| 疾病名稱（英文) | myasthenia gravis |
| 拚音 | ZHONGZHENGJIWULI |
| 別名 | 中醫(yī)：瞼廢，胞垂，視歧，頭傾，痿證，大氣下陷， |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 神經(jīng)肌肉疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 重癥肌無力（myasthenia gracis，簡(jiǎn)稱MG)是自身抗體所致的免疫性疾病，為神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙而引起的慢性疾病。臨床表現(xiàn)為受累橫紋肌異常疲乏無力，極易疲勞，不能隨意運(yùn)動(dòng)，經(jīng)休息或服用抗膽堿酯酶藥物治療后癥狀暫時(shí)減輕或消失。 |
| 中醫(yī)釋名 | 根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，相當(dāng)中醫(yī)的不同病證，如眼瞼無力下垂為主則屬于中醫(yī)學(xué)中的“瞼廢”或“胞垂”；看物重影則為“視歧”；抬頭無力則屬“頭傾”；四肢疹軟無力則屬“痿證”；呼吸困難、肌無力危象則屬“大氣下陷”等病證。 |
| 西醫(yī)病因 | 1、突觸后膜乙酰膽堿受體（AchR)的改變：正常神經(jīng)肌肉接頭處的興奮傳遞，①運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板末端內(nèi)合成乙酰膽堿（Ach)，并貯存于突觸小泡中；②當(dāng)神經(jīng)興奮傳達(dá)到末梢時(shí)，引起數(shù)百個(gè)突觸小泡的Ach同時(shí)進(jìn)入突觸間隙，彌散到突觸后膜；③兩個(gè)分子Ach與突觸后膜上一個(gè)張口的Ach受體結(jié)合，AchR通道開放，鈉離子快速內(nèi)流，引起肌纖維終板區(qū)的去極化，膜電位產(chǎn)生，數(shù)百個(gè)小終板電位疊加形成終板電位和動(dòng)作電位即完成肌肉收縮。上述傳遞過程中任何部位障礙即可引起肌無力。MG的電生理改變是小終板電位振幅降低，低頻極限重復(fù)電刺激時(shí)出現(xiàn)逐步衰減現(xiàn)象，終板電位的振幅與每個(gè)分子釋放的Ach量多少，突觸后膜上的AchR密度和敏感性有關(guān)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)MG病人的突觸囊泡內(nèi)所含Ach量、及每次神經(jīng)沖動(dòng)引起的Ach釋放量等均正常。所以，終板電位振幅減弱是因突觸后膜上AchR密度降低所致；病理觀察已證實(shí)MG病人突觸后膜AchR數(shù)目減少。 2、自身免疫說 早在1960年， Simpson等總結(jié)大量臨床資料的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)本病與其它自身免疫病伴存者發(fā)病機(jī)會(huì)較高，首次提出MG可能是一種自身免疫性疾病。以后又在MG病人血清中測(cè)到AchR抗體（AchR一Ab)，并將此抗體注入實(shí)驗(yàn)性動(dòng)物中產(chǎn)生了實(shí)驗(yàn)性MG動(dòng)物模型。 3．遺傳說 MG的發(fā)病與遺傳因素目前正受到人們的重視，MG有一定的家族再發(fā)性。早在1898年Oppenheim首先報(bào)告家族性MG以來，又有許多家族性MG病例報(bào)告，說明遺傳因素在MG的發(fā)病機(jī)理中有一定的作用，MG有一定的遺傳易感性，但至今尚未發(fā)現(xiàn)該病肯定的遺傳方式。 4．內(nèi)分泌說 臨床觀察發(fā)現(xiàn)MG病人與內(nèi)分泌功能紊亂有一定關(guān)系，女性病人常在月經(jīng)期加重，閉經(jīng)和妊娠時(shí)癥狀減輕，分娩或產(chǎn)后則癥狀又加重；經(jīng)研究認(rèn)為女性激素卵泡素能促進(jìn)Ach的合成，孕二酮類女性激素對(duì)某些MG病人有效；在MG病人中約有2．1％～18％合并甲狀腺功能亢進(jìn)，甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)血清中膽堿酯酶顯著增高，肌無力癥狀加重。 綜上所述，MG是一種多因素的疾病，自身免疫反應(yīng)在發(fā)病中起主要作用，除抗AchR抗體外，可能尚有其它非直接作用于AchR的抗體參與致病，如遺傳及內(nèi)分泌等因素可能是參與致病的重要因素，這些都值得進(jìn)一步研究。 |
| 中醫(yī)病因 | 1．外因 外感六yin之邪致臟腑功能失衡，氣血虧損致病。 2．內(nèi)因 七情所傷，情志不舒，累及臟腑，如有“怒傷肝”、“喜傷心”、“思傷脾”、“憂傷肺”、“恐傷腎”之說（《素問·陰陽應(yīng)象大論》)。 3、不內(nèi)外因 攝生不慎，飲食不節(jié)，肥甘厚味，損及脾胃，致脾胃虛弱；勞倦過度，臟腑功能失調(diào)，耗氣傷津。 4. 先天因素 稟賦不足，素體脾胃虛弱，脾腎陽虛，肝腎陰虛等。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | MG可發(fā)生在任何年齡，但以10～40歲最多見，女性多于男性。 |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | 發(fā)病率為0．5／10萬，患病率為10／10萬。 |
