| 疾病名稱（英文) | hemorrhage of upper digestive tract |
| 拚音 | SHANGXIAOHUADAOCHUXUE |
| 別名 | 中醫(yī)：吐血，嘔血 |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 消化系統(tǒng)疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 臨床將Treitz，韌帶以上的食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰等病變引起的出血及上段空腸病變引起的出血率統(tǒng)劃歸于上消化道出血。 |
| 中醫(yī)釋名 | 中醫(yī)稱上消化道出血為吐血，認(rèn)為其血由胃而來(lái)，從口而出，甚至傾盆盈碗。若血隨嘔吐而出，血色紫黯，或夾有食物殘?jiān)�，亦稱嘔血。因上消化道血量小或幽門以下部位出血常只引起黑便或兼有嘔血，故黑便之病名應(yīng)包括上消化道出血在內(nèi)。 |
| 西醫(yī)病因 | 引起上消化道大出血之疾病主要是上消化道及肝、膽、胰疾�。簧贁�(shù)是全身性疾病所致的上消化道出血。消化道疾病引起的出血首推消化性潰瘍，約占上消化道出血病例的一半，其中十指腸潰瘍又幾乎約占2／3；依次為肝硬化食管或胃底靜脈曲張破裂出血（約占25％)，胃炎，胃癌，胃粘膜脫垂，十二指腸炎，十二指腸想室，胃動(dòng)脈硬化和肝、膽疾病。全身性疾病可致上消化道大出血者有：血液病、尿毒癥、應(yīng)激性潰瘍、心血管疾�。ㄈ缧呐K病心衰)、胃血管瘤、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥以及其他全身性疾病。 從臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)角度分析，一般認(rèn)為潰瘍病、食管靜脈曲張、急性胃粘膜病變仍是引起出血的三大病因。近年來(lái)膽道出血亦有增長(zhǎng)的趨勢(shì)。 從臨床上分析上消化道出血的病因時(shí)常從以下幾方面考慮，即消化道自身原因，臨近器官組織原因，周身或系統(tǒng)性疾病引起的出血，藥物引起的出血等。 |
| 中醫(yī)病因 | 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為凡是血液由胃和食道而來(lái)，經(jīng)口吐出的稱為吐血；也叫嘔血，吐血諸病多屬胃的疾患，但其他疾病的影響也可導(dǎo)致胃絡(luò)受傷而吐血。上消化道出血原因有以下幾方面： 1、暴飲暴食、飲酒過度、過食辛辣胃有積熱，熱傷胃絡(luò)，迫血外溢而吐血�；蚱⑽甘Ш�，釀濕生痰，痰火擾動(dòng)胃絡(luò)也可引起吐血。若熱郁腸道，的傷陰絡(luò)，而致便血。 2、七情所傷郁怒傷肝、肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝火犯胃，損傷胃絡(luò)，或素有胃熱，因肝火擾動(dòng)而致吐血。 3、勞倦內(nèi)傷，損傷脾氣脾虛則失統(tǒng)攝之權(quán)，使血無(wú)歸，而致便血。總之吐血病變?cè)谖�。其病理為，胃中積熱，肝郁化火，邪逆乘胃，氣火逆亂，熱傷胃絡(luò)，血不循經(jīng)而致。便血的病變?cè)谟谖负痛竽c，其病理表現(xiàn)有虛實(shí)之分，實(shí)證者為濕熱下注大腸，傷及陰絡(luò)；虛證者為勞倦過度，脾胃受傷，氣不攝血，即脾虛不能攝血而致便血。由此可見，除脾胃外，肝、心、胃、肺等臟腑之病，均可直接或間接的導(dǎo)致胃絡(luò)受傷，引起吐血或便血的病癥。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | 急性上消化道出血，是重要且常見的急癥之一。病死率8％～13．7％，誤診斷近20％，發(fā)病率50～150個(gè)／10萬(wàn)，占內(nèi)外科住脘總?cè)藬?shù)的1．4％。 |
| 發(fā)病機(jī)理 | |
| 中醫(yī)病機(jī) | |
| 病理 | 消化道是指從口腔開始至肛門的一個(gè)管道系統(tǒng)，是一個(gè)連續(xù)的中空性器官，包括口腔、咽、食管。胃、十二指腸、小腸、大腸、肛門以及開口子此管道的腺體，如胰腺、膽道系統(tǒng)等。在解剖上，人們以特賴茨（Treitz)韌帶為界，將其以上從口腔到十二指腸一段稱為上消化道。 |
| 病理生理 | 引起上消化道出血之病理，根據(jù)其病因之不同而不同，但有些疾病如胃、十二指腸潰瘍，胃、十二指腸炎等都和胃酸過多有關(guān)。此外導(dǎo)致各疾病之病因不同，其出血病理也不同�；�?yàn)槲浮⑹改c糜爛性潰瘍，如嚴(yán)重燒傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害引起的應(yīng)激性潰瘍，藥物如消炎痛、阿司匹林等損害胃粘膜屏障引起的粘膜糜爛出血和糜爛性潰瘍；或由于腫瘤壞死侵及大血管而破裂，如胃癌等出血；或?yàn)閯?dòng)脈硬化破裂出血，如胃動(dòng)脈硬化；或?yàn)殚T脈高壓，導(dǎo)致食管胃底靜脈破裂出血；或因凝血機(jī)制改變?nèi)缪翰∫鹬赋鲅�，其病理生理改變均不同�? |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | 1．辨證要點(diǎn)：中醫(yī)診治上消化道出血，一般要遵循血證論治，其證屬于吐血和便血范圍，吐血多由食道或胃起來(lái)，便血?jiǎng)t要分清近血和遠(yuǎn)血，近血不屬上消化道出血，遠(yuǎn)血?jiǎng)t屬血在便后者，其遠(yuǎn)，遠(yuǎn)者或在小腸或在于胃。 不論吐血或便血，中醫(yī)證治首先要辨清寒熱，若寒熱混淆，就會(huì)加重病情。對(duì)于吐血，多認(rèn)為由熱邪而致，故治療以降逆清火，涼血止血為大法。便血?jiǎng)t多由脾胃虛寒，氣虛不能統(tǒng)攝，陰絡(luò)損傷所致，治療以益氣攝血為主。 其次，中醫(yī)治療血證，要辨清標(biāo)本，出血之現(xiàn)象是標(biāo)證，出血之根源是本，治療大出血之時(shí)，首先治標(biāo)，血止后再治本。治療中小量出血，則可標(biāo)本兼顧，一方面迅速采取措施，達(dá)到立即止血，另一方面針對(duì)原發(fā)病，制止出血之由。 2．證候 （1)胃中積熱：①主癥：吐血紫暗或呈咖啡色，甚則鮮紅，常混有食物殘?jiān)�。大便色黑如漆。②兼癥：口干口臭，喜冷飲，或胃脘脹悶的痛。③舌、脈象，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。 （2)肝火犯胃：①主癥：吐血鮮紅或紫暗，大便色黑如漆。②兼癥：口苦目赤，胸脅脹痛，心煩易怒，失眠多夢(mèng)，或有黃疽，脅痛宿疾，或見赤絲蛛縷，痞塊。③舌、脈象：舌紅苔黃，脈弦數(shù)。 （3)腸道濕熱癥：主癥：下血鮮紅，肛門疼痛，先血后便大便不暢，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)。 （4)脾虛不攝：①主癥: 吐血暗淡，大便漆黑稀清。②兼癥：病程較長(zhǎng)，時(shí)發(fā)時(shí)愈面色萎黃，唇甲淡白，神疲，腹脹，納呆，便溏，四肢乏力，心悸，頭暈。③舌脈象：舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。 （5)氣衰血脫：①主癥：吐血傾碗，大便溶黑，甚則紫紅。②兼癥：面色及唇甲白，眩暈，心悸，煩躁，口干，冷汗淋漓，四肢厥冷，尿少，神志恍惚或昏迷。③舌、脈象：舌淡，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或微細(xì)欲絕。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn): 1.大量嘔血、便血，數(shù)小時(shí)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%。 2.血壓、脈搏明顯變化：血壓低于平時(shí)3.99kPa（30mmHg)，或每小時(shí)輸血100ml不能維持血壓；脈搏>110次/min。 3.Hb降到7g以下；RBC<200萬(wàn)或RBC壓積降到28%以下。 4.臨床上有心慌、煩躁、冷汗、厥逆。 [附]出血程度估計(jì) 1.輕度出血：24h<500ml，稍有頭暈、心慌。 2.中度出血：24h為500～1000ml，血壓在11.97kPa，嘔血伴黑便。 3.重度出血：24h為1500ml，血壓<11.97kPa，有休克。 4.致死性出血：24h出血>2000ml，大動(dòng)脈出血。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 首先必須迅速問清病史，不可忽視，重病出血亦可一邊搶救，一邊了解病史。 （1)既往有否胃、十二指腸疾病史、有否肝病史、有否鋇餐和胃鏡檢查史。 （2)出血前有否服用藥物的歷史，如阿司匹林或其他水楊酸制劑及解熱鎮(zhèn)痛劑，有否服用腎上腺皮質(zhì)激素、利血平等藥物。 （3)出血前有否劇烈嘔吐，曾否大量飲酒和可導(dǎo)致賁門粘膜撕裂癥的原因。 （4)有否進(jìn)行性食欲減退、體重下降、乏力和大便潛血陽(yáng)性的歷史，有這些情況應(yīng)想到胃癌的可能性。除詳細(xì)問清病史外，還應(yīng)進(jìn)行全面而系統(tǒng)的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及有關(guān)的特殊檢查。然后綜合各方面的資料，作出正確的診斷。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | （1)既往有否胃、十二指腸疾病史、有否肝病史、有否鋇餐和胃鏡檢查史。 （2)出血前有否服用藥物的歷史，如阿司匹林或其他水楊酸制劑及解熱鎮(zhèn)痛劑，有否服用腎上腺皮質(zhì)激素、利血平等藥物。 （3)出血前有否劇烈嘔吐，曾否大量飲酒和可導(dǎo)致賁門粘膜撕裂癥的原因。 （4)有否進(jìn)行性食欲減退、體重下降、乏力和大便潛血陽(yáng)性的歷史。 |
| 癥狀 | （1)嘔血：指嘔吐出血性胃內(nèi)容物，可以是新鮮血，也可以是陳舊性血�？Х葮樱檠t蛋白經(jīng)胃酸處理轉(zhuǎn)化為高鐵血紅蛋自所致)。 （2)黑使：呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮。系血紅蛋白中的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。血便：指以肛門排出含有暗紅色或鮮紅色血液的糞便，可以是血液與成形糞便混和，也可以為血性腹瀉。當(dāng)上消化道出血引起血便時(shí)，提示出血量很大，多在1000ml以上。 （3)失血的癥狀：貧血、乏力、眩暈、呼吸困難，脈快，血壓變化，甚至休克等。即失血性周圍循環(huán)衰竭：上消化道出血所引起的急性外周循環(huán)衰竭，其程度與出血速度有關(guān)，可引起一系列臨床表現(xiàn)，如頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑朦或暈厥等。早期由于心功能代償，血壓脈率變化不大，唯一的表現(xiàn)為體位性低血壓。在上消化道出血后，患者常因有便意而至廁所，排便時(shí)或便后站立，往往暈厥倒地，應(yīng)特別注意。隨著失血的繼續(xù)，患者的脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10．6kPa （80mmHg)以下，是休克狀態(tài)。由于外周血管收縮和血容量灌注不足，皮膚濕冷，呈花斑樣或灰白色，靜脈充盈差，體表靜脈塌陷，繼而出現(xiàn)精神萎靡、意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍。老年患者常因有腦動(dòng)脈硬化，即使出血量不大也會(huì)很快出現(xiàn)腦缺血的表現(xiàn)。 （4)發(fā)熱：多數(shù)患者在休克被控制后出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38．5℃，可持續(xù)3～5天。發(fā)熱原因目前認(rèn)為因循環(huán)血量減少，外周循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，加以貧血的影響，可能是引起發(fā)熱的原因，而與出血后積血的吸收產(chǎn)熱無(wú)關(guān)。 （5)氮質(zhì)血癥：上消化道出血后，大量血液進(jìn)入腸道，其內(nèi)蛋白成分被消化吸收入血，加之循環(huán)血量下降致腎血流量下降、腎小球?yàn)V過率降低，而使血尿素氮升高，稱腸炎性氮質(zhì)血癥。一般于出血后數(shù)小時(shí)升高， 24～48小時(shí)達(dá)高峰，多不超過15mmo1／L （40mgdl)，3～4日后降至正常。 |
| 體征 | ①腸鳴音亢進(jìn)；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；③低熱；④尿素氮升高。另外，根據(jù)嘔血、黑便、血便亦可以大概判斷出血的部位。嘔血多提示出血位置較高。血便一般出血位置較低，多為下消化道出血。 |
| 體檢 | 嘔血、黑便、血便及腸嗚音亢進(jìn)等，有并發(fā)癥的體征。 |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | |
| 血液 | （1)紅細(xì)胞壓積：長(zhǎng)期慢性失血的病人，由于骨髓內(nèi)鐵的貯存大量減少而導(dǎo)致紅細(xì)胞壓積下降，同時(shí)外周血中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和平均紅細(xì)胞體積（MCV)也下降。在急性失血的早期約3～4小時(shí)內(nèi)，由于血漿和紅細(xì)胞同時(shí)丟失，紅細(xì)胞壓積是正常的。隨著血容量的補(bǔ)充，紅細(xì)胞壓積開始下降，一般在出血后24～72小時(shí)，這一變化隨著調(diào)節(jié)外源性液體和血液的輸入而改變。但如果患者已處于低血管外液的狀態(tài)，這一變化就不顯著了。（2)外周血象：上消化道大出血后均有失血后貧血，但在出血后需等組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋后才會(huì)出現(xiàn)，一般在3～4小時(shí)后。貧血程度除取決于失血量外，還與出血有無(wú)貧血基礎(chǔ)、出血后液體平衡狀況等因素有關(guān)�；颊叨喑收�(xì)胞正色素貧血。在出血后骨髓明顯代償性增生時(shí)，可暫時(shí)出現(xiàn)巨細(xì)胞性貧血。24小時(shí)后網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，至4～7天可達(dá)5％～15％，以后逐漸降至正常。如出血未止，網(wǎng)織紅細(xì)胞可繼續(xù)升高。 出血的后2～5小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)（10～20)*10（9)／L（1萬(wàn)～2萬(wàn)／mm3)，血止后2～3天才恢復(fù)正常，但對(duì)肝硬化食道靜脈曲張破裂出血的病人，如有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高。 |
| 尿 | |
| 糞便 | （1)便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性：指用化學(xué)方法從患者糞便中檢測(cè)血液成分。一般只要胃腸道出血在5～10ml以上便可用此方法檢查出來(lái)。但也受食物成分影響。如食用海鮮或碘劑，大使亦可有潛血，不一定為病態(tài)。 |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | （1)早期識(shí)別：上消化道出血在短期內(nèi)即可出現(xiàn)急性失血性休克，此時(shí)可能缺乏出血的客觀依據(jù)，如嘔血、黑便等，早期診斷有困難。這時(shí)，就必須與各種其他原因所致的中毒性、心源性、過敏性休克相區(qū)別，也應(yīng)與出血性壞死胰腺腺炎、異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、動(dòng)脈瘤破裂等引起的內(nèi)出血鑒別。及進(jìn)行肛門指診，可以較早地發(fā)現(xiàn)尚未排出的血便，有助于診斷。嘔血和黑便應(yīng)與口腔內(nèi)出血及鼻蛆或進(jìn)食禽畜血液相鑒別�？诜F劑、鉍劑等藥物均可引起黑便，須與出血性黑便相區(qū)別。（2)急、慢性的判斷：急性失血常以嘔血、黑便、血便為其表現(xiàn)，甚至首先出現(xiàn)休克的情況，病情危重；而慢性失血是以隱性失血為主，便潛血長(zhǎng)期限勝或長(zhǎng)期貧血，病人多已耐受，而狀態(tài)良好。慢性失血繼發(fā)急性失血時(shí)，由于病人基礎(chǔ)已較差，故病情進(jìn)展迅速，應(yīng)予以注意。（3)出血量的估計(jì)：便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性；出血量在5ml以上；黑便出現(xiàn)估計(jì)每日出血量在50ml以上；當(dāng)胃內(nèi)容血量達(dá)250～300ml時(shí)可引起嘔血；出血量大于400ml可引起全身癥狀，如頭暈、乏力、心動(dòng)過速和血壓偏低等。當(dāng)上消化道出血引起血便，說(shuō)明失血量至少在1000ml以上，如為鮮血便，說(shuō)明出血速度很快，如不及時(shí)搶救，病人很快會(huì)因循環(huán)血量的喪失而死亡。 當(dāng)收縮壓低于13．3kPa （100mmHg)或體位性低血壓變化達(dá)1. 3kPa （10～15mmHg)時(shí)說(shuō)明失血量至少在1000ml以上。 以下情況反應(yīng)出血量大：①嘔血伴大量便血；②便血呈紫紅色且量多而稀；③心率加快，血壓下降；④患者肢厥，出汗，面色蒼白，煩躁不安，尿少，脈細(xì)弱。 出血程度：①輕度出血： 24小時(shí)＜500m1，稍有頭暈、心慌。②中度出血： 24小時(shí)為500～1000m1，血壓在11．97kPa，嘔血伴黑便。③重度出血： 24小時(shí)為1500m1，血壓（12kPa（90mmHg)，有休克。④致死性出血， 24小時(shí)出血)2000m1，大動(dòng)脈出血。 急性上消化道大出血的標(biāo)準(zhǔn)：①大量嘔血、便血，數(shù)小時(shí)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20％。②血壓、脈搏明顯變化：血壓低于平時(shí)3．99kPa （30mmHg)，或每小時(shí)輸血100ml不能維持血壓；脈搏>110次／分。③血紅蛋白降到70g／L以下； RBC＜2．2*10(9)／L （200萬(wàn)／mm3)或RBC壓積降到28％以上，④臨床上有神慌、煩躁、冷汗厥逆。 （4)出血部位的估計(jì)：關(guān)于出血之部位，一般詳細(xì)的詢問病史和體格檢查后基本都可能估計(jì)出出血的原因和大致的部位。進(jìn)一步明確出血的部位和原因依靠如下檢查： ①緊急做胃、腸鏡檢查：目前認(rèn)為急診纖維內(nèi)窺鏡檢查是判斷出血原因及部位最好方法，并認(rèn)為安全可靠，其診斷陽(yáng)性率較X線檢查為高，而且迅速。尤其是X線難于發(fā)現(xiàn)一些疾病，如胃粘膜糜爛出血、淺表性潰瘍、賁門撕裂癥等，只有胃鏡檢查才能確診，并可立即作出診斷，做出處理意見或在胃鏡下進(jìn)行止血治療。由于大部分患者，出血能自行停止，故有人認(rèn)為出血停止后2～3周內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查，但如出血量大需要明確病因及部位，以便進(jìn)行及早處理，急診胃鏡檢查宜盡早進(jìn)行，一般在48小時(shí)以內(nèi)檢查，陽(yáng)性率約為90％，時(shí)間越晚，有些病變修復(fù)后陽(yáng)性率則可下降。 ②選擇性動(dòng)脈造影：對(duì)于隱源性急性上消化道出血診斷，有較好的評(píng)價(jià)。其最大優(yōu)點(diǎn)如能準(zhǔn)確決定出血部位。該部位可見造影外滲，一般出血量如每小時(shí)超過200mL，即可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。對(duì)于疑為上消化道部位不明的出血病例，可作腹腔動(dòng)脈造影，在靜脈充盈期并可查出顯影的曲張的食管靜脈。