| 疾病名稱(chēng)（英文) | diabetes mellitus |
| 拚音 | TANGNIAOBING |
| 別名 | 中醫(yī)：消渴，消癉。 |
| 西醫(yī)疾病分類(lèi)代碼 | 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類(lèi)代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 糖尿病是高血糖狀態(tài)所致的綜合征。由于胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足而引起體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝等異常。以葡萄糖耐量減低、血糖增高和糖尿?yàn)樵摬〉奶卣�。臨床表現(xiàn)早期無(wú)癥狀，發(fā)展到癥狀期，臨床上可出現(xiàn)多飲、多食、多尿、疲乏、消瘦等癥候群，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生酮癥酸中毒。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 繼發(fā)性糖尿病的病因大多較明確，在內(nèi)分泌疾病中由于拮抗胰島素的激素分泌過(guò)多而引起，如肢端肥大癥、庫(kù)欣綜合征等。絕大多數(shù)原發(fā)性糖尿病，至今病因未闡明。胰島素分泌相對(duì)或絕對(duì)不足是本病的基本發(fā)病機(jī)理，至于胰島素分泌不足的原因可能有以下幾種可能性。 （1)遺傳因素：①糖尿病家族史：國(guó)內(nèi)報(bào)道有糖尿病家族史者占8.7％，國(guó)外報(bào)道為25％左右（有的報(bào)道達(dá)50％)。②孿生兒研究發(fā)現(xiàn)，單卵雙生常可同時(shí)或先后發(fā)病。特別是NIDDM 更為明顯。NIDDM 的病因中發(fā)現(xiàn)遺傳背景者達(dá)90％以上，而IDDM 病因具遺傳背景及環(huán)境因素者約各占50％。提示這兩型由不同的病因所致，但均有遺傳背景。③人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA)研究發(fā)現(xiàn)，IDDM 與某些HLA 基因型聯(lián)系較密切，而且HLA基因出現(xiàn)頻率隨人種，民族、氏族不同而異。如在高加索族白種人中，此型糖尿病病人的HLA 以B8、B15、B18、DR3、DR4為主要易感性抗原，B7為保護(hù)性抗原；中國(guó)上海及北京地區(qū)Ⅰ型糖尿病人中HLA-DR3呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)。近年來(lái)研究認(rèn)為，HLA-D及HLA-DR 抗原與IDDM 的關(guān)聯(lián)最為重要，尤其是DW3-DR3和DW4-DR4與IDDM 呈最強(qiáng)的原發(fā)性聯(lián)系。但在 NIDDM，HLA 抗原發(fā)生頻率與正常對(duì)照無(wú)明顯差異。 總之，在糖尿病發(fā)病的內(nèi)在因素中遺傳因素是非�？隙ǖ�，但僅僅是易感性遺傳，糖尿病的基因型須有內(nèi)在或外在因素的誘發(fā)才能促成其發(fā)病。 （2)病毒感染：IDDM 的發(fā)病與某些病毒感染有顯著關(guān)系，如柯薩奇B4病毒，腦炎病毒、心肌炎病毒、腮腺炎病毒、鳳疹病毒、EB病毒等。病毒可引起糖尿病的證據(jù)如下：①病毒可引起實(shí)驗(yàn)性小鼠糖尿病。②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得到的病毒性胰島炎的病理酷似IDDM 患者（尤其是年輕女性)在起病后6個(gè)月死亡的胰島病理。③血清學(xué)證據(jù)IDDM 初發(fā)患者血清內(nèi)含有柯薩奇B4病毒中和抗體，其滴定效價(jià)最高。④起病季節(jié)與柯薩奇B4病毒流行季節(jié)相符。 （3)自身免疫：IDDM 的發(fā)病機(jī)制與自身免疫反應(yīng)包括細(xì)胞免疫與體液免疫均密切有關(guān)，并已有較明確的證據(jù)，如患者常伴有其他自身免疫性疾病，如腎上腺炎、橋本甲狀腺炎（此三者合成一征群，見(jiàn)"schmidts 綜合征"條)。且在循環(huán)血清中含較高的抗臟器特異性自身抗體，如甲狀腺細(xì)胞胞漿抗體及胃壁細(xì)胞胞漿抗體約2-4倍于非糖尿病患者。IDDM 患者血清ICA 陽(yáng)性是本病與體液免疫有關(guān)的佐證。IDDM具有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的胰小島炎的病理學(xué)改變，乃是細(xì)胞免疫參與發(fā)病的佐證；而血清HLA 系統(tǒng)抗原的存在，則為IDDM 者所特有的與自身免疫有關(guān)的遺傳方面佐證。 （4)肥胖：肥胖是NIDDM 的重要的誘發(fā)因素之一。肥胖者脂肪細(xì)胞的胰島素受體數(shù)量減少，且對(duì)胰島素的親和力減低及（或)存在受體后缺陷，故對(duì)胰島素不敏感而導(dǎo)致糖尿病。當(dāng)肥胖型NIDDM 患者經(jīng)飲食控制、體育鍛煉后體重減輕時(shí)，脂肪細(xì)胞膜上胰島素受體數(shù)可增多，與胰島素的結(jié)合力亦加強(qiáng)，從而使糖尿病減輕。 |
| 中醫(yī)病因 | 1．飲食不節(jié) 過(guò)食肥甘、醇酒厚味，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，釀成內(nèi)熱，消谷耗精，發(fā)為消渴。 2．情志不調(diào) 五志過(guò)極，郁而化火，消灼津液，引發(fā)消渴。 3．勞逸失度 素體陰虛、五臟柔弱之人，勞逸失度，房室失節(jié)，致津液虧耗，腎陰受損，腎失固攝，精微下注，故為下消。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 男女患病率相仿。多見(jiàn)于年長(zhǎng)者，40歲以上隨年齡增長(zhǎng)患病率明顯上升，至60-70歲達(dá)高峰。 |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | 本病患病率世界各國(guó)的差別很大，大多在1％-5％。中國(guó)14省市的調(diào)查資料，發(fā)病率為0.67％。 |
| 發(fā)病機(jī)理 | |
| 中醫(yī)病機(jī) | 消渴是由肺、胃、腎三臟熱的陰虧，水谷轉(zhuǎn)輸失常所致的疾病。糖尿病的基本病機(jī)是陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，二者互為因果，燥熱甚則陰愈虛，陰愈虛則燥熱愈甚。病變臟腑在肺、脾、腎三者之中可各有偏重，互相影響。上焦肺燥陰虛，津液失于輸布，則胃失濡潤(rùn)，腎乏滋助；中焦胃熱熾盛，灼傷津液，則上灼肺津，下耗腎陰；下焦腎陰不足，上炎肺胃，致使肺燥、胃熱、腎虛三焦同病。早期陰虛火旺，中期傷氣出現(xiàn)氣陰兩虛，晚期陰損及陽(yáng)導(dǎo)致陰陽(yáng)雙虧。由于陽(yáng)虛或氣虛不能帥血而行，加之陰虛火旺煎灼津液，病程中可出現(xiàn)血瘀征象。腎陰不足，肝失濡養(yǎng)，目無(wú)所養(yǎng)，可導(dǎo)致目干目澀，視物昏花，甚至失明。營(yíng)陰被灼，內(nèi)結(jié)郁熱，壅毒成膿，發(fā)為瘡癤、癰疽，陰虛燥熱，煉液成痰，痰阻經(jīng)絡(luò)或蒙蔽心竅而為中風(fēng)偏癱。腎陰不足，陰損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)衰，水濕泛濫,成為水腫。陰液極度耗損，導(dǎo)致陰竭陽(yáng)亡，而見(jiàn)神識(shí)不清，皮膚干燥，四肢厥冷，脈微細(xì)欲絕等危候。 |
