| 疾病名稱（英文) | fracture |
| 拚音 | GUZHE |
| 別名 | |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 骨折、骨損傷 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 骨或軟骨的完整性或連續(xù)性中斷時(shí)，稱骨折。包括明顯的皮質(zhì)骨斷裂，也包括骨小梁的中斷，即微骨折（microfracture)。外傷使正常骨質(zhì)發(fā)生骨折，稱外傷性骨折，包括兒童的外傷性骨骺分離。骨折發(fā)生在骨病變部位（如腫瘤、炎癥、代謝性疾病等)稱病理性骨折。骨折一般均伴有軟組織的損傷。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 主要原因有外傷和疾病兩種。 1．外力作用：損傷外力一般可分為直接暴力、間接暴力、肌肉牽拉力和累積性力四種。不同的暴力形式所致的骨折，臨床特點(diǎn)各異。 （1)直接暴力：骨折發(fā)生于外來暴力直接作用的部位，周圍軟組織可有創(chuàng)口或嚴(yán)重挫傷。如槍傷、彈片傷。軋傷。機(jī)器絞傷、打擊傷所引起的骨折，常合并嚴(yán)重的軟組織捻挫傷，處理困難，預(yù)后較差。若發(fā)生在前臂或小腿，兩骨骨折部位多在同一平面，骨折線多呈橫形或粉碎。如為開放性骨折，因打擊物由外向內(nèi)穿破皮膚，則感染率較高。 （2)間接暴力：骨折發(fā)生在遠(yuǎn)離外來暴力作用的部位。間接暴力包括①杠桿暴力，例如走路滑倒，手掌撐地，上肢與地面成角，造成橈骨遠(yuǎn)端骨折。②扭轉(zhuǎn)暴力，見于肢體過度旋轉(zhuǎn)，如投擲手榴彈動(dòng)作引起肱骨干螺旋骨折。③縱向傳導(dǎo)暴力，例如由高處墜下足跟著地引起跟骨壓縮骨折；肘部著地引起肱骨髁間骨折等。④肌肉拉力肌肉突然猛烈收縮可拉斷或撕脫肌肉附著處的骨骼，如髕骨、肱骨內(nèi)上髁、尺骨鷹嘴、腰椎橫突等處的撕脫骨折。 （3)積累性應(yīng)力：長(zhǎng)期重復(fù)輕微的傷力，集中作用于骨骼的某一處，可逐漸形成骨折，稱為應(yīng)力骨折。如長(zhǎng)途行軍不能適應(yīng)可導(dǎo)致第二跖骨頸或腓骨下端骨折，操縱機(jī)器震動(dòng)過久可致尺骨下端骨折，不習(xí)慣地持續(xù)過量負(fù)重可致椎體壓縮骨折。這種骨折多元移位或移位不多，但愈合較慢，骨折和修復(fù)同時(shí)進(jìn)行。 2．病理因素：病理骨折常見于脆骨病、佝僂病、骨軟化癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨髓炎、骨囊腫、骨巨細(xì)胞瘤、骨肉瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤侵犯骨骼等。病變發(fā)展到一定程度，骨質(zhì)遭到嚴(yán)重破壞時(shí)，即使是輕微外力，亦可導(dǎo)致骨折。 |
| 中醫(yī)病因 | 外因、金瘡、跌、仆、閃、挫、墜是導(dǎo)致骨折的直接原因，也與人體的氣、血、肝、腎功能有很大關(guān)系，同時(shí)也與外感六yin之邪及邪毒污染有密切的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)"邪之所湊，其氣必虛。" |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機(jī)理 | |
| 中醫(yī)病機(jī) | 認(rèn)為人是由臟腑、經(jīng)絡(luò)、皮肉、筋骨、氣血與津液等共同組成的一個(gè)整體，人體生命活動(dòng)是臟腑功能的反映，臟臟功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)是氣血津液。因此傷科疾病的發(fā)生和發(fā)展與氣血筋骨、臟腑經(jīng)絡(luò)等都有密切關(guān)系。局部和整體之間相互作用。認(rèn)為外傷疾患多由于皮肉筋骨損傷而引起氣血瘀阻、經(jīng)絡(luò)阻塞、或津血虧損、或瘀血邪毒由表入里，而致臟腑不和，亦可由于臟腑不和由里達(dá)表引起經(jīng)絡(luò)、氣血、津液病變，導(dǎo)致皮肉筋骨病損。傷骨不是單純的損傷，損骨能傷筋，傷筋亦損骨，且常累及氣血傷于內(nèi)，使脈絡(luò)受損，血瘀氣滯，為"腫"為"痛"。凡傷后出現(xiàn)腫脹、疼痛、活動(dòng)功能障礙，并可因骨折斷端位置的改變而有畸形，骨的位置不正常，可使附著之筋緊張而出現(xiàn)彈性固定的情況。 |
