中醫(yī)資料:醫(yī) 林 掇 英(中醫(yī)小說轉(zhuǎn)載)

醫(yī)  林  掇  英(中醫(yī)小說轉(zhuǎn)載)



    作者別出心裁地采用傳統(tǒng)章回體小說來陳述醫(yī)案，避開了學術(shù)的嚴肅性，以生動的故事情節(jié)，營造出一個動態(tài)的中醫(yī)診療世界，讓讀者彷fo親臨其境，輕松地體會到中醫(yī)的博大精深。
　　全書結(jié)構(gòu)嚴謹，布局巧妙，在和諧、流暢的筆調(diào)之下，作者旁征博引，展現(xiàn)出古典中醫(yī)的診療理論、方法和經(jīng)驗；同時也證明了中西醫(yī)學結(jié)合診療的優(yōu)點。
　　本書兼具閱讀上的趣味性以及學術(shù)研究的專業(yè)性，適合一般讀者大眾以及中醫(yī)臨床工作者。



目錄


第一回　老海員急病多反復　鐘醫(yī)生妙用傷寒方第二回　赴急診鐘老下決心　治心衰中西醫(yī)結(jié)合第三回　陳某在垂危而獲救　鐘老融古今于一爐第四回　論辨病巧斷蛔蟲癥　用土方消散大腸癰第五回　辨主次鐘老抓重點　論標本《素問》有明文第六回　論病情集各家所長　治濕熱得守方之效第七回　選藥務須精當慎重　治凄何必獨取陽明第八回　評五行宜一分為二　論心火有物質(zhì)可求第九回　審病情分虛實動靜　論針麻辨寒熱陰陽第十回　論虛火虛中豈無實　辨異病異中卻有同第十一回　陰得陽升泉源不竭　病與證合法度宣明第十二回　外病求內(nèi)在之根源　中醫(yī)用Ｘ線以辨證第十三回　治腹痛用甘緩辛散　論眩暈主痰火風虛第十四回　知常達變辨證嚴密　酌古論今施治精詳?shù)谑�五回　論肝腎知眩暈之本　辨虛實明勞損之變第十六回　虛勞證治有三要點　陰陽虛實與五臟連第十七回　藥貴精專豈可亂投　方雖有名還須足量第十八回　痙攣癥將虛實細辨　舞蹈病按風痰論治第十九回　瀉心證辨寒熱多少　胃反病宜攻補兼施第二十回　五勝六腑皆分寒熱　選方用藥明辨陰陽



第一回　老海員急病多反復　鐘醫(yī)生妙用傷寒方

　　話說某大城市一條幽靜的馬路上，有家東方醫(yī)院。醫(yī)院里有位著名的鐘老醫(yī)生，為人正派，醫(yī)術(shù)高超，深為大家所尊敬。那天時值冬至，正是未申之交，病房里一片寧靜。

　　“32 床來了新病人！”正坐在醫(yī)師辦公室里的實習醫(yī)生小張，聽到馬護士長在走廊里叫著，忙掩上《 景岳全書》 ，走向3 號病室。只見新病人臉色蒼白，微微氣急，無疑是患有急重病癥。額上深深的皺紋，顯示患者已年近花甲。小張簡單地問了病史，做了體檢。聽病人咳聲響亮；看吐出的痰，量少色白。察舌：舌色暗紅，邊有齒印，苔厚白膩滿布，舌面濕潤。按脈：兩手皆弦而帶數(shù)（102 次／分)。

　　小張回到辦公室，翻閱了新病人的門診卡。第一頁是血液化驗單，白細胞35 , 000／立方毫米，中性96 ％。第二頁，X 線胸透報告：左肺大片陰影，邊緣不規(guī)則。小張喃喃自語：“確是個大葉性肺炎，炎癥好嚴重。”這種病人西藥得用青、鏈霉素，還要加激素。中藥非用大劑量清熱解毒藥不可。前幾夭有個肺炎病人，用麻杏石甘湯加黃連9 克、銀花、連翹各30 克，效果還可以。小張一邊想一邊翻到第三頁，T 39．7 ℃ 。下面是一段中醫(yī)脈案：素體濕勝，新感寒濕，內(nèi)外合邪，襲于太陽之經(jīng)�！�… 遵仲景法，予麻黃加術(shù)湯擴充。小張匆匆看過，未予仔細體會。緊接著是一張藥方：第一味凈麻黃3 克，第二味桂枝4 . 5 克，第三味制蒼術(shù)9 克，以下是積實9 克，陳皮4 . 5 克，姜半夏9 克，獲等9 克，杏仁12 克，瓜萎仁9 克，生姜9 克。1 劑，除瓜萎之外，竟然沒有一味清熱解毒藥。不知哪位醫(yī)師把大葉性肺炎當作風寒感冒治了？再看下面卻沒有醫(yī)師的簽名，小張有點茫然。

　　醫(yī)師辦公室的門被輕輕推開，走進一位戴眼鏡的中年醫(yī)師，白大褂顯得很合身，眼光敏銳而柔和。

　　“應醫(yī)師，你回來得正好。32 床有個新病人，是大葉性肺炎，病情很重，門診上開的都是溫藥，你看能不能用？”小張急迫地向他求援。應醫(yī)師聽說有重急病人，轉(zhuǎn)身就看病人去了。小張跟著到病房，在一旁看應醫(yī)師給病人仔細地進行體檢、察舌、按脈，詳細地詢問病倩。小張已經(jīng)了解到患者口渴欲飲，應醫(yī)師卻進一步問明了喜熱飲，量不多；小張已經(jīng)知道了患者便秘，應醫(yī)師卻進一步問清楚了過去有便秘史，在發(fā)燒前一天起至今無大便，但腹部沒有脹痛。

　　回到辦公室，應醫(yī)師在小張對面坐下，拿起門診卡細看，特別注意那一段脈案和下面的中藥方，深有體會地說：“這個辨證精細確當，這個處方果斷有力！我看準是鐘老開的，別人開不出來，現(xiàn)在門診上善用經(jīng)方的不多��！ "

　　小張坐在對面，聽得愕然，射出疑問的目光�！靶�張，《 素問? 生氣通天論》 里有一句話，叫做‘體若潘炭，汗出而散’，這張方就是用辛溫發(fā)汗的方法退高燒。我們照這個方用，一味不動。另外，給他補液�！睉�醫(yī)師講得干脆利落，好象對這個病胸有成竹。

　　小張有點似懂非懂。拿出處方箋，抄好藥方寫上一個“急”字，帶著一肚子疑問，匆匆走向藥房。

　　當天晚上，小張學習《 傷寒論》 直到深夜。23 點，小張去探視32 床。病人已經(jīng)睡著，遍身大汗，腋下體溫36.7 ℃ 。

　　第二天早晨，天空飄著小雪。鐘老與往日一樣，七點半就到病房來了。他穿上白大衣，脫下絨帽，露出一頭銀發(fā)，與窗外皚皚瑞雪交相映輝。小張看到鐘老來了，泡上一杯熱茶遞給鐘老，說：“鐘老，昨天下午那個肺炎病人，是你處的方吧？" “是我開的方。病人出汗了沒有？病情怎么樣？”鐘老慢條斯理地說。小張把病人的情況作了簡要的匯報，又問道：“鐘老，內(nèi)科學上說，肺炎與風溫相似，早期治療用辛涼宣肺，沒有用辛溫發(fā)汗的。對這個肺炎病人的辨證用藥，為什么與教科書講的不一樣？”小張有一肚子問題，急于要解決。

　　“內(nèi)科書上講的也沒有錯，它指的是大多數(shù)，昨天這個病人是一個老水手，平時風里來雨里去，受的寒濕很多，這次又是在航行途中發(fā)的病，這是第一點。也就是《 內(nèi)經(jīng)? 至真要大論》 所說的：“必伏其所主，而先其所因�！钡诙�看證候：雖然高燒，但沒有面紅目赤等熱象，惡寒很明顯；雖然口渴，但只喜小量熱飲�！辩娎险f到這里，喝了口茶。這時有三個實習醫(yī)生也圍上來聽鐘老繼續(xù)講解：“再看，舌不紅，苔不干，白膩滿布，口淡無味，頭不痛而重，寒濕見癥非常明顯，發(fā)病雖然六天，仍發(fā)熱惡寒，骨楚無汗，表示邪猶在表。這個病不是風溫而是濕病，目前辨證是太陽寒濕。”

　　昨天夜里，我把《 傷寒論》 太陽篇都看過了。太陽病分傷寒、中風、溫病三種，沒有太陽寒濕呀！”小張最善于提問�！疤�陽寒濕在《 金匾要略》 第二篇，要知道，《 傷寒論》 中有雜病的內(nèi)容，《 金遺要略》 也有外感的條文，兩者原是一本書��！”鐘老總是那樣誨人不倦�！斑@個病人也有熱象��！大便秘結(jié)，小便短赤，脈數(shù)，病已六天，是否已經(jīng)化熱了呢？”小張反問道�！斑@個問題提得好啊！”鐘老感到小張對病情觀察得很仔細，分析能力也有所提高，因而高興而詳盡地解答說：“大便秘結(jié)，有虛實寒熱之分。這個病人在發(fā)病前就有便秘，發(fā)病六天，便秘已七天，這不是外邪入里熱結(jié)陽明，而是老年腸液不足。腹無脹痛也是一個重要的鑒別點。因而只宜潤腸，不宜攻下。小便短赤是高熱所引起，高熱病人絕大多數(shù)見數(shù)脈，

　　這兩個見癥，對表寒、表熱的辨證意義不大。病人有這些現(xiàn)象，比較容易化熱，因此，在治療上更應該積極地透表祛邪。”聽到這里，小張思想上豁然開朗。

　　八時正，鐘老帶著大家一起查房�？吹�32 床熱退神爽，脈靜身涼�？墒巧嗵�厚膩滿布，仍然潤滑�；氐睫k公室，鐘老對應醫(yī)師說：“我看32 床還會有反復。一是舌苔未化，熱病要重舌��！二是昨夜汗出太多，濕病不宜大汗�！� 金匾要略》 濕病篇有一段話很值得我們思考：‘汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，但微微似欲汗出者，風濕俱去也。夕第三，我感到濕病與風寒外感不同，風寒外感可以一汗而解，濕病沒有那么快。今天先給原方1 劑，蒼術(shù)加到12 克，桂枝減到3 克，你看好不好？此外，要注意傳變。今天已經(jīng)第七天了，正好一經(jīng)，是容易傳經(jīng)的時候。我下午有外院會診，希望你們密切觀察�！�

　　………………………

　　今天星期五，下午是政治學習時間。大家正在學文件，三時正，電話鈴響。小張拿起聽筒，馬護士長清脆的嗓音又在耳邊響起：" 32 床高熱40.2 ℃ ，現(xiàn)在正在嘔吐。”小張趕緊告訴應醫(yī)師。兩個人一起趕到病房，發(fā)現(xiàn)病人惡寒發(fā)熱，皮膚灼熱無汗，煩躁，咳嗽，脅痛，吐出物主要是二煎藥汁。脈弦滑帶數(shù)，苔白膩轉(zhuǎn)微黃，大便未通，但腹部柔軟無壓痛�；氐睫k公室，還沒有坐下，小張口快：“傳經(jīng)了。昨天我看過《 傷寒論》 ，第四條說：‘頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。’32 床完全符合。太陽傳經(jīng)應該先傳陽明吧！"

　　應醫(yī)師一邊作病程記錄，一邊接著小張的話說：“對！已經(jīng)傳經(jīng)了。但還沒有離開太陽，不象傳陽明，而是傳少陽，屬于太少合病。”小張又問道：“太少合病是否要用柴胡桂枝湯？”應醫(yī)師沉吟地說：“這個病人，高熱無汗，不能用桂枝湯啊！仲景說過：‘桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也�！�" “那該用什么方呢？”小張感到?jīng)]有頭緒�？纯磻�醫(yī)師的臉色，也有些猶豫不決。

　　經(jīng)過反復推敲，應醫(yī)師自言自語又自信地說：“按照傷寒六經(jīng)辨證的原則，在方藥上來個靈活運用。”毅然提筆處方。小張在一旁并息凝神地看著。第一味柴胡3 克，第二味黃答12 克，以下藥物與上午的處方相同，即原方加了柴、芬二味。小張禁不住脫口而出：“柴胡麻黃湯，《 傷寒論》 中哪一條呀？”

　　“《氣傷寒論》 中沒有這個方。是根據(jù)太陽表實證兼少陽證這個辨證結(jié)果，靈活運用而來的�！睉�醫(yī)師認真地回答，并在處方右上角寫上一個“急”字。

　　病人服藥后，全身微微有汗，到午夜體溫退至39.1 ℃ 。第三天早晨體溫退至37.6 ℃ ，大便自解，質(zhì)軟量多。

　　鐘老一早查房，稱贊應醫(yī)師的處方既不離原則，又不拘一格，用得及時�；颊呱袂檐浫�，呼吸平靜，咳嗽消失，胸痛輕微，略有惡心，苔轉(zhuǎn)黃膩，但已化薄，脈弦細滑，但不甚數(shù)。鐘老認為，病已化險為夷。按疾病發(fā)展過程來辨證，是太陽已罷，轉(zhuǎn)屬少陽，用小柴胡湯加味（柴胡9 克，太子參9 克，姜半夏9 克，黃等4.5 克，獲荃9 克，蔻仁3 克，六曲9 克，生姜9 克)。第四天，體溫正常。再用二陳湯加味調(diào)理一周，癥狀、體征全部消失，X 線復查，病人的肺炎已消散吸收，乃出院。

　　小張回顧整個治療經(jīng)過，寫出院小結(jié)的時候又產(chǎn)生了兩個問題：入院第二天下午，應醫(yī)師用柴麻合方的時候，患者大便已9 日未通，為什么不用硝黃承氣？為什么在麻黃加術(shù)湯中加了柴胡黃等，大便就通了？小張問應醫(yī)師，應醫(yī)師不象鐘老那樣原原本本詳盡答復，而是啟發(fā)小張說：“這兩個問題，你去翻了《 傷寒論》 陽明病篇就知道了�！�

　　小張隨手翻開《 陽明篇》 ，看到：" 204 條，傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之�！�" 230 條，陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身截然汗出而解�！�

　　到這時，小張對這個病人治療過程中的理法方藥才得到全部理解。回顧十一天的治療過程，一深有感觸。她寫下兩句古詩：“運筆不靈看燕舞，行文無序賞花開�！蔽覀冊\病施治，既要象花序那樣開得井井有條，具有規(guī)律性，又要象輕燕飛舞那樣敏捷… …

　　還沒有來得及寫結(jié)束，電話鈴響了。應醫(yī)師拿起聽筒問道：“是急診室�。坑�心力衰竭病人！我們馬上來�！�

　　應醫(yī)師放下聽筒，匆匆對小張說：“快到圖書館，請鐘老到急診室會診。我也一起去�！边@正是：慢郎中原是輕蔑話，救急診扁鵲有遺風。

　　要知他們老、中、青三人到急診室如何用中醫(yī)中藥治療心力衰竭，且聽下回分解。



第二回　赴急診鐘老下決心　治心衰中西醫(yī)結(jié)合

　　小張匆匆趕到圖書館，剛跨進大門，只聽見在休息室里，門診的陸醫(yī)生在對鐘醫(yī)生說：“…… 這個心力衰竭病人，西醫(yī)搶救了一天一夜，沒有效果。請中醫(yī)會診不過是聊盡人事，減輕責任而已。去會診這樣的病人，責任重大，倘有變化，誰負責？鐘老，你有數(shù)十年名聲，要三思��！”小張聽了陸醫(yī)生的一番議論，心里一沉，她暗暗自忖，心力衰竭很危險，中醫(yī)能治嗎？

　　“在舊社會，我們中醫(yī)的地位低下，碰到危重病人，往往‘另請高明’，不敢負責治療。今天，完全不同了。我相信急診室楊醫(yī)生是有志于中西醫(yī)結(jié)合的，他在中醫(yī)中藥治療急診方面已經(jīng)搞出了一些成績。”鐘老說到這里，略停片刻，控制一下內(nèi)心的激動，語氣更為堅定地說：“不入虎穴，焉得虎子？！我們就應該為中西醫(yī)結(jié)合承擔些風險，闖出路來��！"

　　小張被鐘老堅定語氣所感動，勇氣倍增，推開了休息室的大門，尊敬地說：“鐘老，急診室來電話，請您會診�！�

　　“好，我馬上就去�！辩娎线吇卮疬呎酒鹕韥碚�一整白大褂的衣襟，快步走出圖書館，帶著小張走向急診室。

　　小張隨著鐘老走到急診室第二觀察室門口，看到一位六十多歲的老太太半臥在病床上。楊醫(yī)生在門口等著，點頭招手，請鐘老進去。應醫(yī)生已經(jīng)先到了，在給病人查體，正全神貫注地作肺底聽診。聽診結(jié)束，轉(zhuǎn)過身來，把一只小方凳一移到床邊，親切地說：“會診病人就在這里，鐘老，請坐下診脈�！�

　　小張走近床邊，細看這個病人：頭上白發(fā)稀疏，額上皺紋深陷，面色蒼白，兩顴殷紅，神萎目暗，眼瞼微浮，背曲肩垂，老態(tài)龍鐘，呼吸氣短，時時抬肩，口唇青紫而干，頸脈怒張搏動。這樣的病人，小張還未見過。這樣的病證，究竟是虛是賣？是寒是熱？他心中無數(shù)。

　　鐘老走到病人右邊，在小方凳上坐下。忽然病人微微張目，蒼白無神的臉上露出一絲笑意，費力地、斷續(xù)地說：“��！是鐘醫(yī)生！還記得嗎？我三十幾年前一場大病，是您給看好的呀！這兩年看不到您��！… 我這次不行了�！闭f完頻頻咳嗽咳聲低而不爽。鐘老對病人仔細端詳一下，也認出來了，曾是老鄰居。他慈祥地安慰她說：“趙師母，你放心，現(xiàn)在中醫(yī)西醫(yī)結(jié)合治療，效果比三十年前要好�！�

　　“鐘老，我把病史簡單介紹一下。”楊醫(yī)生站在病床左邊，態(tài)度誠懇地說�！盎颊哂谖逄烨案忻翱人裕�傍晚氣急浮腫。昨天下午因氣急浮腫加劇，不能平臥而來院急診。病人年輕時就有風濕性

　　心臟病史，產(chǎn)后曾有心力衰竭發(fā)作，近五年來發(fā)作過四次，均用毛地黃制劑治療而得到控制。此次在急診室觀察20 多小時，用過毒毛旋花子素K 3 次，不但未能控制，而且有惡心嘔吐尹為避免、毛地黃中毒，爭取迅速控制心衰，故請您會診。據(jù)我所知，中藥對心衰是有一定療效的。我們愿意繼續(xù)觀察。”鐘老一邊聽，一邊按脈。仔細診過右脈，繞到左邊診左脈。小張也隨著診脈，感到這個病人的脈象很奇怪，教科書上沒有詳細描寫過：脈形彎曲如蛇，弦而硬，脈來散亂不整，忽快忽慢，忽大忽小，尺部無根，按之力不足，每分鐘約100 次左右。手指手腕皮膚不溫，兩手脈象相同。舌質(zhì)淡而紫暗，苔薄白而潤。

　　鐘老診過脈，看過舌苔，給病人輕輕地解開衣襟，使露出胸部，看到左乳下一寸見方大小的區(qū)域，跳動明顯，快而不規(guī)則。輕輕地對小張說：“這個部位，叫做‘虛里’，這就是《 內(nèi)經(jīng)? 平人氣象論》 上所說的‘乳之下，其動應衣，宗氣泄也，‘盛喘數(shù)絕者，則病在中’�！毙�張雖然頻頻點頭，但由于沒有好好學過《 內(nèi)經(jīng)》 ，還是一知半解，鐘老又給病人輕按胸廓，按處出現(xiàn)小小的凹陷，再看了看微微膨隆的腹部，就把上衣扣好，動作迅速利落而輕柔。再到病人足邊，伸手到被子里撫摸兩足，覺膝以下厥冷不溫，然后把被子蓋好。鐘老簡單地問了一些病人的情況，臨走前，在床頭柜上拿起痰杯，打開杯蓋，觀察痰液，見色白而稠，并無特殊氣味。

　　鐘老、楊醫(yī)生、應醫(yī)生和小張四人回到辦公室坐下，小張緊挨在鐘老旁邊，準備記錄。大家沉思片刻，還是鐘老先開口：“這是水氣病。肺、脾、腎三臟俱病，以腎臟元陽虛衰為主。目前有浮陽散越，出現(xiàn)厥脫的危險，應該用大劑參附龍牡。從《 金匾》 分類來看，以屬正水，宜用真武湯。你們的看法怎樣？"

　　“同意鐘老的意見�！睉�醫(yī)生接著說：“我看對水氣病人來說，通陽利水也很重要，是否再加入五苓散同用？"

　　“用五菩散我同意。”楊國生學中醫(yī)學得很不錯。“桂枝、茯苓同用，不但能通陽利水，還可以降逆平?jīng)_。病人目前還有一個問題，即肺部感染很明顯，白細胞29 , 700 ／立方毫米，中性93 % , 兩肺底濕性羅音，不知中醫(yī)怎樣看法？"

　　“中醫(yī)辨證屬于肺有痰熱�！辩娎峡隙ǖ鼗卮稹！坝^察病人的痰液，也可看出一些問題。目前這一點還不是主要問題，主要問題是元陽虛衰�！薄澳懿荒茉趨⒏烬埬禍�中加入大量清熱解毒藥呢？”小張畢竟口快，提出了一個大家想不到的問題�！皽仃栆鏆馀c清肺化痰同用，是一個新問題。從理論上來看，似乎也合理，但實際上是否可行呢？”應醫(yī)生思考著這個問題，以遲疑的目光對著鐘老�！澳壳斑@個病人的中、下二焦陽虛陰盛。寒涼藥吃下去，會被陰寒之氣所格拒，出現(xiàn)嘔吐。照過去習慣，是等待陰證轉(zhuǎn)化為陽證，出現(xiàn)明顯熱象之后，再用大劑涼藥。你們是否有兩者兼顧的好辦法？”鐘老到底富有經(jīng)驗，說出了不用涼藥的道理。

　　“這樣行不行？”楊醫(yī)生提出自己的看法�！爸兴幱靡詼仃柪�水、益氣固脫，抗感染用西藥，肌內(nèi)注射青、鏈霉素�！边@個辦法得到一致同意。于是楊醫(yī)生開醫(yī)囑，鐘老口授，小張抄方：

　　別直參6 克　　熟附塊9 克　　妙白術(shù)9 克　　川桂枝2.4 克　　炒白芍4.5 克　　煅龍骨30 克　　煅牡蠣30克　　姜半夏12 克　　澤瀉9 克　　豬、茯苓（各)9 克　　生姜3 片　　2 劑

　　經(jīng)過協(xié)商，決定把病人轉(zhuǎn)到中醫(yī)病房，急診室楊醫(yī)生協(xié)助觀察。這可忙壞了小張，已是晚飯過后，病歷還未完成，特別是辨證分析一項更加困難，有些理論問題搞不清楚。明明是個心力衰竭病入，為什么鐘老說是肺、脾、腎同病，而沒有提到心？中醫(yī)診斷是水氣病，用參附，應該是陰水，而肺有痰熱，是不是陽水？病人目案上腫，頸脈動，手足全身腫，凹而不起，很象《 金匾要略》 所描寫的“風水”，但鐘老卻認為是正水，這是為什么？病人唇舌青紫，肝臟腫大，為什么沒有用活血化瘀藥？… … 晚上八點多了，小張還在燈下沉思。忽然，應醫(yī)生走進辦公室來，小張急忙提問。應醫(yī)生打斷了她的話頭說：“鐘老來看過病人了。雖然癥狀、體征還未見好轉(zhuǎn)，但病情穩(wěn)定。病人自己感覺，藥后腹中有一股暖氣，精神好了一些。鐘老意見，把第二帖藥的頭汁提前給病人服下，午夜前再服二汁。這是仿照《 傷寒論》 桂枝湯的服法（若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服，后服小促其間)。藥已經(jīng)煎好了，你到煎藥室去拿來。明天我們開個病例討論會，你也作好準備。小張連夜復習了有關的中醫(yī)著作，還仔細整理了急診室對病人所作的檢查：體溫37 ℃ ，脈搏100 次／分，呼吸24 次／分，血壓180 / 88 毫米汞柱，心尖搏動在鎖骨中線外3 厘米，搏動明顯增強，無震顫，心界向左擴大，心率133 次／分，有細脈，心律不齊，心尖區(qū)收縮期三級吹風樣雜音，兩肺呼吸音粗糙，肺底部有濕性羅音，肝在肋下兩橫指，脾未們及，兩下肢可凹性水腫。血常規(guī)；血色素9 . 1 ／立方毫米％，紅細胞451 萬／立方毫米，白細胞29 , 700 ／立方毫米，中性93 % ，淋巴7 ％。胸片所見以“風心”二尖瓣閉鎖不全可能性較大，又肺瘓血。心電圖：心房纖維性顫動，室性期外收縮，低電壓。臂肺循環(huán)時間n 秒（乙醚)。臂舌循環(huán)時間50 秒（葡萄糖酸鈣)，初步診斷：風濕性心臟病，二尖瓣閉鎖不全，心臟擴大，全心心力衰竭班級，肺部感染。

　　第二天早晨，小張?zhí)みM病房，看到病人已能平臥，還了解到病人昨夜吃了一些稀粥，沒有惡心嘔吐。她高興地給病人查體，發(fā)現(xiàn)心率由133 次／分減為110 次／分，脈搏亦見轉(zhuǎn)緩88 次／分，舌質(zhì)由淡略轉(zhuǎn)紅。小張為中醫(yī)中藥的明顯療效而感到自豪，暗下決心，要認真學習鐘老的經(jīng)驗，學習中醫(yī)理論，還要與現(xiàn)代醫(yī)學知識結(jié)合起來。

　　今天，鐘老、楊醫(yī)生、應醫(yī)生等一起查房。鐘老認為，病情雖有好轉(zhuǎn)，但手指、足趾仍涼，表示陽氣尚未充盈，應該乘勝追擊。仍用原方，還是一天吃兩劑。

　　查過房，大家坐下來，開始病例討論。實習醫(yī)生都到了，小張是紀錄。楊醫(yī)生首先發(fā)言：“毒毛旋花子素K 見效雖快，排泄也快，其作用高峰時間早已過去，而病情卻有明顯好轉(zhuǎn)，這是中藥的療效。”接著應醫(yī)生用中醫(yī)理論進行辨證分析：“心力衰竭有兩個主要癥狀，水腫與氣喘。張介賓在《 景岳全書? 水腫論治》 中所說的‘水積于下，氣壅于上，而喘脹由生’，這個‘喘脹’與心衰很相似，描述得很具體，值得參考。心力衰竭的水腫，來勢緩慢，先腫于下（足附)，按之凹而不起。按照陰陽理論，來勢迅速為陽，緩慢屬陰；在上者為陽，在下者為陰；按之即起者為氣、為陽，按之凹而不起者為水、為陰。因此，慢性心力衰竭的水腫應該屬于陰水無疑。如果用《 金匾要略》 五水分類，既象風水，又象正水。但風水以表證為主，正水以里證為主。慢性心力衰竭的水腫還是屬于正水，原則上應該溫腎。心力衰竭的氣喘有三個特點：第一，平時若無病，勞動則甚；第二，聲低息短，慌張氣怯，呼氣吸氣都感不足，與胸脹氣粗、聲高息涌的實喘顯然不同；第三，雖有咳嗽、吐痰，一般并不嚴重。因此，心力衰渴的氣喘基本上屬于虛喘。其病機主要是氣不歸元即腎不納氣，痰飲是次要的。鐘老主要講治法：“這個病人西醫(yī)診斷是心力衰竭，但從中醫(yī)來看是肺、脾、腎三臟同病，肺有痰熱，脾失健運，腎陽虛衰。陽不化水，水飲泛濫，凌心射肺，氣不歸元，所以既喘又腫。近年來，新編的中醫(yī)基礎書上有心陽虛一節(jié)，其證候與腎陽虛基本相同，其治療也用溫腎的附桂。這樣寫就與西醫(yī)診斷接近了，縮短距離，容易結(jié)合。這個病人并非與心無關，神思恍惚，欲睡而又不能安睡，就是心神不守的表現(xiàn)�！睏钺t(yī)生插話：“我領會鐘老意思，精神、思維、意識等屬于‘心’的功能，而心臟搏動能力，推動血液循環(huán)等，按中醫(yī)傳統(tǒng)屬于元氣的功能，而元氣主要是屬于腎的。不知對不對？”鐘老微微點一失，接著講：“這個病人有寮血的表現(xiàn)，但目前不是主要問題，并且活血化癖屬于攻法或消法，難免有損正氣。目前主要益氣溫陽，陽氣充盈，也有推動血行的作用。還有一點要注意，這個病人兩顴殷紅，不是陰虛，而是陽盛陽越的一種表現(xiàn)，叫做‘戴陽夕，必須重用龍、牡以固脫。”

　　“這個病人有外感，能不能用一些解表藥？今天病人舌質(zhì)由淡轉(zhuǎn)紅，能不能減少溫熱藥？”鐘老講話稍為停頓一下，小張就搶著提問。

　　“先表后里是常法，現(xiàn)在里虛寒證很急，應該‘急當救里’�！� 傷寒論》 中雖然有‘后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表’的說法，實際上，陽氣回復之后，輕微的表邪可以自解，不必再用解表藥。至于減少溫藥問題…… ”

　　忽然電話鈴響，醫(yī)院辦公室來催促鐘老去開會。今天三衰（心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭)搶救小組成立。鐘老是副組長，楊醫(yī)生、應醫(yī)生都要參加。應醫(yī)生說，病例討論到此結(jié)束，有些問題明天請鐘老詳細解答。

　　小張目送鐘老健步遠去，心里深有感觸，不禁吟詩兩句：“幾多重任一肩擔，快馬加鞭之未下鞍！"

　　讀者要問趙師母病情如何？當然日漸好轉(zhuǎn)。三天后，每天服藥一劑；一周后顴紅大減，前方去龍、牡加甘草、當歸、麻仁，附子用量不減；十天后心率控制在80 次／分左右，肺部羅音消失，肝腫大肋下一橫指，復查血常規(guī)在正常范圍，又調(diào)理一周后出院。

　　欲知鐘老如何與西醫(yī)合作搶救三衰病人，且聽下回分解。



第三回　陳某在垂危而獲救　鐘老融古今于一爐

　　這天下午是東方醫(yī)院業(yè)務學習時間。小張等幾個青年醫(yī)生正在聽鐘老講《 傷寒論》 ，講課的內(nèi)容是陽明病，承氣湯證。

　　“陽明腑證有那些臨床表現(xiàn)？為什么要用承氣湯攻下？”鐘老用提問的形式，歸納已經(jīng)講過的內(nèi)容。

　　“陽明腑證在全身表現(xiàn)為身熱、自汗出、不惡寒、反惡熱，182 條中稱為‘外證’；在局部的表現(xiàn)是腹?jié)M脹痛、大便秘結(jié)，181 條中稱為‘內(nèi)實’。它的病機是腸胃有實熱積聚，就是180 條所稱的‘胃家實’。因此，需要用承氣湯攻下腸胃熱結(jié)�！毙�張滿有把握地回答。

　　鐘老頻頻點頭微笑，贊許小張的回答。接著說：“請大家翻到少陰篇320 條、321 條和322 條。少陰病是急性全身性虛寒證，而在這三條條文里，卻用大承氣湯急下，這是為什么？”鐘老用自問自答的形式，引出一個新的教學內(nèi)容―— 少陰三急下。這是《 傷寒論》 中的一個難點。幾個青年醫(yī)生都睜大眼睛，緊握鋼筆，集中注意力，準備聽鐘老講解這個難題。

　　忽然門聲響處，應醫(yī)生匆匆進來�！扮娎�，請您馬上到三衰搶救病房去！”應醫(yī)生情緒有些激動，顧不得影響上課，說話匆促�！敖裉煸缟鲜樟艘粋�呼吸衰竭的昏迷病人，經(jīng)過搶救，還沒有脫離危險，大家對中醫(yī)治療有不同看法，請鐘老去決定�！�

　　“好，我就去�！辩娎弦贿吇卮�，來，“小張，你們也一起去，看過病人，一邊站起再來講課。”