| 病理 | 糖尿病性的神經(jīng)病變主要病理改變?yōu)槟┥疑窠?jīng)纖維呈軸突變性，繼以節(jié)段性或彌漫性脫髓鞘改變，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管亦可出現(xiàn)微血管病變。病變有時(shí)累及神經(jīng)根、椎旁交感神經(jīng)節(jié)和顱神經(jīng)，脊髓和腦實(shí)質(zhì)病變罕見(jiàn)。 肝臟常見(jiàn)脂肪沉積和變性的病理變化。 腎臟常見(jiàn)腎小球硬化，分為結(jié)節(jié)型、彌漫型和滲出型3種。結(jié)節(jié)型可發(fā)現(xiàn)腎小球基積膜增厚，特別是致密板。彌漫型可發(fā)現(xiàn)腎基質(zhì)增寬增多，有伊紅色物質(zhì)沉積于基膜上， PAS染色陽(yáng)性。滲出型可見(jiàn)腎小球囊腔中有透明而深伊紅色纖維蛋白樣物質(zhì)沉積，內(nèi)含甘油三酯、膽固醇及粘多糖、粘附于Bowman囊包膜表面。 |
| 病理生理 | 糖尿病時(shí)全身很多臟器及組織均可發(fā)生病理改變，但病變性質(zhì)和程度很不一致。胰腺的病變有β細(xì)胞的改變（細(xì)胞數(shù)量減少，細(xì)胞內(nèi)顆粒減少及細(xì)胞透明變性)，胰島玻璃樣變性，胰島纖維化及胰島的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。約70％的糖尿病患者全身小血管和微血管出現(xiàn)病變，稱(chēng)為糖尿病性微血管病變。常見(jiàn)于視網(wǎng)膜、腎、肌肉、神經(jīng)、皮膚等組織，基本病變是PAS陽(yáng)性物質(zhì)沉著于內(nèi)皮下而引起毛細(xì)血管基底膜增厚，具有較高的特異性。糖尿病人的大、中血管病變主要是動(dòng)脈粥樣硬化和繼發(fā)于高血壓的中、小動(dòng)脈硬化，稱(chēng)為糖尿病性大血管病變。 |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | （1)陰虛燥熱： 證候：煩渴多飲，隨飲隨渴，咽干舌燥，多食善饑，溲赤便秘，舌紅少津苔黃。脈滑數(shù)或弦數(shù)。 證候分析：肺胃陰虛內(nèi)熱，則見(jiàn)煩渴多飲，隨飲隨渴。咽干舌燥；陽(yáng)明熱盛，灼耗水谷則為多食善饑，溲赤便秘；舌紅少津苔黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)為陰傷內(nèi)熱之征象。 （2)氣陰兩虛： 證候：乏力，氣短，自汗，動(dòng)則加重，口干舌燥，多飲多尿，五心煩熱，大便秘結(jié)，腰膝酸軟，舌淡或舌紅暗，舌邊有齒痕，苔薄白少津，或少苔，脈細(xì)弱。 證候分析：陰虛燥熱則見(jiàn)口干舌燥，五心煩熱，大腸津虧可見(jiàn)大便秘結(jié)：腎陰受損，腰府失養(yǎng)故見(jiàn)腰膝酸軟；虛火上乘，肺失敷布治節(jié)之能，水液之精不得散于周身，直入膀胱故而多飲多尿；陰虛日久，精血虧損，氣失所養(yǎng)，出現(xiàn)乏力，氣短，自汗，活動(dòng)后加重；舌淡或舌紅暗，舌邊有齒痕，苔薄白少津，或少苔，脈細(xì)弱為氣陰兩虛常見(jiàn)的征象。 （3)陰陽(yáng)兩虛： 證候：乏力自汗，形寒肢冷，腰膝酸軟，耳輪焦干，多飲多尿，混濁如膏，或浮腫少尿，或五更瀉，陽(yáng)痿早泄，舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。 證候分析：腎陰虛日久，陰損及陽(yáng)，元陽(yáng)不足，溫煦失職，故見(jiàn)形寒肢冷，腰膝酸軟；耳為腎之外竅，腎陽(yáng)虛，腎精虧則見(jiàn)耳輪焦干，陽(yáng)痿早泄；腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰，令腎固攝無(wú)權(quán)，膀胱不得氣化，所飲之水直走膀胱，，故見(jiàn)多飲多尿；腎陽(yáng)虛衰，不能溫煦脾陽(yáng)，水谷精微不得運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，下注膀胱，可見(jiàn)尿濁如膏；腎陽(yáng)虛水泛則浮腫少尿；腎不能司二便則見(jiàn)五更瀉，多尿；舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力為陽(yáng)虛之征象。 （4)血瘀兼證： 證候：上述各證型均可兼見(jiàn)血瘀證候，如面有瘀斑，肢體疼痛，麻木，頭痛，胸痛，脅痛，半身不遂，舌有瘀斑，或舌下靜脈青紫或怒張，血液流變性異常，微循環(huán)障礙等。 證候分析：氣虛、陰虛、陽(yáng)虛是導(dǎo)致血瘀的原因，血瘀是氣虛、陰虛、陽(yáng)虛的后果。瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，則見(jiàn)肢體麻木、肢體疼痛，甚至半身不遂；阻滯清竅可見(jiàn)頭痛)阻滯胸陽(yáng)故見(jiàn)胸痛；舌有瘀斑，或舌下靜脈青紫或怒張、血液流變性異常、微循環(huán)障礙等是血瘀證的特有征象和客觀指標(biāo)。 （5)陰陽(yáng)欲絕（見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒昏迷或糖尿病高滲性昏迷患者)： 證候：神志淡漠，遲頓，木僵，嗜睡，昏迷，氣急深大，呼吸有酮味，皮膚干燥，多尿，舌紅干，脈微細(xì)欲絕或脈細(xì)微而數(shù)。 證候分析：陰液極度耗損，故見(jiàn)皮膚干燥；陰竭陽(yáng)亡，而見(jiàn)神志淡漠、遲頓，木僵、嗜睡，甚至神識(shí)不清，氣急深大，舌紅干，脈微細(xì)欲絕為陰竭陽(yáng)亡之兆。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 一、糖尿病 （一)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)：1980年世界衛(wèi)生組織（WHO)糖尿病專(zhuān)家委員會(huì)制訂 1.有糖尿病癥狀者，空腹血糖≥7.77mmol/L（140mg/dl)或任何（時(shí)間)一次血糖值≥11.1mmol/L（200mg/dl)即可確診為糖尿病。 2.結(jié)果可疑時(shí)，應(yīng)再作糖耐量試驗(yàn)（OGTT)。成人空腹口服葡萄糖（75g)后測(cè)血糖。 附1：糖尿病判斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO)mmol/L(mg/dl) ： 1. 糖尿病空腹: 靜脈全血≥6.66(120) ；毛細(xì)血管全血≥6.66(120)；靜脈血漿≥7.77(140)。 2. 糖尿病空腹及/或2小時(shí)：靜脈全血≥9.99(180)；毛細(xì)血管全血≥11.1(200)；靜脈血漿≥11.1(200)。 3. 葡萄糖耐量減弱空腹：靜脈全血＜6.66(120)；毛細(xì)血管全血＜7.77(140)；靜脈血漿＜7.77(140)。 4. 葡萄糖耐量減弱空腹及/或2小時(shí)：靜脈全血6.66(120)～9.93(179)；毛細(xì)血管全血7.77(140)～111(199)；靜脈血漿7.77(140)～11(199)。 附2：糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO)靜脈血漿法2小時(shí)血糖>11.1mmol/L，（200mg/dl)為糖尿病。7.77mmol/L（140mg/dl)以下為正常，7.77～11.1mmol/L（140～200mg/dl)為糖耐量減低（impuired glucose tolerance IGT)。 3.無(wú)糖尿病癥狀者，則尚需再有一次血糖值高于正常，如OGTT時(shí)，服糖后1小時(shí)血糖值>11.1mmol/L（200mg/dl)；或復(fù)查空腹血糖，服糖后兩小時(shí)血糖或任一次血糖仍增高，方可確診為糖尿病。 （二)1982年全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組擴(kuò)大會(huì)議（于北京)制訂 1.