| 發(fā)病機(jī)理 | |
| 中醫(yī)病機(jī) | 1、脾胃虛弱 脾為后天之本，津液氣血生化之源。如素體脾胃虛弱，或久病脾胃致虛，或勞倦過度損及脾胃，脾胃受納運(yùn)化功能失常，津液氣血生化之源不足，則氣血兩虛，肌肉筋脈失養(yǎng)，故肌肉無力、瞼垂或四肢乏力，或呼吸困難等。 2、脾腎陽虛 腎為先天之本，藏精生髓，脾為后天之源，運(yùn)化水谷之精微；先天稟賦不足，腎陽虛虧，不能溫煦脾陽，脾虛不能運(yùn)化水谷之精微，濡潤(rùn)肌肉筋脈，故四肢肌肉痿軟無力。 3．肝腎陰虛 肝藏血，主筋；腎藏精，主骨；精血充盛，則筋骨堅(jiān)強(qiáng)、活動(dòng)正常。久病體虛，傷及肝腎，則陰精虧損：又因陰虛內(nèi)熱，更灼液傷津，精血虧損不能灌溉榮養(yǎng)筋肉則 致痿軟無力。 4．氣血兩虛 血為陰液，具有滋潤(rùn)、榮養(yǎng)功效；氣為血之帥，氣行則血行，人體津液的運(yùn)動(dòng)無不與氣的推動(dòng)有密切關(guān)系，氣虛不能推動(dòng)血脈，氣血不足，不能榮養(yǎng)肌肉筋脈，則致痿。 |
| 病理 | MG是一種自身免疫性疾病，其病理改變是全身性，重點(diǎn)是骨骼肌、神經(jīng)一肌肉接頭處與胸腺。肉眼觀察：早期肌肉無明顯改變，晚期有肌肉姜縮肌容積縮小。鏡下可見肌纖維凝固、壞死、腫脹，肌橫紋及肌纖維消失，吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，肌纖維間和小血管周圍可見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，稱為淋巴漏；突觸間隙加寬，突觸后膜皺劈稀少、變淺，神經(jīng)終末膨大部縮小；約有80％MG病人有胸腺增生，鏡下見淋巴小結(jié)發(fā)生中心增生；約有10％～20％病人伴胸腺瘤。胸腺瘤病理形態(tài)中常有淋巴細(xì)胞型、上皮細(xì)胞型和混合型，后兩種類型常伴有重癥肌無力。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | 1、脾胃氣虛： 證候：眼瞼下垂，早輕晚重，肢軟無力，抬頭困難，咀嚼無力，食少便溏，少氣懶言，舌質(zhì)淡，舌體胖，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。 證候分析：久病致脾胃虛弱，或素體脾氣虛，則運(yùn)化無權(quán)，氣血生化之源不足，水谷之精微不能上榮頭面，故眼瞼下垂，咀嚼無力，頭抬不起；脾主四肢，脾失健運(yùn)，筋脈失養(yǎng)，故肢軟無力；脾虛不能運(yùn)化水濕，故面��；脾胃弱故少食便溏；少氣懶言，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱，均為脾胃氣虛之征。 2、脾腎陽虛： 證候：眼瞼下垂，眼球運(yùn)動(dòng)受限，四肢無力。腰酸自汗，形寒肢冷，面色晄白，吞咽困難，納少便溏，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡，舌體胖，苔薄白，脈沉細(xì)。 證候分析：久病損及脾腎兩臟，或平素腎陽虛，脾陽要靠腎陽溫煦，腎陽不足則脾陽虛，脾主運(yùn)化，脾虛運(yùn)化失司，則氣血生化之源不足，則水谷之精微不榮養(yǎng)頭面，故眼瞼下垂，吞咽困難；脾主四肢，脾主肌肉，脾虛則四肢痿軟；脾虛運(yùn)化不能。故食少納呆，大使溏稀；腎陽虛則形寒肢冷，腰酸自汗，舌質(zhì)淡，舌體胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)，為脾腎陽虛之征。 3、肝腎陰虛： 證候：兩臉下垂，吞咽困難，咀嚼無力，朝輕暮重，四肢無力，腰膝酸軟；頭暈耳鳴；少寐多夢(mèng)，目干而澀，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 證候分析：久病肝腎虧損，或素體陰虛，肝腎陰虛，精血虧損，肌肉失養(yǎng)，則軟弱無力，兩臉下垂，吞咽困難，咀嚼無力；肝腎陰虛，腦失所養(yǎng)則頭暈耳鳴，少寐多夢(mèng)，肝陰虛目失所養(yǎng)則目干而澀；腰為腎之府，腎陰虛故腰膝酸軟，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)均為肝腎陰虛內(nèi)熱之征。 4、氣血兩虛： 證候：神疲乏力，心悸氣短，少氣懶言，面色晄白，眼瞼無力，咀嚼困難，肌萎無力，自汗，舌色淡，舌體胖嫩有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。 癥候分析：氣血不足，腦失所養(yǎng)，故神疲乏力，眼瞼無力，咀嚼困難，面色晄白；心血不足，則心悸氣短，脾主肌肉，脾主運(yùn)化，脾氣虛運(yùn)化失司，則水谷之精微不能濡養(yǎng)四肢肌肉，故肌肉萎縮；舌色淡，舌體胖嫩邊有齒痕，苔薄白、脈沉細(xì)，均為氣血兩虛之征象。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 重癥肌無力診斷標(biāo)準(zhǔn): 日本厚生省特定疾患重癥肌無力調(diào)查研究班，1979年修訂 1.