| 病理 | 一、骨折的移位：骨折移位的程度和方向，既與暴力的大小、方向、作用點(diǎn)及搬運(yùn)情況等外在因素有關(guān)，又與肢體遠(yuǎn)側(cè)端的重心、肌肉附著點(diǎn)及其收縮牽引力等內(nèi)在因素有關(guān)。 1．成角移位：兩骨折段的軸線交叉成角，以角頂?shù)姆较蚍Q為向前、向后、向外或向內(nèi)成角。 2．側(cè)方移位：兩骨折端相對(duì)移向側(cè)方，四肢按骨折遠(yuǎn)端的移位方向稱為向前、向后、向內(nèi)或向外側(cè)方移位。脊柱則以上位椎體移位的方向來分。 3．縮短移位：骨折端互相重疊或嵌插，使骨的長(zhǎng)度縮短，但愈合后下肢縮短2cm以內(nèi)者，可由骨盆傾斜來代償不易察覺。超過2cm就有跛行。 4．分離移位：兩骨折端互相分離，使肢體的長(zhǎng)度增加，分離移位多由肢體的重力或牽引造成。 5．旋轉(zhuǎn)移位：骨折端繞骨的縱軸而旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)移位可使相鄰關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)平面發(fā)生改變，使其功能活動(dòng)發(fā)生嚴(yán)重障礙。 二、骨折的分類：骨折的分類方法很多，常見的分類方法有： （一)按骨折的損傷程度及形態(tài)可分為： 1．不全骨折：骨的連續(xù)性未完全破壞，僅有部分骨質(zhì)和骨膜被拉長(zhǎng)、皺折或破裂，骨折處有成角、彎曲畸形。這種骨折很像樹的嫩枝被折斷，故又名為"青枝骨折"。 2.完全骨折：整個(gè)骨的連續(xù)性完全破壞，骨折段片可保持在原位，或移位而形成分離、重疊、嵌插、旋轉(zhuǎn)、成角、凹陷等畸形。 （二)根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度分為： 1．穩(wěn)定性骨折：無移位的完全骨折和不完全骨折。如股骨頸、肱骨外科頸嵌插骨折，輕度椎體壓縮骨折，一般骨干的橫骨折（股骨干橫斷骨折除外)等。它的特點(diǎn)是治療容易，預(yù)后好，遲緩愈合、不愈合或畸形愈合等合并癥少。復(fù)位固定后不易發(fā)生再移位。 2.不穩(wěn)定性骨折：一般傾斜、螺旋、多段、粉碎或缺損骨折，椎體嚴(yán)重壓縮骨折或合并脫位的骨折均屬不穩(wěn)定性骨折。此類骨折復(fù)位固定都比較困難，預(yù)后比穩(wěn)定性骨折差。 （三)根據(jù)骨折處是否與外界相通可分為： 1．閉合性骨折：骨折端不和外界相通者為閉合性骨折。并發(fā)神經(jīng)、肌腱、重要血管或臟器損傷者為復(fù)雜閉合性骨折。無并發(fā)癥者為單純閉合性骨折。 2．開放性骨折：骨折端與外界相通者為開放性骨折。有單純、復(fù)雜之分。 （四)按骨折后的時(shí)間分為： 1．新鮮骨折：骨折端的血腫尚未吸收、尚未形成纖維骨痂包裹者稱為新鮮骨折。一般傷后1～2周內(nèi)（小兒除外)的骨干骨折屬于此類。愈合較慢的股骨頸、腕舟骨骨折，在3周以內(nèi)也屬新鮮骨折。 2．陳舊性骨折：骨折斷端間已有纖維組織和骨痂包裹者稱為陳舊性骨折。多見受傷2～3周后的骨折，復(fù)位較難。愈合較慢。若時(shí)間過久，骨折可以畸形愈合，遲緩愈合或不愈合。 （五)根據(jù)骨折前骨質(zhì)是否正常而分為外傷性骨折或病理性骨折。 （六)根據(jù)骨折線的方向及形狀可分為橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎形骨折、嵌入骨折、壓縮骨折、裂紋骨折、青枝骨折和骨骺分離九類。 |
