二、辨證法（一)以癥辨證型法
同一種病在不同人身上，甚至同一種病在不同時期，有不同的病理機制，因而其癥候表現(xiàn)或脈象就有一定差別，也就是說有不同癥型表現(xiàn)，因此需用各種不同的治法和方藥，這就是為什么《金匱》中每種病有不同類型的癥候并分別施予不同的方主之，亦主之，或可與某方的原因。《金匱》中有以癥辯證型者，有以癥言變證者，有以癥言病機者和以癥言預(yù)后者。
1.《金匱》的內(nèi)容
（1)以一個癥狀的特點(含部位,性質(zhì)，時間等)以決定其證型。如腹?jié)M寒疝宿食病中云：“病腹?jié)M，按之不痛者為虛，痛者為實”。又云“腹?jié)M時減，復(fù)如故，此為寒”； “腹?jié)M不減，減不是言，須當(dāng)下之”。這里的腹?jié)M拒按（按之痛)，和喜按（按之不痛)，以及時減與不減等來區(qū)別寒證，熱證，虛證，實證。這重辨證法臨床上要極其重視。濕病原文中云“太陽病關(guān)節(jié)疼痛而煩，發(fā)熱日哺所前者，名風(fēng)濕�！睆陌l(fā)熱日哺加劇一癥，可知為風(fēng)濕證型而非寒濕或濕熱。
血證中吐血下血者，出現(xiàn)吐、下血時間不同，其病情的屬性則有別�！皬拇褐料聂� 者太陽，從冬至秋衄 者，陽明”。因太陽主生發(fā)，春夏陽氣生發(fā)，若陽熱太過則熱傷血脈故屬太陽；秋冬陽氣內(nèi)藏，屬陽明燥熱居多，故屬陽明。
氣分病，必見心下痞（堅)之癥，為氣滯飲停的表現(xiàn)。若大如盤，邊如旋盤，說明痰結(jié)較輕淺，一般為脾虛氣結(jié)引起，故治法可用枳術(shù)湯；若如旋杯，為痞結(jié)較重：多為
脾腎陽虛氣滯所致。故治療宜桂枝去
芍藥加
麻黃附子細辛湯溫發(fā)里陽,散陰寒之氣，從痞堅的大小以別病之輕重病情。
水氣病篇中，皮水有挾熱證；有氣滯證；有陽郁證等等。原文指出“厥而皮水者，蒲灰散主之”。意為水腫病見四肢厥冷者，為水氣外盛，阻礙陽氣通行引起的證候，故當(dāng)利水通陽。
病有寒熱之分，原文指出“干嘔噦手足厥者，
橘皮湯主”。意即噦 而兼手足厥冷，無他證者，為胃有寒邪，胃陽受傷，胃氣上逆而成。故須散寒降逆止噦 之橘皮、生姜治療。
嘔吐有寒熱水飲等不同病因引起。就同是熱性嘔吐，也有不同發(fā)病機理。于嘔而利者“。即干嘔或嘔吐兼利下臭濊 ，（或大便溏而不爽)這一癥狀者，則為腸道有濕熱，邪熱犯胃而嘔，需用清腸熱燥濕之黃芩加半夏生姜湯治療；“食已即吐者”，是言食入于胃，隨即嘔吐者，這是胃腸中有熱，邪熱上沖的表現(xiàn)。臨床可以根據(jù)這一嘔吐的特點，診為胃腸有熱證。
血證中，下血者，可憑大便與出血的先后辨為近血與遠血�！跋卵�，先便后血，此遠血也”。即遠離肛門的出血；“下血，先血后便，此近血也”。即肛門附近出血。當(dāng)然臨床不可將此證辨為寒熱二證，但可以判斷其出血部位上下之不同。
在五臟風(fēng)寒積聚病中指出，“大腸有寒者，多鶩溏 ,有熱者,使腸 洉 �！奔创蟊闼S雜下如鴨之大便者為大腸寒濕；大便有粘液洉膩不爽者為大腸有熱。根據(jù)大便性質(zhì)，即可診斷其寒熱之病證。
在虛勞病中，“虛煩不得眠”即心中煩擾郁而不寧，是
肝陰虛之證。當(dāng)用
酸棗仁湯治療。
以上是《金匱》中常以一個癥狀特點作為診斷某病中某種癥型和病機的重要依據(jù)。
⑵以兩個或兩個以上癥狀，作為診斷某種病的證型和病機的依據(jù)
臨床上很多情況下不能單憑少部分癥狀，必須多個癥狀相結(jié)合進行歸納分析，才能全面反映病情狀況，作出準(zhǔn)確診斷者。例如，痙病有分剛?cè)岫d，這是由于引發(fā)痙病的病因不同而已。故原文指出“太陽病發(fā)熱，無汗，反惡寒者名曰剛痙”；“太陽病，發(fā)熱汗出，而不惡寒名曰柔痙�！边@里決定剛?cè)岫d的主要癥狀是，無汗，惡寒與汗出而不惡寒兩個癥的不同。如果無此兩組癥狀則不能妄診。
《金匱要略》對每種病皆分出幾種證型，各有其病狀和病因或者病機：故各有不同的癥狀表現(xiàn)，而分別施于何方。如痙病有柔痙的栝蔞
桂枝湯證：惡風(fēng)、汗出、脈反沉遲。結(jié)合身體強幾幾然等作出診斷；
葛根湯證必須是無汗小便反少，氣上沖胸結(jié)合痙病主癥之口噤不語等才能診為剛痙。大承氣湯證則必有胸滿，口噤、臥不著席：腳攣急、zaozi003齒等陽明經(jīng)脈因熱盛津傷，經(jīng)筋失養(yǎng)的癥狀。這里有五個癥狀須結(jié)合起來，才能作出
陽明熱盛傷津的診斷。
濕病中，有表實證、表虛證及表里陽虛證三種證型，每種證型又有不同癥狀表現(xiàn)。如寒濕表實證當(dāng)見一身盡疼（游走性)及發(fā)熱日晡所劇為特征。表氣虛證中以惡風(fēng)、
自汗出、脈浮、身重為特征等。
2.臨床應(yīng)用
臨床上這種以癥狀來分析其病因病機確定證型，然后治病求本，是日常必用的方法，這種辨證法需要應(yīng)用前面所說的抓主癥明兼癥法或綜合分析法。
⑴掌握辨證方法（即第一章所述的辨證法)，通過辨證明確其病名及病因病機
如何應(yīng)用《金匱要略》的以癥辨證的方法？筆者認為最重要的是熟悉辨證方法。這點在第一章辨證論治方法中已經(jīng)作了詳細說明。在那兩個方法中，最重要的是抓主癥辨再結(jié)合兼癥這種方法。即首先抓住病人最痛苦的癥狀或?qū)儆谌硇园Y狀者為主癥，主癥可以一個或幾個。再圍繞主癥的部位、性質(zhì)等進行初步辨別得出初步印象，然后再分析各個兼癥和脈舌得出第二印象，這兩個印象再結(jié)合起來考慮就可以得出其結(jié)論了。這個結(jié)論不是別的，就是病因或病機，這就是本，發(fā)病的本質(zhì)。治病必須治其本，而不是針對某個具體癥狀。
⑵必須熟悉原文中各病的主癥及各方適應(yīng)證的有關(guān)原文，各方的作用和組成
原文中凡言明某癥而某方主之者，或言可與某方者，這些證脈即是說前面所說這一證型的主癥和兼癥。臨床上抓住這個主癥分析。再結(jié)合其他兼癥、脈象等進行分析或用綜合分析法，諸癥參合分析就更為全面了。例如原文說“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之�！贝巳齻�癥狀，腹?jié)M、口干舌燥、腸間有水氣（包括
腹水或水腫或腸鳴音亢進)，結(jié)合起來分析辨證，則可以知道，此乃水飲化熱，氣滯津傷之證�？芍淙吮赜写笮”悴焕�，導(dǎo)致水無出路而內(nèi)停。臨床抓住三癥，結(jié)合大小便不利，即可用己椒藶黃丸。
病例一：慢性
肺源性心臟病。病者蔡某，女，65歲。因患肺心病住院。周身高度浮腫、喘咳，不得平臥。腹脹，口干舌燥，二便不利。西醫(yī)診斷為老年性
慢性支氣管炎，阻塞性
肺氣腫，
慢性肺源性心臟病。
心力衰竭Ⅲ級。中醫(yī)診為水腫或痰飲內(nèi)留，陽氣阻滯，津液不能上承。予以防己、
葶藶子各30g，
椒目15g，大黃、麻黃各10g，
補骨脂15g。水煎服。藥后5天喘咳減輕，二便通暢，水腫見消，病情緩解。（盧祥之.名中醫(yī)治病絕招.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1989.67～68)
病例二：腎炎、尿毒癥。患者劉某，男，41歲，職員。因患慢性腎炎、尿毒癥而入院治療�；颊咦≡浩陂g伴發(fā)
腎性高血壓腦病，血壓竟達220/130mmHg。雖多種降壓西藥并用，仍未能控制。按其脈弦緊有力，又伴有感染而身熱不解，視其舌苔黃膩，且聞及異味撲鼻，遂追問其大便情況，已3日未通。近來3月余，胃納頗差，每遇飲食則易致惡心嘔吐，竟有厭食之苦。頭痛難忍。觀其神志，淡漠無應(yīng)，又厭煩問診之繁。查腹所見，隆隆然。主管醫(yī)生議論紛紛，有云虛證者，有
云實證者，有主張取和胃通解之品，有主張用平肝熄風(fēng)，以防
肝風(fēng)內(nèi)動之慮等等。趙錫武先生反復(fù)考慮過這些議論后，聯(lián)想到《金匱要略》“腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十”內(nèi)容，有“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜
大黃附子湯”一條�？紤]病家“腹脹隆隆”，與“脅下偏痛”有何不同？其身熱，倘若表證，為何脈不浮數(shù)，反見弦緊？難道不可以“溫藥下之，宜大黃附子湯”？雖也有散寒止嘔、溫經(jīng)定痛之附子
粳米湯，但恐力不專，棄而不用。乃擬大黃15g（后下)，附子30g（先煎)，細辛6g。煎服。不料藥后3天，在撤掉西藥降壓劑情況下，血壓稍見下降（200～90 /120～110mmHg)，大便亦通下一次，濁膩苔，亦見減輕，診其脈，也略有柔和之象。隨后變化方藥，進行調(diào)整，穩(wěn)定3周。但終因關(guān)格之病，滴尿不見，搶救無效而亡。
此案運用大黃附子湯，取附子溫經(jīng)散寒，取大黃推陳致新，取細辛辛散通陽，抓住了當(dāng)時虛實并見，寒熱交錯，復(fù)雜病情中的寒邪內(nèi)閉之主癥，緩解當(dāng)時所謂“腎性
高血壓腦病”的危險癥候。但關(guān)格一證，終因未得其術(shù)，而告無效。至今仍頗覺不安。盧祥之.名中醫(yī)治病絕招.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1989.68～69)
按語：此寒實證由脈弦緊主寒及納呆嘔惡，發(fā)熱神情淡漠等虛寒兼食積之象而定。
（3)以癥辨證的目的是明確病因病機，只要病機相同，一方可以多用，靈活加減
臨床療效源于正確辨證， 根據(jù)其病因病機，據(jù)證立法處方，同一病因病機可產(chǎn)生多種病證。故不同的疾病可用相同的方藥，謂之異病同治。
病例一：桂枝湯治無名熱。栗某，女，24歲。長期低熱（37.5℃～38.2℃)已半年。背部惡寒為甚，全身疲倦乏力。曾服西藥解熱劑及抗生素?zé)o效。血液、二便檢查正常。舌苔薄白，脈浮緩。診為發(fā)熱。表虛不固，邪犯肌腠，營衛(wèi)不和。治以調(diào)營衛(wèi)，桂枝湯3劑，低熱退，惡寒和全身不適消失。現(xiàn)已二年無復(fù)發(fā)。（劉景祺.經(jīng)方驗.
