糖尿病

【概述】　返回

　　糖尿病（diabetes mellitus)是一組常見的代謝內(nèi)分泌病，分原發(fā)性及繼發(fā)性兩類。前者占絕大多數(shù)，有遺傳傾向，其基本病理生理為絕對或相對胰島素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等，嚴重時常導(dǎo)致酸堿平衡失常；其特征為高血糖、糖尿、葡萄糖耐量減低及胰島素釋放試驗異常。臨床上早期無癥狀，至癥狀期才有多食、多飲、多尿、煩渴、善饑、消瘦或肥胖、疲乏無力等癥群，久病者常伴發(fā)心腦血管、腎、眼及神經(jīng)等病變。嚴重病例或應(yīng)激時可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲昏迷、乳酸性酸中毒而威脅生命，常易并發(fā)化膿性感染、尿路感染、肺結(jié)核等。

【診斷】　返回

　　典型病例有三多癥群提示本病。輕癥無癥狀者診斷完全依靠化驗，常在健康檢查或因其他疾病而偶然發(fā)現(xiàn)。不少病者首先發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，然后追溯及本病。但不論有無癥狀或并發(fā)癥，關(guān)鍵在于首先考慮到本病的可能性而進行尿、血糖檢查，方可確診。

　�。ㄒ�)糖尿　判斷尿糖檢查結(jié)果時應(yīng)注意下面幾種情況。尿糖測定結(jié)果僅供診斷參考，而確診糖尿病需依靠血糖測定。

　　1.如有少量或微量糖尿，且偶然于飯后出現(xiàn)者應(yīng)進行血糖與糖耐量試驗，并注意到斑氏溶液中硫酸銅系被糖類等還原為一氧化銅而起反應(yīng)，不少藥物，如嗎啡、水楊酸類、水合氯醛、氨基匹林、對氨苯甲酸、大量檸檬酸、尿酸等和不少其他糖類還可原硫酸銅而發(fā)生假陽性結(jié)果。故目前廣泛采用葡萄糖氧化酶制成的尿糖試條，可以避免假陽性結(jié)果。

　　2.臨床上有糖尿病征象或嫌疑而尿糖反復(fù)陰性時，應(yīng)注意測定空腹及飯后2小時血糖，以便除外腎糖閾升高的情況。

　�。ǘ�)血糖　測定血糖的方法常用的有三種：靜脈血漿葡萄糖（VPG)，毛細血管全血葡萄糖（CBG)和靜脈全血葡萄糖（VBG)。其中以前二者最常采用。以不同方法測得的結(jié)果略有差異。VPG方法測得的結(jié)果較CBG高10%，較VBG高15%左右。分析血糖報告時還須注意除外引起葡萄糖濃度增高的其他情況，如注射糖后、各種內(nèi)分泌疾患、腦部病變及應(yīng)激性情況等，后文將述及。輕癥或早期尤其是Ⅱ型病者空腹血糖可正常，不可輕易除外，必須作餐后2小時血糖或糖耐量試驗。

　�。ㄈ�)糖耐量試驗　對于空腹血糖正常或稍偏高而偶有糖尿的患者，或有糖尿病嫌疑的患者（如有陽性家族史，或反復(fù)小產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、巨嬰、難產(chǎn)、流產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦，或?qū)野l(fā)瘡癤癰腫者等)，須進行葡萄糖耐量試驗。但空腹血糖明顯增高的重型顯性病例則診斷已能確定，大量葡萄糖可加重負擔(dān)，應(yīng)予免試。

　　1.口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test,OGTT)　最常用，以往成人采用一次100g，近年WHO建議用75g（或不論成人或兒童每kg標(biāo)準(zhǔn)體重1.75g，總量不超過75g)口服法。于口服糖前及后1/2、1、2、3小時抽取靜脈血測糖，同時搜集尿標(biāo)本查尿糖。

　　結(jié)果：正常人（年齡15～50歲)空腹血糖為70～100mg/dl（葡萄糖氧化酶等真糖法)，糖吸收高峰見于30～60分鐘內(nèi)（50歲以上者后移)，一般不超過170mg/dl，2小時血糖濃度恢復(fù)正常范圍，3小時可降至正常以下。尿糖陰性。100g和75g法相較差別不大，僅后者血糖較早恢復(fù)正常。年逾50歲者糖耐量往往生理性減低，于1小時峰值每增高10歲血糖增加10mg/dl。

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前多數(shù)采用1985年WHO提出的暫行標(biāo)準(zhǔn)如下：

　�、庞刑悄虿“Y狀，任何時候靜脈血漿葡萄糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)及空腹靜脈血漿葡萄糖≥140mg/dl(7.8mmol/L)可確診為糖尿病。

　　⑵如結(jié)果可疑，應(yīng)進行OGTT（成人口服葡萄糖75g)，兒童每kg體重1.75g，總量不超過75g)，2小時血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)可診斷為糖尿病。血糖＞140mg/dl～＜200mg/dl為糖耐量減退（TGT)。

　�、侨鐭o糖尿病癥狀，除上述兩項診斷標(biāo)準(zhǔn)外，尚須另加一指標(biāo)以助診斷，即在OGTT曲線上1°或2°血糖≥200mg/dl或另一次空腹血糖≥140mg/dl。

　　⑷妊娠期糖尿病亦可采用此診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　以上診斷標(biāo)準(zhǔn)可歸納為表1。

表1　世界衛(wèi)生組織（WHO)糖尿病診斷暫行標(biāo)準(zhǔn)

　　診斷糖尿病時尚須除外影響糖耐量的多種因素，包括垂體前葉、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺機能亢進等內(nèi)分泌病，肥胖，肝病，多種藥物（如噻嗪類利尿劑、女性避孕藥、糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、氯苯甲噻二嗪等)，應(yīng)激狀態(tài)（如發(fā)熱、感染、急性心肌梗塞、手術(shù)治療等)，失鉀等。

　　2.飯后2h血糖測定　進食相當(dāng)于100g葡萄糖的糖類食物如饅頭2兩或米飯等后2h測定血糖，如超過140mg/dl者為耐量減低，≥200mg/dl者為糖尿病。

　　由于低糖飲食或饑餓狀態(tài)可使糖耐量減低，因此試前3d應(yīng)注意調(diào)整飲食使糖類攝食不少于250g/d，方可獲得可靠結(jié)果。

　　對部分患者需估計其β細胞功能或血糖控制狀況時，尚可作下列測定：

　　1.空腹血漿胰島素測定　我院以放射免疫法測定空腹血漿胰島素正常范圍為5～20µu/ml，Ⅰ型患者往往在5µu/ml以下，有時低至測不出。Ⅱ型患者血漿胰島素濃度一般正常，少數(shù)也有偏低者，肥胖患者常高于正常，增高明顯者呈高胰島素血癥，提示有胰島素抵抗。后者為代謝綜合征中的一個組成，可認為是冠心病的危險因素之一，近年來備受關(guān)注。胰島素和胰島素原有免疫交叉性，因此均能為一般放免測定法測出，而對心血管的不良影響，胰島素原可能更甚于胰島素。已有研究胰島素原的測定應(yīng)用于臨床。

　　2.胰島素釋放試驗　于進行口服葡萄糖耐量試驗時可同時測定血漿胰島素濃度以反映胰島β細胞貯備功能。Ⅰ型病者除空腹水平很低外，糖刺激后胰島素水平仍很低，呈低扁平曲線，尤其是計算同時的葡萄糖（G)與胰島素（IRI)比值，（IRI)/G，提示胰島素分泌偏低（正常值為25µu/mg)。Ⅱ型病者空腹水平可正常或偏高，刺激后呈延遲釋放。葡萄糖刺激后如胰島素水無明顯上升或低平，提示β細胞功能低下。

　　3.C肽測定　從胰島β細胞釋放的胰島素經(jīng)肝腎后受胰島素酶等滅能，周圍血中每次循環(huán)將有80%被破壞，且其半壽期僅4.8分鐘，故血濃度僅能代表其分泌總量的極小部分。C肽與胰島素系從胰島素原分裂而成的等分子肽類物，不受肝臟酶的滅能，僅受腎臟作用而排泄，且其半壽期為10～11分鐘，故血中濃度可更好地反映胰島β細胞貯備功能。測定C肽時不受胰島素抗體所干擾，與測定胰島素?zé)o交叉免疫反應(yīng)，也不受外來胰島素注射的影響，故近年來已利用測定C肽血濃度或24小時尿中排泄量以反映β細胞分泌功能。

　�、叛�清C肽濃度測定：用放射2免疫法測定空腹時正常人血清C肽為1.0±0.23mg/dl，當(dāng)口服葡萄糖后峰值見到60分鐘時，濃度為3.1ng/ml，據(jù)Block等測定，正常人口服100g葡萄糖后血清C肽從1.3±0.3ng/ml于60分鐘后上升至4.4±0.8ng/ml，Ⅱ型糖尿病者2小時后僅上升2.3ng/ml。另5例Ⅰ型病者曾治以胰島素5年以上者C肽水平很低，無論空腹時及刺激后均未能測出。

　�、�24小時尿C肽測定：正常人24小時尿C肽為36±4µg，Ⅰ型病者僅1.1±0.5µg，Ⅱ型病者為24±7µg，每日C肽的排出量約相當(dāng)于胰島素分泌量的5%，而胰島素排出量僅占0.1%。

　　上述C肽測定對胰島素治程中的Ⅰ型病者可鑒定β細胞功能，目前不僅用于科研，臨床也常采用。

　　4.HbA₁c測定　對空腹血糖正常而血糖波動較大者可反映近2～3月中血糖情況，正常值HbA₁c6%，HbA₁為8%，糖尿病者常高于正常。

　　5.果糖胺測定　血清果糖胺正常值2.13±0.24mmol/L（血漿中低0.3mmol/L)，可反映近1～4周中血糖情況，與HbA1c相平行，糖尿病者不論Ⅰ型、Ⅱ型均增高，尤以Ⅰ型為高。

　　總之，糖尿病的診斷可根病史、臨床表現(xiàn)、輔以上述尿糖、血糖及OGTT而確定。此外，尚須查明有否各種并發(fā)癥和伴隨癥，并估計其病情輕重、類型、發(fā)展階段和各主要臟器功能狀態(tài)等，對本病的治療和預(yù)后非常重要。

【治療措施】　返回

　　近年來雖對遺傳問題、病毒感染、自身免疫和拮抗胰島素的激素等許多病因?qū)W上問題進行研究，但至今尚乏病因治療措施，環(huán)孢霉素A（cyclosporin A)僅對少數(shù)早期Ⅰ型病例有效，胰島移植及胰腺移植僅初見成效，人工胰臟（胰島素泵)，雖能較好控制代謝，但對長期防治慢性并發(fā)癥尚乏可靠數(shù)據(jù)。因此，臨床上對于患者的治療目的著重于嚴格控代謝紊，尤其是高血糖癥，糾正肥胖和高血壓等并存癥，促進β細胞功能恢復(fù)，保證正常生長發(fā)育與妊娠過程，防治并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

　　自從93年美國多中心糖尿病控制和并發(fā)癥臨床研究（DCCT)結(jié)果發(fā)表以來，嚴格控制高血糖可以明顯減少各種慢性并發(fā)癥50%～70%，已為各國糖尿病醫(yī)務(wù)人員所接受而不再懷疑。

　　具體防治措施如下：

　�。ㄒ�)宣傳教育　由于約有半數(shù)以上的早期患者并無癥狀或癥狀輕微，常不能及時確診和得到防治，因而要大力開展糖尿病宣傳教育，讓已確診的患者了解糖尿病并逐漸熟悉飲食，運動，用藥和尿糖、血糖監(jiān)測等基本措施的綜合治療原則，配合醫(yī)務(wù)人員提高控制質(zhì)量；讓＞50歲的對象，尤其是前述高危對象，每年做一次餐后2小時的血糖篩選檢查，使無癥狀的患者盡多盡早得到確診和防治。

　　教育內(nèi)容中尚需包括長期堅持飲食治療的重要意義，尿糖和血糖儀檢測方法，必須注意胰島素治療者，還應(yīng)學(xué)會無菌注射法，低血糖反應(yīng)及初步處理等。

　　教育活動可采用開學(xué)習(xí)班，座談會，觀看幻燈片，錄像帶，科技電影或甚而個別談心。

　　（二)飲食治療　適當(dāng)節(jié)制飲食可減輕β細胞負擔(dān)，對于年長、體胖而無癥狀或少癥狀的輕型病例，尤其是血漿胰島素空腹時及餐后不低者，往往為治療本病的主要療法。對于重癥或幼年型（Ⅰ型)、或脆性型病者，除藥物治療外，更宜嚴格控制飲食。飲食中必須含有足夠營養(yǎng)料及適當(dāng)?shù)奶恰⒌鞍踪|(zhì)和脂肪的分配比例。根據(jù)患者具體需要和生活習(xí)慣等估計如下：

　　1.按病人年齡、性別、身高從表2得出標(biāo)準(zhǔn)體重。

表2　男性理想體重（kg)

表2續(xù)　女性理想體重（kg)

　　或應(yīng)用簡單公式算出標(biāo)準(zhǔn)體：

標(biāo)準(zhǔn)體重（kg)=身高（cm)-105

　　2.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重及工作性質(zhì)，估計每日所需總熱量：休息者每日每公斤體重給予熱量0.1～0.13MJ(25～30kcal)、輕體力勞動者0.13～0.15MJ(30～35kcal)、中度體力勞動者0.15～0.17MJ(35～40kcal)、重度體力勞動者0.17MJ(40kcal)以上。兒童（0～4歲，每日每公斤體重0.2MJ(50kcal)、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良者及消耗性疾病者應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減（可減至每日5MJ(1200kcal)以mw )，使病人體重下降到正常標(biāo)準(zhǔn)5%以下，�？墒贡静〉玫綕M意控制。

　　3.食物中糖、蛋白質(zhì)、脂肪分配比例（按熱量計)

　�、诺鞍踪|(zhì)按成人每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重0.8～1.2g(平均1.0g)計算，約占總熱量的15%～20%。孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及有消耗性疾病者可酌加至1.5g左右，視需要而定。

