彌散性血管內(nèi)凝血（dessiminated intiavascular coagulation,DIC)是一類獲得性的疾病，發(fā)生在許多疾病的病理過程中。由于小血管發(fā)生凝血，形成廣泛的微血栓，大量的凝血因子被消耗，并繼發(fā)激活纖維蛋白溶解，因而引起嚴(yán)重的廣泛的全身性出血。本病也被稱為：①去纖維蛋白綜合征；②消耗性凝血�。虎垩軆�(nèi)凝血-去纖維蛋白溶解綜合征等不同的名稱。本病在臨床上可有出血、休克、器官損害、溶血等一系列的主要表現(xiàn)，病勢兇險(xiǎn)，死亡率高。
DIC是在一些原發(fā)病的基礎(chǔ)上發(fā)生的。因此，在一些有可能發(fā)生DIC的疾病中要提高警惕，可以早期明確診斷。從臨床的癥狀中，特別要注意到突然出現(xiàn)在原發(fā)病中難以解釋的大量或廣泛的出血、血液凝固障礙，難以糾正的頑固性休克、血管內(nèi)栓塞及器官功能衰竭，急性的癥狀以大量出血為主；慢性的以栓塞為主，而可無明顯的大量出血。急性DIC的出血還須與繼發(fā)纖溶和嚴(yán)重肝病的出血區(qū)別。但原發(fā)性纖溶的病倒在臨床上比DIC遠(yuǎn)為少見。在化驗(yàn)方面如同時(shí)有血小板減少，PT或/及APTT延長，纖維蛋白原減少三次化驗(yàn)符合，結(jié)合臨床，診斷即比較肯定。如僅有三項(xiàng)中的兩項(xiàng)符合，就要考慮到化驗(yàn)中的假陽性和假陰性，要做進(jìn)一步的化驗(yàn)項(xiàng)目，必要時(shí)，也要做動(dòng)態(tài)觀察。新的一些化驗(yàn)項(xiàng)目，對技術(shù)設(shè)備要求高，也要求有一定的化驗(yàn)試劑。D-二聚體的檢查已在臨床上應(yīng)用。對DIC診斷的可靠性較高。
�。ㄒ�)對病因及原發(fā)病的治療 原發(fā)病的治療是DIC治療的一項(xiàng)根本措施，例如，積極控制感染、清除子宮內(nèi)容物如死胎、胎盤等，抗腫瘤治療，對原發(fā)病不能控制往往是治療失敗的主要原因。
�。ǘ�)支持療法 與DIC同時(shí)存在的缺氧，血容量不足、低血壓、休克等可影響治療的結(jié)果應(yīng)當(dāng)盡力加以糾正，提高療效。
�。ㄈ�)肝素 DIC中對肝素用法的意見尚未統(tǒng)一，一般人認(rèn)為，DIC的治療應(yīng)首先針對病因，如病因可以迅速去除，可不一定用肝素，或僅選擇性地用。對僅為DIC疑似的病例，或僅有化驗(yàn)陽性時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。對有栓塞癥狀為主，確認(rèn)DIC的病例，則應(yīng)爭取早用，防止病情發(fā)展加重。肝素的治療一般采用中等量，每4～6小時(shí)靜脈50mg；也可靜脈滴注，每小時(shí)10mg左右，24小時(shí)的劑量為200～300mg。肝素用量尤其是開始時(shí)不宜過大，根據(jù)治療反應(yīng)加以調(diào)整。凝血時(shí)間應(yīng)控制在20～30分鐘，APTT維持在正常值的1～21/2倍。小分子肝素的抗凝作用較穩(wěn)定，有人認(rèn)為優(yōu)于肝素。最近有人采用小劑量肝素，每12小時(shí)皮下注射一次，每次2，500單位。小劑量肝素治療的優(yōu)點(diǎn)是無出血并發(fā)癥，不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測。肝素治療有效時(shí)，血漿纖維蛋白原的含量，于治療后1～3天恢復(fù)，F(xiàn)DP降低，肝素過量時(shí)，可靜脈輸入魚精蛋白中和及輸新鮮血。