呼和浩特：內(nèi)蒙古人民出版社，1987.1)
病例二：桂枝湯治雙目失明。一男性患者，20歲。初患眼病紅腫疼痛。經(jīng)西醫(yī)治療，紅腫消退，但逐漸
弱視，失眠，外感雙目圓睜，毫無異感，身無不適，經(jīng)久不愈。曾住院一年多，中西藥無效，痛苦日增。查所服方藥，均以“目為火戶”為依據(jù)，多系清熱瀉火之類。分析初病時，目雖紅腫疼痛，尚能視物正常，腫痛消失。反而目視不明，愈治視力愈弱，此必苦寒陰藥過劑，損傷中氣，營衛(wèi)紊亂，血不能上榮于目，故目
盲不能視物。治以調(diào)營衛(wèi)之法桂枝湯全方：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大棗18g，甘草9g。服6劑。
二診：服上方3劑后，目有光感模糊能視物。6劑后視物比較清楚，守上方再服6劑。半月后又復(fù)診，已能看報。共服12劑。1年后隨訪，未復(fù)發(fā)。（賈河先、王輝武.提高中醫(yī)療效的方法.重慶：重慶大學(xué)出版社1989.147-148)
病例三：桂枝湯治神經(jīng)麻痹。張某，男，26歲，工人，感冒2天，因每夜在外執(zhí)勤，又感受風(fēng)冷，右側(cè)面肌
癱瘓。右口角下垂，右鼻唇溝消失，口向左偏，右前額皺紋消失，右目不能閉，咀嚼不便，畏風(fēng)，苔薄白，脈浮緩。證屬風(fēng)寒郁滯、經(jīng)絡(luò)瘀阻。治以溫經(jīng)散寒，溫通經(jīng)絡(luò)。處方桂枝9g，芍藥9g，甘草6g，大棗3個，生姜9g，
僵蠶9g，
蟬蛻9g。 3劑后口眼歪斜好轉(zhuǎn)，又服3劑痊愈。2年無復(fù)發(fā)。（劉景祺.經(jīng)方驗.呼和浩特：內(nèi)蒙古人民出版社，1987.1-2)
病例四：桂枝湯治惡寒自汗。筆者治一位，劉某，女，68歲，退休教師。每次晚間12時至3時左右，即感全身惡寒，汗出而醒，醒后難于入睡，食欲欠佳，便溏，體倦乏力已8個月之久，中西藥無效，舌淡紅苔白，脈浮而緩。辨證為表虛感邪，脾虛里濕，營衛(wèi)失調(diào)。用桂枝湯加減：桂枝12g，白芍15g，生姜15g，大棗6枚，炙甘草6g，白術(shù)12g，黃芪30g，茯苓30g。5劑每日1劑。二診惡寒汗出減，飲食增加，睡眠欠佳，守上方加五味子12g再服半月。三診惡寒時間已很短暫只有半小時左右，飲食睡眠已好轉(zhuǎn)，脈浮緩苔薄白。處方：桂枝15g，白芍15g，炙甘草6g，生姜15g，大棗6枚，五味子12g，白術(shù)12g，黃芪30g。調(diào)理半月而愈，隨訪半年未復(fù)發(fā)。
按語：以上四例，雖然病名不同，但有表虛癥狀，汗出惡風(fēng)，脈浮緩等，其發(fā)病機理則一，皆營衛(wèi)失調(diào)所致。例一的辨證要點在于背部惡寒，是邪犯太陽經(jīng)之明征；所致全身倦怠無力、脈浮緩，是陽虛之證，辨為表虛感邪，營衛(wèi)不和是十分恰當(dāng)?shù)摹２±�，雙目失明。其辨證要點全在于無任何熱象和血虛之象。因服苦寒藥愈多反而雙目失明愈嚴重，由此推測系苦寒藥損傷中氣，營衛(wèi)紊亂，精血不能上榮于目所致。桂枝湯可以調(diào)營衛(wèi)，又能補虛和陰陽，故效如桴鼓。病例三，為面神經(jīng)麻痹。從主癥辨為感受風(fēng)邪引起，但其辨證要點是在于有感受風(fēng)冷史，有畏風(fēng)及脈浮緩等癥，辨為表虛風(fēng)寒郁滯，經(jīng)絡(luò)瘀阻是恰當(dāng)?shù)�。病例四，惡風(fēng)自汗證。從主癥辨，即可能為表虛證，還有一重要癥狀是每至子時，陰氣最盛，陽氣始生之時，出現(xiàn)惡寒，自汗之證，加上脈浮而緩。說明陽氣不足，不能固表。故服調(diào)營衛(wèi)，調(diào)陰陽藥之后，效果甚佳。
通過以癥辨證，明確病機，選方用藥即能靈活變通。
(三)辨病與辨證相結(jié)合的辨證方法
1.以癥狀或脈癥結(jié)合進行辨病與辨證
（1)金匱的內(nèi)容；《金匱要略》運用辨病與辨證相結(jié)合的方法隨處皆見。綜合起來有下面幾種。
A.每一篇首標(biāo)明〝病脈證治〞
《金匱》從第二篇到二十二篇所論內(nèi)科雜病，外科病，婦科病等，無論一病一篇或數(shù)病合篇，皆以每篇之首冠以“病脈證治”。這種寫作方法的用意明顯表明,篇中所論的一種病或兩種以上的病，皆首先要辨病，如前面所述每一種病有其主證主脈。醫(yī)者即根據(jù)主證主脈或結(jié)合病位進行辨病，然后圍繞該病進一步根據(jù)癥狀特點，以癥辨證型，平脈辨證，或結(jié)合鑒別診斷的方法辨出其屬于何種證型？病因或病機是什么？然后據(jù)證立法處方。說明辨病在先,辨證型在后，病證結(jié)合才能更趨于深入完美。例如中風(fēng)歷節(jié)病，中風(fēng)即以半身不遂，口眼歪斜（中經(jīng)絡(luò))，或
昏迷不識人（中臟腑)為辨病要點；歷節(jié)則以諸肢節(jié)腫痛，腳腫如脫，身體瘦羸為辯證要點：腹?jié)M即以腹部為主癥；寒疝即以寒性腹痛為主證；百合病即以飲食、行為、精神異常及口苦小便赤脈微數(shù)為主證。
B.每種病，從病因、病機開始，接著提出該病的主證，主脈以辨病,然后根據(jù)不同的病機提出不同證型的癥狀特點或脈象，主以何方，或可與何方？或某方亦主之等。這種據(jù)證用方的方法，往往對癥狀提綱契領(lǐng)，言簡意賅或形象論述，是后世內(nèi)科學(xué)所不能比擬的。
例如:胸痹心痛病中，首條原文即論述了胸痹心痛的病因病機，“陽微陰弦”及上焦陽虛下焦陰盛，陰寒之邪閉阻陽氣而成。接著提出“胸痹喘息咳唾胸背痛短氣，寸口脈沉遲，關(guān)上小緊數(shù)”等胸痹主證，并指出主方為栝蔞薤白白酒湯。然后又提出“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之�！边@里之所以用半夏湯而不用白酒湯，顯然這種證型的病機和癥狀表現(xiàn)與前者不同，系屬寒痰較盛，胸陽痹阻較重所成，故癥狀即見不得臥，和心痛徹背等，與前證可資辨別。
這里首先提胸痹的主證,臨床即以其主證辨是否胸痹,然后根據(jù)主證與兼證的差別不同,辨其證型,即所謂辨證,這就是辨病與辨證相結(jié)合。其余各內(nèi)科病，外科病，婦產(chǎn)科病皆是先辨病后辨證型。嘔吐是以癥名病者，按原文即可分三大類型。寒性嘔吐，水飲嘔吐，熱性嘔吐。每種類型又根據(jù)癥狀特點可分為幾種證型并分別據(jù)證選方。噦病也可分為寒性噦和虛熱致噦，前者明顯指出噦手足厥，可想而知其脈癥舌等情況應(yīng)屬寒證，言簡意賅，十分形象。后者屬胃虛有熱之噦,原文雖然簡單敘證，但可以從方測證知其應(yīng)有證狀。學(xué)者可結(jié)合第三章各病的辨病與辨證要點與臨床應(yīng)用內(nèi)容。知其各病辨證要點,及證型要點。
(2)臨床應(yīng)用：
A.結(jié)合以上內(nèi)容，臨床辨病與辨證相結(jié)合可用下列形式表示：
望聞問切→收集病者各種癥狀，病因臨床表現(xiàn)，脈、舌等資料
↓
初步綜合分析(可根據(jù)某病的幾個癥狀,也可根據(jù)其一個主癥)
↓辨病
病名診斷→(再結(jié)合病因、癥狀、脈舌再分析)
↓辨證
證型→明確病因病機
↓
立法→治法
↓
處方→藥物
B.臨床時須注意下面幾點：
a.要掌握金匱中各病的病名概念,主證主脈,病因病機乃至病位,熟悉掌握這些內(nèi)容,對臨床認識病情,診斷疾病有頗重要的意義。例如一男性病者,9歲。百合病。
b.辨病與辨證要緊密結(jié)合。能辨病者盡量辨清病名,不能辨病者,一定要重視辨證。臨床上很多情況下辨證重于辨病,因為辨證準(zhǔn)確即能處方治病。而有不少病在中醫(yī)理論書上難于找到病名的。如閉汗癥,舞蹈病,咽中蟲行證,腹中蚓鳴證等等。此時不必強求病名診斷。如一女性患者,23歲,出現(xiàn)口干,皮膚干燥,少汗鼻干無涕,少眼淚等干燥癥三年。西醫(yī)診為:
干燥綜合征,口服強的松15mg,一日一次，
維生素E等連續(xù)3個月無明顯效果。轉(zhuǎn)中醫(yī)治療,癥狀如上,余沉思良久苦無相應(yīng)的中醫(yī)病名診斷。只能以虛勞病命名,病者除上述證外，睡眠尚可,但口干,不欲食,食物易飽,體倦,腹脹,便溏一日一次。舌苔白膩邊紅,脈細滑數(shù)。據(jù)證分析應(yīng)屬肺陰不足,宣發(fā)功能失職,脾虛濕阻,水谷精微津液不能上輸于肺。宜肺脾同治。處方:太子參30g.