　�、茝目偀崃繙p去蛋白質(zhì)所供熱量為糖及脂肪的熱量，脂肪量可根據(jù)體征、血脂高低及飲食習(xí)慣等需要而定，約每日每kg標(biāo)準(zhǔn)體重0.6～1.0g，占總熱量的30%～35%以下。其余為糖類，占總熱量的50%～65%。按我國人民生活習(xí)慣，常用的主食量（碳水化合物)250～400g/d，糖尿病人可進食200～350g或更多，脂肪量約為40～60g。如肥胖病人，尤其有血脂蛋白過高者，或有冠心病等動脈粥樣硬化者，脂肪攝入量宜適當(dāng)控制于總熱量的30%以下。如血膽固醇過高或為高脂蛋白血癥Ⅱ型，每日膽固醇攝入量應(yīng)低于300mg，如甘油三酯過高或為高脂蛋白血癥Ⅳ型者則宜限總熱量及糖和脂肪攝入量。如有乳糜微粒血癥者（第Ⅴ、Ⅰ型)亦宜限制總熱量及脂肪攝入量。使體重緩慢下降到正常標(biāo)準(zhǔn)5%上下。所用脂肪以不飽和脂肪酸為宜。完全休息的病人第d主食200～250g（米飯或面食)、輕體力勞動者250～300g，中體力勞動者300～400g，重體力勞動者400～500g以上。

　　4.熱量分布　三餐熱量分布大概為1/5、2/5、2/5，或分成四餐，1/7、2/7、2/7、2/7，可按病人生活習(xí)慣及病情控制情況調(diào)整，如用藥后有饑餓感或瀕于發(fā)生低血糖者可按病情稍進食或減少藥量。

　　5.隨訪時調(diào)整　在長期療程中宜根據(jù)尿糖、血糖、HbA_1c、體重及癥狀等控制具體病情隨訪觀察療效，且按具體情況調(diào)節(jié)飲食量。肥胖者經(jīng)限制進食最后體重漸下降，組織對胰島素的敏感性恢復(fù)而血糖及血脂均可下降，故對于肥胖的Ⅱ型病者飲食控制常為較有效治法，常常不需藥物治療便可控制血糖。消瘦病人則可根據(jù)體重等情況于隨訪中適當(dāng)增加進食量。

　　6.粗纖維飲食　可減慢糖等吸收，減低血糖血脂等。國外采用Guar、果膠（Pectin)等，國內(nèi)試用海生植物、玉米梗葉等，初見成效。且可通便，減輕便秘等。常用食物主要成分表見表3。

表3　常用食物主要成分表

（摘自1963年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院營養(yǎng)衛(wèi)生研究所編《食物成分表》)

　　（三)運動鍛煉　參加適當(dāng)?shù)奈膴驶顒印Ⅲw育運動和體力勞動，可促進糖的利用、減輕胰島負擔(dān)，為本病有效療法之一。除非病人有酮癥酸中毒、活動性肺結(jié)核、嚴重心血管病等并發(fā)癥，否則糖尿病患者不必過多休息。對Ⅱ型肥胖病人，尤宜鼓勵運動與適當(dāng)體力勞動。但須避免過度疲勞和神經(jīng)緊張的體育比賽，以免興奮交感神經(jīng)及胰島α細胞等，引起糖原分解和糖異生，導(dǎo)致血糖升高。

　　經(jīng)醫(yī)師鑒定，可以進行運動鍛煉的患者每周至少鍛煉5～6次，每次約半小時左右，鍛煉時合適的心率每分鐘約為170減去年齡的余數(shù)。鍛煉后應(yīng)有舒暢的感覺。

　�。ㄋ�)藥物治療

　　口服抗糖尿病藥物

　　近年來有迅速的發(fā)展，從原有磺酰脲類（sulfonylurea)及雙胍類（biguanide)外，已有第3類α-葡糖苷酶抑制劑（α-glucosidase inhibitor)供臨床應(yīng)用，第4類胰島素增敏劑（insulin sensitizer)不久也將引入國內(nèi)。至于第5類胰升糖素抑制劑（insulin antagonist inhibitor)和第6類糖異生作用抑制劑（gluconeogenesis inhibitor)則尚在實驗和小量臨床試用階段，本節(jié)從略。

　　在上述抗糖尿病藥物中，磺酰脲類藥系降糖藥，可以引起低血糖反應(yīng)，而雙胍類和α-葡糖苷酶抑制劑則不引起低血糖反應(yīng)，被稱為抗高血糖藥物。

　　1.磺酰脲類　此組藥物有多種。第一代藥物目前還常用者為甲苯磺丁脲（tolrutamide D860)，氯磺丙脲（chlorpropamide)因其對肝臟的毒副反應(yīng)和長效，容易發(fā)生低血糖而不宜選用，醋磺已脲（acetohexamide)和安拉磺脲（tolazamide)等在國內(nèi)也少用。第二代藥物有格列本脲（glibenclamide，優(yōu)降糖、格列齊特（gliclazide，甲磺吡脲，達美康)、格列吡嗪（glipizide，吡磺環(huán)已脲，美吡達或優(yōu)噠靈)、格列波脲（glibornuride)、格列喹酮（gliquidone，糖適平)等藥，其劑量和作用時間見表4。目前國內(nèi)較多選用達美康，美吡達和優(yōu)降糖等第二代藥物。糖適平的代謝產(chǎn)物主要自膽汁排泄，僅5%左右自腎臟排泄，故與其他磺酰脲類藥物不同，也可用于合并輕度腎功能不全患者，但腎小球濾過率降至30%左右時應(yīng)禁用。第一代藥物中的D-860目前仍常采用。

表4　常用口服抗糖尿病藥分類及特性

　　在本類藥物中優(yōu)降糖作用快而強，降糖作用約為D-860的500～1000倍，且其刺激胰島素分泌作用較持續(xù)，臨床上較易引致低血糖反應(yīng)，雖停藥后仍可斷續(xù)出現(xiàn)，應(yīng)引起注意，尤其在老年患者。D-860，達美康，美吡達和糖適平降糖作用較溫和，達美康對微血管病變當(dāng)有一定作用，均適用于老年患者�；酋ｋ孱愃幬镏委熞藦男�劑量開始，于早餐前1/2小時服用，根據(jù)血糖，參考尿糖，需要時每周增加劑量一次，可改為每日2次，直至取得效果。在病情較重者也可從每日2次服藥開始。

　　原來已取得滿意結(jié)果，數(shù)年后又漸趨失效而又無其他原因可以解釋者，稱為繼發(fā)治療失效�？梢栽谠瓉碛盟幍幕�礎(chǔ)上聯(lián)合其他類型的口服藥，如二甲雙胍或（和)拜糖平，或聯(lián)合小劑量胰島素治療，以揚長補短，再次取得療效。

　　磺酰脲類的降血糖作用機理可分胰內(nèi)胰外兩部分：

　�、乓葍�(nèi)刺激β細胞釋放胰島素，證據(jù)是：①切胰動物及Ⅰ型病者服此組藥無效；②口服磺酰脲類后血漿胰島素上升；③服藥后β細胞中顆粒明顯減少，且與胰島素分泌量成正比；④此組藥能刺激β細胞增生。磺酰脲類作用于β細胞膜上受體對K⁺逸出有抑制作用而加強去極化，從而促進Ca²⁺經(jīng)其Ca²⁺通道而入細胞內(nèi)，經(jīng)cAMP激活磷化作用而促進已合成的胰島素釋放（exocytosis)。對胰島素釋放第二時相無作用。

　　⑵胰外強化胰島素與其受體結(jié)合促進糖的利用：實際和臨床研究均提示磺酰脲類可改善Ⅱ型糖尿病患者的胰島素受體及（或受體后缺陷)，從而增強靶組織細胞對胰島素的敏感性。

　　類的主要適應(yīng)證是單用飲食治療和適當(dāng)運動鍛煉仍不能獲得良好控制的Ⅱ型糖尿病患者；或每日胰島素需要量在30單位以下者；對胰島素不敏感的患者可試聯(lián)合類藥物。Ⅰ型患者以及合并嚴重感染，進行大手術(shù)或伴有肝腎功能不全的患者均不適用，糖適平對輕度腎功能不全患者可以在密切觀察下試用。糖尿病合并妊娠者也不適用。

　　某些藥物因減弱葡萄糖異生，或降低與血漿蛋白結(jié)合和改變其在肝、腎中代謝，可增強的降糖效應(yīng)，如水楊酸制劑，磺胺藥，氨基比林，利血平，β-腎上腺素能阻滯劑等。另一些藥物因抑制胰島素釋放或拮抗后者的作用等，可降低的降糖作用。 醫(yī)學(xué)全.在線網(wǎng).站.提供

　　在應(yīng)用藥物時，應(yīng)注意其毒副反應(yīng)，包括低血糖反應(yīng)以及消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、皮膚和其他方面的副反應(yīng)。飲食不配合，運動過量，藥物劑量過大易誘發(fā)低血糖反應(yīng)，尤其多見于老年患者，并可能在停藥后仍反復(fù)發(fā)生低血糖，持續(xù)1～2天。消化系統(tǒng)副作用有消化不良，惡心，膽汁郁積黃疸和肝功能損害。造血系統(tǒng)以白細胞減少相對較多見，少數(shù)有粒細胞缺乏，再生障礙貧血，血小板減少等。皮膚表現(xiàn)有搔癢和皮疹等過敏性反應(yīng)。以上副作用雖屬少見，一旦發(fā)生應(yīng)認真處理，停藥或作相應(yīng)治療。

　　2.雙胍類　臨床應(yīng)用者有苯乙福明（phenformin)和甲福明（metaformin)二種，見表4。由于化學(xué)結(jié)構(gòu)的特性，苯乙福明的毒副反應(yīng)明顯大于甲福明，有效劑量和副反應(yīng)劑量甚接近，常有較明顯的消化道癥狀，如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，甚而可發(fā)生嚴重的乳酸性酸中毒，尤其在肝、腎和心、肺功能減退的患者中，故而臨床上現(xiàn)已少用，在某些歐洲國家中甚而被禁用。甲福明的副反應(yīng)明顯低于苯乙福明，只要嚴格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，注意劑量不要過大，發(fā)生乳酸性酸中毒的機會極少，僅有胃部不適、厭食、腹瀉和皮疹，采用餐后或進餐中間服藥可以減輕消化道副反應(yīng)，因而近年來又重被接受，廣泛用于臨床獲得良好效果。

　　雙胍類適應(yīng)證：輕型，尤其是肥胖型Ⅱ型糖尿病，經(jīng)飲食和運動療效，效果不滿意者；需減肥的患者可列為首選藥物；用類藥物，效果不理想者，可聯(lián)用本類藥物；Ⅰ患者者在用胰島素治療過程中，血糖波動大的患者；對IGT的對象可用以防止其發(fā)展成糖尿病。

　　禁忌證有：凡Ⅰ型必須用胰島素治療者，特別有酮癥、重癥感染、創(chuàng)傷、高熱、手術(shù)、妊娠晚期及分娩期。慢性胃腸病、慢性腹瀉、消瘦、營養(yǎng)不良等情況者不宜用雙胍類；凡有肝腎功能瀕于衰竭、心肺功能衰竭、心肌梗塞、失水失血等低血容量性休克、酒精中毒者不宜用此組藥物，以免誘發(fā)乳酸性酸中毒。

　　雙胍類的作用機理　對正常人并無降血糖作用，故單獨應(yīng)用不會引起低血糖反應(yīng)；雙胍類對胰島素分泌并無刺激作用，故不引起高胰島素血癥；促進肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速無氧糖酵解；可能有促進受體后效應(yīng)和葡萄糖運載體的作用；可能有抑制葡萄糖異生作用和延緩糖在腸道的吸收；在減輕體重的作用。

　　3.α-葡糖苷酶抑制劑　主要通過競爭抑制小腸粘膜刷膜內(nèi)的α-葡糖苷酶，延遲蔗糖。糊精，麥芽糖等多糖分解為單糖并在腸道的吸收，因此主要降低餐后高血糖和緩解高胰島素血癥。本類藥物類被應(yīng)用者為阿卡波糖（acarbose，拜糖平)和miglitol等，目前常用者為拜糖平（見表1)。本藥經(jīng)國內(nèi)試用適用于輕、中度Ⅱ型糖尿病，可單獨應(yīng)用，在較重度者中可與其他口服藥或胰島素聯(lián)合使用；在糖耐量異常對象中也可用拜糖平干預(yù)處理。臨床應(yīng)用時注意自小劑量開始，如50mg2～3次/d，以后漸增至100mg三次/d，可以減輕副反應(yīng)；服藥時要和第一口食物同時攝入，才能發(fā)揮效果。 醫(yī)學(xué).全在線www.med126.com

　　本類藥物主要副反應(yīng)為脹氣，鼓腸和輕瀉，小劑量開始用藥可減輕，用藥中且可適應(yīng)。

　　原來已有胃腸道疾病和合并妊娠的糖尿病患者不宜應(yīng)用本藥。

　　口服藥中的胰島素增敏劑，如troglitazone(CSO 45)，國外已有臨床報道，對胰島素抵抗的肥胖型糖耐量減退者可降低胰島素抵抗和改善糖耐量。劑量為200mg二次/d。

　　胰島素

　　胰島素可防治急性并發(fā)癥、糾正代謝紊亂、提高抵抗力、防止各種感染、改善營養(yǎng)、促進小兒生長等；如采用胰島素強化治療，嚴格控制高血糖癥，對在微血管和大血管基礎(chǔ)上發(fā)生的多種慢性并發(fā)癥也有肯定的防治效果，如前述DCCT結(jié)果。

　　1.適應(yīng)證　凡Ⅰ型病者尤其是青少年、兒童、消瘦或營養(yǎng)不良者依賴胰島素為生，一旦停用或中斷，勢必發(fā)生酮癥威脅生命，故必須長期終身替補充；但Ⅱ型或LADA患者當(dāng)飲食及口服降糖藥不能控制時，亦須長期補充胰島素，以期較好控制癥狀及高血糖等。Ⅱ型患者待β細胞貯備功能漸恢復(fù)數(shù)月后可逐漸減量、甚而恢復(fù)口服藥與飲食治療。采用胰島素時必須嚴格控制進食量，以免發(fā)生肥胖，甚而對胰島素產(chǎn)生抵抗性；與營養(yǎng)不良有關(guān)的糖尿病，即Ⅲ型；糖尿病伴酮癥酸中毒、非酮癥性高滲昏迷、乳酸性酸中毒、重癥感染、高熱及消耗性疾病、急性應(yīng)激狀態(tài)如心肌梗塞等；兼有外科病將行大手術(shù)前后，即使原用口服藥治療者亦須改用胰島素（或暫改用)，以期防止酮癥等并發(fā)癥；妊娠期糖尿病或糖尿病病人妊娠及分娩前階段和分娩期以采用適量胰島素為妥，不宜用降血糖藥物；繼發(fā)性糖尿病，特別是垂體性糖尿病、胰源性糖尿病；糖尿病病人伴嚴重肝病（如肝硬化、肝炎)、腎臟病伴腎功能衰竭，伴多數(shù)慢性并發(fā)癥者（如眼底及腎臟病變、神經(jīng)病變、脂肪肝、下肢壞疽等)和其他內(nèi)分泌病。

