消化性潰瘍

【概述】　返回

　　消化性潰瘍（peptic ulcer)主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，是一多發(fā)病、常見病。潰瘍的形成有各種因素，其中酸性胃液對(duì)粘膜的消化作用是潰瘍形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接觸的任何部位，如食管下段、胃腸吻合術(shù)后吻合口、空腸以及具有異位胃粘膜的Meckel憩室。絕大多數(shù)的潰瘍發(fā)生于十二指腸和胃，故又稱胃、十二指腸潰瘍。

【治療措施】　返回

　　 本病確診后一般采取綜合性治療措施，包括內(nèi)科基本治療、藥物治療、并發(fā)癥的治療和外科治療。治療消化性潰瘍的目的在于：①緩解臨床癥狀；②促進(jìn)潰瘍愈合；③防止?jié)�瘍�?fù)發(fā)；④減少并發(fā)癥。但目前現(xiàn)有的各種療法尚不能改變消化性潰瘍的自然病程和徹底根治潰瘍。

　�。ㄒ�)內(nèi)科基本治療

　　1.生活　 消化性潰瘍屬于典型的心身疾病范疇，心理-社會(huì)因不經(jīng)對(duì)發(fā)病起著重要作用，因此樂觀的情緒、規(guī)律的生活、避免過度緊張與勞累，無論在本病的發(fā)作期或緩解期均很重要。當(dāng)潰瘍活動(dòng)期，癥狀較重時(shí)，臥床休息幾天乃至1～2周。

　　2.飲食　 在H₂受體拮抗劑問世以前，飲食療法曾經(jīng)是消化性潰瘍的唯一或主要的治療手段。1901年，Lenhartz指出少食多餐對(duì)病人有利。其后，Sippy飲食療法問世，并一直被在臨床上沿用達(dá)數(shù)十年之久。Sippy飲食主要由牛奶、雞蛋、奶油組成，以后還包括了一些“軟”的非刺激性食物，其原理在于這些食物能夠持久地稀釋和中和胃酸。對(duì)消化性潰瘍患者的飲食持下列觀點(diǎn)：①細(xì)嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀釋和中和胃酸，并可能具有提高粘膜屏障作用；②有規(guī)律的定時(shí)進(jìn)食，以維持正常消化活動(dòng)的節(jié)律；③當(dāng)急性活動(dòng)期，以少吃多餐為宜，每天進(jìn)餐4～5次即可，但一俟癥狀得到控制，應(yīng)鼓勵(lì)較快恢復(fù)到平時(shí)的一日3餐；④飲食宜注意營(yíng)養(yǎng)，但無需規(guī)定特殊食譜；⑤餐間避免零食，睡前不宜進(jìn)食；⑥在急性活動(dòng)期，應(yīng)戒煙酒，并避免咖啡、濃茶、濃肉湯和辣椒酸醋等刺激性調(diào)味品或辛辣的飲料，以及損傷胃粘膜的藥物；⑦飲食不過飽，以防止胃竇部的過度擴(kuò)張而增加胃泌素的分泌。

　　3.鎮(zhèn)靜　 對(duì)少數(shù)伴有焦慮、緊張、失眠等癥狀的病人，可短期使用一些鎮(zhèn)靜藥或安定劑。

　　4.避免應(yīng)用致潰瘍藥物　 應(yīng)勸阻病人停用誘發(fā)或引起潰瘍病加重或并發(fā)出血的有關(guān)藥物，包括：①水楊酸鹽及非類固醇抗炎藥（NSAIDs)；②腎上腺皮質(zhì)激素；③利血平等。如果困風(fēng)濕病或類風(fēng)濕病必須用上述藥物，應(yīng)當(dāng)盡量采用腸溶劑型或小劑量間斷應(yīng)用。同時(shí)進(jìn)行充分的抗酸治療和加強(qiáng)粘膜保護(hù)劑。

　�。ǘ�)藥物治療　 治療消化性潰瘍的藥物主要包括降低胃酸的藥物、根除幽門螺桿菌感染的藥物和增強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用的藥物。

　　1.降低胃酸的藥物　 包括制酸藥和抗分泌藥兩類。

　　制酸藥與胃內(nèi)鹽酸作用形成鹽和水，使胃酸降低。種類繁多，有碳酸氫鈉、碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁、三硅酸鎂等，其治療作用在于：①結(jié)合和中和H⁺，從而減少H⁺向胃粘膜的反彌散，同時(shí)也可減少進(jìn)入十二指腸的胃酸；②提高胃液的pH，降低胃蛋白酶的活性。胃液pH1.5～2.5時(shí)，胃蛋白酶的活性最強(qiáng)。

　　制酸藥分可溶性和不溶性兩大類，碳酸氫鈉屬于可溶性，其他屬于不溶性。前者止痛效果快，但長(zhǎng)期和大量應(yīng)用時(shí)，副作用較大。含鈣、鉍、鋁的制酸劑可致便秘，鎂制劑可致腹瀉，常將二種或多種制酸藥制成復(fù)合劑，以抵消其副作用。

　　抗分泌藥物主要有組胺H₂受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑兩類。

　�。�1)組胺H₂受體拮抗劑：組胺H₂受體拮抗劑選擇性競(jìng)爭(zhēng)H₂受體，從而使壁細(xì)胞內(nèi)cAMP7產(chǎn)生及胃酸分泌減少，故對(duì)治療消化性潰瘍有效。

　�。�2)質(zhì)子泵抑制劑：胃酸分泌最后一步是壁細(xì)胞分泌膜內(nèi)質(zhì)子泵驅(qū)動(dòng)細(xì)胞H⁺與小管內(nèi)K⁺交換，質(zhì)子泵即H⁺，K⁺-ATP酶。質(zhì)子泵抑制劑可明顯減少任何刺激激發(fā)的酸分泌。

　　2.HP感染的治療　 對(duì)HP感染的治療主要是應(yīng)用具有殺菌作用的藥物。清除指藥物治療結(jié)束時(shí)HP消失，根除指藥物治療結(jié)束后至少4周無HP復(fù)發(fā)。臨床上要求達(dá)到HP根除，消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率可大大降低。體外藥物敏感試驗(yàn)表明，在中性pH條件下，HP對(duì)青霉素最為敏感，對(duì)氨基糖甙類、四環(huán)素類、頭孢菌素類、氧氟沙星、環(huán)西沙星、紅霉素、利福平等高度敏感；對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、呋喃類、氯霉素等中度敏感；對(duì)萬古霉素有高度抗藥性。但HP對(duì)鉍鹽中度敏感。

　　3.加強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用的藥物　 已知胃粘膜保護(hù)作用的減弱是潰瘍形成的重要因素，近年來的研究認(rèn)為加強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用，促進(jìn)粘膜的修復(fù)是治療消化性潰瘍的重要環(huán)節(jié)之一。

　�。�1)膠態(tài)次枸櫞酸鉍（GBS)　 商品名De-Nol、德諾、迪樂。

　　CBS對(duì)消化性潰瘍的療效大體與H₂受體拮抗劑相似。CBS在常規(guī)劑量下是安全的，口服后主要在胃內(nèi)發(fā)揮作用，僅約0.2%吸收入血。嚴(yán)重腎功能不全者忌用該藥。少數(shù)病人服藥后出現(xiàn)便秘、惡心、一時(shí)性血清轉(zhuǎn)氨酶升高等。