如懷疑出血部位較低，則選腸系膜上或下動(dòng)脈造影。出血程度愈大，則診斷的成功率愈高，操作快速而相當(dāng)安全。有時(shí)亦能提示病變的性質(zhì)，如潰瘍基底出血?jiǎng)t可顯示一圓形陰影；急性胃糜爛出血?jiǎng)t可見到多數(shù)小型造影劑外滲陰影。 ③X線胃腸檢查J線鋇餐胃腸檢查能提供出血前疾病診斷，一般出血后胃腸檢查多在出血后10～14天進(jìn)行，緊急檢查也多在出血后2～3天進(jìn)行。胃腸檢查對(duì)出血的診斷陽(yáng)性率低，尤其對(duì)胃粘膜病變?cè)\斷更難，且不能肯定病變是否即出血病灶。雙重對(duì)比造影診斷慚除率有所提高，但陽(yáng)性率仍不及胃鏡。 ④絲線試驗(yàn)：如出血部位難定、且為持續(xù)性出血，其他方法檢查受限時(shí)，可角吞線試驗(yàn)。即令患者吞食遠(yuǎn)端系有銅頭或糖球之白絲線或棉線，待其遠(yuǎn)端隨蠕動(dòng)送至十二指腸以下時(shí)，然后抽出絲線，觀察血跡染紅處與門齒之距離，以判斷出血部位；亦可在吞線后靜脈注射5％熒光素5m1，以后在紫外線下觀察染有熒光之部位與門齒的距離。本法正確性差，胃內(nèi)滯留血液及反流血液均可引致診斷困難。 ⑤其他：根據(jù)條件還可進(jìn)行放射性同位素61鉻示蹤紅細(xì)胞并結(jié)合應(yīng)用M-A管，逐段抽吸胃腸內(nèi)容物檢查，對(duì)腸道活動(dòng)性出血灶的定位有幫助，對(duì)各種檢查仍不能確定部位而出血不止者，可行剖腹探查治療手術(shù)。 （5)出血是否停止的估計(jì)：①經(jīng)過治療，病情不穩(wěn)定，心率快，血壓不能維持，表示出血繼續(xù)。②腸鳴音亢進(jìn)，表示出血繼續(xù)。 ③連續(xù)測(cè)定血紅蛋白，若下降快，表示出血繼續(xù)。④一般情況：精神恍惚、心悸、頭昏。惡心、肢冷、出冷汗，表示出血繼續(xù)。⑤年齡大，潰瘍病史長(zhǎng)，曾有過出血史，常不易止血。⑥補(bǔ)液足量及尿量足夠的情況下， BUN持續(xù)在17． 75mmo1／L （50mg／d1)以上。⑦CPV波動(dòng)不穩(wěn)定。 |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 對(duì)于上消化道出血的患者，除應(yīng)立即了解病史并作全面的體格檢查外，應(yīng)立即查血常規(guī)、血型、紅細(xì)胞壓積、肝腎功能及血電解質(zhì)濃度等。疑有肝病或血液病患者并應(yīng)立即查出凝血時(shí)間、纖維蛋白原和凝血酶原時(shí)間等，以便有助于病因診斷、病情觀察及治療上的參考。此外對(duì)上消化道出血患者還要作好以下之檢查與處理。 1．吐血與咯血、鼻腔出血的診斷吐血為上消化道出血，經(jīng)口腔嘔出，出血灶多位于食管、胃、十二指腸；吐血常有惡心感，血大部呈酸性，色多暗紅或咖啡渣樣，可混有食物，易凝成塊狀，嘔血后之?dāng)?shù)天內(nèi)常有黑便，患者常有胃病、肝病之病史或癥狀�？┭呛粑莱鲅�，上經(jīng)氣管由口腔咯出，出血灶多在氣管和肺；咯血常有喉癢或異物感，經(jīng)咯而血出，血多呈弱堿性，色多發(fā)紅，常有泡沫而帶有痰液，咯血后數(shù)天內(nèi)常有痰中帶血，患者常有氣管。肺或心臟病病史或癥狀。除大量出血被人咽下外，一般咯血后不伴有黑便。后鼻腔出血量多時(shí)也易誤診為吐血或咯血；如見血液自后鼻孔沿壁下流，或用鼻咽鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔后部出血灶時(shí)即可確診。區(qū)別吐血、咯血和后鼻腔出血一般并不困難，但如病者出血量大而急驟，往往血從口腔、鼻腔同時(shí)涌出，病史訴說(shuō)不清，患者慌張失措。有時(shí)鑒別并不容易，需細(xì)心詢問病史及出血情況，并作細(xì)致的體格檢查以便及時(shí)確診。區(qū)別上消化道出血和下消化道出血：在出血控制后，應(yīng)及時(shí)鑒別是上消化道出血還是下消化道出血，對(duì)進(jìn)一步進(jìn)行病固診斷和治療非常有意義。 一般嘔血多表明出血來(lái)自Treitz韌帶以上，尤以幽門上方可能性大。在出血時(shí)及時(shí)安放胃管對(duì)診斷和治療益處很大，可以根據(jù)胃液的顏色來(lái)鑒別出血部位。但清亮的胃液仍不能除外活動(dòng)性幽門后病灶出血，如十二指腸潰瘍出血。 上消化道出血常能發(fā)現(xiàn)的體征有：①腸嗚音亢進(jìn)；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；③低熱；④尿素氮升高。另外，根據(jù)嘔血、黑便、血便亦可以大概判斷出血的部位。嘔血多提示出血位置較高。血便一般出血位置較低，多為下消化道出血。 出血停止的判斷：關(guān)于出血是否繼續(xù)的判斷較為困難。出血即使停止，黑便、便潛血陽(yáng)性仍會(huì)持續(xù)一段時(shí)間。在臨床上根據(jù)病人的一般情況。特別是血壓、脈搏，可以有一個(gè)宏觀的了解。 有下列跡象者，往往診為有繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多、稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便呈暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；②經(jīng)補(bǔ)充足量的血容量休克無(wú)改善，或改善后又惡化；③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高；④初步認(rèn)與尿量足夠的情況下，血漿尿素氮持續(xù)或再次升高。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | 黑便、吐血療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)： 1．臨床治愈：一周內(nèi)吐血或黑便停止，大便潛血陰性，出血伴隨癥狀明顯改善。 2、顯效：一周內(nèi)吐血或黑便停止，大便顏色轉(zhuǎn)黃，大便潛血（＋)，出血伴隨癥狀有所改善。 3、有效：一周內(nèi)出血減少，大便顏色轉(zhuǎn)黃，大便潛血由強(qiáng)陽(yáng)性降為（＋＋)，出血伴隨癥狀略有改善。 4．無(wú)效：經(jīng)治一周，出血不止，或已轉(zhuǎn)手術(shù)治療。重度出血，經(jīng)治24h后無(wú)好轉(zhuǎn)，出血伴隨癥狀無(wú)改善。 5．惡化：經(jīng)治一周，重度出血經(jīng)治24小時(shí)，出血加重，出血伴隨癥狀加重。 （以上摘自國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司等，《中醫(yī)急癥研究》，上海中醫(yī)學(xué)脘出版社， 1988年)。 |
