| 疾病名稱（英文) | primary bronchogenic carcinoma,lung cancer |
| 拚音 | YUANFAXINGZHIQIGUANFEIAI |
| 別名 | 肺癌 |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 呼吸系腫瘤 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 原發(fā)性支氣管肺癌又稱肺癌，為最常見的惡性肺腫瘤之一，絕大多數起源于支氣管粘膜上皮，但亦可起源于支氣管腺體、細支氣管或肺泡上皮，分為鱗癌、未分化小細胞癌和腺癌等。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 肺癌與其他癌癥一樣，其病因不十分清楚。但目前認為吸煙是最主要的發(fā)病因素，根據有關資料已證實：吸煙量越多，肺癌標準化死亡率越高；吸煙開始年齡越早，肺癌標準化死亡率越高；一旦忌煙，肺癌的危險性隨年齡而下降；吸煙與其他導致肺癌因素如石棉、放射性物質有協(xié)同作用。據有人統(tǒng)計報道，間接吸煙也是肺癌的重要因素。職業(yè)因素有石棉、無機砷、鉻、鎳，煤焦油、煤燃燒物、二氯甲醚、鈹、氯乙烯、石油等。大氣污染有煤煙、汽車排氣的廢氣、瀝青等。肺是開放性臟器，它與皮膚一樣直接與外界相通，所以外界環(huán)境和吸煙影響很大，其他因素如電離幅射、肺結核、慢性支氣管炎等；當然內在因素也不可忽視，包括免疫功能、內分泌功能、機體代謝等。 |
| 中醫(yī)病因 | 中醫(yī)常把上述外在因素看做是毒邪，痰濕、熱毒，這些外邪乘機體正氣虛而侵入犯肺，邪積胸中，遂結成形而有塊。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | 根據世界衛(wèi)生組織和國際癌癥研究中心（IRAC)1979年公布的資料，1969～1971年世界55個國家分析，肺癌平均死亡率：歐洲31．87／10萬；大洋洲10．72／10萬；北美洲26．97／10萬；亞洲10．72／10；拉丁美洲7．58／10萬；非洲10. 72／10萬，顯示發(fā)達地區(qū)肺癌死亡率顯著高于發(fā)展中地區(qū)。例如，在美國肺癌發(fā)病率和死亡率男性已占惡性腫瘤的首位，從40年代到70年代肺癌死亡率，在男性升高18倍，女性升高6倍；日本從1950年到1980年肺癌死亡率，在男性升高10倍，女性升高7．5倍。我國肺癌發(fā)病率和死亡率已上升為各種惡性腫瘤的第二位，尤其是上海、北京、天津、鞍山、沈陽等大城市，已居各種癌癥的首位。以上海為例，肺癌發(fā)病率：1960年為5．25／10萬，1974年27．02／10萬，1978年39．33／10萬，1989年男性發(fā)病率為61．9／10萬，女性發(fā)病率19．7／10萬。 性別與年齡：肺癌的發(fā)病率與死亡率都以男性為高，男女相差幾倍，甚至幾十倍。我國肺癌死亡率男女比例一般為2．61：1，國外為2．7：1。肺癌多發(fā)于40歲以上，其發(fā)病率與死亡率隨年齡的增長而增長。 |
| 發(fā)病機理 | 肺癌絕大多數起源于支氣管粘膜上皮，但亦可起源于支氣管腺體、細支氣管或肺泡上皮。臨床上常將生長在段以上的支氣管即發(fā)生在葉支氣管及總支氣管的肺癌稱中央型，約占70％，此型以鱗癌和未分化小細胞癌較為常見。生長在段支氣管及其分支以下的肺癌稱周圍型，約占30％，此型以腺癌較常見。 肺癌的生長和發(fā)展呈多樣化。腫瘤從粘膜起源或向支氣管腔內生長，或沿支氣管粘膜卜蔓延，或穿透管壁向鄰近肺組織浸潤，形成腫塊；或直接侵犯縱隔、胸壁、膈肌、心包等。癌細胞可循淋巴管播散到肺門、縱隔、鎖骨上和腋下淋巴結，亦可直接侵犯血管，形成癌栓，發(fā)生遠處轉移。 |
| 中醫(yī)病機 | 肺癌的發(fā)生根本在于正氣虛弱，即正氣不足，邪氣踞之，積之成也。正氣主要指脾，脾和腎之陰陽之氣。邪氣即外來之邪如毒氣、痰濕、熱毒之類。邪毒內侵襲肺，郁結胸中，肺氣肢郁，宣降失司，若肺氣虛則氣滯而血瘀，久而成塊；若脾氣虛則所生之痰濕與外邪凝結，亦成腫塊；腎氣不足，脾不運化，肺臟津液無源，若遇熱毒，津液凝聚或成痰，與氣血相搏，成為腫塊，所以把肺之積看做是氣血痰之結聚之腫塊。腫物在氣道或侵犯肺臟之脈絡則咳嗽，或有痰，或帶血，甚則咯血不止。若邪積增大，阻塞氣道，氣不能通暢以致氣短或氣憋。若病期久，邪積劇增，痰濕阻塞，毒邪更盛，可蘊釀發(fā)熱，肺氣繼而不固出現惡寒，汗出等癥狀出現。熱、痰、血凝、氣血不暢則胸痛引肩項痛。總之，肺癌正虛而邪實，但虛乃根本，治療是應該扶正祛邪。正如《雜病源流犀燭》說：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結成形而有塊”。 |
| 病理 | 組織學分型 1981年世界衛(wèi)生組織公布了“肺腫瘤的組織學分類：” 1．鱗癌具有角化和細胞橋的上皮癌，包括梭形細胞。 2．腺癌包括支氣管上皮或腺組織發(fā)生的腺癌（腺管狀腺癌)、乳頭狀上皮癌、細支氣管肺泡癌。 3. 腺鱗癌。 4．小細胞癌包括燕麥細胞癌（淋巴細胞祥)。中間細胞型。 5．大細胞癌包括巨細胞癌、透明細胞癌。 6．類癌。 7．支氣管腺癌包括腺體囊性癌、粘液表皮樣癌（腺泡細胞癌)。 這一分類法也有一定缺陷，所以各國和一些地區(qū)各自提出自己的修改方案。我國也有自己提出的方案。 另外，在臨床治療上，肺癌粗分為小細胞肺癌（SCLC)，和非小細胞肺癌（NSCLC)兩大類。 隨著肺癌病理學研究的深入發(fā)展，發(fā)現了很多亞型，而且相當多的肺癌組織是混合細胞型，還有鱗癌和腺癌，根據分化程度的不同，可劃分為高分化、中分化、低分化三級。這些復雜的生物學特性給肺癌的治療和判定預后帶來很多困難，同時也提示制定治療方案的個體化的重要性。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | 中醫(yī)的辨證分型，都以肺癌的病因、病機及癥狀體征表現去歸類的。辨證分型，各家所考慮的側重面不同而不同，但總的原則是一樣的，下面列舉幾個分型方案： 1．張代釗（《中西醫(yī)結合治療癌癥》太原山西人民出版社1984年)：肺陰虛型、脾肺兩虛型、肺腎兩虛型、瘀毒型、氣血雙虧型。 2. 劉嘉湘、徐昌文等（《肺癌》上海科技出版社1992年第2版) 陰虛內熱型、氣血兩虛型、陰陽兩虛型、氣滯血瘀型。 3．郁仁存（《中醫(yī)腫瘤學》科學出版社，1985年) 陰虛熱毒型、痰濕蘊肺型、氣滯血瘀型、肺腎兩虛型。 4．潘明繼（《癌的扶正培本治療》福建科學出版社，1989) 肺熱陰虛型、痰濕蘊肺型、血瘀熱毒型、脾腎兩虛型。 5．邵夢揚（《中西醫(yī)結合臨床內科腫瘤內科學》天津科技翻譯出版公司，1994年) 脾肺兩虛型。