| 病理生理 | 骨折后經(jīng)處理和一定時(shí)間后重新獲得連續(xù)及恢復(fù)功能者。即為骨折愈合。否則即為骨折遲緩愈合和不愈合。 骨折愈合：骨骼有三個(gè)胚基可為骨折愈合形成新骨，即①骨內(nèi)膜。②哈弗系統(tǒng)(Haversian system)，包括許多骨單位及其管內(nèi)的骨內(nèi)膜。③骨外膜。由這些胚基產(chǎn)生的骨原細(xì)胞所轉(zhuǎn)化的破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞修復(fù)骨折和再塑型。骨折愈合必須具備三個(gè)條件，骨折端緊密接觸、正確的固定和骨折段有足夠的血液供應(yīng)。如果上述條件理想，骨折可以一期愈合。否則，骨折乃二期愈合。 骨折I期愈合：骨折在解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定情況下，僅有少量或無外骨痂出現(xiàn)，愈合靠?jī)?nèi)骨痂。在骨折兩端的哈弗管內(nèi)有毛細(xì)血管和發(fā)生骨的骨原細(xì)胞。血管和細(xì)胞都增生。分化成的破骨細(xì)胞將哈弗管壁吸收擴(kuò)大，而成骨細(xì)胞則在擴(kuò)大的哈弗管中陸續(xù)產(chǎn)生同心的板層骨，形成新生的骨單位(一條哈弗管和同心的板層骨稱為一個(gè)骨單位)，延伸過骨折線到對(duì)側(cè)的骨段。在此以前，兩段之間必須有從骨內(nèi)膜和骨髓形成的內(nèi)骨痂，骨痂內(nèi)有網(wǎng)狀原始骨。在塑型期新生的哈弗系統(tǒng)經(jīng)過骨折線將網(wǎng)狀骨吸收后，骨折才能堅(jiān)強(qiáng)愈合。 骨折Ⅱ期愈合：可分為三個(gè)階段，血腫機(jī)化期、原始骨痂形成期和骨痂改造塑型期。這些階段逐漸發(fā)展和相互交叉，不能機(jī)械地分開。 (1)血腫機(jī)化期：骨斷裂后，血腫形成，骨折端由于損傷和局部血液供應(yīng)斷絕，有幾毫米長(zhǎng)的骨質(zhì)發(fā)生壞死，骨細(xì)胞消失，細(xì)胞所在處僅遺空腔。斷端間，血腫凝成血塊，它和損傷壞死的軟組織引起局部無菌性炎癥反應(yīng)。新生的毛細(xì)血管和吞噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等侵入血凝塊和壞死組織逐步進(jìn)行清除機(jī)化，形成肉芽組織，轉(zhuǎn)化為纖維組織，這一過程在2-3周初步完成。骨折斷端附近骨外膜深層的骨原細(xì)胞短期內(nèi)即活躍增生，約1周后即開始形成與骨干平行的骨樣組織，逐漸向骨折處延伸增厚。骨內(nèi)膜也有同樣的組織學(xué)變化，但較緩慢，此期之末，骨折斷端間已有纖維組織相連，臨床上稱為骨折纖維性愈合。 (2)原始骨痂形成期：由骨內(nèi)、外膜轉(zhuǎn)化的成骨細(xì)胞在斷端內(nèi)、外形成的骨樣組織逐漸鈣化而成新生骨，即膜內(nèi)化骨。兩者緊貼在斷端骨皮質(zhì)的內(nèi)、外兩面，逐漸向骨折處匯合，形成兩個(gè)梭形短管，將兩斷端的骨皮質(zhì)及其間出血腫機(jī)化而成的纖維組織夾在中間，分別稱為內(nèi)骨痂和外骨痂。斷端間和髓腔內(nèi)的纖維組織在局部血循環(huán)缺少的情況下，先轉(zhuǎn)化為軟骨組織，然后軟骨細(xì)胞增生，鈣化而骨化，即軟骨內(nèi)化骨，形成環(huán)狀骨痂和腔內(nèi)骨痂。膜內(nèi)化骨和軟骨內(nèi)化骨的相鄰部分是互相交叉的，前者的發(fā)展過程顯然較后者簡(jiǎn)易而迅速，故臨床上應(yīng)防止產(chǎn)生大的血腫，使骨折能較快愈合。 (3)骨痂塑型期：原始骨痂為排列小規(guī)則的骨小梁所組成，經(jīng)破骨細(xì)胞吸收死骨和不需要的骨組織，同時(shí)成骨細(xì)胞按應(yīng)力需要，產(chǎn)生新骨，最后恢復(fù)正常的骨結(jié)構(gòu)和形狀。 |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | 強(qiáng)調(diào)望、聞、問、切，四診合參，要結(jié)合X線及實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)八綱進(jìn)行分類，以臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)為理論基礎(chǔ)，根據(jù)它們內(nèi)在聯(lián)系，加以綜合分析。根據(jù)病程不同階段而分期辨證、分型辨證，各有側(cè)重，互相補(bǔ)充。要求有整體觀念，結(jié)合傷科特點(diǎn)，進(jìn)行細(xì)致的局部檢查。 （1)在望診中除了望全身的神色、形態(tài)、色澤變化外，注重望局部：①望畸形，②望腫脹瘀斑，③望創(chuàng)口，④望肢體功能。在望肢體功能中為了更確切地說明活動(dòng)障礙、精確地記錄其受限的范圍，往往與摸法、量法進(jìn)行結(jié)合，通過對(duì)比的方法以測(cè)定其主動(dòng)與被動(dòng)的功能活動(dòng)度。