| 預(yù)后 | 上消化道出血的病死率隨出血病因和年齡而不同，失血時(shí)，老年人主要器官代償功能較差，易致急性腎功能衰竭、肝功能不全、心血管功能減退等，同時(shí)老年人因動(dòng)脈硬化止血困難，還夾雜各種慢性病，老年患者不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間而又無(wú)效的內(nèi)科治療是使病死率增高的重要因素。。為此，迅速診斷、有效的治療是取得較好預(yù)后的關(guān)鍵。 鄧長(zhǎng)生等分析192例60歲以上老年上消化道出血患者的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)年齡越高病死率越高， 60～69歲，病死率10％， 70～79歲，病死率19．6％；80歲以上達(dá)到27．3％。此外，他們還發(fā)現(xiàn)出血方式與病死率也有一定關(guān)系。單純黑便者病死率9．4％，黑便加嘔血者19．1％，單純嘔血者23．5％。這組資料還顯示合并高血壓、冠心病的患者病死率高達(dá)25．9％，而合并肺部疾病的患者病死率僅2．9％，老年出血患者接受手術(shù)治療者病死率為7．5％，而接受非手術(shù)治療者卻達(dá)到19．4％，提示早期采取肯定的有效治療是降低死亡率的重要環(huán)節(jié)。 許多研究者對(duì)上消化道出血的高危人群提出了如下可參考的數(shù)據(jù)：Himal提出：年齡＞60歲，血紅蛋白<10g，需連續(xù)輸血1000ml以上，診斷尚未確定者。 Schiller提出：年齡＞60歲，血壓＜13． 3kpa （100mmHg)，或年齡＜60歲而血壓（10． 7kPa （80mmHg)。 Morgan提出：年齡＞60歲，有心臟、呼吸、肝腎病史，無(wú)飲酒或藥物服用史，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)癌，出血時(shí)合并心衰。全美胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)提出上消化道出血患者如大便為棕色，胃內(nèi)吸引物清亮者病死率8％，如大便和胃內(nèi)吸引為鮮血者病死率為30％。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | （一)治療原則 對(duì)于上消化道出血，可根據(jù)病人情況，明確診斷，選擇各種有效的中西醫(yī)結(jié)合的止血措施，對(duì)于輕、中度出血者，一般經(jīng)過臨床治療后，多數(shù)能使出血停止，病情恢復(fù)，然后再針對(duì)出血原因，采用相應(yīng)的根治措施。對(duì)于上消化道大出血者，則首先在于搶救休克和控制出血，同時(shí)或隨后查明出血病因，進(jìn)行綜合性的全面治療。 （二)一般治療 上消化道出血的治療，首要任務(wù)是止血和防治休克，其次是針對(duì)出血原因采取標(biāo)本兼顧的綜合治療。 飲食與休息：即便是輕度上消化道出血亦應(yīng)注意休息。無(wú)嘔血者，可斟情早些進(jìn)食，可先進(jìn)食牛奶再改為少渣飲食，嘔血者、中度以上出血或食管靜脈曲張破裂出血時(shí)，均應(yīng)嚴(yán)格禁食，待出血完全停止后逐步恢復(fù)進(jìn)食。 除食道、胃底靜脈曲張破裂患者應(yīng)禁食2～3日外，潰瘍病患者嘔血停止后宜進(jìn)食溫涼流汁，逐漸改為半流汁及軟食。可進(jìn)食溫涼的米湯、豆?jié){、牛奶，每次50～60ml左右，逐漸增加，轉(zhuǎn)為糊狀軟食。進(jìn)食可減少胃的饑餓性收縮，中和胃酸，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，有利康復(fù)。食管胃底靜脈曲張破裂的患者，仍應(yīng)禁食2至3天。 （三)西藥治療： 1．止血：止血是搶救上消化道出血的根本處理措施，但不是出血的病因治療，止血處置前、中及止血后要進(jìn)行病因處置和預(yù)防再次出血。一般急癥止血現(xiàn)多主張應(yīng)用中西結(jié)合兩法進(jìn)行，以后再按病因進(jìn)行治療。 （1)一般緊急止血：除輸用新鮮全血對(duì)止血有幫助外，可使用以下西藥及措施。例如止血敏、安絡(luò)血、維生素K、對(duì)羧基芐胺、止血環(huán)酸等，進(jìn)行靜脈滴注，緩?fù)苹蚣∪庾⑸洹?br> （2)纖維胃鏡下止血：緊急纖維胃鏡檢查不但可以發(fā)現(xiàn)病變確定出血部位，而且可能通過胃鏡進(jìn)行各種急癥止血措施，實(shí)行胃鏡下局部止血，包括：①噴射各種藥物于出血部位：如噴灑5％的孟氏液（Monsell’s solution)、孟氏液內(nèi)主要內(nèi)容為鹼氏硫酸鐵，為收斂劑，可使血液凝固，栓塞出血的血管。 ②食道靜脈曲張注射硬化劑止血：如使用魚肝油酸鈉（sodium morrthuate)、消痔靈等硬化劑，使血管發(fā)生硬化栓塞而止血或預(yù)防再出血。③電凝止血：主要用于潰瘍病潰瘍出血，動(dòng)脈出血為最佳適應(yīng)證。食管靜脈出血?jiǎng)t不適用。④激光止血：一般可用氖激光（argon)源，為藍(lán)綠色，易為紅色表面吸收，穿透力為0．1mm，據(jù)報(bào)道止血率可達(dá)80％～96％； CO2激光源不能經(jīng)曲式胃鏡導(dǎo)入，穿透力也差，故不實(shí)用；釹鐿鋁石榴石（Nd-YAG)激光穿透力強(qiáng)，可透進(jìn)0．3mm厚度，止血力強(qiáng)，也有造成小穿孔之可能，故應(yīng)用時(shí)宜注意。⑤微波止血：使用微波手術(shù)器，通過窺鏡將電極導(dǎo)入上消化道進(jìn)行凝血、止血，其理論基礎(chǔ)是人體內(nèi)水分正、負(fù)極的位置跟隨微波的電場(chǎng)極性而變化，由于電場(chǎng)極性的超高速度變化（2450* 10(6)次／S)，微波產(chǎn)生熱量（電解熱)，在組織內(nèi)部起到凝血止血作用，據(jù)報(bào)道止血效果特別良好。 2．搶救休克 患者置于嚴(yán)密監(jiān)護(hù)之下，定其記錄脈搏、血壓、尿量及全身微循環(huán)情況（如面色、手足溫度等)，最好能測(cè)中心靜脈壓以指導(dǎo)輸液。 對(duì)大出血患者休克復(fù)蘇的步驟是：①檢測(cè)血型并作交叉配血備血4個(gè)單位；②建立一條通暢的輸液通道，除用外周靜脈必要時(shí)應(yīng)用鎖骨下靜脈、頸靜脈或貴要靜脈插管以便快速輸血；③同時(shí)給予初步的止血措施，如止血敏、安絡(luò)血等；④如考慮是肝硬化食管或胃底曲張靜脈破裂出血，可在大出血停止之短時(shí)間，使用三腔管加壓；⑤建立監(jiān)護(hù)記錄，進(jìn)入大出血各項(xiàng)常規(guī)檢查如血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)、紅細(xì)胞壓積以及隨后之肝、腎功能及凝血機(jī)制之檢查；③對(duì)老人或心肌機(jī)能不全者最好放中心靜脈壓管；①對(duì)所有休克患者，除非疑有CO2滯留癥，均應(yīng)經(jīng)面罩給氧每分鐘4L，并定期查pH、PO2、PCO2以監(jiān)護(hù)氣體交換，并檢測(cè)酸堿平衡有無(wú)紊亂；③在經(jīng)處理后陽(yáng)脫不復(fù)，氣微肢冷，面白唇淡，大汗淋漓，脈微欲絕之患者，可用艾灸回陽(yáng)法，用艾條施灸關(guān)元穴15分鐘，艾火與表面皮膚相距以患者能耐受為度。 