�。ㄋ�)抗血小板藥物 常用的是潘生丁成人劑量每日400～800mg，分三次口服，或100～20mg置于100ml葡萄糖液中靜脈滴注，每4～6小時(shí)重復(fù)一次，也可用阿司匹林，每日1.2～1.5g，分三次口服或兩者合用，適用于輕型病例或高度懷疑而診斷尚未肯定者，此外，低分子右旋糖酐每次500ml靜脈滴注可降低血粘度，抑制血小板聚集，也可與潘生丁合用。
�。ㄎ�)抗纖溶藥物 一般在繼發(fā)性纖溶作為主要的出血因素時(shí)用，常用藥包括6-氨基已酸、對羧基芐酸、止血環(huán)酸或抑肽酶，好轉(zhuǎn)后減量。
�。�)補(bǔ)充血小板或凝血因子 如凝血因子過低，可輸血、血漿或給纖維蛋白原制劑。每克可提高血濃度25～50mg%，止血作用要把纖維蛋白原提高到100mg/dl以上，如血小板減少，可輸濃縮血小板。
�。ㄆ�)ATⅣ濃縮劑的應(yīng)用
有人在靜脈滴注肝素時(shí)，同時(shí)靜脈滴注ATⅣ，提高療效，靜脈滴注1500u/d（相當(dāng)于血漿內(nèi)1500ml中的含量)。
引起DIC的病因很多。根據(jù)國內(nèi)一組材料的分析中，以感染為常見，約占發(fā)病總數(shù)的1/3以上，其次為惡性腫瘤（包括急性早幼粒細(xì)胞白血病在內(nèi))兩者合并一起占病因的2/3左右。廣泛的外科手術(shù)、組織損傷、產(chǎn)科意外、體外循環(huán)等也都是DIC發(fā)生的常見病因。
各種病因發(fā)生DIC的發(fā)病機(jī)理不完全相同。其主要幾種引起DIC的機(jī)理如下：
（一)感染 革蘭陰性及陽性細(xì)菌的敗血癥均可引起，但以革蘭陰性的細(xì)菌更常見，如大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、傷害桿菌等，革蘭氏陽性的細(xì)菌如金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌等，革蘭氏陽性的細(xì)菌如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、梭狀芽胞桿菌等。非細(xì)菌感染引起的較少見，如病毒、立克體、原蟲、螺旋體及真菌感染等。細(xì)菌感染的發(fā)病主要包括細(xì)菌感染本身的因素及所產(chǎn)生的內(nèi)毒素。細(xì)菌感染后，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，可釋放大量組織因子進(jìn)入血液，促進(jìn)凝血、補(bǔ)體對凝血、纖溶及激肽系統(tǒng)的激活也有關(guān)系。關(guān)于內(nèi)毒素，實(shí)驗(yàn)中已證明，如在試管中將革蘭陰性細(xì)菌的內(nèi)毒素加入血液中可引起單核細(xì)胞的原生膜上產(chǎn)生組織因子活性。如果在兔類用大量烷化劑消耗單核細(xì)胞后注射內(nèi)毒素就不會發(fā)生DIC，內(nèi)毒素接觸血管內(nèi)皮細(xì)胞也會產(chǎn)生組織因子活性。但目前也有發(fā)現(xiàn)在革菌陽性菌胞壁中的Peptidogyciw（一種誘發(fā)DIC的肽醣)與techoic酸的含量比例與DIC的發(fā)生也有關(guān)，足見在感染中引起DIC的病理是復(fù)雜的，也是多方面的，緩激肽對血管有強(qiáng)烈的舒張作用，是感染中引起血壓下降和發(fā)生休克的一方面原因。