通常望診又可結(jié)合"量、比、摸"三法來應(yīng)用。一般用來①測(cè)量長(zhǎng)短、粗細(xì)。②測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。并與健側(cè)對(duì)比，以明確關(guān)節(jié)受限的范圍。常用的記錄方法有兩種：①中立位"O"度法，②鄰肢夾角法，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床測(cè)量相統(tǒng)一。 （2)在聞診中也注意聽骨擦音、關(guān)節(jié)入臼聲，以及創(chuàng)傷后的皮下氣腫的摩擦音。以明確是骨折、脫位還是嚴(yán)重的創(chuàng)傷。 （3)在切診中更注重了摸法的應(yīng)用，來體查患者受傷處的疼痛、畸形、溫度、異常活動(dòng)以及腫脹情況，通過觸摸、擠壓和叩擊的方法來達(dá)到"識(shí)其體象"、"手摸心會(huì)"的要領(lǐng)。 總之，在辨證中，強(qiáng)調(diào)骨折的診斷特色，認(rèn)真對(duì)待"望、比、摸、量"的綜合應(yīng)用。再結(jié)合四診，來全面正確地分析所獲得的臨床資料，做出正確地診斷，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中骨科的檢查方法亦相一致。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 骨折的診斷包括骨折的存在與否，骨拆部位和類型、移位情況、有無并發(fā)癥等。應(yīng)仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真分析癥狀和體征，再結(jié)合X線檢查，得出全面正確的診斷，未全面了解病史前，不宜盲目草率地檢查病人，以免加重?fù)p傷，或遺漏診斷。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | 確切的病史，對(duì)指導(dǎo)檢查、決定診斷和處理，甚為重要。首先應(yīng)明確暴力的方式（墜落、碰撞、打擊、跌仆、扭轉(zhuǎn)、擠壓、碾軋等等)，性質(zhì)（直接、間接、牽拉、應(yīng)力)及其輕重程度。其次了解受傷的體位、環(huán)境、時(shí)間、地點(diǎn)和體內(nèi)狀況（飯后、便前均可影響臟器充盈程度)。最后了解患者在受傷前后的局部或全身表現(xiàn)，以初步確定受傷部位，考慮有無慢性�。ㄈ绺尾�、心血管病、內(nèi)分泌和代謝疾患、感染、腫瘤等)或內(nèi)臟損傷（如腦、脊髓、心肺、肝脾、膀胱、胃腸破裂等)。 |
| 癥狀 | |
| 體征 | 1．休克：對(duì)骨折患者均應(yīng)注意觀察血壓、脈搏、呼吸等。嚴(yán)重的創(chuàng)傷和骨折都可發(fā)生休克。休克多為創(chuàng)傷性或失血性，出現(xiàn)時(shí)需考慮有無內(nèi)出血，臟器或顱腦損傷，并及時(shí)搶救。 2．疼痛、壓痛和縱向叩擊痛：除神經(jīng)麻痹者（如截癱)外，凡骨折處均有不同程度的疼痛和壓痛。但因體質(zhì)和骨折類型不同，疼痛的程度差異甚大，如老年人的股骨頸嵌插骨折或不全骨折，局部癥狀較少，有的尚可負(fù)重走路，故應(yīng)細(xì)心檢查。壓痛部位應(yīng)與上下左右相比較，最明顯處多系骨折處。若情況允許，也可適當(dāng)活動(dòng)肢體，變更體位，找其確切壓痛點(diǎn)�？v向叩擊痛（傳導(dǎo)痛)更可幫助診斷骨折所在，如下肢擊跟試驗(yàn)，骨盆與胸部的擠壓試驗(yàn)都有較大的臨床意義。胸腰段脊柱骨折的病人有時(shí)訴腰骶部疼痛，必須檢查胸腰段，以免漏診。 3．局部腫脹，瘀斑和皮膚擦傷：骨折后骨折處常有腫脹，這是局部出血或外傷后組織水腫的結(jié)果。久之，也有波及皮膚，局部出現(xiàn)紫色、青色或黃色的瘀斑。但瘀斑和骨折部位并非完全吻合。外力著力點(diǎn)皮下可顯示瘀斑，但傳達(dá)暴力所造成的骨折因積血下滲，皮膚瘀斑多在骨折下方。腫脹又可分為張力性和非張力性兩種。如果骨折處進(jìn)行性出血、水腫而筋膜完整，筋膜間隔區(qū)內(nèi)壓力明顯增高，局部按之甚硬而有彈性，無指凹現(xiàn)象，此即為張力性腫脹。隨著筋膜間隔區(qū)內(nèi)壓力逐漸升高，影響了靜脈回流和動(dòng)脈供血，造成局部缺氧，導(dǎo)致筋膜間隔區(qū)綜合征，如不及時(shí)切開筋膜減壓治療，嚴(yán)重者將導(dǎo)致組織壞死或缺血性肌攣縮。