　�。�2)前列腺素E：是近年來用于治療消化性潰瘍的一類藥物。

　　前列腺素具有細(xì)胞保護(hù)作用，能加強(qiáng)胃腸粘膜的防衛(wèi)能力，但其抗?jié)�瘍作用主要基于其�?duì)胃酸分泌的抑制。

　�。�3)硫糖鋁：硫糖鋁是硫酸化二糖和氫氧化鋁的復(fù)合物，在酸性胃液中，凝聚成糊狀粘稠物，可附著于胃、十二指腸粘膜表面，與潰瘍面附著作用尤為顯著。

　�。�4)表皮生長(zhǎng)因子（EGF)：EGF是一種多肽，由唾液腺、Brunner腺和胰腺分泌。EGF不被腸道吸收，能抵抗蛋白酶的消化，在粘膜防御和創(chuàng)傷愈合中起重要作用，EGF不僅能刺激粘膜細(xì)胞增殖，維護(hù)粘膜光整，還可增加前列腺素、巰基和生長(zhǎng)抑素的釋放。胃腸外的EGF還能抑制壁細(xì)胞的活力和各種刺激引起的酸分泌。

　�。�5)生長(zhǎng)抑素：生長(zhǎng)抑素能抑制胃泌素分泌，而抑制胃酸分泌，可協(xié)同前列腺素對(duì)胃粘膜起保護(hù)作用。主要應(yīng)用于治療胃十二指腸潰瘍并發(fā)出血。

　　4.促進(jìn)胃動(dòng)力藥物　 在消化性潰瘍病例中，如見有明顯的惡心、嘔吐和腹脹，實(shí)驗(yàn)室檢查見有胃潴留、排空遲緩、膽汁返流或胃食管反流等表現(xiàn)，應(yīng)同時(shí)給予促進(jìn)胃動(dòng)力藥物。如（1)甲氧氯普胺（Metoclopramide)；（2)多潘立酮（Domperidone)；（3)西沙必利（cisapride)。

　　5.藥物治療的抉擇　 當(dāng)今用以治療消化性潰瘍的藥物種類眾多，新的藥物又不斷問世，如何抉擇，尚無統(tǒng)一規(guī)范，以下意見可供臨床參考。

　�。�1)藥物的選用原則：組胺H₂受體拮抗劑可作為胃、十二指腸潰瘍的首選藥物�？顾釀┖土蛱卿X也可用作第一線藥物治療，但療效不及H₂受體拮抗劑。前列腺素?cái)M似品misoprostol主要預(yù)防NSAIDs相關(guān)性潰瘍的發(fā)生。奧美拉唑可用作第一線藥物，但在更多的情況下，用于其他藥物治療失敗的頑固性潰瘍。HP陽性的病例，應(yīng)采用雙聯(lián)或三聯(lián)療法根除HP感染。

　�。�2)難治性和頑固性潰瘍的治療：經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無明顯效果，包括潰瘍持久不愈合，或在維持治療期癥狀仍復(fù)發(fā)，或發(fā)生并發(fā)癥者，稱難治性潰瘍；十二指腸潰瘍經(jīng)8周，胃潰瘍12周治療而未愈合者，稱為頑固性潰瘍。這時(shí)，可嘗試增加H₂受體拮抗劑的劑量，或應(yīng)用奧美拉唑，后者可使90%的頑固性潰瘍愈合。鉍劑和抗生素聯(lián)合治療清除HP感染，對(duì)某些頑固性潰瘍也有一定效果。如果藥物治療失敗宜考慮手術(shù)。

　�。�3)NSAIDs相關(guān)性潰瘍的治療：阿斯匹林和其他NSAIDs能抑制粘膜合成前列腺素，消弱細(xì)胞保護(hù)作用，增加粘膜對(duì)損傷的敏感性，導(dǎo)致消化性潰瘍，尤其是胃潰瘍。相當(dāng)多的胃潰瘍病人，尤其是老年人，有服用NSAIDs病史。NSAIDs性潰瘍常無癥狀（50%)，不少病人以出血為首發(fā)癥狀。

　　NSAIDs性潰瘍發(fā)生后應(yīng)盡可能停用NSAIDs，或減量，或換用其他制劑。H₂受體拮抗劑對(duì)此種潰瘍的療效遠(yuǎn)較對(duì)一般的潰瘍?yōu)椴�。有人認(rèn)為奧美拉唑（40mg/d)有良好效果，不管是否停用NSAIDs，均可使?jié)�瘍愈合。Misoprostol單用或H₂受體拮抗劑合用，已被證明有助于潰瘍愈合。

　�。�4)潰瘍復(fù)發(fā)的防治：消化性潰瘍是一慢性復(fù)發(fā)性疾病，約80%的潰瘍病治愈后在一年內(nèi)復(fù)發(fā)，五年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)100%。如何避免復(fù)發(fā)是個(gè)尚未解決的問題。已經(jīng)認(rèn)識(shí)到吸煙、胃高分泌、長(zhǎng)期的病史和以前有過并發(fā)癥、使用致潰瘍藥物、幽門螺桿菌感染是導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，臨床上對(duì)每一個(gè)消化性潰瘍病人要仔細(xì)分析病史和作有關(guān)檢查，盡可能地消除或減少上述危險(xiǎn)因素。

　�。�5)消化性潰瘍的維持治療：由于消化性潰瘍治愈停藥后復(fù)發(fā)率甚高，并發(fā)癥發(fā)生率較高，而且自然病程長(zhǎng)達(dá)8～10年，因此藥物維持治療是個(gè)重要的實(shí)施。有下列三種方案可供選擇：①正規(guī)維持治療：適用于反覆復(fù)發(fā)、癥狀持久不緩解、合并存在多種危險(xiǎn)因素或伴有并發(fā)癥者。維持方法：西咪替丁400mg，雷尼替丁150mg，法莫替丁20mg，睡前一次服用，也可口服硫糖鋁1g，每日2次。正規(guī)長(zhǎng)程維持療法的理想時(shí)間尚難定，多數(shù)主張至少維持1～2年，對(duì)于老年人、預(yù)期潰瘍復(fù)發(fā)可產(chǎn)生嚴(yán)重后果者，可終身維持。②間隙全劑量治療：在病人出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀復(fù)發(fā)或內(nèi)鏡證明潰瘍復(fù)發(fā)時(shí)，可給予一療程全劑量治療，據(jù)報(bào)告約有70%以上病人可取得滿意效果。這種方法簡(jiǎn)便易行，易為多數(shù)病人所接受。③按需治療：本法系在癥狀復(fù)發(fā)時(shí)，給予短程治療，癥狀消失后即停藥。對(duì)有癥狀者，應(yīng)用短程藥物治療，目的在于控制癥狀，而讓潰瘍自發(fā)愈合。事實(shí)上，有相當(dāng)多的消化性潰瘍病人在癥狀消失后即自動(dòng)停藥。按需治療時(shí)，雖然潰瘍愈合較慢，但總的療效與全程治療并無不同。下列情況不適此法：60歲以上，有潰瘍出血或穿孔史，每年復(fù)發(fā)2次以上以及合并其他嚴(yán)重疾病者。

　�。ㄈ�)并發(fā)癥的治療

　　1.大量出血　 消化性潰瘍病并發(fā)大量出血，�？梢�起周圍循環(huán)衰竭和失血性貧血，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行緊急處理：①輸血輸液補(bǔ)充血容量、糾正休克和穩(wěn)定生命體征是重要環(huán)節(jié)；②同時(shí)給予全身藥物止血，如生長(zhǎng)抑素25μg稀釋后靜脈滴注，以后每小時(shí)注入250μg，治療24～48小時(shí)有止血作用。組胺H₂受體拮抗劑能減少胃酸分泌，有助于止血、潰瘍愈合，可選擇西咪替丁0.8g/d或法莫替丁40mg/d，溶于500ml葡萄糖中，靜脈滴注。也可選用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑40mg/d加入補(bǔ)液中滴注；③內(nèi)鏡下局部止血，可選用局部噴灑1‰腎上腺素液、5%孟氏液、凝血酶500～1000u或立止血1～2ku�；蛘哂诔鲅�病灶注射1%乙氧硬化醇、高滲鹽水腎上腺素或立止血�；蛘邞�(yīng)用電凝、微波、激光止血，�？色@得良好的療效。