有典型糖尿病癥狀或糖尿病性酮癥酸中毒等并發(fā)癥者，空腹血糖>7.2mmol/L（130mg/dl)或/和餐后2小時(shí)>8.88mmol/L（160mg/dl)，不必作OGTT即可診斷糖尿病。 2.OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表16)。 3.OGTT中血糖值超過(guò)正常均值上限而未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者為糖耐量減低。 凡符合1、2兩標(biāo)準(zhǔn)之一者，均可診斷糖尿病。 糖尿病OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)： 靜脈血漿： 0hr: 125 mg/dl；6.94 mmol/L； 0. 5hr: 190 mg/dl；10.55 mmol/L； 1hr: 180 mg/dl；9.99 mmol/L； 2hr: 140 mg/dl；7.77 mmol/L； 3hr: 125 mg/dl；6.94 mmol/L； 50歲以上每增加10歲增加mg/dl(mmol/L)： 0. 5hr: 5mg/dl；0.2775mmol/L； 1hr: 10 mg/dl；0.555 mmol/L； 2hr: 5 mg/dl；0.2775 mmol/L； 注:自0~2小時(shí)每次血糖值為一點(diǎn),四點(diǎn)中有三點(diǎn)大于或等于表中各時(shí)相標(biāo)準(zhǔn)者則診斷為糖尿病。 二、妊娠糖尿病（GDM) 1980年世界衛(wèi)生組織糖尿病專(zhuān)家委員會(huì)制訂 1. 空腹服葡萄糖后：靜脈血漿≥105 mg/dl ；5.8 mmol/L ；靜脈全血≥90 mg/dl ；5.0 mmol/L。 2. 1小時(shí)：靜脈血漿≥190 mg/dl ；10.6 mmol/L；靜脈全血≥170 mg/dl ；9.5 mmol/L。 3. 2小時(shí)：靜脈血漿≥165 mg/dl ；9.2 mmol/L；靜脈全血≥45 mg/dl ；8.1 mmol/L。 4. 3小時(shí)：靜脈血漿≥14598.1 mg/dl ；靜脈全血25 mg/dl ；7.0 mmol/L。 mg/dl ； 注:達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)以上者即可診斷。 三、兒童糖尿病 1.有典型糖尿病癥狀，且于1日中任何時(shí)候血漿血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl)，或者不止一次空腹血漿血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl)。 2、口服葡萄糖（1.75g/kg)后，2小時(shí)及空腹至2小時(shí)血漿血糖均≥11.1mmol/L（200mg/dl)。 四、糖耐量減低（IGT) 糖尿病癥狀不明顯，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)時(shí)，血漿血糖值在正常與糖尿病之間，30、60分鐘時(shí)血糖必有一次≥11.1mmol/L（200mg/dl)。 五、隱性糖尿�。≒rev IGT) 有糖尿病高血糖或糖耐量減低史，過(guò)去在某種應(yīng)激狀態(tài)如妊娠及不明確的刺激時(shí)，出現(xiàn)糖耐量減低，稱(chēng)之謂隱性糖尿病。 六、潛伏性糖耐量異常（PotIGT) 為潛伏性糖尿病或糖尿病前期。 [附1]：糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn) 1.Ⅰ型糖尿病，即胰島素依賴(lài)性糖尿病 （1)發(fā)病較急 （2)血漿胰島素水平低于正常，必須依賴(lài)胰島素治療，如停用胰島素則容易發(fā)生酮癥酸中毒。 （3)典型者發(fā)病于幼年，但可于任何年齡開(kāi)始有癥狀或被發(fā)現(xiàn)。 （4)多在遺傳基礎(chǔ)上加一外來(lái)因素（如病毒感染)而發(fā)病，少數(shù)病例在第Ⅺ染色體上HLA抗原陽(yáng)性率增高或減低，并伴有特異性免疫或自身免疫反應(yīng)，早期胰島細(xì)胞抗體（ICA)陽(yáng)性。 2.Ⅱ型糖尿病，即非胰島素依賴(lài)性糖尿病。 （1)起病常隱潛，常常無(wú)或很少有糖尿病癥狀。 （2)多數(shù)發(fā)病于40歲以后，亦可見(jiàn)于幼年，后者稱(chēng)為幼年人中年起病型糖尿�。∕DDY)。 （3)不依賴(lài)胰島素治療，無(wú)酮癥發(fā)生傾向，但于感染及應(yīng)激反應(yīng)時(shí)可出現(xiàn)酮癥。 （4)血漿胰島素水平往往正�；蛏缘�，甚至稍高于正常，有胰島素耐藥性者可增高。 （5)肥胖常為誘因，控制進(jìn)食加運(yùn)動(dòng)使體重下降時(shí)，高血糖癥和糖耐量異�？苫謴�(fù)正常。（6)遺傳因素較強(qiáng)，為常染色體顯性遺傳。 （7)飲食及口服降糖藥不能控制及應(yīng)激或感染發(fā)生高血糖癥時(shí)也需胰島素治療。 （8)胰島細(xì)胞抗體常陰性，與HLA相關(guān)抗原的關(guān)系不大。 [附2]：1979年中國(guó)蘭州糖尿病會(huì)議制定的、1980年修正后經(jīng)衛(wèi)生部審批的暫行標(biāo)準(zhǔn)為：①顯性糖尿�。河刑悄虿“Y狀或曾有酮癥病史，伴尿糖陽(yáng)性，空腹血糖≥7．3mmol／L（130mg／dl)，餐后2h 血糖≥11.2mmol／L（200mg／dl)；或OGTT 曲線上有3點(diǎn)超過(guò)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（餐后1／2h及1h值僅取一點(diǎn)計(jì)算)。②隱性糖尿�。簾o(wú)癥狀，而空腹及餐后2h血糖及OGTT 數(shù)值達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。③糖耐量減低：無(wú)癥狀，但OGTT 曲線上有2點(diǎn)達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表2)。 [附3]：WHO 的診斷標(biāo)準(zhǔn) 靜脈血漿真糖法，口服葡萄糖75g：①有糖尿癥狀，不需作OGTT，一日中任何時(shí)候的血糖≥11．2mmol／L（200mg／dl)者。②有或無(wú)糖尿病癥狀，空服血糖不只一次≥7.8mmol／L（140mg／dl)者。③有糖尿病癥狀，而血糖未達(dá)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，于過(guò)夜空腹?fàn)顩r下，口服葡萄糖75g后2h血糖≥11．2mmol／L（200mg／dl)者。④無(wú)糖尿病癥狀者需有一個(gè)附加的異常血糖值，即第一次OGTT 的1h及2h血糖均≥11．2mmol／L；或重復(fù)一次OGTT，2h血糖仍達(dá)到≥11．2mmd／L水平或空腹血糖≥7．8mmol／L者�？崭寡牵�7．8mmol／L，2h血糖在7．8-11．2mmol／L（140-200mg／dl)稱(chēng)葡萄糖耐量減低（IGT)。上述標(biāo)準(zhǔn)亦適用于妊娠婦女，但對(duì)IGT 的孕婦，應(yīng)按糖尿病處理。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 早期輕癥常無(wú)癥狀，病情較重或失去控制時(shí)有口渴、多飲、多尿、多食以及體重減輕等典型臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)高血糖及糖尿。有些病人出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。病情較輕或無(wú)明顯的癥狀和體征者需作口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT)。