　　鐘老一行到三衰搶救病房辦公室坐定。先由楊醫(yī)生介紹病史：患者陳XX ，男，67 歲，有漫性支氣管炎、肺氣腫病史，發(fā)熱一星期，咳嗽加劇，昨夜服鎮(zhèn)靜藥過量，今晨家屬發(fā)現(xiàn)病人昏迷不醒而送來急診。經(jīng)初步搶救全采取了以下措施：氣管切開，用JD 一I 型同步呼吸機，抗感染，改善微循環(huán)，補充血容量，糾正酸中毒，改善腦水腫等。目前略有好轉(zhuǎn)，曾出現(xiàn)過吞咽、咳嗽反射，并有皺眉動作。體溫38℃，血壓100 / 60 毫米汞柱左右�，F(xiàn)代醫(yī)學初步診斷：慢性支氣管炎、肺氣腫、繼發(fā)感染、呼吸衰竭。

　　接著應醫(yī)生介紹中醫(yī)對這個病證的不同看法：第一種看法是，病人深昏迷，皮膚濕冷，四肢不溫，口唇青紫，面色萎黃，脈來雖有弦象，但力量不足。辨證為病已由肺及腎，元陽虛衰，正氣欲脫。首先應該用四逆加人參湯溫陽益氣。第二種看法是，由發(fā)熱咳嗽起始，病屬風溫，脈弦?guī)��?shù)，舌紅苔黃膩，風熱煉津成痰。痰熱閉阻于肺，所以呼吸衰竭；痰熱蒙蔽心包，所以神識昏迷，建議用麻杏石甘湯加紫雪丹，這兩種看法，互相對立，主張溫陽的認為寒涼藥萬萬使不得，主張寒涼的認為溫補藥總是．用不上。還有第三種看法，是楊醫(yī)在提出來的，由他自己介紹。楊醫(yī)生靦腆地站起來說，我這個想法不一定符合中醫(yī)理論，也缺乏現(xiàn)代醫(yī)學的足夠依據(jù)，只是個人的一些假想。病人昏迷，有幾個原因，目前來說，主要是腦水腫，已經(jīng)用了脫水劑，看來還不夠。我想用中藥大承氣湯攻下，對改善腦水腫或許有幫助。另外，是否可以加一些活血化瘀藥，或能改善微循環(huán)。但是，這樣危險的病人，還用瀉藥？怕出問題，沒有人贊同，我也不敢堅持自己的意見。

　　病情如此嚴重，意見這樣分歧，參加討論的每一個醫(yī)生都是心頭沉重，腦海翻騰，但辦公室里卻鴉雀無聲。

　　“先看看病人再說�！辩娎蠋ь^，八九個醫(yī)生輕輕地、迅速地魚貫進入搶救病房。

　　鐘老走到床邊，首先觀察病人的面色，萎黃無華，口唇不是灰暗而是殷紅干燥；用手撫摸額部，溫暖無汗；推開眼瞼，看到白睛紅潤（球結(jié)膜充血水肺)，黑睛不和．（眼球運動不靈活); 再看舌象，舌色正紅，邊有齒印，苔黃、掯膩、根厚、少津；呼之無反應；手掐人中，有皺眉反應。再坐下按脈，兩手均見弦象，重按力量不足，略帶數(shù)（90 次／分)，節(jié)律均勻，指腕不溫，尺膚（為古代切診內(nèi)容之一，現(xiàn)已少用。)濕冷。然后，進行腹診，腹不滿，按之柔軟溫暖。

　　再問大小便，住院醫(yī)生回答，入院以來沒有大便，過去不詳；導尿，尿液呈血色，量少。再看由氣管套管中抽出的痰液量多而黃稠。

　　小張站在鐘老旁邊，一面詳細做記錄一面暗地背誦《 傷寒論序》 中的幾句話: “短期未知決診，九候曾無仿fo，明堂網(wǎng)庭，盡不見察，所謂管窺而已�！痹\病仔細，“四診合參”這個中醫(yī)一千多年的優(yōu)良傳統(tǒng)，今天在鐘老身上充分地體現(xiàn)了出來。是我們學習的榜樣��！

　　看過病人，大家回到辦公室坐下，八九雙眼光都集中在鐘老身上，都在等待他作出決定。這個病人，正氣已經(jīng)不足，同時又有許多可下之證，權(quán)衡利弊，還是應該攻下。我同意楊醫(yī)生的意見。鐘老說得很慢，使人感覺到一字一句都很有分量。許多人感到愕然，四肢厥冷，為什么還用承氣？不是說“承氣入胃，陰盛以亡”嗎？也有人為鐘老擔心，用人參搶救不過來，對家屬怎交待，用瀉藥搶救不過來，家屬有意見啊。只有坐在最后的陸醫(yī)生，微微點頭，表示欽佩�！艾F(xiàn)在先開處方，等一會到小教室繼續(xù)上課，就分析這個病人的病機�！辩娎巷@得很果斷。于是，鐘老口授，小張抄方。

　　生川軍10 克（后下)　　元明粉10 克（沖)　　積實10 克　　丹皮10 克　　赤芍12 克　　桃仁10 克　　牛膝10 克　　川芍10 克　　郁金10 克　　石葛蒲12 克　　紫雪丹3 克（分二次沖服)。

　　小張在處方右上角寫上一個“急”字，送到

　　配藥室去了。

　　……………………………………

　　小教室里聽講的人數(shù)增加幾倍，許多病房醫(yī)生都來了，小張坐在第一排，沒等鐘老坐下，心急口快地說：“鐘老，我懂了，剛才的治法就是‘少陰三急下’吧！”鐘老微笑地看看這個稚氣未脫的姑娘，心中十分高興，開玩笑地說：“是少陰三急下，你懂了，就你來講講吧！”一句話，說得小張紅了臉。

　　“這個病人有少陰病的表現(xiàn)，陽氣不通，四肢厥冷。同時又有陽陰腑實證的表現(xiàn)，舌紅、苔黃掯膩，口干、少津，目赤，小便短赤，‘目中不了了、睛不和’這些都是可下之證。少陰與陽明，一陰一陽，兩者是矛盾的，但又是可以相互轉(zhuǎn)化的。陽明熱邪熾盛，損傷正氣，痰熱交阻，影響陽氣流通，可以轉(zhuǎn)化為少陰。這一點大家容易理解。而少陰病氣機阻滯，陽氣失于展布，也可促使邪熱積聚，痰熱交阻，而向陽明轉(zhuǎn)化。這一點往往注意得不夠。古書上曾有‘中陰溜府，陰證回陽’的記載，近年也有資料證明這種轉(zhuǎn)化并非偶然�！�

　　說到這里，鐘老從提包中拿出一份《 中華醫(yī)學雜志》 （1975 年6 期)，翻出有關報道，繼續(xù)講下去。

　　“山西中醫(yī)研究所在中西醫(yī)結(jié)合治療宮外孕的總結(jié)中，提出了一個問題，宮外孕病容易發(fā)生

　　陽明腑實證�？偟陌l(fā)生率是42.40 % ，在休克型（相當于少陰病)的病人中，陽明腑實證的發(fā)生率高達93.10 % ，而這病情穩(wěn)定的包塊型病人中，陽明腑實證的發(fā)生率只有18.22 % ，不穩(wěn)定型為47.10 ％。這個數(shù)據(jù)足以說明，少陰向陽明轉(zhuǎn)化，在某些疾病中，是很多見的�！�

　　“在這個病人的辨證中，《 傷寒論》 中陽明三急下和少陰三急下的條文，給了我們很大的啟發(fā)。這六條條文，都沒有強調(diào)大便秘結(jié)，但都用大承氣湯急下。我們這個病人與252 條（傷寒六七日、目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。)很近似。320 條（少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。)也值得參考。無論從古典醫(yī)籍來看，或者從近年的資料來看，這樣的病人，用攻下法，是既有實踐基礎，也有理論根據(jù)的�！�

　　“從臨床見癥來看，這個病人雖然沒有便秘、腹脹、腹痛等癥，但其他可下之證卻有不少。古代中醫(yī)善于應用大黃的當推吳又可。他在《 瘟疫論》 中把‘舌白苔漸變黃苔，目赤，小便赤紅，都列為可下之證，還把‘四逆、脈厥、體厥之屬于陽氣郁內(nèi)，不能四布于外者’也列為可下之證。我們這個病人，如果請吳又可來看，我想他是一定會用大黃攻下的�！�

　　“這個病人是痰熱交阻，麻杏石甘湯可以清熱化痰，為什么不用！”小張好學善問。鐘老誨人不倦�！斑@個病人，從現(xiàn)代醫(yī)學看來，病變在肺而不在胃；但是，從中醫(yī)外感熱病辨證來看，病變不但在肺，并且已經(jīng)內(nèi)結(jié)陽明（胃、腸)。用麻杏石甘湯只能清宣在肺之痰熱，不能攻逐在胃之熱結(jié)，兩個藥方雖然都能清熱，但作用不同。紫雪丹既能開竅，又能瀉火通便，所以選用了。”

　　“說到這里，還只是講了病邪這一方面，問題只分析了一半。是否真正能用攻下法，還要看正氣。你們的教科書《 中醫(yī)學基礎》 中有一段話說得很好�！�先攻后補適用于病邪甚盛，急需祛邪，正虛雖然明顯，但當未嚴重到不能耐攻的程度者。對于正虛的原因由于邪實所直接引起的，更應先攻后補。這個病人的正虛顯然是由實熱積聚所引起的，其脈搏還有一定力量，尚未出現(xiàn)額上生汗，估計尚能耐受玫下，所以決定采取現(xiàn)在的治法�！�

　　一堂理論密切聯(lián)系實際、生動活潑的中醫(yī)課結(jié)束了。聽講的醫(yī)生們陸續(xù)散去。小張獨自留在小教室，捧著筆記本出神。回想自己在剛讀完臨床課的時候，感到自己對什么病都能進行一定的分析，現(xiàn)在通過半年實習，卻感到對什么病也分析不了。這正是“自謂已窮千里目，誰知才上一層樓”啊！

　　………………………………………

　　今天晚上鐘老留在醫(yī)院里觀察病人。小張守在床邊，有情況隨時向他回報。晚上九時病人神

　　志轉(zhuǎn)清，女兒呼之能點頭示意，并能轉(zhuǎn)眼、伸舌。大便二次稀溏，尿量增加。但體溫升高到39℃ 。鐘老多次看過病人，認為病勢有轉(zhuǎn)機，體溫升高，一方面表示熱邪內(nèi)熾，另一方面也表示正氣抗邪，陰證回陽，是好轉(zhuǎn)的預兆。

　　第二夭查房，發(fā)現(xiàn)病人肢厥已溫，神志時清時蒙，呼之有轉(zhuǎn)眼、伸舌反應，體溫降至38℃ , 脈象較昨有力，80 次／分，苔膩依然，球結(jié)膜充血水腫有好轉(zhuǎn)。鐘老認為病情雖有好轉(zhuǎn)，但心胸清曠之地，盡為痰熱所彌漫，所以神識朦朧，苔膩不化。應該加重化痰藥，原方去紫雪丹，加竺黃10 克、不蒙石滾痰丸10 克（包煎)、竹瀝10 克（沖服)�，F(xiàn)代醫(yī)學檢查：X 線床旁攝片示，兩肺小片狀陰影，右肺較多，右下融合成片。曾一度停用呼吸機數(shù)分鐘，自主呼吸淺促，36 次／分，紫紺加重。現(xiàn)代醫(yī)學治療，決定加強抗感染，青霉素、鏈霉素、慶大霉素合用，加用氯醋醒興奮中樞，繼續(xù)補充血容量、降低顱內(nèi)壓。

　　三天后，患者神清，問之能答，但語聲無力，肢體活動良好，紫紺好轉(zhuǎn)，目赤已退，但球結(jié)膜尚有輕度水腫，下肢輕度浮腫，咳嗽無力，痰稠色黃量多，脈弦?guī)Щ�，苔垢膩。鐘老認為，病變雖然表現(xiàn)在肺，但病根卻在脾胃，為濕困脾胃，痰阻肺絡，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，用平胃散加減。處方如下：

　　蒼、白術(shù)（各)10 克　　厚樸10 克　　陳皮6 克　　桃、杏仁（各)10 克　　丹皮、參（各)1O 克　　赤芍12 克　　竺黃10 克　　制川軍10 克　　炒積實10 克　　檬石滾慶丸10 克（包煎)

　　現(xiàn)代醫(yī)學檢查：X 線床邊攝片，片狀陰影明顯減退，開始間歇停用呼吸機。

　　五天后，完全停用呼吸機。再過一周，拔除氣管套管。中藥用清化痰熱、養(yǎng)肺和胃調(diào)理。一個月后出院。三衰病房第一例中西醫(yī)結(jié)合搶救成功，前來祝賀的絡繹不絕。這里單提陸老先生一人，他誠誠懇懇地走進辦公室，找到鐘老，拱拳作揖，熱烈握手，深有感觸地說：“我一生讀過多少遍《 傷寒論》 對少陰三急下，總覺得難以理解。我兄竟將仲景理論應用于中西醫(yī)結(jié)合之中，實為欽佩。劉赫曾說‘思接千載’、‘視通萬里’，吾兄當之無愧�！辩娎峡此�那誠懇的態(tài)度，也很感動�！斑@樣危重的病人，沒有中西結(jié)合，沒有西醫(yī)的一套搶救方法，水藥點滴不下，還談得上什么急下不急下，沒有兄弟單位的先進經(jīng)驗，我們也不敢擅用硝、黃重劑��！我感到，我們老年中醫(yī)既要深研古典醫(yī)籍，也要涉獵新近報道，引來源頭活水，常葆一鑒方精，不知陸老以為如何？”小張在旁邊仔細聽著，有些話雖然聽不懂，但感到他們談話的氣氛很融合，與圖書館里的那個情景大不相同了。

　　二老隔閡盡釋，正在談得投機的時候，應醫(yī)生匆匆進來，向鐘老回報：“我院與景湖公社衛(wèi)生院掛鉤問題已經(jīng)上級批準，衛(wèi)生院的同志希望您老也能下去幾次，幫助他們提高中醫(yī)水平�！苯裉�

　　鐘老特別高興，欣然同意。“好�。【昂�是我家的祖居，童年曾到過那里，現(xiàn)在再去，要‘笑問客從何處來，了。”

　　欲知鐘老醫(yī)生去公社衛(wèi)生院如何治病，且聽下回分解。



第四回　論辨病巧斷蛔蟲癥　用土方消散大腸癰

　　微風輕拂，柳絲漫舞；艷陽送暖，桃蕊含芳。處于水鄉(xiāng)江南的景湖公社洋溢著一片早春景色。公社衛(wèi)生院依山旁水而建，兩排病房聳立在山坡上，門診部緊靠河邊，水埠頭士�？恐�許多小船。因為東方醫(yī)院醫(yī)療隊的到來，今天門診病人特別多。時已過午，鐘老才結(jié)束門診工作。忽然走進一個青年，高聲嚷道：“我娘肚子痛，要生盤腸癰了，請鐘老先生去看看。”鐘老從青年緊張、急迫的神色中感到他老娘的病情一定很急，顧不上吃飯，隨著那青年就走。小張背上藥箱跟上。鐘老一邊走，一邊和青年談話，既問病情又談家常。原來這家人家姓謝，老兩口合八十歲才生得一子，老父前年病死，現(xiàn)在只有母子兩人。四天前老娘田間勞動回來，突然感到腹痛，右腿不能伸直。雖然吃了止痛片，腹痛時輕時重，總是痛個不停。第二天有寒熱。昨天起腹痛減輕了。但肚子里有鵝蛋般大小的一個塊。鄰居老奶奶說這是腸癰，以后肚臍眼里出膿，會爛死人。公社衛(wèi)生院的醫(yī)生說，要送到城里去開刀。鐘老聽說是急腹癥，腳步越走越快，不到一小時來到謝家門前。是兩間草房，一間是灶間兼

　　客堂，一間是臥室。進臥室一看，床上躺著一位老婦人，年紀六十開外，表情痛苦，但臉色帶紅，估計略有寒熱。再細問病情，答語清楚。目前腹脹隱痛，口苦，惡心，不思飲食，身體重著，轉(zhuǎn)側(cè)不便，大便秘結(jié)，小便尚可。鐘老在床邊坐下，看舌質(zhì)正紅，舌苔黃膩滿布，按脈細滑帶數(shù)，測體溫38.2℃ 。檢查腹部：右腹略見膨隆，右下腹明顯壓痛，腹肌輕度強直，并能觸及一鵝蛋大小（8 X6 厘米)的塊物，腸鳴音存在。檢查完畢，小張心直口快地說：“闌尾炎穿孔，膿腫形成，老年人預后…… ”鐘老以目示意，叫小張不要再說下去。他輕輕地、從容地對病人說：“病是腸癰，看得還算早，內(nèi)服中藥，外敷草藥，有辦法消散，不必著急。這里景湖山上有一種藥草，消癰腫效果很好�！庇谑晴娎峡谑�，小張抄方：

　　紅藤30 克　　蒲公英30克　　赤芍18 克　　米仁18 克　　敗醬草18 克　　冬瓜仁18 克　　厚樸9 克　　陳皮6 克　　六曲9 克

　　開好方，鐘老說：“外敷用山海螺，要新鮮的，切成1 厘米厚薄的片子，隨切隨粘，不使干燥，它有粘性，能粘著皮膚，一天換兩次�！毙�張聽到這個外敷方，感到愕然。因為山海螺這味藥，在藥方上開過許多次了，可長在地上卻認不得，更不知道新鮮的可以外敷。

　　“這個山上有，我們一起去挖�！辩娎狭私庑�張的心思。在墻上拿下一把小鋤頭，拔腳就往外走。小張趕緊找了一把镢子跟上。一路上鐘老告訴小張：山海螺的地上部分是細軟的藤，折斷后有白漿流出，四個葉子長在一起，這是它的特征。所以又叫“四葉參”。我們要挖它的根，樣子象山芋。他們很快就挖到兩個大的。小張拿在手里一看，若有所得，高興地說：“原來樣子象個海螺，卻長在山上，所以叫山海螺�！毙�張還想再挖�！皟蓚�大的夠用了，新鮮的效果好，留著明天挖吧。，鐘老催促小張轉(zhuǎn)回病家。

　　鐘老、小張匆匆返回。謝家門口有好幾個人在等候他們。應醫(yī)生送午飯來了，要鐘老、小張趕快吃飯。還有一位老奶奶帶著一個六、七歲的小姑娘，要請鐘老看病。也是肚子痛，痛得厲害�，F(xiàn)在一陣剛剛痛過，看小姑娘沒病似的還在玩耍。鐘老說，腹痛是個急癥，看了再吃。請應醫(yī)生去看看那個腸癰病人。應醫(yī)生說，已經(jīng)看過了，同意鐘老的處理，目前沒有手術(shù)的必要。小張一面忙著把山海螺洗凈切片，給病人敷貼。一面關心那個小病人，小兒闌尾炎可也是個重癥啊！這個小病人姓蔣叫南英，因為嘔吐蛔蟲，兩天前，自己買“滅蟲寧”吃，吃了幾片搞不清了。今天早晨突然劇烈腹痛，已經(jīng)發(fā)作好幾回了，痛時很劇烈，痛過卻輕松�？葱」媚锩嫔�紅潤，氣色不差，舌苔薄白，也屬正常。鐘老按她的脈，也未發(fā)現(xiàn)異常。輕輕地檢查她的腹部，柔軟，但右下腹有壓痛。鐘老考慮了一下，對應醫(yī)生說：“我看不象腸癰，可能是蛔蟲痛。但要慎重，你再檢查一下�！睉�醫(yī)生給小病人做了檢查：肌衛(wèi)（一)，右下腹有局限壓痛點，腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌試驗均（一)，測體溫正常。應醫(yī)生穩(wěn)重地說：“闌尾蛔蟲的可能性較大，最好到衛(wèi)生院去做一個白血．細胞計數(shù)�！辩娎系挠盟幨牵旱囟〔荨⑵压�英、敗醬草、土大黃各15 克，烏梅丸30 克，煎湯頓服，一天兩次。

　　…………………

　　處理好病人已經(jīng)下午兩點多鐘了。鐘老、小張才坐下來吃午飯，應醫(yī)生也坐在一起。他們一邊吃飯，一邊談起了剛才兩個病人。這是一種特殊形式的病例討論會，或在宿舍，或在飯?zhí)茫�或在病人家里，或在出診歸途，不固定地點，不限定時間，不拘泥形式，生動活潑，細致深入。小張在這種討論會上獲得過許多教益。

　　“腸癰成為膿包，會有什么后果？這個病人的預后怎樣？”小張對謝老太的病總感到不放心。“腸癰成膿之后有四條出路：一是消散，這是最好的結(jié)局；二是從大便出膿，這一般稱為大腸癰，預后比較好；三是從小便出膿，一般稱為小腸痛，比較少見，不容易收口；四是從腹壁穿破，破在肚角的叫肚角癰，瘡口不流糞的可以收口，瘡口流出糞便的不易收口；在肚臍穿破的叫盤腸癰，預后大多不好�！辩娎戏治龅糜袟l有理。

　　“這些看法與西醫(yī)的認識基本相同，只是名稱不同而已。破入腸腔的稱為腸內(nèi)瘺，破入膀胱的稱膀胱內(nèi)痿；侵入腹壁成為腹壁膿腫，再穿破到體外；如果破入腹腔，會造成彌漫性腹膜炎，預后十分嚴重；也有少數(shù)成為慢性膿腫的�！睉�醫(yī)生提出現(xiàn)代醫(yī)學的看法。

　　“對于彌漫性腹膜炎，中醫(yī)可能把它看作是膿毒內(nèi)陷，在癰疽總論中提到過。至于轉(zhuǎn)化為慢性膿腫，則與《 素問》 腹中論、奇病論中所說的伏梁相近似”鐘老越談越深入，“中醫(yī)外科估計預后有個標準，叫做‘五善七惡’。這個病人五善之中有四善，只有飲食健旺一條不具備；七惡之中只有半條，就是惡心嘔吐、口不知味。古人說‘五善見三自吉，七惡有二即兇’。因此，這個病人的結(jié)局，我看消散的可能較大。”

　　聽到這里，小張暗暗自忖，“剛才看到闌尾膿腫，想到腹膜炎就緊張起來了，好象非經(jīng)西醫(yī)外科手術(shù)，心里就不踏實。現(xiàn)在聽鐘老一說，才知道中醫(yī)外科對腸癰有比較深入的認識。估計預后也有一定的指征。祖國醫(yī)學的內(nèi)容確實豐富��！" “但是，那個小姑娘的病，同樣是腹痛，右下腹也有壓痛，為什么不是闌尾炎而是闌尾蛔蟲？" 小張由暗暗自忖變成了自言自語。

　　“中醫(yī)診斷腸癰有幾個參考指征：一是灑浙惡寒，輕微發(fā)熱；二是脈數(shù)；三是苔膩；四是身有痛處，腹皮急。這個小孩一個指征也不具備，所以腸癰的可能性很小。這個孩子有吐蛔史，腹痛時發(fā)時止�！� 傷寒論》 338 條論蛔厥，有‘蛔厥者，其人當吐蛔，今病者靜，而復時煩者…… 須臾復止，的記載。這個特點，不限于蛔厥，對多種蛔蟲病的診斷都有意義�！辩娎戏治鰡栴}不但條理分明，而且有根有據(jù)。

　　“鐘老所說，與現(xiàn)代醫(yī)學闌尾炎與闌尾蛔蟲、的鑒別診斷基本一致。西醫(yī)就多一個血白細胞計數(shù)而已�！睉�醫(yī)生以信服的口氣接過話頭，繼續(xù)說下去：“這樣看來中醫(yī)診斷疾病，不僅是辨證，還要辨病哩！"

　　“是��！《 傷寒論》 中的標題就有‘辨太陽病脈證并治第一，等等，張介賓經(jīng)常說‘診病施治’。辨證固然是中醫(yī)的一個特點，辨病也有豐富的內(nèi)容，不可忽視�。　辩娎细锌�地表達自己的看法。

　　一餐飯吃了近一個小時，鐘老和應醫(yī)生越談越有勁，小張在一旁聽得出了神。在他們胸中滿懷著祖國醫(yī)學的寶貴遺產(chǎn)，在他們的眼前展示著我國新醫(yī)學新藥學的燦爛前程。他們忘記自己置身于小小山麓下的茅草房中。他們老中青三人的心交融在一起。鐘老凝視坐在對面的小張和應醫(yī)生，小張迅速成長，應醫(yī)生逐漸成熟。展望未來，心中十分寬慰。不禁吟誦起鄭板橋的一首題畫竹詩來：“新竹高于舊竹枝，全憑老干為扶持，明年再有新生者，十丈龍孫繞風池。”忽然，衛(wèi)生院有人來催促，說有兩個長期高熱病人，要請鐘老會診。于是，小張匆匆收拾餐具，一起返回公社衛(wèi)生院。

　　……………………………

　　鐘老回到衛(wèi)生院，對高熱病人如何分析病、證和進行治療，要待下回分解了。讓筆者先把兩個腹痛病人的治療經(jīng)過作一個簡要的交代。蔣南英小妹妹，白血細胞計數(shù)正常，闌尾蛔蟲的臨床診斷基本肯定。藥后，當晚腹痛緩解，第二天右下腹壓痛消失。兩付藥病就好了。隨訪數(shù)日，未見復發(fā)。

　　第二天，小張挖了兩只山海螺，到謝家換藥，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱未退，腫塊未消，似乎略有增大。請示鐘老，囑加柴胡9 克、生川軍9 克，第三天去川軍。第四天，熱退，腫塊開始縮小，再去柴胡、敗醬草，加黃芪、蒼術(shù)。一周后，能吃軟飯，疼痛消失，腫塊縮小到3x3 厘米。三周后，腫塊完全消失，能下地勞動。



第五回　辨主次鐘老抓重點　論標本《素問》有明文

　　為了及時參加會診，鐘老等三人由山北小道趕回衛(wèi)生院。路上，小張忽然想起了會，診的病人，就問鐘老，對發(fā)熱病人應該怎樣辨證？鐘老慢條斯理地說：“發(fā)熱的原因很多，情況很復雜，你這個問題可不好回答。”“價總離不開陰陽吧！” 應醫(yī)生很有把握地插口�！瓣庩柈斎皇强偩V。《 內(nèi)經(jīng)》 有‘陽盛生外熱’‘陰虛生內(nèi)熱’之說，而陽盛、陰虛往往同時存在，互為因果�！秱�寒論》 講六經(jīng)辨證，發(fā)熱是三陽病的共同特點……”小張又緊插話：“所以少陰病發(fā)熱叫做‘反發(fā)熱’�！薄皩Π�！反字很有意義。發(fā)熱惡寒與無熱惡寒，是辨別陽證與陰證的一個要點。可是《 傷寒論》 重在臨床實用，在理論上闡發(fā)不多”“金元四家對發(fā)熱的理論有哪些發(fā)揮？”應醫(yī)生謙虛好學，向鐘老請教�！笆前�！他們各有發(fā)揮。河間提出了‘六氣皆從火化’、‘五志過極皆為熱甚’，為發(fā)熱分外感、內(nèi)傷奠定了理論基礎。東垣闡發(fā)了內(nèi)傷發(fā)熱中氣虛的一方面，有‘火與元氣不兩立，一勝則一負’的論點；丹溪闡發(fā)了內(nèi)傷發(fā)熱中陰虛的一方面，提出了‘陽常有余，陰常不足‘的新觀點。至于外感發(fā)熱，在這個時候也開始有所發(fā)展，但要到清代才形成溫病學派�！辩娎纤朴兴�感，最后兩句話說得很慢。小張乘機插話：“這些內(nèi)容太多了，不容易學習�！辩娎细锌�地說下去：“書到用時方恨少。目前臨床上有許多新問題，需要新的理論來解決。我們既要繼承，還要發(fā)展，發(fā)展要以繼承為基礎，繼承要以發(fā)展為目標�！�

　　……………………………

　　會診開始了，景湖醫(yī)院、東方醫(yī)院的中、西、內(nèi)、外科醫(yī)師都到了，濟濟一堂。

　　楊醫(yī)師介紹病史：陳小鳳，女，25 歲，插隊青年。冬季田間勞動中得病，形寒發(fā)熱，時起時伏，已有50 多天。四肢關節(jié)酸痛僵硬，行走不便。白天自汗。夜間盜汗。頸部淋巴結(jié)腫大，皮膚小紅點時隱時現(xiàn)，肝脾腫大（肝肋下2 . 5 厘米，脾側(cè)臥剛觸及)，血化驗：紅細胞296 萬／立方毫米，白細胞5 , 400 ／立方毫米，血色素8 . 5 克％, 抗“O " 2 , 500 單位，血沉60mm / 1 小時，類風濕因子（一)，胸透（一)，骨盆及膝關節(jié)X 攝片（一)，心電圖（一)，兩次淋巴結(jié)活檢：反應性網(wǎng)狀細胞增多癥。用過激素及水楊酸制劑效果不明顯，最近兩周服用消炎痛，病情有好轉(zhuǎn)，四肢關節(jié)略能活動，仍有中等度發(fā)熱�，F(xiàn)代醫(yī)學診斷：反應性網(wǎng)狀細胞增多癥，其病因可能是風濕熱。

　　鐘老帶頭，大家一起來到病房。只見病人面容消瘦蒼自，全身漐漐有汗，皮膚不甚灼熱（體溫38.5 ℃ ) ，有少數(shù)散在小紅疹，壓之褪色。關節(jié)疼痛處畏寒，需要溫覆。頸淋巴結(jié)如蠶豆大小四、五枚，能活動，有輕壓痛。脈細數(shù)，舌偏淡，苔薄白膩。發(fā)病以來月經(jīng)正常，納食一般。小張想把病人的具體情況與剛才鐘老講的理論聯(lián)系起來，陰虛、陽盛、內(nèi)傷、外感，似乎都有聯(lián)系，而又不甚相合。辦公室里寂靜無聲，大家都在思考問題。還是外科醫(yī)生干脆，首先發(fā)言：“從外科看來，病屬瘰癘，是痰火郁結(jié)于經(jīng)絡所致。建議用內(nèi)消瘦瘍丸，改丸為湯，以夏枯草、元參、連翹、生地、象貝為主藥。這樣，既能化痰軟堅，又能養(yǎng)陰清熱、涼血透疹�！标愥t(yī)生的看法，照顧到了內(nèi)科與外科兩個方面。陸醫(yī)生第二個發(fā)言：“這個病可能是‘濕痹’，《 溫病條辨》 記載‘濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡，寒戰(zhàn)熱熾，骨箭煩疼…… ’似與本病相符�？梢杂眯�痹湯，照原方加味。請鐘老定奪�！睉�醫(yī)生接著說：“這個病開始可能是個風寒濕痹，日久化熱，熱邪竄入血分，引發(fā)紅疹。是否可以用桂枝白虎湯，外散風寒，內(nèi)清氣熱，加生地、丹皮涼血。”小張每聽一位醫(yī)生的發(fā)言，都感到言之有理，認真地做好會診記錄。但三個人的看法各不相同，是什么�。縿C瘍，濕痹，風寒濕痹還是熱痹？是什么證？痰火，濕熱，風寒還是血熱？應該用什么方？小張感到茫然。握著筆，側(cè)著頭，凝神望著鐘老，等他作出決斷。

　　鐘老手捧茶懷，小口地喝著茶，仔細品味，慢慢地放下茶杯，用商量的口氣說：“這個病比較復雜，我考慮得不成熟。各位的分析，對我很有啟發(fā)。痰核確實存在，性質(zhì)屬熱；痹證也是無疑的，并且略有化熱；從汗多、舌淡、面色蒼白無華來看，還有陽氣不足之證存在。對待這樣復雜的病人，有兩種方法：一種是照顧各個方面，先用平穩(wěn)而復雜的藥方�？捶�藥后的反應再定；另一種方法是在復雜的病情中努力抓住它的重點，而把一部分次要問題置之不顧。這個病人發(fā)熱50 天了，病情比較重，如果面面俱到，藥力就難以專一，需要重點突破。不知各位意下如何？" “重點突破當然好，但不知重點在哪里？”小張喜歡插嘴。“重點在于風寒濕三氣相搏，傷人陽氣�！辩娎瞎麛嗟卣f�！叭绻�陽氣能夠復振，氣寒濕三氣逐步驅(qū)散，發(fā)熱或者能退，其它問題就比較客易解決了。但是血熱、痰火、瘰癘等問題是否能夠暫時放下？”室內(nèi)頓然寂靜，大家又一次進入沉思。小張暗暗自忖，老師上課教我們“有是證，用是藥”，要求我們藥證相符，從來也沒有教我們把一些證候舍棄不顧。“驅(qū)散風寒濕邪，溫振陽氣，就要用溫藥，與痰火、血熱會有矛盾吧？”楊醫(yī)生感到不放心�！坝脺厮幣c瘰癘的矛盾不大，治療瘰癘應該用一些溫藥，可以散結(jié)聚，通經(jīng)絡�！标愥t(yī)生表示支持�！盎颊叩募t疹零星散發(fā)，可見血熱不重，用溫藥專治風寒濕邪，可以試一下�！睉�醫(yī)生基本同意�！扮娎现�論，既發(fā)揮了新意，又符合《內(nèi)經(jīng)》 的治則，《素問? 標本病傳論》 有‘謹察間甚，以意調(diào)之，間者并行，甚者獨行’之說。患者病情較重，屬于‘甚者’；舍棄痰火、血熱，專治風寒濕邪，就是‘獨行’。小弟完全同意�！标戓t(yī)生態(tài)度十分誠懇。于是，鐘老口授，小張抄方：