肺熱陰虛型、肺燥傷絡型、氣滯血瘀型、氣虛血瘀型 以上不外乎虛實，脾肺腎、痰濕、氣滯、血瘀及毒熱。我們根據自己的體會，并參照各家的分型，把肺癌分為如下幾型（具體分法請看中醫(yī)治療部分)。 （1)肺氣不足型；（2)陰虛內熱型；（3)氣陰兩虛型；（4)氣滯血瘀型；（5)痰濕瘀阻型。1．辨證分型 （1)肺氣不足型： 主證：咳嗽無力，痰液清稀，聲低神疲，胸悶氣短，自汗惡風。納呆肢困, 或時有便溏，面色無華，舌苔淡白或舌胖有齒痕，脈虛弱。（2)陰虛內熱型： 主證：干咳無痰，或痰少粘稠，或痰中帶血，或口咽干燥，形體消瘦，午后潮熱，五心煩熱，盜汗顴紅，便干尿黃，聲音嘶啞，舌紅少津，無苔或少苔，脈細數。（3)氣陰兩虛型： 主證：咳嗽有痰或無痰，神疲乏力，汗出氣短，口干發(fā)熱或午后潮熱，手足心熱，有時心悸，納呆脘脹，便干或稀，舌質紅苔薄，或舌質胖嫩有齒痕，脈細數無力。（4)氣滯血瘀型： 主證：胸脅脹痛或刺痛，咳嗽氣短而不爽，大便或干，舌質有瘀斑或暗紫，脈弦或澀。（5)痰濕瘀阻型： 方證：咳嗽，痰多，氣憋胸悶，或胸脅疼痛，或脅下痞塊，刺痛拒按，或發(fā)燒，痰黃粘稠，舌質暗或有瘀斑，或胖、苔厚膩，或自、或黃，脈弦滑，或兼數。 |
| 西醫(yī)診斷標準 | 肺癌的分期 一、肺癌新的國際分期法是根據TNM分類原則，最初由Donoix提出，并經國際抗癌聯(lián)盟（UICC)和美國癌癥協(xié)會推薦，最終由北美、歐洲、日本等地應用而確定，1989年國際抗癌聯(lián)盟公布的分期標準如下： 1．原發(fā)性腫瘤（T) Tx：僅可從支氣管的分泌物中查見惡性細胞而證明腫瘤存在，但X線攝片與支氣管鏡未見病灶，或再治療分期時不能確定有任何腫瘤存在。 To：無原發(fā)瘤的證據。 T1s：原發(fā)癌。 T1：腫瘤的最大徑等于或小于3cm，局限于肺組織或胸膜臟層內，支氣管鏡檢查無侵犯葉支氣管近端的證據，或任何大小的淺表腫瘤僅局限在支氣管壁蔓延，若延伸超過葉支氣管到主支氣管也為T1。 T2：腫瘤最大直徑大于3cm，或任何侵犯主支氣管，但距隆突2cm以上；侵犯臟層胸膜；或任何大小的腫瘤向肺門區(qū)擴展伴有關聯(lián)的肺不張或阻塞性肺炎其范圍不超過一側全肺。 T3：腫瘤任何大小并伴有向鄰近器官直接侵犯，如胸壁（包括肺上溝瘤)、膈肌或縱隔膜、心包；或者腫瘤距隆突不到2cm，但未侵犯隆突；全肺不張或全肺阻塞性肺炎。 T4：任何大小腫瘤，但侵犯縱隔、心臟、大血管、氣管、食道、椎體，隆突，或出現惡性胸水。 2．淋巴結受累（N) Nx：無法估價區(qū)域淋巴的轉移情況。 No：沒有發(fā)現區(qū)域淋巴結轉移。 N1：支氣管周圍淋巴結或同側肺門淋巴結轉移，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯。 N2：有同側縱隔淋巴結轉移或隆突下淋巴結轉移。 N3：有對側縱隔或對側肺門淋巴結轉移；或有同側或對側斜角肌淋巴結轉移或鎖骨上淋巴結轉移。 3．遠處轉移（M) Mo：未發(fā)現遠處轉移。 M1：有遠處轉移可注明轉移部位，或頸部淋巴結轉移。 Mx：無法估計是否有遠處轉移。 二、肺癌的臨床分期： 隱性癌 TxNoMo O期T1sNoMo Ⅰ期 T1NoMo,T2NoMo Ⅱ期 T1N1Mo,T2NoMo Ⅲa期 T1N2Mo,T2N2Mo,T3NoN1N2Mo Ⅲb期 任何TN3Mo,T4任何NMo Ⅳ期 任何T任何NM1 三、我國在1978年全國肺癌協(xié)會上曾建議分為五期； O期：原發(fā)癌或病變于粘膜層者。 Ⅰ期：病變長徑小于3cm，無肺門淋巴結或肺外轉移者。 Ⅱa期：病灶最長徑3～5cm或肺不張，但無肺門淋巴結或肺外轉移者。 Ⅱb期：病灶最長徑3～5cm，有肺門淋巴結轉移。 Ⅲ期：病灶最長徑大于5cm或有胸膜或縱隔淋巴結轉移，或有外侵，或有血管、神經壓迫現象（如上腔靜脈綜合征、聲帶麻痹、膈神經麻痹)，或有全肺不張者。 Ⅳ期：有胸腔外轉移，或有對側縱隔或肺門轉移，或有癌灶胸腔積液者。 近年來我國學者認為：①T1中應分出≥2cm及≤2cm，因后者的預后顯然優(yōu)于前者。②T2NoMo 應移入Ⅰb期，因其預后低于T1NoMo。③T1N1Mo應列入Ⅱ期，因5年生存率只有30％左右。④同側鎖骨上淋巴結轉移及斜角肌脂肪墊轉移不應列入M1，可做為N3，因這樣的病例并不意味著不能治愈。 綜上所述：Ⅰ期病變完全局限在肺內，沒有淋巴結和其他轉移的證據。Ⅱ期肺癌完全局限在肺內，但有肺內淋已結轉移和（或)肺內直接侵犯。Ⅲa期原發(fā)腫瘤已擴散到肺外，轉移局限在同側縱隔和隆突下淋巴結。Ⅲb期病變比Ⅲa期更廣泛地累及縱隔，并轉移到對側縱隔，對側肺門或對側鎖骨上斜角肌淋巴結。Ⅳ期病人都有遠處轉移的證據。 小細胞肺癌有另一種分期法：①局限型：腫瘤局限于胸腔內，包括已有鎖骨上和前斜角肌淋巴結轉移的病人。②廣泛型：腫瘤的發(fā)展已超越局限型。 |
| 西醫(yī)診斷依據 | 臨床表現為咳嗽、有痰、痰中帶血、胸痛、發(fā)熱、鎖骨上淋巴結腫大或其他表淺淋巴結腫大，應重視痰中帶血，長期吸煙的40歲以上的男性患者、氣促、喘鳴反復發(fā)作的阻塞性肺炎患者。應十分注意一些肺外表現，被診斷為肺結核患者，抗結核治療無效時更應嚴密觀察，注意鑒別肺癌。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 肺癌的臨床表現復雜，大致可歸納為四大類：即由于原發(fā)腫塊引起的、腫瘤在胸腔內蔓延和侵犯引起的、腫瘤遠處轉移引起的和腫瘤的肺外表現。這些表現與肺癌的組織類型有關：原發(fā)灶引起的臨床表現最多的是中心型的鱗癌和小細胞癌，其次為大細胞癌，腺癌最少；由于胸內蔓延引起最多的是腺癌，其余三者相差不多，小細胞癌可偏多一些；由于遠處轉移引起最多的是小細胞癌，其次為腺癌，再其次為鱗癌和大細胞癌；肺外上表現小細胞癌最常見，其次為鱗癌，大細胞癌和腺癌最少。當然臨床表現與病程、腫瘤大小和部位都有密切關系。 1．原發(fā)灶引起的癥狀咳嗽、痰中帶血或咯血、胸痛、胸悶氣促和發(fā)熱是肺癌最常見的癥狀。中央型出現呼吸道癥狀較周圍型早而且明顯。因為中央型容易引起氣道阻塞，除氣促、哮鳴癥狀出現外，也因阻塞性肺炎而發(fā)熱。周圍型早期往往沒有癥狀，一旦出現咳嗽，胸痛或氣促，已經累及到胸膜或胸壁，病情較晚。 2．肺癌外侵引起的癥狀①腫瘤侵及并壓迫喉返神經引聲音嘶�。虎趬浩仁彻芤鹜萄世щy；③壓迫上腔靜脈或奇靜脈引起頭頸浮腫、眼結膜充血、青紫、頸部和胸壁靜脈怒張等上腔靜脈綜合征；④頸交感神經綜合征（Hormer綜合征)：患側眼球內陷、上眼瞼下垂、眼裂變小、瞳孔縮小、額部無汗等癥狀出現，這是由于頸上第一胸交感神經節(jié)受侵所致；⑤膈神經麻痹；⑥心包或心肌受累引起心包填塞或心律失常；⑦臂叢神經壓迫引起的上肢疼痛，肌肉萎縮；⑧胸導管受累引起的胸腔積液；⑨迷走神經壓迫引起的心率變慢等。 