　　以下情況考慮緊急或近期內(nèi)外科手術(shù)治療：①中老年患者，原有高血壓、動(dòng)脈硬化，一旦大出血，不易停止；②多次大量出血的消化性潰瘍；③持續(xù)出血不止，雖經(jīng)積極治療措施未見效；④大量出血合并幽門梗阻或穿孔，內(nèi)科治療多無效果。

　　2.急性穿孔　 胃十二指腸潰瘍一旦并發(fā)急性穿孔，應(yīng)禁食，放置胃管抽吸胃內(nèi)容物，防止腹腔繼發(fā)感染。無腹膜炎發(fā)生的小穿孔，可采用非手術(shù)療法。飽食后發(fā)生穿孔，常伴有彌漫性腹膜炎，需在6～12小時(shí)內(nèi)施行急診手術(shù)。慢性穿孔進(jìn)展較緩慢，穿孔毗鄰臟器，可引起粘連和瘺管形成，必須外科手術(shù)。

　　3.幽門梗阻　 功能性或器質(zhì)性幽門梗阻的初期，其治療方法基本相同，包括：①靜脈輸液，以糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂或代謝性堿中毒；②放置胃管連續(xù)抽吸胃內(nèi)潴留物72小時(shí)后，于每日晚餐后4小時(shí)行胃灌洗術(shù)，以解除胃潴留和恢復(fù)胃張力；③經(jīng)胃灌洗術(shù)后，如胃潴留已少于200ml，表示胃排空已接近正常，可給流質(zhì)飲食；④消瘦和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)極差者，宜及早予以全腸外營(yíng)養(yǎng)療法；⑤口服或注射組胺H₂-受體拮抗劑；⑥應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力藥如嗎丁啉或西沙必利，但禁用抗膽堿能藥物如何托品、顛茄類，因此類藥物能使胃松弛和胃排空減弱而加重胃潴留。

　　（四)外科治療　 消化性潰瘍的大多數(shù)，經(jīng)過內(nèi)科積極治療后，癥狀緩解，潰瘍愈合，如能根除HP感染和堅(jiān)持藥物維持治療，可以防止?jié)�瘍�?fù)發(fā)。外科治療主要適用于：①急性潰瘍穿孔；②穿透性潰瘍；③大量或反復(fù)出血，內(nèi)科治療無效者；④器質(zhì)性幽門梗阻；⑤胃潰瘍癌變或癌變不能除外者；⑥頑固性或難治性潰瘍，如幽門管潰瘍、球后潰瘍多屬此類。

【病因?qū)W】　返回

　　近年來的實(shí)驗(yàn)與臨床研究表明，胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染和胃粘膜保護(hù)作用減弱等因素是引起消化性潰瘍的主要環(huán)節(jié)。胃排空延緩和膽汁反流、胃腸肽的作用、遺傳因素、藥物因素、環(huán)境因素和精神因素等，都和消化性潰瘍的發(fā)生有關(guān)。

【發(fā)病機(jī)理】　返回

　�。ㄒ�)胃酸分泌過多　 鹽酸是胃液的主要成分，由壁細(xì)胞分泌，受神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)。已知壁細(xì)胞內(nèi)含有3種受體，即組胺受體（hirstamine receptors)、膽堿能受體（cholinergic receptors)和胃泌素受體（gastrin receptors)，分別接受組胺、乙酰膽堿和胃泌素的激活。當(dāng)壁細(xì)胞表面受體一旦被相應(yīng)物質(zhì)結(jié)合后，細(xì)胞內(nèi)第二信使便激活，進(jìn)而影響胃酸分泌。壁細(xì)胞內(nèi)有2種主要第二信使：cAMP和鈣。壁細(xì)胞膜內(nèi)受體在與組胺結(jié)合后，與興奮性GTP-結(jié)合蛋白（stimulatory GTP-binding protein)偶聯(lián)，激活腺苷酸環(huán)化酶，后者催化ATP轉(zhuǎn)化為cAMP。cAMP然后激活一種蛋白激酶，使一種尚未闡明的細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)磷酸化，最后導(dǎo)致壁細(xì)胞內(nèi)H⁺K⁺-ATP酶（又稱氫離子泵或質(zhì)子泵)激活，促進(jìn)酸分泌。乙酰膽堿受體和胃泌素受體在分別與乙酰膽堿和胃泌素結(jié)合后，與GTP結(jié)合蛋白偶聯(lián)，激活膜結(jié)合性磷脂酶C。該酶催化膜內(nèi)磷脂分解，生成三磷酸肌醇（inositol trisphosphate,IP₃)和二乙烯甘油（diacylglycerol)。IP₃促使細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)池釋放鈣，再激活H⁺K⁺-ATP酶促使H⁺分泌。乙酰膽堿也能增加細(xì)胞膜對(duì)鈣的通透性。胃泌素和乙酰膽堿能促進(jìn)腸嗜鉻樣細(xì)胞（ECL)釋放組胺，它們能與組胺具有協(xié)同作用。壁細(xì)胞表面尚有生長(zhǎng)抑素物質(zhì)，興奮后與抑制性膜受體Gi結(jié)合，經(jīng)過抑制性GTP結(jié)合蛋白（inhibitory GTP-binding protein)抑制腺苷酸環(huán)化酶，從而減少細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，使壁細(xì)胞分泌H⁺減少。壁細(xì)胞的受體興奮，不管接受哪種刺激，最后均通過第二信使——cAMP和Ca²⁺，影響壁細(xì)胞頂端的分泌性膜結(jié)構(gòu)及質(zhì)子泵——H⁺、K⁺-ATP酶，使H⁺分泌增加或減少。

　　胃質(zhì)子泵（proton pump)是一種氫離子ATP酶，依賴ATP提供能量。它是反轉(zhuǎn)運(yùn)泵（counter-transport pump)，催化細(xì)胞內(nèi)H⁺和細(xì)胞外K⁺的等量交換；它能在壁細(xì)胞內(nèi)外產(chǎn)生400萬∶1的H⁺梯度，這一梯度遠(yuǎn)超過體內(nèi)其他部位（如結(jié)腸、腎皮質(zhì)集合管)質(zhì)子泵所產(chǎn)生的梯度。

　　在靜態(tài)壁細(xì)胞內(nèi)，質(zhì)子泵存在于細(xì)胞漿的光面管泡（tubulovesicles)內(nèi)。壁細(xì)胞興奮后，含質(zhì)子泵的管泡移向細(xì)胞的頂端，管泡膜與頂端的胞膜融合，使頂端膜面積增加。頂端膜縮回后便形成分泌性小管（Secretory canaliculus)，并匯入腺腔管。管泡移動(dòng)受cAMP和Ca²⁺所促進(jìn)，而膜的融合一方面伴隨H⁺、K⁺-ATP酶激活，一方面使膜對(duì)Cl^-和K⁺的通透性增加。目前尚不了解膜上Cl^-和K⁺的轉(zhuǎn)運(yùn)到底是通過各自的通道抑或通過KCl通道而實(shí)現(xiàn)K⁺、Cl^-共運(yùn)轉(zhuǎn)。不管通過哪一種機(jī)制，由于K⁺和Cl^-同時(shí)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)運(yùn)，因此在H⁺、K⁺-ATP酶催動(dòng)下，H⁺和K⁺交換，最后引起HCl分泌。壁細(xì)胞分泌鹽酸濃度是恒定的，為160mmol/L，pH0.9，但實(shí)際上胃液中pH為1.3～1.8，因胃液中還有堿性粘液及反流的腸液。

　　在十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)理中，胃酸分泌過多起重要作用。“無酸就無潰瘍”的論點(diǎn)對(duì)十二指腸潰瘍是符合的。十二指腸潰瘍患者的胃酸基礎(chǔ)分泌量（BAO)和最大分泌量（MAO)均明顯高于常人；十二指腸潰瘍絕不發(fā)生于無胃酸分泌或分泌很少的人。