　　桂枝12 克　　白芍12 克　　熟附塊12 克　　炙甘草10 克　　蒼、白術(shù)（各)12 克　　生米仁30 克　　羌、獨活（各)1O 克　　生黃芪12 克　　海桐皮15 克　　生姜3 片　　2 劑。

　　陸醫(yī)生看了藥方，頻頻點頭稱贊：“在治法上是單刀直入，甚者獨行；在用藥上卻是博采眾方，以《金遺要略》 甘草附子湯為主方，加白芍適當照顧血熱，用米仁適當照顧痰火，考慮得很周到�！�

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　　五天后，東方醫(yī)院又組織了一次中西醫(yī)結(jié)合的會診。楊醫(yī)生匯報了陳小鳳的病情：服藥兩劑，全身出汗較多，體溫降到38℃ 以內(nèi)，關節(jié)痛好轉(zhuǎn)，紅疹依然。為了觀察療效，停用西藥。原方再服兩劑，兩天來體溫已降至正常。紅疹仍未消失，琳巴結(jié)較小，關節(jié)痛明顯好轉(zhuǎn)。病人能走到辦公室來診脈，脈仍細數(shù)。舌色較前轉(zhuǎn)紅，苔仍薄膩。大家一致認為，現(xiàn)在可以“間者并行”了。開了一個照顧到各個方面的藥方：

　　生黃茂18 克　　青防風10克　　桂枝10 克　　赤、白芍（各)10克　　象貝母10 克　　夏枯草12 克　　連翹12 克　　生米仁30 克　　生地15 克　　生甘草5 克　　元參10 克

　　此方加減共服兩周。不再發(fā)熱，紅疹逐漸消失，淋巴結(jié)基本消退，關節(jié)略有酸痛，行走乏力，心悸。病情墓本控制而出院。

　　今天組織會診主要是為了討論另一個病人。這個病人原住本市某醫(yī)院，發(fā)熱已近四個月，住院已經(jīng)三個半月，西醫(yī)尚無明確診斷。其病情與陳小鳳有許多相似之處，由于知道陳小鳳的病見妙很快，因而轉(zhuǎn)來東方醫(yī)院治療。

　　先由楊醫(yī)生介紹病史：華明同志，男性，24 歲。因發(fā)熱伴頸淋巴結(jié)進行性腫大半個月而住某醫(yī)院。兩次淋巴結(jié)活檢：多數(shù)意見為反應性網(wǎng)狀細胞增多癥，少數(shù)意見懷疑為早期何杰金氏病。兩次骨髓穿刺均為反應低下。血檢：白細胞1 , 400 ～2 , 100 ／立方毫米，血沉25 mm 八小時，5 G PT 一度高達200 單位，目前正常。紅細胞、血色素、抗“O ”、粘蛋白、肝功能、胸片、尿常規(guī)均正常。經(jīng)過兩次院內(nèi)外會診，未能作出明確診斷。用過多種抗生素無效，激素已經(jīng)用了三個月，開始有效，減量后又復發(fā)，目前隔天服用60mg ，體溫仍在38 ℃ 左右。沒有用過中藥。傷寒、結(jié)核可以排除，紅斑狼瘡不象，病毒性肝炎也不象。是病毒感染引起的反應性網(wǎng)狀細胞增多癥還是惡性腫瘤，目前難以確定。

　　大家一起診察病人：面色紅潤，不消瘦，微微有汗，發(fā)熱不惡寒，下午發(fā)熱增高，經(jīng)常咽紅咽痛，頭脹頭痛，腹脹納呆，尿少黃赤，大便無異常。左頸淋巴結(jié)活檢瘡口尚未愈合，留有淋巴結(jié)兩枚，如黃豆大，活動無壓痛。脾剛觸及，肝臟未及。舌質(zhì)偏紅，苔黃掯膩，脈滑數(shù)。

　　要知鐘老等對這個病人怎樣分析討論，如何治療，且聽下回分解。



第六回　論病情集各家所長　治濕熱得守方之效

　　今天這次會診事先印發(fā)了病史摘要，參加會診的醫(yī)生大多有所準備，有的寫了發(fā)言提綱，有的隨身帶了中醫(yī)書，氣氛有些嚴肅，使小張不敢隨便說話，端端正正的坐著，準備記錄。

　　首先發(fā)言的是腫瘤科吳醫(yī)生，他認為目前雖不能確診為何杰金氏病，但一也不能排除�；颊唛L期不規(guī)則發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，中醫(yī)辨證陰陽虛實都不典型，他感到凡是這也不象，那也不象的病證，要注意惡性腫瘤。他建議選用既能清熱解毒、化痰軟堅，又有抗癌作用的中草藥，如白花蛇舌草、七葉一枝花、白英、草河車、半枝蓮、紫草、瓜姜、半夏、南星、澤瀉、石打穿… … 等等。吳醫(yī)生多年從事腫瘤的中醫(yī)治療工作，對抗癌中草藥如數(shù)家珍。

　　第二個發(fā)言的是外科陳醫(yī)生，他認為，患者雖有淋巴結(jié)腫大，但形小而活動，并無壓痛，看來不屬于外科疾病，還是請內(nèi)科大夫多費心了�？墒莾�(nèi)科醫(yī)生卻慢條斯理的遲遲不發(fā)言，會議出現(xiàn)了暫時的沉默。

　　小張究竟年輕，肚子里藏不住話，沖口而出：“就用陳小鳳那個方行不行？兩個病人都是長期發(fā)熱，都是淋巴結(jié)腫大，都是反應性網(wǎng)狀細胞增多癥。… … ”

　　鐘老示意小張不要再說下去，但小張的話己經(jīng)起了觸發(fā)作用。內(nèi)科李醫(yī)生接著小張的話頭說下去：“但是，從中醫(yī)辨證來看，兩個病人卻有許多不同之處，陳小鳳始終有惡寒，華明不惡寒；陳小鳳雖發(fā)熱而胃納尚可，華明熱雖不高而納呆、脘痞；陳小鳳舌淡，小便無異常，華明舌紅，尿黃赤。這些表現(xiàn)從現(xiàn)代醫(yī)學來看，不能作為哪種疾病的診斷依據(jù)，但從中醫(yī)辨外感內(nèi)傷來看，卻很有意義�！闭f到這里李醫(yī)生匆匆翻開《 內(nèi)外傷辨惑論》 誦讀起來：“外傷寒邪，發(fā)熱惡寒，寒熱并作�！� … 陰火上沖，作蒸蒸而躁，… … 勞役得病，食少小便赤黃，…… 口失谷味，腹中不和，… … ”接著李醫(yī)生說：“我認為陳小鳳是外感，屬傷寒，所以用桂枝附子湯有效；華明是內(nèi)傷，應該用東垣先生的方法治療。按照《 脾胃勝衰論》 ，此病是脾胃不足，陰火上沖，心與小腸來乘脾胃，可以白術(shù)為君，人參、黃芪為臣，甘草、芍藥為佐，黃連為使，酌加升麻、柴胡升發(fā)以鼓舞陽氣，茯苓、澤瀉利水以降陰火。諸君以為然否？”

　　李醫(yī)生話音剛落，朱醫(yī)生接著發(fā)言，旁邊還有人交頭接耳，低聲細語，氣氛開始活躍起來�！拔彝�意李老先生外感、內(nèi)傷之辨。然而，此證雖屬內(nèi)傷，但不是脾胃不足，陰火上沖。李老先生忽略了舌苔、脈搏。東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》 中曾經(jīng)指出：“飲食不節(jié)，寒溫所失，則右關胃脈損弱，甚則隱而不見”，而本證脈見滑數(shù)，與脾胃不足之證不符。東垣雖未明言舌象，本證舌紅、苔黃、掯膩，與脾胃不足之證不符。從舌、脈來看，本證非但不是脾胃不足了而是脾胃有濕熱。本證舌紅、苔膩、脘痞、納呆，是脾胃濕火之勝，本證咽紅、咽痛是心火內(nèi)燔，本證頭痛是肝火內(nèi)動，總之，不是虛熱，而是郁火。不宜用參芪補氣，因為氣有余便是火。而宜用《丹溪心法》 火郁湯（升麻、葛根、柴胡、白芍、防風、甘草)酌加蒼術(shù)、黃柏。一得之見，難免闕漏，提出來，求教于諸君。”

　　“我同意濕熱的辨證，此人確有脾胃濕熱�！标戓t(yī)生接著發(fā)言。他性情比較固執(zhí)，在東方醫(yī)院是著名的溫病派，今天竟然同意內(nèi)傷學派的論斷，大家感到有些意外，都把眼光注視著他。只見他拿起薛生白的《濕熱病篇》 ，從容不迫地說：“可是，我認為這種濕熱主要不是內(nèi)傷，而是外感，屬于溫病范圍。第一，病人過去四個多月中就有反復外感的病史；第二，病人的舌、脈與內(nèi)傷證不符，朱醫(yī)生已加分析；第三，病人的主證符合濕熱病提綱�！彼�熟練地背誦了濕熱病篇第一條：“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引飲�！苯又�說：“病人目前的舌苔不白而黃膩，是病程已久，濕已逐漸熱化。因而但熱不寒，汗出熱不解，但是熱處濕中，所以發(fā)熱不高。濕熱之證，脈無定體，本證見滑數(shù)脈與濕漸化熱有關。外感濕熱病是外濕郁而成熱，內(nèi)傷郁證是氣機郁滯、釀濕化熱，兩者雖然都有郁，但機理不同，治法有別。內(nèi)傷郁證可用柴、葛、升、防升散，外感濕熱，必須清化淡滲，除非早期尚未化熱，否則不宜辛散�！标戓t(yī)生結(jié)合證因脈治，對比分析，頭頭是道。鐘老頻頻點頭，小張凝神屏息地做好記錄。

　　“可是，濕熱外感與脾胃內(nèi)傷并非風馬牛，亦有相關之處，兩者是內(nèi)因與外因的關系。薛生白曾說：‘大陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱’，但內(nèi)傷與外感畢竟不能相混，還是薛生白說得好：‘勞倦內(nèi)傷為不足，濕飲停聚為有余，所以內(nèi)傷外感孰多孰少，孰實熟虛，又在臨證時權(quán)衡矣�！�本證是不是外感濕熱？應該首先明確，辨證明則治法定�！标戓t(yī)生暗暗自忖，鐘老善用經(jīng)方，對外感濕熱的辨證未必同意，因此，沒有出方。他的最后幾句話是對著鐘老講的，意思是要鐘老來作出決斷。

　　小張一邊認真記錄，一邊深入思考。開始感到每一位醫(yī)師的發(fā)言都有道理，好象問題已經(jīng)解決；可是再聽下去，卻眾說紛紜，莫衷一是，于是抬起頭來帶著期待的眼光望著鐘老。

　　…………………

　　鐘老今天還沒有說過話，可臉上表情很復雜，有時頻頻點頭，有時默默沉思，有時喜形于色。現(xiàn)在眾“望”所歸，他不得不說話了。

　　“今天的討論對我?guī)椭�很大，是一次百家爭鳴會，東垣派、丹溪派、溫病派、匯通派都發(fā)了言，不但各抒己見，并且互相尊重、取長補短。我自己對這個病，也沒有成熟的看法，從各位的發(fā)言中卻得到不少啟發(fā)。我基本同意陸老的看法�？墒�，有一個問題需要考慮，現(xiàn)在是初春，本證得病時正當深秋，何來濕熱之邪外感？”這個問題提得很突兀，小張睜大了眼睛，凝視鐘老。不少人為之愕然。只有陸醫(yī)生始而略感驚異，繼而點頭微笑，似有所悟。

　　“本證可能是伏氣，患者脾胃素虛，濕熱內(nèi)伏中焦，因外感引動，而致發(fā)病。濕熱已屬淹纏，伏氣更難速化，今后如抽絲剝繭，頗費調(diào)理。目前表現(xiàn)為濕熱交阻，理當清化，至于具體治療，可以在三仁、甘露之中消息用藥。這個治療原則是陸老提出的，請陸老處方吧！”鐘老侃侃而談，闡明了本證的起因，估計了本證的預后。

　　指出了目前的治法，大家無不感到欽佩。

　　“我對本病的認識還不夠全面，鐘老的分析，統(tǒng)一了內(nèi)傷外感之爭，極為中肯。還是請鐘老處方�！标戓t(yī)生再三推讓，最后還是由鐘老處方：

　　清水豆卷30 克　　川樸10 克　　黃芩15 克　　白蔻仁3 克　　生米仁15 克　　杏仁10 克　　白通草4．5 克　　淡竹葉10 克　　碧玉散（包)18 克　　甘露消毒丹（包)30 克　　7 劑。

　　一周后復診，許多醫(yī)生都滿懷希望地來看病人�？墒堑蜔嵛赐耍�諸癥依然，只是掯膩的舌苔略見化薄而已。 眾皆索然，小張尤為失望，學著

　　老醫(yī)生的口氣感慨地說：“清化不應，宜用何方？” 鐘老卻自信地說：“伏濕蘊熱豈能速愈？膩苔漸化，表示前方有效�！睕Q定守方再服7 劑。

　　三診時病人遍身漐漐汗出，體溫基本正常，諸癥均見輕減。中藥再守原方，西藥將激素由隔天服60mg ，減為隔天服20mg 。不料，激素減量后感冒又起，鼻塞咽痛，微微惡風�？墒求w溫不高（37.3 ℃ 以下)，舌苔繼續(xù)化薄，便溏好轉(zhuǎn)，淋巴結(jié)縮小。鐘老認為伏濕蘊熱已經(jīng)得到控制，雖有外感，引動伏邪之象不明顯，確屬佳象。原方加桑葉10 克、連翹12 克，碧玉散改為雞蘇散，7 劑。

　　鐘老堅持守方，三仁湯合甘露消毒丹共服35 劑，前后兩次感冒均未發(fā)熱，體溫完全正常，下午略有熱感。大便由溏轉(zhuǎn)干，小便正常，有輕微口渴，唇紅而干，舌苔左半已化，右半略有膩苔，仍有咽痛，時有自汗盜汗。鐘老認為濕熱將盡，并略見氣虛，但爐煙雖熄，灰中有火，不可遺投濕補。前方酌減燥藥，復入甘寒。處方如下：

　　北沙參12 克　　淮小麥30 克　　干蘆根18 克　　杏仁10 克　　米仁15 克　　蔻仁3 克　　黃芩10 克　　益元散（包)12 克　　姜半夏10 克　　白通草3 克　　射干4 . 5 克　　連翹10 克　　豆卷10 克　　甘露消毒丹（包)15 克

　　用甘寒理氣陰、苦辛淡滲化濕熱，諸癥漸減。四周之后感冒又起，除鼻塞、咽痛之外，濕邪又加重，舌胖潤、苔根膩微黃，但沒有發(fā)熱。乃去甘寒養(yǎng)陰，加苦溫燥濕。以后中藥一直以清熱化濕為原則，在苦溫燥濕與甘寒養(yǎng)陰之間進退調(diào)理，激素逐步遞減，中間幾經(jīng)反復。四個月之后，華明同志來門診，告訴鐘老，他已經(jīng)能全天工作，激素已經(jīng)停用，各項化驗（白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)，淋巴細胞轉(zhuǎn)化率及免疫球蛋白測定)均在正常范圍。今天來門診，一是征求鐘老意見，是否可以停藥。二是介紹一個病人請鐘老診治。鐘老回頭一看，擔架上躺著一個三十多歲的青年工人，面色紅潤，沒有明顯病容，并且微笑著，揮手向鐘老示意。究竟是什么疾病，鐘老如何進行診治，且聽下回分解。



第七回　選藥務須精當慎重　治凄何必獨取陽明

　　鐘老從坐位上站起來，點頭微笑，慢慢地走向病人，在擔架旁蹲下身體。小張搬來一個小凳讓鐘老坐下。病人用兩臂支撐著身驅(qū)，用很大力氣，想要坐起來。鐘老一邊輕輕撫著病人的肩膀，讓他躺下，一邊慢慢地說：“陳師傅，你躺著，把病情經(jīng)過，仔細地說一說。”提到病情，病人臉上高興的情緒頓然消失，籠上一層愁云。“鐘老先生，三年來，我一直癱瘓在床上，不曉得今生今世還能不能獨立走路�！标悗煾挡挥X聲淚俱下�！艾F(xiàn)在有中西醫(yī)結(jié)合，我們一定設法把你的病治好�！辩娎险Z氣堅定，很有信心�！叭�年前的冬天，一次感冒高熱，突然兩條腿癱瘓了，好象不是我自己的一樣。大小便也不能控制，小便會遺尿，大便要灌腸。趕快送醫(yī)院，掛了不少鹽水，用了許多抗生素、激素、維生素。發(fā)燒退了，慢慢地兩只腳也能夠活動了，但還不能走路。過了一年零十個月，是初冬天氣，又發(fā)高燒，兩條腿又完全癱瘓了。今年早春，第三次發(fā)高燒，第三次嚴重癱瘓�，F(xiàn)在高燒已退。西藥用激素、維生素，還有中藥、針刺。三個多月來有一些效果，但進展不快。兩腿能夠活動，但不能站立、不能走路。小便有時有感覺，有時要遺尿，大便要灌腸。西醫(yī)診斷是病毒性脊髓炎。沒有特效藥，只能請中醫(yī)多想辦法了。”病人有條不紊地訴說自己的病史，小張認真地記錄，應醫(yī)生邊聽邊翻閱病人的舊病史，鐘老邊聽邊按脈：兩手脈細滑帶數(shù)，重按力量尚可，見病人面容豐腆，面色紅潤，在腦子里形成了一個印象：這種色脈似非虛寒。再看舌象，舌色正，舌形胖，苔膩微黃，于是構(gòu)成一個濕熱成疾的初步辨證。再按尺膚濕潤有汗，問病人有煩熱感，略有頭痛，以下午為明顯，尿少而色黃，均符合濕熱辨證。

　　接著應醫(yī)生給病人查體：心肺無異常，腹部（一)，兩下肢弛緩性癱瘓，肌肉姜縮，皮膚變薄，感覺遲鈍。兩下肢可以在水平位上移動，但不能抬高，肌力2 級。估計損傷部位在脊髓腰髓部。

　　鐘老把自己的想法向應醫(yī)生、小張一說，大家都很同意。應醫(yī)生說：“過去所用中藥大都是溫補肝腎，與濕熱不符，所以效果不明顯。”小張說：“《素問?痿論》 有治疹獨取陽明之說，治濕熱就是治陽明。針刺也可以取陽明經(jīng)的穴位�！辩娎项l頻點頭，感到小張已有一定的分析問題的能力，應醫(yī)生已有一定的中醫(yī)理論水平。于是鐘老處方：

　　制蒼術(shù)12 克　　川牛膝12 克　　炒黃柏10 克　　益元散12 克（包)　　木瓜6 克、吳茱萸3 克　　細辛3 克　　防風10 克　　蓖薢12 克　　蠶砂12 克（包)（每天一劑)。

　　針刺取穴：髀關、伏兔、足三里、解溪、內(nèi)庭（均瀉法，隔天一次)。根據(jù)應醫(yī)生的意見激素逐步減量。

　　……………………………

　　兩星期之后，鐘老、應醫(yī)生、小張一起到陳師傅家里隨訪。這是他們?yōu)榱朔奖悴∪硕�采取的措施。走進陳家一看，是底層向北房間，比較低濕，很明顯這是濕熱成疹的一個環(huán)境因素。走到陳師傅床前，看他面色已不如以前那樣紅潤，脈象由細滑帶數(shù)轉(zhuǎn)為濡細帶數(shù)，舌象如前。陳師傅高興地告訴鐘老：病情有所好轉(zhuǎn)，小便感覺較好，遺尿次數(shù)減少，只是兩腿活動情況毫無進展。這是什么緣故？

　　鐘老等三人在床邊展開了討論。鐘老認為濕熱辨證還是有根據(jù)的。第一，與病人居注環(huán)境有關，這就是《 內(nèi)經(jīng)》 所說的“必伏其所主而先其所因。”第二，與目前長夏季節(jié)相符，如《內(nèi)經(jīng)》 所說“必先歲氣，毋伐天和�！钡谌�，符合病人全身情況，舌象、脈象、面色、小便都與濕熱辨證相符�！秲�(nèi)經(jīng)》 說“察色按脈先別陰陽”，這個病人的色脈大多表現(xiàn)為陽證、熱象，而沒有陰證、寒象。當然，肯定濕熱辨證并不排除還有其它病證存在�，F(xiàn)在按濕熱治療效果不好，就應該從病人的實際情況出發(fā)，從各個方面去考慮問題。病已三年，是不是久病入絡？有沒有痰血？會不會久病傷正？是傷氣還是傷血？

　　鐘老提出了問題，三個人都陷入了沉思，在他們的腦際卻是思緒縈回，思潮奔騰。

　　“中醫(yī)辨證重視整體，這完全正確，但病人的局部表現(xiàn)不能忽視，也有重要的辨證意義。”應醫(yī)生說話很有條理，富于邏輯。“病人兩下肢皮膚變薄，肌肉痿縮，運動無力，不能提高，這應該屬于虛證。大小便不能控制，也可以從虛證考慮。再加上三年久病，虛證的辨證似可成立。但是氣、血、陰、陽虛在哪個部分，還不十分明確。此外，病人長期服用激素，其副作用酷似中醫(yī)所說的熱象，如面容豐滿、面色紅潤、脈搏比較有力等。這個病人在激素減量之后，這些熱象已經(jīng)有所減退，這是中西醫(yī)結(jié)合中的新問題，在辨證時也要適當考慮�！�

　　鐘老頻頻點頭，誠懇地說：“應醫(yī)生說得很對，我們對局部辨證應該給予一定的重視。在外科、傷科，局部辨證往往有主要的、決定性的意義。對癱瘓病人來說，肢體的形態(tài)、運動應該重視，上次門診忽略了這個方面，就使辨證不夠全面。此外，《素問? 痿論》 并不是完全強調(diào)肺熱葉焦，也提到了濕熱，特別強調(diào)‘有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿’，還提到了‘肝氣熱，發(fā)為筋痿；腎水不足，骨枯髓虛，發(fā)為骨痿’。我感到這個病人應該考慮虛實夾雜，實是濕熱，虛是肝腎精血不足�！�

　　“清化濕熱要苦寒而燥，滋補肝腎要甘溫而潤，兩者有矛盾��！”小張思想靈活，心直口快“我想，這個病西醫(yī)診斷是脊髓炎，脊髓相當于中醫(yī)的督脈，我們是否可以從奇經(jīng)八脈方面用些藥物。”

　　鐘老感到小張的意見既新穎，又有根據(jù)，高興地說：“《臨證指南》 有八脈隸乎肝腎之說，奇脈與肝腎本屬一致，但對本病的辨證來說，督脈空虛要比肝腎虧損更加精當一些。至于滋補肝腎與清化濕熱同用，古方有虎潛丸，是丹溪的方子，本來就是用于治療痿證的。這個方子的配伍原則對本方是適用的，但具體藥物，就不完全合適，補肝腎藥太膩，清熱化濕藥太輕。我考慮仍以前方為基礎，去掉吳萸、細辛之溫燥，加豬脊髓與馬錢子。豬脊髓是血肉有情之品�？梢蕴钛a督脈；馬錢子，可以看作是中藥里面的一味新藥，過去少用，從近年臨床上用以治療重癥肌無力及結(jié)核病來看，可以認為是一味強壯藥，有大毒，藥性似屬偏溫�！� 本草綱目》 之苦寒無毒之說，并不可靠。”

　　討論結(jié)果，采取以下三項獵施：

　　1 ．中藥方修改如下：制蒼術(shù)12 克、川牛膝12 克、炒黃柏10 克、益元散12 克（包)、本瓜6 克、防風10 克、蓖薢12 克、蠶砂12 克（包)、豬脊髓1 尺（入煎)。馬錢子0 . 9 克，以麻油炒黃研粉，分三次吞服。

　　2 ．針刺穴位增加華佗夾脊，用復方當歸液穴位注射，隔天輪換。

　　3 。與陳師傅所在廠的領導同志聯(lián)系，改善陳師傅的居住條件。

　　當他們?nèi)�人走出陳師傅家門的時候，鐘老笑著對小張說：“從《素問?痿論》 的內(nèi)容來看，‘治痙者獨取陽明’的說法在《內(nèi)經(jīng)》 以前就有了，黃帝對此提出了疑問，岐伯卻曲為解釋，因而沿用下來。我們今天不是獨取陽明，而是兼取督脈。對于《內(nèi)經(jīng)》 我們應該尊重它，學習它，但不能守其制而不變�。�"

　　…………………………

　　三個星期之后，鐘老第二次到陳師傅家里隨訪。住房已經(jīng)遷到樓上。鐘老走進陳師傅釣臥室一看，向陽而寬敞。陳師傅站在床前，左手扶著桌子，舉起右手向鐘老致意，高興地說：“我終于站起來了，這是三年來的第一次。”診察結(jié)果，下肢已能作抬高運動，能扶物站立，肌力3 ～4 級，大小便感覺正常，遺尿消失，苔膩化薄，脈濡細，動則汗出�？紤]濕熱尚未盡化，不但肝腎不足，還有氣虛存在，在前方中加生黃芪15 克，五味子3 克，寄生、狗脊各15 克，蒼術(shù)改為蒼、白術(shù)各10 克。

　　鐘老仔細詢問了馬錢子的加工過程以及服藥后的反應。陳師傅告訴鐘老，馬錢子是小張醫(yī)生來幫助加工的，把馬錢子浸軟，去皮，切片，在麻油中炒脆呈正黃色，焦黑的與沒有炒黃的都去掉，然后研粉，裝入膠囊。早、中、曉甚服0.3 克。服后略感口渴，飲水較多，有時早上刷牙時感到牙關拘急。鐘老囑凡有此感覺時即停藥一次，并囑今后可以逐漸減量，減到每天0 . 3 克后，維持一個較長時期。入秋以后加服虎潛丸。針刺治療仍繼續(xù)進行，水針改為三天一次。第二年元旦，鐘老去看電影，忽然背后有人叫他，回頭一看是陳師傅，右手還是拄著拐杖。鐘老驚異地問：“小張說你已經(jīng)把拐杖甩掉了，怎么還沒有痊愈？" “一般走平路我早已不用拐杖了，今天我第一次來看電影，怕人多把我擠倒，所以帶上了拐杖，是保險用的。”陳師傅誠懇地回答，并且對鐘老說：“我們對您高明的醫(yī)療技術(shù)和負責的工作態(tài)度十分欽佩，工人們都想找您老看病，但不容易找到，說您不看門診�！辩娎现t虛地說：“這不是我一個人的成績，你們廠的領導及時地給你改善住房，你們廠的食堂保證天天給你供應新鮮的豬脊髓，小張醫(yī)生長期給你針刺治療，還有你自己堅持不懈的鍛煉，這些因素缺一不可�。〈汗�(jié)以后，我就要有固定的門診了�！庇�知鐘老醫(yī)生門診情況如何，且聽下回分解。



第八回　評五行宜一分為二　論心火有物質(zhì)可求

　　在東方醫(yī)院的一間門診室里，今天是疑難病門診的第一天。小張到得最早，灑掃已畢。鐘老、應醫(yī)生、楊醫(yī)生陸續(xù)到達，接著陸老醫(yī)生也來了。鐘老看人已來齊，而診病時間未到，就和大家閑談起來：“我們試辦這個疑難病會診，不但為了解決幾個疑難病證，并且希望能探討醫(yī)學理論，提高醫(yī)療質(zhì)量�！标懤舷壬�謙虛地說：“主要向鐘老學習�！薄斑�是互相學習，我們在醫(yī)療上要團結(jié)一致，在討論時要百家爭鳴，各抒己見。不必過謙，… … �！痹捯粑绰洌�小張叫進了第一個病人。

　　這個病人四十開外，身材修長，形瘦色蒼，兩顴微紅，雙目有神。一走進門就向鐘老等打招呼，“各位老醫(yī)生，我是你們醫(yī)院的老病號了，以前有肺結(jié)核，病休了幾年，現(xiàn)在勉強能上半班，但咳嗽吐血，總是不好�！币贿呎f話一邊在寫字臺的右邊坐下。因為鐘老習慣于用右手診脈，所以病人的坐位放在右邊。

　　“漫性病只能慢慢來，自己不必著急，我們一起討論，商量一個比較積極的辦法。”鐘老一邊穩(wěn)定病人的情緒，一邊翻閱厚厚一疊病史卡。小張介紹治療經(jīng)過：年幼時患過粟粒性肺結(jié)核及胸膜炎，咳嗽、吐血常有發(fā)作，此次發(fā)病已半年。主要證候是咳嗽及小量咯血，時停時發(fā)。痰液時多時少�；螯S或白。開始用抗房藥鏈霉素、異菸肼，后因鏈霉素過敏，改用卡那霉素，目前單用異菸肼。四個月前來我院門診，服用中藥，用過許多方法，或因干咳無痰而用沙參、麥冬、玉竹、桑皮等藥；或因痰稠不易咯出而用白芥、蘇子、桔梗、冬瓜仁等藥；或因咳嗽、微惡寒而用紫苑、荊芥、陳皮、百部等藥；或因自汗、盜汗而用糯稻根、碧桃干、龍骨、牡蠣、五味子等藥；或因神疲乏力、氣虛汗多而用黨參、黃芪、白術(shù)、防風等藥；或因咳嗽、咯血而用兜鈴、蛤殼、仙鶴草、魚腥草等藥；或因盜汗、潮熱而用元參、麥冬、百合、地骨皮等藥。真是隨證施治，藥隨證轉(zhuǎn)，但病情時起時伏，終未控制。最近因晨起痰稠帶血、改用千金葦莖湯，痰血一度控制，但不久又發(fā)。前后用過八種方法未見成效，因此作為疑難病要求會診。患者并有胃痛史，偶有發(fā)作。

　　接著應醫(yī)生介紹現(xiàn)代醫(yī)學的一些看法：本病經(jīng)結(jié)核病院診斷為兩下結(jié)核性胸膜炎好轉(zhuǎn)期。本院最近透視：兩肺支氣管紋影增深，右肋隔角變鈍，密度較去致密，左肋膈角較為糢糊．兩橫膈活動度均減弱兩下肺呼吸音，余肺未見明顯異常。胸部體檢：減弱，未聞摩擦音及羅音，心臟（一)，目一前結(jié)核病基本穩(wěn)定，但支氣管有感染，痰中帶血可能與感染有關。

　　陸考先生對過去的中醫(yī)治療有些看法：“過去四個月的中醫(yī)治療，雖然變換了八種治法，但變中也有不變，八科治法均未離開肺金一步�？人酝卵�，治肺不能算錯，但只限于肺，不及它臟，就有片面性，難道肺在人體之中是孤立的不成？” 陸老先生心直口快，情緒有些激動，鐘老趕緊接過話頭：“陸老的意見很寶貴，陳修園曾說治咳不止于肺，不離乎肺。新病小恙治肺一般可以取效，復雜的病情，就不但要治肺，還要從其它臟腑去探求辨析，我們先來問問病人的具體情況，才能了解究竟影響到了哪幾個臟腑。”