3．腫瘤轉移引起的癥狀①遠處淋巴結轉移，最常見的是鎖骨上淋巴結轉移。由右肺、左肺下葉及舌段淋巴引流到氣管旁淋巴結。由此再轉移到鎖骨上淋巴結。少量由胸壁轉移到同側腋下淋巴結。②肝轉移：較晚期可以有黃膽、腹水等，超聲及CT的確診率很高，肝功能化驗可以參考。③骨轉移：脊柱轉移多見，四肢多見于股骨和肱骨，也有關節(jié)內的。小細胞肺癌脊柱轉移多見，大多數為溶骨性，成骨性少見。骨關節(jié)轉移時有的引起關節(jié)腔積液，液體內可找到癌細胞。主要癥狀為局部疼痛或神經受累的牽連性疼痛，如坐骨神經痛。④腦轉移：約有10％肺癌患者有腦轉移，小細胞癌最多，鱗癌最少，主要癥狀為頭痛、惡心、嘔吐等顱壓增高表現，也有精神癥狀，偶見小腦共濟失調或癲癇發(fā)作。偏癱等，也有重癥肌無力者，對新斯的明治療無效。⑤有腦膜和脊髓轉移、胰腺和胃腸道轉移、腎上腺轉移、心包或心肌轉移。 4．肺外表現：①骨關節(jié)腫大和杵狀指（鱗癌、腺癌)；②腎上腺皮質功能亢進（燕麥細胞癌)；③男性乳腺增大（大細胞癌)；④類癌綜合征：哮喘樣支氣管痙孿、皮膚潮紅、陣發(fā)性心動過速、水樣腹瀉（燕麥細胞、腺癌)；⑤低血鈉癥：厭食、惡心、嘔吐及水中毒癥是由于抗利尿毒癥多引起的；⑥高血鈣、低血磷癥；⑦低血糖癥；⑧小腦退行性變、運動失調、眼球震顫、癡呆、性格改變（燕麥細胞癌)；⑨皮膚黑色棘皮病及皮肌炎（燕麥細胞癌)；⑩游走性反復性非細胞性心內膜炎，可引起腦、脾、腎、心臟等動脈栓塞；11.游走性靜脈炎；12.血小板減少性紫癜；13. 彌漫性血管內凝血；14. 毛細血管性滲血性貧血；15. 粒細胞增多癥和紅細胞增多癥；16. 腎病綜合征和腎小球腎炎；17. 其他如增生性骨關節(jié)病、硬皮病、掌跖皮膚過度角化癥等。也和其他惡性腫瘤一樣可引起惡液質、免疫功能降低。貧血等。 小細胞肺癌就診時常已有播散，據Aismer （1989)統(tǒng)計，就診時受侵部位：肺95％、區(qū)域淋巴結95％，胸膜10％，肝25％，骨髓25％，腎上腺15％，腦14％，其他15％。宋少宗、孫燕等對小細胞肺癌127例進行骨髓穿刺，局限期有骨髓受侵的占11．7％，廣泛期則為33．3％。 |
| 體檢 | （一)大體分型 1．以腫瘤在肺部發(fā)生部位，一般分為中心型和周圍型。 （1)中央型：主支氣管到段支氣管的起始部；（2)中間型：段支氣管到肉眼能見到的支氣管；（3)周圍型：發(fā)生于肉眼看不見的支氣管部位。 還有彌漫型，發(fā)生于細支氣管或肺泡，彌漫分布于一葉或全肺。 日本池田茂人把主支氣管稱0 級，干支氣管、葉支氣管稱為Ⅰ級，段支氣管稱為Ⅱ級，亞段支氣管分為Ⅲ級，依次類推。他把肺癌分為： ①肺門部肺癌：主支氣管到段支氣管分成亞段支氣管的分叉處（0～Ⅱ級)；②中間部肺癌：Ⅲ Ⅳ級支氣管部位；③末梢部肺癌：Ⅳ級支氣管以遠或細支氣管癌，這一分類與組織分型和增殖發(fā)展有相當關系，肺門部大多數是鱗癌和小細胞癌；中間部大多數為支氣管上皮或腺組織發(fā)生的腺癌；末梢部乳頭狀腺癌占大多數。 2．以腫瘤肉眼形態(tài)分型 （1)管內型；（2)管壁浸潤型；（3)結節(jié)型；（4)彌漫浸潤型。 |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | 1．X線檢查X線檢查對肺癌診斷極其重要。做X線檢查要強調：①必須拍X線胸片，不能一般X線透視來輕易否定肺癌；胸片必須要求正位和側位（后前位)，不能只拍一張正位。有些漏診往往忽略這兩點所致。②體層攝影要有病灶斷層和氣管斷層，要了解各種角度的體層攝影，如額面傾斜體層攝影，側位后傾斜體層攝影、側位后斜55度體層攝影等。這不僅對診斷有意義，也可以了解氣管旁。肺門淋巴結的情況，了解氣管、支氣管的通暢與否，這對分期、制定治療方案都有意義。 做為臨床醫(yī)生在閱讀胸片或胸片報告，應該注意：①肺野的孤立病灶，肺門部腫塊或支氣管腫塊雖然容易發(fā)現，但要想到與其他疾病鑒別診斷的要點。②要注意阻塞性肺炎、肺不張、肺門和縱隔增寬、胸腔積液、心包積液和膈肌麻痹等征象，③要了解不同病理類型的X線征象的不同表現。④通過臨床表現與X線胸片，考慮下一步所需要的特殊檢查如CT、血管造影、支氣管造影等。 2．CT檢查CT能顯示胸片上易于重疊的解剖部位，能發(fā)現X線胸片顯示不滿意部位的腫物，如支氣管管腔內微小病灶，以及肺門后方、胸骨后方、心臟后區(qū)、肺尖，后肋膈角，脊柱旁部位的腫物。能確定腫瘤在縱隔內侵犯范圍、淋巴結轉移情況，以及腦、肝、腎上腺等遠處轉移灶。CT和MRI檢查在肺癌分期中起很重要的作用，因為評價腫瘤范圍和淋巴結病變顯然比X線平片優(yōu)越。有人報道，最初臨床診斷為T1NoMo的肺癌患者經CT和MRI檢查，約0～25．8％病人已有縱隔淋巴結轉移或遠處轉移。 3．磁共振檢查（MRI)它的對比度和分辨度優(yōu)于CT，認為可以查出3mm大小的肺部腫瘤，能更容易明確腫塊與血管的關系，所以容易查肺門癌腫塊和它的范圍。能顯示腫塊旁氣管、支氣管、血管受壓及移位情況，能顯示管腔內病變。還有無放射性損害，無須做造影增強等優(yōu)點。 |
| 實驗室診斷 | 131碘、99錫、113銅作同位素掃描；CEA、多胺、唾液酶、其他酶學檢查，有參考價值。 |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學 | |
| 組織學檢驗 | 1、痰細胞學檢查是目前對肺癌確定診斷不可缺少的手段，在保證痰標本質量（清潔口腔，從肺部深部咳出的痰，搜集后立即送檢)下，連續(xù)送檢3～6次，陽性可達到80％以上。在未做手術或沒有病理活檢條件時，相當一部分肺癌患者的病理分型，要靠痰細胞檢查，其符合率可達70％～85％。但應該了解；痰細胞檢查有假陰性率（20％左右)和假陽性率（1％～2．5％)；有些肺癌患者沒有痰，搜集標本有困難，此時可用霧化吸入法，引痰采集送檢。 2．纖維支氣管鏡檢查自從纖維支氣管鏡問世以來，肺癌診斷率有很大的提高，現已基本上不采用硬式支氣管鏡，纖維支氣管鏡檢查肉眼能夠判斷病變部位和一些侵犯范圍，估計一些部位如隆突的淋巴結轉移，中心型肺癌可以直視下做病變部位活檢進行病理診斷或刷檢進行細胞學診斷；周圍型肺癌可以做經支氣管刮取做細胞學檢查；管壁外或粘膜下病變可做經支氣管穿刺針吸進行細胞學檢查，當然后兩種難度較大。近來做血卟啉激光定位檢查，但收效不大。本檢查適應證：①支氣管阻塞性病變，有咳嗽、血痰或咯血，高度可疑肺癌患者； ②痰細胞檢查陽性，但X線胸片等找不到病灶者；③或已找到病灶，須做手術的患者。本檢查禁忌證：①嚴重心臟疾患；②嚴重肺功能不全；③大量咯血，但為了搶救治療有時反要做支氣管吸出血液并止血；④肺部嚴重感染及發(fā)高熱者。應該說本檢查還是比較安全的，是診斷肺癌的常規(guī)檢查。 3. 表淺淋巴結活檢做病理檢查，或針吸做細胞學檢查。 4．經胸肺穿刺針吸法CT或X線導引下，經胸直接穿刺腫瘤病灶取標本做病理細胞學檢查。 |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 形成塊影的周圍型肺癌應與肺結核球、肺炎性假瘤、肺錯構瘤，以及肺良性腫瘤相鑒別。厚壁癌性空洞應與慢性肺膿腫和結核性空洞、壞死性肉芽腫空洞相鑒別。中央型肺癌引起的肺門增大應與縱隔淋巴瘤、縱隔淋巴結結核、肺結節(jié)病等相鑒別。彌漫性細支氣管—肺泡癌應與粟物性肺結核和血行播散轉移性肺癌相區(qū)別。癌性胸腔積液應與結核性胸膜炎相鑒別。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | １．肺癆：有潮熱、盜汗等癥，結核菌素試驗呈強陽性，抗癆治療有效，ｘ線檢查特征不同。 ２．肺癰：突起高熱，胸痛，咳吐腥臭膿血痰為特征，ｘ線檢查可鑒別。 ３．肺熱�。和黄鸢l(fā)熱，咳喘明顯，ｘ線檢查可資鑒別。 |