　　食糜自胃進(jìn)入十二指腸后，在胃酸和食糜的刺激興奮下，胰腺大量分泌胰液泌素、胰酶泌素、促膽囊收縮素，腸粘膜除分泌粘液外，也釋放激素如腸高血糖素、腸抑胃肽（GIP)、血管活性腸肽（VIP)，這類激素具有抑制胃酸分泌和刺激胃泌素分泌的作用，故當(dāng)十二指腸粘膜釋放這些激素的功能減退時(shí)，則可引起胃泌素、胃酸分泌增高，促成十二指腸潰瘍的形成。

　　胃潰瘍?cè)诓〕痰拈L(zhǎng)期性、反復(fù)性，并發(fā)癥的性質(zhì)，以及在胃酸減少的條件下潰瘍趨向愈合等方面，均提示其發(fā)病機(jī)理與十二指腸潰瘍有相似之處。但是，胃潰瘍病人的BAO和MAO均與正常人相似，甚至低于正常；一些胃粘膜保護(hù)藥物（非抗酸藥)雖無減少胃酸的作用，卻可以促進(jìn)潰瘍的愈合；一些損傷胃粘膜的藥物如阿司匹林可引起胃潰瘍，以及在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物不斷從胃腔吸去粘液可導(dǎo)致胃潰瘍等事實(shí)，均提示胃潰瘍的發(fā)生起因于胃粘膜的局部。由于胃粘膜保護(hù)屏障的破壞，不能有效地對(duì)抗胃酸和胃蛋白酶的侵蝕和消化作用，而致潰瘍發(fā)生。

　�。ǘ�)幽門螺桿菌感染　 HP感染是慢性胃炎的主要病因，是引起消化性潰瘍的重要病因。在HP粘附的上皮細(xì)胞可見微絨毛減少，細(xì)胞間連接喪失，細(xì)胞腫脹、表面不規(guī)則，細(xì)胞內(nèi)粘液顆粒耗竭，空泡樣變，細(xì)菌與細(xì)胞間形成粘著蒂和淺杯樣結(jié)構(gòu)。

　�。ㄈ�)胃粘膜保護(hù)作用　 正常情況下，各種食物的理化因素和酸性胃液的消化作用均不能損傷胃粘膜而導(dǎo)致潰瘍形成，乃是由于正常胃粘膜具有保護(hù)功能，包括粘液分泌、胃粘膜屏障完整性、豐富的粘膜血流和上皮細(xì)胞的再生等。

　　在胃粘膜表面有大約0.25～0.5mm的粘液層，這一厚度約為表面上皮細(xì)胞厚度的10～20倍，約相當(dāng)于胃腺深度的1/2～1/4。粘液在細(xì)胞表面形成一非動(dòng)層（unstirred zone)；粘液內(nèi)又含粘蛋白，其濃度約30～50mg/ml，粘液內(nèi)所含的大部分水分填于粘蛋白的分子間，從而有利于阻止氫離子的逆彌散。胃表面上皮細(xì)胞還能分泌重碳酸鹽，其分泌量約相當(dāng)于胃酸最大排出量的5%～10%。胃分泌HCO₃^-的過程依賴于代謝能量。細(xì)胞內(nèi)CO₂和H₂O在碳酸酐酶的作用下，生成HCO₃^-；后者穿越管腔內(nèi)膜，與Cl^-交換，而分泌入胃腔中；細(xì)胞的基底側(cè)膜內(nèi)有Na⁺K⁺-ATP酶。在該酶作用下，細(xì)胞外保持Na⁺的高濃度。Na⁺再彌散入細(xì)胞內(nèi)，作為交換，在HCO₃^-形成過程中生成的H+得以排出細(xì)胞外。

　　無論是粘液抑或重碳酸鹽，單獨(dú)均不能防止胃上皮免受胃酸和胃蛋白酶的損害，兩者結(jié)合則形成有效的屏障。粘液作為非流動(dòng)層而起緩沖作用；在粘液層內(nèi)，重碳酸鹽慢慢地移向胃腔，中和慢慢地移向上皮表面的酸，從而產(chǎn)生-跨粘液層的H⁺梯度。胃內(nèi)pH為2.0的情況下，上皮表面粘液層內(nèi)pH可保持7.0。這一梯度的形成取決于堿分泌的速率及其穿過粘液層的厚度，而粘液層的厚度又取決了粘液新生和從上皮細(xì)胞表面丟失入胃腔的速率。上述因素中任何一個(gè)或幾個(gè)受到干擾，pH梯度便會(huì)減低，防護(hù)性屏障便遭到破壞。

　�。ㄋ�)胃排空延緩和膽汁反流　 胃潰瘍病時(shí)胃竇和幽門區(qū)域的這種退行性變可使胃竇收縮失效，從而影響食糜的向前推進(jìn)。胃排空延緩可能是胃潰瘍病發(fā)病機(jī)理中的一個(gè)因素。

　　十二指腸內(nèi)容物中某些成分，如膽汁酸和溶血卵磷脂可以損傷胃上皮。十二指腸內(nèi)容物反流入胃可以引起胃粘膜的慢性炎癥。受損的胃粘膜更易遭受酸和胃蛋白酶的破壞。胃潰瘍病時(shí)空腹胃液中膽汁酸結(jié)合物較正常對(duì)照者的濃度顯著增高，從而推想膽汁反流入胃可能在胃潰瘍病的發(fā)病機(jī)理中起重要作用。

　�。ㄎ�)胃腸肽的作用　 已知許多胃腸肽可以影響胃酸分泌，但只有胃泌素與消化性潰瘍關(guān)系的研究較多。關(guān)于胃泌素在尋常的消化性潰瘍發(fā)病機(jī)理中所起的作用，尚不清楚。

　�。�六)遺傳因素　 現(xiàn)已一致認(rèn)為消化性潰瘍的發(fā)生具有遺傳素質(zhì)，而且證明胃潰瘍和十二指腸潰瘍病系單獨(dú)遺傳，互不相干。胃潰瘍患者的家族中，胃潰瘍的發(fā)病率較正常人高3倍；而在十二指腸潰瘍患者的家族中，較多發(fā)生的是十二指腸潰瘍而非胃潰瘍。

　　（七)藥物因素　 某些解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癌藥等，如消炎痛、保泰松、阿司匹林、腎上腺皮質(zhì)激素，氟尿嘧啶、氨甲喋呤等曾被列為致潰瘍因素。在上述藥物中，對(duì)阿司匹林的研究比較多，結(jié)果表明規(guī)律性應(yīng)用阿司匹林的人容易發(fā)生胃潰瘍病。有人指出，規(guī)律性應(yīng)用阿司匹林者較之不用阿司匹林者胃潰瘍病的患病率約高3倍。

　　腎上腺皮質(zhì)類固醇很可能與潰瘍的生成和再活動(dòng)有關(guān)。一組5331例研究結(jié)果表明，皮質(zhì)類固醇治療超過30天或強(qiáng)的松總量超過1000mg時(shí)可引起潰瘍。在既往有潰瘍病史的病人，可使疾病加重。

　　非類固醇抗炎藥，如消炎痛、保泰松、布洛芬、萘普生等，也可在不同程度上抑制前列腺素的合成，從而在理論上可以產(chǎn)生類似阿司匹林的臨床效應(yīng)。利血平等藥具有組胺樣作用，可增加胃酸分泌，故有潛在致潰瘍作用。

　�。ò�)環(huán)境因素　 吸煙可刺激胃酸分泌增加，一般比不吸煙者可增加91.5%；吸煙可引起血管收縮，并抑制胰液和膽汁的分泌而減弱其在十二指腸內(nèi)中和胃酸的能力，導(dǎo)致十二指腸持續(xù)酸化；煙草中煙堿可使幽門括約肌張力減低，影響其關(guān)閉功能而導(dǎo)致膽汁反流，破壞胃粘膜屏障。消化性潰瘍的發(fā)病率在吸煙者顯著高于對(duì)照組。在相同的有效藥物治療條件下，潰瘍的愈合率前者亦顯著低于后者。因此，長(zhǎng)期大量吸煙不利于潰瘍的愈合，亦可致復(fù)發(fā)。