　　不問則已，一問方知患者見證甚多，頗為復雜。夜眠易醒，盜汗、自汗，每于下午兩頰升火，轟熱汗出，有時半身出汗，半身無汗，五心煩熱，頭暈眼花，耳鳴，乏力，記憶力減退，每易激動興奮。時有胃痛發(fā)作，饑則易發(fā)，進食可緩解，發(fā)則食少、便塘，但目前尚安。有時干咳無痰，有時痰稠如膿樣，有時痰中帶血，有時痰色粉紅。舌苔薄白，舌質(zhì)偏紅，脈弦細帶數(shù)（80 次／分)。小張緊張地做好記錄，寫到這里才得松一口氣，驚異地說：“想不到病情還相當復雜，但出汗、失眠、胃痛與咳嗽有什么關系？”

　　“很有關系，用中醫(yī)理論可以說明�！辩娎弦贿呍儐柌∏�，一邊頻頻領首，顯然對此證已是胸有成竹，因而緊接著小張的話頭說下去：“此證病根固然在肺，肺有痰熱，灼傷脈絡，肺失清肅，肺陰、肺氣俱虛，但病情不限于此。失眠、心煩、激動興奮是心火旺的表現(xiàn)，火旺爍金，也是吐血原因之一。頭暈、耳鳴、轟熱、升火、盜汗，是肺腎陰虛，陰虛火旺。按五行學說，可稱“子盜母氣�！比缒I水不足則腎火不靖，腎火不靖則肺熱難消，肺熱不消則痰血難愈。院痛、便塘、食少是脾胃氣虛，土不生金，是肺虛生痰的主要原因之一。眼花、失眠、興奮似宜考慮肝陰不足，但無頭痛、目赤、脅痛等木火刑金之象。總的看來是五臟相關，互有聯(lián)系，豈能獨治一臟？怎樣治療其它四臟，也不能平均對待，要分個輕重緩急、先后主次。目前，胃痛不發(fā)，脾胃尚安，只要用藥毋傷胃氣，可以暫時不治中焦。當前治療重點應在于養(yǎng)腎陰、制心火、清肺熱。陸老以為如何？“

　　鐘老侃侃而談，把小張頭腦里混亂之處，梳理得清清楚楚。但有一點，小張感到十分驚異，不覺沖口而出：“鐘老，您過去很少講五行學說，今天怎么大談起五行學說來了？”鐘老聽后感到小張雖帶幾分稚氣，卻是天真好學，不覺莞爾微笑。

　　陸老聽后，感到對五行學說的評價是中醫(yī)學術(shù)領域中的一件大事，因此認真地發(fā)表自己的看法：“對五行學說也要一分為二吆！五行學說的缺點在于對任何事物都來個一分為五，都要納入木火土金水相生，金木土水火相克的框框；但是五行學說把人體看作是互相密切聯(lián)系的一個整體，把臟腑之間的相互關系看作是有生有克，生中有制，制中有用，這對分析病情、指導治療都有重要意義啊！今天鐘老對病例的分析就是一個應用五行學說的生動例子。請鐘老開方吧！”

　　小張聽了覺得爽然，低著頭認真地記錄，抄下了鐘老的處方：

　　生地12 克麥冬10 克女貞子10 克旱蓮草10 克枸杞子10 克黃芩12 克黃柏10 克地骨皮12 克桑白皮12 克丹皮10 克7 劑

　　…………………………………

　　今天，疑難病門診結(jié)束較早，鐘老請大家圍坐一起，回顧剛剛看過的病人，作進一步的探討。其他病人都議論過了，唯獨對陰虛火旺痰血一案，大家相對無言。小張暗忖：五行生克理論對中醫(yī)辨證雖確有指導意義，但畢竟使人有玄虛之感。小張是滿腹疑團，欲言又止。實際上與小張有同感的何止一人。鐘老似乎猜到了大家的心情，自己先開口，打破沉靜氣氛：“水火陰陽，五行生克這些道理是從醫(yī)療實踐中抽象出來的，只是限于古代的科學水平，未能發(fā)現(xiàn)其物質(zhì)基礎，這就難免使人有玄虛之感。過去一個時期的中西醫(yī)結(jié)合工作，比較偏重中醫(yī)臨床經(jīng)驗的總結(jié)，相對忽略了對中醫(yī)基礎理論的研究，因而長期得不到進展。象今天這個病人，腎水虧，心火旺，心火犯肺的臨床表現(xiàn)很典型，用大家容易理解的話

　　來說，即是人體陰陽調(diào)節(jié)失去平衡，臟腑關系不夠協(xié)調(diào)�，F(xiàn)代醫(yī)學也講平衡、制約、促進、拮抗等等，這兩者之間是否可以找到共通之處呢？““我看在平衡調(diào)節(jié)方面，中西醫(yī)之間可能有共通之處�！睏钺t(yī)生受到鐘老一席話的啟發(fā)，提出了自己的看法�！氨热缃裉爝@個病人，中醫(yī)看來是腎水與心火失調(diào)，水虧火旺。從現(xiàn)代醫(yī)學來看可能是植物神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的功能失去平衡。這個問題很有研究價值�！睉�醫(yī)生對此很感興趣，積極響應：“這個問題，是值得研究。從我院的技術(shù)力量和設備情況來看，也有條件進行研究�？梢韵葯z查病人尿中兒茶酚胺和17 一經(jīng)皮質(zhì)類固醇的排泄量，進行初步的探索。”

　　于是，東方醫(yī)院第一次對中醫(yī)辨證進行化驗，一星期后取得了第一次化驗結(jié)果：尿兒茶酚胺88 . 4 微克／24 小時（高于正常), 17 ～5 . 8 毫克／24 小時（低于正常)。雖然大家對第一個數(shù)據(jù)感到十分珍貴，但是這第一個數(shù)據(jù)與中醫(yī)陰虛火旺的辨證究竟有沒有聯(lián)系？有什么樣的聯(lián)系？仍然是個迷。要解這個迷，只有繼續(xù)詳細觀察。該病人經(jīng)前方加減服用三周之后，病情有所好轉(zhuǎn)，也產(chǎn)生了一些新的變化。晨間雖有稠痰，痰量已明顯減少，出血暫時控制，轟熱減少卻時有畏寒，有時手心熱，有時手指欠溫，仍有失眠、頭暈、眼花、耳鳴等癥。苔仍薄白，舌尖有紅點。脈仍弦細，數(shù)象已消失（72 次／分)。鐘老認為肺熱稍退而心火仍盛，不但腎陰虛，腎陽亦不足。腎陽不足，失于蒸騰，腎水又虧，水不濟火，所以心火獨亢，是比較典型的心腎不交證，于是對前方作了較大的修改，以交泰丸為主，處方如下：

　　肉桂1 . 5 克黃連3 克南、北沙參（各)1O 克桔梗6 克生甘草6 克棗仁3 克

　　茯苓12 克連翹12 克銀花15 克

　　黃芩12 克冬瓜仁12 克白芍12 克

　　此方服用兩周后，眠安，轟熱五、六天一見，肢已溫，手汗少，不咳，痰少，脈平，但仍有頭暈、眼花。舌尖仍紅，苔薄白。由于證情穩(wěn)定，前方再服一周。不意一周后病情卻有小小反復，肢又欠溫，汗又多，眠又不安，舌更紅。對此大家有不同看法。有人認為服用此方之后總的病清有明顯好轉(zhuǎn)，小反復不必顧忌，可以繼續(xù)服用；有人則認為咯血病人，多用肉桂不妥。在此關鍵時刻，決定再次化驗小便。其結(jié)果是：尿兒茶酚胺71 . 1 微克／24 小時（在正常范圍), 17 一經(jīng)皮質(zhì)類固醇13 . 9 毫克／24 小時（明顯高于正常)。第二個數(shù)據(jù)給人一個初步印象：黃連可以清心火，黃連也可以降低兒茶酚胺。心火亢，茶酚胺高；心火退，兒茶酚胺正常。心火與兒茶酚胺之間似乎有密切的聯(lián)系。此外，17 -經(jīng)皮質(zhì)類固醇由低變．高，是否與肉桂有關？為了解決這個問題，決定第三次修改處方，停用肉桂。

　　議論到這里，鐘老禁不住大笑起來：“我一生謹守病機，嚴格按照辨證施治規(guī)律處方，想不到今天也因化驗的數(shù)據(jù)而更改用藥�；�驗將要成為中醫(yī)四診的延長了啊里”隨即改方如下：

　　生地12 克麥冬10 充菖蒲10 克茯苓12 克銀花10 克連翹10 克白芍15 克炙甘草6 克川連3 克煅牡蠣15 克

　　此方加減，服用一個月之后，諸癥均緩，患者由半休改為全天工作。于是第三次檢驗小便，結(jié)果是17- 經(jīng)皮質(zhì)類固醇6.4 毫克／24 小時，兒茶酚胺73.2 微克／24 小時，二者均在正常范圍。

　　………………………

　　這個病例給人一個明確的信號：心火― 兒茶酚胺― 黃連；腎陽- 17- 經(jīng)皮質(zhì)類固醇― 肉桂。它們之間真有密切的必然的聯(lián)系嗎？欲探桃花源里事，緣溪需有武陵人！

　　專題研究小組組成了，共觀察了陰虛火旺患者61 例。經(jīng)過一年努力，寫出了科研論文。他們的結(jié)論是：

　　“通過對7 例尿兒茶酚胺增高的陰虛心火旺患者用黃連為主藥的治療前后觀察，發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)用黃連瀉心火后，隨著心火旺癥狀的改善，尿兒茶酚胺從治療前均值101 . 46 微克降低到治療后65.53 微克，表明尿兒茶酚胺可作為反映陰虛心火旺的客觀指標之一�！� … 本文觀察結(jié)果說明黃連瀉心火的藥理作用可能部分是通過抑制兒茶酚膠的合成或釋放而實現(xiàn)的�！� … 在治療前后的觀察中，我們曾對3 例尿兒茶酚胺增高而17 一經(jīng)皮質(zhì)類固醇低于正常的患者應用黃連、肉桂，交通心腎治療，隨著心火旺等癥狀的改善，尿兒 茶酚胺與17- 經(jīng)皮質(zhì)類固醇均趨向正常�？梢婞S連瀉心火的部分藥理作用與降低尿兒茶酚胺有關，肉桂溫腎陽作用則可能與提高尿17- 經(jīng)皮質(zhì)類固醇有關，兩者合用，可各顯效能�？紤]到中醫(yī)常用黃連、肉桂治療心腎不交，根據(jù)藥物反證，推測中醫(yī)的心腎不交可能包含下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)軸活動減弱的病理現(xiàn)象，值得進一步探討。”這篇論文已載《 中華醫(yī)學雜志》 1979 年第12 期。



第九回　審病情分虛實動靜　論針麻辨寒熱陰陽

　　在東方醫(yī)院手術(shù)室里，護士小朱正在做術(shù)前準備。鐘老醫(yī)生也在此刻跨進了手術(shù)室大門。接著，應醫(yī)生、楊醫(yī)生、陸老醫(yī)生和小張等也陸續(xù)來到，西醫(yī)外科張主任、麻醉科宋醫(yī)生也來了。原來，他們是來開針麻學術(shù)討論會的�！斑@次討論會的主題，是針刺麻醉中的個體差異問題�！贝蠹覄倓傋�定，張主任即開宗明義。接著又說：“我院是最早搞針刺麻醉的醫(yī)院之一，雖堅持了二十年，可進展緩慢。主要是針麻效果不穩(wěn)定，有十分成功的，也有完全失敗的，個體差異很大。采用生理學的指標研究個體差異，兄弟單位已做了不少工作，我們想從中醫(yī)理論方面來探索這個問題，這對闡明針麻機理，提高針麻效果，將有重要意義，請大家發(fā)表意見�！�

　　小張第一個發(fā)言說：“病機十九條中有一條是‘諸痛癢瘡皆屬于心，痛與不痛可能與心神有關。我還看到一篇文章，說針麻鎮(zhèn)痛的機理在于‘移神’，它引證了《靈樞?終始篇》 中‘以移共神’的理論，不知是否可靠？"

　　“這個說法不符合《靈樞》 的原意�！备懔硕嗄赆樎楣ぷ鞯乃吾t(yī)生不同意“移神”的觀點，他說：“在《靈樞?終始篇》 專講刺法的一段里有這樣的記載：‘必一其神，令志在針，淺而留之，微而浮之，以移其神，氣至乃休’。這是說運用刺法來改變病人注意力，使其集中在針刺上，以求得氣，不是講針刺止痛…… ”

　　小張好學善問，不等宋醫(yī)生的話講完，又提出了新問題：“《 內(nèi)經(jīng)》 說‘正氣存內(nèi)，邪不可干’，手術(shù)創(chuàng)傷，可能也是一種邪氣，有的病人耐痛，有的不耐痛，是否與正氣強弱有關？" “不一定，有些正氣十分衰弱的危重病人，用針麻進行急癥手術(shù)，往往效果很好，而有些體質(zhì)較好的青年病人，針麻效果卻未必理想�！彼吾t(yī)生以臨床實踐否定了正氣強弱論。

　　“關于疼痛，在內(nèi)經(jīng)中有專篇論述，《靈樞》 有《論勇》 和《論痛》 兩篇；《素問》 有《舉痛論》 �！标懤厢t(yī)生拿出準備好的發(fā)言稿，慢條斯理地說：“《靈樞?論勇篇》 中說：‘夫忍痛與不忍痛者，皮膚之薄厚，肌肉之堅脆緩急之分也，非勇怯之謂也。’《內(nèi)經(jīng)》 認為忍痛與不忍痛，不是精神作用所能決定的，而是與人體的組織結(jié)構(gòu)、生理功能有關。這些看法雖然簡單，但是對疼痛機理提出了一個唯物主義的觀點，鼓勵我們從物質(zhì)方面去探求針麻的機理。《論痛篇》 的觀點與《論勇篇》 相同，也認為‘人之骨強、筋勁、肉緩、皮膚厚者耐痛’, ‘堅肉、薄皮者不耐針石之痛’�！端貑�?舉痛論》 分析了十四種不同性質(zhì)的疼痛，其基本點是‘不通則痛’�！�

　　應醫(yī)生的看法與陸老先生的看法相同，他接過話題說下去：“不通則痛是中醫(yī)疼痛理論的基本點，《六元正紀大論》 中分析‘五郁之發(fā)’, 土郁、金郁、水郁、木郁、火郁，五種郁證中都有疼痛。葉天士也說，痛為脈絡中氣血不和。他的久痛入絡理論的要點，也是不通則痛，痛則不通��！”

　　“疼痛辨證中還有一個寒熱問題，中醫(yī)對此有不同看法�！睏钺t(yī)生看問題比較深入，他說：“《舉痛論》 分析十四種疼痛，只有兩條講熱。張介賓雖然提出了痛證要辨寒熱，但理論上還是以寒為主。徐靈胎評《臨證指南》才明確提出‘痛久則必熱，而用姜附甚多，俱為太過，這一段話。他不僅批評了葉天士，并且對中醫(yī)的一個傳統(tǒng)看法，提出了不同意見。”

　　主持會議的張主任注意到鐘老還沒有發(fā)言，在大家期待目光的催促下，鐘老面有難色地開了口：“中醫(yī)關于疼痛的理論起源很早，也是基本正確的，可是從《內(nèi)經(jīng)》 到《臨證指南》近二千年間，在疼痛的治療上雖然采取了許多新的方法，而在理論上進展緩慢，沒有突破。華玉堂為《臨證指南?諸痛門》作的小結(jié)，仍然是《素問?舉痛論》的觀點，當時徐靈胎的一點不同看法，終非主流。今天用以分析針麻實際問題，確實非常困難。我想，大家去實地看看針麻手術(shù)之后，再繼續(xù)討論，可能會深入一些，張主任以為如何？

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　　手術(shù)室護士長拿來了隔離衣、帽子、口罩、并幫助鐘老、陸老醫(yī)生等穿戴起來。兩位老先生不禁相視而笑。陸老先生來到第一手術(shù)室，病人是男性，61 歲，胃痛已有二十多年，近年加劇，痛處喜按。飲食不節(jié)、寒溫不適、五志過極等因素均易引起發(fā)作，泛酸、腸鳴，有時朝食暮吐，大便干結(jié)，數(shù)日一行，口苦、口渴喜熱飲，畏寒肢冷。脈象弦滑，72 次／分，舌正，苔薄膩，術(shù)前血壓150 / 92 毫米汞柱，患者有高血壓史。中醫(yī)辨證的初步印象是：腎陽虛衰不能溫運脾陽，肝氣橫逆犯胃，因而脾運失司，胃失和降，全身屬陽虛體質(zhì)，局部（脾胃)為寒熱夾雜，陸老醫(yī)生看過病人，然后開始誘導麻醉（取穴雙側(cè)足三里和上巨虛), 25 分鐘后，血壓略有升高（180/100 毫米汞柱)，脈象仍屬弦滑，但脈搏反而減緩為62次／分，病人安靜，遂即進行手術(shù)。切皮、止血、進腹，用了10 分鐘時間，僅在進入腹膜前加用了0.5 ％普魯卡因3 毫升。然后進行探查，發(fā)現(xiàn)胃小彎潰瘍約1 *2 厘米，與結(jié)腸系膜粘連，并穿透結(jié)癡，球部前壁亦有粘連，但并無潰瘍結(jié)節(jié)等病變。為時約10 分鐘后，處理胃網(wǎng)膜血管，結(jié)扎大彎血管和胃右動脈，進一步切斷十二指腸，結(jié)扎胃左動脈，此時病人仍安靜，脈仍弦緩，但舌苔薄膩略見增厚。手術(shù)進行到胃切除并縫合小彎側(cè)時，病人略有皺眉，并不影響手術(shù)，醫(yī)生繼續(xù)細致地進行胃十二指腸吻合，手術(shù)十分順利，只用了100 分鐘就基本結(jié)束�！�在關腹膜時，病人又皺眉，并輕度訴痛，于是加用0.5 ％普魯卡因4 毫升。直到手術(shù)全部結(jié)束。結(jié)束時血壓178/98 毫米汞柱。脈率62次／分，共用時間116 分鐘。手術(shù)順利，針麻效果優(yōu)（一級)。陸老醫(yī)生走出手術(shù)室，如釋重負，雖然站了兩個小時，一點也不覺疲勞，帶著三分自豪感，走向體息室。他經(jīng)過第二手術(shù)室門口，發(fā)現(xiàn)那里還在緊張地工作，于是進去與鐘老一起觀察。那個病人正在呻吟、訴痛，額上微微汗出。護士給他注射了杜冷丁50 毫克，病人略為安靜一些。鐘老說這已是第三次注射杜冷丁了，共用了125 毫克。陸老醫(yī)生察舌，嫩紅瘦癟，舌尖紅，苔薄白，按脈，弦滑而緊。此時測得血壓196 / 100 毫米汞柱，于是給血安平1 毫克肌注（術(shù)前血壓130 / 80 毫米汞柱；手術(shù)開始后逐漸升高)。

　　鐘老輕聲向陸老醫(yī)生介紹病人的情況：患者48 歲，胃烷痛已十余年，痛無定時，痛處喜按，常有泛酸、暖氣，甚則惡心、嘔吐，痞脹多矢氣，大便尚可。咽燥，口苦，但不甚渴�；颊哂袝r畏寒，肢欠溫，有時升火，手足心熱，興奮、急躁、易怒，心悸、盜汗、多夢。術(shù)前沒有高血壓史，有肺結(jié)核病史，已經(jīng)鈣化，初步印象是：腎陰虛，肝陽亢，肝氣犯胃，胃失和降，全身屬陰虛體質(zhì)，局部為輕度胃熱。陸老醫(yī)生聽了頻頻額首。

　　過了半個多小時，病人血壓不降，于是用硫酸鎂加入葡萄糖中靜脈滴注，血壓逐步下降到160/90 毫米汞柱左右。手術(shù)正進行到胃空腸吻合，縫合細致，花時較多，病人也比較安靜�？墒堑疥P腹的時候，雖然加用了0.5 ％普魯卡因3 毫升，病人仍然不斷地皺眉呻吟，直至手術(shù)結(jié)束。針麻效果尚可（三級)。此時已經(jīng)下午一點鐘了。外科張主任通知兩位老醫(yī)生下午好好休息，明天上午繼續(xù)討論。

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　　在第二次討論會上，陸老醫(yī)生第一個發(fā)言：“昨天我的機會最好，看了兩個病人，一個中醫(yī)辨證為陽虛，胃腑寒熱夾雜。針麻效果一級，手術(shù)經(jīng)過順利。另一個中醫(yī)辨證為陰虛、胃熱，針麻效果三級。由于病灶位置較深，病人配合不好，手術(shù)花了近四個小時才結(jié)束。從虛實來看，陽虛病人年齡較大，陽氣不足，體質(zhì)較弱，但針麻效果反比年齡較輕的好�？磥磲樎榕c虛實的關系不大，而與陰陽的關系較為密切�！睏钺t(yī)生接著說：“我看的一個病人是比較典型的陽虛，胃有寒飲，只用了4 毫升普魯卡因，一小時零五分就結(jié)束了手術(shù)，針麻效果特別好�！毙�張接著說：“我和應醫(yī)生看的是胃癌病人，效果最差，是四級，手術(shù)時間近四小時，幾乎有一半時間在呻吟，多次訴痛�？墒沁@樣不安靜的病人，有時也會入睡，但時間不長，約10 分鐘，醒過來又呻吟呼痛。應醫(yī)生認為，這是陰陽不平衡，而以陰虛為主。”

　　“百聞不如一見，昨天實地看了一下，首先感到針麻不僅是一個局部耐痛問題，還有一個全身問題�！辩娎仙钣懈杏|地一字一句地講下去：“中醫(yī)認為陽主動，陰主靜。陽虛病人動少靜多，有利于針麻手術(shù)的進行；陰虛病人靜少動多，容易出現(xiàn)不安、躁動、心煩、汗出，不利于針麻手術(shù)。陰陽辨證與針麻效果可能有密切聯(lián)系。寒熱是陰陽的具體表現(xiàn)，也值得重視。”應醫(yī)生接著說：“鐘老講得很好，歸納了我們的看法，反映了中醫(yī)理論的指導意義。我建議在中醫(yī)陰陽辨證的同時，配合一些生理生化指標，如唾液可以反映陰虛口燥、陽虛濕潤；手指脈搏波可以反映四肢欠溫與手足心熱等等。此外，體溫、脈搏、血壓等常規(guī)也可以仔細觀察。”討論會由張主任總結(jié)，并根據(jù)大家的意見制訂了具體的科研規(guī)劃。

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　　兩年之后，東方醫(yī)院外科總結(jié)了116 例針麻胃切除手術(shù)病人的中醫(yī)辨證，其結(jié)果是陽虛組針麻優(yōu)良率83.3 % （一級、二級)，無1 例失敗；陰虛組針麻優(yōu)良率39.1 % ，只有1 例達到優(yōu)級（一級)。說明陽虛的針麻效果較好，陰虛的效果較差。再分析病人的生理生化指標，初步看到，陽虛組病員的混合唾液是高鈉低鉀，而陰虛組是低鈉高鉀。陽虛組病員的指脈波在痛刺激下反應輕微，非陽虛病員則反應劇烈。這些數(shù)據(jù)似可說明陽虛組病員在生理上是交感神經(jīng)興奮性偏低，而腎上腺皮質(zhì)功能亦低；陰虛組病員則是名感神經(jīng)興奮性偏高，而腎上腺皮質(zhì)機能較強。他們根據(jù)這一初步結(jié)果，重新擬訂了針麻穴位，以提高針麻效果。



第十回　論虛火虛中豈無實　辨異病異中卻有同

　　鐘老的疑難病門診，病人雖不多，病種卻不少。

　　今天，一個鐘老的鄰居找上門來看病，一進門就和鐘老打招呼。但聽語聲重濁，小張?zhí)ь^一看，這位婦人年近半百，面白形豐，微微短氣。心想大概是個感冒病人，如果不是鐘老的鄰居，是不會到疑難病門診來的�？删褪沁@個感冒病人，引起了一場深入的理論探討。

　　當這位病人坐到鐘老桌子的右邊時，鐘老先開口：“趙師母，又感冒啦！” “兩個月來經(jīng)常感冒，這次快半個月了，什么藥都吃過，還是頭暈、耳鳴、鼻塞，沒有力氣，自己感到發(fā)熱，下午還有升火，可是體溫不高。醫(yī)務室看不好，又不肯轉(zhuǎn)診，所以… … ”鐘老邊聽邊按右脈，感到濡軟無力，打斷了趙師母的話頭問道：“胃口怎么樣？大便還塘薄嗎？”“胃口還可以，心口不舒服，吃了東西好些。大便每天一次，就是不成形。”回答很干脆。鐘老再按左脈濡細。察亂舌色正紅，舌形胖大有齒印，苔薄白。按尺膚微熱。最后鐘老又間了月經(jīng)�；卮鹗沁@兩個月還好。由于鐘老對病人情況熟悉，很快就診斷為氣虛感冒。處方如下；

　　生黃芪12克　　炒黨參10克　　焦白術(shù)６克　　生、熟甘草（各)3克　　炙升麻6克妙柴胡4.5 克　　當歸10 克　　陳皮6 克　　白芍10 克　　青防風10克　　　辛夷花10克

　　7劑在處方過程中，陸老醫(yī)生和應醫(yī)生不停地點頭微笑。兩位醫(yī)生雖然表情一樣，但內(nèi)心想的卻不一樣。陸老醫(yī)生感到，鐘老辨證確切，用藥全面。用補中益氣湯是理所當然，而青防風與炒白芍同用，微辛微溫配微苦微寒，用于內(nèi)傷病可以調(diào)和肝脾，用于外感也有調(diào)和營衛(wèi)之意。陸老對此頗為贊賞，所以點頭微笑。應醫(yī)生想的是，這種反復感冒的病人往往與免疫功能不足有關，中醫(yī)辨證施治不用解表法，而用健脾益氣法。中醫(yī)所說的脾胃，不限于消化系統(tǒng)，可能與免疫功能有關，所以點頭微笑。小張對這個病人的辨證用藥，還有些不理解�？吹剿麄凕c頭微笑，更加感到急不可待。病人一走，就問鐘老：“這個病人升火、煩熱，好象是陰虛的表現(xiàn)，為什么不用養(yǎng)陰清熱？”“這是你們教科書上寫得簡單了一些。只，要細讀《 內(nèi)外傷辨惑論》 就會知道，脾胃氣虛之證可以出現(xiàn)煩熱（見飲食勞倦論)。對這個病人辨證，不僅根據(jù)目前的臨床表現(xiàn)，更重要的是根據(jù)她的病史和體質(zhì)。在補中益氣湯中，耳鳴加防風，心下痞加芍藥，是李東垣定的加減法（見四時用藥加減法)，兩味同用是一組很好的配伍。辛夷花是因鼻塞而隨證加用的�！辩娎系脑敱M說明解開小張的疑團，但趙師母的病卻發(fā)可新仍變化。

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　　兩個月之后，趙師母又來看病。一進門就說：“鐘老，你的藥真靈，吃了４劑，感冒就好了，可是月經(jīng)不好了�！彼�一邊坐下，伸出手來候脈，一邊繼續(xù)說下去：“上次２０天就來了，這次１７天了來了，量不少，還有白帶。是次是上次那個藥吃得太多？７劑全吃了，所以上火了。”鐘老聽著，微微點頭，顯然是在細心候脈。但感心右濡、左細帶弦。望舌偏潰，邊有齒印，苔薄白。干是輕聲答道：“不是吃得太多，而是太少。正氣虧，虛火退不下去。這次堅持服藥兩個月好不好？”鐘老果斷地處了方：

　　生黃芪1５克　　炒黨參10克　　焦白術(shù)１０克　　生、熟甘草（各)3克　　炙升麻８克　　妙柴胡4.5 克　　陳皮6 克　　白芍８ 克　　黃連３克　　黃柏３克　　地榆炭１２克　　燬牡蠣１８克　　炒米仁１８克

　　陸老醫(yī)生和應醫(yī)生看了處方，又是點頭微笶。小張抄方，抄到前面７味藥，感到心領神會：這在月經(jīng)提前證是脾胃氣虛，脾不統(tǒng)血，所以用補中益氣湯主治。再抄后面６味藥，卻產(chǎn)生一個疑問：鐘老說是虛火，為什么不用地骨、青蒿，而用連、柏、升、柴？為氣么不用清滋，而用苦降、升散？這次小張比較有耐心，先思考一番，但就已有的中醫(yī)基礎知識，百思不解。到門診快結(jié)束時，終于提出了這個問題。陸老醫(yī)生一聽，就十分贊賞地說：“這個問題提得好，涉及到了李東垣學說中的一個有爭論的問題，即陰火是什么性質(zhì)？鐘老對此有研究，我們聽鐘老的高見�！辩娎现t遜地說：“李東垣對陰火講得比較亂。他說過‘脾胃虛衰，元氣不足而心火獨盛。心火者，陰火也’。從這段話來看，陰火是氣虛所產(chǎn)生的。東垣也說過‘火與元氣不兩立，一勝則一負’。從這兩句話來看，不但氣虛會產(chǎn)生陰火，陰火也會導致氣虛，是互為因果了。他又說‘榮血大虧，榮氣不營，陰火熾盛’�？磥硌�虛也會產(chǎn)生陰火，他還說‘水旺而心火自降’。那末，腎水與陰火之間有制約關系。再從東垣用藥來看，主要是用參、民、術(shù)、草健脾益氣，也用一些養(yǎng)血滋陰藥。針對陰火，用得最多的是黃芩、黃連、黃柏苦寒瀉火，其它清熱藥比較少用。至于升、柴，主要是升陽氣，而不是升火邪。如屬外來邪熱，也可以用升陽散火法。東垣所說的陰火，一般都認為是虛火，我對病人也是這樣說的。但從辨證用藥來看，有虛有實，有氣虛也有陰虛，有胃熱還有濕熱。甚至在一個病人身上虛實挾雜。如本例病人，下午升火屬虛火，齒痛舔腫可能是胃熱，白帶屬濕熱。所以我加用自芷，既能散陽明胃熱，又能燥濕收帶�！薄扮娎弦幌�話，既體現(xiàn)了東垣的精神，又不拘泥于東垣的文字，并且把東垣的理論與床實際結(jié)合起來。使我… … ”陸老醫(yī)生這幾句入慕。但鐘老卻感到的話頭：“陸老過譽并不是當面奉承，而是內(nèi)心傾慕。但鐘老感到安，急忙打斷陸老醫(yī)生了，這僅僅是主觀想法，服藥后病情如何變化，還很難說哩！”果然，不出鐘老所料，趙師母的病情是一波未平，一波又起。

　　………………………………

　　一個多月之后，趙師母第三次來復診。月經(jīng)周期28 天，未見提前，量也不多，白帶未凈。近米經(jīng)常腹瀉，一日三、四行，多不消化物，院痞腹脹，納尚可。月永弦細，舌偏淡，質(zhì)胖，苔薄白膩。鐘老給處方如下：

　　炙黃芪15 克　　炒黨參10 克　　焦白術(shù)i0 克　　炙甘草4 . 5 克　　炒柴胡氣5 克　　炙升麻6 克　　白芍10 克　　陳皮6 克　　炒防風10 克　　炒術(shù)仁18 克　　白芷８克　　黃柏10 克