（二)惡性腫瘤 癌腫中以胰、腎、前列腺、支氣管等的癌腫，DIC較常見，急性早幼粒細(xì)胞白血病也容易并發(fā)DIC。在癌腫DIC特別容易發(fā)生在有廣泛轉(zhuǎn)移或有大量組織壞死的病例，這是因?yàn)樵谶@些病例中，腫瘤細(xì)胞分泌出大量的粘蛋白，組織因子、前凝血物質(zhì)、蛋白分解酶，具有促進(jìn)凝血和促發(fā)DIC的病理作用。Trousseau綜合征是惡性腫瘤發(fā)生慢性DIC的病例，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的游走性動(dòng)靜脈血栓，甚至可以是首發(fā)的表現(xiàn)。
�。ㄈ�)產(chǎn)科意外 包括羊水栓塞、胎盤早期剝離、高滲性鹽水流產(chǎn)、妊娠毒血癥、死胎滯留、子宮破裂、剖腹產(chǎn)等，均可見到發(fā)生DIC，發(fā)病的機(jī)理主要是由于羊水和胎盤等組織有大量的組織因子進(jìn)入血循環(huán)，促進(jìn)血液凝固，此外，高凝狀態(tài)及血管及血流的異常改變也可能是發(fā)病的因素。
�。ㄋ�)其他 ①嚴(yán)重的頭部損傷并發(fā)DIC可能由于有潛在凝血活性的因子通過破壞的血腦屏障，進(jìn)入血液循環(huán)，促進(jìn)血液凝固。②毒蛇咬傷引起DIC，除組織損傷后釋放出大量組織因子，進(jìn)入血液促進(jìn)凝血外、蛇毒本身的分泌物質(zhì)也有使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的作用。③免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、移植物的排斥反應(yīng)等引起DIC，主要是疾病中的異常免疫機(jī)理引起廣泛的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，補(bǔ)體激活對促進(jìn)凝血機(jī)制有關(guān)。④肝病如急性肝壞死、肝硬化及其他有嚴(yán)重肝功能損害的病例中，也容易發(fā)生DIC，其原因除由于以上相類似的血管內(nèi)皮損傷和促凝物質(zhì)的影響外，另一方面的原因則是由于在肝病中吞噬和清除促凝物質(zhì)的功能減弱。⑤體溫升高，酸中毒、休克、缺氧引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，可誘發(fā)或加重DIC、溶血性疾病或溶血反應(yīng)中，紅細(xì)胞也可促發(fā)促凝物質(zhì)誘發(fā)或加重DIC。
在DIC中發(fā)病機(jī)理最主要的變化是由于凝血酶及纖溶酶兩方面引起的后果，兩者的作用在體內(nèi)產(chǎn)生了許多凝血和纖溶活性的物質(zhì)。兩者的作用又可因不同的病因，病情的緩急輕重而異，也可在疾病的不同時(shí)相中產(chǎn)生不同的變化，要經(jīng)過一系列的化驗(yàn)檢查加以發(fā)現(xiàn)，在凝血酶的作用方面，首先是使纖維蛋白原分解出蛋白肽A，形成纖維蛋白單體，單體相互聚合成纖維蛋白，并在因子ⅤⅢ的交聯(lián)作用下形成血栓，但纖維蛋白（原)也可與纖維蛋白裂解產(chǎn)物（FDP)形成可溶性復(fù)合物，凝血酶還可激活因子Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ、蛋白C系統(tǒng)和血小板，刺激多種活性介質(zhì)物質(zhì)的產(chǎn)生如血小板激活因子（PAF)、前列環(huán)素、VW因子等，凝血酶還可通過血管內(nèi)皮細(xì)胞影響纖溶系統(tǒng)，因此體內(nèi)凝血酶活性的改變就會引起體內(nèi)有關(guān)生化凝血活性物質(zhì)的各種變化。