沙參20g.白朮10g.茯苓30g.扁豆30g.神曲15g.花粉20g.桔梗15g.百合30g.元參15g.
炙草6g.枳殼12g。四劑,每日一劑水煎服。強的松為10mg/次 ,一日一次。
二診,服藥后,食欲增加,體力增加,口干,鼻干有所減輕。此后以上方加減出入治療三個月,各種干燥征明顯改善。強的松已停用,再服一個月鞏固,停藥觀察三個月無復(fù)發(fā)。
臨床上類似此無名之證頗多,醫(yī)者不必過多求得病名診斷,盡可能先辯病后辯證。例如:
蕭XX, 男、16歲。20004年8月10日初診。病者于兩周前外出旅游半月，回家第三天自覺腹痛腹瀉。自服中成藥不效，第四天開始頭面四肢浮腫、腹部浮腫、脘腹脹滿、食少、大便溏小便短少、氣短促，不能平臥，舌淡紅暗 ，苔白膩，脈浮滑數(shù)。經(jīng)B超等檢查有胸腹積水。西醫(yī)診斷︰急性腎炎，低蛋白血證。
辯證分析︰病者雖以腹瀉開始，但旋即出現(xiàn)全身浮腫。故水腫是當(dāng)前最主要的癥狀。
診斷:水腫病
辨證:本病起于中下焦,首先出現(xiàn)腹痛,腹瀉；濕郁下焦,影響膀胱氣化,故小便不利短少,甚則隆閉。濕郁氣滯,故腹脹如鼓；濕無外出之機,充斥內(nèi)外,上下﹑故有短氣﹑胸
脘痞悶,頭面四肢浮腫,上有胸膈積水、下有腹中積水,濕阻氣滯,津液不行,故口渴。
結(jié)論（辨證)為濕阻氣滯化熱,濕邪彌漫三焦。
治法:清熱利濕健脾,宣暢三焦水飲。
方藥:麻杏苡甘湯和
葶藶大棗瀉肺湯加減
麻黃6g、杏仁15g、苡仁30g、甘草6g、葶藶子12g、黑
白丑各10g、川樸15g、枳殼15g、太子參30g、砂仁6g、澤瀉20g、茯苓30g、滑石30g四劑 ,水煎服 ,每日一劑。
二診,藥進三劑,小便大增,每日1500CC,腹脹大減, 胸悶減輕 ,腹痛已好轉(zhuǎn)。 四劑后,小便量增至2000CC/日, 諸癥大減 ,飲食增加 ,守方三劑再服。
三診, 藥后小便量每日約2000CC左右,自覺胸腹脹滿已減,唯覺疲倦短氣,大便稍溏,此為中氣受傷,脾虛之象已露當(dāng)健脾補中,用參苓白朮散加葶藶子 枳殼。 藥后體力逐漸恢復(fù)。于此方進退加減調(diào)理二個月,各方面情況已逐漸正常。復(fù)查胸腹B超胸腹積水已消失。
痙病案例:一男性病者陳XX,76歲,馬來西亞華僑。2003年9月初診。素有高血壓,
糖尿病史。一月前因上述二病專程到廣州某軍醫(yī)院治療,經(jīng)服西藥后血糖控制較好,但血壓時有波動在140—165/85—105mmhg之間。住院一個月左右，出現(xiàn)右背腰部及右下肢每于晚間出現(xiàn)
短暫肌肉抽動,約5–10分鐘可自行緩解,每晚發(fā)作十多次,影響睡眠。經(jīng)服鈣劑二周,仍然未效。要求轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。來診時病者感頭暈,睡眠欠佳,大便稍干,脈弦細數(shù),舌紅少苔。當(dāng)時有不少實習(xí)學(xué)生皆不知為何病。余曰:此即《金匱》所謂之痙病。病者雖無痙病的三個典癥狀并見,但腰背強直,腳攣急乃是痙病之表現(xiàn),因為病者有頭暈,睡眠不佳,但大便干,及舌紅少苔,脈細數(shù)等津液不足之象�？芍墙蠲}失養(yǎng),失去柔和而成。故治療當(dāng)養(yǎng)陰生津止痙。方用,生地15g、白芍20g、酸棗仁20g、元參15g、花粉30g、葛根30g、蟬衣6g、
鉤藤20g、
全蝎10g。三劑,每日一劑,每劑二煎。第四天開始,肌肉抽動即減少發(fā)作,睡眠轉(zhuǎn)佳,大便順暢,效不更方。續(xù)服六劑諸癥若失。心情愉快,測血壓148/86mmhg。囑續(xù)服七天,鞏固療效。病者要求出院,至今以一年隨訪未復(fù)發(fā)。期間每月仍服三、四劑中藥,防止復(fù)發(fā)云云
鑒別診斷法
鑒別診斷是診斷和治療疾病的一項十分重要內(nèi)容，我們在每天診務(wù)中都會遇到的問題，不經(jīng)過鑒別則不可能得出正確的結(jié)論，治療就無的放矢，難取療效，甚則可能因誤診而導(dǎo)致誤治。在《金匱要略》中仲景十分重視鑒別診斷，其內(nèi)容包括病與病的鑒別法、癥與癥的鑒別法等。
一、病與病的鑒別診斷法
（一)金匱中的鑒別診斷法
兩個或兩個以上的病，由于存在病因相似；病機相近，或相同；病位相近或相同；癥狀相同或相似，必須作出鑒別診斷，以明確疾病名稱、基本病因病理病位及性質(zhì)，以便進一步辨證治療。
本法在《金匱》中用數(shù)病合篇的辦法，除了提出各自的主癥主脈等以外，還提出其相同或相似的癥狀、脈象以便同中求異，異中求同的鑒別。如第二篇的痙濕暍三個病合篇，因該三病初起時皆可由外感風(fēng)邪引發(fā)，皆可出現(xiàn)表證惡寒發(fā)熱，頭痛，肌肉酸痛或頸部酸痛，有汗或無汗等癥狀，故必須進行鑒別診斷。百合狐惑陰陽毒病，三病存在著一些相同或相似癥狀，如百合病之意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，如寒無寒，如熱無熱，脈數(shù)，小便赤與狐惑病之狀如傷寒，目不得閉，臥起不安，脈數(shù)等相似。狐惑與陰陽毒病皆由濕熱毒邪引起，二者皆可出現(xiàn)咽喉潰瘍或肢體疼痛等癥狀。三病皆與血脈有熱和心臟有關(guān)，但各有其主癥和病機，同中有異，故需鑒別診斷。中風(fēng)與歷節(jié)病，二者皆因氣血不足，感受風(fēng)邪引起，癥狀上也可出現(xiàn)肢體不能隨意運動等相同或相似之處，但各自病機有別，主癥不同，故須鑒別，前者半身不遂，后者但臂不遂。
血痹與虛勞，二病同屬氣血陰陽虛弱之病，雖病名不同，主癥有區(qū)別，但可以互相轉(zhuǎn)化互相影響，如
氣血虛弱的患者感受風(fēng)邪后引起局部肢體麻木者，則稱為血痹。血痹進一步發(fā)展，也可變?yōu)樘搫诓�，故二者可能有相同的氣血不足之脈證，但治法不一， 需互相鑒別。肺痿、肺痛、咳嗽上氣，是三個不同的病證。三病皆屬肺臟之病，皆有咳嗽，咯痰或氣喘之癥。但又有虛實寒熱和痰濁性質(zhì)等不同，故需鑒別。
胸痹與心痛是兩種不同的病，但因二者皆病在上焦，陽微陰弦的病機相似，有胸痞滿或胸痛或心下痛等相同的癥狀，但病位有別，主癥亦不同，需要鑒別。
此外有腹?jié)M、寒疝、宿食三種胃腸道病變；消渴、小便不利、淋病屬腎與膀胱病變；驚悸與血證同屬心與血脈之�。粐I吐、噦、下利病等胃腸道病，其病位、癥狀、脈象等相同而又不同之處，具體詳參各病的分篇論述。此不多贅述。
金匱書中指出病與病的鑒別要點，舉例如下：
在水氣病中原文第4條即指出“太陽病脈浮而緊，法當(dāng)骨節(jié)疼痛，反不痛，身體反重而酸，其人不渴，汗出即愈�！笔钦f明太陽病與風(fēng)水病的鑒別要點。因二者皆可由感受風(fēng)寒之邪引起，病邪相同，故可出現(xiàn)發(fā)熱、惡風(fēng)或惡寒、無汗、脈浮緊等相同的癥狀，但太陽傷寒則當(dāng)身痛骨疼，是因寒邪郁表所致；風(fēng)水則為水濕在表，故表現(xiàn)身體重而酸，重是濕邪為病的特點，酸是風(fēng)邪為病的表現(xiàn)，故曰反重而酸，當(dāng)然還有面目輕度浮腫。但縱使不腫，僅就重酸與身痛即可辨風(fēng)寒與風(fēng)濕了。
原文又曰：“渴而不惡寒者，此為皮水”。接上文提出風(fēng)水與皮水兩證的鑒別。因兩證皆有四肢腫，甚至皆可見脈浮，但前者因風(fēng)致水故見惡風(fēng)惡寒之癥，皮水乃脾虛水濕內(nèi)留，津不上承，故不惡風(fēng)寒而口渴，鑒別之要在此。