必要癥狀：反復(fù)運(yùn)動(dòng)引起眼肌、吞咽肌肉等部分肌力或全身肌力減退，休息后可一過性恢復(fù)。 2.參考 （1)較多出現(xiàn)下列癥狀①眼瞼下垂；②眼球運(yùn)動(dòng)障礙或復(fù)視；③吞咽困難；④言語障礙；⑤步行或運(yùn)動(dòng)障礙；⑥呼吸困難。 （2)癥狀在1天內(nèi)波動(dòng)。 （3)無錐體束征及感覺障礙。 （4)抗膽堿藥（氯化騰喜龍2～1Omg靜脈注射，或新斯的明0.5mg肌肉注射)使癥狀一過性改善。 （5)肌電圖檢查可見衰減現(xiàn)象（隨意收縮或反復(fù)給予50Hz以下的最大刺激，進(jìn)行誘發(fā)肌電圖時(shí))。 （6)并發(fā)下列合并癥狀或癥狀①胸腺瘤或胸腺增生；②甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)；③肌萎縮；④自家免疫性疾病。 [附]重癥肌無力三種危象鑒別 重癥肌無力肌無力、膽堿能及反拗性危象的鑒別 肌無力現(xiàn)象：瞳孔大，出汗少，流涎無，無腹痛腹瀉，無肉跳或肌肉沖動(dòng)，抗膽堿酯酶藥物反應(yīng)良好。 膽堿能危象：瞳孔小，出汗多，流涎多，腹痛腹瀉明顯，肉跳或肌肉沖動(dòng)常見，抗膽堿酯酶藥物反應(yīng)加重。 反拗性危象：瞳孔正�；蚱�，出汗多少不定，流涎少，無腹痛腹瀉，無肉跳或肌肉沖動(dòng)，抗膽堿酯酶藥物反應(yīng)不定。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 根據(jù)典型病史，受累骨骼肌極易疲勞，有朝輕夕重的規(guī)律，經(jīng)休息或用抗膽堿酯酶藥物治療后有好轉(zhuǎn)則可以診斷。對(duì)只有臨床癥狀，而缺乏客觀體征或體征不典型者，應(yīng)進(jìn)一步做診斷性試驗(yàn)明確診斷。 1、肌疲勞試驗(yàn) 令病人易受累的骨骼肌連續(xù)重復(fù)作某一動(dòng)作（如睜閉眼、咀嚼與吞咽、舉臂、伸手握拳等動(dòng)作)，重復(fù)動(dòng)作后相應(yīng)肌肉很易疲勞，經(jīng)休息后癥狀減輕。 2、藥物試驗(yàn) 甲基硫酸新斯的明0．5～1．0mg皮下注射（可用阿托品0. 5mg同時(shí)注射，以減輕毒蕈堿樣副作用)，注射30～60分鐘后，肌無力癥狀明顯改善。 3、肌電圖檢查 重復(fù)電刺激以低頻（3Hz)或高頻（30～50Hz)刺激尺神經(jīng)或面神經(jīng)，記錄遠(yuǎn)端誘發(fā)電位，低頻刺激后衰減10％以上，高頻刺激沒有變化或稍有增高，但不超過50％者則可診斷，該項(xiàng)檢查陽性率僅為70％。單纖維肌電圖是用特殊的單纖維針電極通過測(cè)定 “顫抖”，記錄研究神經(jīng)一肌肉接頭功能，若超過55微秒，則顫抖增寬。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)阻滯。一塊肌肉記錄20個(gè)顫抖中有2個(gè)＞55微秒則為異常。 4．MG三種危象鑒別 肌無力危象：靜脈注射騰喜龍（1支10mg)，先靜脈注射2mg，若無不良反應(yīng)，則于30秒鐘內(nèi)將剩余8mg全部注入，在0．5～1分鐘后肌無力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，4 ～5分鐘后又出現(xiàn)肌無力癥狀；如注射后癥狀暫時(shí)加重，出現(xiàn)肌肉震顫，則為膽堿能危象；如注射騰喜龍后癥狀無明顯改變則為反拗性危象。因該藥能使胃腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)，故宜在餐后2小時(shí)以后進(jìn)行；又因能引起支氣管平滑肌痙攣和心律改變，故有支氣管哮喘和心律紊亂者慎用。 |
| 發(fā)病 | MG常呈慢性發(fā)病或亞急性發(fā)病，從某一肌群擴(kuò)散到其它肌群，表現(xiàn)為受累骨骼肌極易疲勞。 |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | （一)癥狀： MG常呈慢性發(fā)病或亞急性發(fā)病，從某一肌群擴(kuò)散到其它肌群，表現(xiàn)為受累骨骼肌極易疲勞，如眼肌受累則眼瞼下垂；咽喉肌受累則講話無力、吞咽困難、飲水嗆咳、咀嚼無力；頸部肌肉無力則抬不起頭；四肢肌肉受累表現(xiàn)四肢肌無力，如上肢抬舉無力，下肢上樓困難或易跌跤；肋間肌受累則呼吸困難，講話聲音小無力。以上癥狀在下午或晚上及活動(dòng)后加重，晨起或經(jīng)休息或應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物后癥狀減輕或消失。MG任何年齡均可發(fā)病，最小者數(shù)日，最大者70多歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)1458例MG發(fā)病年齡有兩個(gè)高峰，一是10歲以下，占41．2％，另一是20～30歲，占20.5％。40歲以前女性發(fā)病多于男性，40歲以后男性多于女性，并伴有胸腺瘤者多。 （二)體征： MG病人約有70％～90％病人表現(xiàn)眼瞼下垂，可為一側(cè)或雙側(cè)，或左右交替出現(xiàn)。