　　食物對(duì)胃粘膜可引起理化性質(zhì)損害作用。暴飲暴食或不規(guī)則進(jìn)食可能破壞胃分泌的節(jié)律性。據(jù)臨床觀察，咖啡、濃茶、烈酒、辛辣調(diào)料、泡菜等食品，以及偏食、飲食過快、太燙、太冷、暴飲暴食等不良飲食習(xí)慣，均可能是本病發(fā)生的有關(guān)因素。

　�。ň�)精神因素　 根據(jù)現(xiàn)代的心理-社會(huì)-生物醫(yī)學(xué)模式觀點(diǎn)，消化性潰瘍屬于典型的心身疾病范疇之一。心理因素可影響胃液分泌。

【病理改變】　返回

　　1.部位　 胃潰瘍多發(fā)生于胃小彎，尤其是胃小彎最低處-胃角。也可見于胃竇或高位胃體，胃大彎和胃底甚少見。胃大部分切除術(shù)后發(fā)生的吻合口潰瘍，則多見于吻合口空腸側(cè)。十二指腸潰瘍主要見于球部，約5%見于球部以下部位，稱球后潰瘍。在球部的前后壁或大、小彎側(cè)同時(shí)見有潰瘍，稱對(duì)吻潰瘍。胃和十二指腸均有潰瘍者，稱復(fù)合性潰瘍。

　　2.數(shù)目　 消化性潰瘍絕大多數(shù)是單個(gè)發(fā)生，少數(shù)可有2～3個(gè)潰瘍并存，稱多發(fā)性潰瘍。

　　3.大小　 十二指腸潰瘍的直徑一般＜1cm；胃潰瘍的直徑一般＜2.5cm，但直徑＞2.5～4cm的巨大潰瘍并非罕見。

　　4.形態(tài)　 典型的潰瘍呈圓形或卵圓形，深而壁硬，呈“打洞”或“漏斗”形，潰瘍邊緣常有增厚而充血水腫，潰瘍基底光滑、清潔，表面常覆以纖維素膜或纖維濃性膜而呈灰白或灰黃色（苔膜)。

　　5.并發(fā)病　 潰瘍進(jìn)一步發(fā)展，可穿透肌層，稱穿透性潰瘍，當(dāng)穿透漿膜層即引起穿孔。前壁穿孔多引起急性腹膜炎；后壁穿孔往往和鄰近器官如肝、胰、橫結(jié)腸等粘連，而稱穿透性潰瘍。當(dāng)潰瘍基底的血管特別是動(dòng)脈受到侵蝕時(shí)，會(huì)引起大出血。多次復(fù)發(fā)或破壞過多，愈合后可留有瘢痕。瘢痕收縮可成為潰瘍病變局部畸形和幽門梗阻的原因

【流行病學(xué)】　返回

　　本病是全球性多發(fā)病，確切的發(fā)病率，目前尚缺乏大量人口中的統(tǒng)計(jì)，但在不同國(guó)家、不同地區(qū)，其發(fā)病率可相連懸殊。有人根據(jù)X線檢查和尸體解剖資料分析，估計(jì)本病的總發(fā)病率可能占人口的10%～12%；也有人估計(jì)，每5個(gè)男人和每10個(gè)女人中，可有1人在其一生中患過本病。

　　在大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)，十二指腸潰瘍比胃潰瘍多見。男性多見，男女之比為5.23～6.5:1。本病可見于任何年齡，但以青壯年發(fā)病者居多。胃潰瘍的發(fā)病年齡一般較十二指腸胃潰瘍約遲到10年，但60～70歲以上初次發(fā)病者也不在少數(shù)，女性患者的平均齡比男性患者為高。　 　 　

【臨床表現(xiàn)】　返回

　�。ㄒ�)消化性潰瘍疼痛特點(diǎn)

　　1.長(zhǎng)期性　 由于潰瘍發(fā)生后可自行愈合，但每于愈合后又好復(fù)發(fā)，故常有上腹疼痛長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。整個(gè)病程平均6～7年，有的可長(zhǎng)達(dá)一、二十年，甚至更長(zhǎng)。

　　2.周期性　 上腹疼痛呈反復(fù)周期性發(fā)作，乃為此種潰瘍的特征之一，尤以十二指腸潰瘍更為突出。中上腹疼痛發(fā)作可持續(xù)幾天、幾周或更長(zhǎng)，繼以較長(zhǎng)時(shí)間的緩解。全年都可發(fā)作，但以春、秋季節(jié)發(fā)作者多見。

　　3.節(jié)律性　 潰瘍疼痛與飲食之間的關(guān)系具有明顯的相關(guān)性和節(jié)律性。在一天中，裝晨3點(diǎn)至早餐的一段時(shí)間，胃酸分泌最低，故在此時(shí)間內(nèi)很少發(fā)生疼痛。十二指腸潰瘍的疼痛好在二餐之間發(fā)生，持續(xù)不減直至下餐進(jìn)食或服制酸藥物后緩解。一部分十二指腸潰瘍病人，由于夜間的胃酸較高，尤其在睡前曾進(jìn)餐者，可發(fā)生半夜疼痛。胃潰瘍疼痛的發(fā)生較不規(guī)則，常在餐后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，經(jīng)1～2小時(shí)后逐漸緩解，直至下餐進(jìn)食后再復(fù)出現(xiàn)上述節(jié)律。

　　4.疼痛部位　 十二指腸潰瘍的疼痛多出現(xiàn)于中上腹部，或在臍上方，或在臍上方偏右處；胃潰瘍疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高處，或在劍突下和劍突下偏左處。疼痛范圍約數(shù)厘米直徑大小。因?yàn)榭涨粌?nèi)臟的疼痛在體表上的定位一般不十分確切，所以，疼痛的部位也不一定準(zhǔn)確反映潰瘍所在解剖位置。

　　5.疼痛性質(zhì)　 多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛，一般較輕而能耐受，持續(xù)性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔。

　　6.影響因素　 疼痛常因精神刺激、過度疲勞、飲食不慎、藥物影響、氣候變化等因素誘發(fā)或加重；可因休息、進(jìn)食、服制酸藥、以手按壓疼痛部位、嘔吐等方法而減輕或緩解。

　�。ǘ�)消化性潰瘍其他癥狀與體征

　　1.其他癥狀　 本病除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多、燒心、反胃、噯酸、噯氣、惡心、嘔吐等其他胃腸道癥狀。食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛發(fā)作而懼食，以致體重減輕。全身癥狀可有失眠等神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)，或有緩脈、多汗等植物神經(jīng)系統(tǒng)不平衡的癥狀。

　　2.體征　 潰瘍發(fā)作期，中上腹部可有局限性壓痛，程度不重，其壓痛部位多與潰瘍的位置基本相符。

　�。ㄈ�)特殊類型的消化性潰瘍

　　1.無癥狀型潰瘍　 指無明顯癥狀的消化性潰瘍患者，因其他疾病作胃鏡或X線鋇餐檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)；或當(dāng)發(fā)生出血或穿孔等并發(fā)癥時(shí)，甚至于尸體解剖時(shí)始被發(fā)現(xiàn)。這類消化性潰瘍可見于任何年齡，但以老年人尤為多見。