又言“身腫而冷，狀如周痹，胸中窒反聚痛，暮躁不得眠，此為黃汗，痛在骨節(jié)”。此段乃水氣病與黃汗病的鑒別。二病皆有水濕在肌肉皮膚之病，皆有浮腫而冷或骨痛癥狀，但水氣病為水溢肌膚之病，故浮腫為主，濕未化熱故無煩躁不眠，汗出色黃之癥；黃汗則為濕熱郁蒸肌膚所致，雖身腫骨疼而汗出色黃如黃柏汁，伴胸中窒悶、納呆、失眠煩躁等濕邪內(nèi)侵陽郁濕熱熏蒸的癥狀。
“咳而喘，不得臥者，此為肺脹，其狀如腫，發(fā)汗則愈”。此段為風(fēng)水與肺脹的鑒別。二者皆因肺氣受郁，故可有咳喘，面浮腫，或有表證，脈浮等。但風(fēng)水以浮腫為主癥；咳喘頗輕，肺脹則因外邪加內(nèi)飲而成，肺氣zaozi004噴郁，宣降失職，故以咳喘為主癥，浮腫頗輕或只為氣腫。類此，病與病之間需作出鑒別診斷在《金匱要略》中多處出現(xiàn)。如歷節(jié)病的關(guān)節(jié)出黃汗與黃汗病的鑒別“黃汗之為病，兩脛自冷，假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)�！币詢擅勛岳渑c發(fā)熱來鑒別二病的病機不同，癥狀有別。
“食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也�！币痪渲赋鳇S汗的汗出是不以飲食和傍晚時間增多為特征，虛勞病汗出則可與飲食、時間有關(guān)，汗色也不一樣，以此鑒別等等。
婦人妊娠與癥病的鑒別，也論述詳細。婦人妊娠與癥病的鑒別：原文云“婦人宿有癥病斷經(jīng)未及三月而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害，妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也”。說明癥積與妊娠是有區(qū)別的。若停經(jīng)六個月覺胎動，而且孕前三個月月經(jīng)正常，胎動部位在臍下或少腹，腹部按月增大者為妊娠胎動。若素有癥積病史，停經(jīng)前三個月，月經(jīng)不調(diào)，停經(jīng)后不到三個月即有胎動，且部位在臍上，腹部拒按而痛和下血者為癥病。病與病之間，有時會出現(xiàn)相同的癥狀，這是因為病位相同或相近，病機相同或相近，故它們之間必須互相進行鑒別診斷。首先明確是什么病，然后在此基礎(chǔ)上進一步辨證。
（二)病與病的鑒別診斷法的臨床應(yīng)用
1,臨床必須熟悉每個病的病名及其主證，病因病機部位，只有明確其斷診后才能進一步深入辨證。但有時也不必一定要完全對上書本的該病的病因病機，必須結(jié)合該病主證來辨病，可以臨時根據(jù)病者的實際病因病機進行辨證治療。例如金匱書本上對痙病的主證及病因病機已論述得十分明確，為陰津不足，筋脈失養(yǎng)所成，理當(dāng)養(yǎng)陰生津止痙，而外感風(fēng)邪是一個誘發(fā)因素，故有剛?cè)岫d之分，而分別用
葛根湯和瓜萎桂枝湯治療。但臨床上有些頸項強直，四肢強急者（即痙病)，系因濕邪引起，（或濕熱或寒濕)；有的可能由痰熱內(nèi)盛引起等，不是皆由陰津不足而產(chǎn)生，
例如：病例一,
肝豆?fàn)詈俗冃?/a>。林某，男，27歲，未婚，工人。1988年4月14日入院。患者于1986年起病，始見肢軟無力，繼而邁步不穩(wěn)，四肢顫抖，經(jīng)某醫(yī)院診治，查血清銅氧化酶活力降低，雙角膜緣見K—F環(huán)，肝功能輕度異常，明確診斷為“肝豆?fàn)詈俗冃浴保邮?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113071914_102922.shtml" target="_blank">青霉胺、硫酸
鋅治療，近年來病情穩(wěn)定。3天前因感冒而病情加重，由原來的四肢
震顫發(fā)展為四肢頻繁
抽搐，頸項強直，頭部痙攣而扭轉(zhuǎn)，口眼歪斜，唾涎外流，吞咽不利，神情呆滯，徹夜不寐，惡心嘔吐，大便秘結(jié)，小便不能自理，舌苔黃膩，舌紅起刺，脈弦勁。
中醫(yī)辨證：痰熱內(nèi)盛，熱極化火動風(fēng)，風(fēng)火交熾，經(jīng)脈失約，內(nèi)擾心神，發(fā)為痙證，急擬清熱解毒，泄熱通腑之法，用大黃
黃連瀉心湯出入：
生大黃（后下)12g，
苦黃連5g，制半夏10g，制
南星10g，
半枝蓮30g，炙
遠志10g，陳皮10g，生甘草3g。1劑煎湯頻服，同時服黃連粉1g，1日3次吞服，另
生大黃粉20g加溫水保留灌腸，須臾即大便2次，稀薄量多穢臭。
次日，癥情依然，四肢頭部抽搐1~2分鐘1次，持續(xù)半分鐘后方能緩解，頸項強直，表情淡漠，此乃腑氣雖通，內(nèi)熱熾盛，攻不可緩，予原方湯劑1日2劑，多次分服，加
琥珀抱龍丸1粒，1日2次，
苦參糖漿50毫升，晚上頓服，臍孔以
蜂蜜調(diào)
珍珠層粉（
朱砂和珍珠層研粉)外敷，多方以治之，抓緊機時無喪身殞命之憂。
守方至第4天，病有起色，抽搐明顯減輕，口眼稍斜，頸軟，舌能外伸，面見悅色，舌上起刺減少，舌邊見瘀斑，苔黃膩。邪熱漸衰，風(fēng)動自減，痰瘀互阻，治當(dāng)兼顧，循古人之法，病方衰，必窮其所之，更益精銳，搗其穴。故守原方加化瘀之品丹參30g，
赤芍10g，化痰開竅之品
菖蒲10g，使熱清風(fēng)靜抽停，痰瘀兼化
脈絡(luò)寧。1周后，口眼歪斜，頸項強直均除，四肢輕微顫動，反應(yīng)靈敏，吐字欠清，能獨自扶持行走，病情逐日減輕，2周后，病情基本緩解，用腦時肢體輕微抖動，生活能自理，苔薄黃，大便通暢，守原方治療1月，出院后隨訪1年，未見反復(fù)。（洪廣祥等《奇病奇治》
上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社 1998.12.6)。
按語：本病例，西醫(yī)診為肝豆?fàn)詈俗冃�，中醫(yī)診為痙病，主證為四肢抽搐，頸項強直，頭部痙攣扭轉(zhuǎn)，脈弦勁，此痙病的主證要點已明顯，其大便秘結(jié)，唾涎外流，惡心嘔吐，舌紅起刺苔黃膩，顯示陽明里熱挾痰上升，化火生風(fēng)而成，故用通腑泄熱，豁痰醒腦之品，大黃黃連瀉心湯加減，一劑后再加
琥珀抱龍丸，因病重故四天后方見起色。金匱中也有大承氣湯治熱盛津傷痙病者，本證是其變證，可見熟悉其病的主證，主脈是十分重要的。臨床要靈活變通。
2.若病與病之間有相同癥狀者，須細心辨認，分辨清楚。例如關(guān)節(jié)疼痛一證，有的屬于歷節(jié)病者；有的屬于濕病者；有的屬痰飲病者，歷節(jié)病即為諸肢節(jié)（多關(guān)節(jié)又是以小關(guān)節(jié)為主且往往有對稱性者)疼痛；濕病多外濕,關(guān)節(jié)疼痛而煩，關(guān)節(jié)腫痛較易消退,且多兼外感寒熱等證；而痰飲病則關(guān)節(jié)疼重可無外感表證，往往可見水走腸間瀝瀝有聲等水飲內(nèi)留證。痰飲病中的飲阻氣滯，飲邪化熱證與陽明病的大
小承氣湯（即陽明腑實)證，皆有腹?jié)M便秘口渴等癥狀，甚至舌紅苔黃脈滑數(shù)等癥狀很多相似。前者必有水走腸間一癥，而大小承氣湯的陽明里實證則無此等癥，故原文指出已椒藶丸證則有“腸間有水氣”一證以此為辨。
痰飲病的狹義痰飲
甘遂半夏湯證與下利病中的虛寒下利可能相似；皆可見下利，心下痞堅，脈沉等。但前者是實證，故下利后反快，因飲去陽復(fù)；后者則利后體倦乏力，陽氣不足之故。例如：
病例一,東山許心一之孫倫玉，病形無異，余亦以參、附進，舉室疑駭。其外舅席際飛篤信余，力主用之，亦一劑而復(fù)。但此證乃熱病所變，因熱甚汗出而陽亡，茍非脈微足冷，汗出舌潤，則仍是熱證，誤用即死。死者甚多，傷心慘目，此等方非有實見，不可試也。（黃煌《醫(yī)案助讀》人民衛(wèi)生出版社出版2001.167)