　　2.胰島素制劑分類　根據(jù)胰島素作用快慢及長短可分為三類，如表5所示。其中快效者包括正規(guī)胰島素、鋅結(jié)晶胰島素、半慢胰島素鋅懸液，三者可經(jīng)皮下、肌肉或靜脈注射；但中效及長效者均不可靜脈注射，僅可經(jīng)皮下或肌肉注射。正規(guī)胰島素（RI)、鋅結(jié)晶胰島素（CZI)及珠蛋白胰島素的pH為3.0～3.8，其余為7.2，故與長效魚精蛋白鋅（PZI)或中效NPH聯(lián)合應(yīng)用時由于pH不同混合后必須迅速使用，不可久留。NPH為RI2份及PZI1份的混合劑，為了適應(yīng)病情需要，可將各種短效制劑如長效或中效制劑配合成各種聯(lián)合制劑，如將RI或CZI與PZI混合后，由于PZI中多余的魚精蛋白可吸附一部分RI或CZI，轉(zhuǎn)化為長效或中效類，故RI與PZI之比為1∶1時則其作用近似PZI；如PI與PZI之比為2∶1，則其作用為NPH；如超過2∶1，則其作用類似CZI+NPH。CZI與PZI的混合劑可成任何比例，視病情需要而靈活掌握。CZI可與任何慢或中效胰島素混合成各種不同比例，但混合后不可久留。此種混合劑僅可給皮下或肌注，不可靜脈注射。為了減少過敏反應(yīng)，近年來已有高純度的單峰純制劑和極高純度的單組分（monocomponent )制劑，胰島素來源自牛和豬胰島素，通過半人工合成或遺傳工程技術(shù)發(fā)展為人胰島素，且已制成pH在7.3左右的中性制劑。目前臨床應(yīng)用的進口胰島素中，actrapid HM（諾和靈R)即系快效的人胰島素；protaphane和monotard HM（諾和靈 N)系中效的人胰島素；mixtard 30 HM（諾和靈30R)系30%短效和70%中效人胰島素的預(yù)混制劑，以免除臨時配制的麻煩。

表5　各種胰島素作用時間

注：1.NPH系Neutral Protamine Hagedorn之簡稱，每100單位胰島素中有0.3～0.6mg魚精蛋白及0.016～0.04mg鋅。

2.慢胰島素鋅懸液中含有30%半慢及70%特慢胰島素鋅懸液。

3.表中時間，僅供參考，因為胰島素吸收、降解等受許多因素影響。

　　3.胰島素制劑選擇及使用原則和治療方案選擇合適的胰島素制劑時必須密切結(jié)合病情考慮，使能迅速而持久地消除血糖過高、糖尿、酮尿等代謝紊亂，避免低血糖反應(yīng)，促進機體利用糖類，保證營養(yǎng)；使血糖、血漿胰島素濃度波動于接近生理范圍內(nèi)，即除維持血糖與胰島素于基礎(chǔ)水平外，尚有餐后的高峰值，也不宜有高血糖而過度刺激β細胞而造成高胰島素血癥。一般原則如下：①急需胰島素治療者用短效類，如糖尿病中酮癥等各種急性并發(fā)癥、急性感染、大手術(shù)前后、分娩前期及分娩期等。Ⅰ型或Ⅱ型重癥初治階段劑量未明時為了摸索劑量和治療方案，應(yīng)采用短效類于餐前1/2小時注射，每日3～4次，劑量視病情輕重、尿糖、血糖而定，一般用皮下或肌肉注射法，以模仿餐后胰島素釋放所致的血漿峰值。②可采用長效制劑于早餐前注射或中效劑于晚10時睡前注射（同時進宵夜)以維持血漿胰島素基礎(chǔ)水平并使次晨血糖（黎明現(xiàn)象)較好控制。③為了減少注射次數(shù)可改用PZI及RI或NPH與CZI混合劑，每日早晚餐前兩次，此種混合劑中短效與長（中)效者的比值可靈活掌握，視血糖、尿糖控制需要而定。在制備混合劑時為了避免魚精蛋白鋅進入RI瓶內(nèi)，應(yīng)先抽取RI，然后PZI。④如病情嚴重伴循環(huán)衰竭、皮下吸收不良者或有抗藥性需極大劑量時，常使用正規(guī)胰島素或CZI靜脈滴注，⑤采用高純度新制劑時劑量應(yīng)稍減小30%～30%左右。⑥Ⅰ型中血糖波動大不易控制者或Ⅱ型中伴胰島素抵抗性者有時可試用與口服藥聯(lián)合治療。

　　4.胰島素劑量　必須個別化。由于影響劑量的因素非常復(fù)雜，因此不能簡化為公式計算。影響因素有①進食量；②體力活動、運動，多肌肉運動者可酌減胰島素需要量；③精神情緒緊張狀態(tài)使需要量增高；④胰島素制劑，牛和豬胰島素較人胰島素易于產(chǎn)生抗體，有抗體時劑量常須加大；⑤許多藥物有協(xié)同降血糖作用或拮抗性升糖作用可影響劑量；⑥胰島素保管情況，夏季高溫季節(jié)須4～10℃冷藏；⑦各種并發(fā)癥、如有高熱、酮癥酸中毒、化膿性感染、各種應(yīng)激狀態(tài)時受體親和力下降，劑量須加大；⑧肥胖及體重，脂肪細胞等受體數(shù)與親和力常與血漿胰島素成反比，肥胖者較不敏感劑量往往偏大，消瘦者較敏感，劑量偏小；⑨其他內(nèi)分泌病和妊娠，有腺腦垂體、腎上腺、甲狀腺功能亢進者常須增加，妊娠末三個月時也常增加；⑩肝腎功能狀態(tài)，胰島素主要在肝腎中滅能降低，當(dāng)肝腎功能衰竭時，滅能減弱，理論上胰島素需要量可減少，但有時伴抵抗性而被抵消。

　　凡符合胰島素應(yīng)用適應(yīng)證的Ⅰ型和Ⅱ型患者，應(yīng)在飲食治療的基礎(chǔ)上使用胰島素。對Ⅱ型糖尿病患者，可先選用中效胰島素，每天早餐前皮下注射一次，初劑量0.2～0.3U/kg體重，或用速效和中效（1∶2)混合使用或Monotard 30HM予混制劑。根據(jù)尿糖和血糖測定結(jié)果，每隔5～　6d參考前1～2d的劑量進行調(diào)節(jié)，直至取得滿意控制。如早晨空腹血糖偏高，可每天注射中效胰島素二次，早餐前劑量占全日總量的2/3，晚餐前劑量占1/3。也可采用速效和中效（1∶2)的混合劑晚期二次注射。對Ⅰ型糖尿病患者，如仍未能滿意控制病情時，可采用強化胰島素治療方案：①早餐前注射速效與中效胰島素，晚餐前注射速效胰島素，夜宵前注射中效胰島素。②早、午、晚餐前注射速效胰島素，夜宵前注射中效胰島素。③早餐與晚餐前注射速效和長效胰島素，午餐前注射速效胰島素，如3Am有高血糖，則可在夜宵前加一次速效胰島素。

　　強化胰島素治療或在Ⅱ型中應(yīng)用胰島素時均要注意低血糖反應(yīng)和低血糖后的反應(yīng)性高血糖（Somogyi現(xiàn)象)。夜間以血糖儀多次監(jiān)測血糖有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀的低血糖反應(yīng)和高血糖的原因。采用強化治療須有自我血糖監(jiān)測及密切觀察，以便及時調(diào)整飲食和胰島素劑量，嚴格控制高血糖，防止發(fā)生低血糖，以免因劑量過大發(fā)生肥胖。

　　胰島素泵應(yīng)用可調(diào)程序微型電子計算機控制速效胰島素皮下輸注，模擬胰島素持續(xù)基礎(chǔ)分泌和進食時的脈沖式釋放，均可通過設(shè)置計算機程序來控制，使血糖較強化治療更接近生理水平，對某些Ⅰ型患者可以使用。由于微型計算機的工藝以及專用的胰島素制劑有待改進，在國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用。

　　晚近，又有胰島素注射筆進入臨床應(yīng)用，匹配專用的胰島素制劑，定量正確，注射方便，對老年患者和視力差的患者尤為方便。

　　5.胰島素反應(yīng)　有全身及局部反應(yīng)兩類。全身反應(yīng)有：

　�、诺脱�糖反應(yīng)：最常見。多見于Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中重型，特別是消瘦者。一般由于體力活動運動太多，偶或飲食太少、減量、失時或劑量過大。癥狀有饑餓感、頭暈、軟弱、出汗、出悸，甚而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如定向失常、煩躁不安、語無倫次、哭笑無常，有時可更嚴重，甚而昏厥、抽搦、狀似癲癇，昏迷不醒，以致死亡。治程中應(yīng)教會病人熟知此反應(yīng)而隨時提高警惕，及早攝食糕餅糖食或糖水以緩解，較重者應(yīng)立即靜脈注射50%葡萄糖40ml以上，繼以靜脈滴注10%葡萄糖水直至清醒狀態(tài)；有時可先注胰高血糖素，每次皮下或肌肉1mg，如低血糖反應(yīng)歷時較久而嚴重者還可采用氫化可的松，每次100～300mg于5%～10%葡萄糖水中靜滴。當(dāng)?shù)脱�糖反�?yīng)恢復(fù)后必須謹慎估計下次劑量，分析病情，以防再發(fā)。在多次低血糖癥后由于刺激胰島α細胞及腎上腺可發(fā)生反應(yīng)性高血糖（Somogyi效應(yīng))，由此常導(dǎo)致脆性型，必須盡量避免。

　�、七^敏反應(yīng)：少數(shù)病人有過敏反應(yīng)，如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、紫癜，極個別有過敏性休克。此種反應(yīng)大致由于制劑中有雜質(zhì)所致。輕者可治以抗組胺類藥物，重者須調(diào)換高純度制劑如單組分人胰島素，由于其氨基酸序列與內(nèi)源性胰島素相同，且所含雜質(zhì)極少，引起過敏極罕見，或可改用口服藥。必需時還可采用小劑量多鎰胰島素皮下注射脫敏處理。

　�、且葝u素性水腫：糖尿病未控制前常有失水失鈉，細胞中葡萄糖減少，控制后4～6日可發(fā)生水鈉滯留而水腫，可能與胰島素促進腎小管回吸收鈉有關(guān)，稱為胰島素水腫。

　�、惹�光失常：胰島素治程中有時病人感視力模糊，由于治療時血糖迅速下降，影響晶狀體及玻璃體內(nèi)滲透壓，使晶狀體內(nèi)水分逸出而屈光率下降，發(fā)生遠視。但此屬暫時性變化，一般隨血糖濃度恢復(fù)正常而迅速消失，不致發(fā)生永久性改變。此種屈光突變多見于血糖波動較大的幼年型病者。

　　局部反應(yīng)有：①注射局部皮膚紅腫、發(fā)熱及皮下有小結(jié)發(fā)生，多見于NPH或PZI初治期數(shù)周內(nèi)，由于含有蛋白質(zhì)等雜質(zhì)所致，改變注意部位后可自行消失，不影響療效。②皮下脂肪萎縮或增生，脂肪萎縮成凹陷性皮脂缺失，多見于女青年及小兒大腿、腹壁等注射部位；皮下組織增生成硬塊，多見于男性臀部等注射部位，有時呈麻木刺痛，可影響吸收，須更換注射部位而保證治療。

　　6.胰島素抗藥性　很少數(shù)病者有胰島素抗藥性，每日胰島素需要量超過200U，歷時48小時以上，同時無酮癥酸中毒及其他內(nèi)分泌病引起的繼發(fā)性糖尿病者稱為胰島素抗藥性。此組不包括肥胖、感染、肝病、血色病、白血病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脂肪萎縮性糖尿病等所致的抗藥性。據(jù)近年來多方面研究，大多認為此種抗藥性屬胰島素免疫反應(yīng)，由于注射胰島素后血液中產(chǎn)生抗胰島素抗體，一般屬IgG類，尤以牛胰島素易于產(chǎn)生。因而，此處的胰島素抗藥性不要與病理生理中的胰島素抵抗相混淆。

　　處理方案：①改用單組分人胰島素可明顯減少抗體產(chǎn)生，緩解抗藥性；②試改用口服抗糖尿病藥物及其相互的聯(lián)合；③在抗體濃度明顯增高的患者，必要時可試服強的松，30mg～40mg/d，分3次服，大多也可于1～2周內(nèi)使胰島素劑量明顯減少，見效后漸減，停強的松。治程中，須密切觀察病情和血糖，以免在抗藥性消退時發(fā)生反復(fù)嚴重的低血糖癥。

　　胰腺部分移植及胰島移植的研究已開始多年，前者國外開展較多，已試用于臨床而初見成效；后者國外動物實驗較多成就，國內(nèi)已試用于臨床，但每例約需8～10個活胎兒胰臟，大都僅能減少胰島素注射量，長期療效，尚待觀察，排異反應(yīng)等問題尚待解決。

　　臨床選用藥物原則

　　臨床選用抗糖尿病藥物要合理。Ⅰ型糖尿病患者于確診后應(yīng)立即應(yīng)用以胰島素為主的治療，同時予以飲食療法，口服藥僅作輔助治療。Ⅱ型患者于確診后，如無急性感染，大手術(shù)前，應(yīng)先予以飲食治療，特別在超重或肥胖患者。在病情允許下尚應(yīng)鼓勵開展體育活動。經(jīng)過1個月的觀察和復(fù)查，如血糖仍未達到控制目標(biāo)時，才考慮加用抗糖尿病口服藥，必要時胰島素。

　　早期輕、中度Ⅱ型患者，臨床少有或無癥狀，常伴肥胖，一般僅有餐后高血糖或空腹高血糖。這類患者胰島素分泌功能尚無障礙或障礙輕微，主要是呈現(xiàn)胰島素抵抗，首選藥物宜為甲福明或阿卡波糖。