其綜合的結(jié)果是纖維蛋白原、因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ、蛋白C及血小板等因大量消耗而減少，血小板的功能異常，纖溶酶原是在各種激活因子，也在組織纖溶酶原激活因子的作用下被激活轉(zhuǎn)變成溶酶。纖溶酶作用于纖維蛋白（原)形成FDP/fdp、FDP可以抑制纖維蛋白的形成與聚合，抑制血小板激活，可以使凝血因子分解及滅活，使纖維蛋白，因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ的含量減少。從以上兩者作用的結(jié)果看，在發(fā)生DIC時(shí)，體內(nèi)凝血及纖溶的變化是極復(fù)雜的。
此外在DIC中抗凝物質(zhì)減少包括抗凝血酶Ⅲ、蛋白C系統(tǒng)的成份，組織途徑抑制因子等。
近年來血小板激活因子（PAF)在DIC發(fā)病中的作用受到重視（圖1)。
圖1 彌散性血管內(nèi)凝血的病因及病理變化
在90%的DIC尸解的病例中，可發(fā)現(xiàn)微血管內(nèi)有微血栓形成及纖維蛋白沉著，以肺、腎、胃腸道、腎上腺等器官中較多見。較小的微血栓在蘇木素-伊紅染色中可被忽略，可用Mallory磷鎢酸蘇木素染色或用電鏡加以觀察，對尸解中未出現(xiàn)血栓的也可能是由于尸解后發(fā)生纖維蛋白溶解所致，腎臟的檢查中可發(fā)現(xiàn)有腎小管壞死或兩側(cè)嚴(yán)重的皮質(zhì)壞死，少數(shù)病例的肺部可有非栓塞性內(nèi)膜炎或肺部透明樣病變。
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極輕微的病例可僅有實(shí)驗(yàn)室的異常，臨床表現(xiàn)按起病急緩、癥狀輕重可分為急性與慢性兩類，以急性為主，表現(xiàn)為嚴(yán)重廣泛的出血。慢性的癥狀隱匿，以栓塞為主，癥狀可被原發(fā)病的癥狀掩蓋，不一定有大量出血。癥狀表現(xiàn)在DIC中主要表現(xiàn)為出血、休克、栓塞、溶血四個(gè)方面：
�。ㄒ�)出血 急性的DIC主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的大量廣泛的出血，出血可隨原發(fā)病變而不同，皮膚出血呈一處或多處的大片瘀斑或血腫產(chǎn)科意外有大量的陰道流血，在手術(shù)中發(fā)生時(shí)，傷口可滲血不止或血不凝固。在局部注射的部位則有針孔持續(xù)滲血。嚴(yán)重的病例也可有胃腸道、肺或泌尿道出血。特殊少見的暴發(fā)性紫癜多發(fā)生于感染，特別是兒童流行性腦膜炎的患者從皮膚紫癜可發(fā)展成界限清楚的紫黑色皮膚壞死及下肢壞疽，出血以兩下肢及臀部為主。
�。ǘ�)微血管栓塞癥狀 在慢性的病例中比較明顯，如惡性腫瘤中見到的Trousseau綜合征可見到臨床有游走性血栓性靜脈炎、血管瘤患者可伴有Kasabach Messitt綜合征。器官內(nèi)血管中有血栓時(shí)可伴有相應(yīng)器官的缺血性功能障礙或甚至功能衰竭，以肺部及腎臟最常見，腎臟有血栓時(shí)常有腰痛、血尿、蛋白尿、少尿，甚至尿毒癥及急性腎功能衰竭，肺栓塞可引起呼吸困難、紫紺、呼吸窘迫綜合征。
（三)低血壓及休克 見于嚴(yán)重的病例，休克的程度與出血量不成比例，以革蘭陰性桿菌敗血癥引起的DIC最常見，可與DIC形成惡性循環(huán)。是病情嚴(yán)重，預(yù)后不良的征兆。休克一旦發(fā)生后會加重DIC，引起器官功能障礙。
�。ㄋ�)溶血 常較經(jīng)微，一般不容易覺察。微血管病性貧血，除有貧血及溶血的癥狀外，血象中還可有紅細(xì)胞的畸形和破碎。