　　2.兒童期消化性潰瘍　 兒童時(shí)期消化性潰瘍的發(fā)生率低于成人，可分為4種不同的類型。

　�。�1)嬰兒型：嬰兒型潰瘍系急性潰瘍，發(fā)生于新生兒和兩歲以下的嬰兒。發(fā)病原因未明。在新生兒時(shí)期，十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見。這種潰瘍或是迅速愈合，或是發(fā)生穿孔或出血而迅速致死。在新生兒時(shí)期以后至兩歲以內(nèi)的嬰兒，潰瘍的表現(xiàn)和新生兒者無大差別，主要表現(xiàn)為出血、梗阻或穿孔。

　　（2)繼發(fā)型：此型潰瘍的發(fā)生與一些嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，如膿毒病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重燒傷和皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用有關(guān)。它還可發(fā)生于先天性幽門狹窄、肝臟疾病、心臟外科手術(shù)以后，此型潰瘍?cè)谖负褪�二指腸的發(fā)生頻率相等，可見于任何年齡和性別的兒童。

　�。�3)慢性型：此型潰瘍主要發(fā)生于學(xué)齡兒童。隨著年齡的增長(zhǎng)，潰瘍的表現(xiàn)愈與成年人相近。但在幼兒，疼痛比較彌散，多在臍周，與進(jìn)食無關(guān)。時(shí)常出現(xiàn)嘔吐，這可能是由于十二指腸較小，容易因水腫和痙攣而出現(xiàn)梗阻的緣故。至青少年才呈現(xiàn)典型的局限于上腹部的節(jié)律性疼痛。十二指腸潰瘍較胃潰瘍多，男孩較女孩多。此型潰瘍的發(fā)病與成年人潰瘍病的基本原因相同。

　　（4)并發(fā)于內(nèi)分泌腺瘤的潰瘍：此型潰瘍發(fā)生于胃泌素瘤和多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤�、裥�，即Wermer綜合征。

　　3.老年人消化性潰瘍　 胃潰瘍多見，也可發(fā)生十二指腸潰瘍。胃潰瘍直徑�？沙�過2.5cm，且多發(fā)生于高位胃體的后壁或小主糨。老年人消化性潰瘍常表現(xiàn)為無規(guī)律的中上腹痛、嘔血和（或)黑糞、消瘦，很少發(fā)生節(jié)律性痛，夜間痛及反酸。易并發(fā)大出血，常常難以控制。

　　4.幽門管潰瘍　 較為少見，常伴胃酸分泌過高。其主要表現(xiàn)有：①餐后立即出現(xiàn)中上腹疼痛，其程度較為劇烈而無節(jié)律性，并可使病人懼食，制酸藥物可使腹痛緩解；②好發(fā)嘔吐，嘔吐后疼痛隨即緩解。腹痛、嘔吐和飲食減少可導(dǎo)致體重減輕。此類消化性潰瘍內(nèi)科治療的效果較差。

　　5.球后潰瘍　 約占消化性潰瘍的5%，潰瘍多位于十二指腸乳頭的近端。球后潰瘍的夜間腹痛和背部放射性疼痛更為多見，并發(fā)大量出血者亦多見，內(nèi)科治療效果較差。

　　6.復(fù)合性潰瘍　 指胃與十二指腸同時(shí)存在潰瘍，多數(shù)是十二指腸的發(fā)生在先，胃潰瘍?cè)诤蟆１静〖s占消化性潰瘍的7%，多見于男性。其臨床癥狀并無特異性，但幽門狹窄的發(fā)生率較高，出血的發(fā)生率高達(dá)30%～50%，出血多來自胃潰瘍。本病病情較頑固，并發(fā)癥發(fā)生率高。

　　7.巨型潰瘍　 巨型胃潰瘍指X線胃鋇餐檢查測(cè)量潰瘍的直徑超過2.5cm者，并非都屬于惡性。疼痛常不典型，往往不能為抗酸藥所完全緩解。嘔吐與體重減輕明顯，并可發(fā)生致命性出血。有時(shí)可在腹部觸到纖維組織形成的硬塊。長(zhǎng)病程的巨型胃潰瘍往往需要外科手術(shù)治療。

　　巨型十二指腸潰瘍系指直徑在2cm以上者，多數(shù)位于球部，也可位于球后。球部后壁潰瘍的周圍常有炎性團(tuán)塊，且可侵入胰腺。疼痛劇烈而頑固，常放射到背部或右上腹部。嘔吐與體重減輕明顯，出血、穿孔和梗阻常見，也可同時(shí)發(fā)生出血和穿孔。有并發(fā)癥的巨型十二指腸潰瘍以手術(shù)治療為主。

　　8.食管潰瘍　 其發(fā)生也是和酸性胃液接觸的結(jié)果。潰瘍多發(fā)生于食管下段，多為單發(fā)，約10%為多發(fā)。潰瘍大小自數(shù)毫米到相當(dāng)大。本病多發(fā)生于返流性食管炎和滑動(dòng)性食管裂孔疝伴有賁門食管返流的病人。潰瘍可發(fā)生在鱗狀上皮，也可發(fā)生在柱狀上皮（Barrett上皮)。食管潰瘍還可發(fā)生于食管胃吻合術(shù)或食管腔吻合術(shù)以后，它是膽汁和胰腺分泌物返流的結(jié)果。

　　食管潰瘍多發(fā)生于30～70歲之間，約有2/3的病人在50歲以上。主要癥狀是胸骨下段后方或高位上腹部疼痛，常發(fā)生于進(jìn)食或飲水時(shí)，臥位時(shí)加重。疼痛可放射至肩胛間區(qū)、左側(cè)胸部，或向上放射至肩部和頸部。咽下困難亦較常見，它是繼發(fā)性食管痙攣或纖維化導(dǎo)致食管狹窄的結(jié)果。其他可以出現(xiàn)的癥狀是惡心、嘔吐、噯氣和體重減輕。主要并發(fā)癥是梗阻、出血和穿孔至縱隔或上腹部。診斷主要依靠X線檢查和內(nèi)鏡檢查。

　　9.難治性潰瘍　 是指經(jīng)一般內(nèi)科治療無效的消化性潰瘍。其診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括下列情況：①在住院條件下；②慢性潰瘍頻繁反復(fù)發(fā)作多年，且對(duì)內(nèi)科治療的反應(yīng)愈來愈差。難治性潰瘍的產(chǎn)生可能與下列因素有關(guān)：①穿透性潰瘍、幽門梗阻等并發(fā)癥存在；②特殊部位的潰瘍（如球后、幽門管等)內(nèi)科治療效果較差；③病因未去除（如焦慮、緊張等精神因素)以及飲食不節(jié)、治療不當(dāng)?shù)�；④引起難治性潰瘍的疾病，如胃酸高分泌狀態(tài)（如胃泌素瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等)。

　　10.應(yīng)激性潰瘍　 應(yīng)激性潰瘍系指在嚴(yán)重?zé)齻�、顱腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重外傷和大手術(shù)、嚴(yán)重的急性或慢性內(nèi)科疾�。ㄈ缒摱静　⒎喂δ懿蝗�)等致成應(yīng)激的情況下在胃和十二指腸產(chǎn)生的急性潰瘍。嚴(yán)重?zé)齻�引起的急性�?yīng)激性潰瘍又稱為Cushing潰瘍；顱腦外傷、腦腫瘤或顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)引起的潰瘍亦稱為Cushing潰瘍。應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病率近年來有增加的趨勢(shì)。

