| 疾病名稱（英文) | angina pectoris |
| 拚音 | XINJIAOTONG |
| 別名 | |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 循環(huán)系統(tǒng)疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 心絞痛是一組臨床綜合征，由冠狀動脈供血不足引起的前胸壓迫性疼痛，持續(xù)約數(shù)分鐘，可放射至左肩和上臂等部位，每于活動或情緒波動等誘因下發(fā)作，休息或含服硝酸甘油后可迅速緩解。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 心絞痛主要由冠狀動脈粥樣硬化引起。少數(shù)由冠狀動脈口狹窄的其他病變如主動脈瓣狹窄或關閉不全、梅毒性主動脈炎、冠狀動脈炎、冠狀動脈起源畸形、冠狀動脈痙攣等引起。此外，嚴重貧血所致的血液攜氧不足、甲狀腺功能亢進、高血壓及其他原因引起的心肌肥厚擴張、陣發(fā)性心動過速等，凡能增加心肌氧耗量，即使無冠狀動脈病變，也可造成冠狀動脈相對血供不足而發(fā)作心絞痛。 |
| 中醫(yī)病因 | |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機理 | |
| 中醫(yī)病機 | |
| 病理 | |
| 病理生理 | 當體力活動或情緒激動等使心臟負荷及氧耗增加時，不能進一步擴張，出現(xiàn)心肌供血不足，在以下一系列生理生化改變時，引起了心絞痛發(fā)作。①生物化學改變：當心肌缺氧，乳酸、鉀離子等代謝產(chǎn)物或激肽堆積至一定濃度時，就可刺激心肌內神經(jīng)末梢而引起疼痛。②電生理改變：輕度缺氧即可使局部心肌復極時間延長（延長動作電位3相)，改變復極向量，因而放置于缺血部位的電極可記錄到倒置的T波。進一步的心肌缺血，使細胞膜不能有效地阻止細胞內鉀透出細胞外，因而極化程度低于健康部位心肌而產(chǎn)生損傷電流，導致心電圖上S-T段的偏移。由于心肌收縮時心內膜下心肌受壓最大，故心絞痛時表現(xiàn)為心內膜下心肌的損傷電流，即以R波為主的心電圖導聯(lián)中S-T段呈水平型壓低。如有牽涉到外膜面的大片心肌急性缺血，S-T段可呈弓形抬高（如變異型心絞痛)。此外，由于缺血心肌在復極時間和程度上與正常心肌之間存在差異，可產(chǎn)生各種異位心律或傳導障礙。③心肌收縮力改變：心肌缺氧時，細胞膜鈉、鉀泵功能受損，細胞內過多的鈉離子不能外排，加之細胞內酸度（氫離子濃度)增加．妨礙細胞漿釋出鈣離子，興奮、收縮偶聯(lián)作用不能正常進行，使心肌收縮力減退。由于缺血只限于心肌的一部分，故在心絞痛時可出現(xiàn)心肌局部收縮的不協(xié)調，包括收縮運動減退、無收縮運動，甚至運動障礙，即在收縮期受損心肌膨出。缺血心肌的順應性減低，收縮力減退的心肌如果范圍較大即可影響心室排血而致舒張末期壓力增高，可導致左心衰竭。缺血如影響乳頭肌，可致乳頭肌功能不全使心室收縮期左房室瓣不能有效關閉而增加左心室負擔。 |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | |
| 西醫(yī)診斷標準 | 心絞痛的臨床分型有利于判斷病情輕重，選擇適當治療手段，正確估價療效。 （1)勞力型心絞痛：心絞痛的發(fā)作由體力活動引起。 Ⅰ級：較日�；顒又氐捏w力活動可引起心絞痛。 Ⅱ級：日常體力活動即引起心絞痛。 Ⅲ級：較日常體力活動輕的體力活動引起心絞痛。 Ⅳ級：輕微體力活動即引起心絞痛。 （2)非勞力型心絞痛：心絞痛發(fā)作由體力活動以外的其他因素，如情緒激動等引起。 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死之間的一個綜合征，廣義地包括下列不同類型：進行型心絞痛（增重型心絞痛)，初發(fā)型心絞痛（新近發(fā)生心絞痛)，心肌梗死后心絞痛，變異型心絞痛，臥位性心絞痛（心絞痛持續(xù)狀態(tài))，中間綜合征（急性冠狀動脈供血不足)。治療本型心絞痛一般采用臥床休息和抗心絞痛藥物直至癥狀消失或恢復至穩(wěn)定狀態(tài)。 （1)進行型心絞痛：在3個月內，心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，時間延長，引起發(fā)作的活動量下降，有時甚至在休息時亦發(fā)作。 （2)初發(fā)型心絞痛：是指病人過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗死，現(xiàn)在由于心肌缺血而引起心絞痛，但時間尚在1個月之內。本型可在休息時或體力活動后發(fā)作，疼痛性質、體征和心電圖等表現(xiàn)都可類似穩(wěn)定型心絞痛，且經(jīng)隨訪觀察大部分病人也都轉為穩(wěn)定型心絞痛。 （3)心肌梗死后心絞痛：是指發(fā)生于急性心肌梗死后30d之內的心絞痛，常有可能再次發(fā)生心肌梗死。 （4)變異型心絞痛：變異型心絞痛（Prinzmetal變異型心絞痛)于1959年由Prinzmetal首先報道。其臨床特點是：①心絞痛出現(xiàn)于休息時，與體力勞動和情緒激動無關。②疼痛程度較一般心絞痛為重，用硝酸甘油可緩解。③有周期性發(fā)作特點，常在每天同一時間出現(xiàn)，特別好發(fā)于凌晨醒來時。④發(fā)作時心電圖示相應的S-T段抬高，但不出現(xiàn)Q波，可伴有室性心律失常，發(fā)作緩解后，S-T段也同時恢復正常。⑤以后如發(fā)生心肌梗死，梗死部位多與S-T段抬高的導聯(lián)部位相符合。 近10年來經(jīng)冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)所有變異型心絞痛的共同特點是發(fā)作時有冠狀動脈痙攣，同時心電圖上出現(xiàn)特有的S-T段明顯抬高。許多作者根據(jù)冠狀動脈造影結果認為可將本型心絞痛患者分為兩類：第一類有固定而嚴重的冠狀動脈狹窄（管徑縮小程度＞75％)，病變分布在1支或多支冠狀動脈的近端或分支。多為50歲以上的男性，發(fā)生心絞痛時在狹窄部位有冠狀動脈痙攣。第二類冠狀動脈造影正常，無明顯固定的狹窄及側支循環(huán)。發(fā)作時可發(fā)現(xiàn)一段較長（3—5cm)的冠狀動脈痙攣，且多發(fā)生在供應左室下壁的右冠狀動脈。痙攣程度及變異較大。年齡多在50歲以下，女性占多數(shù)。冠心病的易患因素少，多不發(fā)生心力衰竭或心肌梗死。據(jù)此認為：第一類病人有行主動脈冠狀動脈旁路手術的指征，并建議應同時切除心臟的自主神經(jīng)。第二類病人不宜手術治療。在治療變異型心絞痛時，除服用硝酸酯類制劑外，采用鈣拮抗劑可收到較過去更好的效果。 （5)臥位心絞痛：臥位心絞痛是在躺臥或休息時發(fā)生的心絞痛，持續(xù)時間較一般心絞痛為長，程度也較重。故又稱心絞痛持續(xù)狀態(tài)。較多見于主動脈瓣關閉不全或有較重的冠狀動脈病變的年青患者。發(fā)作時可伴有輕度呼吸困難或煩躁不安，要坐起甚至下床行走以期減輕癥狀。有的發(fā)作時心率加快，血壓明顯上升，提示有交感神經(jīng)興奮引起心肌氧消耗量增加。也有人認為臥位心絞痛與左心衰竭時的夜間陣發(fā)性呼吸困難有類似之處，即睡眠時回心血量增加，心臟擴大，氧耗量增加。臥位心絞痛預后較差，可死于反覆的心絞痛發(fā)作，硝酸甘油解痛效果不好，事先使用利尿劑及洋地黃制劑對預防發(fā)作可能有效。 （6) 中間綜合征：中間綜合征是指24h內心絞痛反覆發(fā)作，重而長，常在15min以上或0．5—1h，且無明顯誘因。發(fā)作時血清酶學檢查一般正常，心電圖上出現(xiàn)S-T段改變但無異常Q波，對硝酸甘油治療效果差或無效。 世界衛(wèi)生組織對心絞痛分型如下： （1)勞力型心絞痛：又分：①初發(fā)勞力型心絞痛：勞力性心絞痛，病程在1個月以內。②穩(wěn)定勞力型心絞痛：病程持續(xù)在1個月或1月以上。③惡化勞力型心絞痛：同等程度勞力所誘發(fā)的心絞痛發(fā)作次數(shù)、嚴重程度及持續(xù)時間突然加重。 （2)自發(fā)型心絞痛：心絞痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無明顯關系，持續(xù)時間較長，程度較重，不易為硝酸甘油緩解，無血清酶的變化；心電圖常見S-T段壓低或T 波改變。若有S-T段抬高的自發(fā)型心絞痛，則稱為變異型心絞痛。 實際上，這種分型中的初發(fā)勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛和自發(fā)型心絞痛，即包括在不穩(wěn)定型心絞痛內。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 有典型心絞痛發(fā)作病史者診斷常無困難。一些癥狀不典型的病人，應結合年齡、其他冠心病易患因素、心電圖及其負荷試驗以及超聲心動圖、放射性核素等檢查，也多可確診。少數(shù)患者癥狀不典型、心電圖（包括負荷試驗)只有臨界性改變，如有高血壓、高血脂、糖尿病等易患因素，可作為可疑患者繼續(xù)觀察或行冠狀動脈造影，以明確診斷。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 典型的心絞痛常因體力活動或情緒激動而誘發(fā)，出現(xiàn)胸骨后壓迫性不適，或為緊縮、堵塞感，可放射至喉頸部、左肩、左臂內側等處。輕者僅為局部沉悶感，重者可伴臉色蒼白、冷汗及瀕死感�；颊弑黄韧Ｖ乖袆幼饕允謸嵝�，休息或含服硝酸甘油后，于1—5min內緩解。屬穩(wěn)定型心絞痛者，在較長時期內，其發(fā)作誘因（包括體力活動強度)、疼痛性質、持續(xù)時間以及緩解方式等多有其固定規(guī)律。如休息時也發(fā)作或在夜間痛醒或疼痛發(fā)作頻度增加、時間延長或原有的緩解方法失效，則屬于不穩(wěn)定型心絞痛，提示病變有所進展。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | 心電圖檢查 約有半數(shù)病人在平靜時的心電圖正常，部分病人可有輕度S-T段壓低及T波倒置，極少數(shù)病人可有陳舊性心肌梗死遺留的異常Q波，也可出現(xiàn)各種過早搏動、心房顫動、房室或束支傳導阻滯等改變。伴有高血壓者，多有左心室肥厚。但若在平靜時給患者一定運動負荷（雙倍二級梯運動試驗，次極量分級活動平板或蹬車試驗)或正當心絞痛發(fā)作時記錄心電圖，或在患者日�；顒訔l件下連續(xù)記錄24h動態(tài)心電圖，則可能呈現(xiàn)具有特征的缺血性圖形，表現(xiàn)在以R波為主的導聯(lián)中S-T段水平型壓低和T波倒置。 超聲心動圖 檢查心室壁出現(xiàn)節(jié)段性運動減弱、消失或反向運動，常提示心肌缺血，亦可在運動后立即觀察室壁運動情況。 |