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 無(wú)癥狀期可分為三期： （1)糖尿病前期：患者多見(jiàn)于父母都有糖尿病者，或尚未發(fā)現(xiàn)糖尿病的一個(gè)糖尿病病人的孿生者。當(dāng)糖耐量尚未發(fā)現(xiàn)減低前葡萄糖或氨基酸刺激后血清胰島素釋放試驗(yàn)呈高峰較低而反應(yīng)延遲。 （2)亞臨床期：患者常于應(yīng)激或妊娠后期出現(xiàn)糖耐量減低，胰島素釋放延遲，皮質(zhì)素激發(fā)葡萄糖耐量試驗(yàn)陽(yáng)性。 （3)隱性期：患者口服糖耐量試驗(yàn)陽(yáng)性，空腹血糖正�；蛏愿�。餐后血糖可稍高或尿糖陽(yáng)性。臨床糖尿病期：此期患者常有輕重不等的癥狀，且伴有某些并發(fā)癥或伴隨癥。有時(shí)本病的癥狀非常輕微，但并發(fā)癥的癥狀卻很?chē)?yán)重，且有些可先于糖尿病癥狀出現(xiàn)，或以主要癥狀出現(xiàn)而將糖尿病本身癥狀掩蔽。如老年患者常先有冠心病或腦血管病變癥候群，中年患者先有尿路感染、肺結(jié)核、皮膚感染等癥狀。幼年病者有時(shí)可以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀。 本病典型表現(xiàn)為 （1)多尿、煩渴、多飲：由于糖尿、尿滲透壓升高而腎小管重吸收水分減少，尿量常增多，1日總量常在2-3L以上，偶可達(dá)10余升。因多尿失水，患者煩渴、多飲，其嚴(yán)重程度與血糖濃度、尿糖量和尿量成正相關(guān)。 （2)善饑多食：由于大量糖尿和糖分未能充分利用，伴以血糖過(guò)高，刺激胰島分泌，食欲�？哼M(jìn)，易饑餓。如患者食欲忽降，甚而厭食，則應(yīng)警惕存在酮癥、酸中毒等并發(fā)癥。 （3)疲乏、消瘦、虛弱：由于糖代謝障礙，高能磷酸鍵減少，氮負(fù)平衡，失水，重癥者更有酮癥酸中毒與電解質(zhì)失衡，患者易感疲乏，虛弱無(wú)力，并有面容憔悴、精神不振、體重減輕等。久病幼兒身材矮小瘦弱、臉色萎黃、毛發(fā)干枯，生長(zhǎng)發(fā)育受阻，體力多虛弱。 （4)皮膚瘙癢：多見(jiàn)于女性陰部，多由尿糖刺激所致。有時(shí)可并發(fā)白色念珠菌等真菌性陰道炎，瘙癢更為嚴(yán)重，常伴以多量白帶等分泌物。 （5)其他癥狀：有四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、陽(yáng)萎不育、月經(jīng)失調(diào)、便秘和視力障礙等。病程長(zhǎng)而病情嚴(yán)重者，常可出現(xiàn)心血管、腎臟、腦、眼、肌肉、關(guān)節(jié)等并發(fā)癥而出現(xiàn)各種相應(yīng)的癥狀和體征。肝臟亦可腫大，適當(dāng)治療后可恢復(fù)。少數(shù)患者可見(jiàn)皮膚發(fā)黃和胡蘿卜素血癥等。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | 1 HbA1c測(cè)定 糖基化血紅蛋白是血紅蛋白A組分的某些特殊分子部位和葡萄糖經(jīng)過(guò)緩慢而不可逆的非酶促反應(yīng)結(jié)合形成的，它反映4～8周前體內(nèi)血糖的平均水平，并可能是造成糖尿病慢性并發(fā)癥的一個(gè)重要原因。正常人HbA1c6％，HbA1為8％，糖尿病患者�！�10％。 2 果糖胺測(cè)定 也稱(chēng)糖化血清蛋白，其臨床意義和HbA1相同，只是血清蛋白半衰期短，故可反映近1～3周前的血糖水平。正常值2.13士0.24mmo1／L。 3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn) 試驗(yàn)前3d的碳水化合物入量要達(dá)每日300g．至少不低于每日200g，且有適量的體力活動(dòng)；心肌梗死、腦血管意外、外傷等患者也須在急性朗過(guò)后有正常體力活動(dòng)時(shí)再作OGTT，否則會(huì)造成假陽(yáng)性結(jié)果（糖耐量減低)。試驗(yàn)須停服口服降糖藥、水楊酸鈉、煙酸、依他尼酸等3-4d，�？诜茉兴�1周，單胺氧化酶抑制劑1個(gè)月以上。試驗(yàn)前須空腹10-16h．且試驗(yàn)前8h內(nèi)應(yīng)禁煙、酒及咖啡。試驗(yàn)應(yīng)在早晨7-9時(shí)進(jìn)行�？诜咸烟堑挠昧繛�75g（兒童1. 75g／kg標(biāo)準(zhǔn)體重，不超過(guò)75g)，妊娠婦女用100g。將葡萄糖稀釋成25％的溶液，在5min內(nèi)喝完，并從喝第一口開(kāi)始計(jì)算時(shí)間，試驗(yàn)中若患者出現(xiàn)面色蒼白、惡心、嘔吐、暈厥、虛脫則應(yīng)立即終止試驗(yàn)。臨床上已確診為糖尿病患者禁作OGTT。 4.血糖、尿糖檢查 一般取靜脈血檢查，清晨空腹毛細(xì)血管血血糖與靜脈全血血糖基本相等。而服糖后或餐后2h血糖，毛細(xì)血管血比靜脈全血高1．1-3．9mmol／L（20-70mg／dl)，3h兩者相等。因此盡可能采用靜脈血。全血的血糖濃度受血細(xì)胞比容的影響，因此多采用血漿。正常人每日可從尿排出葡萄糖31-93mg，該值在定性試驗(yàn)中不起反應(yīng)，當(dāng)每日尿糖超過(guò)150mg時(shí)，在尿中即可測(cè)得陽(yáng)性反應(yīng)，稱(chēng)為糖尿。正常人血漿糖超過(guò)10．1mmol／L（185mg／dl)時(shí)即可查出尿糖，這種血糖水平稱(chēng)為腎糖閾值。 |
| 血液 | 1 空腹血漿胰島素測(cè)定 一般采用放射免疫法。正常人為5～20μU／m1，幼年型患者大多在4μU／m1以下，有的甚至為0或測(cè)不出，成年型大都稍低于正常，但偏胖者則正�；蚋哂谡�。對(duì)診斷價(jià)值不大。 2 胰島素釋放試驗(yàn)于OGTT的同時(shí)，測(cè)定血漿胰島素水平以反應(yīng)胰島β細(xì)胞貯備功能。Ⅰ型糖尿病者除空腹水平低外，糖刺激后胰島素水平仍很低，呈低扁平曲線。 3 C肽測(cè)定 從胰島β細(xì)胞釋放的胰島素經(jīng)肝腎后受胰島素酶等滅能，外周血中每次循環(huán)將有80％被破壞，且其半衰期僅4．8分鐘，故血濃度僅能代表其分泌量的極小部分，C肽系從胰島素原分裂而成的等分子肽類(lèi)物，不受肝臟酶的滅能，僅受腎臟作用而排泄，且半衰期10～11分鐘，故血中的C肽濃度可更好地反應(yīng)胰島β細(xì)胞貯備功能。因C肽不受外來(lái)胰島素及胰島素抗體的影響，故近年來(lái)大多利用測(cè)定C肽濃度來(lái)了解β細(xì)胞的分泌功能。①血清C肽測(cè)定用放射免疫法：正常人血清C肽為1．O士0.23ng／m1，口服葡萄糖后60分鐘為4.4士0.8ng/ml，Ⅱ型糖尿病患者2小時(shí)后僅上升2.3ng／ml，Ⅰ型糖尿病無(wú)論空腹還是在糖刺激后均未能測(cè)出。（2)24小時(shí)尿C肽測(cè)定：正常人24小時(shí)尿C肽為36士4ng，I型糖尿病1.1士0.5ng，Ⅱ型糖尿病為24士7ng。 |
| 尿 | 尿糖測(cè)定：尿糖陽(yáng)性為診斷糖尿病的重要依據(jù)。尿糖濃度可自微量至10g以上，一般在0.5～5g，每日失糖量可高達(dá)數(shù)百克，國(guó)外報(bào)道超過(guò)1000g，但多數(shù)在100g以上。在定量飲食下失糖量與病情成正比，，故尿糖測(cè)定也是判斷治療控制程度的指標(biāo)之一。決定尿糖有無(wú)及尿糖量的因素有①血糖濃度； ② 腎小球?yàn)V過(guò)率； ③腎小管回吸收葡萄糖率。當(dāng)腎循環(huán)及腎功能正常時(shí)，腎糖閾為8．9～10mmol／L （160～180mg／dl)。腎糖閾升高和降低均影響尿糖量，因此在分析尿糖時(shí)應(yīng)考慮腎糖閾的影響。 |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 本病需與繼發(fā)性糖尿病，如胰腺炎、胰腺癌、血色病、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤等進(jìn)行鑒別，以上各種疾病引起的糖尿及糖耐量減低各有其特征，鑒別時(shí)應(yīng)結(jié)合病情進(jìn)行分析。臨床出現(xiàn)尿糖時(shí)，應(yīng)注意排除非葡萄糖尿，如乳糖尿、果糖尿等。排除非糖尿病性葡萄糖尿如饑餓性糖尿、食后糖尿、腎性糖尿及神經(jīng)性糖尿等。非糖尿病葡萄糖尿者空腹血糖及糖耐量正常。 |