按語：本病例，皆以暑病熱盛，大汗面紅等見癥，而醫(yī)者皆作熱證治療。然徐靈胎氏看病獨具匠心，見脈微弱，四肢冷，皆非熱證之脈證，乃少陰病脈微細的表現(xiàn)。若但四肢冷，脈不微亦不能斷為少陰病。單短氣一癥也不可憑。故脈證結(jié)合十分重要。若能再有一二個癥狀相佐證，則更加準(zhǔn)確無誤了。說明臨床必須辨病和辨證。
病例二,高×，女，32歲，雞西市照相館職工。于1971年3月4日就診。
1968年5月因產(chǎn)后體弱
缺乳，自用民間方紅糖、蜂蜜、豬油各四兩合溫頓服。由于三物過膩，勉強服下三分之二，其后即患腹瀉。經(jīng)某醫(yī)院診斷為“胃腸神經(jīng)官能癥�！比陙�，中西醫(yī)多方治療未效。
其面色蒼白無華，消瘦羸弱，輕度浮腫，體倦神怠，詢其晨起即瀉，日三五行，腹瀉時腹無痛感，心下滿痛，轆轆有聲，短氣，口干不飲，惡心不吐，上半身自汗，頭部尤著。診其右脈沉伏微細，左略兼細滑之象，舌苔白滑。當(dāng)時誤認此證是久瀉脫陰脫陽，即用大劑
六君子湯加減，重用人參，以為中氣復(fù)健，證或可挽，不料服后轉(zhuǎn)劇。
復(fù)診：藥后心下滿痛愈增，腹泄加劇，達日十余行。脈證合參，一則其證固虛；二則心下滿痛拒按是留飲結(jié)聚屬實；三則口雖干而不欲飲，屬飲阻氣化，津不上承；四則身半以上自汗屬宿飲阻膈，陽不下通，徒蒸于上；五則脈沉伏而左兼細滑，是伏為飲阻，滑為有余，里當(dāng)有所除。細詢之，瀉后反覺輕松，心下滿痛變得略減，繼則復(fù)滿如故，如此反復(fù)發(fā)作，痛苦不堪。宗《金匱》：“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之�！彪S定下留飲一證，投甘遂半夏湯一劑：
甘草10g 半夏10g 白芍15g 蜂蜜50g 甘遂3.5g
先煮甘草、半夏、白芍，取汁100毫升；合蜜，將甘遂研末兌入，再微火煮沸，空腹頓服之。
三診：藥后腹微痛，心下鳴響加劇，二小時后連瀉七八次，排除痰濁水樣便，瀉后痛楚悉除，自覺三年來從未如此輕松，后竟不瀉，調(diào)養(yǎng)一個月，康健恢復(fù)工作，追訪未復(fù)發(fā)。（魯兆麟等，《近代名老中醫(yī)臨床思維方法》人民衛(wèi)生出版社2000.116-117)
正如作者所云，認真鑒別，有五處似是而非者。其中有兩點須特別提出注意的是：瀉利后反覺輕松，當(dāng)時腹?jié)M略減，但繼則腹?jié)M如故，此與《金匱》中所言“利反快，雖利心下續(xù)堅滿，此為留飲欲去故也”句完全合拍；二則右脈沉伏細微，左兼細滑之象，這是飲盛陰陽潛伏的脈象與金匱所云，“病者脈伏”一句又是一致。三則心下滿痛拒按是實證非虛證�？梢娽t(yī)者熟悉原文，仔細鑒別十分重要。一為痰飲病，一為虛勞病，須資鑒別。
臨床上很多病是需要鑒別的，如歷節(jié)病與一般濕病及溢飲中的身體疼重；郁證與陰虛
喉痹都有咽喉不適，如有物吞不下，吐不出等癥狀，但郁證有精神刺激的病史，多發(fā)生于中青年女性，有氣郁、火郁、
食郁、痰郁等區(qū)別，每與情緒刺激而加重；陰虛喉痹則多為男性，多因感冒不愈，長期煙酒及辛辣食物有關(guān)，常兼咽干咽癢，灼熱等癥狀。
百合病與郁證也需鑒別。相同點：二者都有精神刺激的因素所成；癥狀方面皆有精神飲食行為失常及口苦尿赤表現(xiàn)。不同點：百合病的主要病機為心肺陰虛，癥狀多端，變化莫測，客觀檢查陽性體征很少。郁證則多以氣機郁滯為主；癥狀多有胸脅脹痛，面紅煩躁、噯氣等。
肺癰需與痰飲咳嗽，肺痿相鑒別：
相同點：三病均有咳嗽、氣喘、咯濃稠痰或發(fā)熱。不同點：肺癰多由外感引起，起病急，平時少有咳喘等病證；癥狀方面，有惡寒或寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽伴胸痛咯粘稠痰，以后痰量增多甚則有膿血腥臭，脈滑數(shù)，數(shù)周后病情逐步好轉(zhuǎn)，仍可見咳唾膿血，消瘦盜汗，脈細滑數(shù)。
痰飲咳嗽，一般起病緩慢，痰多但不腥臭無膿血痰。縱使有熱也不如肺癰亢盛。
肺痿是慢性虛弱性疾病，病程長體虛弱，一般無寒戰(zhàn)高熱，咯痰雖多但無膿血不腥臭，可能有少數(shù)
久咳者會痰中帶血絲。脈細數(shù)弱。
肺脹需與咳嗽，哮喘相鑒別。三者的相同點是同屬肺部病變，都有咳嗽、咯痰和氣喘。不同點是：肺脹多見咳喘、痰、脹、腫五個癥狀，胸滿一癥也較常見，而且不因咳喘好轉(zhuǎn)而減緩；咳嗽一病多咳兼輕微氣喘，以咳為主很少有浮腫，胸脹滿也不重哮喘則以喘鳴氣促，痰多為主，浮腫可有可無，胸脹滿也可隨喘止而減少。
腹?jié)M需與痞滿，胸痹鑒別。腹?jié)M是指整個腹部脹急，脹大為主癥，可屬寒屬熱或虛或?qū)�，多為氣滯、宿食、痰、熱�?nèi)阻而成；痞滿，主要指胸部或上腹部（心下)痞塞滿悶不適為主證，多屬陽虛氣機阻滯或
肝氣郁結(jié)引起，也可挾痰飲為病。
胸痹是指胸鷹部痞塞不通引起疼痛兼脹滿，多由寒氣阻塞，痰飲內(nèi)留致胸陽痹阻，氣滯或血瘀而成。
下利一病在《金匱》中需將
泄瀉和
痢疾區(qū)別開來。相同點是排便次數(shù)增多。不同點是泄瀉是指排便次數(shù)增多，大便稀溏或如水樣，或完谷不化，或腐臭為特點；痢疾則雖有大便增多而溏但每見有膿血，或下利赤白，有粘液，里急后重。
反胃嘔吐需與
噎膈，
翻胃相鑒別。相同點是三個病均有食后嘔吐，吐出不消化食物。不同點是，反胃為朝食暮吐，暮食朝吐，故嘔吐的時間和嘔吐物的性狀至關(guān)重要。噎膈，是指吞咽時不順利，食物在胸膈部位阻塞不下，故嘔吐為食入即吐，吐出物量不多，常滲有痰涎。翻胃是因痰或熱，壅阻膈間，也是食入即吐出，但病者不感到食物吞不下而是可以吞下至胃部。
二、證與證的鑒別診斷法
（一)《金匱要略》中證與證的鑒別診斷法
同一種病，因人的體質(zhì)、感邪的輕重、兼夾其他病邪的性質(zhì)或飲食、生活習(xí)慣等的不同，在不同的人或同一個人的不同的病程中表現(xiàn)的癥狀、脈舌也不一樣，這就須作出鑒別診斷，不同的病，可產(chǎn)生相同癥狀，究竟是此病還是彼病，固須鑒別。一個病有無兼表、兼里，兼食滯、氣滯、瘀血等也須作出鑒別，《金匱要略》中對這些鑒別方法特別重視。
《金匱要略》將每一病分為多種類型，不同類型其癥狀脈象不同，病機有別，故施予不同方藥。同一胸痹病即可分為栝蔞薤白白酒湯證、栝蔞薤白半夏湯證；同一證型又有不同治法，如“胸痹心中痞，氣結(jié)在胸、胸滿脅下逆搶心”，就有枳實薤
白桂枝湯和人參湯證的不同，這些不同方所治之證必然有差異。狹義痰飲病“短氣有微飲”，也有苓桂術(shù)甘湯證、腎氣丸證。同是痰飲，有甘遂半夏湯證、有己椒藶黃丸證，這些都需要鑒別。像此類的鑒別各篇皆可見，須作出鑒別診斷后方能選方用藥（可參考本書辨病與辨證相結(jié)合內(nèi)容)。
利用一個反字強調(diào)鑒別時辨證的要點。例如痙病本應(yīng)有項背強直之證，原文中“太陽病無汗反惡寒者，名曰剛痙”。用“反惡寒”三個字來說明要與發(fā)熱汗出不惡寒的柔痙相鑒別，正如徐忠可說：“治痙者，剛?cè)嶂孀顬槌跃o，故特首拈無汗反惡寒為剛痙……以示辨證之要領(lǐng)耳”。惡寒與不惡寒是鑒別剛?cè)岬囊c�！疤柌�，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲此為痙”，指出太陽病與痙病的鑒別要點，痙病脈沉遲，因沉主里，遲主營衛(wèi)不利，為津血不足之象，故為痙��；得太陽表證而無脈浮緩，反見沉遲者為痙病。同上“太陽病無汗而小便反少，氣上沖胸……欲作剛痙”，指出見
太陽表實證，反而出現(xiàn)小便反少，這是津液不足感受風(fēng)寒的痙病，不是太陽風(fēng)寒證，以小便反少一句說明太陽表實證與剛痙的鑒別。