| 影像診斷 | 放射性核素檢查主要有三種。 （1) 放射性核素心肌灌注顯象：心肌攝取201TI的量與心肌血流成正比，心肌缺血或梗死時，相應部位攝取201TI減少，表現(xiàn)為放射性稀疏或缺損區(qū)。99mTc-甲氧基丁基異腈（99mTc-MIBI)可用于心肌門電路斷層顯象，除可發(fā)現(xiàn)心肌放射性稀疏或缺損外，并可估測左室整體和局部功能。 （2)運動放射性核素心臟造影：可測定休息時及運動時心臟射血分數(shù)及室壁運動情況。運動時與休息時相比，射血分數(shù)增加和新出現(xiàn)節(jié)段室壁運動異常為心肌缺血表現(xiàn)。 （3)選擇性冠狀動脈造影（SCA)及左室造影：是診斷冠心病最重要和最可靠的方法。近年來中國許多醫(yī)院相繼開展此項檢查。該法可清楚觀察冠狀動脈病變血管的支數(shù)，病變確切部位、范圍及程度，有無側支循環(huán)等，結合左室造影可了解室壁運動情況及室壁瘤存在。SCA并為經(jīng)皮冠脈腔內成形術（PTCA)、溶栓及冠脈旁路移植術（CABG)治療提供準確信息。 |
| 實驗室診斷 | |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學 | |
| 組織學檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 注意與下列疾病鑒別：①心臟神經(jīng)癥。②肌肉、骨、關節(jié)疾病，如胸肌勞損、頸椎病、肩關節(jié)及其周圍韌帶病變、肋軟骨炎等都可出現(xiàn)類似心絞痛癥狀。③膽道和上消化道病變：如食管裂孔疝，貪門痙攣、胃炎和胃、十二指腸潰瘍病，膽石癥、膽囊炎等。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標準 | |
| 預后 | |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 一般措施：多數(shù)穩(wěn)定型心絞痛患者，可從事工作。但須注意避免誘發(fā)因素。需定時作有規(guī)律的體力活動，如散步、慢跑、體操等。如屬初次發(fā)作，或發(fā)作次數(shù)增加、時間延長、原用藥物失效，或休息時出現(xiàn)疼痛等，應在醫(yī)護的密切觀察下按不穩(wěn)定型心絞痛處理。應進低熱量、植物脂肪和膽固醇含量少的飲食，伴有高血壓者少吃鹽，超體重者應減少熱量。不宜吸煙。高血壓及糖尿病應分別予以治療，盡可能使血壓、血糖控制在正常范圍，貧血、甲狀腺功能亢進等都應及時治療。 抗心絞痛藥物（1)硝酸酯類：為最有效的抗心絞痛藥物，作用快，松弛平滑肌，擴張全身小靜脈和小動脈，小靜脈擴張使回心血流減少（減輕前負荷)而避免心肌擴張；小動脈擴張使動脈阻力減少（減輕后負荷)而減少心室收縮期的射血阻力，因而可顯著減少心肌氧耗量，使癥狀得到緩解。對正常的冠狀動脈，硝酸酯確可使其擴張；但對已狹窄和硬化的冠狀動脈，由于其遠端血管已有代償性擴張，故作用很弱。常用的硝酸甘油片含于舌下，1min內即可使疼痛緩解，可能有頭脹痛、臉發(fā)熱等副作用，如副作用明顯可酌情減量。 近年來硝酸甘油已發(fā)展了多種劑型。靜脈制劑多用于急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛伴持續(xù)心絞痛或心力衰竭時，亦用于冠脈造影或冠脈內氣囊擴張術發(fā)生冠脈痙攣時，靜脈用藥5—200μg／min，從小劑量開始，逐漸增至疼痛緩解或血流動力學改善為止；軟膏制劑（2％軟膏)涂于皮膚，通過皮膚吸收；貼片制劑亦通過皮膚緩慢定量吸收；氣霧劑，通過口腔粘膜吸收，30s起作用。 硝酸異山梨醇，即消心痛，有口服、舌下含化及靜脈滴注劑型。常用口服量為每次5—20mg每日3—4次，舌下含用2．5—5．0mg。緩釋劑長效異山梨醇20mg—40mg，每日2次。 單硝酸異山梨醇，屬新一代長效硝酸鹽制劑，因無肝臟首過代謝，其生物利用度高達100％，持續(xù)作用達12h。起始20mg每日2次。有較好的治療及預防心絞痛的作用。 （2)β受體阻滯劑：是僅次于硝酸酯類的有效抗心絞痛藥物。