| 療效評定標準 | 1978年12月常州召開的全國抗癌藥物研究協(xié)作會議擬定的抗腫瘤藥物療效通用指標試行草案 1.安全緩解（CR)：可見的腫瘤完全消失超過1個月。 2.部分緩解（PR)：病灶最大直徑及其最大垂直直徑的乘積縮小達50%，其他病灶無增大，持續(xù)超過1個月。 3.穩(wěn)定（S)：病灶兩徑乘積縮小不足50%，增大不超過25%，持續(xù)超過1個月。 4.進展（P)：病灶兩徑乘積增加25%以上。 |
| 預后 | 本病死亡率高，經各種治療平均五年生存率僅10%左右。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | （一)肺癌治療的合理選擇與安排 治療方案的選擇應根據肺癌的分期、組織學類型、生物學特性以及患者的全身健康情況綜合考慮而定。 1．小細胞肺癌具有高度惡性的生物學特性，易發(fā)生廣泛的遠處轉移。局限期應先行化療和放療，對效果良好的病例可選擇地進行手術，然后再行化療；也有對Ⅰ期患者提出手術后化療的主張。廣泛期的患者應先行化療和中醫(yī)治療，對化療反應較好的病人可選擇性加用放療。 2．非小細胞癌應首先考慮手術治療，根據情況再行其他治療。 Ⅰ期：應作肺葉切除術。術后用中醫(yī)藥益氣固表恢復元氣，可使用中藥或免疫治療防止復發(fā)或轉移。術后是否宜給化療意見尚未統(tǒng)一，但腺癌偏向于給化療。 Ⅱ期：應作肺葉切除及肺門淋巴結清掃。術后行放療，再給化療，中藥和免疫治療，估計手術有困難的術前給予放療。 Ⅲa期：化療后爭取放療或手術，并中藥治療，或放療后爭取手術加化療，并中藥和免疫治療。 Ⅲb期：化療、放療、中藥根據具體情況決定首選療法，但高分化腺癌考慮首選中藥和免疫治療。 Ⅳ期：中藥治療為主，選擇性化療或免疫治療。 （二)肺癌的手術治療 手術在肺癌治療中占很重要位置，非小細胞肺癌應首先考慮手術，近來有人主張小細胞肺癌局限期如有可能要爭取手術切除。但肺癌患者一經確診，能手術的只有20％左右，手術切除率85％左右，術后5年生存率25％～40％，手術死亡率2％～10％。因此，術前必須詳細尋問病史和做各種檢查弄清心肺功能狀況，組織類型及臨床分期，嚴格掌握手術適應證。大部分的小細胞肺癌不宜手術，Ⅲb和Ⅳ期非小細胞肺癌是手術禁忌證。 手術切除方式有全肺切除、肺段切除、支氣管袖狀切除等，也有支氣管和動脈切除成形術；也有單純切除瘤塊的。還有冷凍外科手術療法、胸腔鏡下肺病變部位切除術等。中西醫(yī)結合治療時，了解手術方式與中藥治療，化療及免疫治療等也有參考意義。 （三)肺癌的放射治療 1．小細胞肺癌由于單純化療在原發(fā)灶的復發(fā)率高，經臨床證實化療加局部放療可以降低復發(fā)率，延長生存期，所以一般以局部放療作為化療的輔助治療。放療范圍：①一般以原發(fā)灶和淋巴結轉移部位及鄰近淋巴引流區(qū)。②有人提倡化療后僅照射腫瘤部位或化療后的殘存部位。 2．非小細胞肺癌①臨床上肺腺癌較肺鱗癌敏感性差，高分化腺癌幾乎沒有效果；②病期早于Ⅲa，（包括Ⅲa)，腫瘤大小在預計放射＜150cm2的患者，可以做根治性放療。3年生存率在10％左右，5年生存率在5％左右。腫瘤過大、肺功能差的只能做估息治療。③患者一般情況尚可，karnofsky評分≥60，肝、腎、心臟功能能承受放療者，方能接受放射治療。④對手術后放療有不同意見，但若術后證實肺門和縱隔淋巴結轉移，或腫瘤殘留于胸腔內，或殘斷陽性癌細胞，主張做放療。⑤一般認為術前放療無價值。但若腫瘤同時侵犯肺門和縱隔轉移、縱隔淋巴結轉移、胸膜壁層外受侵等時，術前可以考慮放射治療。 3．放射治療的禁忌證①急性放射性肺炎；②肺纖維化，一般在放療一年以后發(fā)生，發(fā)生率達50％左右，大多數癥狀輕微，嚴重者可致呼吸功能障礙，甚至心衰；③一般放療二年以后可能發(fā)生脊髓炎，嚴重者引起截癱；④損傷心臟；⑤有骨髓造血功能受抑制者。 4．腔內近距離后裝置放射治療新近開展的，認為是輔助性或姑息性治療，因此必須有外放射治療設施，并要相結合。 （四)肺癌的化學治療 1．小細胞肺癌的化學治療小細胞肺癌占全部肺癌的25％左右，對化療敏感，因此化療是小細胞肺癌的主要治療手段�；熕幬锊还苁峭粋�單一化療藥，還是同一個聯(lián)合化療方案，對初治患者和復治患者，其療效截然不同。小細胞肺癌存在耐藥細胞，這些可能是原有的，也可能在治療過程中出現。因此以交替化療的方法即設計兩組無交叉耐藥的聯(lián)合化療方案交替使用，目的在于提高治愈率。每一組化療方案一般由3～4種有效藥物組成，藥物的劑量和藥物的組成是決定療效的主要因素。總的化療期對有效患者，已往持續(xù)二年，現在主張縮短到半年。 （1)對小細胞肺癌有效化療藥物：超過30％以上有效率的化療藥物有環(huán)磷酰氨（CTX)、長春新堿（VCR)、異環(huán)磷酰氨（IFO)、鬼臼乙叉甙（VP16)、氮芥（NH2)、卡鉑（CBP)、阿霉素（ADM)、六甲密胺（HMM)。甲氨喋呤（MTX)、鬼臼甲叉甙（VM26)，單用有效率低于30％或有待于進一步證實的有順鉑（DDP)。甲基卞肼（PCB)、環(huán)乙亞硝脲（CCNU)、長春花堿酰胺（VDS)、卡氮芥（BCNU)、嘧啶亞硝脲（尼莫斯汀一ACNU)、甲環(huán)亞硝脲（Me一CCNU)。 （2)聯(lián)合化療方案國內常用的有： （1)CAV（或稱CAO) CTX1000mg／m2，靜注，第1天 ADM45mg/m2，靜注，第1天 VCR2mg，靜注，第1天 每3周為1周期，2～3周期為一療程。 （2)CE CBP（卡鉑)300mg／m2，靜滴，第1天 Vp-l6 100mg, 靜滴，第3～7天 每3～4周為一周期，2周期為一療程。 （3)COMVP（COME) CTX 800～1200mg，靜注，第1，8天 VCR 1～2mg，靜注，第1，8天 MTX 10～20mg，靜注或肌注，第3，5，10，12天 Vpk-16100mg，靜滴，第3～7天 每3周為一周期，2～3周期為一療程。 （4)ACE ADM45mg/m2，靜注，第1天 CTX 1000mg／m2，靜注，第1天 Vp-l650mg/m2，靜滴，第1～5天 每3周為1周期，2～3周期為一療程。 以上為一線方案，下面為二線方案。 （5)EP Vp-l6100mg/m2，靜滴，第1～3天 DDP25mg／m2，靜滴，第1～3天 每3周為1周期，2～3周期為一療程。 （6)EAP VP-16100mg/m2，靜滴，第3～5天 DDP30mg/m2，靜滴，第8～12天 ADM40mg/m2，靜滴，第1天 每3～4周為1周期，2～3周期為一療程。 （7)ECHO Vp-l6100mg/m2，靜滴（3小時)，第3～5天 CTX1000mg／m2，靜滴（1小時)，第1天 ADM60mg/m2，靜滴（15～30分)，第1天 VCR1．5mg／m2，靜滴（15～30分)，第1，8天 每3周為1周期，每3周期為一療程。 （8)VIP DDP100mg／m2，靜滴，第1天 IFP1．5mg／m2，靜滴，第2～6天（加Mesna) VDS2mg/m2，靜注，第2～6天 21天為一療程。 近年來多主張交替應用互不交叉耐藥的聯(lián)合方案。 2．非小細胞肺癌的化學治療非小細胞肺癌對化療不如小細胞肺癌敏感，很少能達到完全緩解，化療多作為輔助治療或對晚期患者的姑息治療。聯(lián)合化療的有效率達到10％～48％，中位生存期在5．0～12．3個月，有效病例生存期較無效者長一些。化療加放療可以提高有效率，而且長期生存的病例有些增多。對非小細胞肺癌的化療應該是有選擇性的有必要較嚴格地考慮它的適應證。目前常用的化療方案有： （1)CAP CTX400mg/m2，靜注，第1天 ADM40mg/m2，靜注，第1天 DDP40mg／m2，靜注，第1天 先給病人輸5％葡萄糖500ml＋5％葡萄糖鹽水500ml，沖入CTX，ADM，以后將DDP在1～2小時內滴完。 （2)CAMP CTX300mg/m2，靜注，第1，8天 ADM20mg/m2，靜注，第1，8天 MTX1. 5mg／m2，靜滴，第1，8天 PCB100mg／m2，口服，第1～10天 每4周為1周期 （3)EP Vp-16120mg／m2，靜滴，第1，3，5天 DDP60mg/m2，靜滴，第1天（水化) 每3周為1周期 （4)MEP MMC8～10mg，靜沖，第1，15，29天 5-Fu500mg，靜滴，第10、12、17、31、33、38、40天 DDP30mg，靜滴，第3～5， 24～26天 （5)MFV MMC4～8mg，靜沖，第1、8天 5-FU500mg，靜滴，第1、8天 VCR2mg, 靜沖，第1、8天 每3周為1周期，每3周期為一療程。 （6)CAMB CTX800～1200mg，靜注，第1、8、15、22、29、36天 ADM25～45mg／m2，靜注，第1、22天 NTX10～20mg／m2，靜滴或肌注，第10、12、17、19、31、33、38、40天 平陽霉素10mg，肌注，第3、5、10、12、17、19、24、26、31、33、38、40天 選擇方案時根據腺癌、鱗癌和大細胞癌采用不同的聯(lián)合方案，目前方案常用阿霉素，這 個藥對心臟影響較大，尤其是心肺功能差的晚期患者，承受能力很差，應酌情處理。 |
| 中醫(yī)治療 | 肺癌的中醫(yī)治療應遵循辨證論治的原則，無論是肺癌的哪一階段，或手術、放療后，或復發(fā)的患者，根據患者的癥狀和體征去辨陰陽虛實、辨臟腑經絡，也要參考西醫(yī)檢查的結果，了解腫瘤生長、轉移、累及部位的狀況，去判斷患者整體的情況，然后去立法、選方、用藥。腫瘤的治療尤其要重視辨病與辨證，局部與整體相結合的問題。 1．辨證分型 （1)肺氣不足型： 治法：益氣補肺，健脾化痰。 方藥：黃芪30g、太子參15g（或黨參15g，或人參10g)、白術15g、茯苓10g、陳皮10g、半夏10g、杏仁10g、桔梗10g、山藥10g、生薏仁15g、防風10g、豬苓10g、白花蛇舌草15g、半枝蓮12g、夏枯草10g、藤梨根15g、甘草6g。 方解：此型在肺癌Ⅰ、Ⅱ期多見，病之早期，只見氣虛癥，或輕微的咳嗽，咳痰之癥狀，即合并癥少。往往只有肺氣虛，偶表現脾虛的癥狀。以黃芪、太子參益氣；白術、茯苓、山藥、生薏仁健脾；陳皮、半夏、茯苓、甘草、杏仁、桔梗以理肺化痰；豬苓、白花蛇舌草、半枝蓮、夏枯草、藤梨根及薏攻仁等滲利解毒抗癌；加防風、白術、黃芪玉屏風散益氣固表，可防感冒等并發(fā)癥。此型在術后復發(fā)初期也常見到。 （2)陰虛內熱型： 治法：滋陰潤肺，清熱散結。 方藥：沙參12g、生地12g。元參10g、麥冬10g、百合10g、鱉甲20g、知母10g、青蒿12g、地骨皮10g、桑白皮10g、川貝母10g、杏仁10g、八月扎15g、草河車15g、半枝蓮15g、白毛藤15g。生牡蠣15g、仙鶴草20g。 方解：此型多見于肺癌的Ⅱ期，偶見于Ⅲ期患者，癥狀苦于潮熱，血痰等癥。沙參、元參、麥冬、百合養(yǎng)陰潤肺；鱉甲、青蒿、地骨皮、桑白皮、知母清陰分之熱；川貝、杏仁、仙鶴草化痰止血；草河車、半枝蓮、白毛藤、生牡蠣、仙鶴草清熱散結抗癌。 （3)氣陰兩虛型： 治法：益氣養(yǎng)陰，化痰散結。 方藥：黃芪30g、太子參159（或黨參15g或人參10g)、沙參10g、麥冬10g、鱉甲15g、百合10g、生地12g，五味子5g、百部10g、全瓜蔞15g、川貝10g、白花蛇舌草15g、天南星10g、豬苓15g、魚腥草15g、石上柏15g、蜂房15g、冬蟲夏草3～6g。 方解：此型多見于Ⅲ期，也在Ⅱ、Ⅳ期可見。黃芪，太子參益氣；沙參、麥冬、鱉甲、生地、五味子養(yǎng)陰；全瓜蔞、天南星、豬苓、魚腥草、石上柏、蜂房等，化痰利濕，清熱解毒，均有抗癌作用。在這一型往往兼證較多，病情亦轉化，應根據癥狀隨證加減。如濕困脾胃加蒼白術、防風，脾氣不運，胃氣不和加木香、砂仁、枳殼、陳皮；偏重氣虛者多用益氣藥；偏重于陰虛有熱，加重養(yǎng)陰清陰分之藥。 （4)氣滯血瘀型： 治法：行氣活血，化瘀解表。 方藥：黃芪30g、枳殼10g、青皮10g、赤芍12g、郁金10g、丹參10g、白前10g、莪術15g，桃仁10g、徐長卿10g、鬼箭羽10g。王不留行10g、石見穿12g、土鱉蟲5g、桔梗10g、敗醬草12g，三七粉3g沖服。 方解：此型多見于Ⅱ，Ⅲ期患者。以梔殼、青皮、郁金行氣；赤芍、丹參、莪術、徐長卿、桃仁、石見穿活血化瘀止痛；鬼箭羽、王不留行、石見穿、土鱉蟲，活血消腫抗癌；黃芪益氣而助活血；桔梗引藥入肺，經防穿行他臟，損傷其他臟腑。 （5)痰濕瘀阻型： 方證：咳嗽，痰多，氣憋胸悶，治法：法濕化痰，化瘀解表。 