　　中度患者除胰島素抵抗外，已有一定的胰島素分泌障礙，空腹血糖常超過10mmol/L，足量甲福明或（和)阿卡波糖不能滿意控制高血糖時，可以聯(lián)合應(yīng)用磺酰脲類藥中的一種。

　　重度患者已有明顯的胰島素分泌障礙，常伴有消瘦，葡萄糖刺激后的胰島素或C-肽反應(yīng)性低或無，盡量的磺酰脲類和雙胍類或阿卡波糖的聯(lián)用，仍不能使血糖控制達標(biāo)時，需在口服藥基礎(chǔ)上加用小劑量（12～20U/d)中效胰島素睡前或早餐前。

　　在控制高血糖時，雖應(yīng)避免出現(xiàn)高胰島素血癥，然而當(dāng)口服藥不能達到控制目標(biāo)時，應(yīng)以消除高血糖癥的毒性作用為重，及時應(yīng)用胰島素，以免延誤病情。

　　糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn)

　　癥狀好轉(zhuǎn)，體重恢復(fù)至標(biāo)準(zhǔn)上的5%以內(nèi)，勞動力恢復(fù)正常，要求化驗等指標(biāo)達到理想控制見表6。

表6　糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn)

注：國內(nèi)飲食條件下血膽固醇正常范圍110～200，高限230mg/dl

血甘油三酯正常范圍20～110，高限130mg/dl

從舊單位轉(zhuǎn)化為法定單位：葡萄糖（mg/dl)/18.02，得mmol/L數(shù)；膽固醇（mg/dl)/38.67，得mmol/L數(shù)；甘油三酯（mg/dl)/88.54，得mmol/L數(shù)

　�。ㄎ�)慢性并發(fā)癥防治原則　此系臨床上重要而復(fù)雜問題，重點將處理原則概述如下：

　　1.心血管病變　除嚴格控制糖尿病且必須長期堅持貫徹外，應(yīng)及早處理各種心血管問題。高血壓頗常見，采用藥物時應(yīng)注意有否影響糖、脂肪、鉀、鈣、鈉等代謝，如失鉀性利尿劑（噻嗪類)和鈣離子通道阻滯劑可減少鉀和鈣離子進入β細胞而抑制胰島素釋放，以致血糖升高；保鉀利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE)可抑制醛固酮分泌而排鉀減少，在腎功能不全伴高血壓者易發(fā)生血鉀過高而影響心功能，有時可引起嚴重后果；β腎上腺素能阻滯劑不論選擇性或非選擇性者均可抑制低血糖癥癥狀、提高血甘油三酯、降低HDL₂-ch，非選擇性者還可延遲低血糖癥恢復(fù)；不少降壓藥還可引起體位性低血壓、陽瘺，有此類并發(fā)癥者尤須注意避免。有急性心肌梗塞、心力衰竭或腦血管意外者易誘發(fā)酮癥，應(yīng)采用短（快)效類胰島素一日分次注射，劑量宜偏小，以免發(fā)生低血糖癥時再誘發(fā)心肌梗塞，但酮癥也可誘發(fā)上述心腦腎并發(fā)癥，必須注意。近年來還發(fā)現(xiàn)糖尿病性心肌病在嚴重心力衰竭及心律不齊發(fā)生前僅有T波低平倒置，應(yīng)及早嚴格控制糖尿病和高血壓，應(yīng)用輔酶Q10和第二代鈣離子通道阻滯劑等，1-肉堿可改善心肌功能，也可試用。

　　2.腎臟病變　及早控制糖尿病，早期病變可以逆轉(zhuǎn)。對于腎臟病變早期階段，微量白蛋白尿期，不論有無高血壓、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)第一代或第二代藥物均可使尿白蛋白排泄量減少，根據(jù)血壓，卡托普利（captopril)12.5～25mg，2～3次/d或依那普利（enalapril)5mg，1～2次/d不等。除尿白蛋白外，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白和尿內(nèi)皮素排泄量均有明顯降低，這主要由于ACEI對腎小單位的循環(huán)有獨特的作用，擴張出球小動脈甚于入球小動脈，以致減低小球內(nèi)壓力，減少蛋白濾出。目前ACEI已廣泛應(yīng)用于早期甚而腎功能正常的大量白蛋白尿的糖尿病腎臟病變的患者，尤其在前者獲得滿意的效果。必須同時嚴格控制高血壓也有利于控制腎病。宜攝入低蛋白飲食在晚期腎功能衰竭時應(yīng)采用透析療法，以腹膜透析較安全，終末期可作腎移植。

　　3.神經(jīng)病變　早期控制糖尿病運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢者可逆轉(zhuǎn)恢復(fù)正常，但感覺神經(jīng)療效較差。以往試用維生素B族，B₁₂、B₆、B₁、B₂、NAA等療效可疑。有神經(jīng)痛者可試用卡馬西平（carbamazepine，tegratol)每片0.2g，3次/d，可暫時止痛。也可用阿米替林（amitriptyline )每晚30～50mg可有效，氟奮乃靜（fluphenazine)0.5～2.0mg，2～3次/d，可與阿米替林合用。近年來還試用肌醇片，2g/d分2次口服，或用醛糖還原酶抑制劑（aldose reductase inhibitor)索比尼爾（sorbinil)，托瑞司他（tolrestat)，statil等，或用甲基維生素B₁₂（methylcobalamine)治療取得療效，后二者尚在研究中。我院治糖尿病病人慢性腹瀉，采用針刺肺、脾、腎、胰俞、太溪、公孫并灸天樞與足三里而獲良效。近國外也有用地西泮治肌痙攣、米帕明（imipramine)每晚50～100mg治疼痛，還可與氟奮乃靜合用。

　　4.視網(wǎng)膜病變　基本治療為及早控制糖尿病。出血時及有滲出者可試用氯貝特（clofibrate,atromids)，2g/d，約有43.5%視力好轉(zhuǎn)，15%膽固醇下降。有血小板凝聚者可試以阿司匹林，但療效可疑。近年亦有試用醛糖還原酶抑制劑治白內(nèi)障及眼底病變而獲效者。除藥物治療外，近年來尚有光凝療法(photocoagulation)，采用激光燒灼糖尿病性微血管瘤，使視網(wǎng)膜出血者止血，玻璃體中新生血管破壞，消除視網(wǎng)膜水腫及毛細血管中微栓塞發(fā)生，從而減少出血及膠質(zhì)纖維增生。激光療法可分灶性及廣泛性兩種，視病情需要而選擇。為了去除玻璃體中血塊、纖維蛋白及膜形成，可采用玻璃體切除術(shù)（vitrectomy)或分離術(shù)（vitreolysis)。

　　5.足潰瘍　主要由下肢神經(jīng)病變和血管病變加以局部受壓甚而損傷所致。與其他慢性并發(fā)癥一樣預(yù)防重于治療�；颊咭�注意保護雙足，每日以50°～60℃溫水洗腳，用軟毛巾吸干趾縫間水份，防止發(fā)生嵌甲，如有胼胝及時處理以免局部受壓，損傷，繼發(fā)感染。襪子要軟而無破損或補釘，鞋子要寬松，穿鞋前要檢查鞋內(nèi)有無尖硬的異物等。也可采用特制鞋墊使局部突出部位減少受壓。必要時采用抗生素、擴血管藥和活血化瘀等療法，潰瘍局部可修剪壞死組織，敷以去瘀生新的藥物，盡量不截肢。

　�。�六)糖尿病人妊娠處理　妊娠與糖尿病相互影響，糖尿病者妊娠后期，往往病情加重。自第二三月起胰島素需要量漸增加。早期多小產(chǎn)、流產(chǎn)，晚期多羊水、妊娠毒血癥增多可5倍于無糖尿病者（約25%)，多巨嬰、難產(chǎn)、死胎、新生兒死亡，特別有微血管病變及腎病變者更嚴重。因此糖尿病不論有無癥狀，妊娠時應(yīng)予特別嚴密觀察，加強飲食控制，可予以高蛋白飲食，糖類不少于250g，在妊娠期允許孕婦體重正常增長，患者均應(yīng)采用胰島素治療，原來用口服藥者也應(yīng)改為胰島素。通常選用速效和中效制劑，控制餐前血糖在5.6mmol/L(100mg/dl)以下，盡量防止低血糖反應(yīng)。整個妊娠過程中應(yīng)密切監(jiān)測血糖和調(diào)節(jié)胰島素用量。在妊娠32～36周時宜住院處理和待產(chǎn)，最妥當(dāng)?shù)纳�產(chǎn)期為妊娠第36～37周，一般病者第35周后應(yīng)入院待產(chǎn)，有難產(chǎn)史、脆性型糖尿病者或已有微血管病變并發(fā)癥者應(yīng)在第28周入院。分娩時應(yīng)給足量胰島素以防酮癥，也需給葡萄糖靜滴以防低血糖反應(yīng)。剖腹產(chǎn)時應(yīng)靜滴5%葡萄糖鹽水并給相當(dāng)于妊娠前胰島素量。有高血壓、腎臟、視網(wǎng)膜病變者或糖尿病已20年以上者，或病人已35歲以上者不宜妊娠。

　�。ㄆ�)手術(shù)前后糖尿病治療　糖尿病治療常受外科疾病、手術(shù)治療及麻醉的影響。如疾病輕微、手術(shù)較小，采用局麻、脊髓麻醉或針麻，則影響較少，特別是術(shù)后能進食者則糖尿病原來治療方案可不必改變，僅需加強嚴密觀察。如手術(shù)時需全身麻醉、病情重、手術(shù)大、時間長，術(shù)后不能進食者則可根據(jù)外科病情、手術(shù)治療的迫切性及糖尿病嚴重性分別處理�？煞窒铝袃山M概述：

　　1.非急診大手術(shù)　術(shù)前糖尿病者應(yīng)有充分準(zhǔn)備，查明各種并發(fā)癥及伴隨癥。做好控制糖尿病、糾正酸堿及電解質(zhì)平衡紊亂，改善一般營養(yǎng)條件，并于術(shù)前二三日給糖250g以上使肝糖原儲藏充沛。于術(shù)前一日減少胰島素約一半，用口服藥者改用胰島素，如以甲苯磺丁脲為例，每g用8U左右胰島素替代。

　　于手術(shù)日清晨起用速效胰島素，劑量自一日量的1/4～1/2開始，術(shù)后給一日量的1/2～2/3，并同時靜滴10%葡萄糖水，約1～2ml/min，手術(shù)日禁食者約需滴注10%葡萄糖水約2500ml。術(shù)后第4～6小時監(jiān)測血糖后酌情給胰島素。補液量須視病員具體情況而定，并須注意電解質(zhì)和酸堿平衡和血酮。補充鉀鹽和NaHCO₃時宜謹慎。

　　術(shù)后次晨起再按病情給快效胰島素及補液，隨訪血糖、血酮，使血糖維持在200mg/dl左右，如血糖在200mg/dl以上，每增高50mg/dl可酌給10U，每6～8小時一次，有酸中毒者受體較不敏感，有時需加大劑量。如有循環(huán)衰竭、皮下吸收不良者可給靜滴法，一般酮癥病例每h5～6U（即每kg體重每h0.1U)已可控制，有時每h僅需3U。為防止感染，最好不導(dǎo)尿，手術(shù)后2～3日應(yīng)盡量爭取早進流汁等飲食，及早過渡到平時糖尿病治療方案。 醫(yī)學(xué) 全在.線提供www.med126.com

　　2.急診大手術(shù)　應(yīng)首先考慮具體病情，分析手術(shù)迫切性與糖尿病酮癥酸中毒等嚴重性，對比輕重緩急而采取措施。如手術(shù)能稍緩數(shù)小時者最好先控制酸中毒與休克，但手術(shù)急需進行（如大出血、呼吸道梗塞)且過去胰島素需要量不明者，則于取血查糖、酮、pH或CO₂結(jié)合力、鈉、鉀、氯、非蛋白氮等后迅速給胰島素加入葡萄糖水口靜滴，約每2～3g糖用1U正規(guī)胰島素，每小時約給6U，并每4～6小時隨訪尿糖、尿酮及血糖、血酮與CO₂結(jié)合力等，以便決定治療方案。血糖過高者可單用鹽水，低于250mg/dl者給5%葡萄糖水。有乳酸性酸中毒者不用乳酸鈉，僅用NaHCO₃液。麻醉不用乙醚、環(huán)丙烷、甲氧氟烷、氯仿等，以氟烷（halothane)等為宜；如能局麻、脊髓麻醉及針麻者，則對糖代謝的影響較小。

【病因?qū)W】　返回

　　根據(jù)病因可分原發(fā)和繼發(fā)性兩大類：原發(fā)性者占絕大多數(shù)，病因和發(fā)病機理不明。繼發(fā)性者占少數(shù)，如肢端肥大癥中垂體性糖尿病、柯興綜合征中類固醇性糖尿病等。

　　（一)糖尿病　各型特點如下：

　　1.胰島素依賴型（IDDM，Ⅰ型)　其特征為：①起病較急；②典型病例見于小兒及青少年，但任何年齡均可發(fā)��；③血漿胰島素及C肽水平低，服糖刺激后分泌仍呈低平曲線；④必須依賴胰島素治療為主，一旦驟停即發(fā)生酮癥酸中毒，威脅生命；⑤遺傳為重要誘因，表現(xiàn)于第6對染色體上HLA某些抗原的陽性率增減；⑥胰島細胞抗體（ICA)常陽性，尤其在初發(fā)病2～3年內(nèi)。有時在發(fā)病前數(shù)年常已呈陽性反應(yīng)。近年來研究表明在Ⅰ型患者的鑒定中，谷氨酸脫羧酶抗體（抗GAD)陽性反應(yīng)較ICA更有意義，尤其在病程較久，發(fā)展較慢的患者。

　　2.非胰島素依賴型（NIDDM，Ⅱ型)　其特征為：①起病較慢；②典型病例見于成人中老年，偶見于幼兒；③血漿胰島素水平僅相對性降低，且在糖刺激后呈延遲釋放，有時肥胖病人空腹血漿胰島素基值可偏高，糖刺激后胰島素亦高于正常人，但比相同體重的非糖尿病肥胖者為低；④遺傳因素亦為重要誘因，但HLA屬陰性；⑤ICA呈陰性；⑥胰島素效應(yīng)往往甚差；⑦單用口服抗糖尿病藥物，一般可以控制血糖。根據(jù)體重又可分為不胖和肥胖兩型。在不胖的NIDDM中，實際上尚包括一些自身免疫病變進行甚慢的Ⅰ型患者，其初期臨床表現(xiàn)酷似NIDDM而按MIDDM處理，久后終于逐步充分表現(xiàn)出Ⅰ型的特點，必須應(yīng)用胰島素才能免于發(fā)生酮癥酸中毒，故在確診時，年齡往往較大，抗GAD陽性結(jié)果明顯高于NIDDM，76%：12%�？煞Q之謂成從遲發(fā)自身免疫型糖尿病（LADA)，有人也稱1.5型糖尿病。晚近國內(nèi)外報道的線粒體基因突變糖尿病，由于其臨床特點呈不典型NIDDM：起病早，無肥胖，病程中常需改用胰島素治療和胰島β細胞功能日益減退，同時尚伴有神經(jīng)性耳聾，故很可能即屬于LADA之一種。目前對線粒體糖尿病的認識正在深入中。