　　應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)理尚不明確，其發(fā)病可能有兩種原因：①應(yīng)激時(shí)出現(xiàn)胃分泌過多，從而導(dǎo)致粘膜的自身消化和形成應(yīng)激性潰瘍。Cushing潰瘍可能就是直接由于胃酸的顯著分泌過多引起。②嚴(yán)重而持久的應(yīng)激導(dǎo)致的強(qiáng)烈的交感刺激和循環(huán)兒茶酚胺水平的增高可使胃十二指腸粘膜下層的動(dòng)靜脈短路開放。因此，正常流經(jīng)胃十二指腸粘膜毛細(xì)管床的血液便分流至粘膜下層動(dòng)靜脈短路而不再流經(jīng)胃十二指腸粘膜。這樣，在嚴(yán)重應(yīng)激期間粘膜可以發(fā)生缺血，可持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，最終造成嚴(yán)重的損傷。當(dāng)粘膜缺血區(qū)域發(fā)生壞死時(shí)便形成應(yīng)激性潰瘍。此時(shí)，鹽酸和胃蛋白酶的消化作用可以加速應(yīng)激性潰瘍的形成，缺血的胃十二指腸粘膜較正常粘膜更易被鹽酸和胃蛋白酶所消化。導(dǎo)致胃十二指腸粘膜缺血性損傷的另一可能原因便是播散性血管內(nèi)凝血引起的胃粘膜血管內(nèi)的急性血栓形成。播散性血管內(nèi)凝血常常是嚴(yán)重膿毒病和燒傷的并發(fā)癥，這或許是膿毒病或燒傷病人應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率高的原因之一。

　　應(yīng)激性潰瘍的主要表現(xiàn)是出血，多發(fā)生在疾病2～15天，往往難以控制。這是因?yàn)閼?yīng)激性潰瘍發(fā)生急劇，位于潰瘍下面的血管未能形成血栓的緣故。此外，也可以發(fā)生穿孔。有時(shí)僅僅具有上腹痛。

　　應(yīng)激性潰瘍的診斷主要依靠急診內(nèi)鏡檢查，其特征是潰瘍多發(fā)生于高位胃體，呈多發(fā)性淺表性不規(guī)則的潰瘍，直徑在0.5～1.0cm，甚至更大。潰瘍愈合后不留疤痕。

【并發(fā)癥】　返回

　�。ㄒ�)大量出血　 是本病最常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約占本病患者的20%～25%，也是上消化道出血的最常見原因。并發(fā)于十二指腸潰瘍者多見于胃潰瘍，而并發(fā)于球后潰瘍者更為多見。并發(fā)出血者，其消化性潰瘍病史大多在一年以內(nèi)，但一次出血后，就易發(fā)生第二次或更多次出血。尚有10%～15%的患者可以大量出血為消化性潰瘍的首見癥狀。

　　消化性潰瘍出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的部位、速度和出血量。如十二指腸后壁潰瘍，�？蓾⒋┢渑�鄰的胰十二指腸動(dòng)脈而致異常迅猛的大量出血；而其前壁因無粗大的動(dòng)脈與之毗鄰，故較少發(fā)生大量出血。潰瘍基底部肉芽組織的滲血或潰瘍周圍粘膜糜爛性出血，一般只致小量而暫時(shí)出血。消化性潰瘍出血速度快而量多者，則表現(xiàn)為嘔血及黑糞；如出血量少，出血速度慢而持久，則可表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)的低色素性小紅細(xì)胞性貧血和糞便潛血陽性。十二指腸潰瘍出血，黑糞比嘔血多見，而胃潰瘍出血，兩者發(fā)生機(jī)會(huì)相仿。短時(shí)間內(nèi)的大量出血，可因血容量的銳減而致頭昏、眼花、無力、口渴、心悸、心動(dòng)過速、血壓下降、昏厥，甚至休克。消化性潰瘍并發(fā)出血前，常因潰瘍局部的充血突然加劇而致上腹疼痛加重。出血后則可因充血減輕，以及堿性血對(duì)胃酸的中和與稀釋作用，腹痛隨之緩解。

　　根據(jù)消化性潰瘍病史和出血的臨床表現(xiàn)，診斷一般不難確立。對(duì)臨床表現(xiàn)不典型而診斷困難者，應(yīng)爭(zhēng)取在出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，其確診率可達(dá)90%以上，從而使患者得到及時(shí)診斷和治療。

　　（二)穿孔　 潰瘍穿透漿膜層而達(dá)游離腹腔即可致急性穿孔；如潰瘍穿透與鄰近器官、組織粘連，則稱為穿透性潰瘍或潰瘍慢性穿孔。后壁穿孔或穿孔較小而只引起局限性腹膜炎時(shí)，稱亞急性穿孔。

　　急性穿孔時(shí)，由于十二指腸或胃內(nèi)容物流入腹腔，導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎，臨床上突然出現(xiàn)劇烈腹痛。腹痛常起始于右上腹或中上腹，持續(xù)而較快蔓延至臍周，以至全腹。因胃腸漏出物刺激膈肌，故疼痛可放射至一側(cè)肩部（大多為右側(cè))。如漏出內(nèi)容物沿腸系膜根部流入右下盆腔時(shí)，可致右下腹疼痛而酷似急性闌尾炎穿孔。腹痛可因翻身、咳嗽等動(dòng)作而加劇，故病人常臥床，兩腿卷曲而不愿移動(dòng)。腹痛時(shí)常伴惡心和嘔吐。病人多煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、心動(dòng)過速。如穿孔發(fā)生于飽餐后，胃內(nèi)容物漏出較多，則致腹肌高度強(qiáng)直，并有滿腹壓痛和反跳痛；如漏出量較少，則腹肌強(qiáng)直、壓痛及反跳痛可局限于中上腹附近。腸鳴音減低或消失。肝濁音界縮小或消失，表示有氣腹存在。如胃腸內(nèi)容物流達(dá)盆腔，直腸指診可探到右側(cè)直腸陷凹觸痛。周圍血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多。腹部X線透視多可發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，從而可證實(shí)胃腸穿孔的存在；但無隔下游離氣體并不能排出穿孔存在。嚴(yán)重的穿孔病例或潰瘍穿透累及胰腺時(shí)，血清淀粉酶亦可增高，但一般不超過正常值的5倍。

　　亞急性或慢性穿孔所致的癥狀不如急性穿孔劇烈，可只引起局限性腹膜炎、腸粘連或腸梗阻征象，并于短期內(nèi)即可見好轉(zhuǎn)。

　　（三)幽門梗阻　 大多由十二指腸潰瘍引起，但也可發(fā)生于幽門前及幽門管潰瘍。其發(fā)生原因通常是由于潰瘍活動(dòng)期，潰瘍周圍組織的炎性充血、水腫或反射性地引起幽門痙攣。此類幽門梗阻屬暫時(shí)性，可隨潰瘍好轉(zhuǎn)而消失；內(nèi)科治療有效，故稱之功能性或內(nèi)科性幽門梗阻。反之，由潰瘍愈合，瘢痕形成和瘢痕組織收縮或與周圍組織粘連而阻塞幽門通道所致者，則屬持久性，非經(jīng)外科手術(shù)而不能自動(dòng)緩解，稱之器質(zhì)性和外科性幽門梗阻。由于胃潴留，病人可感上腹飽脹不適，并常伴食欲減退、噯氣、反酸等消化道癥狀，尤以飯后為甚。嘔吐是幽門梗阻的主要癥狀，多于餐后30～60分鐘后發(fā)生。嘔吐次數(shù)不多，約每隔1～2天一次。一次嘔吐量可超過1L，內(nèi)含發(fā)酵宿食。病人可因長(zhǎng)期、多次嘔吐和進(jìn)食減少而致體重明顯減輕。但不一定有腹痛，如有腹痛則較多發(fā)生于清晨，且無節(jié)律性。因多次反復(fù)大量嘔吐，H⁺和K⁺大量丟失，可致代謝性堿中毒，并出現(xiàn)呼吸短促、四肢無力、煩躁不安，甚至發(fā)生手足搐搦癥�？崭箷r(shí)上腹部飽脹和逆蠕動(dòng)的胃型以及上腹部震水音，是幽門梗阻的特征性體征。

　�。ㄋ�)癌變　 胃潰瘍癌變至今仍是個(gè)爭(zhēng)論的問題。一般估計(jì)，胃潰瘍癌變的發(fā)生率不過2%～3%，但十二指腸球部潰瘍并不引起癌變。