　　小張抄完方，‘感到有些奇怪。不管什么病，都用補中益氣湯，會不會鐘老搞錯了，但不敢說出口。陸老醫(yī)生看了這個處方，感到鐘老確是東垣學派。三用補中益氣湯，知常達變，頗有成法，不斷點頭微笑。楊醫(yī)生看了這個處方，深有體會地說：“感冒、月經(jīng)不調(diào)、腹瀉三個不同的一病，都用補中益氣湯治療，這就是異病同治��！" 小張聽了，似有所悟地自言自語：“一個病人身上也有異病同治？! ”陸老醫(yī)生喜歡開門見山，說：“這個病例先后患感冒、月經(jīng)不調(diào)和腹瀉，一般多認為是三種不同的疾病，因而歸結(jié)為異病同治。但用東垣學說深入一步分析，這個病人不是先后生了三個病，而是只生了一個病，是脾胃內(nèi)傷病。感冒是脾胃氣虛不任風寒，月經(jīng)提前是脾胃內(nèi)傷統(tǒng)攝無權(quán)，腹瀉是脾胃內(nèi)傷失于健運，是同一個病在不同條件下的三種不同表現(xiàn)，其本質(zhì)是相同的。因為本質(zhì)相同，所以能夠同治，都用補中益氣湯為主方。這樣分析的話，這個病人不是異病同治而是同病同治了。”“我同意陸老的看法，再補充一點�！辩娎巷@得很興奮，接過陸老醫(yī)生的話頭說下去：“趙師母確實是脾胃內(nèi)傷病，所以用健脾益氣法治療。三次用藥，基本相同，但并非完全相同。第一次畢竟有外感，在補中益氣湯中加防風、芍藥、辛夷，是補中益氣配合和營衛(wèi)以透外邪。第二次主要是月經(jīng)提前，兼有白帶、牙痛、升火等癥，在補中益氣湯中加地榆、牡礪、黃連、黃柏、白芷等藥，是補中益氣配合收攝、清降、辛散等法。第三次是泄瀉，在補中益氣湯中加黃柏、米仁、牡蠣、防風、白芍，是補中益氣配合清化濕熱、調(diào)和肝脾。這不是同中有異嗎？! ”小張越聽越有味道，不禁插起嘴來：“感冒是病毒引起的，月經(jīng)不調(diào)是內(nèi)分泌疾病，腹瀉是消化系統(tǒng)病，從東垣學說來看，雖然可以算是同病，從西醫(yī)理論來看總是異病吧！" “那也未必�！睉�醫(yī)生對這個問題，早有自己的看法，所以肯定地說：“過去我們認為不同的疾病，現(xiàn)在從新的理論來看，它們之間存在著許多共同之處。例如，許多疾病與免疫缺陷有關，如呼吸道反復感染與反復腹瀉就是免疫缺陷疾病最容易出現(xiàn)的兩個癥狀。當前對性腺疾病免疫問題的研究，有很大進展，已經(jīng)在病人血中檢出了針對卵巢、睪丸等分泌類固醇細胞的抗體。因此，不能說月經(jīng)不調(diào)與免疫無關。這三個疾病，即使從西醫(yī)理論來看，也不能說完全是異病，可能是異中有同吧！再從治療來看，三次處方的主藥― 黃芪、白術(shù)、防風（玉屏風散)等對免疫功能有調(diào)整作用，這一點已為實驗室及臨床所證實。總之，本病例的治療過程，也可以看做是同病同治，其同就同在免疫功能上�！�

　　鐘老高興地說：“今天，不但中醫(yī)、西醫(yī)討論到一條路上來了。而且在醫(yī)學和哲學之間，也找到了共同語言。我想把黑格爾的一句話作為我們討論的小結(jié)：我們所要求的，是要能看出異中之同或同中之異。”

　　趙師母經(jīng)過兩個月的調(diào)治，諸癥均安。疑難門診又有哪些新的情況？且聽下回分解。



第十一回　陰得陽升泉源不竭　病與證合法度宣明

　　時近中午，東方醫(yī)院疑難門診來了兩個青年同志，手持大紅紙書寫的感謝信，要面見鐘老醫(yī)生。一進門診室，那位年輕的車間主任就激動地說：“本廠老工人鄔桂香同志患癌癥，三個月前在醫(yī)院手術(shù)，術(shù)后病情加重，難以進食，看來已經(jīng)沒有希望了。經(jīng)過你們治療，現(xiàn)在能夠做家務了。今天我們特來向鐘老醫(yī)生表示衷心的感謝。”說著就要把感謝信張貼起來。鐘老趕快請兩位坐下，說：“鄔佳香同志患的是胰頭癌，已屬晚期，目前雖有好轉(zhuǎn)，但癌瘤并未消失，遲早要有變化。你們的謝意我心領了，感謝信是不敢當?shù)��！钡珒晌粓?zhí)意要把感謝信留下，才千謝萬謝地走了。他們走后，鐘老對小張說：過幾天討論一下。這個病案對我們有一定啟發(fā)。”

　　三天后，按鐘老的意見，舉行了鄔桂香病例討論會。

　　鄔桂香，女，50 歲。三個月前因持續(xù)黃疸，診斷不明，而在xx 醫(yī)院作剖腹探查，發(fā)現(xiàn)為胰頭癌，且與周圍器官有廣泛轉(zhuǎn)移。給勉強做了膽管胃造痰術(shù)。術(shù)后黃疸雖退，但上腹部脹痛，痞滿，納差（每餐不足一兩)，朝食暮吐或二、三天吐一次，吐出大量食物及黃綠色苦水。大便干結(jié)不通，小便少而奇臭。病情日漸加重，形體更加消瘦，故來門診。脈見沉細而滑，舌色紫暗，苔白膩滿布。當時辨證為胃氣虛弱，胃氣不降，肝氣來犯，濁邪內(nèi)阻，證屬胃反。治療用旋復代儲湯合丁香柿蒂湯出入，并參入通幽法。處方如下：

　　生曬參4 . 5 克（煎湯代茶)　　旋覆花9 克　　代褚石30 克　　丁香3 克　　干姜3 克　　姜半夏9 克　　化橘紅6 克　　茯苓9 克　　郁李仁9 克　　妙桃仁9 克　　火麻仁12 克　　蓯蓉12 克　　皂角子9 克　　濃煎２００ 毫升，分4 一6 次服半貝丸４．5 克　　沉香粉1 . 2 克，分4 一6 次吞服。

　　上藥服3 劑，大便暢通。排出大量干燥糞便，嘔吐停止，膩苔化為凈苔。因大便塘薄、腸鳴、惡心，去郁李仁。連服20 劑，胃納逐漸增加，一天能吃七兩。能洗衣買菜，探親訪友，起居竟如常人。但舌色紫暗，脈細沉滑一直未變。大家一致認為辨證是正確的，用藥也是合適的，并且取得了初步療效。目前是怎樣進一步治療胰頭癌的問題。討論尚未深入，突然急診室來電話，說鄔桂香同志因大量嘔血、便血來院急診，患者要求請鐘老會診。

　　鐘老等趕到急診室，見病人面色蒼白，唇色紫暗，額汗淋漓，氣息奄奄，脈微細幾不能及。鐘老開了三味藥：

　　生曬參30 克，煎濃湯頻服：陳阿膠18 克，洋化分3 次沖服；云南白藥（去保險子)0 . 5 克，吞服，一天4 次。應醫(yī)生和楊醫(yī)生則審查了西醫(yī)的搶救措施。一切就緒，他們又回到門診室繼續(xù)討論。

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　　變化是如此迅速，病情是如此嚴重，大家都感到心頭沉重，不知從何說起：“搶救將由急診室負責，我們現(xiàn)在主要不是討論搶救措施，也不是局限于一個病人，而是從這個病人的治療經(jīng)過，討論一下可以吸取哪些經(jīng)驗教訓，哪些帶有普遍性的理論意義�！辩娎蠋拙湓拞�發(fā)了大家的思路�！俺鲅�不僅在消化道，是全身性的，可能是癌的全身性轉(zhuǎn)移所引起。搶救是困難的�！睉�醫(yī)生感到預后惡劣�！皬倪@個病人的治療中，使我深深感到，中醫(yī)不僅要辨證，而且要辨病�！标懤舷壬�情緒激動，語言急迫：“現(xiàn)在有一股風，好似中醫(yī)只講辨證，西醫(yī)才有辨病，這種說法是不全面的。中醫(yī)自古以來就重視辨病，在馬王堆出土醫(yī)書中就有《 五十二病方》 ，此書基本上以病論治，所列癲、癰、痔、蠱等病名一直沿用至今。《 內(nèi)經(jīng)》 中也有石瘕、腸覃、療、痱、痤痱、鼓、伏梁… … 等許多病名。張仲景的《 傷寒雜病論》 辨病更為完整，它的篇名就是‘辨Xx 病脈證并治’�！� 諸病源候論》 也是以病為綱、以候為目的。張介賓在《 景岳全書? 傳忠錄》 中強調(diào)‘診病施治’。溫病學中的風溫、濕溫、爛喉丹疹等等也都是以辨病為主的，葉天士特別指出：‘疾病有見證、有變證、有轉(zhuǎn)證，必灼見其初終轉(zhuǎn)變，胸有成竹，而后施之以方’。凡此種種，能夠說中醫(yī)沒有辨病嗎？” “陸老生先一席話，言簡意賅，說出了中醫(yī)辨病的傳統(tǒng)�！辩娎弦詺J佩的語調(diào)接過話頭說下去：“對鄔桂香同志的治療，我們只解決了她胃氣不降這個證，而沒有解決病。由此可見，我們不但要辨證，還要辨��；只有辨病，才能掌握疾病的發(fā)展規(guī)律，才能體現(xiàn)中醫(yī)的一套完整的理論體系。再就中醫(yī)的辨證來說，也不僅是辨虛實寒熱，辨陰虛、陽虛，辨肝陽上亢、脾氣下陷，在《 傷寒論》 中已有辨‘桂枝證’、‘柴胡證’等基本概念。到清代，柯韻伯著《 傷寒來蘇集》 ，以六經(jīng)病為綱，湯證為目，將30 余個湯證列為專篇，并進一步辨析其主證、兼證、變證等。這是中醫(yī)辨證中的一科很重要的形式。在《 內(nèi)經(jīng)》 咳論、疹論、厥論、痹論等篇中，對一個癥狀用中醫(yī)理論加以分析，如咳有肺咳、心咳、肝咳等等，屢有筋瘺、肉瘺，骨瘩等等。這也是一種辨證的形式，并為歷代醫(yī)家所賞用。此外要辨脈證從舍、標本先后、證候真假、新病舊疾等等�？梢娭嗅t(yī)辨證的內(nèi)容是十分豐富的，現(xiàn)在通行的中醫(yī)學基礎書中講的，只是最基本的一部分而已。”

　　楊醫(yī)生聽得津津有味，深感自己在半年速成班中所學到的內(nèi)容不過是中醫(yī)學的皮毛而已，要通曉中醫(yī)的辨病和辨證實在并非容易。正是事非經(jīng)過不知難啊！

　　小張聽得目瞪口呆，回想自己在校三年中，運動多，學習少，實際上只學了一本中醫(yī)學基礎。由于知識面狹窄，對復雜的病情，就難以辨識，這將怎樣發(fā)掘祖國醫(yī)藥學這個寶庫��！想到這里，在小張腦際忽然浮現(xiàn)出一個門診病人的痛苦面容，他脫口而出：“鐘老，我在門診上碰到一個病人，陰虛表現(xiàn)很明顯，可用了養(yǎng)陰藥就是無效。是辨證不得其法呢，還是因為沒有辨��？”

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　　下一次疑難病門診，小張帶來一個女病人，五十上下，形容憔悴，雙眉緊鎖，目光無神。主訴：失眠，多驚怖之夢，心悸，頭暈欲裹，神疲乏力，常臥床不起，巳經(jīng)三、四個月。起則頭暈，平臥床上，自覺如處流水之中。大便干結(jié)難解，肛裂出血，咽千口燥。大家一聽，就感到是一個陰血虧損、心神不安的證候。再看舌象，質(zhì)紅、苔光而干，陰虛就更為明顯了。

　　鐘老問小張：“用過什么方？”小張回答：“用過百合地黃湯、增液湯、天王補心丹合方，已服20 余劑。鐘老，你看問題在哪里？”鐘老沒有回答，顧自伸手按脈，一邊自言自語：“陰虛似無疑問，三方合用，何以無效？”經(jīng)過反復尋按，脈得弦細，重按無力，但至數(shù)多變，安則靜一息四至許，動則一息六至以上。此時小張走到鐘老身邊，輕聲耳語：“她有夢交�！辩娎闲念I神會，頻頻點頭，默默背誦《金匱》 原文：“脈得諸芤動微緊，男子失情，女子夢交，桂枝龍骨牡蜘湯主之。”隨即叫小張也來按脈，說：“這個脈象與《金匱》 所說的基本符合：重按無力，與芤脈的性質(zhì)相似；至數(shù)較快而無定，可以歸入動脈一類；弦脈相當于微緊�！背了计�刻，鐘老果斷地說：“我看這個病可以按虛勞病、夢交證用桂枝龍骨牡蜘湯主治，并且與養(yǎng)陰藥合用。陸老以為如何？”小張聽了暗自驚奇：這樣明顯的陰虛證，還可以用辛溫的桂枝？不料陸老卻迅速地表示：“既辨病又辨證，很全面，桂枝與養(yǎng)陰藥同用，估計不會有副作用�！毙�張遲疑地抄下了鐘老的處方：

　　桂枝12 克　　白芍18 克　　炙甘草6 克　　生龍骨30 克　　生牡蠣30 克　　生地18 克百合12 克　　丹參12 克　　元參12 克　　麥冬10 克　　桔梗4 . 5 克　　石斛10 克　　硃茯苓12 克　　麻子仁12 克（研)7 劑。

　　兩周以后復診，患者夢交消失，精神好轉(zhuǎn)，已能料理家務。可是小張還有些想不通：“這樣明顯的陰虛，為什么用了那么多養(yǎng)陰藥無效，而加進了辛溫的桂枝就有效？”“這個問題提得好�！辩娎虾芨吲d，感到后生確實可畏又可愛�！熬臀宜�知，作兩點解釋：一是虛勞這個病，發(fā)展慢，病根深。全身陰陽氣血不但不足，而且多見氣血不和，陰陽失調(diào)。治療時既不能過用滋陰柔膩藥，也不宜過用溫陽辛燥藥，使陰陽氣血更加逆亂。應該用調(diào)整的方法，勿使過偏。尤在徑在《金匾要略心典》 中說‘以甘酸辛藥，和合成劑，調(diào)之使和，則陽就于陰而寒以溫，陰就于陽而熱以和。’現(xiàn)在養(yǎng)陰藥中加桂枝，正是使‘陰就于陽夕的調(diào)理方法。二是作為人體正氣，陰陽是互根的，陽損可以及陰，陰損也可以及陽。虛勞病夢交證的本質(zhì)以陽虛為本，陽虛是久病傷陰所致，是標；在陰藥中加進桂枝，使陰得陽升，而泉源不竭，更加強了陰血濡養(yǎng)心神的作用。”小張的問題解決了，楊醫(yī)生卻在暗思：這是一個功能性的疾病，治療比較容易．如果是器質(zhì)性的病變，不知療效如何？這天正好外院轉(zhuǎn)來一個病人，是位六十多歲的農(nóng)村婦女，頭頂長了核桃大小的一個腫瘤。要知療效如何，且聽下回夯解。



第十二回　外病求內(nèi)在之根源　中醫(yī)用Ｘ線以辨證

　　東方醫(yī)院疑難病門診今天來了個腫瘤病人。這是一位農(nóng)．村老年婦女，由她女兒陪著，雖然臉上有許多深陷的皺紋，但并無明顯病容。小張馬上熱情地上前問長問短。原來她們來自江南農(nóng)村，患者年已六十，兩個月來不知不覺地頭上長出一個疙瘩，局部只有輕微酸痛，但時常頭暈頭痛，頭中鳴響，當?shù)蒯t(yī)生說不出是什么病，吃了不少藥，都沒有什么效果。小張仔細地給她檢查，見頭顱左側(cè)長一腫塊，直徑約5 厘米，高約2 厘米，邊界清楚，按之質(zhì)硬，無明顯壓痛，推之不移，不冷不熱。小張根據(jù)教科書上辨陰證陽證的理論暗自分析，感到這個病既不象色白漫腫的陰證，又不象焮紅腫痛的陽證，也很難說是半陰半陽證。再辨腫瘍病邪，沒有肉腐膿腥的熱象，也沒有青紫暗黑的寒象，不象半軟半硬的痰腫，也不象水泡糜爛的濕腫，更不是時腫時消的氣腫。這究竟是什么病呢？

　　這時鐘老和應醫(yī)生正好到病房會診去了，小張沒有人可以請教，就去找外科張主任和夏醫(yī)生。夏醫(yī)生看過病人，說：“這不是癰疽，是瘤。”

　　怪不得用不上癰疽的一套辨證方法，小張這才大悟。瘤的特點是初為小核，漸漸長大，不痛不癢，人所不覺。按瘤的辨證方法，主要可分筋瘤、血瘤、肉瘤、氣瘤、骨瘤五種。這五種瘤，都不可輕用刀針，只有一種脂瘤，相當于皮脂囊腫的可以手術(shù)。夏醫(yī)生接著說：“這個病人近似于骨瘤，只能用藥物逐漸消磨。請鐘老來處方吧！”張主任看過病人也說，西醫(yī)目前難以作出診斷，需要查個血常規(guī)、嗜酸細胞計數(shù)和作頭顱X 線攝片。于是小張帶領著病人去化驗、攝片。

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　　化驗結(jié)果，血常規(guī)及嗜酸細胞計數(shù)均在正常范圍。當小張?zhí)嶂鴿窳芰艿腦 光片回到疑難病門診的時候，鐘老、應醫(yī)生和陸老先生都從病房回來了，小張向他們匯報了情況，隨即大家一起對病人進行分析。

　　陸老先生看過病人的腫塊以后說：“我同意骨瘤的辨證。因為筋瘤應該出現(xiàn)青筋盤曲，狀若蚯蚓；血瘤質(zhì)地頗軟，可見紅絲纏繞；氣瘤時消時長，柔軟如綿；肉瘤皮色如常，終年不變，都與本病不符。骨瘤堅硬如石，疙瘩高起，推之不移，堅貼于骨，與本病完全符合。患者全身情況尚好，可用消法，是否考慮用活血化癖、蟲類搜剔。”

　　應醫(yī)生看了血液化驗報告，又仔細看了Ｘ光片，沉思良久，詢問病人身體上其他部位是否還有這樣的疙瘩。病人回答說沒有發(fā)現(xiàn)。應醫(yī)生不厭其煩地檢查了病人的四肢、胸廓等處，均未發(fā)則中塊，這才明確而肯定地說：“鐘老，這是一個比較少見的病，是嗜酸細胞肉芽腫。這個病好發(fā)于兒童及青少年，６０歲老人患此病是罕見的。小張，你來看X 光片�！毙�張還從未聽到過“嗜酸細胞肉芽腫”這個病名，感到十分新奇，趕緊過來，陸老先生和鐘老也一起湊過來看Ｘ光片�！澳銈兛矗�頂骨骨髓腔出現(xiàn)一個2 公分大小的溶骨性缺損，骨皮質(zhì)受侵蝕，邊緣不規(guī)則，象蟲咬一樣�！睉�醫(yī)生講得明白，大家看得清楚�！斑@是一個典型的X 線表現(xiàn)。我們只要根據(jù)這個病人的腫塊，再加上這個Ｘ線攝片，就能作出臨床診斷了。患者血液嗜酸細胞大多不高，沒有多大診斷價值。如要確診，除非做活組織檢查，我看沒有必要�！薄凹热晃麽t(yī)有明確的診斷，就用西醫(yī)方法治療吧。中醫(yī)治療骨瘤也沒有很好的方法，我自己更少經(jīng)驗。病人來自農(nóng)村，總希望能快一些解決問題�！辩娎蠌牟蛔园�，謙遜地同應醫(yī)生商量。“西醫(yī)對這個病，有三種療法：1 外科手術(shù)，療效是好的，但不容易愈合，可能要一、兩年。顱骨長期有傷口，這在農(nóng)村不太安全；2放射療法，但病變在頭頂部，不容易進行；3化學療法，副作用較大，目前尚無此必要。依我看，還是用中藥安全可靠�！睉�醫(yī)生對中醫(yī)中藥滿懷信心，但看到鐘老沉吟不語，就進一步催促說：“中醫(yī)治療方法多，靈活性大，鐘老你就勉為其難吧！"

　　“中醫(yī)外科有一句名言，叫做‘內(nèi)之證或不及其外，外之證則必根于其內(nèi)’。骨瘤這種慢性病，決非簡單的外因所致，我們得來個內(nèi)、外科合診，不僅對腫瘤局部進行辨證，并且詳細地看看這個病人的全身情況。”鐘老一邊說，一邊對病人仔細診察。耳、鼻、眼等處均未看到異常，但發(fā)現(xiàn)齲齒很多，有的只殘留齒根，有的已經(jīng)脫落動搖。舌苔薄白，舌質(zhì)嫩紅，脈弘沉牢。鐘老沉思良久，忽有所得，興奮地說：“陸老，Ｘ光片提示骨質(zhì)損壞，這一點能不能作為中醫(yī)辨證的根據(jù)？”陸老愕然，還來不及答復，鐘老接著又說：“中醫(yī)用肉眼觀察，只能看到一個堅硬的腫塊，認為是“瘤者留也”要用消法治療。但從Ｘ光片來看，卻是骨質(zhì)腐蝕，是否可以認為是腎虛髓消？據(jù)此改用補腎方法來治療，陸老以為如何？” “這個病人，從中醫(yī)看來，看不出有腎虛的表現(xiàn)，齲齒一般也不屬腎虛，而是濕熱�，F(xiàn)在鐘老別出心裁，將西醫(yī)的診斷方法用于中醫(yī)辨證，這我完全同意。可是，此病外觀堅硬如石，堅者應削之，而骨髓卻腐蝕空虛，虛者應補之，在治療上如能消補同用，是否更為全面？”鐘老頻頻點頭，處方如下：

　　骨碎補18 克　　杜仲12 克　　川斷肉12 克　　桑寄生15 克　　生牡蠣30 克　　元參12 克　　連翹12 克　　天花粉18 克　　當歸10 克　　川芎10 克　　夏枯草12 克　　白芍15 克

　　上方連續(xù)服用一個月，見效出人意料地快。來復診時頭部腫塊已消失，X 線復查，骨質(zhì)缺抓也已愈合（見照片)。

　　但內(nèi)科見證尚未消失，肝旺頗為明顯，仍有頭暈，頭中鳴響，且有心悸、惡心、項強。舌脈如前。鐘老認為未可忽視，宜加重藥力，乘勝前進。應醫(yī)生也同意鐘老的觀點，認為要繼續(xù)積極治療。否則嗜酸細胞肉芽腫有可能轉(zhuǎn)化為多發(fā)性的，治療就麻煩了。鐘老處方如下：

　　骨碎補30 克　　天花粉30 克　　生牡蠣30 克　　生石決30 克　　粉葛根18 克　　黃答15 克　　防己10克　　元參12 克　　連翹12 克　　夏枯草12 克　　當歸10 克　　川芎10 克　　妙白芍15 克　　桑寄生15 克　　川斷肉12 克　　杜仲12 克

　　小張一邊抄方，一邊沉思：教科書上只是一些最基本的內(nèi)容，背得再熟也只能處理一些常見病。對付疑難疾病，可要有真功夫。一方面要有豐富的醫(yī)學知識，另方面還要善于融匯貫通，

　　舉一反三。比如這病，明明屬于外科，卻要聯(lián)系到內(nèi)科辨證，又將骨質(zhì)缺損的X 線診斷作為中醫(yī)腎虛辨證的根據(jù)�？墒沁@些聯(lián)系毫無規(guī)律可循，真叫人難學�。�

　　鐘老好象猜透了小張的心思，慢條斯理地說：“這個病人的治療經(jīng)過，使我們更加認識到人體是一個整體，內(nèi)與外，可分而不可離。內(nèi)科要辨外在的證候，外科宜求內(nèi)在之根源，中醫(yī)與西醫(yī)也可以相互印證，相互為用�！毙�張聽了這番話，似有所悟，默默自語：一個整體，相互為用，這大概就是可循的規(guī)律吧！

　　………………………………

　　鐘老等四人總結(jié)病例正深有心得的時候，突然楊醫(yī)生帶了一個病人來到疑難病門診，一進門就說：" ‘滿園****關不住，一枝紅杏出墻來。’鐘老的經(jīng)驗我們在門口都偷聽到了。把西醫(yī)檢查的結(jié)果作為中醫(yī)辨證的根據(jù)，這可以說是中西醫(yī)結(jié)合的一種好形式�，F(xiàn)在又有一個疑難病人要請鐘老會診�！睏钺t(yī)生把病人介紹給鐘老，并且簡單介紹了病史：患者姓梁，另性，四十多歲，外省公安干部。腹痛兩月余，起因不明。西醫(yī)檢查只有一個特點，即嗜酸細胞明顯增高，最高達4 , 394 ／立方毫米。外院診斷不明，治療無效，因此，前來會診�；颊邚氖痔岚�中拿出厚厚一疊病史及外院轉(zhuǎn)診記錄。鐘老接過病史，想到第一個嗜酸細胞病尚未完全了結(jié)（作者附告：這個嗜酸細胞肉芽腫病人，后經(jīng)半年觀察，沒有復發(fā)，得到完全治愈)，第二個嗜酸細胞病接著又來，真是無獨有偶。

　　應醫(yī)生接過病史摘要等資料仔細閱讀。發(fā)現(xiàn)病人在外院住院的33 天中，幾乎全身各系統(tǒng)都檢查到了。其中消化系統(tǒng)查得特別詳細，做了全消化道鋇餐檢查，上面做了胃鏡，下面做了乙狀結(jié)腸鏡，還做了膽囊造影，十二指腸引流，結(jié)果只發(fā)現(xiàn)小腸功能紊亂和有淺表性胃炎。大便五次未找到蟲卵，服用驅(qū)蟲藥，也未見蟲體。其他如心電圖、肝功能、腎圖、腎孟靜脈造影等均未發(fā)現(xiàn)異常。此外，尿淀粉酶8 單位，尿紫質(zhì)（一), … … 還有許許多多檢查項目舉不勝舉。治療用過抗生素、輸液、解痙藥、理療、穴位封閉等等，均未見效，就是沒有用過中藥。他們的結(jié)論是“診斷不明，治療無效”八個字。

　　應醫(yī)生對病人仔細做了體格檢查，沒有發(fā)現(xiàn)任何陽性體征。經(jīng)再三考慮，終于開口說：“腹痛一癥原因復雜，確實難以診斷，從目前情況來看，腹內(nèi)臟器的炎癥、穿孔、梗阻等急腹癥可以排除。由于嗜酸細胞明顯增高，腹型過敏性紫癱還可以考慮，可是患者沒有紫疲，沒有關節(jié)痛，沒有腹瀉，沒有便血、血尿，不符之處也不少。至于神經(jīng)官能性腹痛，更不能輕易下此診斷，因為患者沒有精神緊張的表現(xiàn)，疼痛部位也比較固定，且不能解釋嗜酸細胞增高�？磥碇荒苡弥嗅t(yī)的辨證施治了�！�

　　鐘老經(jīng)詳細詢問，了解到患者腹痛無明顯起因，經(jīng)常隱痛，時時加劇，痛在臍周圍，發(fā)作多在下午或晚上，且伴有臍旁悸動的腸鳴，與倩緒、飲食、體位轉(zhuǎn)動無關，無惡心、嘔吐、腹瀉，食欲如常。觀察體態(tài)、神情無異常。舌正、苔薄、脈弦。

　　要知鐘老如何辨證施治，且聽下回分解。



第十三回　治腹痛用甘緩辛散　論眩暈主痰火風虛

　　東方醫(yī)院門診部來了一個腹痛病人，在外院住院一個多月，結(jié)論是“診斷不明，治療無效”。應醫(yī)生對這個病人看過之后，也認為難以確診。鐘老用望、聞、問、切四診的方法對病人進行了診察，大家都期待著鐘老，希望他能對這個復雜的病人作出一番仔細的分析，可是鐘老看畢之后，卻輕描淡寫地說：“這個病人用中醫(yī)辨證并不復雜，是肝氣犯脾，中焦氣滯，也就是木克土�！贝蠹乙宦�，感到出乎意料之外。小張尤感驚奇，不禁叫出聲來：“��！為什么西醫(yī)感到十分復雜，而中醫(yī)卻認為比較簡單呢？”鐘老對大家的神情和小張的發(fā)問，始而也覺意外，繼而似有所悟，沉思片刻，從容不迫地說：“這可能是由于中西醫(yī)的理論體系不同吧！西醫(yī)要分析腹痛的病因，確診是什么疾病，所以感到復雜困難，而中醫(yī)辨證只是分析腹痛的性質(zhì)，以及所在的臟腑，這就比較容易�！苯又�鐘老對腹痛進行了簡要的辨析：“中醫(yī)認為痛的基本病機是氣機不通，“不通則痛”《 素問? 舉痛論》 說“百病生于氣也”, 即是這個意思。而氣機不通的原因不外三種，一是氣虛，氣的推動作用減退，因而氣機不通，如小建中湯證的腹痛；二是有實邪阻滯，造成氣機不通，如小建中湯證的腹痛；三是氣機本身的病變，其原因比較復雜，往往不易查明，或為情緒變動，或為臟腑之間的不協(xié)調(diào)，或為生活環(huán)境變化，寒溫不適�，F(xiàn)在這個病人，沒有明顯的虛象，也沒有實邪阻滯，所以屬于氣? 機本身的病變。中醫(yī)認為，氣機本身的病變離不開肝，因為肝是調(diào)節(jié)氣機的主要臟器，這就叫做‘肝主疏泄’。這個病人的腹痛發(fā)作無定時，伴有悸動，脈見弦象，證實與肝有關，因為肝屬風木，其性易動。再看這個病人痛在臍周圍，伴有腸鳴，說明病變部位在中焦脾胃，可是沒有惡心、嘔吐、腹瀉等癥，食欲如常，這表明脾胃本身無明顯病變。所以我的辨證結(jié)論是“肝氣犯脾，中焦氣滯”你們以為如何？”鐘老環(huán)顧大家，見驚奇的神情已經(jīng)消失，就又接下去緩慢地說：“辨證是解決了，但這個病人非虛非實，不寒不熱，如何用藥，尚難決定，請大家一起出出主意�！睉�醫(yī)生接著說：“我同意鐘老的辨證，并建議用芍藥甘草湯治療�！薄吧炙幐什轀�柔肝緩急，和中止痛，頗為確當，可以作為基本方，但只有兩味藥似乎太簡單了�！辩娎媳硎就�意，但又略感不足。楊醫(yī)生聽后說：“我建議加肉桂、紫貝齒。”“加得好，肉桂味辛，可以疏泄肝氣，又能平?jīng)_降逆，對悸動有效；貝齒重鎮(zhèn)，可以平肝。這樣四味藥，能柔肝、緩肝、泄肝、平肝，是比較全面了。是否還要適當應用脾胃藥？”鐘老一方面清清楚楚地分析了藥物的功能，一方面又提出了新的要求。“是否用四君子湯建脾？”小張?zhí)岢隽俗约旱目捶��！八木�子湯雖不能算禁忌，但是黨參益氣，適用于虛證，白術(shù)有滯氣的缺點�！辩娎媳硎静煌�意。大家進入了沉思�！拔页Ｓ�蘇梗、藿梗兩味藥治療過敏性的腹痛，有一定效果，對此證是否適當，請鐘老裁定�！标懤厢t(yī)生說出了自己的經(jīng)驗。鐘老聽了之后，頻頻點首�！斑@不僅是陸老的寶貴經(jīng)驗，過去醫(yī)家對這兩味藥也很推崇。如近人張壽頤曾說，藿香芳香而不嫌其猛烈，溫熙而不偏于燥熱，助脾胃正氣，性極和平（《本草正義》)。明代朱純宇認為，紫蘇可以散寒氣，清肺氣，寬中氣，安胎氣，下結(jié)氣，化痰氣，是治氣之神藥（《本草匯言》)。李時珍也曾指出，紫蘇配藿香、烏藥能溫中止痛，這兩味藥用得非常得力�！弊詈笥社娎蠜Q定，就開了這六味藥：

　　白芍30 克　　甘草10 克　　肉桂3 克　　紫貝齒12克　　蘇梗10 克　　藿梗12 克　　4 劑

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　　4 天后復診，臍旁悸動消失，腹痛逐漸緩解。但昨日起又有輕度脹痛，腸鳴依然，且有耳鳴。鐘老認為，證情雖有改善，但侵犯脾胃的肝氣尚未完全控制，乃于上方加吳萸2 克以加強疏肝，加淮小麥30 克、紅棗10 枚以加強緩肝。服10 劑之后，腹痛完全消失，精神好轉(zhuǎn)。繼續(xù)服藥，觀察一周，仍無復發(fā)，一般看來病已痊愈。可是復查血象：白細胞6 , 800 ／立方毫米，中性71 % ，淋巴22 % ，酸性7 % ，嗜酸細胞計數(shù)440 ／立方毫米。其中嗜酸細胞計數(shù)比治療前的4 , 394 ／立方毫米雖然已經(jīng)明顯下降，但仍略高于正常（300 ／立方毫米)。怎樣才能使之正常呢？大家認為不妨繼續(xù)服用原方，以觀察其變化。于是再服前方16 劑，20 天后復診，證情消失，脈緩，舌正，苔薄白，嗜酸細胞計數(shù)85 ／立方毫米，病已痊愈。