眼瞼運(yùn)動(dòng)受限，或有復(fù)視、斜視；面肌受累則表現(xiàn)苦笑臉，眼瞼閉合不嚴(yán)，吹口哨困難，鼓腮不能；咽喉肌受累可見懸壅垂偏、軟腭弓下垂； 臨床分類：對(duì)重癥肌無力的分類多依據(jù)Osserman氏分類法。 1．成年肌無力 分為五型：Ⅰ型為單純眼肌型，為單純眼外肌受累，無其它肌群受累的臨床和電生理改變，對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好，預(yù)后佳。Ⅱ型為全身肌無力型，ⅡA型為輕度全身型，此型四肢肌群輕度受累，常伴有眼外肌受累，不伴有延髓肌麻痹者生活自理，對(duì)藥物治療反應(yīng)及預(yù)后一般。ⅡB型為中度全身型，此型四肢肌群中度受累，常伴有眼外肌受累，一般有咀嚼、吞咽、構(gòu)音困難等延髓肌麻痹者。生活自理有困難，對(duì)藥物治療反應(yīng)一般。Ⅲ型為急性進(jìn)展型，病情進(jìn)展較快，多數(shù)于起病數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)球麻痹，常伴有眼外肌受累生活不能自理，多于半年內(nèi)出現(xiàn)呼吸肌麻痹，對(duì)藥物治療反應(yīng)差，預(yù)后不好。Ⅳ型為晚發(fā)型 全身肌無力型，是由上述Ⅰ、ⅡA、ⅡB發(fā)展而來，對(duì)藥物治療反應(yīng)差，預(yù)后不好。Ⅴ型為肌萎縮型，此型病人于起病后半年內(nèi)即出現(xiàn)肌萎縮。 2．兒童肌無力 （1) 新生兒肌無力：在出生后的第1天即出現(xiàn)肌無力，表現(xiàn)為吸吮困難、哭聲低沉。 （2) 先天性肌無力：指出生或生后短期內(nèi)出現(xiàn)嬰兒肌無力，并持續(xù)存在眼外肌麻痹。 （3) 少年型重癥肌無力系指14～18歲起病的MG，單純眼瞼下垂或斜視、復(fù)視等多見，吞咽困難或全身肌無力較兒童肌無力多見，亦有僅表現(xiàn)為脊髓肌無力。 MG危象、MG病人呼吸困難、吞咽困難而不能維持基本生活、生命時(shí)，稱為肌無力危象。發(fā)病率約占MG總數(shù)的9．8％～26．7％。臨床根據(jù)肌無力危象發(fā)生的原因，有三種情況：①肌無力性危象：由于疾病發(fā)展或抗膽堿酯酶藥物不足所引起，臨床表現(xiàn)吞咽、咳嗽不能，呼吸窘迫、困難乃至停止的嚴(yán)重狀況。體檢可見瞳孔擴(kuò)大、周身汗出、腹脹，注射新斯的明后癥狀好轉(zhuǎn)。②膽堿能危象：由抗膽堿酯酶藥過量引起，除肌無力共同特點(diǎn)外，病人瞳孔縮小，肌肉跳動(dòng)，腸鳴音亢進(jìn)，靜注騰喜龍后癥狀加重。③反拗性危象：由感染、中毒、電解質(zhì)紊亂等引起，應(yīng)用抗膽堿酯酶類藥物變化不明顯。 臨床還以受累肌群范圍進(jìn)行分類：?jiǎn)渭冃匝奂⌒�、延髓肌型、脊髓肌型、全身肌型、肌萎縮型。臨床不管任何種類型MG，一般將臨床經(jīng)過劃分為三個(gè)期：①波動(dòng)期：發(fā)病后在5年之內(nèi)，特別是最初1～2年內(nèi)，病情有較大的波動(dòng)，且易發(fā)生肌無力危象，病死率高。②穩(wěn)定期：病程在10年以內(nèi)。③慢性期：病程在10年以上，后兩期病人病情穩(wěn)定，極少發(fā)生危象，預(yù)后較好。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | 肌電圖檢查：MG病人肌電圖檢查肌肉收縮力降低，振幅變小，低頻極限尺神經(jīng)重復(fù)刺激電位逐漸衰減，單纖維肌電圖檢查可見肌纖維間興奮傳遞不一致或傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象 |
| 影像診斷 | CT或MRI檢查：提示有胸腺增生肥大或胸腺腫瘤。 |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | |
| 血液 | 1、外周血T淋巴細(xì)胞亞群異常，MG病人外周血輔助T淋巴細(xì)胞（T4)升高，抑制T淋巴細(xì)胞（T8)降低，T4／T8比值增高。 2、血清AchR一Ab陽性，約有63％～95％MG病人血清AchR一Ab陽性。 3、免疫球蛋白增高，約有2／3 MG病人IgG增高。 |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 1、眼肌營(yíng)養(yǎng)不良 ①起病隱匿；②青年男性多發(fā)；③病情逐漸加重，無晨輕晚重之波動(dòng)；④ 抗膽堿酯酶藥物治療無效。2、進(jìn)行性球麻痹 ①有舌肌萎縮，舌肌纖顫；②有肌肉跳動(dòng)或肌束顫動(dòng)；③伴有強(qiáng)哭強(qiáng)笑；④抗膽堿酯酶藥物治療無效。3、周期性麻痹 ①有家族史和反復(fù)發(fā)作史；②四肢肌張力低，弛緩性癱瘓，腱反射低下； ③血鉀低，靜脈輸鉀癥狀很快改善；④肌電圖無改變。4、肌無力綜合征 ①與某些惡性腫瘤有關(guān)，尤其是燕麥細(xì)胞型支氣管肺癌多見；②男性居多；③以下肢近端肌無力為主，活動(dòng)后即感疲勞，繼續(xù)活動(dòng)后癥狀減輕；④抗膽堿酯酶藥物可改善癥狀；⑤肌電圖檢查以10Hz以上重復(fù)刺激后，肌肉收縮幅度增大等可鑒別之。5、癔病性肌無力 ①青年女性多見；②與情緒變化有關(guān)；③易接受暗示；④病情變化無規(guī)律；⑤借助疲勞試驗(yàn)或抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)等可鑒別。