　　NIDDM中，尚有一類發(fā)病在25歲之前，在5年內(nèi)不用胰島素便能控制高血糖，一般不發(fā)生酮癥酸中毒，稱為青年人中老年型糖尿�。∕ODY)，多屬常染色體顯性遺傳，其微血管并發(fā)癥與一般NIDDM同樣常見，但大血管并發(fā)癥較少。

　　3.與營養(yǎng)不良有關(guān)的糖尿病　其特征為：①此型大多見于亞、非、南美等第三世界發(fā)展中國家，在熱帶或亞熱帶地區(qū)，故又稱熱帶性胰源糖尿病等，命名多種，后經(jīng)WHO定名為與營養(yǎng)不良有關(guān)的糖尿��；②起病年齡大多為青少年（15～30歲)；③形體消瘦，營養(yǎng)不良；④不少病例須用胰島素治療，有時劑量偏大；⑤但酮癥不多見；⑥此型又可分下列二亞型：

　�、乓壤w維結(jié)石型：①病理上以慢性胰纖維化，胰體縮小，胰管擴大，內(nèi)有鈣化結(jié)石，以致外分泌與內(nèi)分泌均受累；②起病于青少年，男女之比為3∶1；③以慢性反復(fù)發(fā)作性腹痛、腹瀉、消化不良、營養(yǎng)缺乏等慢性胰病為特征；④血糖有時可很高，達400～600mg/dl（22～33mmol/L)；⑤約80%須胰島素治療；⑥但即使停藥，酮癥罕見；⑦病人大多于40～50歲死亡，亦可呈各種慢性糖尿病并發(fā)癥；⑧目前病因不明，有疑為多食木薯而得慢性CN中毒引起。此病又稱Z型，因1955年首見于Zuidema。相似病例，我院曾見1例，有病理解剖證實。

　　⑵蛋白質(zhì)缺乏型：此型又稱J型或M型，因1955年首見于Jamaica。特征為：①起病于15～25歲的青少年；②有長期蛋白質(zhì)與能量營養(yǎng)不良史，以致極度消瘦，BMI常＜19；③血糖中度升高，須胰島素治療；④酮癥罕見；⑤亞洲此病男女之比為2～3∶1，非洲男女相等，西印度則以女性較多；⑥病因不明，可能由于長期營養(yǎng)不良，β細胞數(shù)及功能低下所致，但與IDDM不同，糖刺激后仍有C肽釋放。

　　4.繼發(fā)性及其他

　�、乓仍葱裕河捎谝认偾谐�、胰腺炎、胰癌、血色病等引起的胰島素分泌不足。

　�、苾�(nèi)分泌性：①垂體性糖尿病，由于生長激素分泌過多，見于肢端肥大癥或巨人癥；②類固醇性糖尿病，由于皮質(zhì)醇類激素分泌過多，見于庫欣病或綜合征；③胰升血糖不經(jīng)瘤所致的糖尿病，由于胰島A（α)細胞瘤分泌胰升血糖素過多；④胰生長抑素瘤所致的糖尿病，由于胰島D（δ)細胞腺瘤分泌生長抑素過多等。

　　⑶藥源性及化學(xué)物性：多種藥物、化學(xué)物可影響糖代謝。如利尿降壓藥噻嗪米、糖皮質(zhì)激素、女性口服避孕藥、止痛退熱（阿司匹林、消炎痛等)、三環(huán)抗抑制劑中阿密替林、去甲丙咪嗪等大都僅能引起糖耐量減退。

　　⑷胰島素受體異常：又分：①受體本身缺陷有先天性脂肪營養(yǎng)異常癥（congenital lipodystrophy)及黑棘皮病伴女性男性化；②受體抗體所致的胰島素耐藥性糖尿病。

　�、蛇z傳性綜合征伴糖尿�。河卸喾N：①代謝紊亂如Ⅰ型肝糖原沉著癥、急性陣發(fā)性血卟啉病、高脂血癥等；②遺傳性神經(jīng)肌肉病如糖尿病性視神經(jīng)萎縮伴尿崩癥與耳聾等；③早老綜合征；④繼發(fā)于肥胖的葡萄糖不耐受性綜合征如Prader-Willi綜合征。

　　（二)葡萄糖耐量減退（impaired glucose tolerance，簡稱IGT)　此組按診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖空腹期＜140mg/dl（7.8mmol/L)餐后2小時＜200mg/dl(11.1mmol/L)但高于正常者，口服糖耐量試驗（OGTT)曲線亦介乎糖尿病與正常高限之間。此組特征為：血糖偏高，但未達糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，系糖尿病的候選者，可分為肥胖型和不胖型。這類對象如不及時干預(yù)約2/3可轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿。�飲食和運動干預(yù)可減少發(fā)病，故為預(yù)防發(fā)生糖尿病的重要對象之一。

　�。ㄈ�)妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，簡稱GDM)　此組限于婦女妊娠期發(fā)生的IGT與DM，故已知糖尿病者妊娠時不屬此組。大多數(shù)病人于分娩后隨訪OGTT可恢復(fù)正常，僅30%以下病人于5～10年隨訪中轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲�糖尿�。ò碬HO標(biāo)準(zhǔn))。此組病人約見于所有孕婦的1%～2%。

【發(fā)病機理】　返回

　　胰島素絕對不足大多見于Ⅰ型（IDDM)，相對不足大多見于Ⅱ型（NIDDM)病者。絕對不足的證據(jù)有以下幾點：①空腹血漿胰島素濃度很低，一般＜4µU/ml（正常值為5～20µU/ml)，甚至測不出；血及24小時尿中C肽均很低，常不能測出；②用葡萄糖或胰升糖素刺激后血漿胰島素及C肽仍低，呈扁平曲線；③對磺酰脲類治療無效；④病理切片上示胰島炎，早期有淋巴細胞等浸潤；后期β細胞呈透明變性、纖維化，β細胞數(shù)僅及原來10%。相對性胰島素分泌不足表現(xiàn)于空腹血漿胰島素及葡萄糖刺激后胰島素釋放試驗中的濃度均低于相應(yīng)體重的非糖尿病者。但肥胖的Ⅱ型糖尿病者血漿胰島素濃度基值或刺激后高峰均比正常對照為高，僅比相應(yīng)體重而非糖尿病者低且高峰延遲出現(xiàn)。葡萄糖刺激后正常人胰島素高峰見于口服糖后30～60分鐘內(nèi)，Ⅱ型病人的高峰約延遲30～45分鐘出現(xiàn)。見圖1。

圖1　胰島素釋放試驗中正常人、非糖尿病肥胖者及Ⅱ型糖尿病肥胖者與Ⅰ型糖尿病人血漿胰島素濃度對比

　　注：①正常人空腹血漿胰島素濃度為5～20µu/ml，口服100g糖后明顯增高，約45分鐘時達最高峰，胰島素濃度為250µu/ml以上，3小時后未恢復(fù)正常。

　�、诜逝终撸ǚ翘悄虿∪�)空腹血漿胰島素濃度比正常人為高，口服100g糖后90～120分鐘才出現(xiàn)高峰，但低于正常。

　�、邰裥吞悄虿≌呖崭寡獫{胰島素濃度稍低于正常，口服100g糖后90～120分鐘才出現(xiàn)高峰，但低于正常。

　　④Ⅱ型糖尿病肥胖者空腹血漿胰島素高于正�；蛘�常，口服100g糖后2小時才達高峰，較正常者明顯增高，但較相應(yīng)體重肥胖而非糖尿病者為低。

　�、萆鲜鰯�(shù)據(jù)說明糖尿病者分泌胰島素較正常相應(yīng)體重者為低，且高峰延遲出現(xiàn)，提示胰島素分泌相對不足，Ⅰ型糖尿病（幼年型、消瘦者)分泌更少

　　Ⅰ型病者每日胰島素分泌量最少，空腹基值及糖刺激后峰值均明顯低于正常，提示絕對分泌不足。體重正常的Ⅱ型病人胰島素分泌量低于正常人，且糖刺激后峰值也低而延遲出現(xiàn)，但肥胖糖尿病人的分泌量大于正常人，且空腹基值和糖刺激后高峰明顯高于正常人，但延遲出現(xiàn)，提示相對性胰島素分泌不足且釋放反應(yīng)遲鈍。至于胰島素分泌不足的原因則有下列因素：

　�。ㄒ�)遺傳因素　不少病人有陽性家族史，我院922例中占8.7%，國外報道約25%～50%。遺傳因素不論Ⅰ型或Ⅱ型均較肯定。據(jù)近代孿生兒研究，Ⅰ型中共顯性為50%，其余為環(huán)境因素；Ⅱ型中共顯性更高達90%以上。從人類染色體研究中已知Ⅰ型病者第六對染色體短臂上白細胞配伍定型（HLA)等位點上出現(xiàn)頻率增減，提示遺傳屬易感性傾向而非疾病本身。且隨人種與民族而異。大量HLA研究總結(jié)認為HLA D及DR抗原與Ⅰ型的關(guān)聯(lián)最為重要，尤其是DW₃-DR₃和DW₄-DR₄易患Ⅰ型糖尿病。最后又發(fā)現(xiàn)DQβ鏈變異體，與Ⅰ型糖尿病的關(guān)系較DR₄更密切。DQβ57非天門冬氨酸和DQα52精氨酸可明顯增加Ⅰ型糖尿病的易感性，但其影響遠不如白種人顯著。Ⅱ型患者則HLA無特殊標(biāo)志。

　�。ǘ�)自身免疫　與Ⅰ型患者關(guān)系密切。胰小島的自身免疫反應(yīng)主要可能通過分子模擬（Mimicry)過程所致。如某抗原的化學(xué)和構(gòu)成型與β細胞酷似，則該抗原產(chǎn)生的抗體也將針對β細胞發(fā)動免疫攻擊�？乖�可以是病毒，也可以是病毒以外的。至于病毒感染后，β細胞嚴重破壞而發(fā)生糖尿病的學(xué)說，由于在流行方式和病毒血清學(xué)研究中尚存在不一致的結(jié)果以及從發(fā)現(xiàn)胰島細胞損害至出現(xiàn)癥狀之間當(dāng)有一個漫長的潛伏期等事實，均表明尚需重新估價。

　　具有Ⅰ型糖尿病易感基因個體，如接觸與β細胞組成酷似的外來抗原（攣生抗原)，吞噬細胞即聯(lián)合Ⅱ類MHC緊密地與之結(jié)合，在白介素Ⅰ和Ⅱ的配合下，經(jīng)輔助T細胞識別后，即對該抗原發(fā)動強烈而持久的免疫反應(yīng)，產(chǎn)生針對該原的特異抗體和免疫活性細胞。由于β細胞酷似外來抗原，因而也受到抗體的攻擊。針對外來抗原的抗體與β細胞結(jié)合后，吸引吞噬細胞，補體和自然殺傷細胞，吞噬細胞將自身抗原有關(guān)信息傳遞給輔助T細胞，后者進一步擴大針對自身抗原的免疫反應(yīng)。

　�、裥吞悄虿』颊呒毎�和體液免疫的證據(jù)有：①病者可伴有多種其他免疫性病，如Graves病、橋本氏甲狀腺炎、惡性貧血、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)機能減退癥等；②可伴有臟器特異性抗體，包括甲狀腺、胃壁細胞及抗腎上腺抗體等；③起病較急而于6個月內(nèi)死亡者有胰小島炎；其中有T淋巴細胞、NK細胞和K細胞浸潤；④白細胞移動抑制試驗陽性；⑤胰島細胞抗體（ICA)免疫熒光測定陽性，在Ⅰ型病例發(fā)病1～2年內(nèi)可高達85%（正常人陽性率僅0.5%～1.7%)，后漸下降；后又發(fā)現(xiàn)胰島細胞表面抗體（ICsA)、補體結(jié)合胰島細胞抗體（CF ICA)、細胞毒性胰島細胞抗體（Cytotoxic-ICA)、64K和38K免疫沉淀抗體等。其中ICsA、CF ICA和免疫沉淀抗體選擇性作用于β細胞。⑥近年發(fā)現(xiàn)Ⅰ型患者中針對胰小島細胞抗原的抗體，經(jīng)鑒定系谷氨酸脫羧酸（GAD)，在近期發(fā)病的Ⅰ型患者中陽性率為69%，在發(fā)病3～42年的患者中仍有59%陽性率，遠較病程＞3年以上的Ⅰ型患者，ICA的陽性率為高；⑦抑制性T淋巴細胞數(shù)及功能降低，K細胞數(shù)及活性增高。Ⅰ型患者發(fā)病機理見圖2。

圖2　胰島素依賴型糖尿病發(fā)病機理

　�。ㄈ�)胰島素拮抗激素　據(jù)Unger等強調(diào)指出，糖尿病中高血糖發(fā)病機理不僅由于胰島素相對和絕對不足，而同時必須有胰升血糖素的相對或絕對的過多。正常人血糖過高時胰升血糖素受抑制，但糖尿病者則不受抑制，尤其在酮癥酸中毒時，經(jīng)胰島素治療后方可恢復(fù)。未妥善控制的糖尿病中也往往升高。因此，熤中升胰高血糖素血癥系一事實，為引起血糖過高的一個組成部分，這是Unger等所提出的二元論學(xué)說，即在糖尿病的發(fā)病機理中不僅胰島素相對和絕對不足，而尚同時伴有胰升血糖素的相對或絕對的過高，但確切原因未明。