【輔助檢查】　返回

　　�。ㄒ�)內(nèi)鏡檢查　 不論選用纖維胃鏡或電子胃鏡，均作為確診消化性潰瘍的主要方法。在內(nèi)鏡直視下，消化性潰瘍通常呈圓形、橢圓形或線形，邊緣銳利，基本光滑，為灰白色或灰黃色苔膜所覆蓋，周圍粘膜充血、水腫，略隆起（圖1，2)。

圖1A　 胃角潰瘍　 0.6×0.5cm（活動(dòng)期)

圖1B　 胃角潰瘍　 0.8×0.5cm（活動(dòng)期)

圖2A　 十二指腸球部潰瘍　 0.5×0.6cm（活動(dòng)期　 有血痂)

圖2B　 十二指腸球部潰瘍　 0.7×0.5cm（活動(dòng)期)

　　日本學(xué)者將消化性潰瘍的生命周期的胃鏡表現(xiàn)分為三期：

　　活動(dòng)期（A期)，又分為A₁及A₂兩期。

　　A₁：圓形或橢圓形，中心覆蓋白苔，常有小出血，周圍潮紅，有炎癥性水腫；

　　A₂：潰瘍面覆黃或白色苔，無出血，周圍炎癥水腫減輕。

　　治愈期（H期)，又分為H₁及H₂兩期。

　　H₁：潰瘍周邊腫脹消失，粘膜呈紅色，伴有新生毛細(xì)血管。

　　H₂：潰瘍變淺、變小，周圍粘膜發(fā)生皺褶。

　　瘢痕期（S期)，也分為S₁及S₂兩期

　　S₁：潰瘍白苔消失，新生紅色粘膜出現(xiàn)（紅色瘢痕期)。

　　S₂：紅色漸變?yōu)榘咨�（白色瘢痕�?。

　�。ǘ�)X線鋇餐檢查　 消化性潰瘍的主要X線下象是壁龕或龕影，指鋇懸液填充潰瘍的凹陷部分所造成。在正面觀，龕影呈圓形或橢圓形，邊緣整齊。因潰瘍周圍的炎性水腫而形成環(huán)形透亮區(qū)。

　　胃潰瘍的龕影多見于胃小彎，且常在潰瘍對(duì)側(cè)見到痙攣性胃切跡。十二指腸潰瘍的龕影常見于球部，通常比胃的龕影小。龕影是潰瘍存在的直接征象。由于潰瘍周圍組織的炎癥和局部痙攣等，X線鋇餐檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)局部壓痛與激惹現(xiàn)象。潰瘍愈合和瘢痕收縮，可使局部發(fā)生變形，尤多見于十二指腸球部潰瘍，后者可呈三葉草形、花瓣樣等變形。

　�。ㄈ�)HP感染的檢測(cè)　 HP感染的檢測(cè)方法大致分為四類：①直接從胃粘膜組織中檢查HP，包括細(xì)菌培養(yǎng)、組織涂片或切片染色鏡檢細(xì)菌；②用尿素酶試驗(yàn)、呼吸試驗(yàn)、胃液尿素氮檢測(cè)等方法測(cè)定胃內(nèi)尿素酶的活性；③血清學(xué)檢查抗HP抗體；④應(yīng)用多聚酶鏈反應(yīng)（PCR)技術(shù)測(cè)定HP-DNA。細(xì)菌培養(yǎng)是診斷HP感染最可靠的方法。

　�。ㄋ�)胃液分析　 正常男性和女性的基礎(chǔ)酸排出量（BAO)平均分別為2.5和1.3mmol/h，（0～6mmol/h)，男性和女性十二指腸潰瘍病人的BAO平均分別為5.0和3.0mmol/h。當(dāng)BAO＞10mmol/h，常提示胃泌素瘤的可能。五肽胃泌素按6μg/kg注射后，最大酸排出量（MAO)，十二指腸潰瘍者常超過40mmol/h。由于各種胃病的胃液分析結(jié)果，胃酸幅度與正常人有重疊，對(duì)潰瘍病的診斷僅作參考。

【鑒別診斷】　返回

　　本病應(yīng)與下列疾病作鑒別：

　�。ㄒ�)胃癌　 胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別十發(fā)重要，其鑒別要點(diǎn)見表18-10。兩者的鑒別有時(shí)比較困難。以下情況應(yīng)當(dāng)特別重視：①中老年人近期內(nèi)出現(xiàn)中上腹痛、出血或貧血；②胃潰瘍患者的臨床表現(xiàn)發(fā)生明顯變化或抗?jié)�瘍藥物治療無效；③胃潰瘍活檢病理有腸化生或不典型增生者。臨床上，對(duì)胃潰瘍患者應(yīng)在內(nèi)科積極治療下，定期進(jìn)行內(nèi)鏡檢查隨訪，密切觀察直到潰瘍愈合。

表18-10 胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別要點(diǎn)

　�。ǘ�)慢性胃炎　 本病亦有慢性上腹部不適或疼痛，其癥狀可類似消化性潰瘍，但發(fā)作的周期性與節(jié)律性一般不典型。胃鏡檢查是主要的鑒別方法。

　�。ㄈ�)胃神經(jīng)官能癥　 本病可有上腹部不適、惡心嘔吐，或者酷似消化性潰瘍，但常伴有明顯的全身神經(jīng)官能癥狀，情緒波動(dòng)與發(fā)病有密切關(guān)系。內(nèi)鏡檢查與X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

　�。ㄋ�)膽囊炎膽石病　 多見于中年女性，常呈間隙性、發(fā)作性右上腹痛，常放射到右肩胛區(qū)，可有膽絞痛、發(fā)熱、黃疸、Murphy征。進(jìn)食油膩食物常可誘發(fā)。B超檢查可以作出診斷。

　�。ㄎ�)胃泌素瘤　 本病又稱Zollinger-Ellison綜合征，有頑固性多發(fā)性潰瘍，或有異位性潰瘍，胃次全切除術(shù)后容易復(fù)發(fā)，多伴有腹瀉和明顯消瘦�；颊咭认儆蟹铅录�(xì)胞瘤或胃竇G細(xì)胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌顯著增多。

【預(yù)防】　返回

　　去除和避免誘發(fā)消化性潰瘍發(fā)病的因素甚為重要，如精神刺激、過度勞累、生活無規(guī)律、飲食不調(diào)、吸煙與酗酒等。消化性潰瘍經(jīng)藥物治療后達(dá)到癥狀緩解、潰瘍愈合，仍需要繼續(xù)給予維持量的藥物治療1～2年，對(duì)預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)有積極意義。HP相關(guān)性胃十二指腸潰瘍，在應(yīng)用降低胃酸藥物的同時(shí)，給予有效的抗菌藥物，根除HP感染也是預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。此外，胃泌素瘤或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、Meckel憩室、Barrett食管等疾病�？砂榘l(fā)消化性潰瘍，應(yīng)予及時(shí)治療。

【預(yù)后】　返回

　　消化性潰瘍是一種具有反復(fù)發(fā)作傾向的慢性病，病程長(zhǎng)者可達(dá)一、二十年或更長(zhǎng)；但經(jīng)多次發(fā)作后不再發(fā)作者也不在少數(shù)。許多病人盡管一再發(fā)作，然后始終無并發(fā)癥發(fā)生；也有不少病人癥狀較輕而不被注意，或不經(jīng)藥物治療而愈。由此可見，在多數(shù)病人，本病是預(yù)后良好的病理過程。但高齡患者一旦并發(fā)大量出血，病情常較兇險(xiǎn)，不經(jīng)恰當(dāng)處理，病死率可高達(dá)30%。球后潰瘍較多發(fā)生大量出血和穿孔。消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻、大量出血者，以后再發(fā)生幽門梗阻和大量出血的機(jī)會(huì)增加。少數(shù)胃潰瘍患者可發(fā)生癌變，其預(yù)后顯然變差。