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | 1、一般標(biāo)準(zhǔn)： （1) 臨床痊愈：臨床癥狀和體征消失，能正常生活、學(xué)習(xí)和工作，停用一切治療MG的藥物，歷經(jīng)3年以上無復(fù)發(fā)。 （2) 臨床近期痊愈：臨床癥狀和體征消失，能正常生活、學(xué)習(xí)、工作，停用一切治療MG的藥物，或藥量減少3／4以上，歷時(shí)1個(gè)月以上無復(fù)發(fā)。 （3) 顯效：臨床癥狀和體征有明顯好轉(zhuǎn)，能自理生活、堅(jiān)持學(xué)習(xí)或能完成輕工作，治療MG藥物的藥量減少1／2以上，歷時(shí)1個(gè)月以上無復(fù)發(fā)。 （4) 好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和體征有好轉(zhuǎn)，生活自理能力有改善，治療MG藥物的用量減少1／4以上，歷時(shí)1個(gè)月以上無復(fù)發(fā)。 （5) 無效：臨床癥狀和體征無好轉(zhuǎn)，甚至有惡化。 2、記分標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床相對(duì)記分≥95％。 基本痊愈：臨床相對(duì)記分80％～95％（含80％)。 顯效：臨床相對(duì)記分50％～80％（含50％)。 好轉(zhuǎn)：臨床相對(duì)記分25％～50％（含25％)。 無效：臨床相對(duì)記分＜25％。 3．兩種標(biāo)準(zhǔn)的比較“一般標(biāo)準(zhǔn)”簡(jiǎn)便易行，易于掌握，但對(duì)同一病人來說，治療前與治療后的可比性差。對(duì)于某一種新療法或一種新藥療效的客觀評(píng)價(jià)，則應(yīng)采用“記分標(biāo)準(zhǔn)”判斷療效。 |
| 預(yù)后 | 1. MG的預(yù)后與臨床類型有關(guān)，單純眼肌型和單純脊髓肌型，病情始終局限于眼肌和四肢肌無力者預(yù)后好；全身型肌無力、延髓型肌無力和病情進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)危象者則預(yù)后不好。2. 對(duì)抗膽堿酯酶制劑、激素等藥物不敏感又不能手術(shù)者預(yù)后不好。3. 有合并感染（如肺部感染)和呼吸衰竭者預(yù)后不好。4. 合并有胸腺增大，或Ⅰ、ⅡA型合并胸腺瘤者，能手術(shù)切除且對(duì)抗膽堿酯酶藥物敏感者預(yù)后好，ⅡB或Ⅲ型合并胸腺瘤者手術(shù)后效果差。5．胸腺瘤有侵yin性生長(zhǎng)，或有轉(zhuǎn)移者預(yù)后不好。6．病程短、藥物治療敏感者療效好，預(yù)后好；病程長(zhǎng)、藥物不敏感者預(yù)后不好。7．經(jīng)臨床觀察與年齡也有一定關(guān)系，患者治療時(shí)年齡＜15歲療效明顯，預(yù)后好；＞15歲則治療效果差，預(yù)后亦差，兩組有顯著差別。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | MG為一慢性疾病，病人長(zhǎng)期不能堅(jiān)持工作、學(xué)習(xí)，生活有一定困難，思想負(fù)擔(dān)很大，醫(yī)務(wù)人員要耐心對(duì)病人進(jìn)行心理治療，鼓勵(lì)病人樹立長(zhǎng)期與疾病做斗爭(zhēng)的精神；同時(shí)根據(jù)病人的具體情況選用適當(dāng)?shù)闹委煼椒�，取得好的療效；�?duì)全身型MG病人要臥床休息，呼吸困難要吸氧，痰咳不出可拍背輔助排痰或吸痰，要監(jiān)護(hù)心臟功能，嚴(yán)格記錄給藥時(shí)間、劑量；注意水電平衡失調(diào)。 （一)藥物治療： 1． 抗膽堿酯酶藥物 是治療MG暫時(shí)有效的藥物，但本藥只能治標(biāo)而不能治本，只是暫時(shí)改善癥狀不能抑制免疫。常用有： （1) 新斯的明片：每次15～30mg，每日2～4次；針劑每次0．5mg～1．0mg，注射30分鐘后即見效，1小時(shí)后效果最佳，一般用于急救或試驗(yàn)用藥。 （2) 吡啶斯的明片：每次60～120mg，每日3～6次，服藥后1小時(shí)血濃度升高，1·5～2小時(shí)達(dá)最高峰，半衰期為4．25小時(shí)，該藥具有作用時(shí)間長(zhǎng)，副作用較小的特點(diǎn)。 （3)美斯的明（酶抑寧)：每次5～10mg，每日2～4次，是抗膽堿酯酶藥作用最強(qiáng)的，約為新斯的明2～4倍，作用時(shí)間長(zhǎng)，可維持6～8小時(shí)。該藥副作用大，最近發(fā)現(xiàn)具有促進(jìn)胰島素分泌作用，可導(dǎo)致低血鉀，臨床應(yīng)用要注意。在應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物治療時(shí)，應(yīng)按個(gè)體 差異具體選用藥物劑量，一般從小劑量開始，逐漸增加保持最佳效果和維持進(jìn)食能力為標(biāo)準(zhǔn)。副作用有瞳孔縮小、流涎、腹痛、腹瀉、出汗、肌肉跳動(dòng)等。 2． 