方藥：全瓜蔞20g、冬瓜子10g、陳皮10g、法半夏10g、葦莖15g、天南星10g、桃仁10g、紅花10g、威靈仙10g、丹參10g、山慈菇10g、僵蠶10g、杏仁10g、全蝎3g、鐵樹葉20g、龍葵10g、黃芪20g、太子參20g、桔梗10g。 方解：此型多見于Ⅳ期患者。患者已屬晚期，腫塊增大，侵襲范圍廣，又有遠處臟器轉移，臟器功能衰竭至少受損者多，所以合并癥狀繁雜。但最終痰濕凝聚，氣滯而血瘀為主，當然還是本在虛，治療上要虛實兼顧，或先祛實邪。全瓜蔞、冬爪子、陳皮、法夏、天南星、葦莖祛濕化痰；桃仁、紅花、威靈仙、丹參活血化瘀；山慈姑、僵蠶、杏仁、全蝎、鐵樹葉、龍葵化痰散結，化瘀消腫抗癌；黃芪、太子參益氣而助藥力，桔梗引經入肺。 以上五型，基本上根據衛(wèi)生部新藥審評中心主持制定的方案為準，加以修訂。分型是中醫(yī)理論為指導，但很多復雜因素，因此在治療中應重視患者的個體性。 根據我們臨床觀察和有關統(tǒng)計分析，肺癌患者氣虛、陰虛、氣陰兩虛者多，而腎、血虛患者很少見；到晚期出現痰濕瘀阻時，實際上在陰虛、氣虛的基礎上產生的，這與一般肺部感染不同，應顧及它的陰虛和氣虛的問題。 加減法： 咳嗽：杏仁、桔梗、川貝、紫菀、款冬、前胡、全瓜蔞、馬兜鈴，無痰而劇烈咳嗽可以適當用罌粟殼。 痰多或粘稠難以咳出：海浮石、海蛤殼、竹茹、白芥子、天竺黃、桑白皮、天南星、法夏、蛇膽陳皮末。 血痰或咯血：白芨、仙鶴草、藕節(jié)炭、大小薊、生地炭、大黃炭、生地榆、花蕊石、黛蛤散、白茅根、三七粉、云南白藥。 低熱：青高、地骨皮、白薇、元參、丹皮、知母。 高熱：生石膏、寒水石、黃芩、銀花、野菊花、牛黃、羚羊粉、紫雪散。 胸背疼痛：威靈仙、元胡、三七、徐長卿、望江南、土鱉蟲、赤白芍、烏頭、白屈菜。 自汗：生黃芪、白術、防風、炒龍骨、炒牡蠣、浮小麥。 胸腔積液：葶藶子、桑白皮、椒目、夏枯草、龍葵、豬苓。 大便燥結：麻仁、郁李仁、大黃、生白術、山藥、肉蓯蓉、何首烏。2、肺癌常用抗癌中草藥 薏苡仁、僵蠶、土貝母、土茯苓、夏枯草、山海螺、前胡、瓜蔞、馬兜鈴、草河車、白花蛇舌草、龍葵、白英、石上柏、莪術、土鱉蟲、石見穿、八月扎、藤梨根、紫草、仙鶴草、守宮、全蝎、蜂房、干蟾皮。 |
| 中藥 | （1)肺瘤平膏： 每次15～20g 每日3次， 連服30～60天 （2)征癌片： 每次4～6片每日3次， 連服30天 （3)平消片： 每次4～6片每日3次， 連服30天 （4)鶴蟾片： 每次4片 每日3次， 連服30天 （5)豬苓多糖注射液：每次2支（4ml)肌肉注射，每日或隔日1次，15次為一療程。 （6)鴉膽子乳注射液：每次1瓶每日1次， 靜滴，15天為一療程。 （7)康萊特注射液： 每次2瓶每日1次， 靜滴，15～30天為一療程。 （8)清開靈注射液：每次10～20ml，每日1次，靜滴（溶于5％葡萄糖注射液)�？捎糜诜伟┌┬园l(fā)燒或肺癌肝轉移患者。 （9)加味犀黃膠囊：每次2～4個，每日2～3次。15～30天為一療程。若（表淺淋巴結)轉移患者，更可以加用。 |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結合治療 | 1．肺癌手術與中醫(yī)藥治療 外科手術治療在肺癌的治療中占很重要的地位，隨著胸腔生理、病理，抗生素和麻醉的進步，采用纖維支氣管鏡、縱隔鏡，B超、CT等的新的檢查技術，手術成功率提高，手術死亡率大大下降，從早年的50％降到20％以下，全肺切除術改變?yōu)榉稳~切除，袖狀肺葉切除的比例顯著增加，因而可以保留更多的肺功能。這樣手術的患者增多，對這些患者的綜合治療的機會也增多，更需中醫(yī)治療與手術治療相結合，解決手術、術后化療、術后放療中存在的許多問題。 （1)益氣固表法：手術后傷元氣，肺氣不暢，衛(wèi)外不固而氣短、乏力、汗出、惡風、神疲、乏力等。以益氣固表，選用玉屏風散加味，加速恢復體力，防止感冒、感染的可能性。 方藥：黃芪30～60g，白術20g、防風12g、煅龍骨20g、煅牡蠣20g、浮小麥10g、若脾腎陽虛，汗出惡寒重表，可加制附子6～10g、甘草6g。 （2)健脾和胃法：手術可傷脾胃，使納呆少食，神疲乏力，大便不快或燥結，擬以益氣健脾，消食和胃，以助進食，早日恢復，有可能早日加用其他如放療，化療的機會，并減少其副作用，選補中益氣湯加參苓白術散。 方藥：黃芪30～60g、人參10g（或黨參20g)、白術12g、山藥12g、白扁豆12g、蓮子肉10g、砂仁6g、白豆蔻3g、炒三仙30g、陳皮10g、升麻6g、當歸12g。若大便干結，可加麻仁10g、淡蓯蓉20g。 （3)補氣養(yǎng)氣法：若手術中傷氣血（如出血過多或心、肺功能受損)，出現心悸、氣短、失眠、頭暈目眩等，擬補氣養(yǎng)血，以助心肺。選用十全大補湯加生脈散。 方藥：黃芪30～60g、人參109（或黨參20g)、當歸15g、生地12g、白芍12g、白術12g、茯苓10g、肉桂末1g沖服（或桂枝6g)、川芎6g、麥冬15g、五味子6g、酸棗仁10g、炙甘草6g。 （4)益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、清熱解毒法（或益氣活血法)：手術后長期服，以圖防復發(fā)及轉移。實驗及臨床研究證明，可以改善機體免疫功能、血液流變、降低血液粘度、血小板凝聚，實驗有抗轉移作用。 ①黃芪30g、西洋參10g、沙參10g、麥冬10g、冬蟲夏草3g沖服，三七粉3g沖服。赤芍12g、桃仁10g、桔梗10g、苡仁10g、草河車10g、白花蛇舌草15g、仙鶴草15g、莪術10g、甘草6g，煎湯，每日1劑，早晚各服1次。也可以服中藥肺瘤平膏，每日3次，每次15～20g， 30～60天為一療程。 ②黃芪60g、當歸20g、蘇木10g、川芎10g、沒藥10g、三七粉6g、水蛭粉1．5g、血蝎粉1．5g、生大黃粉6g、白術12g、苡仁20g、冬蟲夏草6g。以此比例，研制成水丸，或膠囊。水丸每次2克，每日3次；膠囊，每次4～6個，每日3次。 （5)手術前用中藥：術前用藥，在一些臨床研究中證明，病理觀察到用藥后腫瘤周圍淋巴細胞浸潤增加的現象。到底這一些現象對抗腫瘤方面有什么影響，尚待進一步研究。但有些術前患者發(fā)現時體力下降，或由于其他疾病肝功能，肺功能等有損傷者，可以用中藥給予調理，對手術有幫助。 2．肺癌的放射治療與中醫(yī)藥治療 中醫(yī)藥可以減輕放射治療引起的副作用，有可能提高放射治療肺癌的效果，即有可能起增效作用。 （1)益氣健脾，活血化瘀法：中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院采用扶正增效方（生黃芪、枸杞子、女貞子、太子參、炒白術、天冬、紅花、蘇木)，觀察32例患者，其中觀察組完全緩解者3例，部分緩解者8例，總有效率為68．75％（11／16)；對照組無完全緩解病例，部分緩解5例，總有效率為31．25％（5／16)，兩組之間有顯著差異。表明對放射治療肺癌的中藥增效問題有待于進一步深入研究。 （2)急性放射性肺炎的防治：急性放射性肺炎是放射治療的常見并發(fā)癥，發(fā)生率可達15％左右。主要癥狀為刺激性咳嗽、氣急。胸悶、發(fā)燒，易引起肺部感染，治療以清熱解毒，養(yǎng)陰利肺。 方藥：金銀花20g、野菊花20g、黃芩10g、桔梗10g、石斛10g、天花粉12g、前胡10g、杏仁10g、丹皮10g、知母12g、元參10g、山豆根6g、射干10g、甘草10g。若為預防，加黃芪30g、太子參10g等益氣藥物，亦可加麥冬10g、天冬10g、沙參10g。 （3)放射性肺纖維化的防治：常發(fā)生于放射治療一年以后，一般癥狀輕微，但嚴重時呼吸功能顯著降低，出現呼吸困難、氣促、胸悶、憋氣，甚至發(fā)生右心衰竭。治療以活血化瘀，軟堅散結法。 方藥：穿山甲15g、赤芍12g、丹參12g、莪術10g、川芎10g、王不留行10g、澤蘭葉10g、僵蠶10g、昆布10g、海浮石12g、地龍10g、夏枯草12g、甘草10g。 （4)放射性心臟損傷的防治：放射線對心臟損傷輕則引起心電圖ST段改變，心收縮力階弱，重則后期可有心包積液，但較少見。治以寬胸利氣，益氣活血法。 方藥：全瓜蔞20g、薤白10g、枳殼10g、青皮10g、郁金10g、降香10g、檀香6g，當歸10g、生地10g、黃芪20g、太子參12g、甘草6g，若心率不齊，可用生脈散，穩(wěn)心沖劑；若心包積液加車前草20g、澤瀉10g、葶藶子10g、澤蘭10g等。 （5)放射性食道炎的防治：多在治療開始不久發(fā)生，出現進食吞咽疼痛，或胸骨后疼痛，治以健脾理氣，活血止痛法。 方藥： ①炒白術15g、山藥20g、薏苡仁20g、白芨10g、茯苓10g、陳皮10g、蘇梗10g、徐長卿15g、元胡15g、白芷10g、蜂房15g、甘草6g，上述諸藥水煎，去渣，兌蜂蜜15～30g，頻頻口服。 ②薏苡仁60g、山藥20g、白扁豆20g、白芨20g、茯苓20g，上諸藥研細末，兌蜂蜜30g燒灰，三七粉10g，混勻，保存?zhèn)溆谩?br> 另蘇梗15g、徐長卿15g、元胡15g、法半夏15g、陳皮10g、紅花10g、桔梗10g，每日1劑，煎二次，去渣成150～200ml，總入20～30g，煮片刻，成糊狀，可服用，每次少量，頻服。 （6)放射性脊髓損傷：偶可見肢體麻木等癥狀，可以用針灸、按摩手段試治，兼用通經活絡之品，但再重者，難以針藥恢復，應預防為主。 （7)放射治療引起的消化道癥狀如惡心、嘔吐及骨髓抑制的防治：可參照化學療法與中醫(yī)治療部分。 3．化學療法與中醫(yī)藥治療 化療主要用于肺癌的晚期患者，手術和放療的輔助治療和手術前的新輔助治療。自從順鉑和鬼臼乙叉甙問世以來，肺癌的化療效果明顯提高，以往非小細胞肺癌有效率不超過20％，完全緩解很少見；自用上述二藥以來，聯(lián)合化療有效率達到40％，且有5％患者完全緩解，1年生存率也較前增加�？拱┧幍难芯恐杏嘘P藥代動力學，腫瘤的抗藥性和交叉耐藥等問題的研究有了很大進展，并在腫瘤病理學研究中已發(fā)現除小細胞肺癌、鱗癌、腺癌和大細胞癌以外的許多亞型，而且還有許多混合型。這些對化療方案的制定，提高療效起到很大作用。在抗癌藥不良反應的防治上，西醫(yī)近年來也有一定的進展，如應用骨髓移植，研制出有核白細胞集落刺激因子（granulocyte一colonary一stimulations一factor)可以解決一部分骨髓抑制的問題；用抗多巴胺藥物滅吐靈和抗5－羥色胺類藥物樞復寧抑制化療引起的嘔吐，都有一定療效。 但化療對肺癌的療效并不令人滿意，它的副作用問題仍然是完成化療的很大障礙。事實表明中醫(yī)藥治療可以在增效和減輕副作用方面起一定作用，而且值得進一步挖掘的潛力還不少。 （1)中醫(yī)藥可以提高化療的效果：中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血化瘀之劑肺瘤平膏（黃芪、沙參、桃仁、三七、冬蟲夏草、白花蛇舌草等)與化療結合治療非小細胞肺癌，結果表明在提高生存質量、瘤體穩(wěn)定、延長生命等方面優(yōu)于單用化療組。中醫(yī)研究院中藥研究所研制的豬苓多糖注射液，經臨床觀察證明該藥與化療配合，對晚期肺癌患者提高了免疫功能，延長了患者的生命。 應當指出在這些方面的研究并不像食管癌、乳腺癌的治療那樣廣泛。而且有關化療的增敏問題也需要進一步實驗研究，理論方面也有待深化，目前認為癌癥化療對實體瘤敏感性不高的主要原因在于實體瘤血管分布上的缺陷。由于腫瘤細胞的過速生長和血管內皮細胞生長周期過長，血管生長不能滿足腫瘤細胞需要，腫瘤組織的壞死、出血形成血栓或癌栓，使血流不暢，藥物不易滲入腫瘤內部，還有乏氧區(qū)的癌細胞對化療也不敏感。因此，增敏機理是個復雜的問題，但實驗與臨床證明，益氣活血中藥可以使血流改善、降低紅細胞粘稠度及血小板凝聚，是否有可能提高療效，是值得探討的課題。 （2)防治化療引起的骨髓抑制：這方面在實驗和臨床實踐都做了大量工作，并有成績。中醫(yī)認為，化療傷脾腎致使骨髓生血功能受抑制，因此以補脾腎、補氣養(yǎng)血法。 ①健脾益腎法：方藥：白術20g、黨參15g、枸杞子15g、女貞子12g、菟絲子12g、補骨脂12g、茯苓10g、黃精12g，大棗5枚�？蛇x用健脾益腎沖劑、貞芪沖劑等。 ②補氣養(yǎng)血法，方藥：黃芪30g、紫河車10g、當歸15g、炒三仙30g、白芍12g、雞血藤30g、白術10g、熟地12g、阿膠（烊化)12g、紅棗5枚�？蛇x用生血口服液，十全大補丸，歸脾丸等。 （3)中醫(yī)藥防治化療引起的胃腸道反應：大多數抗癌化療藥引起惡心、嘔吐、食欲減退等反應，其中DDP、NH2、亞硝脲類、甲基芐肼等最嚴重。中醫(yī)認為這些藥傷脾胃，多以健脾益氣、和胃降逆法。 方藥：木香10g、砂仁10g、法夏10g、陳皮10g、茯苓10g、黨參12g、苡仁10g，竹茹10g、山藥12g、代赭石20g、生姜6g�？蛇x用香砂養(yǎng)胃丸、桔皮竹茹湯等。 （4)中醫(yī)藥防治化療引起的心臟毒性反應：肺癌的化療方案中常用ADM。ADM 引起心肌退行性病變和間質性水腫，臨床上可以導致心率紊亂和心力衰竭，心電圖表現為ST一T段下降、心律紊亂、QRS（肢聯(lián))電壓下降。CTX亦有心肌損傷現象發(fā)生。晚期肺癌患者的肺功能差，影響心肌供氧，更容易引起心肌損傷。中醫(yī)認為化療傷氣血陰陽，心失所養(yǎng)所致，應以益氣養(yǎng)血、調和陰陽、通脈化瘀法。 方藥：人參10g、麥冬10g、五味子6g，官桂粉分沖服1g、黃芪30g、當歸10g、丹參12g、赤芍20g、降香10g、檀香6g、梔殼6g、青皮10g，可選用生脈散注射液、穩(wěn)心靈沖劑等。 （5)中醫(yī)藥防治化療引起的周圍神經炎：長春新堿和鬼臼乙叉甙可以引起周圍神經炎，輕則肢端麻木，乏力，重則膝健反射低下、腸麻痹等，常以通經活絡法調治。 