| 中醫(yī)類(lèi)證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | 糖尿病的控制標(biāo)準(zhǔn) 治療糖尿病是使糖尿病病人的精神和體力恢復(fù)正常。血糖、血脂及糖化血紅蛋白下降到正�；蚪咏Ｋ�，保證患病的兒童及青少年能正常生長(zhǎng)發(fā)育并具備較強(qiáng)的體力活動(dòng)能力。對(duì)成年病人則要求能維持正常工作及社會(huì)活動(dòng)。肥胖患者應(yīng)減輕體重。由于每個(gè)病人的年齡。病變的類(lèi)型及其他情況不盡相同，因此，治療方法及其控制標(biāo)準(zhǔn)需要個(gè)體化。老年人的血糖控制過(guò)嚴(yán)，易患低血糖癥，甚而誘發(fā)冠心病或心臟病等并發(fā)癥，也應(yīng)避免。 1.血尿糖控制標(biāo)準(zhǔn) （1)理想控制空腹血漿<6.1mmol/L；餐后2h血糖<7.2mmol/L；24h尿糖總量<5g。 （2)較好控制空腹血糖<7.2mmol/L；餐后2h血糖<8.3mmol/L；24h尿糖總量<10g。 （3)一般控制空腹血糖<8.3mmol/L；餐后2h血糖<10mmol/L；24h尿糖總量<15g。 （4)控制差血尿糖達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 2.臨床治愈標(biāo)準(zhǔn) （1)糖尿病癥狀基本消失。 （2)空腹血糖、餐后2h血糖均正常。 （3)24h尿糖:Ⅰ型糖尿病:<10g～25g；Ⅱ型糖尿病:微量～10g。 （4)妊娠糖尿病空腹血糖正常，餐后2h小于8.9mmol/L（160mg/dl)。 3.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn) （1)糖尿病癥狀大多消失或減輕。 （2)空腹血糖、餐后2h血糖下降，但仍高于正常。 （3)24h尿糖減少，Ⅰ型糖尿病仍〉25g；Ⅱ型糖尿病〉10g。 |
| 預(yù)后 | 糖尿病經(jīng)過(guò)合理調(diào)治，血、尿糖可控制在正常范圍內(nèi)，并能預(yù)防和延緩合并癥的發(fā)生和發(fā)展，但不能根除，所以應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 1.一般治療：要向患者或家屬介紹有關(guān)本病的知識(shí)，使病人了解長(zhǎng)期堅(jiān)持飲食治療的意義、目的、重要性和具體措施，自覺(jué)配合醫(yī)生，嚴(yán)格控制飲食，建立規(guī)律的生活制度，勞逸適度，掌握口服降糖藥物及胰島素的用法和用量。 2.體育治療： 正常人于強(qiáng)體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)，胰島素分泌減少，腎上腺素、皮質(zhì)醇、胰升糖素及生長(zhǎng)激素分泌增多，使末梢組織對(duì)糖利用減少及肝糖輸出增多；但由于肌肉內(nèi)血流增快，胰島素受體數(shù)目增多，糖利用顯著增多，所以保持血糖正常。經(jīng)常運(yùn)動(dòng)可使胰島素受體功能增強(qiáng)，在輕型糖尿病病人，尤其是非胰島素依賴(lài)型糖尿病（NIDDM)病人，適當(dāng)體力活動(dòng)可以使過(guò)高的血糖下降，起特殊的治療作用，并可改善脂類(lèi)代謝，增進(jìn)心臟功能，減少各種合并癥的發(fā)生。在糖尿病失控制、胰島素顯著缺乏時(shí)，強(qiáng)體力活動(dòng)相反地使血糖升高，甚至可以引起酮癥酸中毒。注射胰島素的病人，運(yùn)動(dòng)時(shí)胰島素水平不會(huì)降低，且在運(yùn)動(dòng)部位，皮下注射的胰島素吸收增快，容易引起低血糖反應(yīng)。強(qiáng)運(yùn)動(dòng)后，肝糖原及肌糖原貯存的恢復(fù)需在24-48h才能達(dá)到運(yùn)動(dòng)前水平。因此運(yùn)動(dòng)時(shí)及運(yùn)動(dòng)后增加碳水化合物的攝入量是十分重要的，否則就會(huì)在運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后幾小時(shí)，甚至10余小時(shí)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)（注射胰島素的病人)。輕型肥胖的NIDDM 糖尿病病人應(yīng)在限制熱量攝取的基礎(chǔ)上加強(qiáng)體育鍛煉。體育運(yùn)動(dòng)的方式以耐力運(yùn)動(dòng)為主，必須結(jié)合每個(gè)病人的特點(diǎn)，選擇適當(dāng)?shù)捏w療負(fù)荷量。不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量或過(guò)于緊張或興奮的運(yùn)動(dòng)非但達(dá)不到應(yīng)有的療效，有時(shí)反使血糖升高。糖尿病病人體質(zhì)一般都比較弱，開(kāi)始進(jìn)行體療時(shí)應(yīng)先進(jìn)行短時(shí)間的輕體力活動(dòng)，隨著體質(zhì)的增強(qiáng)，再逐漸增加運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)時(shí)間，過(guò)度勞累的運(yùn)動(dòng)不但無(wú)好處，而且還可使病情惡化。體育鍛煉要持之以恒，除有急性病外不要間斷。 3.飲食治療：所有糖尿病病人，均須控制飲食。 (1)糖尿病病人總熱量需要如下。兒童的熱量需要，1歲每日4184kl，每增1歲加418kJ。青春期女子每日需10042-11300kJ，男子12552-15062kJ。成人肥胖者應(yīng)限在每日4184-6174kJ，孕婦、哺乳、營(yíng)養(yǎng)不良及有消耗性疾病者要酌情增加。每公斤體重蛋白質(zhì)的需要量分別為：15歲以下兒童1．5-2．5g．成人1g，孕婦1．4g，哺乳婦女1．7g。碳水化合物占總熱量的50％-65％。其余熱量則由脂肪提供。在脂肪總攝入量中，應(yīng)使飽和脂肪酸減少到只占總量的1／3，其余為不飽和脂肪酸，同時(shí)將膽固醇限制在每日300mg以下，肥胖患者應(yīng)減少總熱量及脂肪攝入量，若不見(jiàn)效再減少碳水化合物的攝取。主食在早、午、晚三餐中的分配為1／5、2／5、2／5�；顒�(dòng)多時(shí)適量加餐。注射胰島素的病人，應(yīng)于出現(xiàn)胰島素高峰之前及活動(dòng)多時(shí)按需要加餐，使用長(zhǎng)效胰島素者常需于晚上睡前加餐。食物的計(jì)算應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厥澄锕⿷?yīng)情況設(shè)計(jì)食品交換成分，使病人能夠更好掌握飲食。高纖維飲食是指每日攝入纖維超過(guò)40g，可以延緩腸道中葡萄糖的吸收及減少血糖上升的幅度。 (2)飲食計(jì)算法：分細(xì)算法和估計(jì)法兩種： ①細(xì)算法：按患者的性別、年齡、標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算每日所需熱量卡數(shù)和碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪的克數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)體重可參考國(guó)人身高體重標(biāo)準(zhǔn)表。也可用簡(jiǎn)易方法計(jì)算(即身高-105＝體重（kg))。 ②估計(jì)法：主食固定，按體力需要)休息病人每日主食200～250g，輕體力勞動(dòng)者250～300g，中度體力勞動(dòng)者300～400g，重度體力勞動(dòng)者400g以上。