免疫抑制劑 （1) 腎上腺皮質(zhì)激素：作用機(jī)理①激素能抑制AchR抗體合成，使突觸后膜上的AchR免受或少受自身免疫攻擊所致破壞；②能使突觸前膜易釋放Ach;③能使終板再生，增加突觸后 膜AchR數(shù)目。適應(yīng)于成人特別是40歲以后起病的全身型肌無力，抗膽堿酯酶藥物治療不滿意者；或胸腺瘤或胸腺增生手術(shù)前后；或胸腺放射治療前機(jī)體免疫功能較活躍者。給藥方法一種為遞減法，開始即選用大劑量強(qiáng)的松，每日60～100mg，維持用藥8～12周，以后根據(jù)病情逐漸減量，待隔日服藥15～30mg時(shí)，以后減慢減量速度維持?jǐn)?shù)年（大劑量→漸減→小劑量維持)，此法給藥缺點(diǎn)是病人反應(yīng)大，用藥初期可出現(xiàn)病情加重，原因是激素對(duì)神經(jīng)肌肉接頭處傳遞功能直接抑制作用所致。在甩激素出現(xiàn)癥狀加重者則酌情增加吡啶斯的明劑量和次數(shù)，或可補(bǔ)足鉀、鈣，鉀能改善膜電位，鈣能促進(jìn)Ach的釋放，可減輕癥狀加重的反應(yīng)。另一種為漸增法，即從小劑量開始，口服強(qiáng)的松每日10mg，以后20mg，30mg逐漸增加至60～100mg，肌無力癥狀明顯改善后，維持8～12周，以后逐漸減量，至隔日15～30mg，維持?jǐn)?shù)年（小劑量→漸增→大劑量→漸減→小劑量維持)。此法副作用小，適用于門診治療。腎上腺皮質(zhì)類固醇療法近期療效高，有效率達(dá)96％，緩解和顯效率89％，但因該藥不能清除胸 腺內(nèi)的始動(dòng)抗原，故停藥后易復(fù)發(fā)。為減少復(fù)發(fā)有人提出：①激素減量不可太快，至少要3～6個(gè)月；②維持量不要太少，至少需10～20mg／日；③停藥不要太早，治療期至少一年以上，為提高療效可與其它藥物并用。激素副作用有類庫興氏表現(xiàn)（滿月臉、肥胖、多毛)，還有高血壓、糖尿病、白內(nèi)障、潰瘍、消化道出血，精神癥狀、骨質(zhì)疏松、骨股頭壞死等。為提高 作用效果和減輕激素的副反應(yīng)可與其它藥物并用，如給予氯化鉀口服可改善膜電位；預(yù)防胃潰瘍和胃出血，可口服甲氰米胍，抑制胃酸的產(chǎn)生。促進(jìn)Ach釋放可給予葡萄糖酸鈣；促進(jìn)蛋白合成，抑制蛋白分解可給予苯丙酸諾龍；預(yù)防骨質(zhì)疏松和股骨頭無菌壞死可給予維生素D和鈣劑。MG伴有活動(dòng)性肺結(jié)核、消化性潰瘍、嚴(yán)重高血壓、心臟病及其它感染性疾病者應(yīng)列為激素治療禁忌證。 （2) 環(huán)磷酰胺：用量為1000mg靜脈注射，每5日1次；或200mg靜脈注射，每周2～3 次；或口服每日100mg，直至總量達(dá)10～30g。兒童每日3～5mg／kg，分兩次用，好轉(zhuǎn)后減量，每日為2mg／kg維持。用環(huán)磷酰胺治療總量越大，療程越長(zhǎng)其療效越好，總量達(dá)10g以上，90％有效，達(dá)30g或30g以上則100％有效。療程達(dá)33個(gè)月可使100％患者癥狀完全消失，達(dá)到穩(wěn)定的緩解。適用于，①腎上腺皮質(zhì)激素療法不能耐受者：②腎上腺皮質(zhì)激素療法無效或療效緩慢者；③胸腺切除術(shù)效果不佳者；④腎上腺皮質(zhì)激素減量即復(fù)發(fā)者。副作用可引起白細(xì)胞數(shù)降低（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109／L減量，＜3×109／L停藥)，血小板減少，（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L減量，＜60×109／L停藥)、脫發(fā)、出血性膀胱炎等。 （3) 硫唑嘌呤：常與強(qiáng)的松或其它免疫抑制劑合用。用量成人為150～300mg／日，兒童每日1～3mg／kg,分兩次長(zhǎng)期口服。副作用：可引起白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2．5×109／L 減量，＜2．0×109／L停藥)，血小板減少、脫發(fā)等。 3． 丙種球蛋白療法 用大劑量丙種球蛋白靜脈注射治療嚴(yán)重的全身型MG息者可取得顯著效果。有人報(bào)告靜脈注射丙種球蛋白可使MG患者的Ts增加。推測(cè)靜脈注射丙種球蛋白 可通過對(duì)抗AchR一Ab或從它們的位點(diǎn)上取代AchR抗體而保護(hù)AchR免受其抗體的損害。用量：每日400mg／kg，副作用偶見有頭痛、雙足浮腫。 4． VEP療法 即為長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、氫化潑尼松（vincristine enoloxan prednisolone， VEP)療法，適用于伴有胸腺腫瘤而不適于手術(shù)的MG病人。 5． 禁用和慎用藥物 箭毒、琥珀酰膽堿、奎寧、奎尼丁、氯仿、鏈霉素、新霉素、卡那霉素、粘菌素、多粘菌素、萬古霉素及其它氨基糖甙類抗生素均有阻斷神經(jīng)肌肉作用，應(yīng)予禁用。嗎啡、度冷丁等有抑制呼吸作用，應(yīng)禁用或慎用；四環(huán)素及四環(huán)素族抗生素族抗生素有使鎂離子增加而抑制Ach的釋放，應(yīng)慎用。 （二)非藥物療法 1、胸腺切除 手術(shù)可除去MG患者產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)的始動(dòng)抗原，可減少具有免疫活性的T淋巴細(xì)胞的生成，降低乙酰膽堿受體抗體的合成，現(xiàn)今認(rèn)為是對(duì)MG最根本的治療方法。 適應(yīng)證：①伴胸腺瘤的各型MG；②伴有胸腺肥大和高AchR抗體效價(jià)年輕女性全身型MG；③抗膽堿酯酶藥物治療反應(yīng)不滿意者，不管是否合并胸腺瘤或胸腺增生，均可做胸腺切除。術(shù)后緩解率逐年增加，第1年為30％，2年為50％，3年為65％，6年為80％。手術(shù)療效：①女性優(yōu)于男性；②病情越輕，病程越短越好；③胸腺內(nèi)的生發(fā)中心越多，上皮細(xì)胞越明顯，手術(shù)效果越好；④術(shù)后立即并用腎上腺皮質(zhì)激素效果好；⑤伴胸腺瘤者療效較差。 2、放射治療 ①胸腺放療：可抑制胸腺免疫功能，使血中T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞降低， AchR抗體減少，使胸腺萎縮。方法為深度X線或60鈷照射，療效與胸腺切除術(shù)相似，副作用有局部紅痛潰破、白細(xì)胞數(shù)降低、全身不適、頭痛、食欲不振等。②脾臟放療：抑制B淋巴細(xì)胞功能，進(jìn)而抑制AchR抗體的產(chǎn)生，則減輕或緩解MG的癥狀。方法每天照射IGy，10天為一療程，間隔3周再行第二療程，或每次2Gy，每周2～3次，總量為20～30Gy。副作用有輕度腹瀉、腸鳴等。③全身低劑量放療：能使淋巴細(xì)胞、AchR抗體降低，使Ts細(xì)胞恢復(fù)正常。副作用有全身不適、乏力、失眠、食欲不振等。④局部照射：MG病人局部神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上的AchR抗體積聚過多，通過局部放療起到抑制作用。 3、血漿交換 用正常人的血漿或血漿代用品定期置換MG病人的血漿，從而降低病人血中AchR一Ab。按體重5％計(jì)算血容量，每次交換1000ml～2000ml血漿，每日或隔日一次，5～6次為一療程。本療程起效快，近期療效好，但不能持久，故用于危象發(fā)作時(shí)，或危象頻發(fā)者，或難治型MG病人。血漿交換治療后第1～2周開始改善，抗體下降，以后又緩慢上升，癥狀又逐漸出現(xiàn)，所以，待病情緩解后采用其他免疫療法或胸腺切除，或胸腺放療等。副作用：低血壓、暈厥、低蛋白血癥、四肢麻木、出血、血栓、過敏等。本療法費(fèi)用高不易推廣。 4、血液置換療法 是經(jīng)靜脈放血，再輸?shù)攘啃迈r同型異體血。每次血液置換量成人為800～1000ml，小兒100～200ml，老人及少年為600～800ml，依據(jù)病情3～7天1次，3～4次為1療程，放血時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，血壓低于12kPa（90mmHg)，脈搏超過120次／分，停止放血或同時(shí)滴注706代血漿維持血壓。作用機(jī)理同血漿交換或血漿清洗療法，血液置換能部分地清除致病抗體以搶救重危患者，城鄉(xiāng)均可開展。 （三)肌無力危象治療： 危象是MG最危急狀態(tài)，病死率很高，有報(bào)道為15．4％～50％。首先要明確屬于哪種危象，然后進(jìn)行積極搶救措施。 1．保持呼吸道暢通 當(dāng)出現(xiàn)呼吸肌麻痹時(shí)，痰液排出困難時(shí)，要做氣管插管或氣管切開，應(yīng)用人工呼吸機(jī)輔助呼吸，保證充分換氣，糾正缺氧，要及時(shí)徹底清除呼吸道分泌物。 2、積極控制感染 選用有效的足量抗生素控制感染，可用林可霉素、青霉素、紅霉素、頭孢菌素、復(fù)達(dá)欣、菌必治等。 3、激素 選用甲基強(qiáng)的松龍500～2000mg／日，或地塞米松10～20mg／日加糖靜滴，3～5天后病情穩(wěn)定后改口服強(qiáng)的松。 4、膽堿酯酶抑制劑 膽堿能危象要停用抗膽堿酯酶類藥物，同時(shí)肌注或靜脈注射阿托品0．5～2．0mg，15～30分鐘后癥狀改善不明顯可重復(fù)應(yīng)用。肌無力危象時(shí)增加抗膽堿酯酶類藥物，效果不明顯時(shí)，則停用抗膽堿酯酶類藥物，因長(zhǎng)時(shí)間大量應(yīng)用后，可使AchR對(duì)Ach敏感性明顯降低。在氣管插管正壓給氧控制呼吸的情況下應(yīng)立即停用一切膽堿酯酶抑制劑（ChEl)，則可使AchR得到充分休息，逐漸提高AchR對(duì)Ach的敏感性，一般在停用3～5天后呼吸肌功能開始恢復(fù)，根據(jù)患者肌力恢復(fù)程度再從小劑量開始應(yīng)用ChEl，逐漸增加用量至最佳劑量，又可發(fā)揮較好的治療作用。 5．血漿交換 經(jīng)用血漿交換可將血中Ach一Ab清除，使AchR功能恢復(fù)。待病情改善后 繼續(xù)采用其它療法控制肌無力。 6．靜脈輸液 能及時(shí)糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)等。 7．加強(qiáng)護(hù)理 注意口腔護(hù)理，按嚴(yán)格氣管切開護(hù)理，保持呼吸道濕化，嚴(yán)防窒息等。 |