水氣病篇中“太陽病，脈浮而緊，法當(dāng)骨節(jié)疼痛，反不疼，身體反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此為風(fēng)水�！奔匆浴胺粗囟帷本渲赋鲭m有太陽表證表脈，但有一點，身體酸重即非風(fēng)寒表證乃是風(fēng)濕所致，因濕邪重濁粘滯。正如尤在涇說：“有風(fēng)則脈浮體酸，在濕則脈濡身重。”
黃疸病中，“黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之”，指出黃疸病系濕熱蘊蒸，郁于陽明，法當(dāng)日晡發(fā)熱，若不發(fā)熱反見惡寒者，則非
陽明濕熱，是腎虛內(nèi)熱的女勞疸證。以日晡發(fā)熱或惡寒作為鑒別濕熱與腎陰虛內(nèi)熱的要點。
嘔吐噦下利病中，“嘔家本渴，今反不渴者，以心下有支飲故也”。提出嘔家口渴為飲邪外出，今反不渴，飲仍停于內(nèi)，以一“反”字強調(diào)飲邪去與未去的鑒別要點。
痰飲病篇，“病者脈伏，其人欲其利，利反快，雖利心下續(xù)堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之”。用“利反快”三個字強調(diào)本病的飲邪內(nèi)結(jié)的實證，該用瀉法�？梢韵胂笕衾笊砭胗露虤庹邉t為虛證。
以上為《金匱要略》中有關(guān)證與證鑒別診斷內(nèi)容，因篇幅所限不能盡舉。
（二)證與證的鑒別診斷的臨床應(yīng)用本法在《金匱》中十分強調(diào)。包括證型之間，癥狀與癥狀的鑒別。臨床特別要重視同一病名之間的不同證型要做好鑒別診斷,其方法主要有兩點：
(1)以主癥或其中一癥的特點進行鑒別。
例如頭痛，從頭痛的部位、性質(zhì)即可初步鑒別其證型或有關(guān)發(fā)病的臟腑。前額痛屬陽明經(jīng)；兩側(cè)痛屬少陽經(jīng)（或肝膽)；頭頂痛屬厥陰，或督脈；后頭痛屬太陽經(jīng)。脹痛多屬
陰虛火旺或肝火旺盛；重痛多為痰濕；刺痛多挾瘀血，緊痛怕風(fēng)多為風(fēng)寒等等。
胃痛或腹痛。隱痛多屬虛證；脹痛為氣滯；刺痛為瘀血；喜按或餐后痛減多屬虛證；拒按、或餐后加重者多屬實證；喜溫為寒證，惡熱為熱證等等。現(xiàn)舉數(shù)個無汗病例加以分析。
病例一, 玄府不通怪癥治驗。劉某某，女，52歲，農(nóng)婦。1992年6月10日門診。
患者飲食、勞動如常，唯終日無汗，即盛暑烈日之下亦然。故一見太陽肌膚灼熱如火烤，必須站立塘水之中，浸至腰際，澆潑上身，濕盡為度，灼熱方得緩解。該婦15年前，曾發(fā)此病，即在此治愈，今癥與前完全一樣。故此次發(fā)病就來門診，并攜帶當(dāng)年病歷。余見其無汗之肌膚粗皺枯槁，毛孔豎起粒，與前額有汗之肌膚界限明顯，舌粗偏紅，脈弦。初照原用之方效不顯，仍無汗，一曬太陽如火烤。《素問》曰：“玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱�！睆�(fù)診就此思路，在原方基礎(chǔ)上予以調(diào)整。即辛溫開表，猛通汗孔，配合益氣增液，清滋肌膚，調(diào)和營衛(wèi)而益汗源，使玄府得通，日射即可調(diào)節(jié)。遂擬：麻黃6g，
石膏60g，連翹10g，黨參20g，
麥冬10g，
知母10g，花粉10g，竹葉15g，甘草5g，粳米1撮。組成辛宣合清補之劑，僅服4劑即遍身津津汗出，肌膚恢復(fù)平滑柔嫩，整天在烈日下勞動亦無事。
原按 ： 余等臨床60年，所遇疑難病癥不少，然似此類之“怪”者，甚為少見。該方之所以能如此得速效者，妙在配合清滋氣陰于猛通汗腺之中。太陰肺主皮毛，而統(tǒng)玄府，故用麻黃宣肺發(fā)表；連翹升浮，輕疏營衛(wèi)；陽明胃主肌肉，重用石膏辛寒解肌透表，又制麻黃之辛燥；竹葉涼心緩脾，協(xié)同黨參、麥冬益氣生津，與知母、花粉清金生水，以滋生津液，甘草甘甜入汗劑解肌通十二經(jīng)；粳米和中養(yǎng)胃，共資啟閉開源以通玄府，故收奇效。（洪廣祥.《奇病奇治》.上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社1998.14)
按語：本病例是一個以發(fā)熱為主要癥狀的病。從其臨床癥狀發(fā)熱欲立塘水中來看像里證�？墒强诓豢�，而無汗又不象里熱，雖高熱而無汗出，只憑這一個癥狀即可知道是由表寒所致，風(fēng)寒外束，衛(wèi)氣不得宣泄高熱傷津，故肌膚粗皺枯稿。這是辨證津傷的要點。故授以辛溫開表、麻黃、連翹、石膏以開發(fā)腠理，麥冬、花粉、知母生津清熱，黨參益氣生津共奏生津發(fā)汗，得汗出而病自愈�？梢娺@一無汗癥也是鑒
別表里寒熱的關(guān)鍵。
發(fā)汗解表治汗閉頑癥
汗閉證俗稱無汗證。有全身性和局限性、先天性和繼發(fā)性之別，是臨床較少見的一種皮膚病，其主證即為當(dāng)汗出而無汗出。據(jù)《奇病奇治》介紹治3例繼發(fā)性全身性無汗證。療效滿意，現(xiàn)綜述如下。
兩例男性患者主訴周身不出汗分別為5年和10年。詢問病史，追憶在患此病前均患感冒，發(fā)高燒，四肢酸痛，經(jīng)服用藥物后燒退，即認為感冒已愈未再服藥，但自此至今未見出汗，每當(dāng)應(yīng)出汗時即感周身刺痛。近日由于活動量增大，每當(dāng)應(yīng)出汗時周身憋脹，以致臉憋得紅赤，痛苦難耐，只得停止活動方能緩解。
另一例為女性患者，病史已有12年之久。發(fā)病前曾因打籃球后汗出乘涼，風(fēng)吹汗消，自此時感周身瘙癢，不見汗出，每當(dāng)應(yīng)汗出時癢甚，或起紅色丘疹、風(fēng)團。近來周身經(jīng)常起風(fēng)團，瘙癢劇烈，皮膚干燥、粗糙，故來就診。
檢查：以上3例患者均氣色潤澤，皮膚干燥，皮膚紋理均明顯，舌紅、苔薄白，脈弦滑或弦細。血常規(guī)未見異常。均無其它病史，唯女患者已婚2年未孕。家族均無汗閉癥史。
辨證：風(fēng)邪稽留肌膚，汗不得外泄。治以疏風(fēng)解表以化滯邪。藥用：麻黃、
荊芥各4g，桂枝、甘草各6g，白芍、葛根、知母、當(dāng)歸各10g，生黃芪、生麥芽各12g。加減：服藥后僅前胸未汗者加
秦艽；僅后背未汗者加羌活；僅頭部未汗者加
藁本；僅四肢未汗者加
威靈仙、桑枝；瘙癢甚者加白蒺
藜、蟬衣。服法：先將藥泡透，然后上火煎。第1煎開鍋后煎15分鐘，第2煎開鍋后煎10分鐘，各煎得藥液約200毫升。日服1劑2煎，飯后半小時，溫服，服后蓋被休息，待遍身縶縶汗出為藥達病所，不可令汗出如水。結(jié)果：3例患者經(jīng)服藥10~15劑，基本痊愈。（洪廣祥：《奇病奇治》上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社1998.16-17)
按語：以上三例患者均是無汗癥。但二例男性病人，每當(dāng)該汗時皆感周身刺痛；女性病人則見周身起紅色丘疹，風(fēng)團。若按病名診斷則前者可診為痹證；后者可診為
風(fēng)疹（
蕁麻疹)。病名不同，但關(guān)鍵的癥狀皆為無汗出，其次是皮膚干燥。三者皆無惡寒癥，而有外感病史，醫(yī)者緊緊抓住這一癥狀辨為風(fēng)寒在表，審證求因，十分貼切。故施于麻黃、桂枝、荊芥、葛根等藥發(fā)散風(fēng)寒解��；白芍、知母、當(dāng)歸、養(yǎng)血清熱；甘草、黃芪、麥芽、健脾補中脾胃者津液化生之源。然后再視無汗部位適當(dāng)加引經(jīng)之藥，只十多劑而愈數(shù)年之疾。足見中醫(yī)辨證之精華，何等可貴而實用。
(2)從兩個或兩個以上的癥狀綜合分析進行鑒別。