每日葷菜150g左右，蔬菜250～500g，烹調(diào)油3～4匙。一日三餐按1／5、2／5、2／5分配。根據(jù)每個(gè)人情況不同，也可將早、中、晚三餐分出：1／3分別加在上午9～10點(diǎn)，下午3～4點(diǎn)和睡前10點(diǎn)左右。這樣可以減輕餐后高血糖，同時(shí)可以防止胰島素作用較強(qiáng)時(shí)的低血糖反應(yīng)。 4．口服降糖藥 （1)磺脲類(lèi)（su1fony1urea，SU)：本類(lèi)藥物直接刺激胰島細(xì)胞釋放胰島素，使內(nèi)源性的胰島素增加。抑制胰島α細(xì)胞減少胰高血糖素的產(chǎn)生，而使血糖降低；抑制糖原的分解和糖原異生，減少肝糖的輸出；還可增外周組織中胰島素受體作用。主要用于中年以上起病的非胰島素依賴(lài)型糖尿病者，且用飲食控制加運(yùn)動(dòng)治療未能滿(mǎn)意控制血糖者。常用的藥物有： ①甲苯磺丁脲（tolbutamide, D860)：每片0．5g。每天1.5～3.0g，分三次餐前服用。 ②氯磺丙脲（chlorpropamide，P607)：每片0.1g。每天僅需口服一次，一般0.1～0．3g。極量為0．5g。 上述兩種屬第一代SU、D860降糖作用較弱，副作用較小。P607降糖作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，服藥4小時(shí)出現(xiàn)降糖作用，10小時(shí)作用最強(qiáng)，24小時(shí)后仍有效，可持續(xù)40～60小時(shí)。易致低血糖反應(yīng)，對(duì)腎功能不好及老年患者禁用此藥。 ③優(yōu)降糖（glyburide, HB419)：每片2．5mg，每天7．5～15mg，分三次餐前服用。其降糖作用強(qiáng)，約為風(fēng)D860的100～500倍。 ④達(dá)美康（甲磺吡脲，gliclazide):每片80mg，每天160～320mg，分三次餐前服用。其降糖作用比優(yōu)降糖弱，為D860的10～20倍，特點(diǎn)是具有抗血小板聚集、改善微循環(huán)的作用。可預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生。 ⑤糖適平（喹磺環(huán)己脲， g1iquidone)：每片30mg，每天60～120mg，分三次餐前服用。其主要在肝臟代謝，經(jīng)胃腸道排出。故適用于Ⅱ型糖尿病合并腎病者及腎功能不全者。 ⑥美吡達(dá)（吡磺環(huán)己脲， glipizide)：每片5mg，每天15～30mg。降糖作用略低于優(yōu)降糖，為D860的100倍，特點(diǎn)是發(fā)生低血糖少，比較安全。 ⑦克糖利（甲磺二冰脲，glutril, glibornuride)每片25mg，每天25～75mg。降糖作用為D860的40倍，具有改善血液流變學(xué)，防止血栓形成及抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。 上述③～⑦五種藥物為第二代SU。 磺脲類(lèi)藥物的適應(yīng)證：①Ⅱ型糖尿病輕、中型患者，經(jīng)飲食加運(yùn)動(dòng)治療控制不滿(mǎn)意者。②Ⅱ型糖尿病患者每日僅需胰島素40U以下，少于20U者更有效。③40歲以上起病的Ⅱ型糖尿病患者空腹血糖＞11．1mmo1／L，病程在5年以?xún)?nèi)，從未采用胰島素治療，體重正�；蚍逝终呖蛇xSU和雙胍類(lèi)聯(lián)合治療。 ④近年來(lái)已試用與胰島素聯(lián)合治療加強(qiáng)療效。 磺脲類(lèi)藥物的副作用：約有5％患者出現(xiàn)食欲減退、惡化嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。約有2％～3％的患者有皮膚瘙癢、皮疹等，偶有剝脫性皮炎，少數(shù)患者可有骨髓抑制。所有磺脲類(lèi)藥物都可引起低血糖，甚至低血糖昏迷死亡。 （2)雙胍類(lèi)：本類(lèi)藥物的降糖作用機(jī)理尚未完全闡明。但已知與磺脲類(lèi)不同，并不刺激β細(xì)胞釋放胰島素。據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察推測(cè)其降糖作用可能有三個(gè)方面。第一，抑制腸壁細(xì)胞吸收葡萄糖：由于口服苯乙雙胍可使葡萄糖耐量改善，當(dāng)靜脈注射時(shí)則無(wú)此作用。且降糖的同時(shí)，血漿胰島素濃度不升高，故非刺激胰島素釋放所致。除抑制糖吸收外，還抑制氨基酸、脂肪、膽固醇， VitB12等的吸收。第二，增加外周組織對(duì)葡萄糖的利用。雙胍類(lèi)可增高肌細(xì)胞膜對(duì)葡萄糖的通透性或由于加強(qiáng)胰島素與受體結(jié)合后進(jìn)入細(xì)胞的作用，促進(jìn)肌肉對(duì)葡萄糖的利用。第三，還有加強(qiáng)胰島素的作用。目前常用的雙胍類(lèi)藥物有： ①苯乙雙狐（降糖靈， phenethylbiguanide，phenformin。DBI)：每片25mg，每天25～100mg， ②二甲雙胍（降糖片， metformin)：每片0．25g，每天0．25～1.0g。 雙胍類(lèi)藥物的適應(yīng)癥：①Ⅱ型糖尿病患者，特別是肥胖且用飲食控制不滿(mǎn)意者。②當(dāng)已用磺脲類(lèi)加用運(yùn)動(dòng)治療無(wú)效者。③對(duì)Ⅰ型糖尿病患者血糖波動(dòng)較大，可試用雙胍類(lèi)而減少胰島素的用量。④對(duì)采用小劑量胰島素的患者希望改用口服藥治療而對(duì)磺脲類(lèi)過(guò)敏，或失效時(shí)。⑤對(duì)胰島素抗藥性病人。⑥對(duì)Ⅱ型肥胖患者血糖控制不滿(mǎn)意者，可與SU聯(lián)合使用。 雙胍類(lèi)藥物的副作用：常見(jiàn)的毒性反應(yīng)有口中有金屬味、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。本類(lèi)藥物可導(dǎo)致乳酸性酸中毒，以降糖靈為多見(jiàn)。 （3)葡萄糖苷酶抑制劑：α葡萄糖苷酶抑制劑（拜糖平)是生物合成的擬四糖體，口服后在小腸中抑制α葡萄糖苷酶，使單鏈淀粉分解為葡萄糖的反應(yīng)顯著減弱，葡萄糖吸收延緩，能有效降低糖尿病人飯后高血糖。其作用機(jī)理不同于前兩種，其作用點(diǎn)在小腸，僅2％以下被小腸吸收，并很快排出。 拜糖平的適應(yīng)證：①飲食治療的基礎(chǔ)上單獨(dú)應(yīng)用該藥，使餐后血糖峰值下降，同時(shí)血漿胰島素水平下降。②用于糖耐量減低的治療。③用于NIDDM，可與磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)及胰島素聯(lián)合使用。④用于IDDM，可與胰島素聯(lián)合使用。 拜糖平的服用方法：每次50～200mg，每日3次，與飯一起嚼服。 拜糖平的副作用：脹氣、腹部不適、惡心、嘔吐、腸鳴及腹瀉。 5.胰島素胰島素制劑是從豬牛等動(dòng)物胰腺中提取的胰島素加工制備而成的。其主要藥理作用是加速葡萄糖的利用；促進(jìn)葡萄糖的酵解及氧化；促進(jìn)糖原的合成；抑制糖原異生；抑制脂肪酶的活性，使脂肪分解速度減慢；促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成；抑制蛋白質(zhì)分解。臨床上可防治急性并發(fā)癥、糾正代謝紊亂、提高抵抗力、防止各種感染、改善營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)小兒生長(zhǎng)等，但對(duì)微血管及大血管病變等慢性并發(fā)癥能否防治，至今尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。適用于：Ⅰ型糖尿��；Ⅱ型糖尿病用飲食控制及口服降糖藥治療無(wú)效的患者；糖尿病合并感染或消耗性疾病，或手術(shù)期間、或妊娠，糖尿病酮癥酸中毒，成年或老年糖尿病患者發(fā)病急、體重下降明顯者；糖尿病腎病者及腎功能不全者。 （1)胰島素的應(yīng)用方法：胰島素制劑選擇及使用原則必須密切結(jié)合病情考慮，一般原則為急需胰島素治療者用短效類(lèi)，，口糖尿病酮癥酸中毒等各種急性并發(fā)癥及手術(shù)前后，病情穩(wěn)定者可采用長(zhǎng)效制劑，也可用長(zhǎng)短效結(jié)合使用。胰島素用量的估計(jì)，正常生理情況下每日胰島素分泌量約24U，胰全切后，每日約需40～50U。故重癥病例如分泌量極少者每日可給40U，分3～4次注射。輕型病例則可從小劑量24U開(kāi)始，然后根據(jù)餐前尿糖反應(yīng)加減，凡尿酮陰性、尿糖試驗(yàn)呈藍(lán)色或陰性者，不增加胰島素的量或減去2U；藍(lán)綠色或桔黃色或十～＋＋，增加2～4U；桔紅或磚紅色＋＋＋～＋＋＋＋，增加6～8U。尿酮陽(yáng)性者則應(yīng)根據(jù)病情加大劑量。還可根據(jù)空腹及餐后2小時(shí)血糖和24小時(shí)尿糖總量調(diào)整，對(duì)于腎糖閾高的患者就需要用血糖來(lái)調(diào)整，計(jì)算方法即（現(xiàn)測(cè)血糖毫克數(shù)－80)×l0×體重（kg)×0．6＝體內(nèi)高出正常的糖量（mg)，按2g糖需1U胰島素。所需劑量不可機(jī)械行事，應(yīng)從實(shí)踐中探索規(guī)律。以期獲得確切的需要量。 （2)胰島素治療的副作用和并發(fā)癥：可分為全身和局部?jī)山M。全身反應(yīng)有①低血糖反應(yīng)；②過(guò)敏反應(yīng)；③胰島素性水腫；④屈光失常。局部反應(yīng)有①注射局部皮膚紅、腫、熱、痛及皮下小結(jié)發(fā)生。②皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)不良，成凹陷性皮脂缺失。③胰島素抵抗，每日需胰島素超 過(guò)200U，歷時(shí)48小時(shí)以上，同時(shí)無(wú)酮癥酸中毒及其他內(nèi)分泌病引起的繼發(fā)性糖尿病者稱(chēng)為胰島素抗體。 胰島素泵：其優(yōu)點(diǎn)是連續(xù)注入胰島素，使體內(nèi)血糖濃度接近于年理?xiàng)l件下的波動(dòng)，血糖的調(diào)節(jié)更完善，但對(duì)慢性并發(fā)癥的防治能否優(yōu)于傳統(tǒng)的胰島素治療尚未能確定。 胰腺部分移植及胰島移植 國(guó)外開(kāi)展較多，國(guó)內(nèi)也已試用于臨床，移植后大都僅能減少胰島素的量，長(zhǎng)期療效尚待觀察。排異反應(yīng)等問(wèn)題尚待解決。目前，臨床上尚未推廣使用。 6．糖尿病急性并發(fā)癥的治療 （1)糖尿病酮癥酸中毒及昏迷的治療 糖尿病酮癥酸中毒的診斷主要依據(jù)為①尿糖強(qiáng)陽(yáng)性；高血糖多數(shù)在16．65～27.76mmol／L （300～500mg／dl)，有時(shí)可高達(dá)55.5mmo1／L（1000mg／d1)；②尿酮強(qiáng)陽(yáng)性；高血酮定量一般在5mmo1／L（50mg／dl)以上。治療應(yīng)根據(jù)病情輕重而定。如早期輕癥，脫水不重、酸中毒較輕、無(wú)循環(huán)衰竭、神志清楚的患者，僅需給足量的正規(guī)胰島素，每4～6小時(shí)一次，每次皮下或肌肉注射10～20U，并鼓勵(lì)多飲水，進(jìn)半流質(zhì)或流質(zhì)，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，并治療誘因，一般均能控制，恢復(fù)到酮癥前的情況。 對(duì)于重癥病例，C02結(jié)合力在0.898mmol／L（20容積％)以下、血（HC03)＜10mmo1／L、 pH＜7．35、血酮＞5mmol／L；甚而伴有循環(huán)衰竭、尿少尿閉、神志模順昏迷者，應(yīng)積極搶救，具體措施如下:①補(bǔ)液：補(bǔ)液量及速度須視失水程度及病人心血管功能狀態(tài)而定，一般按病人體重的10％估算補(bǔ)液及速度，如較重的患者，入院1／2～1小時(shí)可快速靜滴1L,以后每1～2小時(shí)再1L，逐漸減慢每8小時(shí)補(bǔ)1L，對(duì)于老年人和心臟病患者可根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。②胰島素：診斷明確且血糖＞16．65mmo1／L（300mg／d1)開(kāi)始先靜滴生理鹽水加入普通胰島素，劑量按每小時(shí)2～8U （一般4～6U)持續(xù)靜滴，2小時(shí)后查血糖，若血糖下降＜30％則將胰島素量加倍，如下降＞30％則按原量持續(xù)滴注，直到血糖下降至＜13．88mmo1／L（250mg／dl)時(shí)＝則應(yīng)將胰島素量減半，或?qū)⑸睇}水改為5％的糖鹽水，胰島素量按葡萄糖與胰島素之比2～4：1（即每2～4g糖給胰島素1U)繼續(xù)靜點(diǎn)，使血糖維持在11．1mmo1／L（200mg／dl)左右、酮體（-)、尿糖（＋)時(shí)可過(guò)渡到常規(guī)治療。③補(bǔ)鉀：除非病人有腎功能不良或無(wú)尿，在開(kāi)始靜滴胰島素1～2小時(shí)后或病人有尿后即行靜脈補(bǔ)鉀，24小時(shí)補(bǔ)鉀總量一般為KCl6．0～10g，要隨時(shí)測(cè)定血鉀和心電圖以監(jiān)護(hù)。④糾正酸中毒：當(dāng)酮癥酸中毒明顯，血pH＜7．1或CO2CP＜20 Vol％、 (HCO3)＜10mEq／L者需補(bǔ)堿，用量可按公式計(jì)算：體重60％×(-3-（B、E、ECF)) × 2＝所需碳酸氫鈉量。實(shí)際1次只補(bǔ)計(jì)算量的1／2，血pH7.2或CO2CP＞30Vol％時(shí)停止補(bǔ)堿（注：B、E、ECF為細(xì)胞外液剩余堿)。⑤補(bǔ)磷：酮癥酸中毒時(shí)導(dǎo)致失磷，從理論上講補(bǔ)磷有好處，但目前意見(jiàn)分歧，尚有認(rèn)為如腎功能不全，可誘發(fā)低鈣血癥與磷酸鈣沉著癥，加重腎功能損傷，因此未作為常規(guī)使用，尚待觀察。⑥消除誘發(fā)因素，積極治療合并癥。 （2)糖尿病高滲性昏迷的治療：糖尿病高滲性昏迷的基本病理生理改變是由于高血糖滲透引起脫水、電解質(zhì)丟失、血容量不足以致休克和腦、腎組織脫水與功能損害。診斷依據(jù)為①血糖＞33．3mmol／L （600mg／dl)；尿糖強(qiáng)陽(yáng)性。②有效血漿滲透壓＞320mOsm／L③尿酮體陰性或弱陽(yáng)性；④血鈉＞145mmo1／L。其治療原則①補(bǔ)液：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。補(bǔ)液量視脫水程度而定，如失水嚴(yán)重超過(guò)原來(lái)體重1／10以上者，應(yīng)分批于2～3日內(nèi)補(bǔ)足；第一小時(shí)可靜滴1～1．5L，初4小時(shí)內(nèi)可給1～3L；補(bǔ)液的爭(zhēng)端在于給等滲或低滲，何時(shí)使用低滲液。目前多數(shù)主張開(kāi)始用等滲液，可以避免大量等滲液引起的溶血，有利于恢復(fù)血容量和防止因血滲透壓下降過(guò)快導(dǎo)致的腦水腫。臨床可根據(jù)血壓及血鈉情況決定是否用低滲，對(duì)于血壓低，血鈉＜150mmo1／L者，首先用等滲液以恢復(fù)血容量和血壓，若血壓上升而血滲透壓仍不降時(shí)再改用低滲液。如果血壓正常，血鈉＞150mmo1／L時(shí)，則可開(kāi)始就用低滲液。②胰島素的使用：應(yīng)用小劑量胰島素治療的原則與糖尿病酮癥時(shí)相仿，一般每增高血糖5．55mmol／L （100mg／dl)給正規(guī)胰島素10U，如有嚴(yán)重脫水，循環(huán)衰竭可經(jīng)靜脈滴注，每小時(shí)劑量亦為5～10U，第1日總量一般在100U以下，較糖尿病酮癥酸中毒劑量要小，③補(bǔ)鉀：同糖尿病酮癥酸中毒的治療。④治療合并癥：各種并發(fā)癥特別是感染，往往是病人后期死亡的原因，因此對(duì)于合并癥從開(kāi)始就應(yīng)當(dāng)予以重視，合理用藥。 |