搶救失血性休克以補(bǔ)足循環(huán)血容量為主，在建立通暢的輸液通道后，可首先快速輸入血漿代用品，如低分子右旋糖酥、706代血漿等，以提高膠體滲透壓，恢復(fù)有效血容量，改善微循環(huán)，以使血壓回升，尿量恢復(fù)后可改為維持靜脈滴注�；謴�(fù)有效血容量、糾正失血性休克的最有效措施是輸血。但在血源不足的情況下，以不輸或少輸血能糾正休克為原則。輕度和中度出血，如不反復(fù)大量再出血，根據(jù)患者以往情況及出血后情況，經(jīng)上述處理，能維持血壓，一般情況尚好時(shí)，可以不一定輸血。如血壓不穩(wěn)定或有反復(fù)出血之可能和重度出血的病例，可輸全血，休克基本糾正后，即可不再輸血。對(duì)于上消化道急性大出血經(jīng)搶救輸血后，本病預(yù)后良好，或確定手術(shù)止血和止血后即行手術(shù)治療之病例，以及出血原因和部位不明需緊急檢查者，輸血要積極，宜及早而較足量的輸用。需要反復(fù)大量輸血和肝功能不良者要注意止血障礙。輸用庫(kù)存血能很快引起不穩(wěn)定的第V和第VIII因子缺乏，但這些缺陷可通過給新鮮冷凍血漿（FFP糾正，可每輸3L血給1瓶新鮮冷凍血漿。并需注意其他止血障礙之因素，如需處理，需在糾正休克和輸血過程中同時(shí)予以處理。對(duì)于不需要輸血之輕度、中度出血病例以及輸血后維持恢復(fù)病例，和輸血間歇期之病例，可使用中藥?kù)o脈注射劑進(jìn)行靜脈推注或靜脈滴注。如用養(yǎng)陰和增液注射液（生地、麥冬、玄參等)200m1；或用參麥注射液（人參、麥冬)以100ml加入500m1 5％葡萄糖鹽水中靜脈滴注，以輸液救陰。對(duì)于氣血衰脫、陽(yáng)氣暴脫之病例，使用參附青（紅參、附子、青皮等)注射液100ml加入500m1 5％葡萄糖生理鹽水中快速靜脈滴注；也可用積實(shí)注射液（枳實(shí))5～10ml加入25％葡萄糖液20ml中先進(jìn)行緩緩靜脈注射，以回陽(yáng)固脫。 在補(bǔ)足有效循環(huán)血容量前一般不主張用升壓藥。如已補(bǔ)足有效循環(huán)血容量，血壓仍不恢復(fù)，則可斟情使用，并積極尋找影響復(fù)蘇的其他原因。 3．消化性潰瘍與糜爛性胃炎出血的治療胃酸分泌過多和粘膜屏障損害是消化性潰瘍與糜爛性胃炎的主要因素，除上述止血措施可以適當(dāng)選擇進(jìn)行止血外，制酸劑和粘膜保護(hù)劑是經(jīng)常選用的止血措施；甲氰咪胍能減少胃酸-胃蛋白酶量，且有人認(rèn)為這種H2受體桔抗劑，可以在粘膜損傷部位寫拮抗組織胺引起的血管擴(kuò)張，從而減少出血。常規(guī)使用多用400～1200mg／24小時(shí)，放在滴注液中分3次靜脈滴注，使用1～2周后，改用口服維持。 4．肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的治療除可選用以上一般止血方法和胃食道窺鏡下注射硬化劑止血外，經(jīng)常使用的急癥止血法還是三腔管壓迫止血，對(duì)中、小量出血效果較好；對(duì)大出血，可作為急癥手術(shù)前的止血措施，對(duì)挽救大出血患者生命，爭(zhēng)取急癥手術(shù)能起到?jīng)Q定性的作用。 加壓素或垂體后葉素滴注是治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血之老藥，能使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮或使肝內(nèi)動(dòng)脈、門靜脈分流關(guān)閉，降低門脈壓而止血，并可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有輕度的導(dǎo)瀉作用，有利于腸道內(nèi)積液清除，但對(duì)冠心病、高血壓病、心衰、孕婦等不適用。使用時(shí)可用垂體后葉素10U加5％葡萄糖20m1，靜脈緩慢注射，或用20u加入10％葡萄糖200ml中靜脈滴注， 1h滴完。一日二次。其副作用是有心悸、胸悶、腹痛、惡心等。因其收縮肝動(dòng)脈易致肝細(xì)胞缺氧，所以不能久用，血止即停。對(duì)心血管系統(tǒng)之副作用，最近有人在使用加壓素之同時(shí)，如持續(xù)滴注加壓素0．33～0．4U／分鐘，并給予舌下含服硝酸甘油0．6mg每30分鐘，或用40ug／分鐘同時(shí)靜脈滴注，則可能預(yù)防心血管嚴(yán)重并發(fā)癥及副作用。 此外，尚有經(jīng)內(nèi)臟血管止血法，包括選擇性動(dòng)脈內(nèi)灌注血管收縮藥到出血血管和經(jīng)皮穿到門脈內(nèi)插管栓塞療法止血，但因技術(shù)難度大，副作用多，患者不易接受等，不易推廣。 5、急診手術(shù)治療內(nèi)科保守治療無(wú)效者，反復(fù)出血不止，或有其他手術(shù)適應(yīng)證者，應(yīng)考慮急診手術(shù)。各種疾病引起的上消化道出血手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)根據(jù)各種不同情況而定。 （四)外科治療 上消化道出血患者遇有以下情況應(yīng)采取手術(shù)治療：積極的內(nèi)科治療24小時(shí)以上出血未能停止，或連續(xù)輸血800ml以上血壓仍不能維持；內(nèi)科止血后，短期內(nèi)又反復(fù)大出血；胃鏡下出血灶為小動(dòng)脈噴血，皆可考慮外科手術(shù)治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)65歲以上的老年上消化道出血患者，急診手術(shù)死亡率比擇期手術(shù)高9倍，故內(nèi)科治療如能暫時(shí)穩(wěn)定病情，應(yīng)盡量采取擇期手術(shù)的方法。約有1．5％～22％復(fù)發(fā)性潰瘍出血患者，內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍出血部位的動(dòng)脈糜爛或血管造影時(shí)造影劑外滲時(shí)，均有手術(shù)治療指征。手術(shù)方法有胃次全切除、迷走神經(jīng)切除、幽門成形術(shù)或迷走神經(jīng)切除加幽門切除術(shù)。同時(shí)亦可針對(duì)其他各種病因選擇手術(shù)治療方法，如腫瘤切除、賁門粘膜撕裂修補(bǔ)等。對(duì)結(jié)腸息室病或腸道毛細(xì)血管擴(kuò)張癥引起的出血，除了血管內(nèi)滴注垂體后葉素外，亦可作節(jié)段性腸道切除。 |