　　胰島D（δ)細胞分泌的生長抑素（GHRIH，SS)對胰島B（β)細胞分泌胰島素與A（α)細胞分泌胰高血糖素均有抑制作用，且以抑制胰高血糖素占優(yōu)勢，故可防治IDDM中撤除胰島素后引起的糖尿病酮癥酸中毒。據(jù)Unger及Orci推測認為在正常人中此三種細胞分泌三種激素呈旁分泌作用而相互調(diào)節(jié)，使血糖維持于正常范圍內(nèi)。當(dāng)B或D細胞功能低下而分泌不足時均可促使胰升血糖素過多而導(dǎo)致高血糖與糖尿�。ㄈ�元論學(xué)說)；但Felig等認為在糖尿病發(fā)病機理中仍以胰島素相對或絕對不足為主要病理生理基礎(chǔ)，胰升血糖素的作用僅可加強高血糖或為從屬的次要因素。

　　（四)Ⅱ型糖尿病機理�、蛐突颊叩陌l(fā)病機理與Ⅰ型不同，并非因自身免疫β細胞破壞所致，主要在基因缺陷基礎(chǔ)上存在胰島素抵抗和胰島素分泌障礙二個環(huán)節(jié)。多數(shù)學(xué)者認為胰島素抵抗系原發(fā)異常，但很可能是二者均需存在，只是表現(xiàn)先后，輕重不一而已。可以分為三期：第一期，有胰島素抵抗和高胰島素血癥，血漿葡萄糖得以維持正常；第二期，胰島素抵抗加重，雖有高胰島素血癥，但胰島素愈高，受體愈不敏感，形成惡性特 ，雖有高胰島素血癥，仍出現(xiàn)餐后高血糖癥；第三期，胰島素抵抗仍存在，但胰島素分泌降低，導(dǎo)致空腹高血糖癥。胰小島分泌功能可因持久的高血糖毒性作用而進一步惡化。在Ⅱ型患者的胰腺中發(fā)現(xiàn)有淀粉樣物質(zhì)沉積，此系37氨基酸多肽稱胰淀素（amylin)。正常時胰淀素與胰島素共同貯存在分泌顆粒中，在胰島素促分泌劑的刺激下與胰島素同時分泌。在動物實驗中，胰淀素可導(dǎo)致胰島素抵抗。在小島中胰淀素的積累可能與Ⅱ型患者在晚期時胰島素分泌衰竭有關(guān)。

　�、蛐突騈IDDM患者可以通過以下三水平表現(xiàn)其胰島素抵抗性。

　　1.胰島素受體前水平　1979年Tager等發(fā)現(xiàn)突變胰島素（mutant insulin)引起的糖尿病，于B蓮上第25個氨基酸（苯丙氨酸)為亮氨酸所替代而失效，后又發(fā)現(xiàn)B鏈上第24個氨基酸（苯丙氨酸)亦為絲氨酸所替代、A鏈上第3個氨基酸（纈氨酸)為亮氨酸所替代而失效，均引起糖尿病，提示生物合成中胰島素基因突變而形成結(jié)構(gòu)異常和生物活性降低的胰島素導(dǎo)致糖尿病。相似情況由于連接肽上第65個氨基酸（精氨酸)為組氨酸所置換，也有由于連接肽酶可能有缺陷不能使胰島素原（proinsulin)分解去C肽而形成胰島素，以致血循環(huán)中胰島素原過多而胰島素不足，導(dǎo)致糖尿病。但此種異常胰島素引起的糖尿病在病因中僅占極少數(shù)。

　　2.胰島素受體水平　胰島素受體是一跨膜的大分子糖蛋白，由兩個α亞基和兩個β亞基組成。定位于19號染色體短壁上的胰島素受體基因編碼，含有22個外顯子和21個內(nèi)顯子。

　　胰島素與細胞α亞基特異性結(jié)合后發(fā)生構(gòu)型改變，導(dǎo)致插于細胞內(nèi)β亞基的酷氨酸激酶活化，這是胰島素發(fā)揮其作用的細胞內(nèi)修飾的第一步。胰島素受體基因突變可通過多種方式影響受體的功能：受體生物合成率降低；受體插入細胞膜過程異常；受體與胰島素的親和力下降；酪氨酸激酶活性降低；受體降解加速�，F(xiàn)已有30種以上胰島素受體基因點狀突變或片段缺失與嚴重的胰島素抵抗有關(guān)。臨床上也已發(fā)現(xiàn)多個綜合征與胰島素受體基因突變有關(guān)，如妖精癥，脂肪萎縮性糖尿病等。

　　3.受體后水平　胰島素與其受體的α亞基結(jié)合，β亞基酪氨酸激酶活化后，細胞內(nèi)發(fā)生一系列目前尚未清楚的變化，胞漿內(nèi)或細胞器內(nèi)底物發(fā)生磷酸化和去磷酸化，取決于靶組織的特性和不同的關(guān)鍵酶。胰島素促進各組織的葡萄糖轉(zhuǎn)運及酵解，肝和肌肉的糖原合成，糖異生和糖原分解的抑制。過程中胰島素需依賴葡萄糖運出體GLUT4及許多關(guān)鍵酶如葡萄糖（G)激酶，糖原合成酶，磷酸果糖激酶，丙酮酸激酶和丙酮酸脫氫酶等的活性。在其中，GLUT4和G激酶在胰島素抵抗中的作用，近年來得到深入的研究。GLUT4轉(zhuǎn)動G依賴于胰島素，后者激活GLUT4并促進其由細胞內(nèi)微粒體向細胞膜轉(zhuǎn)位，從而促進G轉(zhuǎn)入胞內(nèi)。已發(fā)現(xiàn)肥胖癥和Ⅱ型糖尿病患者的脂肪細胞內(nèi)GLUT4基因表達降低，含量減少，導(dǎo)致胰島素作用減弱和胰島素抵抗。G激酶是葡萄糖代謝過程中的第一個關(guān)鍵酶，催化G轉(zhuǎn)變?yōu)?-磷酸-葡萄糖，特異地在肝臟和β細胞中表達。許多家系調(diào)查調(diào)查研究顯示青年人中的成年型熤的家系中，G激酶基因呈連鎖不平衡，并發(fā)現(xiàn)某些基因突變，導(dǎo)致胰島素抵抗。Ⅱ型和NIDDM發(fā)病機理見圖3，主要是在遺傳基礎(chǔ)上綜合多種因素的后果，其中以胰島素或受體后缺陷和胰島素抵抗以及胰島β細胞分泌功能障礙為主要環(huán)節(jié)。

圖3�、蛐吞悄虿『蚇IDDN發(fā)病機理

【病理改變】　返回

　　（一)胰島病理�、裥团cⅡ型中病理變化不同。Ⅰ型中大多呈胰島炎。胰島數(shù)量和β細胞數(shù)大減，提示絕對性胰島素缺乏。Ⅱ型中尤其是肥胖者早期胰小島大于正常，β細胞多于正常；呈特殊染色，切片示β細胞顆粒減少。當(dāng)糖尿病發(fā)生5年以上后，則胰小島數(shù)、大小及β細胞數(shù)均見減少，直至死亡后解剖見幾種典型變化。據(jù)Warren等分析811例各種年齡糖尿病人胰島病理結(jié)果如下：正常33%，透明變性41%，纖維化23%，水腫變性4%及淋巴細胞浸潤1%。

　　胰小島透明變民生者其組織化學(xué)呈透明物質(zhì)染伊紅色，分布于β細胞內(nèi)，為一種糖蛋白。于電鏡下其亞微結(jié)構(gòu)性質(zhì)與淀粉樣沉淀物全等，故稱為胰島淀粉樣變，可能即為胰淀素。此種病變較多見于40歲以上的Ⅱ型病者及得病10年以上者。

　　纖維化者不論Ⅰ型Ⅱ型糖尿病者均可呈胰島纖維化，尤以老年人為多見。在幼年型病者中提示系胰小島炎后果，終于胰島完全纖維化，β細胞常＜10%。在Ⅱ型病例中胰島纖維化常伴胰腺泡纖維化與胰內(nèi)血管硬化。

　�。ǘ�)血管病變　目前威脅糖尿病病人生命最嚴重的病理為心血管病變，約70%以上病人死于心血管性病變的各種并發(fā)癥；血管病變非常廣泛，不論大中小血管、動脈、毛細血管和靜脈，均可累及，常并發(fā)許多臟器病變，特別是心血管、腎、眼底、神經(jīng)、肌肉、皮膚等的微血管病變。

　　1.動脈　動脈粥樣硬化見于半數(shù)以上病人，發(fā)病不受年齡限制，主楞紗及主動脈、冠狀動脈、腦動脈等，常引起心、腦、腎嚴重并發(fā)癥而致死。周圍動脈尤其是下肢足背動脈等硬化可引起壞疽。

　　2.微血管　包括毛細血管、微動脈、微靜脈，從光鏡及電鏡下發(fā)現(xiàn)糖尿病中微血管病變的特征為毛細血管基膜增厚：正�；�膜厚約80～250nm，糖尿病人基膜增厚可達500～800nm�；�膜中有糖類沉積，其中主要為羥賴氨酸相應(yīng)按比例減少，提示賴氨酸被羥化而成羥賴氨酸，此種微血管病變常伴有微循環(huán)異常，為并發(fā)許多臟器病變的病理基礎(chǔ)。分布非常廣泛，尤以腎小球、眼底、神經(jīng)、心肌、肌肉等的微血管為主，引起腎臟病變、眼底病變、神經(jīng)病變及心肌等肌肉病變，成為決定患者預(yù)后的主要因素。

　　基膜增厚的發(fā)病機理有兩學(xué)說：

　�、糯�謝紊亂學(xué)說：從最近研究生化測定，已知此基膜增厚系由于糖蛋白沉積，最明確者為腎小球基膜，也見于腎小球系膜中。腎小球內(nèi)皮細胞、上皮細胞及系膜細胞都能合成此基膜中的物質(zhì)，在伴有微量白蛋白尿的糖尿病患者中，腎小球系膜細胞及動脈肌中層（myomedial)細胞增殖，兩者均能合成膠元蛋白Ⅳ連接蛋白和硫酸類肝素蛋白多醣（HS-PG)等細胞外基質(zhì)（ECM)，不僅在數(shù)量上較無微量白蛋白患者異常增多，且其質(zhì)量也有改變：在腎小球硬化癥中的腎小球基膜（GBM)內(nèi)帶負電荷的HS-PG含量明顯降低，在冠狀動脈中也有類似改變。ECM或GBM中HS-PG的降低導(dǎo)致GBM的負電荷降低，白蛋白易于自GBM漏出，動脈也易于發(fā)生硬化。因而微量白蛋白尿不僅是糖尿病腎病的而且也是心血管病的危險因素。毛細血管基底膜增厚與高血糖癥和生長素旺盛，促使糖化蛋白合成增強，分解減慢有密切關(guān)系。

　�、七z傳學(xué)說：毛細血管基膜增厚可見于糖尿病前期，但此時代謝紊亂尚不明顯，故認為由于遺傳因素所致。

　　基膜或ECM主要功能為：保持結(jié)構(gòu)完整和抗增殖作用�；�膜增厚時，交鏈度發(fā)生改變，加以負電荷降低，通透性增高，小分子蛋白漏出形成微量白蛋白尿，以致蛋白尿和晚期腎臟病變。并可發(fā)生眼底視網(wǎng)膜病變和動脈硬化癥。

　�。ㄈ�)腎臟　有糖尿病性腎小球硬化者占25%～44%，可分結(jié)節(jié)型、彌漫型及滲出型3種。尤以Ⅰ型糖尿病中為常見，此外，腎盂腎炎及腎小動脈硬化亦常見，壞死性腎乳突炎罕見。死于糖尿病昏迷者可發(fā)生急性腎功能衰竭伴腎小管壞死。 醫(yī)學(xué)全.在.線gydjdsj.org.cn

　�。ㄋ�)肝臟　常腫大，有脂肪浸潤、水腫變性及糖原減少，脂肪肝常見。

　　（五)心臟　除心壁內(nèi)外冠狀動脈及其壁內(nèi)分支呈廣泛動脈粥樣硬化伴心肌梗死等病變外，心肌病變亦已肯定，有尸檢及多種動物模型（包括BB鼠糖尿病)等許多佐證。心肌細胞內(nèi)肌絲明顯減少，電鏡下可見大量肌原纖維蛋白喪失，嚴重時心肌纖維出現(xiàn)灶性壞死。心肌細胞內(nèi)有許多脂滴和糖原顆粒沉積。線粒體腫脹、嵴斷裂、基質(zhì)空化，心肌細胞膜破裂，并可見髓質(zhì)小體、脂褐素顆粒等形成。閏盤粘合膜細胞間隙增大，BB鼠中糖尿病超過16周者才出現(xiàn)微血管病變，基膜增厚，內(nèi)皮細胞增生，血管壁增厚，內(nèi)有PAS染色陽性的糖蛋白及玻璃樣物沉積。血管周呈心肌間質(zhì)纖維化。

　�。�六)神經(jīng)系　全身神經(jīng)均可累及。以周圍神經(jīng)病變最為常見，呈鞘膜水腫、變性、斷裂而脫落；軸突變性、纖維化、運動終板腫脹等。植物神經(jīng)呈染色質(zhì)溶解，胞漿空泡變性及核壞死，膽堿酯酶活力減少或缺乏，組織切片示植物神經(jīng)呈念珠狀或梭狀斷裂，空泡變性等。脊髓及其神經(jīng)根呈萎縮及橡皮樣變，髓鞘膜變薄，軸突變薄，重度膠質(zhì)纖維化伴空泡變性，前角細胞萎縮而代之以脂肪組織。糖尿病昏迷死亡者腦水腫常見，神經(jīng)節(jié)細胞多水腫變性。

【流行病學(xué)】　返回

　　我國首次糖尿病調(diào)查于1978～1979年在上海10萬人口中發(fā)現(xiàn)患病率為10.12‰)，1980～1981年在全國14省市30萬人口中患病率為6.09‰（標(biāo)化患病率6.74‰)，當(dāng)時我國約有700萬糖尿病患者。本病多見于中老年，患病率隨年齡而增長，自45歲后明顯上升，至60歲達高峰。國內(nèi)各地區(qū)患病率相差懸殊，以寧夏最高（10.94‰)、北京次之，貴州最低（1.51‰)。職業(yè)方面，干部、知識分子、退休工人、家庭婦女較高，農(nóng)民最低，腦力勞動者高于體力勞動者，城市居民高于農(nóng)村中人。體重超重者（體重質(zhì)量指BMI≥24)者患病率3倍于體重正常者。民族方面以回族最高，漢族次之，少數(shù)民族與漢族相仿。我國糖尿病絕大多數(shù)屬Ⅱ型（NIDDM)，上海10萬人中20歲以下者僅1人（0.09‰)，IDDM的確切患病率據(jù)上醫(yī)大兒童醫(yī)院調(diào)查研究80～91年及89～93年期間分別為萬分之0.61和0.83。