| 中醫(yī)治療 | 一、辨證論治 （1)陰虛燥熱： 治法：養(yǎng)陰清熱。 方藥：消渴方加味。方中重用花粉以生津止渴；配以黃連清心降火；生地，藕汁，人乳汁，百合養(yǎng)陰潤(rùn)燥增液；姜汁佐以和胃防苦寒傷胃。 如口干甚者加麥冬，葛根各10g；津傷便秘者加決明子30g；燥熱便結(jié)加大黃3～6g。 （2)氣陰兩虛： 治法：益氣養(yǎng)陰。 方藥：生脈飲加味。方中人參補(bǔ)益元?dú)�，生津止渴；麥冬養(yǎng)陰生津；五味子斂津生液。 若乏力、自汗、氣短較重者加生黃芪30g；多食善饑者加玉竹10～15g；口渴甚者加花粉30g。 （3)陰陽(yáng)兩虛： 治法：溫陽(yáng)育陰。 方藥：金匱腎氣丸。方中以附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，引火歸元；六味地黃滋養(yǎng)腎陰，陰中求陽(yáng)，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)。 若夜尿多或尿如脂膏者加益智仁、繭絲子、生白果各10～15g；少尿或浮腫者加生黃芪30g、白術(shù)10g、防己10～20g；五更瀉者加補(bǔ)骨脂10～15g、吳萸10g、肉豆蔻10g；陽(yáng)痿早泄加仙靈脾10～15g、仙茅10～15g。 （4)血瘀兼證： 治法：活血化瘀。 方藥：桃紅四物湯。方中當(dāng)歸、川芎、芍藥、地黃養(yǎng)血活血；桃仁、紅花活血化瘀。 如血瘀證輕者可用上方加丹參，益母草各30g；血瘀證重者則加水蛭 10g、全蝎3～5g。 （5)陰陽(yáng)欲絕（見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒昏迷或糖尿病高滲性昏迷患者)： 治法：救陰回陽(yáng) 方藥：生脈散加味。方中人參大補(bǔ)元?dú)猓仃?yáng)救逆；麥冬、五味子斂陰生津，清熱止渴。 若脈微欲絕者加附子10～15g以回陽(yáng)救逆；若燥熱熾盛內(nèi)陷心包，內(nèi)閉外脫者可酌情應(yīng)用安宮牛黃丸或至寶丹以清熱開(kāi)竅。 二、驗(yàn)方： （1)黑豆湯：黑豆（炒)調(diào)天花粉等份為未，面糊為丸如梧子大，每服30～50粒，一日兩次，治腎虛消渴。（2)玉壺丸：瓜萎根、人參等份為末，水丸如梧子大，每服30丸，麥冬湯下，用于氣陰兩虛型消渴。（3)干冬瓜瓤： 30g，水煎服，治消渴心煩。（4)生蘆根粥《中國(guó)藥膳》：鮮蘆根30g、粳米50g，以水1500ml煎蘆根，取汁1000mL煮粥食之。（5)瓜蔞根冬瓜湯《中國(guó)藥膳》：瓜萎根，冬爪，燉湯飲用。（6)豬胰湯《中國(guó)藥膳》：豬胰子加苡米30g、黃芪60g、懷山藥120g、水煎服。 三、氣功： 氣功可使經(jīng)絡(luò)通暢，氣血旺盛，能夠調(diào)節(jié)陰陽(yáng)以達(dá)平衡。一般分動(dòng)功和靜功兩大類(lèi)。糖尿病常用靜功如①吐納法：即有意識(shí)的呼吸訓(xùn)練，包括胸式和腹式呼吸。②意守法：即把意念集中到身體某一部位，達(dá)到入靜，舒適的境界的練功法。③放松法：有意識(shí)地讓身體逐步自然放松的練功法。練功時(shí)，環(huán)境要安靜，空氣要清新，雙目輕閉，排除雜念，舌抵上鄂。 氣功流派較多，多有專(zhuān)著介紹。練功時(shí)最好在有經(jīng)驗(yàn)的氣功師指導(dǎo)下練習(xí)，以免出現(xiàn)偏差。 |
| 中藥 | （1)六味地黃丸：滋補(bǔ)腎陰，水丸，每服10～15g，一日3次。主治腎陰不足之消渴。 （2)金匾腎氣丸：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，水丸，每服10～15g，一日3次。主治腎陽(yáng)不足之消渴。 （3)玉泉丸：益氣養(yǎng)陰，水丸或膠囊，按說(shuō)明服用，主治氣陰兩虛之消渴。 |
| 針灸 | （1)體針：可按三消辨證為主施治。本病易并發(fā)皮膚感染，故針刺時(shí)必須嚴(yán)格消毒。①上消：大椎、肺俞，魚(yú)際、合谷、太淵、金津，玉液等穴，分兩組交替使用。大椎、魚(yú)際、合谷針用瀉法，肺俞、太淵、針用平補(bǔ)平瀉，金津、玉液疾刺不留針，其余諸穴可留針30分鐘，每日針刺：次或隔日針刺1次。②中消：平補(bǔ)平瀉脾俞，胃俞及中脘；用瀉法針足三里、內(nèi)庭、曲池及合谷，留針30分鐘，每日針刺1次或隔日針刺1次。③下消：用補(bǔ)法針腎俞、肝俞、關(guān)元、三陰交等穴，留穴30分鐘，隔日針刺1次。 （2)耳針：胰、內(nèi)分泌、肺、渴點(diǎn)、饑點(diǎn)、胃、腎、膀脫等穴。每次選3～4穴，留針20～30分鐘，或隔日針刺1次，或耳穴埋針。 |
| 推拿按摩 | 推拿按摩法具有健脾補(bǔ)腎、活血化瘀。清瀉內(nèi)熱的作用，可取脾俞、腎俞、中脘、足三里、涌泉、承漿等穴。此外足穴按摩也有一定效果，按摩有關(guān)的足反射區(qū)，如頭、垂體、胰腺、腎、腎上腺、輸尿管、膀胱、腹腔神經(jīng)叢等。 |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 糖尿病的治療要以中醫(yī)辨證為基礎(chǔ)、并以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷檢查為依據(jù)，宏觀辨證和微觀辨病相結(jié)合。有些Ⅱ型糖尿病患者是體檢發(fā)現(xiàn)的，臨床無(wú)任何癥狀，臨床應(yīng)結(jié)合西醫(yī)實(shí)驗(yàn)室檢查和中醫(yī)對(duì)消渴病機(jī)理的認(rèn)識(shí)進(jìn)行治療。 中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病，是依據(jù)中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)，。充分發(fā)揮其長(zhǎng)處。如西藥降糖作用強(qiáng)，而中藥改善癥狀好、降糖效用持久，兩者結(jié)合，揚(yáng)長(zhǎng)避短無(wú)疑可以提高療效。對(duì)于初診的患者首先控制飲食治療1～2月，若血糖無(wú)明顯下降者可加用中藥的治療，用中藥治療后癥狀改善、血尿糖控制亦較好者可單用中藥治療，對(duì)于血、尿糖控制不滿(mǎn)意者，應(yīng)加用口服降糖藥或注射胰島素，治療過(guò)程中根據(jù)血尿糖控制情況逐步減少口眼降糖藥的用量，兩者有機(jī)結(jié)合可以使血尿糖得到滿(mǎn)意控制。糖尿病酮癥酸中毒是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，若僅有酮癥無(wú)酸中毒者可在原來(lái)治療的基礎(chǔ)上力。用黃芩、黃連、茯苓、白術(shù)等藥清熱健脾除濕，并囑病人多飲水，以利酮體轉(zhuǎn)陰；但對(duì)于有酸中毒者，必須及時(shí)補(bǔ)液，使用胰島素治療。 |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | 糖尿病預(yù)防比治療更為重要。應(yīng)廣泛發(fā)動(dòng)醫(yī)務(wù)、保健工作人員、糖尿病病人及其親屬等共同努力，學(xué)習(xí)防治本病的知識(shí)，從而長(zhǎng)期貫徹防治措施，可以達(dá)到較好效果。本病主要的治療方法有飲食控制、藥物治療及體力活動(dòng)。 避免五志過(guò)極、長(zhǎng)期精神緊張思慮。注意勞逸適度，堅(jiān)持體育鍛煉，保持標(biāo)準(zhǔn)體重，防止肥胖，勿嗜肥甘，忌辛辣煙酒，節(jié)制房事。注意早期發(fā)現(xiàn)和治療各種并發(fā)癥，用降糖藥治療時(shí)注意血糖的變化，若血糖下降明顯，應(yīng)及時(shí)調(diào)整降糖藥，以防低血糖發(fā)生。 |
| 歷史考證 | 在世界醫(yī)學(xué)史中，中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)最早，并詳細(xì)記載了糖尿病的癥狀、合并癥及治療方法。 |