| 中醫(yī)治療 | 1．脾虛不攝證 主癥：吐血暗淡，綿綿不斷，時(shí)輕時(shí)重，體倦神疲，形色惟淬，心悸，頭暈，大便色黑，舌苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。 治則：益氣健脾，養(yǎng)血止血。 處方：歸脾湯加減，黨參12g、黃芪12g、白術(shù)9g、茯苓9g、當(dāng)歸12g、白芍9g、山藥12g、熟地12g、白芨9g、仙鶴草12g，水煎服。 闡述：上消化道出血后，血少氣虛，可導(dǎo)致脾氣虛弱。但此時(shí)尚屬中小量出血，處于氣虛階段而未至氣脫狀態(tài)。故方中黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、山藥益氣健脾；當(dāng)歸、白芍、熟地養(yǎng)血斂陰；白芨、仙鶴草收斂止血。諸藥合用，共湊益氣養(yǎng)血而止血的功效，出血量多者，可以加地榆炭、側(cè)柏葉、阿膠珠、血余炭等。 2．胃中積熱證 主癥：胃脘熱作痛，惡心泛嘔吐血量多，色澤鮮紅或紫暗，或夾有食物殘?jiān)诔簦?a class="channel_keylink" href="/edu/200904/108885.shtml" target="_blank">便秘而色黑，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。 治則：清胃瀉火，涼血止血。 處方：瀉心湯加味，大黃19g、黃連6g、黃芪9g、生地15g、茜根炭15g、白芨12g、大小薊各12g水煎服。 闡述：胃內(nèi)積血瘀結(jié)，必生內(nèi)熱，瘀熱蘊(yùn)結(jié)，引起胃火上逆，氣機(jī)窒塞，故癥見的痛嘔吐，口鼻便結(jié)，舌紅脈數(shù)，方中以大黃、黃連、黃芪瀉火清胃；生地、茜根炭、白芨、大小薊清熱涼血而止血。灼熱感明顯者，加桅子、疼痛甚者加延胡、木香，吐酸者加瓦楞子。 3．肝火犯胃證 主癥：吐血鮮紅，口苦脅痛，心煩善怒，寐少夢(mèng)多，煩躁不安，舌質(zhì)紅絳，脈弦數(shù)。 治則：清肝瀉火，和胃止血。 處方：丹桅逍遙散加減，丹皮9g、桅子9g、當(dāng)歸9g、白芍9g、柴胡6g、茯苓9g、白術(shù)9g、生地15g、龍膽草9g、白芍9g，水煎服。 闡述：肝氣郁法，蘊(yùn)而化火，肝火上炎，克伐脾土，引起血熱妄行，胃?jìng)�。故方中�?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113054906_94345.shtml" target="_blank">膽草、桅子清肝瀉火；當(dāng)歸、白芍、柴胡疏肝解郁；丹皮、生地、白芨涼血止血；茯苓、白術(shù)健脾和胃。諸藥全用瀉肝和胃涼血止血。 4．腸道濕熱證 主癥：下血鮮紅，肛門疼痛，先血后便，大便不暢，苔黃膩，脈滑數(shù)。 治則：清熱除濕，涼血止血。 處方：槐花散合地榆散加減，槐花24g、側(cè)柏葉12g、荷葉9g、黃連6g、當(dāng)歸9g、山桅9g，水煎服。 闡述：胃腸瘀血，郁而化熱，與濕相搏，濕熱互結(jié)中焦阻滯，故方中黃柏、黃連、山桅清熱除濕；槐花、地榆清熱涼血?jiǎng)t止血，配以側(cè)柏葉、荊芥、茜草以增強(qiáng)涼血止血之力：枳殼行氣寬腸；當(dāng)歸養(yǎng)血和血。諸藥合用，可起清腸道濕熱而達(dá)止血之效。 5．氣血衰脫證 主癥：吐血或便血，盈碗傾盆，面色唇甲蒼白，心悸眩暈，煩躁口干，冷汗淋漓，四肢厥逆，尿少色黃，神恍或昏迷，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，或微細(xì)欲厥。 治則：益氣攝血，固脫回陽(yáng)。 處方：獨(dú)參湯，參附湯，生脈飲加減，野山參6～9g，濃煎，頻頻灌服或鼻飼，野山參6～9g或西洋參9～12g，炮附子6～9克，各3g濃煎，頻頻灌服或鼻飼人參6～9g，麥冬15g，甘草10g，濃煎，頻頻灌服或鼻飼。 闡述：吐血或便血量多而急驟，精血暴損，氣隨血脫，血厥氣微，心神無(wú)主，四肢厥逆，故方中以人參，炮附片固脫回陽(yáng)，益氣攝血，麥冬甘草滋補(bǔ)和中，若氣血衰脫證候緩解，則繼用黃土湯加減治療，止血溫中，以善其后。 （四)中醫(yī)治法要點(diǎn) 1．對(duì)于不需要輸血之輕度、中度出血病例及輸血后維持恢復(fù)病例，和輸血間歇期之病例，可使用中藥?kù)o脈注射劑進(jìn)行靜脈推注或靜脈滴注。如用養(yǎng)陰和增液注射液（生地、麥冬、玄參等)2000m1 ；或用參麥注射液（人參、麥冬)以100ml加入500m1 5％葡萄糖鹽水中靜脈滴注，以輸液救陰。對(duì)于氣血衰微，陽(yáng)氣暴脫之病例，使用參附青（紅參。附子、青皮等)注射液100ml加入500m1 5％葡萄糖生理鹽水中快速靜脈滴注；也可用積實(shí)注射液（積實(shí))5～10ml加入25％葡萄糖液20ml中先進(jìn)行緩緩靜脈注射，以回陽(yáng)固脫。 2．一般輕度出血，不論應(yīng)用中藥或西藥，均能取得明顯的止血效果，而中度出血患者在補(bǔ)足血容量后、亦可應(yīng)用中藥止血胃中積熱者可用瀉心湯合十炭散加減，前方用大黃、黃連、黃芪苦寒瀉火；后方用茜草、側(cè)柏葉、大小薊等涼血止血；肝火犯胃者，宜用龍膽瀉肝湯加茅根、藕節(jié)等；還有用兒茶、白芨、阿膠、云南白藥等治療。 3．對(duì)重度大出血，尤其在有休克情況下，首先要搶救休克和迅速補(bǔ)充血容量，在休克恢復(fù)后，若仍有少量滲血或防止進(jìn)一步出血，可用中藥?kù)柟摊熜А? |
| 中藥 | 1、單方、驗(yàn)方：中藥多使用協(xié)定處方或止血成劑，如云南白藥1g，3次／日；三七粉3g，3次／日；十灰散10g，3次／日；大黃醇提片（粉)3g，3次／日、紫地合劑（紫珠草，地捻草等)50m1，4次／日、烏及散6g，2～3次／日；并可入云南白藥0．5g，吞服。針劑中有大黃注射液、參三七注射液、牛西西注射液、血寧注射液等；此外，金不換注射液也可用于給藥?kù)o脈， 20ml加5％葡萄糖40ml緩慢靜脈注射，1～2次／日，或40ml加入10％葡萄糖500ml中靜脈滴注。復(fù)方五倍子液為五倍子15g、。訶子5g，加水100m1，煎至50ml左右傾出；再加水80m1，煎煮過濾后，將二次煎液合并成30m1，加明礬5g，加熱溶后，過濾，再加甘油30m1，經(jīng)內(nèi)窺鏡噴注3ml于出血部位。 2、效方集萃： 仙鶴草膏：仙鶴草適量，制成仙鶴草膏口服，每次15g，1日2～3次，功效滋潤(rùn)止血，主治吐血，便血。 四紅丸：當(dāng)歸炭、蒲黃炭、阿膠珠、大黃炭、槐花炭各60g，制成蜜丸，每丸重9g，每日2～3次，每次一丸，功效涼血止血法瘀，主治吐血，衄血，便血。 大薊散：又名大薊飲子，大薊根、犀角、升麻、炒蒲黃、杏仁、炒桔梗、灸桑白皮30g、甘草15g，為粗末，每服12g，加生姜5片，水煎服。功效：清熱法邪，涼血止血，主治吐血嘔血。 心勝散：熟地黃、小薊、人參、炒蒲黃、當(dāng)歸、川芎、烏梅各30g，為粗末，每服15g，水煎服，功效養(yǎng)血、止血，主治吐血嘔血。 