實(shí)驗(yàn)室檢查是DIC診斷的一項(xiàng)重要依據(jù)。有確診意義的化驗(yàn)應(yīng)該能直接反映凝血酶或纖溶酶活性，但目前臨床上采用的大多數(shù)是這兩者作用的間接反映。這方面開展的項(xiàng)目雖然比較多，但往往缺乏足夠的敏感性特異性，因此，臨床上常把幾種化驗(yàn)的結(jié)果結(jié)合起來，進(jìn)行診斷，鑒于DIC是一類重危急診，對臨床的化驗(yàn)檢查還要求要簡單實(shí)用，能迅速作為診斷的依據(jù)，藉以指導(dǎo)治療，因此，有的化驗(yàn)雖然比較精確，但由于操作復(fù)雜，花費(fèi)時(shí)間多，只有在進(jìn)一步的診斷時(shí)才進(jìn)行。此外，化驗(yàn)結(jié)果存在時(shí)相變化，要求結(jié)合臨床作動(dòng)態(tài)觀察，化驗(yàn)的檢查分為兩部分：
初步的化驗(yàn)項(xiàng)目中包括血小板計(jì)數(shù)，活化凝血活酶凝結(jié)時(shí)間（APTT)及凝血酶原時(shí)間和纖維蛋白原的含量測定。如果化驗(yàn)全部結(jié)果符合診斷，診斷就可以確定。但是，如果化驗(yàn)并不全部符合，就要考慮到假陰性或假陽性的可能要作進(jìn)一步的化驗(yàn)，如用對纖維蛋白單體的檢查反映凝血酶凝血酶對纖維蛋白原的作用。檢查纖維蛋白（原)的裂解產(chǎn)物反映纖溶酶的活性亢進(jìn)，D-二聚體的檢查更可靠，可以反映纖溶酶對交聯(lián)纖維蛋白的裂解。
茲按實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果對診斷的意義分述如下：
（一)有關(guān)消耗性凝血障礙的檢查結(jié)果
1.血小板減少 一般而言，應(yīng)低于10萬/mm3，如計(jì)數(shù)>15萬/mm3（表示DIC的可能不大，檢查對原發(fā)病已有血小板減少者，參考價(jià)值不大。
2.凝血酶原時(shí)間（PT)及活化凝血活酶時(shí)間延長。
這兩項(xiàng)檢查操作簡單，在DIC的早期即可出現(xiàn)延長，陽性率高，但如結(jié)果正常，則不能除外DIC的診斷。如PT及APTT的檢查結(jié)果均延長，對DIC診斷的意義。
3.纖維蛋白原含量測定 血漿中的纖維蛋白應(yīng)低于150m/dl，對DIC的診斷才有意義。對病例發(fā)生DIC前原有纖維蛋白原增高者，發(fā)生DIC后下降可不明顯，隨訪觀察可發(fā)現(xiàn)有進(jìn)一步的減少。
4.其他 如出血時(shí)間延長，凝血時(shí)間延長，血塊退縮不良 對診斷均有一定的參考價(jià)值。
�。ǘ�)有關(guān)纖維蛋白單體的檢查
1.血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn))：低濃度的魚精蛋白可引起纖維蛋白單體的聚合，在DIC中，3P試驗(yàn)陽性，血漿中出現(xiàn)纖維蛋白絲或膠凍狀物形成，而正常人則為陰性，抽血時(shí)血液如有凝固可有假陰性。
2.乙醇膠試驗(yàn) 加入50%的乙醇溶液能離解纖維蛋白單體及纖維蛋白早期降解產(chǎn)物形成的復(fù)合物，然后出現(xiàn)纖維蛋白自行聚合，形成膠凍狀凝塊或形成蛋白絲。此試驗(yàn)的陽性率低于3P試驗(yàn)，但特異性比3P高，由于兩者的方法均較簡便，臨床上可將兩者同時(shí)進(jìn)行，以增加診斷的可信性。
�。ㄈ�)有關(guān)纖維蛋白降解產(chǎn)物的化驗(yàn)