在淺表部位的骨折，如肘、髕骨、踝等處，腫脹嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)水泡。 4．功能障礙：骨折后肢體出現(xiàn)機(jī)能障礙，喪失勞動(dòng)能力是常見癥狀，其原因是：①疼痛；②肌肉反射性痙攣；③肌肉失去骨胳的杠桿作用；④神經(jīng)、血管、肌肉、肌腱軟組織損傷。四者可同時(shí)或分別存在，相互間的比重，依損傷程度而異。在檢查時(shí)應(yīng)根據(jù)病人反應(yīng)、局部腫脹和畸形程度，正確判斷骨折處病理變化和軟組織損傷程度，為治療方法提供依據(jù)。 5．畸形：是指骨折后錯(cuò)位，軀干或肢體的外形異常而言�？捎卸炭s、旋轉(zhuǎn)和成角等畸形。應(yīng)與健側(cè)對(duì)比，還應(yīng)追問傷前情況和過去病史。 6．異�；顒�(dòng)（假關(guān)節(jié)現(xiàn)象)：骨干部無嵌入的完全骨折，可出現(xiàn)好似關(guān)節(jié)一樣的可動(dòng)性，被稱之為假關(guān)節(jié)現(xiàn)象。 7．骨擦音：骨折端互相摩擦。碰撞所發(fā)出的粗糙聲音或感覺。這種癥狀，往往在局部檢查時(shí)，用手觸摸骨折處可感覺到。由于骨膜上的神經(jīng)十分豐富，骨摩擦?xí)r會(huì)給病人增加痛苦并加重?fù)p傷。所以不應(yīng)為檢查有無骨擦音而活動(dòng)患肢。 畸形、異�；顒�(dòng)和骨擦音是骨折的三大特殊癥狀，且有確切的診斷價(jià)值。一般說來，這三大癥狀只要一種出現(xiàn)，在排除關(guān)節(jié)脫位、肌腱損傷或其它病變引起的肢體畸形時(shí)，在臨床上便可確診骨折。 8．骨傳導(dǎo)音：除了干骺端和嵌插骨折外，長(zhǎng)骨干骨折后，骨傳導(dǎo)音可以發(fā)生質(zhì)與量的改變。檢查時(shí)，應(yīng)在骨干兩端，選擇兩個(gè)骨突出部，用手指叩擊一端突出部做為發(fā)音區(qū)，將聽診器放在另一端，做為收音區(qū)，并與健側(cè)對(duì)比。由傳導(dǎo)音質(zhì)與量的改變，可以判斷有無骨折及骨端移位情況。在無X線設(shè)備的情況下，可用做診斷骨折和判斷移位的一種參考方法。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | X線檢查是骨折診斷的重要手段之一。它不僅能對(duì)骨折存在與否加以確認(rèn)，而且還能顯示骨折類型、移位方向、骨折端形狀等局部變化。在X線檢查時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面： 1．X線照片必須能清楚地顯示出軟組織和骨質(zhì)的界限。一般來說，模糊的照片是沒有多大診斷價(jià)值的。X線透視比較方便、及時(shí)，且可以在應(yīng)力下發(fā)現(xiàn)裂紋骨折（要防止加重?fù)p傷，應(yīng)慎重應(yīng)用)。但是，不照片就無法顯示清楚，也無法會(huì)診與保存資料，特別是一些微小骨折，必須借助X線照片來判斷分析。 2．對(duì)骨折和關(guān)節(jié)脫位患者或不易確診的病例，均應(yīng)攝正側(cè)位兩個(gè)方向的局部片。對(duì)特殊部位的骨折，如脊椎小關(guān)節(jié)骨拆、髓臼后上緣骨折。第二頸椎齒狀突骨折等還應(yīng)酌拍斜位或其它特殊角度的照片。 3．照片拍攝范圍：如拍攝四肢骨干，應(yīng)至少包括上下一個(gè)關(guān)節(jié)。前臂及小腿骨折，往往兩條骨的骨折線不在同一平面，最好拍骨的全長(zhǎng)，以免漏診。 4．X線檢查必須與臨床檢查相結(jié)合，以便作出正確的診斷。有些骨折，如腕舟骨骨折、跖骨疲勞骨折、股骨頸無移位骨折等，當(dāng)時(shí)X線照片可能顯示不出骨折線，兩周后再行X線攝片檢查，由于斷端骨質(zhì)吸收，便可見到明顯的裂紋。 5．兒童四肢靠近骨骺的損傷，有時(shí)不易確定有無骨折與移位，需拍攝健側(cè)肢體相應(yīng)部位的照片，以資對(duì)照。 |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | 一、骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) （一)解剖復(fù)位：骨折經(jīng)整復(fù)，骨折的畸形和移位完全糾正，恢復(fù)了骨的正常解剖關(guān)系，對(duì)位（兩骨折端的接觸面)和對(duì)線（兩骨折段在縱軸上的關(guān)系)完全良好。 （二)功能復(fù)位：骨折整復(fù)后，雖未能達(dá)到解剖復(fù)位，但在此位置愈合后對(duì)肢體功能無明顯妨礙。功能復(fù)位的具體標(biāo)準(zhǔn)是： 1.對(duì)線：可允許成人有順骨生理弧度10°以內(nèi)的成角畸形，兒童不應(yīng)超過15°。 2.對(duì)位：長(zhǎng)骨干骨折，對(duì)位至少應(yīng)達(dá)1/3以上，干骺端骨折對(duì)位至少應(yīng)達(dá)3/4左右。 3.長(zhǎng)度：骨折短縮移位，成人應(yīng)在1cm以內(nèi)，兒童應(yīng)在2cm以內(nèi)。 4.上肢骨折可允許有10°～15°的旋轉(zhuǎn)移位。 二、骨折愈合標(biāo)準(zhǔn) （一)骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn) 1. 局部無壓痛。 2.局部無縱軸叩擊痛。 3.局部無異常活動(dòng)（自動(dòng)的或被動(dòng)的)。 4.X線攝片顯示骨折線模糊，骨折間有連續(xù)性骨痂。 5.外固定解除后，肢體能承受以下要求者： 上肢：向前平伸持重1kg達(dá)1min者； 下肢：不扶拐在平地連續(xù)行走3min，并不少于30步者。 6.連續(xù)觀察2周，骨折不變形者。即以觀察開始第1天算臨床愈合日期。 （二)骨折骨性愈合標(biāo)準(zhǔn) 1.具備骨折臨床愈合各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。 2.X線攝片顯示骨痂通過骨折線，骨折線已消失或接近消失。 三、骨折療效判定標(biāo)準(zhǔn)： 一般根據(jù)恢復(fù)情況，整復(fù)對(duì)位程度及愈合情況分為以下三等。 良好：橫向錯(cuò)位不大于骨皮質(zhì)層厚度，成角畸形<10°，無短縮及旋轉(zhuǎn)畸形，功能良好。 中等：橫向錯(cuò)位小于骨骼直徑1/2，成角畸形10°～15°，下肢及肱骨短縮不超過2cm，尺橈關(guān)節(jié)正常，功能基本正常，運(yùn)動(dòng)范圍達(dá)正常的1/2。 差：不夠中等者屬之。 |
| 預(yù)后 | 一、影響骨折因素：骨折的愈合是由成骨細(xì)胞來完成的，所以幾乎所有的內(nèi)源性和外源性因素都可能影響到細(xì)胞的代謝，促進(jìn)和延遲骨折的愈合。 （一)局部因素： 1．損傷程度：骨膜損傷嚴(yán)重，骨折的愈合速度就較慢。 2．骨折的類型：骨折累及的是皮質(zhì)骨還是松質(zhì)骨，其愈合的速度有著明顯的差別。松質(zhì)骨愈合較快，皮質(zhì)骨的愈合過程復(fù)雜，受外部影響因素多。 3．固定情況：固定是骨折愈合必不可少的條件。 4．骨折面的接觸：由于整復(fù)不良或固定不當(dāng)，使骨折端仍有成角、移位、分離，這些都容易造成骨折不愈合或遲緩愈合。 5．特殊暴力：當(dāng)骨折由特殊暴力如高壓電或槍彈所致時(shí)，造成骨折不愈合或遲緩愈合。 6．過早負(fù)重：不合理的早期活動(dòng)，使剛形成的纖維骨痂或骨性骨痂撕斷而造成骨折不愈合或遲緩愈合。 7．?dāng)喽搜┎蛔悖航M織的再生，需要足夠的血液供給。 8．感染：但只要有效地控制感染，骨折是可以愈合好。 9．病理骨折：骨病和腫瘤造成的病理骨折在處理好局部病灶的前提下，骨折是可以愈合的，但惡性腫瘤往往預(yù)后不良。 10．關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后由于關(guān)節(jié)滑液中含有纖維蛋白溶酶，它可使骨折早期的血凝塊溶解，延遲骨折的第一期修復(fù)過程，因而愈合慢。 （二)全身因素：包括年齡、健康情況、激素的影響、運(yùn)動(dòng)和骨折的局部應(yīng)力狀態(tài)以及電流作用等。 二、骨折的畸形愈合、延遲愈合、不愈合： （一)骨折的畸形愈合：骨折畸形愈合是指骨折斷端在重疊、旋轉(zhuǎn)、成角狀態(tài)下連接而引起肢體功能障礙者。 （二)骨折延遲愈合和不愈合：肢體各部骨折經(jīng)過治療，若在骨折平均愈合時(shí)間過去之后，尚未形成骨性愈合時(shí)，臨床檢查仍有傷肢處疼痛、骨折局部仍有壓痛以及Ｘ線攝片檢查見骨折線仍清晰，但骨折端尚無硬化現(xiàn)象者，即為骨折延遲愈合。 |