病例一,嘔吐。楊××，女，15歲。病已一周，初病發(fā)熱，嘔吐，瀉利、頭痛、惡寒，曾先后延醫(yī)診治無效。現(xiàn)嘔逆不止，腹痛硬滿，面赤、煩躁。仍感頭痛，惡寒，手足僵冷。查其以前所服諸方，均以
小柴胡湯為基礎(chǔ)，甚至加
三棱、
莪術(shù)攻伐，服后月經(jīng)適來，病更加劇。
察其脈細而欲絕，舌淡紫，與上述病情合參，乃寒入厥陰，其病在肝。肝與膽相表里，肝寒而氣郁不開，則影響于膽，氣逆不降，故嘔逆不止。厥陰為風(fēng)木之臟，木郁克土，故腹痛硬滿。寒入于陰，則陽浮于上，故面赤。吐瀉后，陽氣與津液俱傷，
心腎不交，水火離隔，故煩躁。厥陰外癥未解，故頭痛、惡寒。肝脾不和，陽氣不能達于四肢，故手足僵冷。小柴胡湯乃和解少陽之方，其所以誤者，因惑于發(fā)熱、嘔吐，未注意尚有大陽表證之頭痛、惡寒，陽明之下利也。若當(dāng)時投以葛根湯，兩解太陽、陽明之邪，則其病早愈。由于越經(jīng)用藥，引邪深入，柴、芩皆清瀉肝膽之品，反復(fù)用之，攻伐太過，以致病情加劇。幸患者年輕，生機旺盛，正氣尚能支持，急投以《傷寒論》當(dāng)歸四逆加
吳茱萸生姜湯加味，處方：
當(dāng)歸12g、桂枝9g、炒杭芍12g、炒吳萸6g、細辛2g、
通草6g、炒小茴6g、砂仁6g、川黃連3g、炙甘草6g、燒生姜3片、大棗3個
方中當(dāng)歸、桂枝、杭芍溫經(jīng)活血，細辛散少陰之寒，吳萸、生姜散寒止嘔，炙草、大棗補中生血，通草通經(jīng)絡(luò)利關(guān)節(jié)，尤在涇謂本品有“通脈續(xù)絕之功”，加小茴、砂仁以理氣通滯而止痛，少加黃連，配吳萸，取“左金”之意，以平肝而為反佐。
上方服后，次日來診，嘔逆全止，肢已轉(zhuǎn)溫，面赤、煩躁、腹痛均減，續(xù)處以吳萸
四逆湯：處方：
黑附片60g、炒吳萸9g、干姜12g、炙甘草6g
此方本可先用，其所以不先用者，在于本病既經(jīng)誤治吳伐，不但厥陰外癥未解，且使肝血為寒所凝而不能暢運，故先予
當(dāng)歸四逆湯溫血達表，以作向?qū)�，繼予吳萸四逆湯，溫中扶陽，驅(qū)除濁陰，如此施治，始可引邪向外一舉而平。故服第二方后，諸癥悉除，且滿身出現(xiàn)紅疹，此病邪由里達表，已收預(yù)期之效，乃因勢利導(dǎo)，以四逆辰奮陽氣，驅(qū)邪外散，遂告痊愈。（冷方南.《近代著名中醫(yī)誤診挽治百案析》戴麗之醫(yī)案.貴州人民出版社.1987.9)
按語：本例原是一發(fā)熱嘔吐下利病。前醫(yī)之所以誤診，原作者已分析明確，惑于嘔吐而發(fā)熱以為小柴胡湯證。殊不知柴胡湯證乃寒熱往來，而不是發(fā)熱惡寒同時出現(xiàn)，此一也；其二病者有下利，嘔吐為陽明熱利，非小柴胡湯證，其三有頭痛、惡寒太陽表寒證，也未考慮，這是診斷與鑒別診斷未能深入所致。故作者云：應(yīng)投葛根（芩連)湯兩解太陽陽明之邪，臨床需全面對所有癥脈舌等進行深入綜合分析鑒別才能作出合理診斷和治療。
病例二,浮腫案。朱孩，濕溫已延月余，身熱不退，腹痛便泄，大腹膨脹，面浮體腫，舌苔灰黃，脈象濡數(shù)，紋色青紫，已逾氣關(guān)，某專科投以銀、翹、芩、連、滑石、通草、
山楂、神曲、雞內(nèi)金、苓、術(shù)等。意謂
疳積成矣。惟按脈論癥，此三陽之邪，已傳入三陰。在太陰則大腹脹滿，在少陰則泄瀉體腫，在厥陰則腹痛肢冷，衛(wèi)陽不入于陰則發(fā)熱，水濕泛濫橫溢則遍體泛腫。小孩稚陽，病情若此，猶小舟之重載，覆沉可慮，今擬真武、理中、小柴胡，復(fù)方用治，冀挽回于什一。
熟附片2.4g、炒干姜1.5g、炒白術(shù)4.5g、連皮苓10g、陳皮3g、炒潞黨3g、軟柴胡1.5g、清炙草1.5g、
川椒目10粒、砂仁2.4g、
大腹皮6g、
六神曲10g
二診：服理中、真武、小柴胡復(fù)方以來，腹脹滿、肢體腫均見輕減，泄瀉亦止，佳兆也，惟身熱晚作，乳食少進，口干欲飲，指紋色青紫已回氣關(guān)之內(nèi)，脈仍濡數(shù)無力。是陰盛格陽，真寒假熱，切勿因身熱而即改弦易轍也。仍守原法，努力前進。原方加嫩
白薇3g。
三診：腫脹十減七八，身熱亦覺漸退，惟神疲形瘦，谷食少許，水濕已化，正虛困頓，脾胃陽衰，鼓舞無權(quán)也。仍守原方出入。
原方去柴胡，加焦
谷芽10g，
佩蘭梗4.5g。（黃煌《醫(yī)案助讀》人民衛(wèi)生出版社：2001. 235)
按語：本例是發(fā)熱性病。產(chǎn)生的原因有表里寒熱虛實。前醫(yī)以身熱不退，腹脹，便溏及面浮腫等診為脾虛食積，濕郁化熱證，故投以苓術(shù)楂曲及黃芩滑石湯加味，但收效甚微；此時應(yīng)該重新辨證，以上癥狀確有脾虛濕郁，水氣泛溢的一面；但舌苔灰黃，指紋青紫，逾氣關(guān)，脈濡數(shù)等又是寒證，不象熱證。綜合前后脈證結(jié)果實為陽虛寒濕的邪阻于內(nèi)，氣機受郁化熱所致故進四君子湯合理中湯，加附子以溫中散寒除濕，加砂仁、大腹皮、神曲行氣運脾化濕；椒目行水；柴胡舒轉(zhuǎn)氣機，又可引邪達表，使陽不致郁。故藥后諸癥均見好轉(zhuǎn)。三診身熱漸退，仍食少，故去柴胡，加焦谷麥芽，及增佩蘭以化濕�？梢娕R證時需處處小心仔細辨別，同時也要分析服藥后的反應(yīng)結(jié)果。
病例三,肌膚冷。劉某，女，48歲。1991年3月11日診。主訴：全身肌膚冷2年。2年前患者不明原因出現(xiàn)全身肌膚發(fā)冷，捫之冷而燥，整夜不溫，冬夏皆然。前醫(yī)多用肉桂、附片等藥治療無效�，F(xiàn)全身肌膚冷 而干燥，無其它明顯不適感，飲食、二便均正常，檢查未見其它異常。舌淡紅、苔薄白，脈和緩有力。從屢用溫陽散寒藥無效而又有冷而燥的特點出發(fā)，筆者認為系寒邪郁閉于肌腠，不得宣泄而致。故用辛溫發(fā)汗法解之：麻黃20g，桂枝、白芍各30g，生姜3片，大棗10g，甘草6g。服2劑后，肌膚冷大減，皮膚溫潤。原方減麻黃5g，再進3劑而愈。隨訪半年，未復(fù)發(fā)。（劉登祥.辛溫發(fā)汗法治療肢體冷.《四川中醫(yī)》1992.(10)：37)
按語：本案乃是一個全身肌膚冷癥。所以會誤診為陽虛證實在從常規(guī)思維出發(fā)，見肢冷必陽虛的思維實在值得臨床醫(yī)者注意。應(yīng)著重辨證論治，況本案累用肉桂、附子無效就需重新考慮了。這里有三點要考慮辨別的是：舌質(zhì)淡紅不胖，脈和緩有力不是沉細或浮弱無力；應(yīng)注意皮膚干燥是否無汗或汗出不暢。筆者認為這一點還未能說明，有可能是無汗或少汗。這三點是鑒別陽虛或表寒實證的要點。既是表實證，故用辛溫發(fā)汗始獲良效。
病例四, 嘔吐。陳某，女，32歲，已婚。初診：1985年4月20日診。
患者不明原因的周期性嘔吐1年余，每逢月經(jīng)來潮前14天左右開始發(fā)作，并逐漸加重，經(jīng)前7天左右聞食則噦，食入即吐，吐出不化食物，伴有頭暈、精神緊張、煩躁易怒、全身乏力、時有便稀等癥。曾多處診治不效，經(jīng)友人介紹來診。
診見：精神緊張，表情淡漠，面色無華，全身消瘦，舌質(zhì)淡，苔白微黃，脈細數(shù)。此乃痰濕為病，郁久化熱，熱擾陽明致嘔吐之證。治療予以化痰和胃。選二陳湯加
竹茹、黃連清胃以止嘔。服藥3劑諸證未減，改用干
姜黃芩黃連人參湯：干姜10g，黃連10g，黃芩12g，人參10g。水煎服，日1劑。服藥2劑，嘔吐已止。囑其飲食調(diào)養(yǎng)，追訪至今未復(fù)發(fā)。（洪廣祥《奇病奇治》上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社。1998. 238)