方藥：雞血藤20g、五加皮6g、木爪10g、威靈仙10g、葛根12g、黃芪20g、當歸10g、川芎10g、天仙藤6g、白花蛇粉1g沖服。 7、并發(fā)癥的治療 1．上腔靜脈綜合征的治療肺腫瘤的侵潤或淋巴結轉移使上腔靜脈及其分支受累引起狹窄或阻塞，出現頭頸部及胸壁靜脈怒張，腫脹，發(fā)疳，呼吸困難。本病97％是腫瘤引起，其中70％～80％是肺癌引起，尤其是小細胞肺癌，15％左右是淋巴瘤，70％為轉移癌，良性腫瘤占3％。 （1)緊急處理： ①放射治療敏感，應首先放療，但腫瘤太大已超過縱隔放射耐受量或小細胞肺癌，先用氮芥10mg靜沖，或環(huán)磷酰胺0．8～1．2g靜沖，待腫瘤縮小后再放療。 ②脫水療法：20％甘露醇250～500ml，靜滴， 15～30分鐘內，或尿素0．5～1．0g／kg靜滴 ③大劑量皮質類固醇（一般用3～7天)能暫時緩解呼吸困難，緩解腫瘤壞死，和緩解放療有關的水腫和炎癥反應。 （2)聯(lián)合化療：①VP16＋PDD；②MTX＋CCNU或加VCR，小細胞癌7天內可使癥狀改善。 （3)放療十化療：氮芥5～10mg，靜沖2～3天一局部放療一聯(lián)合化療4～6周。緩解期可達12個月，鱗癌比小細胞癌、腺癌長。 （4)中醫(yī)治療：尚無系統(tǒng)的臨床觀察，可用宣肺利水、化瘀散結法試之。 方藥：杏仁15g、蘇子10g、白芥子6g、萊菔子6g，牛蒡子10g，桔梗10g、白前10g、旋覆花10g、代赭石20g、夏枯草15g、車前子20g、澤瀉10g、桃仁10g、生大黃6g、冬葵子10g、龍葵10g。 （5)抗凝血藥物：肝素、丙酮芐羥豆素等均可使病情好轉。 2．腦轉移一顱內壓增高的治療因為通過血腦屏障的化療藥物少，肺癌腦轉移患者在增多。肺癌腦轉移率可達20％一50％，癥狀有頭痛、肢體障礙、意識障礙、癲酰、面癱、精神異常、視力障礙、共濟失調、失語等。 （1)手術治療：原發(fā)灶已控制，腦部單一轉移灶，可以做手術切除，大約20％患者可以進行手術，減輕癥狀，延長生命。 （2)放射治療：放療是腦轉移的主要治療手段。放射治療治愈后，腦部復發(fā)或再出現新病灶的患者，可以再放療。 （3)化學治療：可通過血腦屏障的有效藥有：卡氮芥（BCNU)、環(huán)己亞硝脲（CCNU)、甲環(huán)亞硝脲（Me一CCNU)、甲基芐肼、鬼臼乙叉、順鉑和長春新鹼�？梢宰雎�(lián)合化療�；蛴肕TX10～12．5mg，或Ara一C50mg加地塞米松5mg椎管內注射，每周1次。 （4)減壓治療：①20％甘露醇250～500ml（1～2g／kg)，靜滴15～30分鐘內。每6～12小時給藥1次。②尿素0．5～1．0g／kg靜滴。以上三種藥15～30分開始起效，2小時最強，4～6小時消失，甚至出現“反跳”。大劑量皮質類固醇，可減輕水腫，如地塞米松15mg／日，或更大劑量60mg，有潰瘍病，或糖尿病患者慎用。 （5)中藥治療：尚無明確有效藥物，或試用鴉膽子注射液，每次1瓶，靜滴，每日1次， 15天為1療程。 3. 癌性胸腔積液的治療惡性胸腔積液肺癌占首位，治療一般抽胸水，首次不超過1000ml，以后要抽盡。并注入化療藥物。常用的有絲裂霉素、順鉑、5-氟脲嘧啶、氮芥、短小棒狀樣桿菌等亦有效。 中藥治療：宜肺利水法試之。方藥：葶藶子10g、椒目10g、澤瀉10g、大棗5枚、杏仁10g、桔梗10g。龍葵10g、澤漆10g。豬苓10g、茯苓10g、車前草15g。 4．高血鈣癥的治療肺癌骨轉移或者沒有轉移都的可能產生高血鈣癥，血鈣達3．75mmol／L（15mg/dl)以上，可能引起高血鈣癥危象，應緊急處理。最早出現的癥狀胃腸道癥狀，如納差。惡心、嘔吐、便秘、腹痛、消化性潰瘍，胰腺炎；神經肌肉癥有疲勞、肌無力、反射減弱、昏睡、淡漠、知覺和行動障礙、昏迷；早期腎癥狀是多尿和夜尿。診斷要測定血清鈣、磷及其他電解質，血尿素氮，肌配、白蛋白／球蛋白、甲狀旁腺素（PTH)等有助診斷。 治療：①應用生理鹽水和某些利尿劑（速尿或利尿酸)，即保持血容量和增加尿鈣排泄。禁用促使增加血清鈣的藥物。②光輝霉素是治療癌瘤高血鈣癥的主要藥物，25mg／kg，迅速輸注或4～24小時以上，若43小時血鈣不降可重復一次，每周1～2次。③磷酸鹽：輕度和中度患者可口服磷酸氫二鈉，每日1～3g。如惡心、嘔吐的患者可用磷酸鹽灌腸。靜脈注射要非常慎重，盡量不使用。④消炎痛或阿斯匹林對前列腺素產物過多者有效，但溶骨性轉移患者無效，⑤降鈣素：價格昂貴，不宜首選。⑥治療腫瘤。 |
| 護理 | |
| 康復 | |
| 預防 | 肺癌是惡性腫瘤中發(fā)病率和死亡率最高的一種疾病，而且發(fā)病率在不斷地增高，目前的治療效果不滿意。早期發(fā)現、早期診斷、早期治療仍然是提高療效的重要因素。在當前，對待其他癌癥一樣，應該強調綜合治療，在我國應該極其重視中西醫(yī)結合，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，并繼續(xù)挖掘潛力。中醫(yī)藥在肺癌治療中提高患者的生存質量、減輕化療和放療的副作用，并有一定的增效作用，中醫(yī)藥對手術患者康復和防止復發(fā)和轉移已顯示出一定的苗頭，而且中藥能延緩腫瘤生長、延長患者生存期。如何在肺癌的預防和治療中，密切與現代醫(yī)學結合，是進一步努力探索的課題之一。 |
| 歷史考證 | 古代中醫(yī)文獻中有不少肺癌的病狀，病因、治療、預后方面的論述。這些論述中并沒有 “肺癌”這個病名，所論述的也不一定專指現代醫(yī)學所說的肺癌，但可以看到古代中醫(yī)對肺癌有所認識，而有些論述相當精辟，這些都是我們中醫(yī)治療和認識肺癌的重要依據和要借鑒的論點�！端貑枴罚骸�肺咳之狀，咳而喘息，甚至唾血……，而面浮氣逆”�！鹅`樞經》：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內痛引肩項，身熱脫形，破睏”。《難經》：“肺之積，名曰息賁，在右脅下，復大如杯，久不已，令人灑浙寒熱，喘咳，發(fā)肺壅”。我們常把“肺積”或 “息賁”作為中醫(yī)診斷肺癌的病名，來源就在這里，明代張景岳在《景岳全書》中說：“勞嗽，聲啞，聲不能出或喘息氣促者，此肺臟敗也，必死。”這與肺癌直接侵犯或轉移淋巴結腫大壓迫喉返神經引起的聲啞相一致，其后描述的癥狀表明這是晚期肺癌患者，所以不可治。表明當時已經遇到一些這一類的患者，得出預后不良的結論。 國外醫(yī)學者認為真正認識這一疾病有170多年的歷史，1819年英國Balon第一次在患者生前從臨床上診斷肺癌，1851年美國Storer首次報告肺癌病例。1875年首次在患者痰中找到癌細胞的記載。1908年Sauerbrouh首次做肺癌的肺葉切除術，但術后患者很快死亡。真正成功地做了肺葉切除術的是1933年的Graham，而在中國于1944年協(xié)和醫(yī)院的張紀正做了首例肺葉切除葉。 |