1.凝血酶時(shí)間延長 由纖維蛋白原減少及/或纖維蛋白降解產(chǎn)物增多引起。測定的結(jié)果可受到肝素治療的影響。
2.紅細(xì)胞凝集抑制試驗(yàn)陽性 可用以測出受檢血清中的FDP，在預(yù)先已被抗纖維蛋白原致敏的紅細(xì)胞中加入受檢血清，如血清含有與纖維蛋白原具有共同抗原簇的FDP增多時(shí)，紅細(xì)胞發(fā)生凝集抑制。
3.葡萄球菌聚集試驗(yàn)陰性 纖維蛋白原和早期纖維蛋白降解產(chǎn)物可使某些凝固酶陰性的金黃色葡萄球菌聚集。如加入受檢血清后呈陽性，表示含有纖維蛋白（原)的降解產(chǎn)物。
4.乳膠凝集試驗(yàn)（Fi試驗(yàn))應(yīng)用特異的抗纖維蛋白原、D、E碎片抗體標(biāo)記的乳膠顆粒。如患者的血漿中含有纖維蛋白降解產(chǎn)物特別是D、E碎片，就發(fā)生乳膠顆粒凝集。
5.FDP酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) 應(yīng)用抗纖維蛋白原抗體與受檢標(biāo)本中的抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)，再加入辣根過氧化酶標(biāo)記，產(chǎn)生的顏色與標(biāo)本中FDP的含量成比例。
�。ㄋ�)有關(guān)纖溶活性的檢測
1.優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間測定 血漿中的優(yōu)球蛋白含纖溶成份，而不含纖溶酶抑制物。纖溶活性增強(qiáng)，優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短。正常人優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間>120min,<70min表示明顯的縮短。
2.纖維蛋白平板溶解試驗(yàn) 將被檢血漿標(biāo)本加入纖維蛋白制成的平板上，由于血漿中含有一系列的纖溶成份，孵育后，通過測試平板上纖維蛋白溶解的面積，可以計(jì)算出被檢血漿中纖溶活性的大小。
�。ㄎ�)有關(guān)DIC診斷的其他的一些檢查
1.在抗凝物質(zhì)中可進(jìn)行抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ)及蛋白C系統(tǒng)中成份的測定。
2.在纖溶的活性檢查中還可測定纖溶酶原抗原的含量及纖溶酶原激活物（tPA)和纖溶酶測定（發(fā)色底物法)等。
3.在纖維蛋白降解產(chǎn)物的檢測中，還可測定D-二聚體，對DIC診斷的特異性更高（國內(nèi)已有藥盒供應(yīng)，血漿FPA含量增高反映凝血系統(tǒng)激活凝血酶的生成，可以鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶，也可用作抗凝治療中的監(jiān)測指標(biāo)。
4.血漿血小板β球蛋白（B-TG)及血小板第4因子（PF4)的測定增高表示血小板被激活及其釋放反應(yīng)亢進(jìn)。血小板代謝產(chǎn)物如血栓烷（Txβ2)及丙二醛（mDA)的測定，有助于了解體內(nèi)血小板的活化，均有助于DIC的發(fā)病機(jī)理的研究。以上一些化驗(yàn)，在一般臨床工作中較少做。
5.血涂片紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)的檢查 DIC發(fā)生微血管性溶血時(shí)，血涂片中可有紅細(xì)胞的碎裂及變形，如盔甲細(xì)胞等，超過2%時(shí)有診斷參考價(jià)值。