| 中醫(yī)治療 | 一、辨證論治： 1、脾胃氣虛： 治法：健脾益氣。 方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。本方中參芪術(shù)健脾益氣；升麻、柴胡升清降濁；陳皮理氣；當(dāng)歸和血；姜棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；薏仁、茯苓增加健脾化濕之作用。全方諸藥綜合以補(bǔ)氣健脾，升清降濁，調(diào)和脾胃，使水谷之精微生化有源，則脾胃氣虛諸證自除。 2、脾腎陽虛： 治法：溫補(bǔ)脾腎。 方藥：右歸丸加減。方中桂附加血肉有情之品鹿角膠，均為補(bǔ)脾腎陽之品；熟地、山萸肉、山藥、菟絲子、枸杞子、杜仲等為滋陰補(bǔ)腎，善補(bǔ)陽者陰中求陽；當(dāng)歸補(bǔ)血；黨參、黃芪、山藥、白術(shù)益氣健脾；綜合全方諸藥、腎陽得溫，脾陽得補(bǔ)，故脾腎陽虛諸癥得除。 3、肝腎陰虛： 治法：滋補(bǔ)肝腎。 方藥：左歸丸加減。方中重用生地滋腎陰，枸杞子益精明目；山萸肉澀精斂肝；龜鹿二膠為血肉有情之品，鹿膠偏補(bǔ)陽，龜膠偏滋陰，二膠全力溝通任督二脈，益精填髓，菟絲子配牛膝強(qiáng)腰膝、健筋骨；山藥健脾益腎，諸藥共奏滋補(bǔ)肝腎之陰。 4、氣血兩虛： 治法：補(bǔ)益氣血。 方藥：八珍湯加減。久病致氣血虛，方用參苓術(shù)草補(bǔ)脾益氣：歸、芍、地滋養(yǎng)心血，川芎為血中氣藥，與當(dāng)歸、熟地共為補(bǔ)血而不滯；加姜棗助參術(shù)入氣分，調(diào)和脾腎，全方諸藥共奏氣血雙補(bǔ)之功。 二、其他療法： 1、紫河車粉：治血虛型，每次3g，一日2次。 2、黃芪100g：治氣虛為主型，水煎當(dāng)茶飲。 |
| 中藥 | 1、補(bǔ)中益氣丸：治脾胃氣虛型，每次6g，一日3次。 2、人參養(yǎng)榮丸：治氣血兩虛型，每次1丸，一日3次。 3、六味地黃丸：治肝腎陰虛型，每次1丸，一日3次。 4、金匱腎氣丸：治脾腎陽虛型，每次1丸，一日3次。 5、健步虎潛丸：治脾腎陽虛型，每次1丸，一日3次。 6、參苓白術(shù)散：治脾胃氣虛型，每次6g，一日3次。 7、杞菊地黃丸：治肝腎陰虛型，每次1丸，一日3次。 |
| 針灸 | 1、體針：眼瞼肌無力，頭面部取穴：攢竹、陽白、魚腰、四白、清明等穴位；四肢無力取合谷、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、三陰交、大沖、大椎、脾俞、腎俞、足三里、曲池等。每次取4～5穴，每日1次，留針20～30分鐘，10次為一療程。2、耳針：取脾、腎、肝、內(nèi)分泌等穴埋針，兩側(cè)交替用，每周交換一次。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 抗膽堿酯酶類藥物對(duì)MG的治療是有效的，但該類藥物只能治標(biāo)而不能治本，只能暫時(shí)改善癥狀；激素及其它免疫抑制療法可抑制免疫功能，能控制病情，但副作用很多且又嚴(yán)重，停藥后易復(fù)發(fā)。中藥辨證論治通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，達(dá)到治本目的，療效亦肯定，但對(duì)急危重病人療效發(fā)揮尚來不及，對(duì)有嚴(yán)重四肢無力，生活不能自理，吞咽和呼吸困難等重型MG患者的搶救有困難，所以，對(duì)MG的治療應(yīng)根據(jù)病人的具體情況選擇適應(yīng)的治療方案。病情較輕或病情穩(wěn)定者采用中醫(yī)辨證施治；病情不穩(wěn)定者要在中醫(yī)藥治療同時(shí)，配用抗膽堿酯酶類藥物，若病情重，抗膽堿酯酶類藥物效果不明顯者，加用皮質(zhì)激素類藥物；如出現(xiàn)肌無力危象要及時(shí)用激素和抗膽堿酯酶類藥物。藥物治療病情控制不理想，可手術(shù)除去MG患者產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)始動(dòng)抗原，特別是胸腺腫瘤的各型MG病人。危象病人呼吸困難并呼吸道感染，痰液排泄不暢可做氣管切開，使用人工呼吸機(jī)輔助呼吸及控制感染等對(duì)癥處理。 |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | 1、增強(qiáng)體質(zhì)：生命在于運(yùn)動(dòng)，要經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉，“正氣存內(nèi)，邪不可干”。 2、預(yù)防感冒，感冒是百病之源，經(jīng)常感冒耗損正氣，“邪之所湊，其氣必虛”。 3、如有固定骨骼肌規(guī)律性出現(xiàn)疲勞無力要及時(shí)就診，如確診則按醫(yī)囑認(rèn)真服藥。 4、用藥要注意，影響神經(jīng)肌肉接頭傳遞的藥物或抑制呼吸的藥物均不可用，如奎寧、氯仿、鏈霉素、卡那霉素、新霉素、慶大霉素、四環(huán)素、多粘菌素，嗎啡等。 5、預(yù)防肌無力危象的發(fā)生，對(duì)每位MG病人要認(rèn)真有效地治療，不應(yīng)隨便停藥；預(yù)防感染、外傷等引起危象的誘因；如病人出現(xiàn)危象應(yīng)向病人及家屬說明情況，危象是暫時(shí)可逆的，要消除病人的思想顧慮，穩(wěn)定病人情緒，主動(dòng)配合治療，有信心戰(zhàn)勝疾病，有助于搶救成功。 |
| 歷史考證 |