| 并發(fā)癥 | （一)早期并發(fā)癥 1．全身并發(fā)癥 （1)休克：多為創(chuàng)傷直接造成和失血所致的休克，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗休克治療，并要止痛。止血、輸氧、輸血、輸液等抗休克治療。 （2)脂肪栓塞：是骨折所特有的嚴(yán)重并發(fā)癥，一般不易作出早期診斷。脂肪栓塞的臨床表現(xiàn)是多樣的，如突然死亡、休克、昏迷、急性肺水腫或出現(xiàn)"肺炎"現(xiàn)象等。脂肪栓塞的原因是由于骨折斷端伴有靜脈斷裂、靜脈壁的破裂處未能完全閉合，骨髓腔內(nèi)的脂肪滴進(jìn)入破裂靜脈形成脂肪栓子。栓塞的發(fā)生時(shí)間通常在傷后數(shù)小時(shí)到數(shù)天，部位通常是發(fā)生在肺和腦。肺栓塞的急性癥狀類似急性肺水腫。 2．局部并發(fā)癥 （1)感染：多見于開放性骨折污染嚴(yán)重或清創(chuàng)不及時(shí)、不徹底引起的感染，嚴(yán)重者致骨髓炎、敗血癥。若發(fā)生厭氧菌感染，如破傷風(fēng)、氣性壞疽，后果更為嚴(yán)重。因此，對(duì)于開放性骨折應(yīng)盡早徹底清創(chuàng)，給予廣譜抗生素并注射破傷風(fēng)抗毒素。 （2)血管損傷：多見于暴力的擠壓、撕裂和火器性骨折，骨折端的刺戳都可能引起血管損傷。如肱骨踝上骨折傷及肱動(dòng)脈，股骨踝上骨折傷及腘動(dòng)脈，肱骨外科頸骨折傷及腋動(dòng)脈，骨盆骨折引起的髕部大血管破裂或撕裂等。動(dòng)脈損傷在臨床上通常有下列幾種情況： ①出血：閉合骨折為內(nèi)在出血，呈進(jìn)行性張力腫脹，按之發(fā)硬，遠(yuǎn)端發(fā)涼。開放性骨折時(shí)流血不止，應(yīng)妥善包扎，抬高患肢，密切觀察遠(yuǎn)端血液循環(huán)。可見的噴射狀出血應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)探查，細(xì)心結(jié)扎。在緊急情況下，可用止血帶止血，但應(yīng)注意綁扎部，松緊適度，穩(wěn)妥可靠，且必須標(biāo)明綁扎時(shí)間，每隔1小時(shí)松解1次。同時(shí)應(yīng)盡量爭(zhēng)取時(shí)間，盡快輸血，清創(chuàng)探查，酌情結(jié)扎或吻合血管。 ②血栓形成：血管外表的連續(xù)性未破壞，但其內(nèi)膜有不同程度的挫傷或破裂，可引起血栓形成或主要分支痙攣，表現(xiàn)為遠(yuǎn)端缺血。應(yīng)及時(shí)行交感神經(jīng)節(jié)封閉或神經(jīng)阻滯麻醉，保溫觀察，不見緩解者即需手術(shù)探查，切除損傷部，取出栓子，進(jìn)行血管吻合或移植。 ③缺血性肌攣縮：這是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，要強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，一旦發(fā)現(xiàn)，即刻處理。上肢多見于肱骨踝上骨折或前臂雙骨折，下肢多見于股骨踝上或脛骨上端骨折。肢體筋膜間隔區(qū)內(nèi)壓持續(xù)增高也會(huì)造成缺血性肌孿縮。 ④外傷性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺：骨折處出現(xiàn)"搏動(dòng)性血腫"，大者宜待側(cè)支循環(huán)建立后手術(shù)治療。 （3)脊髓和神經(jīng)損傷： ①脊髓損傷：多發(fā)生于胸腰段和頸椎骨折脫位的病例中，表現(xiàn)為相應(yīng)平面以下的不同程度的截癱。 ②周圍神經(jīng)損傷：較少見，早期的神經(jīng)損傷可突然牽拉，骨折端壓迫，挫傷或刺傷所致。如肱骨干骨折可合并橈神經(jīng)損傷，肱骨踝上骨折可損傷正中神經(jīng)，腓骨頸骨折可損傷腓總神經(jīng)，診斷和處理骨折時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查肢體遠(yuǎn)端的感覺和運(yùn)動(dòng)是否正常。一般對(duì)閉合骨折脫位合并神經(jīng)損傷者，須及時(shí)將骨折脫位整復(fù)，但不要使用暴力，以免加重對(duì)神經(jīng)的損傷。