　　1994～1995年在全國約25萬人口中（＞25歲)，又進行了一次調(diào)查，發(fā)現(xiàn)糖尿病和IGT各占2.5%，患病數(shù)較15年前增長了三倍多，其主要原因是生活水平提高，生活方式現(xiàn)代化，體力活動減少，營養(yǎng)過剩。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　糖尿病系一慢性進行性疾患，除Ⅰ型起病可較急外，Ⅱ型一般起病徐緩，難于估計時日。后者早期輕癥常無癥狀，但重癥及有并發(fā)癥者則癥狀明顯且較典型。病程漫長，無癥狀期困難于估計，至癥狀出現(xiàn)或臨床上確診后常歷時數(shù)年至數(shù)十年不等。有時可始終無癥狀，直至腦血管或心臟等嚴重并發(fā)癥而在臨終前不久才被發(fā)現(xiàn)有糖尿病基礎(chǔ)。茲將各期臨床表現(xiàn)分述如下。

　　（一)無癥狀期　病者絕大多是中年以上Ⅱ型糖尿病者，食欲良好，體態(tài)肥胖，精神體力一如常人，往往因體檢或檢查其他疾病或妊娠檢查時偶然發(fā)現(xiàn)食后有少量糖尿。當(dāng)測定空腹尿糖時常陰性，空腹血糖正�；蛏愿�，但飯后兩小時血糖高峰超過正常，糖耐量試驗往往顯示糖尿病。不少病者可先發(fā)現(xiàn)常見的兼有病或并發(fā)癥如高血壓、動脈硬化、肥胖癥及心血管病、高血脂癥或高脂蛋白血癥，或?qū)野l(fā)化膿性皮膚感染及尿路感染等。Ⅰ型患者有時因生長遲緩、體力虛弱、消瘦、或有酮癥而被發(fā)現(xiàn)。

　　在Ⅱ型糖尿病無狀期或僅處于IGT狀態(tài)時，患者常常已有高胰島素血癥，而在Ⅰ型糖尿病出現(xiàn)癥狀前往往已有ICA和GAD的增高。

　　無癥狀期之前實際上尚有一般試驗包括糖耐量試驗均陰性的階段，但這些對象可能有糖尿病家屬史，巨嬰史，或伴有代謝綜合征，如胰島素抵抗，高胰島素血癥，高血壓，高LDL血癥和肥胖等，因而是屬于糖尿病的高危對象，WHO現(xiàn)稱潛隱性糖耐量異常。

　　無癥狀糖尿病經(jīng)飲食或（和)運動等治療，可使病情較易得到控制，防止和減少慢性并發(fā)癥。

　　（二)癥狀期　此期患者常有輕重不等的癥狀，且常伴有某些并發(fā)癥或伴隨癥狀或兼有病。有時本病癥狀非常輕微，但兼有病或并發(fā)癥癥狀卻非常嚴重，且有時可先于糖尿病癥狀出現(xiàn)，或以主要癥狀出現(xiàn)而將糖尿病本身癥狀掩蔽。如老年病者常先有冠心病癥群（心絞痛、心肌梗塞、心律不齊、心力衰竭等)，或腦血管意外癥群，但糖尿病癥群非常輕微，故臨床上常被忽視或漏診。中年病者可先有尿路感染、肺結(jié)核、皮肢癤癰或某些外科情況如膽囊炎、胰腺炎等癥狀出現(xiàn)。幼年病者有時可以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀。如空腹及餐后血糖均明顯升高者，一般有下列典型癥狀。

　　1.多尿、煩渴、多飲　由于糖尿，尿滲透壓升高而腎小管回吸收水減少，尿量常增多。病者尿意頻頻，多者一日夜可二十余次，夜間多次起床，影響睡眠。不僅每次尿多與尿頻，一日尿總量常在2～3L以上，偶可達十余升。由于多尿失水，病者苦煩渴，喝水量及次數(shù)乃增多，可與血糖濃度及尿量和失糖量成正比；當(dāng)胰島素缺乏及酮癥酸中毒時，鈉鉀離子回吸收更困難，多尿加重；常使血漿濃縮，影響滲透壓，可釀成高滲性昏迷等嚴重后果。

　　2.善饑多食　由于失糖，糖分未能充分利用，伴以高血糖刺激胰島素分泌，食欲�？哼M，易有饑餓感，主食有時達1～2斤，菜肴比正常人多一倍以上，尚不能滿足。但有時病者食欲忽然降低，則應(yīng)注意有否感染、發(fā)熱、酸中毒、或已誘發(fā)酮癥等并發(fā)癥。多尿、多飲及多食臨床上常稱“三多癥”。

　　3.疲勞、體重減輕、虛弱　由于代謝失常，能量利用減少，氮負平衡，失水和電解質(zhì)，酮癥時更嚴重，患者感疲乏、虛弱無力。尤其是幼年（Ⅰ型)及重癥（Ⅱ型)患者消瘦明顯，體重下降可達數(shù)十斤，勞動力常減弱。久病幼兒生長發(fā)育受抑制，身材矮小，臉色萎黃，毛發(fā)少光澤，體力多虛弱。但中年以上Ⅱ型輕癥患者常因多食而肥胖。

　　4.皮膚瘙癢　多見于女陰部，由于尿糖刺激局部所致。有時并發(fā)白念珠菌等真菌性陰道炎，瘙癢更嚴重，常伴以白帶等分泌。失水后皮膚干燥亦可發(fā)生全身瘙癢，但較少見。

　　5.其他癥狀　有四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、陽萎不育、月經(jīng)失調(diào)、便秘、視力障礙等。有時有頑固性腹瀉，每日大便2～3次至5～6次不等，呈稀糊狀，一般屬非炎癥性而為功能性腹瀉，可能與植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。有時有體位性低血壓、大汗淋漓、大小便失禁等亦屬嚴重神經(jīng)系表現(xiàn)，許多癥狀由于并發(fā)癥與兼有病所致。

　　體征　早期輕癥，大多無體征。久病者�？砂l(fā)現(xiàn)因失水、營養(yǎng)障礙、繼發(fā)感染、心血管、神經(jīng)、腎臟、眼部、肌肉、關(guān)節(jié)等并發(fā)癥而出現(xiàn)各種體征。肝臟可腫大，尤多見于Ⅰ型病者，適當(dāng)治療后可恢復(fù)。國內(nèi)病例中呈皮膚黃色瘤及胡蘿卜素血癥者罕見。

【并發(fā)癥】　返回

　　病程較長、控制較差的糖尿病人常伴有各種并發(fā)癥或伴隨癥。多種感染顯然屬并發(fā)癥；酮癥酸中毒等可能為本病惡化的嚴重表現(xiàn)；微血管病變基礎(chǔ)上所致的病理如腎臟病變、眼底病變、神經(jīng)病變等為糖尿病重要的慢性并發(fā)癥，但大血管病變?nèi)鐒用}粥樣硬化及其心、腦、腎等的病變和高血壓等與糖尿病關(guān)系雖密切，也可見于非糖尿病者，則是否為并發(fā)癥，尚需具體分析。www.med126.com

　　（一)糖尿病酮癥酸中毒及昏迷

　�。ǘ�)糖尿病非酮癥性高滲性昏迷

　　（三)糖尿病乳酸性酸中毒

　�。ㄋ�)感染　常見的有下列幾組：

　　1.皮膚感染　如體癬、指甲癬、足癬及癤癰等化膿性感染很常見，有時可釀成敗血癥。

　　2.結(jié)核　特別是肺結(jié)核，一旦得病，擴展迅速，蔓延廣泛，病灶多系滲出性二酪樣肺炎，易成空洞，發(fā)病率比常人高3～5倍。隨肺結(jié)核等控制情況而波動。

　　3.泌尿系感染　其中以腎盂腎炎、膀胱炎為多見，有時伴真菌性陰道炎，感染不易控制，須與嚴格控制糖尿病同時進行，方可獲得較好療效。國內(nèi)壞死性腎乳頭炎少見。

　　4.膽囊、膽管炎、膽石癥、牙周炎、牙齦溢膿及鼻竇炎等。

　�。ㄎ�)心血管病變　為本病患者最嚴重而突出的問題，約占糖尿病人死亡原因的70%以上。基本病理為動脈硬化及微血管病變。動脈粥樣硬化的發(fā)病率遠比常人為高，發(fā)生較早，進展較速而病情較重。國內(nèi)糖尿病病人有心血管病變者較國外報道為低，特別是心肌梗塞、心絞痛及四肢壞疽。此組疾病的發(fā)病機理與熤的關(guān)系至今尚未闡明，脂類、粘多糖等代謝紊亂，特別是甘油三酯、膽固醇等血濃度增高、HDL₂、Ch等降低，常比無此組病變的糖尿病患者或非糖尿病而有此類病變者為重，提示糖尿病中脂代謝等紊亂為動脈硬化發(fā)病機理中的重要因素。除冠心病外近年來已注意到糖尿病性心肌病。我院曾有1例死于急性心力衰竭伴心源性休克，經(jīng)病理解剖未發(fā)現(xiàn)心肌梗塞，但見冠狀動脈中有血栓形成阻塞大部管腔，伴以廣泛心肌病變（灶性壞死)，可能與心肌內(nèi)微血管病變有關(guān)。又從心血管植物神經(jīng)功能檢查，發(fā)現(xiàn)早期迷走神經(jīng)功能損害，易得心動過速，后期交感神經(jīng)亦可累及形成類似無神經(jīng)調(diào)節(jié)的移植心臟，以致發(fā)生無痛性心肌梗塞、嚴重心律失常，常導(dǎo)致心源性休克、急性心力衰竭而暴卒，我院已發(fā)現(xiàn)多個病例，故稱為糖尿病性心臟病，其中包括糖尿病心肌病變，糖尿病心血管自主神經(jīng)病變和（或)高血壓以及動脈硬化性心臟病變。對此目前雖尚有爭議，但WHO糖尿病專家組及大多數(shù)學(xué)者均已公認。臨床上可采用無創(chuàng)傷性檢查在早期幫助診斷，如超聲心動圖，左心功能核素檢查，潘生丁核素心肌顯影，心電R-R間期頻譜分析；創(chuàng)傷性檢查如心導(dǎo)管冠脈造影等更有助于確診。在BB鼠、鏈脲佐菌素、四氧嘧啶動物實驗已進一步證明糖尿病心臟病變最早的表現(xiàn)為心肌病變，參見病理節(jié)，其機理尚待研究。微血管病變的發(fā)病機理包括多種因素，如血液流變學(xué)改變，高灌注，高濾過，微血管基膜增厚，血液粘稠度增高，凝血機制異常，微循環(huán)障礙以及近年來對多種血漿和組織蛋白發(fā)生非酶糖化，如糖化血紅蛋白HbA1C，糖化脂蛋白，糖化膠元蛋白，自由基產(chǎn)生增多，最后導(dǎo)致糖化終末產(chǎn)物（AGE)的積聚，組織損傷和缺氧等有密切關(guān)系。

　�。�六)腎臟病變　廣義的糖尿病中腎臟病變可包括：

　　1.糖尿病中所特有者

　�、盘悄虿⌒阅I小球硬化癥�、俳Y(jié)節(jié)性，②彌漫性，③滲出性。

　�、铺悄虿⌒阅I小管腎病。

　　2.糖尿病中腎動脈硬化癥（非糖尿病人所特有者)。

　　3.腎臟感染�。ǚ翘悄虿∪怂�特有者)。

　�、拍I盂腎炎：①急性，②慢性。

　　⑵壞死性乳頭炎。

　　本節(jié)主要討論在糖尿病中特有者。

　　典型糖尿病腎臟病變，較多見于幼年型（Ⅰ型)病者起病約2½年后，5年后更明確，至20年以上時約有75%罹此病變，故與病程長短呈正相關(guān)，為Ⅰ型患者主要死亡原因。從近代腎移植后發(fā)現(xiàn)，正常腎移植入Ⅰ型病者2年后才有小動脈透明變性等病變提示典型糖尿病性腎臟病變。此組病理電鏡下示腎小球基膜增厚及基質(zhì)增多擴大為特征，與糖代謝紊亂有密切關(guān)系。人類糖尿病腎臟病變可分下列三組。

　　結(jié)節(jié)型　首先由Kimmelstiel-Wilson于1936年描述，故后稱此型為Kimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié)（或綜合征)或結(jié)節(jié)型毛細血管糖尿病性腎小球硬化癥。見于17%～36%的糖尿病者解剖記錄中。腎小球毛細血管周圍有直徑20～100µm的球形結(jié)節(jié)，內(nèi)含PAS陽性糖蛋白、脂質(zhì)及血紅蛋白，形成網(wǎng)狀分層結(jié)構(gòu)，呈洋蔥頭狀多層纖維網(wǎng)狀病變，染伊紅色，為玻璃樣塊物；電鏡下示間質(zhì)中基膜內(nèi)物質(zhì)積聚或結(jié)節(jié)。晚期呈透明變性。毛細血管早期擴張，晚期閉塞。

　　彌漫型　呈毛細血管壁增厚，有伊紅色物質(zhì)沉積于基膜上，PAS染色陽性，早期管腔擴張，晚期漸狹窄，終于閉塞。由于基膜增厚，影響通透性和電荷改變，故常有微量白蛋白尿以致臨床蛋白尿，細胞和管型等在尿常規(guī)檢查時被發(fā)現(xiàn)。此型可與結(jié)節(jié)型同時存在。 醫(yī)學(xué)全在.線提供

　　滲出型　最少見。出現(xiàn)于前述二型病變發(fā)生后，開始于腎小球囊腔中有透明而深伊紅色纖維蛋白樣物質(zhì)沉積，內(nèi)含甘油三酯、膽固醇及粘多糖，粘附于Bowman囊包膜表面。三型中以彌漫型最具糖尿病特異性，其他二型亦可見于其他疾病，尤其是滲出型。

　　癥狀　最早時患者并無癥狀，尿中也無白蛋白排出，或＜29mg/d，腎臟常增大，腎小球濾過率（GFR)增高，超過正常約40%，此為Ⅰ期表現(xiàn)，以后腎小球基膜增厚，但尿白蛋白排泄率仍＜29mg/d，此屬Ⅱ期表現(xiàn)。至Ⅲ期時，患者出現(xiàn)微量白蛋白尿，30～300mg/d，但常規(guī)尿蛋白檢查仍屬陽性�；颊逩FR開始下降，可伴有高血壓。Ⅳ期時，尿中出現(xiàn)大量白蛋白，＞30mg/d，當(dāng)白蛋白尿＞500mg/d時，常規(guī)尿蛋白檢查始呈陽性，臨床上可出現(xiàn)浮腫和腎功能減退。至Ⅴ期時，患者已處于腎功能不全或衰竭階段，伴有尿毒癥的各種表現(xiàn)。