五神湯：生藕汁、小薊汁、生地汁各30m1，生姜汁7m1，蜜15m1，合煎2～3沸，每用15m1，調(diào)炒面3g，食前服。功效：清熱解毒，涼血止血，主治熱毒上攻，吐血不止。 |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 1．止血：現(xiàn)一般均主張應(yīng)用中西醫(yī)兩法止血，中醫(yī)中藥止血，或按中醫(yī)辨證分型用藥，或以協(xié)定處方用藥。（1)辨證分型：分虛寒型與實(shí)熱型。前者常用黃土湯，補(bǔ)中益氣湯為主，后者以三黃瀉心湯，犀角地黃湯。（2)協(xié)定處方或止血成劑：如云南白藥1g，3次／日；三七粉3g，3次／日；十灰散10g，3次／m大黃醇提片（粉)3g，3次／日；紫地合劑（紫珠草、地捻草等)50m1，4次／日：烏及散6g，2～3次／日，并可加入云南白藥0．5g，吞服。針劑中有大黃注射液、參三七注射液、牛西西注射液、血寧注射液等；此外，金不換注射液也可用于靜脈給藥， 20ml加5％葡萄糖緩慢靜脈注射，1～2次／日，或40ml加入10％葡萄糖500ml中靜脈滴注。胃潰瘍有大出血者可應(yīng)用止血II號(hào)，系白芨15g及小蘇打1．0g加水400m1，加熱溶如膠漿，冷后置冰箱備用。每次服冰止血II號(hào)100～200m1，輕癥每日二次，重癥2～6小時(shí)服一次，出血情況嚴(yán)重的可于每劑加入三七粉1．5g，云南白藥0．3g。對(duì)出血量大者還加用去甲基腎上腺素冰鹽水溶液口服，每100ml中含去甲腎上腺素8mg，每次服200m1，每日2一4次，可也止血II號(hào)交替服用。 2．胃鏡下病灶局部噴藥止血的方法，針對(duì)性強(qiáng)，止血效果好。常用的藥物有5％孟氏液、五倍子液、凝血酶等。這種方法對(duì)局限性病變止血效果好，對(duì)彌漫性大面積出血效果較差。遇有小動(dòng)脈破裂噴血，內(nèi)科止血不易成功，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，電凝或激光止血雖也可應(yīng)用，但安全性不如藥物止血。 |
| 護(hù)理 | （一)飲食調(diào)護(hù)：1．花生衣煮紅棗這是近年來(lái)常用的醫(yī)療食品，取花生100g，用溫水浸泡半小時(shí)，將紅皮剝?cè)谒�，除去花生米，再加入溫水發(fā)干紅棗50g，用小火煎煮半小時(shí)，撈出花生衣，放些紅糖，吃棗喝湯。紅棗味甜性溫，長(zhǎng)于健脾養(yǎng)血�；ㄉ掠惺諗恐寡πВ阌陂L(zhǎng)期服用，最適宜用于身體虛弱的出血病人，可及時(shí)康復(fù)。2．牛髓或胎盤性甘溫能補(bǔ)腎填髓，為出血病人的適宜食療之品。可用3～6g蒸熟內(nèi)服。3．牛皮膠（黃明膠) 民間驗(yàn)方，取鮮牛皮，不拘量，去毛，洗凈，用絞肉機(jī)絞碎后，用清水煎熬成稀糊狀，以無(wú)皮渣為度。成人每日口服100～200m1，小兒半量，分1～3次服完，服時(shí)加適量香油，鹽或糖。4．枸杞蒸蛋明代《本草綱目》有雞子黃補(bǔ)陰血的記載，《神農(nóng)本草經(jīng)》將枸杞列為上品，用以養(yǎng)陰補(bǔ)血。有增強(qiáng)造血和免疫功能，北京宗維新老中醫(yī)尤其主張用毛雞蛋（孵卵蛋)做為患者食療。方法：取雞蛋1～2只，去殼，加紅糖適量，枸杞子10g，蒸10分鐘即可。每天服一次，毛雞蛋（孵過8～9天的雞胚)，去殼，制法同上。5．甲魚炮桂圓甲魚性味甘平，具有滋陰養(yǎng)血的功效，古代用以治虛勞，配以藥性偏溫，具有健脾養(yǎng)血的桂圓，可減輕甲魚之寒，并加強(qiáng)補(bǔ)益之功效，方法，取甲魚一只去頭足、內(nèi)臟，取桂圓肉30g，白糖適量，紗布包好放入甲魚腹中，將腹關(guān)好，裝入盆內(nèi)，蒸一小時(shí)，取出布包圓肉，分食甲魚、桂圓肉。6．人參蒸雞為民間傳統(tǒng)滋補(bǔ)食品，用作出血的康復(fù)食療效果滿意，雞自古人藥，有補(bǔ)氣養(yǎng)血的功效，一般認(rèn)為烏骨雞最好。人參大補(bǔ)元?dú)猓瑢?duì)再障陽(yáng)虛，氣虛證有效，對(duì)冬季時(shí)的陰虛證、陰陽(yáng)兩虛證也可服用。方法：取雞一只，除去內(nèi)臟，將腹內(nèi)放入浸濕之人參10～15g，另加紅棗、桂圓各10枚，冰糖30g。紗布包好，放入腹中，再加水半碗，將腹關(guān)好放入盆內(nèi)，蒸兩小時(shí)，取出布包藥物，分食雞肉及紅棗、桂圓、人參。7．黃芪蒸雞黃芪性味甘溫，有補(bǔ)中益元?dú)�，壯脾胃生血之功，蒸雞方法同前。8．牛骨髓、胎盤、牛胎、羊胎、鹿胎、黃狗腎佛補(bǔ)腎填髓，治久病虛勞，為康復(fù)的食品。9．牛骨髓或胎盤切碎加干姜、瘦肉，煮熟連湯服，每周2～3次。臨床可以觀察到患者血紅蛋白、血小板有一定程度的上升。10．牛胎或羊胎、鹿胎、黃狗腎切碎加干姜，煮熟連湯服，每周三次。有內(nèi)熱者慎用。康復(fù)期出血患者一般脾胃虛弱已復(fù)，如有脾虛胃弱的可選食蓮子、茯苓、山藥、扁豆、桂圓、黃精煮粥，飲食不宜過于滋膩。11．出血停止后患者可逐漸恢復(fù)飲食，注意酸、辣、硬殼及刺激性食物不能食用，要細(xì)嚼慢咽。 （二)嚴(yán)重大出血患者，應(yīng)禁食，絕對(duì)臥床，注意適當(dāng)保暖。 （三)在急證搶救期間，要準(zhǔn)備有止血、抗休克及進(jìn)一步內(nèi)窺鏡檢查止血和急診手術(shù)的必要條件。 （四)要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的血壓、脈搏、體溫、呼吸等，并嚴(yán)密監(jiān)視保護(hù)輸血輸液管道的暢通。 （五)對(duì)于有休克的患者均給O2吸入。 （六)止血后的患者如出現(xiàn)無(wú)原因心慌、煩躁，胃中不適明顯，惡心感，脈搏加快，腹脹竄鳴等，要注意有無(wú)內(nèi)出血情況。 |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | 1、飲食細(xì)嚼慢咽，不食用對(duì)消化道粘膜有刺激性的食物。 2、注意不使用或盡量避免使用有損胃腸道粘膜之藥物，以防出血發(fā)生。 |
| 歷史考證 | 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)此病有所記載，如《諸病源候論》說(shuō)：“上焦有邪則傷諸臟，臟傷則血下入于胃，胃得血?jiǎng)t悶滿氣逆，氣逆故吐血也�！狈彩茄獜拇笫苟�，不管是便前下血、便后下血或單純下血者統(tǒng)稱便血。如《靈樞·百病始生篇》說(shuō)：“且絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血�！薄督鹭乙浴酚羞h(yuǎn)血、近血之分。張景岳以便血之先后判斷其出血部位，，“血在便后來(lái)者，其來(lái)遠(yuǎn)，遠(yuǎn)者在小腸或在胃。”又說(shuō)：“血在便前來(lái)者，其來(lái)近，近者或在直腸或在肛門�！钡�。 |