　　這時，好學善問的小張向應醫(yī)生提出一個問題：“這個中藥方之所以能治療腹痛，我可以從中醫(yī)理論得到解釋，可是，為什么又能降低嗜酸細胞呢？”應醫(yī)生遲疑半響，才說：“這個問題目前還講不清楚。通過對這個病例的觀察，我有兩個假想：一是從現(xiàn)代醫(yī)學診斷來看，這個病人可能是過敏性的腹痛，致敏的組織細胞會釋放組織胺和嗜酸細胞趨向性過敏因子（E .C .F 一A ) , 使周圍血中的嗜酸細胞增高。中藥治好了這個過敏性疾病，所以嗜酸細胞就趨于正常。我們用的這張中藥方里，至少有四味藥可能有抗討敏的作用：芍藥能對抗組織胺，已經(jīng)實驗證明；甘草有抗過敏作用，已無疑問，其機理也可能是對抗組織胺，尚未證實而已；此外，紫蘇能治食蟹中毒，藿香能治山嵐瘴瘧，遍身浮腫，從這些功效來看，這兩味藥也可能有抗過敏的作用。二是中醫(yī)理論認為酸與肝有特殊聯(lián)系，嗜酸細胞的‘酸’, 與中醫(yī)的‘肝’是否也有聯(lián)系？這個問題目前缺乏實驗依據(jù)，還很難說。”

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　　患者病愈離滬，楊醫(yī)生到醫(yī)院門口送別，互道珍重。待回到門診部，看到有四個病人在候診室扯談。一個是老年婦女，形容消瘦，精神憔悴，坐在椅子上，軀體前傾，雙手支膝，略有驚恐表情。只聽她緊張地說：“ 10 天前跌了一跤，當時沒有什么，哪知隔了三天發(fā)作啦！頭不能隨便搖動，一動就頭暈眼花，天旋地轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，耳朵響，肚子瀉。奇怪的是左右擺動還可以，前后俯仰就不得了。躺在床上只能側(cè)睡，不能仰臥�！边@位病人，一面唉聲嘆氣地訴說病苦，一面向坐在旁邊的一位胖胖的婦女招呼：“妹子��！看你胖胖的，臉色也不差，生的是什么病�。课疫@個老太婆年輕時就受苦，年老了又多病，瘦得剩一把骨頭了�！蹦俏慌峙值膵D女看來有些急躁，說：“那里話來，胖的不如瘦的好，我的毛病和你差不多，也是頭暈耳鳴，心里悶熱，頭腦鳴響，手指發(fā)麻，走路搖搖晃晃。有高血壓已經(jīng)好多年了，大家說我要中風！”“大嫂，不要怕，你的病情不重�！弊�在對面的一位男同志關心地安慰病友，“高血壓并不怎么可伯，我有高血壓已經(jīng)20 多年了。頭暈、頭痛、頭脹、眼睛紅脹痛，手足不但發(fā)麻，而且抖動，面浮、腳腫，走路、拿東西都不方便，醫(yī)生說這是中風先兆。檢查的結(jié)果也不好，心電圖顯示我左心室肥大，還可能有冠心；眼底檢查又說是動脈硬化。吃了藥片能使血壓降低一些，但人很不舒服，所以來看中醫(yī)�！睏钺t(yī)生聽得入神，忽然發(fā)現(xiàn)旁

　　邊還有一個女病人，面色萎黃，一言不發(fā)，只有幾聲咳嗽，顯得精神十分疲倦。楊醫(yī)生忍不住主動問她：“大嫂，你是來看門診的吧？”“是啊！我的病和他們差不多，也是頭暈�！彼龓е�鼻音回答�！翱墒俏覜]有勁說話，頭暈眼花，頭里象空的一樣，夜里睡不好，做亂夢，白天一點精神沒有。大便秘結(jié)，嘴里發(fā)燥，但不想喝水，反而暖氣、吐清水，這兩天咳嗽、鼻塞，大概是感冒了。”

　　正說著，護士來叫號了，楊醫(yī)生也隨著走進診室，坐下后，輕輕地對應醫(yī)生說：“真巧，四個眩暈病人碰在一起了，可是學習中醫(yī)辨證的好機會�！�

　　第一個女病人姓余，55 歲，是鐘老的老病人，有脾虛久瀉，用補中益氣湯加味能夠控制。鐘老問過病史，按脈沉細，肢欠溫，舌正紅，苔薄凈。認為系中陽不足，水飲停留，外傷后引動水飲上犯清空。按《金遺要略》“其人苦眩冒，澤瀉湯主之”的方法，處方如下：

　　澤瀉24 克　　白術(shù)12 克　　桂枝10 克　　豬、茯苓（各)10 克　　姜半夏10 克　　生牡蠣18 克　　炮姜炭3 克　　地榆炭12 克　　5 劑

　　第二個病人姓徐，50 歲。測血壓為170／110 毫米汞柱，脈沉弦有力，舌色紫黯，苔黃膩滿布，鐘老認為是肝火上炎，用龍膽瀉肝湯出入，處方如下：

　　龍膽草3 克　　黃答9 克　　車前子12 克（包)　　石決明18 克　　生牡蠣30克（先)白芍9 克　　丹皮9 克　　白玦苓9 克　　苦丁茶9 克　　雙鉤藤12 克（后入)　　丹參12 克　　桑寄生24 克　　指迷茯苓丸15 克（包)　　7 劑

　　第三個病人姓陶，55 歲。血壓200 / 1 20 毫米永柱，脈沉細弦勁，舌偏紅，胖大有齒印，苔薄膩微黃。鐘老詳細詢問病情，得悉其大便干結(jié)，二、三日一行，而夜尿3 一4 次，且有胸痞、心悸等證。檢查下肢見輕度可凹性水腫。鐘老認為：此病根本雖屬腎虛，但本虛標實，病情比較復雜，目前肝陽上亢，陽動化風是主要病機。急則治標，以潛陽熄風為主，再加滋陰、養(yǎng)血、利水、降火等藥，復合如下方：

　　生地15 克　　麥冬10 克　　元參12 克　　決明子16 克　　石決明30 克　　漢防己12 克　　龍膽草3 克　　黃芩18 克　　白芍18 克　　當歸10 克　　川芎10 克　　生牡蠣30 克（先)　　澤瀉12 克　　豬、茯苓（各)10 克　　全瓜蔞20 克　　羚羊角粉0.3 克（吞服)　　7 劑

　　第四個病人姓周，47 歲。診脈弦細，舌正紅，苔薄而澡，鐘老按血虛眩暈兼外感燥邪論治。處方如下：

　　桑葉10 克　　生地12 克　　當歸10 克　　蘇子10 克　　杏仁10 克　　麻子仁12 克　　柏子仁10 克　　紫菀18 克　　款冬花10 克　　蒸百部12 克　　瓜姜仁12 克　　鮮石斛15 克　　7 劑

　　處方剛結(jié)束，陸老醫(yī)生就高興地說：“今天正巧，四個眩暈病人同時來門診，正好是痰、火、風、虛四種證情。這就是眩暈辨證的大綱�！辩娎辖又�深有體會地說：“眩暈是一個常見癥狀，可見于許多病證中，變化很多，臨床辨證一定要知常達變�！�

　　要知鐘老對眩暈如何知常達變地進行辨證，又提出哪些變法，且聽下回分解。



第十四回　知常達變辨證嚴密　酌古論今施治精詳

　　一周之后，四個眩暈病人都來復診了。一看他們的面色就知道病情均有所好轉(zhuǎn)：苦惱的表情沒有了，面紅目赤減退了，萎黃的也略顯精神。形容消瘦的姓余婦女說：“頭暈已有好轉(zhuǎn)，但未消失，仍不能仰臥，后項不能受壓，一受壓就天旋地轉(zhuǎn)。四肢已溫，大便仍溏�！痹\其脈，不沉而弦細，舌偏紅，苔薄凈。鐘老于原方加用丹皮10 克、赤芍12 克、牡蝸加至30 克，囑再服一周，第二個女病人療效最好，頭暈、胸悶、指麻明顯好轉(zhuǎn)，舌苔由黃膩滿布化為薄白膩，但舌色仍然紫暗，血壓由170 / 110 毫米汞柱降至144 / 100 毫米汞柱。鐘老在原方中去指迷茯苓丸、車前、白芍，加桃仁10 克、赤芍10 克、草決明12 克，并加重黃芩至12 克。第三個面紅目赤的男同志，血壓由200 / 1 20 毫米汞柱降到190 / 100 毫米汞柱，頭痛、頭暈、頭脹略減，苔黃轉(zhuǎn)白，大便日行，舌偏紅轉(zhuǎn)為正常。鐘老囑原方去羚羊角，續(xù)服一周。第四個面色萎黃的婦女，病情大有好轉(zhuǎn)，一周內(nèi)大便暢行兩次，精神轉(zhuǎn)佳，頭暈減輕，暖氣、吐清水已消失，只是仍夜眠多夢，咳嗽口干而已。鐘老囑原方加棗仁粉3 克，續(xù)服一周。

　　四個病人都有效果，楊醫(yī)生不由得興趣盎然，做了詳細記錄，處方一結(jié)束就要求鐘老介紹經(jīng)驗。鐘老頗有感觸地說：“不少人認為中醫(yī)是經(jīng)驗醫(yī)，這個看法只對了一半。中醫(yī)不僅有寶貴的經(jīng)驗，還有豐富的理論，我們是在中醫(yī)理論的指導下進行辨證施治的�！薄暗谝粋�病人辨證為痰眩。痰眩的特點是視物旋轉(zhuǎn)或感自身旋轉(zhuǎn)。痰眩多變化，易復發(fā)。《金遺要略》 痰飲篇中講到眩暈而有方藥的共四條：‘心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之�！�‘心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之�！�‘假令瘦人臍下悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之�！�‘卒嘔吐，心下痞，隔間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之�！瘜μ笛�來說，這四個方基本上都可應用。由于這個病人形體消瘦，眩暈嚴重，所以主要選用了五苓散與澤瀉湯兩方�，F(xiàn)患者眩暈雖然還沒有完全得到控制，但陽氣已經(jīng)得到宣通，陽氣一宣通，痰飲就容易化了。本病由外傷引起，并且舌質(zhì)偏紅，所以加用丹皮、赤芍以涼血活血�！毙�張聽得津津有味�；叵脒^去學習《金匾要略》 時，總覺得枯燥無味，現(xiàn)在與臨床實際聯(lián)系起來理解，才感到回味無窮。于是懇切地說：“鐘老，再說第二個病人吧！”“等一等，是否先請楊醫(yī)生講一講現(xiàn)代醫(yī)學對這種眩暈的看法�！逼綍r很少說話的陸老醫(yī)生今天對眩暈辨證特別感興趣，竟然插起話來�！把�暈是臨床各科的共通癥狀之一，近世對眩暈有不少研究。這個病人是

　　旋轉(zhuǎn)性眩暈，也叫做真性眩暈。由于頭部處于一定位置眩暈就發(fā)作，因此又稱為頭位性眩暈。這種眩暈好發(fā)于顱腦外傷之后、迷路疾患、小腦病變以及頸椎綜合征等疾病。這個病人很可能是因頭部外傷而導致迷路水腫，由此推測，迷路水腫可能屬于中醫(yī)痰飲的一部分�！睏钺t(yī)生簡要地作了說明后，謙遜地說：“還是請鐘老繼續(xù)講吧�！�

　　“第二個病人，辨證為火眩，是肝火上炎，其辨證要點為頭暈且痛，脈弦有力，舌苔黃膩，院中煩熱，頭腦鳴響等。中醫(yī)認為火性主動、主升，可以導致眩暈。我對她用了多種清肝瀉火的藥物，如龍膽、黃芩、丹皮、苦丁茶等，適當配合化痰平肝，想不到有這樣好的降壓效果。今見患者膩苔已化，而舌質(zhì)依然紫暗，因此，在原方中增加活血藥，減少化痰藥，爭取進一步鞏固療效。第三個病人跟第二個病人，有一個明顯的共同點，即病變都主要在肝。但前者為肝火，主要為實證；后者為風陽上擾，為本虛標實，腎虛肝旺。這是兩者的不同之處。我對后者采取治標為主，標本兼顧的原則，以羚羊、石決、龍膽、黃芩熄風清肝為主，同時配合滋養(yǎng)陰血藥。這個病人從目前看，雖然取得了較好的療效，但病根較深，風陽哲熄而腎虛難復，今后難免反復�！辩娎险f到這里，轉(zhuǎn)向應醫(yī)生問道；“這兩個都是高血壓病人，中醫(yī)對此有不同的辨證，不知現(xiàn)代醫(yī)學有何看法？”“從西醫(yī)看來也是有區(qū)別的。前一個病人屬一期高血壓，心、腦、腎等器官尚未見有明顯癥狀；后一個病人屬二期高血壓，心臟已有器質(zhì)性損傷，再從夜尿增多、下肢水腫來看，腎臟功能也已受到影響�！睉�醫(yī)生講到這里，也提出一個問題請教鐘老：“近年來西醫(yī)廣泛應用利尿藥治療高血壓病，如復方降壓片中就含有雙氫克尿塞，其作用機理相當復雜，主要是引起負性鹽和水的平衡以及血漿容量的改變，因此，對腎功能不全病人要慎用。現(xiàn)在這兩個病人的中醫(yī)處方中都有利尿藥，這從中醫(yī)理論上應該怎樣認識？”應醫(yī)生的這個問題，使大家感到突尤，頓時四座無聲�！斑@兩個病人之所以用利尿藥，一是對癥，因為患者有水腫。二是通過利尿以引火下行，使火有出路。這個方法在中醫(yī)方劑中使用廣泛，如龍膽瀉肝湯和導赤散等方中都有利水藥。三是與補藥配伍，如六味地黃丸中有茯苓、澤瀉。這對腎虛嚴重的病人也要慎用。上述用藥經(jīng)驗，中西醫(yī)之間不謀而合，由此可見中西醫(yī)結(jié)合有廣闊前途。”經(jīng)鐘老這么一說，從理論到實踐都通了，大家感到豁然開朗，臉上露出會心的微笑。第四個病人的理法方藥，簡單明了，沒有多討論。

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　　四個病人第三次來門診的時候，第一個病人眩暈消失，腹瀉控制，但覺神疲乏力，頭脹，偶有頭痛。改用調(diào)氣血，和脾胃，予八珍湯去地黃、甘草，加黃芪、澤瀉、半夏、生姜，以善其后，第二個病人血壓降至140 / 84 毫米汞柱，自覺舒適，頭目清楚，只略覺脫中煩熱，苔膩化薄，脈仍沉弦，于前方加首烏、草決明，去丹參，繼續(xù)調(diào)理。以后隨訪四個月，血壓未超過160 / 90 毫米汞柱。第三個病人，血壓降至150 / 100 毫米汞柱，頭暈好轉(zhuǎn)，余癥如前，脈弦緩，舌正苔薄膩。前方加生黃芪，去瓜萎，繼續(xù)調(diào)治。以后隨訪半一年，多次反復，反復時需加用羚羊角。第四個病人，證候已經(jīng)消失，停藥觀察。這四個病人的治療暫時告一段落。經(jīng)病人相互介紹，今天的門診病人中又有六個是來治療眩暈。小張不由脫口而出：“真是巧，今天差不多變成眩暈�？崎T診了。”這六個病人，第一個姓黃，男性，今年45 歲，但見面容虛浮，面色淡暗，十分憔悴，好似五十開外的人了。主訴：原患“甲亢”，去年手術(shù)。術(shù)后經(jīng)常頭暈，神疲乏力，不能看書，形寒怯冷，腰酸腹脹，納少口苦，大便干結(jié)，日一行，經(jīng)西醫(yī)檢查為“甲減”。目前每天服甲狀腺素，癥情有增無減。按脈細軟，舌淡胖而暗，苔薄黃而滑。鐘老辨證為腎陽虛衰，用金匱腎氣丸加減：

　　生、熟地（各)15 克　　淮山藥15 克　　白術(shù)10 克　　黃芪24 克　　丹皮6 克　　葛根10 克　　五味子8 克　　構(gòu)祀子10 克　　熟附塊8 克　　肉桂4 。5 克　　7 劑

　　第二個病人是個婦女，姓鄭，近50 歲，形體豐膚，而色淡白。主訴：頭暈頭痛，胸悶，有時胸痛（心電圖示ST 段變化，心臟供血不足；血壓偏高，140 一150 / 90 , 100 毫米汞柱)，不咳痰多，夜眠欠安，口苦納少。診脈濡緩，舌胖苔白膩滿布。鐘老診為濕熱彌漫，胸陽失展，用三仁湯加減：

　　杏仁9 克　　蔻仁3 克　　米仁15 克　　川貝母4.5 克　　川樸6 克　　姜半夏9 克白通草3 克　　硃茯苓12 克　　廣玉金9 克　　妙積殼9 克　　夜交藤30 克　　7 劑

　　第三個病人是個中年婦女，姓朱，面色萎黃，形容消瘦，情緒不安。主訴：頭暈神疲乏力，心悸心慌，口干口苦，夜眠易醒，月經(jīng)將臨則癥情加劇，如此反復已經(jīng)數(shù)月。脈細帶滑，舌尖紅，苔薄白，曾用十全大補，癥情未見好轉(zhuǎn)。鐘老診為肝郁化熱，用丹桅逍遙散加減：

　　丹皮8 克　　焦山桅10 克　　當歸10 克　　銀柒胡6 克　　白芍12 克　　白術(shù)6 克　　茯苓10 克　　炒薄荷3 克　　黨參10 克　　青、陳皮（各)6 克　　大生地12 克　　7 劑

　　第四個病人也是個中年婦女，形瘦神疲，面色淡黃。主訴：頭暈頗劇，耳鳴，心悸，目不欲張，腰酸尿頻，畏寒怯冷，飯后一、兩小時即骯脹胃痛，偶有吐酸，略有口苦（G . I 示胃竇炎、胃下垂)。脈弦細，舌質(zhì)紫暗，苔薄白而潤。面目、下肢輕度浮腫。鐘老按中焦虛寒論治，用吳茱黃湯擴充,

　　炒黨參12 克　　吳茱萸4 . 5 克　　高良姜6 克　　白芍18 克　　炙甘草6 克　　丹參10 克　　紅花6 克　　畢澄茄10 克　　姜半夏10 克　　小川連3 克　　陳皮8 克　　茯苓10 克　　7 劑

　　第五個病人，女性，46 歲，色自形豐，面肢虛浮。主訴：頭暈眼花，神疲乏力，反復發(fā)作十余年，此次發(fā)作約半個月。血壓100 / 60 毫米汞柱，脈沉細無力，舌淡胖，苔薄白。鐘老用益氣升陽法：

　　蔓荊子10 克　　炙升麻4 . 5 克　　葛根10 克　　黨參12 克　　生黃芪18 克　　赤、白芍（各)1O 克　　炙甘草4 . 5 克　　澤瀉10 克　　姜半夏10 克　　茯苓10 克　　7 劑

　　第六個病人是個男性青年，面色黛黑，形體消瘦。主訴：十年來四次上消化道出血，最近一次出血．量多，出院僅四天。目前頭暈神疲乏力，納少口苦，便塘，胃院隱痛，夜眠多夢。脈弦細帶數(shù)，96 次／分，舌質(zhì)暗紅多紫斑，苔薄凈。鐘老用歸芍六君湯加味：

　　黨參10 克　　茯苓12 克　　白術(shù)6 克　　炙甘草6 克　　當歸10 克　　白芍18 克　　香椽8 克　　丹皮6 克　　川連2 克　　炒谷、麥并（各)1O 克　　砂仁3 克（后下)　　炒棗仁粉3 克（吞)　　7 劑

　　小張抄完方感到有許多問題：都是眩暈，為什么臨床表現(xiàn)差別那么大，治療方法又各不相同？要知鐘老如何分析解答，且聽下回分解。



第十五回　論肝腎知眩暈之本　辨虛實明勞損之變

　　來復診的時候，六個眩暈病人都取得了不同程度的療效。兩個胃痛病人效果最好，頭暈輕微，胃痛緩解（又經(jīng)一個多月調(diào)治，癥狀基本消失，此乃后話)；肝郁病人諸癥均緩，改用八珍湯調(diào)理（下次月經(jīng)已無明顯不適，也是后話); 低血壓病人頭暈減輕，血壓由100 / 60 升至114 / 74 毫米汞柱；冠心病人膩苔化，睡眠安，頭暈、胸悶、胸痛有改善（以后復查心電圖亦有好轉(zhuǎn)); 甲減病人大便通，納增，癥狀亦有改善。

　　前后治療了十個眩暈病人。在病案討論時，善于思考的小張?zhí)岢隽艘贿B串問題：都是眩暈，為什么臨床表現(xiàn)差別那么大？治療方法各自不同？這些想法，不僅小張有，其他同志也有，大家都等待鐘老來分析解答。鐘老拿起茶杯，呷一口茶，慢條斯理地說：“關于眩暈辨證，陸老已經(jīng)說過，風火痰虛是綱，綱下面還有目，目要比綱細一點，也復雜一點，綱目之間又有兼夾，那就更加復雜了。風眩屬于肝�！� 內(nèi)經(jīng)》病機十九條的第一條就是‘諸風掉眩皆屬于肝。’但右陰虛陽動化風與血虛生風的區(qū)別。火眩主要是肝火，基本上屬于實證，病程較長的可以向虛證轉(zhuǎn)化，即肝火下吸腎陰，陰虛陽亢風動。風與火之間往往有兼夾。我感到風與火多數(shù)見于高血壓病人，應醫(yī)生你看對不對？”“我有同感，”應醫(yī)生明確地回答�！霸缙诟哐獕捍蠖啾憩F(xiàn)為肝火，病程較長的大多表現(xiàn)為肝陽，后期高血壓，影響到腦，或見痰濕，或見陽動化風，如果心、腎功能受影響則情況比較復雜，或為陰陽兩虛，或兼水氣，或兼疲血，目前沒有統(tǒng)計分析，只是膚淺的印象而已�！蓖ｎD片刻，鐘老繼續(xù)分析：“虛眩有陰陽氣血之分，已為人所共知，不再細加分析了。痰眩最為復雜，有痰飲、痰火、風痰、濕痰之分，還有在腎、在脾以及上擾清空之別。澤瀉湯、五苓散、溫膽湯、半夏天麻白術(shù)湯、腎氣丸、苓桂術(shù)甘湯以及二陳、三仁、滌痰、導痰諸方均可采用。不能對號入座，全在臨證活用。古代中醫(yī)對眩暈辨證，曾經(jīng)深入探索。如劉河間之論風火，朱丹溪之論痰眩，張景岳之論虛眩，均有獨到之處。我們對各家學說不應該揚此抑彼，不要學徐靈胎老是批評別人，應該學習張仲景博采眾方。我看西醫(yī)對眩暈的研究也很深入，請楊醫(yī)生談談。”楊醫(yī)生就接著話音侃侃而談：“西醫(yī)認為眩暈的發(fā)生都與前庭系有關，或為前庭系本身的疾病，或為其他疾病的影響，而以后者為多。中醫(yī)說‘諸風掉眩皆屬于肝’，如果西醫(yī)也來一條眩暈病機的話，那就是‘諸病眩暈，皆屬前庭’我們這十個病人里面，第一個病人可能是半規(guī)管的病變，屬于前庭系本身的疾病，其他都是前庭系之外的病變。兩個胃病，稱為胃性眩暈，是由于植物神經(jīng)功能失調(diào)，影響到供應前庭系的血管發(fā)生舒縮障礙。經(jīng)前期緊張癥病人和血虛病人的眩暈，也與植物神經(jīng)功能失調(diào)有關。至于冠心病人、甲減病人和低血壓病人之所以發(fā)生眩暈，可能是由于心輸出量減少，前庭缺氧所引起。高血壓病人的眩暈大多是植物神經(jīng)功能失調(diào)所致。其嚴重者與顱內(nèi)壓增高有關�！闭f到這里，陸老醫(yī)生插話：“楊醫(yī)生對眩暈的敘述有分析、有綜合，誰說西醫(yī)機械，我看大有辯證法思想哩！”接著鐘老又介紹了用藥經(jīng)驗：痰飲上擾者，以澤瀉效果最佳，用量要大，至少18 克。風痰上擾，首推天麻，但藥源緊張，退而求其次則為菊花、鉤藤；水氣泛濫可用黃茂、防己。用藥不必拘泥經(jīng)方、時方、雜病方，可以隨宜選用。

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　　討論結(jié)束，門診開始，第一個病人是三十多歲的女性，面色通紅，臉如滿月。小張仔細端詳才把她認出來，不禁驚異地說：“小劉，你怎么胖起來了？” “這是激素反應�！睉�醫(yī)生一眼就看出這是病理現(xiàn)象。關心地問：“小劉，你有兩年多沒來看病了，現(xiàn)在好嗎？”小劉一邊坐下，一邊嘆息：“一言難盡��！三年前，在這里看了十個月門診，一直吃鐘老的藥。情況比較好，就去外地工作。上了兩年班，還算穩(wěn)定，想不到三個月前，鼻子大量出血。當?shù)責o法止血，特來x 又醫(yī)院搶救。過去每當夏天，鼻子經(jīng)常出血，但從沒有這樣厲害。止血以后兩次抽骨髓檢查，醫(yī)生說我的血小板是被脾臟消耗掉了，如果開刀切除脾臟，有根治的希望。兩個月之前開了刀，輸了不少新鮮血，又用了激素。手術(shù)后十天血小板升到152 , 000 ／立方毫米，這是六年來從未有過的高峰。我真高興，想從此可以把“長病號”的帽子摘去了�！闭f到這里小劉又是一聲嘆息、：“真想不到��！從這天起血小板就直線下降，開始醫(yī)生還瞞著我，到出院時才告訴我，已經(jīng)降到48 , 000 ／立方毫米，上個星期復查，只有28 , 000 ／立方毫米，這是六年來的最低點。”大家聽到這里都以驚奇而又同情的目光注視著小劉�！搬t(yī)生建議用抗癌藥環(huán)磷酞胺。我很怕，不敢用，所以再來看中醫(yī)。還是鐘老的那個藥比較好，能夠恢復到兩年前的水平就好了�！睉�醫(yī)生一直在仔細翻閱小劉的病史，聽到這里插話說：“你的骨髓是中度增生的，在骨髓片里看到有30 個巨核細胞，其中15 個有血小板，因此不是骨髓中長不出血小板，而是長出血小板以后，給消耗掉了。所以考慮用環(huán)磷酞按抑制免疫作用，但副作用是不可避免的，理論分析比較簡單，實際情況要復雜得多，具體治療的確很困難。請鐘老診治吧！”

　　鐘老把目前的病情與兩年前的病清作對比，兩年前形容消瘦，面色萎黃，神疲乏力，目前形豐、面赤、情緒激動緊張；兩年前舌淡，苔白膩脈細，目前舌色深紅有紅點，苔薄膩色穢黃，脈細滑；兩年前大便多塘，目前大便較干多證情發(fā)生了明顯的變化，兩年前是虛證，目前，已經(jīng)由虛轉(zhuǎn)實，兩年前主要用氣陰雙補的方法，如黨參、麥冬、五味子、黃茂、生熟地、阿膠、黃肉、龜版、淮山藥、芍藥，當時曾使血小板由32 , 000 ／立方毫米上升到72 , 000 ／立方毫米，取得了一定效果�？墒钱敃r也有許多問題一直未能解決，經(jīng)常出現(xiàn)紫癱，月經(jīng)量多，血色素、紅細胞一直較低（血色素7 . 0 克％左右，紅細胞240 萬／立方毫米左右)。這個治法。在當時也并非完全有效，在目前更加不合適。因此決定放棄“效不更方”的老傳統(tǒng)，另行考慮治法。鐘老沉思良久之后才說：“根據(jù)目前情況，我感到這個病人應該以清、以瀉為主。陸老，你看怎樣了”陸老醫(yī)生干脆地回答：“同意鐘老的看法，建議大膽應用涼血、活血法治療。”鐘老得到陸老的文持，就毅然決定，處方如下：

　　大生地18克　　丹皮8 克　　白芍24 克　　綠升麻10 克　　水牛角18 克　　川軍炭6 克　　旱蓮草10 克　　女貞子10 克　　地榆12 克　　小薊草15 克　　大青葉12 克　　黃答12 克　　仙鶴草18 克　　生黃芪18 克　　生甘草6 克

　　此方服兩周，復查血象：血小板80 , 000 ／立方毫米，血色素10 。3 克％，紅細胞350 萬／立方毫米，白細胞7 , 600 ／立方毫米，有明顯好轉(zhuǎn)。將前方精簡如下：

　　大生地24 克　　生黃戈30 克　　仙鶴草30 克　　制川軍10 克　　白芍24 克　　水牛角18 克　　小薊草15 克　　黃答12 克　　綠升麻10 克　　生甘草6 克　　地榆12 克

　　上方繼續(xù)服用三個月，血象穩(wěn)定，無出血現(xiàn)象，無明顯不適，脈細帶滑，舌色略為偏紅，苔薄膩。激素減至隔天服7．5 毫克，病已得到基本控制。對這個病證的治療，陸老醫(yī)生表示完全贊同。小張感到有是證，用是藥，藥隨證轉(zhuǎn)，理當如此，也就不再進一步思考了。可是兩位西醫(yī)師都感到有許多問題難以理解。在討論會上楊醫(yī)生首先提出：兩年前辨證為氣陰兩虛，目前辨證為血熱成瘀，這都是“證”，如果辨病的話，瘀是什么病呢？一般中醫(yī)重視辨證而忽視辨病，給楊醫(yī)生一問，陸老醫(yī)生沒有思想準備，一下子答不上來。鐘老慢條斯理地說：“我看這個病是虛勞。有消瘦、神疲、乏力、頭暈、耳鳴、心悸、崩漏、衄血等一系列虛證，其中以艦血為主證。古人有因虛成損，積損成勞之說。陸淵雷先生認為，凡慢性病，營養(yǎng)不良，機能衰減者，可以統(tǒng)稱虛勞。我的理解，虛勞是慢性、消耗性、進行性疾病的總稱。”“鐘老，你講的是兩年前的臨床表現(xiàn)，符合虛勞的診斷，現(xiàn)在轉(zhuǎn)為血疲、血熱的實證，是否仍屬虛勞？”應醫(yī)生的問題提得又深入了一步。“證雖然發(fā)生了變化，病還是虛勞。虛勞證治有三個要點：一是陰陽互根，陰虛與陽虛之間可以轉(zhuǎn)化，這是虛勞證治的總綱；二是五藏受損，在臟腑之間可以互相影響，這是虛勞辨證的條目；三是虛實轉(zhuǎn)化，這是虛勞施治的權(quán)變。

　　這個病人明顯地體現(xiàn)了第三個特點，”鐘老對答如流�！斑@是中醫(yī)的傳統(tǒng)理論，還是鐘老的創(chuàng)見？”楊醫(yī)生追根究底，想問一個水落石出�！斑@些內(nèi)容，早蘊藏在《金匿要略? 虛勞篇》 中，這里僅結(jié)合我個人經(jīng)驗，加以整理闡發(fā)而已。虛勞篇中有一條… … ”陸老聽得入神，接著鐘老的話頭朗聲背誦《金匾要略》 原文：“五勞虛極贏瘦、腹?jié)M不能飲食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經(jīng)絡營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補虛，大黃蟨蟲丸主之�！苯酉氯フf：“這是一個虛實轉(zhuǎn)化的范例。現(xiàn)在鐘老師用其意而不拘其方，是繼承與發(fā)揚的統(tǒng)一�！薄瓣懤线^獎了，我感到我們老中醫(yī)不但要帶教青年，傳授知識，還應該使自己的知識不斷加以充實、更新。愿與陸老共勉之。”正在二老互敬互謙之時，小張又提出了新的問題：“一般想來，虛勞病發(fā)展應該是越來越虛，為什么反而會由虛轉(zhuǎn)實呢？” “這個問題提得好�！辩娎细吲d地回答，“《內(nèi)經(jīng)》 認為‘邪之所湊，其氣必虛’，許叔微補充兩句‘留而不去，其病為實’。虛與實不是一成不變的，而是互為因果的。例如陽氣不足，失于運化，會導致水飲停留；水飲停留之后，又阻遏陽氣的運行。陰虛有熱，煎熬津液，會出現(xiàn)痰火膠結(jié)；痰火膠結(jié)，又能進一步損耗陰液。氣血虛衰，運行不利，會導致癖血；癖血形成之后，又影響新血、的生化，使血虛更為嚴重，出現(xiàn)惡性循環(huán)。治療時不僅要補虛，還要考慮祛邪。