通過對心肌β腎上腺素受體的阻滯，抑制或降低心肌對交感神經(jīng)興奮或兒茶酚胺的反應，減慢心率和減弱心肌的收縮力而使氧耗量減低。特別適用于發(fā)作時有心率增快、血壓升高和伴有交感神經(jīng)功能亢進的患者，可和硝酸酯類合用。以β受體阻滯劑為基礎用藥，發(fā)作時含服硝酸甘油。常用的有普萘洛爾（心得安)每日30—120mg美托洛爾（β洛克)．每日25— 50mg；氧烯洛爾（心得平)．每日60—120mg；吲哚洛爾（心得靜)，每日15—45mg等。主要不良反應是心動過緩、低血壓。原有心功能不全者可誘發(fā)心力衰竭，故有心臟增大或輕度心力衰竭者慎用或忌用，有支氣管哮喘或阻塞性肺氣腫者不宜用。 （3)鈣離子拮抗劑：它的發(fā)現(xiàn)和應用是近10年來心血管藥物治療中的重大進展。此類藥具有降壓、擴張冠狀動脈、改善心肌缺血及抗心律失常等作用，由于種類較多，其化學結構及藥物效應不同，可根據(jù)藥物的特點及不同病情的需要而選用。其中硝苯地平及地爾硫??是治療心絞痛最常用的藥物，對心絞痛合并有高血壓者尤為適宜。對以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣離子拮抗劑療效顯著，可作為首選藥物。有快速心律失常者可選用維拉帕米（異搏停)。一般采用口服，可選用硝苯地平10mg，每日3—4次；地爾硫??30—60mg，每日3—4次；維拉帕米40* 80mg每日3—4次；普尼拉明（心可定)15—60mg，每日3—4次。 抗凝及抗血小板聚集治療目前多數(shù)學者不主張對冠心病心絞痛者進行長期抗凝治療。但對發(fā)作頻繁的梗死前心絞痛，可進行短期抗凝治療。肝素100mg，每8—12h肌內注射一次，維持其凝血時間為20—30min （試管法)，直至癥狀緩解�？寡“寰奂Ｓ�阿司匹林、雙嘧達莫（潘生丁)或右旋糖酐靜脈滴注。 手術治療：手術治療冠心病心絞痛的目的在于使缺血部分心肌重新獲得充足的血供，近10多年來國外廣泛應用且取得一定療效的是主動脈-冠狀動脈旁路手術，一般是用大隱靜脈移植于主動脈根部及狹窄的冠狀動脈遠端之間。大多數(shù)病人（80％—90％)術后心絞痛顯著減輕。勞動耐量改善，可維持數(shù)年之久。對左冠狀動脈主干高度狹窄的患者，手術可能延長壽命。但對是否能延長病人長期（2—5年)生存率或減少心肌梗死和猝死的發(fā)生尚無一致意見。手術死亡率一般低于5％。手術適應證為重度心絞痛，經(jīng)積極內科治療效果不滿意，嚴重影響工作和生活，冠狀動脈造影顯示動脈近端有較局限的70％以上狹窄，遠端血流通暢，而左心室收縮功能良好者，病變如果波及2支以上冠狀動脈或左冠狀動脈主干的更適應手術。 經(jīng)皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA)，目的在于將狹窄的冠狀動脈擴張，使缺血心肌重新獲得血供。術前必需先行冠狀動脈造影了解狹窄部位及程度。其指征為：①心絞痛病程短（＜1年)。②有心肌缺血的客觀證據(jù)。③1支或多支冠狀動脈病變，且病變在近端，冠狀動脈造影顯示狹窄部分＞70％。④病人有較好的側支循環(huán)和左心室功能良好。 近年，激光、斑塊旋切及血管內膜支架等新技術不斷發(fā)展，不僅提高了PTCA治療的效果，且減少再狹窄的發(fā)生率。 |
| 中醫(yī)治療 | 傳統(tǒng)醫(yī)學中的一些具有“活血化瘀”、“芳香溫通”、“宣痹通陽”作用的中草藥，有緩解心絞痛作用。 |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結合治療 | |
| 護理 | |
| 康復 | 穩(wěn)定型心絞痛患者適于采用康復醫(yī)療。 |
| 預防 | |
| 歷史考證 |