　�。ㄆ�)神經(jīng)病變　神經(jīng)系統(tǒng)任何部分均可累及，統(tǒng)稱為糖尿病性神經(jīng)病變。分類可從病變部位、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)等分別以下：

　　1.周圍神經(jīng)病變

　�、艑ΨQ性周圍神經(jīng)病變（又稱多發(fā)性糖尿病性神經(jīng)病變)。

　�、撇粚ΨQ性周圍神經(jīng)病變（又稱單側(cè)性神經(jīng)病變，多發(fā)性單側(cè)神經(jīng)病變)。

　�、巧窠�(jīng)根病變。

　　2.顱神經(jīng)病變

　　3.植物神經(jīng)病變（又稱自主性內(nèi)臟神經(jīng)病變)。

　　4.脊髓病變

　�、盘悄虿⌒约顾璨∽儯ㄓ址Q糖尿病性假脊髓癆)。

　�、萍毙匝�管綜合征，脊髓軟化癥。

　　5.患母的嬰兒神經(jīng)病變　早期糖尿病神經(jīng)病變多無癥狀和體征，僅呈電生理異常，如1980年我院在新診斷患者中，以定運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度約有90%均呈異常，患者多無癥狀。

　　對稱性神經(jīng)病變起病多緩，纖維周圍神經(jīng)均可累及，包括股神經(jīng)、股淺神經(jīng)、坐骨、腓腸、正中、橈、尺神經(jīng)、喉上神經(jīng)等亦常累及，一般以下肢較上肢為重，長神經(jīng)及感覺神經(jīng)遠端較早發(fā)病。故早期以感覺障礙為主。呈對稱性小腿或下肢疼痛、灼痛或鉆鑿?fù)矗�有時劇痛如截肢，夜間更明顯，或訴手腳腕踝部等感覺異常，分布如襪子和手套，有麻木感、灼熱、針刺痛或如踏棉墊感，如蟲爬蟻走，或如觸電，有時伴以痛覺過敏，甚而蓋被受壓不能忍受（需用被架)，歷時較久后運動神經(jīng)亦累及，肌張力常減低，特別是骨盆內(nèi)外肌群中腰大肌、臀肌、四頭肌、腘旁肌、肩胛帶中三頭、二頭、三角肌、長旋后肌、胸鎖乳頭肌常累及，一般屬對稱性，下肢常軟弱無力，起立行走困難，上肢不能高舉后旋等，早期反射亢進，晚期減低而消失，嚴重者有足垂癥甚而完全癱瘓，伴以肌萎縮，踝部浮腫等。凡此癥狀，類似腳氣病，如能及早控制糖尿病及積極治療，本組癥狀中尤以運動神經(jīng)癥狀與傳導(dǎo)速度易于減輕或恢復(fù)正常，但歷時較久者療效較差。部分病例起病較急，尤以單側(cè)神經(jīng)或以近盆腔及肩部肌肉受累者較多，有肌痛、壓痛、消瘦無力、感覺障礙等，但預(yù)后較好，周圍神經(jīng)病變用胰島素泵治療6周已能見效，愈早治療，預(yù)后愈好。我院嚴格控制糖尿病平均7.2月，大多病情好轉(zhuǎn)甚可恢復(fù)。

　　顱神經(jīng)累及者少見。其中以第三、六對單側(cè)較多發(fā)病，除眼肌麻痹外有復(fù)視、瞼下垂、眼球后痛、同側(cè)頭痛，較多見于50歲以上久病者，但如能早治，約2～3月后可恢復(fù)。

　　當(dāng)植物神經(jīng)累及后有瞳孔對光反射消失、縮小而不規(guī)則，但調(diào)節(jié)正常；上身多汗，下身少汗；體位性低血壓（屬晚期表現(xiàn))，從臥位起立時心率增快遲鈍，但休息時心率偏快，常＞90/分，提示迷走神經(jīng)功能損害；陽萎、逆向射精、男性不育、尿滯留或小便失禁、淋漓不凈；頑固性腹瀉、或便秘、下肢水腫等。當(dāng)膀胱麻痹后很易引起泌尿系感染，后患常嚴重。

　　神經(jīng)病變的發(fā)病機理至今未明。有代謝和微血管兩組學(xué)說，前者較好解釋對稱性病變，后者解釋單側(cè)病變。代謝說中從早期山梨醇學(xué)說發(fā)展至肌醇學(xué)說，近又認為Na⁺-K⁺-ATP酶和蛋白激酶不足，以致發(fā)生各種病理變化，凡此均與胰島素不足和高血糖有關(guān)，經(jīng)早期治療后運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度及臨床癥狀可以恢復(fù)，但肌醇治療療效不著，故尚有疑及糖化蛋白和脂代謝紊亂等可能也有關(guān)系。單側(cè)神經(jīng)病變中有滋養(yǎng)神經(jīng)的微血管病變可引起病理變化。但此二學(xué)說可相輔相成，屬復(fù)合性的而并不矛盾。

　�。ò�)眼病變　糖尿病者常訴視力模糊，我院門診隨訪374例中有白內(nèi)障有47%，其中16.5%病例已有嚴重視力損害，甚而失明。糖尿病白內(nèi)障呈晶體包囊下雪花樣渾濁，如呈細點對視力影響不大，如晶體完全混濁者常僅存光感，但后者較少見。更嚴重的是視網(wǎng)膜病變，占35.6%�；疾÷孰S病程而增加，我組病程5年以下者28%，6～10年者36.4%，11～15年者58.0%，15年以上者72.7%；18歲以下者少見，以后隨病程與年齡而增多，控制好者患病率較低，現(xiàn)已公認無疑問。本病視網(wǎng)膜病變可分非增殖期和增殖期。①非增殖期表現(xiàn)有微動脈瘤，毛細血管呈袋形或梭形膨出，熒光血管造影顯示的微瘤多于眼底檢查。微動脈瘤如有滲漏可產(chǎn)生視網(wǎng)膜水腫。尚可見到深層斑點出血水腫，硬性滲出，脂質(zhì)沉著，有黃白色邊界清楚，不規(guī)則滲出灶，積聚成堆，排列成環(huán)。此外，可見棉毛斑，靜脈擴張，扭曲呈串珠狀，提示視網(wǎng)膜嚴重缺血。②增殖性視網(wǎng)膜病變，由于玻璃體內(nèi)出血后增生許多新生小血管與纖維組織而發(fā)生，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜剝離，視力喪失。眼球內(nèi)初出血時有劇痛，繼以視野中似有烏云火花常引起視力模糊，甚而失明。

【輔助檢查】　返回

　�。ㄒ�)尿

　　1.糖尿　重癥病例治前經(jīng)常有糖尿，但早期輕癥僅見于餐后或有感染等應(yīng)激情況下，不少久病者由于腎糖閾升高，雖有高血糖而無糖尿。尿糖可自微量至10g%以上，一般在0.5%～5g%左右，偶可達15g%以上，每日失糖可自微量至數(shù)百克。一般而論，在定量飲食條件下失糖量與病情輕重成正比，與血糖高度亦有關(guān)系。決定有無糖尿及尿糖量的因素有三：①血糖濃度，②腎小球濾過率，③腎小管回吸收葡萄糖率。正常人腎糖閾為160～180mg/dl；如菊糖清除率為125ml/min，腎小管能回吸收腎小球濾液中葡萄糖250～300mg/min,故血糖正常時尿中無糖。但不少晚期病者由于腎小動脈硬化、腎小球硬化癥等病變，腎血流量減少，腎小球濾過率減低而腎小管回吸收糖的功能相對尚好時，則血糖濃度雖高而無糖尿，臨床上稱為腎糖閾增高。反之如腎小管再吸收糖的功能降至120mg/min以下，則血糖濃度雖在100mg/dl左右仍可有糖尿，臨床上稱為腎糖閾降低，見于腎性糖尿，為本病重要鑒別診斷之一。

　　2.蛋白尿　一般無并發(fā)癥病者陰性或偶有白蛋白尿，低于29mg/d或20µg/min，白蛋白尿排泄率在30mg～300mg/d，時稱微量白蛋白尿，表明患者已有早期糖尿病腎病，白蛋白尿排泄率＞300mg/d時，稱臨床或大量白蛋白尿，常規(guī)尿檢可出現(xiàn)蛋白尿，此時病變已非早期，隨病變發(fā)展尿蛋白量較多，可達0.5g %（約相當(dāng)于4+)，每日丟失蛋白質(zhì)在3g以上（正常人＜30mg/d)，常引起嚴重低蛋白血癥和腎病綜合征。高血壓、腎小動脈硬化癥、心力衰竭者亦常有少量蛋白尿，有時于酮癥酸中毒、高滲昏迷伴循環(huán)衰竭者或休克失水嚴重影響腎循環(huán)時亦可出現(xiàn)蛋白尿。

　　3.酮尿　見于重癥或飲食失調(diào)伴酮癥酸中毒時，也可因感染、高熱等進食很少（饑餓性酮癥)。

　　4.管型尿　往往與大量蛋白尿同時發(fā)現(xiàn)，多見于彌漫型腎小球硬化癥，大都屬透明管型及顆粒管型。

　　5.鏡下血尿及其他　偶見於伴高血壓、腎小球硬化癥、腎小動脈硬化癥、腎盂腎炎、腎乳頭炎伴壞死或心力衰竭等病例中。有大量白細胞者常提示有尿路感染或腎盂腎炎，往往比非糖尿病者為多見。有腎乳頭壞死者有時可排出腎乳頭壞死組織，為診斷該病的有力佐證。

　�。ǘ�)血　無并發(fā)癥者血常規(guī)大多正常，但有下列生化改變：

　　1.血糖　本�、蛐椭休p度病例空腹血糖可正常，餐后常超過200mg/dl（11.1mmol/L )，重癥及Ⅰ型病例則顯著增高，常在200～400mg/dl(11.1～22.0mmol/L)范圍內(nèi)，有時可高達600mg/dl(33.0mmol/L)以上。我院1例達1200mg/dl(66.0mmol/L)；但此類病者常伴高滲昏迷及糖尿病酮癥而失水嚴重經(jīng)治療后可迅速下降。

　　2.血脂　未經(jīng)妥善控制者或未治患者常伴以高脂血癥和高脂蛋白血癥。尤以Ⅱ型肥胖病人為多，但有時消瘦的病人亦可發(fā)生。血漿可呈乳白色混濁液，其中脂肪成分均增高，特別是甘油三酯、膽固醇及游離脂肪酸。有時有乳白色奶油蓋，其最上層為乳糜微粒。大都屬高脂蛋白血癥第Ⅴ型。甘油三酯可自正常濃度上升4～6倍，游離脂肪酸自正常濃度上升2倍余，總膽固醇、磷脂、低密度脂蛋白（LDL)均明顯增高。尤其是有動脈硬化性心血管病及腎臟病變的糖尿病者，脂質(zhì)上升更明顯，而單純性糖尿病者則升高較少。游離脂肪酸上升更提示脂肪分解加速，反映糖尿病控制較差，與血糖升高有密切關(guān)系，較甘油三酯升高更敏感。高密度脂蛋白（HDL₂Ch)尤其是亞型2降低，Apo.A₁、A₂亦降低。

　　3.血酮、電解質(zhì)、酸堿度、CO₂結(jié)合力與非蛋白氮（尿素氮)等變化將在酮癥酸中毒、高滲昏迷、乳酸性酸中毒和腎臟病變等有關(guān)節(jié)段中敘述。

【鑒別診斷】　返回

　　鑒別診斷方面須除外下列幾種情況：

　　1.非葡萄糖尿　如乳糖尿見于哺乳或孕婦及幼嬰。果糖及戊糖尿偶見于進食大量水果后，為非常罕見的先天性疾患。發(fā)現(xiàn)糖尿陽性時，應(yīng)聯(lián)系臨床情況分析判斷，不宜立即肯定為糖尿病。鑒別方法有生化及發(fā)酵試驗等。

　　2.非糖尿病性葡萄糖尿

　�、硼囸I性糖尿：當(dāng)饑餓相當(dāng)時日后忽進大量糖類食物，胰島素分泌一時不能適應(yīng)，可產(chǎn)生糖尿及葡萄糖耐量減低，鑒別時注意分析病情，注意飲食史、進食總量，空腹血糖常正常甚可偏低，必要時可給糖類每日250g以上3日后重復(fù)糖耐量試驗。

　�、剖澈筇悄颍禾悄虬l(fā)生于攝食大量糖類食物后，或因吸收太快，血糖濃度升高暫時超過腎糖閾而發(fā)生糖尿，但空腹血糖及糖耐量試驗正常。

　�、悄I性糖尿：由于腎小管再吸收糖的能力減低，腎糖閾低下，血糖雖正常而有糖尿，見于少數(shù)妊娠婦女有暫時性腎糖閾降低時，必須進行產(chǎn)后隨訪，以資鑒別。腎炎、腎病等也可因腎小管再吸收功能損傷而發(fā)生腎性糖尿，應(yīng)與糖尿病腎小球硬化癥鑒別。真正的腎性糖尿如范可尼（Fanconi)綜合征為腎小管酶系缺陷，頗罕見。空腹血糖及糖耐量試驗完全正常，還可進行腎糖閾測定，腎小管最大葡萄糖吸收率測定等以資鑒別。

　�、壬窠�(jīng)性糖尿：見于腦溢血、腦瘤、顱內(nèi)骨折、窒息、麻醉時，有時血糖呈暫時性過高伴糖尿，可于病情隨訪中加以鑒別。

　　3.繼發(fā)性糖尿病　由胰腺炎、癌、胰大部切除等引起者應(yīng)結(jié)合病史分析考慮。血色病病員有色素沉著，肝脾腫大，糖尿病和鐵代謝紊亂佐證，應(yīng)注意鑒別，但較少見。其他內(nèi)分泌病均各有特征，鑒別時可結(jié)合病情分析一般無困難。應(yīng)激性高血糖或妊娠糖尿病應(yīng)予隨訪而鑒別，一般于應(yīng)激消失后2周可以恢復(fù)，或于分娩后隨訪中判明。