　　在《 金遺要略? 虛勞篇》 中不但將‘五勞七傷’與‘內(nèi)有干血’聯(lián)系在一起，還將‘虛勞諸不足’與‘風氣百疾’聯(lián)系在一起。我們清楚地看到，古代中醫(yī)理論中，閃耀著辯證法的光輝！” 討論暫時告一段落。新病人已經(jīng)在候診室等候很久了。要知這是一個什么病人，鐘老如何診治，且聽下回分解。



第十六回　虛勞證治有三要點　陰陽虛實與五臟連

　　今天來的新病人是一位年輕姑娘，可形容消瘦，面色蒼白，兩顴殷紅。由她的哥哥和母親扶著走進門診室，雖然走得很慢，還是氣喘噓噓，一副病重的樣子。她坐到鐘老右邊的凳子上，一時氣急得說不出話來，漫慢地把右手放到脈枕上。鐘老一看，大魚際肌肉盡脫了，按脈細帶數(shù)，重按無力，三五不調(diào)。病人雖未開口，鐘老已意識到是一個臟氣衰敗、嚴重虛損的病人。楊醫(yī)生在旁邊一看病人的面容和氣急的樣子，就估計可能是一個風濕性心臟病心力衰竭病人，他馬上聯(lián)想到去年鐘老看過的那個心力衰竭病人。應醫(yī)生卻在考慮：目前中醫(yī)中藥治療心力衰竭的報道不少，有多種治法，各有特點，不知今天鐘老用什么方法。

　　因為病人氣急聲低，故由她哥哥代訴病史：幼年時曾反復發(fā)熱，咽痛，關節(jié)痛。十二年來常有心悸，氣急，經(jīng)常服地高辛。一個月前作心電圖檢查，示快速房顫伴差異。查血沉14mm ／小時，抗“O " 833 單位。一星期來納呆、院痞、神疲。三天前發(fā)高熱，咳嗽，痰白而稠，不易咯出。因而氣急加重，不能平臥。小便量少，下肢輕微水腫。鐘老按脈之后又察舌，舌色暗紅，苔根黃膩。虛里跳動應衣，脘部痞堅（肝大三指，質(zhì)地較硬)。小張聽診：心律不齊，心率84 次／分，有缺脈。心尖區(qū)S.M.4 級，向腋下傳導。鐘老給病人處方如下：

　　焦白術(shù)15 克　　熟附塊9 克　　葶藶子9 克　　赤、白芍（各)9 克　　茯苓12克　　炒黨參9 克　　橘紅4.5 克　　姜半夏9 克　　生、熟麥芽（各)9 克　　白蔻仁3 克炒米仁12 克　　銀花12 克　　連翹12 克　　桑白皮12 克　　魚腥草30克　　琥珀末（分吞)1.5 克　　沉香粉（分吞)1 克　　4 劑

　　病人走后，病例討論例會開始。首先提出問題的是楊醫(yī)生，“記得去年有個心力衰竭病人（見第二回)，鐘老辨證為水氣病正水，用溫陽利水法，予五苓散合真武湯，取得了很好的效果。剛才這個病人，水腫很輕微，是否也可以診斷為正水？”“不，這個病人不屬水氣而屬虛勞�！辩娎瞎麛嗟鼗卮�。楊醫(yī)生注視著鐘老，疑惑的眼神顯示出不理解。鐘老卻把頭轉(zhuǎn)向陸老，低聲說：“陸老，你以為如何？”陸老先生沉思片刻，感慨地說：“西醫(yī)確定一個病主要根據(jù)病因和病理，臨床癥狀只是作為參考。而中醫(yī)對一個病的辨證主要根據(jù)臨床證候，兩者的診斷根據(jù)不完全一樣。所以雖同是風濕性心臟病，但由于臨床癥狀輕重懸殊，表現(xiàn)不一，故中醫(yī)的辨證結(jié)果也就兩樣。水腫明顯的可以看作是水氣病。目前這個病人虛象明顯，病程己十余年，正在逐步進展，符合虛勞的辨證。我看虛勞也不限于“風心”，正如鐘老上次所說，而是一大類慢性、消耗性、進行性的病證�！辩娎蠒�意地點了點頭�？墒切�張仍不理解，緊接著提出問題：“這個病人既然是虛勞病，為什么有許多實證的表現(xiàn)？鐘老的處方也用了許多祛邪藥？”“這個病人的虛證極為明顯，聲低氣怯，神疲心悸，唇舌青紫，脈來三五不調(diào)，這是心肺氣虛，心氣衰敗，宗氣受損；納呆，院痞，腹瀉，浮腫，這是脾陽不振，脾失健運；動輒氣急，不能平臥，尿少浮腫，久病不復，這是腎不納氣，腎陽虛衰。與此同時，又有許多實證的表現(xiàn)，并且虛證與實證之間互有聯(lián)系：因腎陽虛衰而聚水為腫，因脾失健運而聚濕成痰，因宗氣虛損，不足以貫心脈而瘀血凝聚，因肺氣失肅而痰阻肺絡，因肺衛(wèi)不足而易感外邪。關于虛實轉(zhuǎn)化的理論，我們已經(jīng)討論過了，現(xiàn)在這個病人是又一個虛實轉(zhuǎn)化的實例。屬于本虛標實，在治療上就不能完全補虛。按急則治標，緩則治本的原則，目前標實為急，本虛略緩，應該以祛邪為主。所以用了較多的祛邪藥，瀉肺化痰利水，清熱解毒活血，同時酌量應用益氣溫陽健脾的扶正藥。”鐘老說話總是那樣條理清楚，大家聽得津津有味，深深地感到中醫(yī)辨證既有原則性，又有靈活性，應醫(yī)生更是覺得自己考慮的問題已迎刃而解，已經(jīng)沒有再提的必要了。

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　　四天之后，患者來復診，訴發(fā)熱已退，納仍差，咳仍劇，痰稠，時黃時白。查舌仍紅，膩苔未化，脈如前。鐘老用原方加減：去黨參、米仁、藕仁、沉香，加南沙參12 克、黃答12 克、款冬花9 克、蘇子9 克、生姜3 片。這個加減法，對小張、應醫(yī)生、楊醫(yī)生來說，都覺得出乎意料之外，但由于病人太多，未能即時問個明白。過了一周，患者三診：病情大有好轉(zhuǎn)，喘平，咳止，痰少，胃納漸開，舌紅較減，苔轉(zhuǎn)薄黃而干，脈如前。面色淡白，仍聲低氣怯。鐘老處方如下：

　　南、北沙參（各)9 克　　麥冬肉9 克　　肥玉竹9 克　　桑白皮12 克　　銀花9 克　　連翹12 克　　黃答9 克　　白術(shù)9 克　　茯苓9 克　　熟附塊6 克　　琥珀粉（分兩次吞)1.5 克　　7 劑

　　這個處方再一次地使人感到意外。楊醫(yī)生耐不住了，第一個發(fā)問：“這個病人一星期前發(fā)熱已。退，病邪已減，處方反而減去黨參，加重清肺化痰藥�，F(xiàn)在喘平，咳止，痰少，納可，巳經(jīng)是邪去正虛之象，為什么只加了一些養(yǎng)陰藥（麥冬、玉竹)？非但不用黨參，反而減少了附子用量… … ”不等楊醫(yī)生說完，小張搶著又問：“去年鐘老分析心力衰竭的中醫(yī)辨證時，認為水是陰水，喘是虛喘，強調(diào)益氣溫陽利水，為什么這兩次用藥卻以清熱化痰養(yǎng)陰為主了”鐘老笑笑，不慌不忙地說：“既然診斷為虛勞，當然要用補藥，我并非不想用補，而是不能輕率用補��？上星期熱雖退而痰仍稠，并且胃納未復，所以去黨參而加重清熱化痰�，F(xiàn)在有熱邪傷陰之象，所以酌加養(yǎng)陰之品，酌減溫藥�！标懤弦贿吢�，一邊微笑點頭，接著補充說：“現(xiàn)在這個病人是熱邪犯肺，肺有痰熱，這是外邪，必須祛除，所以要用桑皮、黃芩、銀花、連翹。既然是外感，就要用外感熱病的理論，根據(jù)葉天士在《溫熱論》 中所說：“爐焰雖熄，灰中有火，不宜早用溫補。這個病人目前是邪熱灼傷肺胃之陰，所以用麥冬，玉竹；如果波及心腎之陰，就要隨證加味了�？傊�，治療虛勞的三個要點：陰陽互根、虛實轉(zhuǎn)化與五臟虛損，要互相聯(lián)系起來。還要適當聯(lián)系外感熱病辨證，善于把各種辨證方法互相結(jié)合，靈活應用�！�

　　再一周后，病人四診：咳喘已平，但勞則氣短，汗多，納可，心下痞已消失，根苔薄膩微黃，脈如前，于前方中加黨參12 克、五味子3 克，去銀花、連翹。7 劑。

　　病人五診時，苔薄凈，汗不多，但動輒氣短，有時心悸而已，乃以下方調(diào)理：

　　妙黨參12 克　　熟附塊6 克　　麥冬肉9 克　　五味子3 克　　肥玉竹9 克　　焦白術(shù)9 克　　茯苓9 克　　丹參12 克　　炙甘草4 . 5 克

　　此后病人外邪盡解，心力衰竭得到完全控制。

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　　這天下午沒有門診，鐘老等幾人正在討論總結(jié)治療虛勞的經(jīng)驗，忽然本院小兒科周醫(yī)生闖進門來：“東方醫(yī)院疑難病門診在外面有點小名氣，也確實看好了不少疑難疾病，不知對我這個病有沒有辦法。我住過病房，看過心臟病專科，所有本院老中醫(yī)的藥幾乎都吃過了，早搏就是不好。大概是個不治之癥吧！”“《靈樞經(jīng)》 上曾說：‘夫善用針者，取其疾也。猶拔刺也，猶雪污也，猶解結(jié)也，猶決閉也，疾雖久，猶可畢也，言不可治者，未得其術(shù)也。’”善于背誦古書的陸老先生聽了小周的話，信口背了一段《內(nèi)經(jīng)》 。然后說：“過去我也為周醫(yī)生開過幾次方，服之無效，這不能說是不治之癥，而是未得其術(shù)。今天我們一起仔細討論討論，但求得其術(shù)，就有治愈的可能�！睉�醫(yī)生接著說：“小周的早搏，西藥也用過好多，就是沒有明顯效果。我同意陸老的意見，作為重點病例，好好研究一下。小周，你把經(jīng)過情況詳細地談一談�！�

　　“說來話長，我這個早搏已經(jīng)十年多了。”小周醫(yī)生一邊坐下，一邊有條不紊地訴說自己的病史：“當時我還在農(nóng)村勞動，疲勞之后偶而感到心悸，經(jīng)心電圖檢查是結(jié)性早搏伴竇性心律不齊，一分鐘只是1 ～ 2 次，休息休息就好了，也沒有重視。我體質(zhì)較差，容易感冒，咽痛，也不一定與早搏有關。從去年冬天開始，半年來病情加重，早搏每分鐘7 ～ 8 次，并且有全身癥狀，胸悶、心慌、氣急、面紅、容易出汗，或者怕冷、手足發(fā)涼。心電圖提示為偶發(fā)性室性早搏，可能是器質(zhì)性病變，我才緊張起來。首先去心臟病�？�，他們說我是心陰虛兼心陽虛，用他們的套方：北沙參15 克、麥冬30 克、天花粉15 克、川連2 克、三棱30 克、莪術(shù)30 克、全瓜萎30 克、廣郁金12 克、積殼9 克、降香6 克、龍骨15 克、牡蜘30 克。這些中藥，從已知的藥理作用來看，對心臟都有一定的作用，象麥冬、瓜萎等都有過詳細的報道，可對我的心臟卻不起作用。吃了一個星期藥，復查心電圖，變?yōu)轭l發(fā)性室性早搏。有人說，他們�？拼蠖嘤脤Ｋ帲�不太研究辨證論治，靈活性不夠。于是我就請本院的老中醫(yī)辨證用藥。老中醫(yī)各有各的經(jīng)驗，先后用過炙甘草湯、生脈散、養(yǎng)心湯、甘麥大棗湯、加減復脈湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨湯、導赤散。后來又加用西藥，如新福貳、安他心、律齊片、安他樂、異搏停等。中西藥并用約三個多月，早搏始終沒有消失過，每分鐘多則10 次，少則3 ～ 4 次，仍有自覺癥狀，不得已住院治療，用丹參注射液，每天160 毫升，加入葡萄糖水中滴注，連續(xù)兩周。早搏略有減少，仍未消失。各種檢查，能做的都做了，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。出院后，應醫(yī)生介紹我用‘慢心律’，開始有效，早搏顯著減少，后來出現(xiàn)嗜睡、精神不振、四肢顫抖等副作用，只能停藥。還自費服用人參，精神確有好轉(zhuǎn)，也用過墟瑯粉，自覺癥狀有改善，但早搏仍不能消失。最近又服‘異脈停，，早搏每分鐘3 ～4 次，仍是室性早搏。已經(jīng)半年多了，真使我非�？鄲��！币�知鐘老他們?nèi)绾沃委熯@個頑固病證，且聽下回分解。



第十七回　藥貴精專豈可亂投　方雖有名還須足量

　　一個心臟病人剛剛得到控制，接著來了第二個心臟病人。她是本院兒科的小周醫(yī)生，鐘老對她仔細打量：看她瘦小身材，兩顴紅潤，似有虛熱之象。聽她說話，雖然流利，但有一些短氣。鐘老按脈，感到病人兩手欠溫，脈來細緩，72 次／分，停跳頻繁，每分鐘8 ～ 10 次，停跳之后，脈來稍快。鐘老說，這就是《 傷寒論》 178 條所說的“脈來動而中止，更來小數(shù)”，應該算是結(jié)脈。小張等都來按過脈，陸老先生也按了脈，都佩服鐘老診脈細致。察舌：舌質(zhì)偏紅，苔薄凈。鐘老問：“目前有哪些自覺癥狀？”“主要是胸悶，心悸不嚴重，時有升火，容易出汗，有時怕冷，活動多了感到氣短”�；卮鸷喴�明白。說時拿出一份心電圖，還是今天做的。應醫(yī)生等仔細看過，是頻發(fā)性室性早搏。心電圖診斷很明確，但發(fā)病原因不能肯定，以心肌炎的可能性最大。

　　鐘老環(huán)視大家，誠摯地說：“看來這個病確實比較頑固，我也沒有好辦法，大家有什么想法，講出來可以集思廣益�！笨梢粫r沒有一個人答話。鐘老于是懇請陸老先說說。“我看這樣的脈證宜用炙甘草湯，可是已經(jīng)用過，證明無效”。陸老大有無可奈何之感，但接下去卻加重了語氣說：“可是，我還是認為炙甘草湯是一張治療脈結(jié)代、心動悸的有效方劑。這不僅因為《 傷寒論》上有明確的記載，主要是其療效確為后世的實踐所證實。吳鞠通的基本觀點與張仲景大不一樣，所以在炙甘草湯（一名復脈湯)中加芍藥，去通陽藥，而成為加減復脈湯�？墒撬�在《溫病條辨》下焦篇中所記載的加減復脈湯的主證，還是與《傷寒論》上的記載相符合�！�心中震震’（見《溫病條辨》下焦篇第2 條)就是心動悸；‘脈兩至’（見下焦篇第6 條)指脈搏跳兩下停一下，是脈結(jié)代的一種，西醫(yī)叫做‘二聯(lián)律’。此外吳鞠通比較具體地描述了外感熱病氣陰兩傷、腎精受損的臨床表現(xiàn)。而張仲景只用‘傷寒’兩字概括之，似太籠統(tǒng)�！薄瓣懤虾臀也恢\而合，我也認為周醫(yī)生的病是炙甘草湯證，并且不屬于內(nèi)傷雜病，而屬于外感熱病的范圍之內(nèi)�！辩娎嫌行┘�動，沒有注意到大家驚奇的眼光，繼續(xù)講下去：“《傷籌論》177 條原文是‘傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之’，可是多數(shù)人對‘傷寒’兩字不重視，把這條條文看作是內(nèi)傷雜病。現(xiàn)在周醫(yī)生的‘脈結(jié)代，心動悸’，很可能是受寒邪外感所引起，又有陰陽兩虛的見證，所以我認為是外邪人里，損傷心臟氣血所導致的炙甘草湯證。雖然已用過無效，可是我想再用一次，用法和過去有些區(qū)別。第一是要加酒�！秱�寒論》原方，炙甘草湯是用水、酒同煎的。酒是重要的通陽藥，應該加入。在炙甘草湯中，通陽藥不可不用。吳鞠通在加減復脈湯中加生白芍是恰當?shù)�，但把參、桂、姜、棗、酒全部去掉，就有片面性了。還是張景岳頗有點辯證法思想，他說過：‘善補陰者，必于陽中求陰，陰得陽升而泉源不竭’。第二是要加大劑量�，F(xiàn)在一般用《傷寒論》方，劑量太小。”“桂枝用9 克，用一量不小��！”小張口快：“《傷寒論》教科書上說，漢代1 兩相當于現(xiàn)代3 克。原方用桂枝3 兩。豈非就是9 克�！薄�1 兩等于3 克，這個說法不可靠。東漢時的1 兩，相當于現(xiàn)在的多少，這是一個度量衡的歷史問題，又是一個考古問題，要拿出科學的根據(jù)來解決，不能按照現(xiàn)在的一般用量約略估計�！碧岬健秱�寒論》 方劑的用量，鐘老又有些激動，緊接著說下去：“對漢代的容量制，現(xiàn)在考古學家發(fā)現(xiàn)了許多實物，如秦始皇26 年的方升，其容量為200 毫升；西漢初年的“尚方半”（半斗，即五升)，經(jīng)裝水實測，容量為1000 毫升；東漢時期的合，發(fā)現(xiàn)了好幾個，容量在20 毫升左右。寫《傷寒論》 教科書的時候，可能還不知道這些事實，還說東漢時的1 升相當于現(xiàn)在的60 ～ 80 毫升。至于漢代的重量制，對此不同看法更多一些�！秱�寒論》教科書強調(diào)一般用量，把東漢的1 兩估計為3 克；中醫(yī)研究院編的《傷寒論語譯》和《金遺要略語譯》則認為東漢1 兩合現(xiàn)在的6.69 克；《簡明中醫(yī)辭典》和《中藥大辭典》附篇均按照吳承洛的《中國度量衡史》，認為東漢1 兩合現(xiàn)在的13 . 92 克。最近考古學家發(fā)現(xiàn)了許多漢代的“權(quán)”，其中有一個是公元179 年鑄造的，和《傷寒論》著書時間很接近，根據(jù)這個“權(quán)”推算，東漢時1 斤等于現(xiàn)在的250 克，一兩即等于15.625 克。我將就這個問題寫一篇專論�？傊�，我認為炙甘草湯的用量，如果以《傷寒論》為標準，要大大增加。即使以《溫病條辨》 的加減復脈湯為標準，吳鞠通用甘草1 兩，清代1 兩合現(xiàn)在37 克多，炙甘草湯的用量也要增加二、三倍�！庇捎谇榫w激動，講到這里鐘老感到有些疲乏，停頓一下，輕聲地問：“大家還有什么想法？”陸老報之以會心的微笑。于是鐘老開方：

　　生地250 克，麥冬45 克，桂枝45 克，黨參30 克，麻仁60 克，炙甘草60 克，生姜45 克，大棗30 枚，阿膠（洋沖)30 克，2 劑

　　用水1 , 600 毫升、清酒1，400毫升煎藥，煎到600 毫升左右，分3 次服。

　　鐘老囑咐小周先配2 劑，吃完一劑，停1 ～ 2 天再吃第二劑。并請小張幫助小周煎藥及觀察服藥后的反應。

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　　這樣大的劑量，配藥室不肯配。小張想了個辦法，把劑量大約減到原來的1 / 7 ，配14 劑，再把7 劑藥合在一起煎。生地這一味藥，藥房每荊只同意配30 克，因此總量只有210 克，比鐘老開的250 克減少了40 克。土制米酒買不到，只能用黃酒代替，黃酒的酒精濃度較高，改用1 , 000 毫升，加水400 毫升稀釋。煎了近3 個小時，大約煎到600 毫升時去藥渣，加入先前洋化的阿膠，攪拌均勻，藥汁象稠厚的糖漿，分成3 份，每份約200 毫升。藥煎成，已過中午，吃第一服，晚上吃第二服，第2 天上午吃第三服。把留下的藥渣再煎一次，又吃200 多毫升。服藥后沒有明顯的副作用，只是略感頭昏，想睡覺。是否與酒有關，尚不能肯定，因服藥時藥汁已無酒味。從服酒煎炙甘草湯這一天開始停用西藥，第3 天自覺早搏消失。第4 天又煎第二劑藥吃。第6 天復查心電圖正常。為鞏固療效，用前方半量，再吃兩服。一個月后再做心電圖，未發(fā)現(xiàn)早搏。以后早搏偶有出現(xiàn)，但自覺癥狀不明顯，未再服藥。病已基本痊愈。

　　鐘老用酒煎炙甘草湯治愈了頑固性早搏。陸老醫(yī)生深有感觸地說：“解放前中醫(yī)在社會上沒有地位，誰敢用這樣大的劑量？我想鐘老也沒有用過吧！”鐘老同樣感慨地說：“是啊！但解放以來，用大劑量中藥的報道已有不少，如細辛用15 克、澤瀉用60 克、桂枝用120 克、生地用120 克等等，已經(jīng)不足為奇了�！闭�在議論之際，又來了一個疑難病人。

　　說也奇怪，這個病人的兩只手，別的活兒都能干，就是不能寫字。一拿到筆，手就發(fā)抖，并且越抖越厲害，抖得象旋風一樣，非得把筆甩掉，緊握拳頭，才能慢慢控制住抖動。這樣的一個怪病，患者偏偏是一位大學講師。知識分子不能寫字，實在令人難受。且聽他百般無奈地訴說自己的痛苦：“眼看同事們?yōu)榕囵B(yǎng)青年一代出力，而自己，樣子好端端的，能走上講臺，也能說話，可一拿粉筆，就出丑了。因病輟教已經(jīng)3 年了！很早就尋醫(yī)求治，有的醫(yī)生自己識不得這個病，還說我是裝假。后來找到西醫(yī)神經(jīng)科，才有了明確的診斷，是“書寫痙攣癥”。開始用一般的鎮(zhèn)靜藥，不起作用。后來用安坦，小劑量不起作用；加大劑量，手抖果然好了，可是精神萎靡，總想睡覺，全身無力，不想起床。治好了一只手，可全身都給抑制了，什么事也懶得干。服藥前，不能寫字，還能看書；服藥后，書也不能看了，只能停藥。而藥一停，手又發(fā)抖。也有的醫(yī)生說，這個病與情緒緊張有關，要離開工作單位，離開家庭，去游山玩水，病才會好。我曾經(jīng)試過一個星期，到黃山去游覽，手抖有明顯好轉(zhuǎn)�？煽偛荒荛L此以往呀。再說一個人老不工作，成了個出世的神仙，還有什么人生的意味！, 慢性病最易消磨人的意志�？催@位大學教師，高高的個子，滿面愁云，幸而言語詼諧，聽得出他對戰(zhàn)勝疾病，尚有信心。他挺挺胸，振作一下精神，繼續(xù)講下去：“一年前請陸老先生診治，改用中藥。手抖雖然沒有好，但一年來沒有發(fā)展，這也是效果吧！”陸老先生馬上接著說：“老費同志的病，我治了一年沒有效果。今天請他到疑難病門診來請教鐘老，也請大家一起討論。我過去的主要治法是熄風�！端貑�? 至真要大論》說‘諸風掉眩，皆屬于肝’，所以從肝風論治。曾經(jīng)用過羚羊角，效果很好，證明了這個病確是屬于肝風。但是羚羊角貴重，不能長期服用。停藥又要復發(fā)。大劑量的石決明、珍珠母、龍齒、牡蝠又代替不了羚羊角�！� … ”

　　“這個病人為什么會產(chǎn)生肝風？”小張打斷了陸老的話頭，提出了這個發(fā)人深思的問題。應醫(yī)生頗有同感，接下去說：“這個病人沒有陽亢，不象是陽動化風；沒有血虛，不可能是血虛生風；陰虛不明顯，并不是陰虛動風；沒有熱象，更非熱盛生風。那末，風從何來？’，對陸老先生來說，這個問題早已考慮過了，所以不加思索地回答：“這個病人確實沒有陽亢、陰虛、血虛的表現(xiàn)，更談不上熱盛動風。但是這個病人還是有一些虛寒之象，如神疲欲睡、形寒怯冷、夜尿增多、脈緩而軟，還出現(xiàn)過遲脈。因而我采取溫通陽氣與重鎮(zhèn)熄風同用，以桂甘龍牡湯加羚羊角，再加一些補氣藥和補腎藥�！�

　　鐘老一面專心靜聽大家討論，一面按脈：以次／分，略帶弦象，重按力不足。察舌，舌色嫩紅，苔薄凈。細問病情，還有不少腎虛的癥候（陽萎、腰酸、齒浮、尿頻、便澹、思維遲鈍等)。鐘老自言自語地說：“這個病人有腎精虧損的癥候，似宜重視。”陸老先生緊接著說：“過去我對此巳有覺察，但重視不夠。”要知此病討論結(jié)果如何？用何方藥？且聽下回分解。



第十八回　痙攣癥將虛實細辨　舞蹈病按風痰論治

　　鐘老醫(yī)生對這個書寫痙攣癥病人仔細診察之后，說：“這種病癥很少見，如何辨證施治，尚無定見。‘諸風掉眩皆屬于肝’，《至真要大論》的這句話，即使是王冰增補的，傳世以來也有一千多年了。好象沒有人提出過異議。震顫、搖動、抽搐、眩暈等癥，屬于內(nèi)風，皆從肝治。后人又進一步分為實風、虛風。熱盛生風為實風，陰虛動風和血虛生風為虛風。不論虛實都和肝有密切關系。然而，仔細分析的話，實風、虛風的界限并不十分明確。熱盛生風可以伴有陰虛，因為熱盛容易耗仿津液；陰虛動風，大多伴有陰亢，是本虛標實，治療上也不只是滋養(yǎng)陰液，還需要平肝潛陽。現(xiàn)在這個病人，一無熱盛，二無陰虛，三無血虧，卻有明顯的腎精虧損的見證，還有腎陽虛的表現(xiàn)，‘諸風掉眩，皆屬于肝’的理論，似乎用不上了�！闭f完，用征詢的目光看了看大家。

　　“腎虛也可以生風�！鼻嗄耆水吘顾悸访艚莘从晨欤�又是小張第一個發(fā)言�！啊稖夭�條辨》下焦篇講的大多是腎虛生風�！薄靶�張說得對�！睉�醫(yī)生緊接著發(fā)言：“《溫病條辨》中‘復脈’、‘定風’等湯證的文字，雖然只講陰虛、不講精虧，但是從證候來看，神倦、耳聾、脈氣虛弱或有結(jié)代，時時欲脫，無疑有精虧的表現(xiàn)；再從用藥來看，阿膠、龜版、淡菜、雞子黃都是血肉有情之品，非但可以滋陰，也可以填精。吳鞠通講的‘真陰’，可以包括腎精。我看精虧也有可能生風。… … ”“我從現(xiàn)代醫(yī)學方面發(fā)表一些意見。”楊醫(yī)生打斷了應醫(yī)生的話，搶著發(fā)言。“書寫痙攣這個疾病一般認為是神經(jīng)系統(tǒng)的功能性疾患，但是，也有人認為有器質(zhì)性的原因，如椎體外系的病變或交感神經(jīng)反射性障礙等。書寫痙攣可分三型：第一是痙攣型，肌肉張力明顯增強，出現(xiàn)強直、痙攣。這個類型與中醫(yī)所說的實風相似。這一型用鎮(zhèn)靜藥效果較好。第二是震顫型，主要表現(xiàn)為主動肌群與拮抗肌群之間不協(xié)調(diào)、不平衡，容易出現(xiàn)搖動性震顫。這一型近似于中醫(yī)所說的陰陽失調(diào)、陰虛陽亢�，F(xiàn)在這個病人的早期可能是這一型，它與精神因素關系很大，所以有的醫(yī)生勸患者去游山玩水。對此用大劑量鎮(zhèn)靜藥并不合適。第三是麻痹型，也叫無力型。肌肉張力明顯減退，更加不宜用鎮(zhèn)靜藥。有些人認為，西醫(yī)就是一病一方，只有機械唯物論，沒有辯證法。其實不然。西醫(yī)大力研究特效藥，同時也花很大力量研究分型。對同一個病、分析不同類型，用不同的方法治療。鐘老說過，中醫(yī)不漢有辨證，也有辨病。我看，西醫(yī)也不僅是診斷疾病，也有分型治療。”楊醫(yī)生激動地說

　　出了自己的基本觀點。略為停頓，以和緩的日氣繼續(xù)說：“就書寫痙攣這個疾病來說，西醫(yī)也并不一概都用鎮(zhèn)靜藥，根據(jù)目前情況，這個病人屬麻痹型，所以我不贊成用平肝熄風藥，而支持用補腎藥。”

　　鐘老對楊醫(yī)生的觀點頗為心服二，等他的話一結(jié)束，就接下去說：“中醫(yī)和西醫(yī)在理論上是兩個不同的體系。曾經(jīng)有人認為，兩個理論體系應該迅速結(jié)合，可以限期完成。事實證明，這個看法是不對的。也有人認為，既然是不同的理論體系，就不可能結(jié)合，只能各自發(fā)展。我看兩者都有片面性。中國有中、西兩個醫(yī)，有兩個理論體系，可以互相比較，互相討論，這是好事。在較長時期內(nèi)，在總體上要保持兩個體系，不要勉強混合。但是，在具體問題上，經(jīng)過醫(yī)療實踐，經(jīng)過科學研究，應該鼓勵逐步結(jié)合。在今天這個病人身上，中醫(yī)虛風、實風的辨證與西醫(yī)分型之間就有結(jié)合的可能。根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論，結(jié)合楊醫(yī)生的分析，我確認這是真正的虛風，考慮用益腎填精的方法治療。大家以為如何？”

　　“同意鐘老的意見。并且建議用劉河間的地黃飲子�！标懤厢t(yī)生語氣誠摯地說：“我治療一年來，效果不明顯的原因就在于不敢離開平肝熄風這個范圍�！辩娎辖又�說：“地黃飲子這個方很好。目前多用于治療癱瘓，這與病人肌張力減退相符。根據(jù)《宣明論》的記載，劉河間制訂此方的原意，也是用以治療風病的。河間認為，這種風既不是外來之風，也不是肝風實證，而是‘心火暴盛，腎水虛衰’，所以用大量補腎藥。補腎可以養(yǎng)肝，進一步又能養(yǎng)筋，筋有所養(yǎng)就不會震顫搖動了。我看為了加強益腎填精的作用，可以與景岳右歸丸合用�！庇谑怯社娎咸幏饺缦拢�

　　熟地12 克，山萸肉10 克，巴戟肉10 克，熟附塊8 克，炒黨參24 克，炙甘草10 克，石葛蒲10 克，炙遠志6 克，補骨脂10 克，益智仁10 克，鹿角膠9 克（洋沖)，杜仲10 克，川斷肉12 克，骨碎補15 克，金櫻子12 克，復盆子12 克，煅龍骨18 克，麻黃根12 克

　　，小張抄完方，剛把處方交給病人，就提出兩個問題：“鐘老，地黃飲子原方中有肉桂，現(xiàn)在為什么不用肉桂而用麻黃根？滋水涵木一般都是滋養(yǎng)腎陰，現(xiàn)在為什么反而溫補腎陽？” “我們治療的目的是補腎以養(yǎng)肝。肉桂雖能溫腎，但能伐肝，對這個病人不太合適。這個方中用麻黃根，不是用于止汗，此藥一方面可以止汗，一方面可以宣通肌肉筋骨陽氣。”鐘老略為停頓，考慮怎樣回答第二個問題。想不到陸老先爭著作了答復：“過去我對腎陰、腎陽問題理解得不全面，通過這次討論，得到進一步理解。腎陰可以養(yǎng)肝，腎陽也可以養(yǎng)肝。腎陰與腎陽都是腎臟精氣的功能表現(xiàn)。腎陰虛和腎陽虛的本質(zhì)都是腎的精氣不足。腎陰虛則肝陽亢，這是人所共知的；腎陽虛也會引起肝的病變，出現(xiàn)肝的虛寒證，這是有些人所不知的，現(xiàn)在這個病人就是如此�！毙�張、應醫(yī)生、楊醫(yī)生聽得連連點頭。病人老費同志一邊注意聽醫(yī)生們討論，一邊仔細看處方上的藥味，看到有鹿角膠一味藥，高興地對鐘老說：“幾個月前，我自己吃過一點鹿茸，感到病情略有好轉(zhuǎn)。有人對我說，不能吃熱藥，因而停服�，F(xiàn)在看來，用補腎藥是對路的�！�

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　　三個月后，冬去春回。老費同志來復診。全身情況大有好轉(zhuǎn)，手抖輕微，在有支托的情況下，已經(jīng)能夠?qū)懽至�。至于半年之后，秋季開學，重上講臺，這是后話。今天他來門診，除了自己看病，還帶來一個也患手抖的病人。

　　她是老費的鄰居，一位十七歲的姑娘，姓黃名敏。小張一看就感到奇怪，看她一會兒擠眉弄眼，一會兒皺額瞬目，一會兒歪嘴伸舌；忽然出現(xiàn)一個怪臉，一下子又消失，有時仰頭，有時屈頸，有時咬牙�？吹眯�張莫名其妙，不知是什么怪病。

　　鐘老簡單地問了病史，了解到病已一年，時輕時重。月經(jīng)正常，15 歲初潮，飲食起居無明顯異常。性情比較急躁，注意力不容易集中，有自卑感，學習成績較差，還能隨班上課。說話時喉間�？┛┳黜�。望舌，舌質(zhì)偏紅，苔薄膩、微黃。鐘老要病人伸手候脈，發(fā)現(xiàn)病人兩手有不自主的運動，忽而外展，忽而內(nèi)收，各個手指毫無秩序地伸屈，或撥弄紙張、物件，象一個頑皮的小孩。忽然又聽到她在蹬腳，仔細一看，足趾、腳掌也有不規(guī)則的運動。鐘老仔細按脈，脈象弦滑。再問病人發(fā)病前有何病癥，回答曾有發(fā)燒，一星期后熱退。轉(zhuǎn)而詢問小張：“你看這是什么病？” “是風病，你看她抽搐，搖動，不斷變化，真是‘善行而數(shù)變’�！� ，小張果斷地回答。鐘老再問：“是內(nèi)風還是外風？”小張沉思良久，遲疑地說：“既不象內(nèi)風，又不象外風。是內(nèi)風為什么沒有肝腎見癥？是外風為什么病程這樣長？為什－么沒有夾寒、夾熱、夾濕的見癥？發(fā)病前的發(fā)熱，是否與本病有關，還不能肯定�！辩娎衔⑽Ⅻc頭，感到小張的分析能力已有顯著提高。于是進一步追問：“既非內(nèi)風，又非外風，那是什么風？”這下子把小張問倒了。陸老忍耐不住，代替小張作了回答：“這叫風痰入絡，基本上屬于外風。風在肌表容易發(fā)散，病程就短。風邪深入經(jīng)絡，病程就長，如風寒濕痹。本病是風邪夾痰，所以叫做風痰�！薄盀槭裁从刑担渴瞧⑹Ы∵\嗎？”小張多思善問。“痰的產(chǎn)生，主要由肺、胃、脾、腎等臟腑的氣化失司、津液停留而成�？墒墙�(jīng)絡中的痰主要是風邪入絡，經(jīng)氣失于宣通，津液停留所致，與臟腑的關系較少。因此，在治療上也有區(qū)別�！辩娎险d人不倦，把病理講清楚了。正想分析治法，忽然想到，這樣一個病，不知西醫(yī)怎樣認識，于是請教楊醫(yī)生。

　　“我看這是舞蹈病。”楊醫(yī)生果斷地回答�！拔璧覆≡谂R床上并不十分罕見。多見于兒童，但是，病程這樣長，表現(xiàn)得這樣典型的，確實很少。舞蹈病的輕癥，可以僅僅表現(xiàn)為偶而做一個怪臉，或者手指短暫的屈伸；重癥幾乎象癱瘓一樣，穿衣、吃飯也有困難。因而臨床診斷時容易被忽略。舞蹈病的病因主要是風濕，也有原因不太清楚的。血液檢查大多在正常范圍，主要靠臨床診斷。它的臨床特點是：沒有預兆的、突然發(fā)作的、無目的、無節(jié)律的、輻度大小不等的、不對稱的、急促的肌肉收縮運動。其病變在錐體外系，所以牽涉的肌群很廣泛，主要在頭面部及上肢。掌握了這個特點，臨床診斷就比較容易了。唔，我講得太多了，請鐘老講中醫(yī)治療吧！”

　　“風痰入絡的治療，按照徐靈胎的說法，‘透經(jīng)入絡’的老痰要用‘峻厲制煉之方�！�‘二陳’‘導痰’等方已經(jīng)難以勝任了；但是，象玉真散、白附飲那樣，用生南星、生半夏、生川烏等，副作用大大，亦非所宜。要藥性比較和平，又能達到搜剔入絡的目的，我想還是常用方牽正散為基礎，再配合一些安神定志的藥物。小量常服，勿傷脾胃�！弊詈笥社娎咸幏饺缦拢�

　　白附子60 克，干菖蒲30克，膽南星45 克，制遠志30 克，天竺黃60 克，蜈蚣30 克，琥珀30 克，川貝母50 克，陳皮20 克，珍珠粉15 克，朱砂O.1 克

　　上藥十一味研粉和勻，另以白芍100 克煎濃汁，加蜂蜜適量為丸，如綠豆大。每天3 次，每次3 克，溫開水送服。

　　要知此方療效如何，且聽下回分解。



第＋九回　瀉心證辨寒熱多少　胃反病宜攻補兼施

　　舞蹈病病人黃敏今天是第三次復診，坐在那里十分安詳，不自主運動全部消失。應病人要求，再給原方一劑，囑減量服用以鞏固療效。小張想：這樣頑固的慢性病，三個月就基本治愈，并且是應用丸劑，一天只吃9 克，藥量不大，而效果卻很顯著。這種用藥法，應該怎樣理解掌握？于是就問鐘老。

　　鐘老笑著回答：“這是由病情決定的。這個病人的辨證結(jié)果是風痰入絡。風痰入絡有多種具體表現(xiàn)。表現(xiàn)為痰核漫腫，微紅、疼痛的，相當于現(xiàn)代醫(yī)學所說的急性淋巴結(jié)炎，應該用疏風化痰的湯方。表現(xiàn)為昏迷、抽搐、口眼歪斜等癥的宜急搶救，不能用此等丸方。這個病人病程較長，表現(xiàn)為風痰深入肌肉筋骨，所以要用這種丸方。葉天士說：‘初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡’�！�新邪宜急散，宿邪宜緩攻’。此方用蜜丸小量服，是符合‘緩攻’這個治療原則的；方中用大量娛蛤，也是根據(jù)葉天士提出的通絡方法，‘取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，這點見于《 臨證指南》 積聚門王案，這是我處方的指導思想�！�

　　以后，黃敏姑娘中學畢業(yè)，分配工作。在此一言表過。

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　　今天，鐘老等幾位醫(yī)師看完門診之后，象往常轟到一樣，不是匆匆下班，而是圍坐一起，回顧當天的病人，開展簡單的病例討論。應醫(yī)生提出有三個病人，一個是不完全性幽門梗阻，一個是球部潰瘍伴萎縮性胃炎，一個是淺表性胃炎伴胃粘膜脫垂。鐘老都用瀉心湯治療，而具體用藥又有不少差另，希望能開展討論。接著，應醫(yī)生朗讀了門診病史：例一，周xx ，男性，52 歲。有胃痛病史多年。近來進食即痛，上腹部脹悶，平臥或右側(cè)臥更甚，坐位或半臥位較輕，常吐清水，一個多月來，朝食暮吐，大便秘結(jié)，數(shù)日一行。口苦，飲食無味，形體瘦削。脈細數(shù)無力，舌淡胖而潤，苔白膩滿布、中黃。曾經(jīng)鋇餐腸胃造影，證實為十二指腸球部潰瘍，最近鋇餐造影提示不完全性幽門梗阻。鐘老處方如下：

　　妙黨參12 克，生半夏9 克，生姜3 片，熟附塊9 克，左金丸（分吞)4 . 5 克，制川軍9 克，旋覆花（包)9 克，代褚石30 克，4 劑

　　例二，羅xx ，男性，23 歲。二年來經(jīng)常胃～產(chǎn)腕脹痛，引及兩脅，惡心，暖氣。一個月來，脹痛加重，嘔吐或發(fā)或止，與氣候變冷、情緒緊張，飲食不當有關。大便尚可。舌紅，前半少苔，根白膩，脈細滑，略帶數(shù)，一個月前胃鏡檢查，診斷為淺表性胃炎，胃粘膜脫垂。鐘老處方如下：

　　炒黨參9 克，炙甘草4 . 5 克，黃芩9 克，干姜1.5 克，旋覆花（包)9 克，代褚石12 克，枳殼9 克，白芍12 克，制香附9 克，麥冬肉9 克，7 劑

　　例三，陳xx ，男性，46 歲。有胃痛史多年，五個月前有黑便。目前右上腹隱痛，多在空腹，偶有嘔吐，遇冷易發(fā)�？诟煽诳�，腹脹，暖氣，納差，不吐酸，大便尚可。舌暗紅，苔膩滿布、微黃，脈弦細，重按無力。經(jīng)胃鏡檢查，診斷為萎縮性胃炎伴球部潰瘍。鐘老處方如下：

　　太子參12 克，炙甘草6 克，小川連3 克，黃芩12 克，高良姜4.5 克，姜半夏10 克，制川樸6 克，白蔻仁3 克，炒積殼8 克，妙白芍12 克，香櫞10 克，谷、麥茅（各)1O 克，7 劑

　　稍等片刻，陸老先生說：“我來說說這三個病人的辨證。第一個病人的目前主證是嘔吐。王冰在《素問? 至真要大論》 病機十九條的注解中說，‘內(nèi)格嘔逆，食不得入是有火也；病嘔而吐，食久反出是無火也。這兩句話可以看作是嘔吐辨證的綱要。本病嘔吐的特點是朝食暮吐，食久反出。張仲景在《金匾要略? 嘔吐哆下利病篇》中曾提到這種嘔吐，他認為是屬于虛證，叫做“胃反”，很難治療。本病嘔吐的基木性質(zhì)屬于虛寒無疑。除在理論上可以論證之外，吐清水，舌淡胖而潤，脈細數(shù)無力，均為虛寒之征。但是從病人全身來看，不只是虛寒。進食即痛、口苦、便秘、苔膩而黃白相兼等癥，是不能用虛寒解釋的。得食即痛屬熱，結(jié)合口苦、便秘、苔黃膩來看，濕熱是確實存在的。如果要進一步探討虛寒與濕熱的關系，我看是由于火衰于下，胃氣不降，食物失于通降，郁久而釀濕化熱。如果還要問，為什么出現(xiàn)火衰？就我在臨床上所見，大多是先有脾胃虛寒，然后發(fā)展成火衰；少數(shù)是中焦?jié)駸�，久病及腎。從目前情況來看，虛寒是本，濕熱是標�！�

　　“第二個病人也有胃痛、嘔吐，目前以胃痛為主。疼痛的性質(zhì)是脹痛，脹痛多屬氣滯。嘔吐為發(fā)作性，且與情緒有關，要考慮肝氣犯胃。從寒熱辨證來看，舌紅、脈滑數(shù)是熱象，苔白、遇冷易發(fā)是寒象�？傊�，本證是肝氣犯胃，氣滯胃痛，寒熱夾雜，熱多寒少�！�

　　“第三個病人病情較輕。胃痛的病機也是氣滯。痛在空腹，脈搏不任重按為虛；苔膩滿布，腹脹，納差屬實；遇冷易發(fā)屬寒；苔黃、口苦屬熱。總之，這三個病人的病變都在脾胃，與肝氣有關，基本性質(zhì)都是寒熱虛實夾雜。”

　　“三個脾胃證，為什么都是寒熱虛實夾雜？” 小張急著提問，

　　“這與脾和胃這一臟一腑的基本性質(zhì)有關�！标懤舷壬�肯定地回答：“脾主運化，胃主受納；脾主升，胃主降；脾惡濕，胃惡燥；脾為陰土，得陽則運，胃為陽土，得陰則安。脾胃的陰陽升降協(xié)調(diào)，人體的消化、吸收功能就正常。脾和胃可以看作是消化、吸收功能的兩個不可分割的方面。脾胃的慢性病證，大多表現(xiàn)為脾胃不和，脾胃不和的病機就是寒熱虛實夾雜，氣機升降失司。”

　　陸老先生剛把話說完，楊醫(yī)生輕聲地對應醫(yī)生說：“老應，你看中醫(yī)所說的陰土、陽土，脾升、胃降等理論，與現(xiàn)代醫(yī)學消化道受副交感神經(jīng)，交感神經(jīng)雙重支配的認識，何其相似！? ”應醫(yī)生認真地回答：“我看兩者降確有相似之處，但不能相提并論。中醫(yī)關于脾胃陰陽升降的理論比較單純明確。而現(xiàn)代醫(yī)學認為，消化道不僅有神經(jīng)支配，還有內(nèi)分泌調(diào)節(jié)以及消化道平滑肌本身的特征。在神經(jīng)支配方面，消化道主要是在副交感神經(jīng)控制下活動的，而副交感神經(jīng)對胃肌不僅有興奮作用，也有抑制作用，好象中醫(yī)所說的陰中有陽，陽中有陰。由于情況比較復雜，中西醫(yī)兩套理論不宜簡單地對號入座。”

　　接著，應醫(yī)生對三個病人的治法方藥發(fā)表意見：“這三個病人的治療，有一個共同的基礎方，即張仲景的半夏瀉心湯。瀉心湯的配伍特點是苦泄與辛開同用，祛邪與扶正同用。黃芩、黃連苦寒泄熱，半夏、干姜辛溫散結(jié)，這四味都是祛邪藥；人參、甘草、大棗甘平益氣，這三味是扶正藥。半夏瀉心湯與小柴胡湯相似，也屬于和法，主要是和理脾胃。（《傷寒論》中用三瀉心湯治療痞證。痞證是由于汗下之后正氣不足，外邪乘虛入里，入里的寒邪部分化熱，內(nèi)結(jié)于心下，影響脾胃氣機的升降，因而出現(xiàn)嘔吐、下利�，F(xiàn)在這三個病人不是外感，而是內(nèi)傷，但基本病機與《傷寒論》 中的痞證相同，所以把瀉心湯作為基礎方。

　　第一個病人，虛寒之象突出，所以加用附子；濕熱結(jié)聚明顯，所以加用大黃，這取法于附子瀉心湯。因為嘔吐嚴重所以用生半夏，配合生姜而成為小半夏湯。再加旋覆花、代儲石下氣、鎮(zhèn)逆。用小量吳萸暖肝、溫胃。由于嘔家忌甘，所以不用甘草、大棗。藥雖不多，用意卻很精詳�！眹栏竦剡\用古法古方，而又與實際病情密切結(jié)合。

　　第二個病人的處方仍以瀉心湯為基礎，但是具體藥物變動較大。實際上是瀉心湯，四逆散和旋覆代豬湯的合方。不用黃連、半夏，恐其苦燥傷陰；不用柴胡，恐其升散太過；枳殼配香附可以疏肝理氣；白芍配麥冬用以柔肝和陰，做到了藥證相符。

　　第三個病人的處方基本上是半夏瀉心湯的全方，只少一味大棗。由于濕邪較多所以加厚樸、蔻仁，再加枳殼、白芍、香櫞、谷、麥芽，用于理氣，柔肝、和胃。病情較輕，用藥亦穩(wěn)�！庇懻摰酱私Y(jié)束，大家感到這樣精細地辨證用藥，一定能取得較好的療效。

　　………………………………………

　　周XX 服藥四劑后來復診。前兩天仍有嘔吐，后兩天嘔吐停止。舌脈如前。藥后出現(xiàn)齒痛、跟腫，口涎極多。鐘老認為前者可能是附子之性太熱，后者屬于水飲停留。因此在前方中去附子，加桂枝9 克、茯苓15 克、澤瀉l2 克。7 劑。服此方后，一周不吐，但大便一周不通。鐘老認為這種便秘的主要原因是腸胃氣機不暢，屬于氣秘；但是病程已久，用溫藥頗多，也要適當考慮血秘。仍以半夏瀉心湯為基礎，處方如下：

　　制川軍9 克，制川樸4.5 克，妙枳殼12 克，萊菔子12 克，生半夏9 克，干姜4.5 克，旋覆花9 克，代褚石30 克，左金丸（吞沖)4.5 克，焦山梔9 克，炒桃仁9 克，麻仁6 克，炒谷、麥芳（各)12 克，7 劑

　　藥后，大便一周兩次。能進半流質(zhì)，不吐。幽門梗阻基本解除。

　　羅xx 服藥兩周之后才來復診。嘔吐未作，胃痛偶有，程度輕微。舌仍紅，苔脈如前，口干明顯。應醫(yī)生認為熱象明顯，去干姜，加石斛9 克。想不到這一改動之后，胃痛又作，痛引兩脅，中腕嘈嗽，口干、口苦。舌紅，苔前半薄白，根黃膩，脈細。鐘老認為證屬濕阻熱郁，不可不用干姜之辛散，也不宜多用養(yǎng)陰滋潤。重新處方如下：

　　川連3 克，吳芙1.5 克，干姜1. 5 克，黃芩9 克，清寧丸（包)6 克，蒲公英18 克，太子參9 克，生甘草3 克，川石斛9 克，干蘆根15 克，鳳凰衣9 克，7 劑

　　以此方調(diào)理三個月，病情完全控制。

　　陳xx 一周后復診。諸癥均有好轉(zhuǎn)，仍取前方。三周后三診，證情穩(wěn)定。以后繼續(xù)調(diào)理三個月，癥狀消失。

　　當這三個病人的治療基本結(jié)束的時候，鐘老深有感觸地說：“根據(jù)辨證確定一個基本方并不容易；確定基本方之后，要根據(jù)病情而加減變化，更為復雜。一定要細致地觀察，深入地思考，才能做到藥隨證轉(zhuǎn)，絲絲入扣。此外，還要說明的是，并非所有胃病都可以用瀉心湯治療。張仲景三瀉心湯的適應癥也不限于胃病�！� 金匾要略》 用甘草瀉心湯治療狐惑病，《溫病條辨》用半夏瀉心湯加減治療病在中焦的暑溫和濕溫。希望大家繼續(xù)挑選病例，進行討論�！�

　　要知下一次能挑選到哪些病例，如何討論分析？且聽下回分解。



第二＋回　五勝六腑皆分寒熱　選方用藥明辨陰陽

　　今天小張心里很高興，他挑選到了三個病人，都是胃病，都有寒熱夾雜的表現(xiàn)。小張自己感到這三個病人與上次鐘老著的那幾個瀉心湯證基本符合，只是如何加減變化還沒有把握，所以約到疑難病門診請鐘老診治。

　　第一個病人是一位老年婦女，有胃痛發(fā)作史已七、八年，經(jīng)胃腸鋇餐造影未發(fā)現(xiàn)潰瘍。頭暈眼花，經(jīng)常惡心，偶有嘔吐，大便干結(jié)，非灌腸不通。口出熱氣，胸脘灼熱如焚�？诟裳试铮�日飲大量冰水。但背寒，兩足發(fā)涼，即使盛夏亦不能露體赤足。望舌偏紅，苔薄膩微黃，按脈沉細帶弦。鐘老略加思索，就給方藥。第一味是生地，第二味是升麻。這兩味藥都出乎小張意料之外�！盀槭裁床挥脼a心湯？”小張急不可耐地問，并睜大了眼睛，等鐘老回答。

　　“這個病人確是寒熱夾雜。熱主要在胃，并且熱邪郁久傷陰，所以出現(xiàn)灼熱、飲冷、便秘等癥。寒在腎，腎不僅有寒，也有熱，是腎的陰陽兩虛。腎陽虛失于溫煦，所以背寒、足冷；腎陰虛所以口干咽燥，頭暈眼花。簡單地講，這個病人是下焦有寒，中焦有熱。這與瀉心湯證的中焦脾胃寒熱夾雜是有區(qū)別的。對這個病人，我打算用清胃散治胃熱，用交泰丸調(diào)整陰陽�！闭f完，處方如下：

　　生地12 克，升麻10 克，川連12 克，肉桂3 克，黃柏10 克，麥冬10 克，蓯蓉12 克，元參12 克，知母8 克，麻仁12 克（研)，6 劑

　　小張?zhí)暨x的第二個病人是男性中年，多次上消化道出血，經(jīng)胃腸鋇餐造影，診斷為十二指腸球部潰瘍、胃下垂。半個月前胃又一次大量出血，出院僅五天。目前中脘隱痛，痛在空腹，飯后作脹。大便澹薄，日二、三次。口苦，納少，一餐僅0 . 5 ～ 1 兩。頭暈，夜眠多夢�；颊咝稳菹�瘦，面色薰黑。舌偏紅，邊有紫斑，苔薄白，脈弦細數(shù)�？催^病人，鐘老面帶微笑，問小張：“這個病人，病變在胃，也是寒熱虛實夾雜，你看是不是瀉心湯證？”認真一思考，小張感到?jīng)]有把握。吞吞吐吐地說：“鐘老，你看嘛。”

　　“我看這不是瀉心湯證�！辩�老溫和地看著小張，細致地進行分析：“本證是脾虛肝旺，脾寒肝熱�？崭雇�、飯后脹、大便塘，這是脾胃虛寒；舌紅脈弦、頭暈多夢、口苦，這是肝熱肝旺。用五行學說來講，就是木克土�！庇谑晴娎祥_方：

　　黨參10 克，焦白術(shù)6 克，茯苓12 克，炙甘草6 克，丹皮6 克，川連2 克，陳香椽8 克，肥玉竹10 克，砂仁3 克（后下)，炒白芍12 克，炒谷、麥芽（各)1O 克，7 劑

　　一看處方，陸老先生頓有所悟，說：“這個方子好象在哪．里見到過，是《臨證指南》吧！”鐘老馬上說：“對，《臨證指南》 木乘土門有用四君子湯加桑、丹、芩、芍的醫(yī)案，也有用六君子湯、棗的醫(yī)案。我是取法于此的�！�

　　………………………………………

　　第三個病人是個男性青年，頭痛、眼花、嘔吐，每六、七天就發(fā)作一回，病已四年，久治不愈。冬季發(fā)作較為頻繁，往往突然而起。發(fā)作時痛在后項，得食則吐，自覺畏寒，神疲欲睡。按脈弦，望舌色正紅，苔薄白。

　　小張當初沒有多加考慮，把這個病人也作為瀉心湯證挑選進來了�，F(xiàn)在仔細一看，這個病人的嘔吐究屬哪個證型，很難辨別。難在舌脈變化不大，臨床癥狀不多，而病情卻很頑固。有這種想法的何止小張一人，大家都在等著鐘老的分析。經(jīng)過一番思考，鐘老提出了自己的看法：“這個病人的主證是嘔吐，嘔吐當然離不開胃，可是除嘔吐之外，幾乎沒有脘痛、暖氣、吞酸、納呆等胃病的常見癥狀。這是為什么？這說明疾病的根源并不在胃。主要的原因是肝風。病情發(fā)作突然而起，頭痛、眼花、脈弦，都是肝風的表現(xiàn)。肝氣、肝火犯胃幾乎盡人皆知，肝陽、肝風犯胃則知者較少。葉天士有‘肝風大動，將胃口翻空’之診：第二個原因是陽虛。冬季多發(fā)，畏寒欲睡，是陽虛見癥。患者陽虛的程度較重，不僅脾胃陽虛，還有腎陽虛衰。肝風偏于熱，陽虛屬于寒，本病也有寒熱夾雜的征象，但不是瀉心湯證。本證如何治療頗費斟酌�！闭�在鐘老沉吟之際，陸老先生插話：“溫振腎陽，通補胃腑，清熄肝風，三者可以并行不悖，鐘老你看如何？”鐘老高興地答話：“這個方法很好。既照顧了有關臟腑，又考慮到了寒熱虛實夾雜。擬用四逆湯溫振腎陽，用大半夏湯通補胃腑，用羚羊、石決明清熄肝風是否妥當？”陸老微微點頭。于是處方如下：

　　熟附塊6 克，干姜3 克，炙甘草4.5 克，妙黨參12 克，姜半夏12 克，羚羊角粉0 . 3 克，（吞服)石決明20 克，7 劑

　　看了處方，楊醫(yī)生頗有感觸地說：“小張?zhí)暨x的三個病人對我們很有啟發(fā)，使我有三點新的認識。第一，寒熱虛實夾雜證不限于瀉心湯證一種類型，變化是很多的；第二，溫涼并用，虛實兼顧，這是治療的原則，具體用藥要照顧到有關臟腑，要有充分的靈活性；第三，寒熱夾雜證多見于脾胃疾病。

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　　“寒熱夾雜證不限于脾胃，全身各個臟腑都有�！睉�醫(yī)生提出的不同看法，引起了大家的興趣。他繼續(xù)說：“今天我特意挑選了幾個病人，病變不在脾胃，而表現(xiàn)為寒熱夾雜的證候，請鐘老診治，請大家分析�！辩娎下犃�，高興地說：“這個形式真好！我們中醫(yī)討論問題往往以古典醫(yī)籍為依據(jù)，這當然也是需要的。但更重要的是要以實踐為根據(jù)，今天我們就讓病歷來說明問題吧！”

　　應醫(yī)生挑選的第一個病人姓陶，女性，26 歲，現(xiàn)代醫(yī)學診斷為眼、口、生殖器綜合征。口腔與陰部潰瘍反復發(fā)作已數(shù)年，目前，門腔粘膜糜爛，色淡白，有淡黃色壞死組織。陰部小癤腫硬，白帶增多，色白有腥臭味。暖氣，口臭，納少。脈弦細帶滑，舌正紅苔薄。鐘老說：“這個病中醫(yī)叫做狐惑，見之于《金醫(yī)要略》，可用甘草瀉心湯治療。”處方如下：

　　生、熟甘草（各)3 克，小川連3 克，蓮子芯1.5 克，生姜1 片，姜半夏12 克，黃芩12 克，太子參12 克，連翹10克，代褚石18 克，旋覆花（包)10 克，地偷12 克，茯苓12 克，7 劑

　　處方之后，鐘老補充說：“對這個病目前有許多不同看法。我看，根子還在脾胃，脾胃濕熱，或者上擾，或者下注，因而出現(xiàn)口腔、眼睛、陰部等處變化多端的癥狀。

　　再看第二個病人，姓趙，女性，44 歲，現(xiàn)代醫(yī)學診斷為經(jīng)前期緊張綜合征。經(jīng)來3 天，經(jīng)色鮮紅，量多如沖。經(jīng)來前頭暈、心慌、肢麻、失眠，下午升火，有時形寒。．血壓偏高（140 / 100 毫米汞柱)。舌淡胖，苔薄膩，脈緩。

　　鐘老說：“這個病人寒熱夾雜的癥狀很明顯，但是與脾胃關系極少，中醫(yī)辨證屬于沖任不調(diào)。沖脈和任脈都有調(diào)節(jié)月經(jīng)的功能，這兩條經(jīng)絡都屬腎臟所管理，這個病人的一系列癥狀實質(zhì)上是腎臟陰陽失調(diào)的具體表現(xiàn)。我考慮用二仙湯與二至丸合方，不知是否妥當？”陸老先生等均點頭表示同意。處方如下：

　　仙茅12 克，仙靈脾12 克，女貞子9 克，旱蓮草9 克，莬絲子12 克，地偷12 克，白芍12 克，川斷12 克，金櫻子12 克，炙黃茂12 克，澤瀉18 克，焦白術(shù)9 克，7 劑

　　第三個病人，姓周，男性，63 歲，現(xiàn)代醫(yī)學診斷高血壓病。發(fā)現(xiàn)高血壓已經(jīng)五、六年，近來，頭暈，心悸，多夢，汗多，微惡寒，轟熱，口中有熱感，齒浮，口碎。脈弦有力，苔薄微黃滅血壓178 / 100 毫米汞柱)。

　　鐘老說：“這個病人寒熱夾雜的病機也不屬于脾胃，根子也是陰陽失調(diào)。但與上一個病人單純的腎陰腎陽失調(diào)不同，與一般高血壓病人的陰虛陽亢也有差別。這個病人既有腎陰虛，又有腎陽虛，還有肝陽上亢，情況比較復雜。”處方如下：

　　天、麥冬（各)9 克，稆豆衣9 克，炙甘草4.5 克，淮小麥30 克，紅棗10 只，決明子15 克，桑寄生15 克，鉤藤12 克（后下)，石決明18 克，白芍9 克，淮牛膝9 克，肉桂1 . 5 克，7 劑

　　抄完方，小張似懂非懂地說：“這個處方中，肉桂與石決明同用，是少見的配伍。”鐘老糾正說：“這種配伍是石決明、牛膝與肉桂三味同用，前人已經(jīng)用過，并非我的創(chuàng)造。適用于既有陽虛又有陽亢，也是一種寒熱夾雜的證候。病情嚴重的可以肉桂與羚羊角配伍�！�

　　第四個病人，姓張，女性，20 歲，現(xiàn)代醫(yī)學診斷為風濕關節(jié)炎。兩膝關節(jié)腫脹疼痛四十天，行走不便。局部漫腫，邊界不清，壓痛輕，皮色微紅，畏風寒，喜熱署。面色淡白、脈細數(shù)，舌正紅，苔凈。鐘老認為病屬風寒濕三氣侵入筋骨肌肉，略有化熱之象。用《金遺要略》桂枝芍藥知母湯加減，處方如下：

　　制川、草烏（各)6 克，桂枝9 克，赤芍15 克，白術(shù)9 克，生甘草9 克，當歸9 克，防風12 克，牛膝12 克，黃柏9 克，米仁30 克，生姜3 片，7 劑

　　門診結(jié)束，鐘老深有感觸地說：“今天看了七個寒熱夾雜的病人，有脾胃濕熱、脾胃虛寒，有肝風、肝陽、肝火，有腎陰虛、腎陽虛，有幾個臟腑同病，有風寒濕邪化熱，情況各各不同。誠然，寒熱夾雜證不止這一些，其它還有許多。如病變在肺的小青龍加石膏湯證，病變在心腎的交泰丸證，病變在脾腎的黃土湯證，以及大黃附子湯證、桂枝白虎湯證等等。由此可見，寒熱夾雜證多見于脾胃，但又不限于脾胃。各個臟腑都有寒熱可分，而在臟腑相互之間的關系中更要注意寒熱夾雜問題。在治療時，不但要掌握藥性的寒熱，給以適當?shù)呐湮椋�還要注意寒性藥與溫性藥分量的輕重配合… … �！�

　　………………………………………

　　鐘老說話尚未結(jié)束，忽聽得走廊里有爭吵聲，仔細一聽是陸老先生的聲音。鐘老趕緊請應醫(yī)生去看看是怎么回事。

　　趁此機會，讓筆者把七個病人服藥后的效果提前向讀者交代一下：一邊喝大量冰水，一邊背寒足冷的病人，服藥6 劑就有明顯好轉(zhuǎn)，調(diào)治兩個月癥狀全部消失。上消化道大量出血病人，服藥7 劑，胃痛消失，大便正常，調(diào)治六周諸證均安。發(fā)作性嘔吐而畏寒欲睡的病人，藥后嘔吐即1 卜，服藥四周嘔吐未發(fā)，乃停藥觀察。眼、口、生殖器綜合征病人用甘草瀉心湯7 劑后潰瘍消退，以后雖有復發(fā)，但癥情輕微，服藥就能控制。經(jīng)前期緊張癥月經(jīng)過多病人，藥后連續(xù)觀察三個月，月經(jīng)正常，自覺癥狀基本消失。高血壓病人藥后血壓逐步下降，一個月后降至132 / 90 毫米汞柱，改用炙甘草湯治療心悸。關節(jié)炎病人服藥兩周癥狀基本消失，行走正常，一個月后停用激素，基本治愈。

　　陸老先生隨著應醫(yī)生回來，余怒未消，氣呼呼地說：“有腫塊的時候放射科診斷是肺癌，現(xiàn)在腫塊消夫了，就不是癌了，真是豈有此理�！标懤舷壬鸀槭裁匆�和放射科爭吵？這肺癌病人究屬如何？鐘老又如何理論此事？說來話長。不知不覺間，此書寫滿二十回，暫且打住，余話留待以后分說。
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