按語：本例是一個嘔吐為主的病例。本是一個肝郁化火，從經(jīng)前病發(fā)（因經(jīng)前氣郁血滯)及頭暈、精神緊張、煩躁易怒可知，肝氣橫逆犯胃，脾胃虛寒從全身乏力，大便溏稀可知，前醫(yī)診治無效，是因為不解肝脾之間的關(guān)系，此前用二陳湯加減，無效也只看到胃病一端，而未予清肝之故，二診用芩、連清泄肝火，干姜人參，以溫脾散寒止嘔，故二劑即愈。可見臨床辨證，必須耐心細致，全面多方分析。
三 平脈辨證法
平脈象辨病與辨證
（1)《金匱要略》的內(nèi)容
在《金匱要略》中，借脈象辨病與辨證者彼彼皆是，前面第三節(jié)已言及平脈辨病的內(nèi)容。如痙病的主脈是“按之緊如弦直上下行”；濕病的脈象為沉細（有力)；暍病中，癥狀則為熱證，脈象可以弦細芤遲，是暑邪傷氣傷陰津的表現(xiàn)；百合病之脈，微數(shù)（即細數(shù))�！隘懨}自弦”，平弦脈辨瘧病。虛勞病中，“脈大為勞，極虛亦為勞”，以脈大無力，或極虛之脈診為虛勞病。肺痿肺癰皆有咳嗽氣上逆喘而咯痰等癥，但“脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實者為肺癰�！毙乇圆≈校瓣栁㈥幭壹葱乇远��！备�?jié)M病證中，“趺陽脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M”，根據(jù)趺陽脈弦診為虛寒腹?jié)M。宿食病中，“脈緊如轉(zhuǎn)索無常者，有宿食也”，憑此緊中帶滑如轉(zhuǎn)索無常之脈診為宿食病。痰飲病中“脈偏弦者，飲也”，憑此偏弦之脈診為痰飲病。水氣病中，“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水”，憑此沉脈診為水腫病。驚悸病中，“寸口脈動而弱，動即為悸，弱即為驚�！币悦}動與脈弱診為驚悸。嘔吐
胃反證中根據(jù)“趺陽脈浮而澀”，診為陽虛，陰不足的胃反一病。
《金匱要略》對許多病皆提出其主脈，說明某種脈象是某病的特殊表現(xiàn)。在特定情況下此脈象可診為某病，但這也不是絕對地單憑某脈主某病，必須在有根據(jù)懷疑某種病時，見到某病之脈才可作出診斷，而臨床癥狀也很重要。故仲景在許多情況下強調(diào)脈與癥相結(jié)合作出判斷。如水氣病中“脈得諸沉，常責(zé)有水，身體腫重”一句即示人不可見沉脈即斷為水氣病，要有一些水氣的癥狀如身體腫重，結(jié)合起來才可下水氣的診斷。尤其是有一脈主數(shù)病者，更要重視脈證相合了。例如脈弦，可主瘧病、寒疝、痰飲病等數(shù)病，只有在見惡寒發(fā)熱寒熱往來，發(fā)有定時再參見有弦脈，才可初步診為瘧病；又如腹部疼痛，脈又弦緊時始可疑為寒疝；只有見水走腸間，瀝瀝有聲等癥狀時又見偏弦之脈，始可疑為痰飲病。否則，不可以單憑脈象辨病，因為脈診只是四診之一。
平脈辨證在《金匱要略》中，隨處可見，以脈辨證也是《金匱要略》診治疾病的一大特點。許多疾病除指出其主脈以外，隨著病機的不同即證型不同而有不同的脈象，這種脈象便是某種證型的脈，這也是診斷的根據(jù)之一。如“瘧脈自弦，弦數(shù)者多熱，弦遲者多寒”，故弦數(shù)脈者即為瘧病熱多寒少型；弦遲脈，為寒多熱少型。痙病的主脈為緊如弦直上下行，但有太陽中風(fēng)證及痙病之主癥身體強幾幾然，脈反沉遲者有力者，乃是邪阻筋脈，營衛(wèi)不利類型的痙病，用
栝蔞桂枝湯治療。濕病中表濕脈大有力為邪氣盛，病邪在上的病；濕病脈浮虛而澀者，是風(fēng)濕在表，表陽虛之證型；歷節(jié)病脈浮而滑，是胃有濕熱之象；脈澀小兼短氣自汗出是表陰虛，衛(wèi)表虛弱的表現(xiàn)。血痹病者，“脈自微澀，在寸口，關(guān)上小緊”，是衛(wèi)表陽虛，風(fēng)寒在表，邪輕病淺的一種血痹；若 “寸口關(guān)上微，尺中小緊”，又是營衛(wèi)氣血更虛，風(fēng)寒入侵血分的表現(xiàn)，此為兩種不同證型的血痹證了。虛勞病“脈大”和“極虛”為主脈，但其中有陰虛、陽虛及陰陽兩虛的不同證型，故其脈象也有區(qū)別，“脈沉小遲名脫氣”，乃陽氣虛之證；男子“脈浮弱而澀”為
腎精不足，陽氣亦虛之證，“脈虛弱細微”，為陰陽兩虛﹑外衛(wèi)不固，故喜盜汗。〝脈浮大〞無力者，乃陰虛陽浮之證�？人陨蠚獠∫部梢悦}象分證型辨病機，定治療，“咳而脈浮者”是寒飲夾熱上迫證；“咳而脈沉”為水飲內(nèi)停，壅遏肺氣之證，故治療不同，“脈浮大者”（有力)，又是飲輕熱重之證。腹?jié)M有寒熱虛實之分�！案�?jié)M發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)”，乃腹?jié)M里實兼表證；“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦”者為寒實內(nèi)結(jié)證。宿食病，“脈數(shù)而滑者”是宿食內(nèi)結(jié)之證，故用大承氣湯。同是緊脈，可主風(fēng)寒表證，也可主宿食不化，臨證須仔細鑒別。五臟病中，五臟死證皆可由脈象作出診斷，如“肝死臟，浮之弱，按之如索不來，或曲如蛇行”，
脾約病，“趺陽脈浮而澀”等等，說明平脈可辨病也可以辨證。讀者可在《金匱要略》書中仔細分析。
（2)臨床應(yīng)用
臨床應(yīng)用脈象主病時，只有在病者所出現(xiàn)臨床癥狀不多，或雖有一些癥狀而這些癥狀又是某二種或三種病的共有癥狀，一時難于確認是何病時，脈象是一個重要的診斷參考。
病者昏迷不醒，其他癥狀不多，難以作為重要的診斷參考根據(jù)。此時脈象主病顯得很重要。此平脈辨病與前面平脈辨證有許多相似之處，可參閱。
病例一：中風(fēng)脫癥案。
病者：姚家瑞妻徐氏。病名：中風(fēng)脫癥。病因：產(chǎn)后血虛，誤于前醫(yī)不問病之虛實，遽以產(chǎn)后普通方芎歸湯，加疏風(fēng)發(fā)散藥治而加劇。
證候：產(chǎn)經(jīng)十點鐘，孩提包衣方全下，惡露過于常胎，頭暈嘔吐，憎寒壯熱，舌苔濁膩，面色穢垢，頭不能舉，汗出不止。醫(yī)投以芎歸湯加發(fā)散一劑，未完，汗出如雨，大氣欲脫，神識時憒。
診斷：六脈浮大鼓指，重按空而無力，確系陰血驟虛，內(nèi)風(fēng)暗動，孤陽上越之危候。
療法：遵仲景桂枝加
龍骨牡蠣湯增損。
處方：川桂枝3g，杭白芍15g，炙甘草4.5g，左牡蠣15g（生打)，龍骨10g（生打)，西潞黨4.5g，黑附片1.8g，明
天麻4.5g，紅栆肉6枚，生姜2片。二劑。汗收熱除。第三天買藥，遇其同姓藥店官，謂其生產(chǎn)未過三天，這醫(yī)生方內(nèi)都不用當(dāng)歸、
川芎以去瘀血，誠屬怪醫(yī)。如果純粹服此補澀藥，恐怕將來汝妻要被這藥補到瘀血，就要肚脹而死。遂于方內(nèi)加當(dāng)歸、川芎各4.5g。煎服一頭煎，霎時間前癥完全復(fù)作。夜半又來特招，詢問始知其故，噫，醫(yī)藥豈可兒戲乎？
二方：前方加酸栆仁10g，日進兩劑。
效果：半月后諸癥悉除，進以血屬補品廿天，軀干精神始完滿。（黃煌.醫(yī)案助讀.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.86)
病例二：費某，患煩躁不眠。醫(yī)家見其舌苔白也，投以溫藥，因而狂妄瘛疭，多方不應(yīng)。孟英視之，左脈弦細而數(shù)，右軟滑，乃陰虛之體，心火熾，肝風(fēng)動，而痰盛于中也。先以
犀角、
羚羊角、
桑葉、
菊花熄其風(fēng)；玄參、丹皮、
蓮心、童溲清其火；竹茹、
貝母、雪羹化其痰，兩劑而安。隨與三甲、二至、磁珠潛其陽，甘草、
小麥、大栆緩其急，地黃、麥冬養(yǎng)其陰，漸次康復(fù)。（黃煌.醫(yī)案助讀.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.87)