在骨折愈合過程中神經(jīng)的功能多能自行恢復(fù)。不恢復(fù)者可骨折愈合后再行神經(jīng)探查術(shù)。晚期的神經(jīng)損傷更為少見，可為骨痂包裹壓迫或長(zhǎng)期在粗糙的骨痂上摩擦與牽拉所致。常用的療法是行神經(jīng)松解、移位或截骨術(shù)矯正畸形。 （4)內(nèi)臟損傷：骨折可能伴有鄰近重要臟器的損傷。如肋骨骨折合并胸膜或肺損傷，骨盆骨折合并尿道、膀胱或直腸損傷，顱骨骨折合并腦挫裂傷等。 （二)晚期并發(fā)癥 1．全身并發(fā)癥 （1)墜積性肺炎：為長(zhǎng)期臥床患者較常見的并發(fā)癥，尤其是老年人。由于長(zhǎng)期臥床，肺功能減弱。痰涎積聚，咳痰困難，易引起呼吸道感染，甚至危及生命。為此，對(duì)長(zhǎng)期臥床的患者，應(yīng)鼓勵(lì)其多作深呼吸及鼓勵(lì)咳嗽排痰，并在不影響患肢的固定下加強(qiáng)患肢的功能活動(dòng)，以便及早離床活動(dòng)。 （2)褥瘡：長(zhǎng)期臥床不能活動(dòng)的病人，在骨突出部如骶骨、髂后上棘、股骨大轉(zhuǎn)子、足跟等處因經(jīng)常受壓而形成潰瘍。尤以脊柱骨折合并截癱及老年消瘦者更易發(fā)生。對(duì)此應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，以預(yù)防為主，對(duì)褥瘡好發(fā)部位應(yīng)保持清潔、干燥，定時(shí)翻身，進(jìn)行局部按摩，并注意在骨突出部加放棉墊、氣圈之類給予預(yù)防。對(duì)已發(fā)生的褥瘡，除了按時(shí)換藥，清除膿液和壞死組織外，還應(yīng)給予全身抗生素治療及支持療法或投以促進(jìn)傷面干燥的藥物。 （3)泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石：脊柱骨折合并截癱者，因長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，常致逆行性感染，引起膀胱炎、腎盂炎，甚至形成尿道周圍膿腫或附睪炎。長(zhǎng)期臥床的病人易發(fā)生廢用性骨質(zhì)脫鈣，大量鈣質(zhì)經(jīng)腎臟排出，加上排尿不暢和感染，即容易形成尿路結(jié)石。為此，應(yīng)定期在無菌條件下更換導(dǎo)尿管并沖洗膀胱，同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水，保持小便通暢。 2．局部并發(fā)癥 （1)外傷性骨化和骨化性肌炎：由于損傷嚴(yán)重或復(fù)位手法粗糙，深部肌肉內(nèi)的血腫和被撕裂剝離的骨膜下血腫，彼此溝通，滲入肌纖維之間，血腫機(jī)化后，通過骨膜化骨的誘導(dǎo)，逐漸變成軟骨，游離的鈣質(zhì)進(jìn)入機(jī)體肌肉中。一般在早期X線照片，只顯示出云霧狀邊界不清的骨化陰影，經(jīng)過數(shù)月，陰影逐漸清晰、縮小，邊緣分明。防止此癥的發(fā)生，除了避免整骨手法粗暴外，還有人嘗試早期在嚴(yán)密的無菌操作下將血腫抽出，用0．5%普魯卡因反復(fù)沖洗，以消除肌肉之間的血腫，防止和減少骨化性肌炎的發(fā)生。 （2)關(guān)節(jié)僵硬：骨折后引起附近關(guān)節(jié)僵硬的因素，通常有以下幾種：①長(zhǎng)時(shí)間的石膏固定忽視了早期功能鍛煉，致使關(guān)節(jié)囊攣縮；②關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、積血吸收不良，形成結(jié)締組織粘連；③長(zhǎng)期制動(dòng)，肌肉發(fā)生廢用性萎縮；④關(guān)節(jié)內(nèi)有骨片、軟骨片或骨折線進(jìn)入關(guān)節(jié)。 （3)缺血性骨壞死：骨折后，骨折段的血液供應(yīng)可因骨折而被切斷，也可因血管的栓塞或血栓形成而失養(yǎng)，從而造成缺血性骨壞死。任何骨折都有此現(xiàn)象，但壞死范圍小者在骨折愈合過程中多能借"爬行替代"而復(fù)活。壞死范圍大的如股骨頭、腕舟骨、距骨，不但愈合困難，而且常因骨質(zhì)硬化變形而繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎。 （4)骨生長(zhǎng)障礙：多見于兒童或青少年骨折。骨骺損傷在發(fā)育過程中可出現(xiàn)生長(zhǎng)阻滯或各種畸形，如肱骨髁上骨折的肘內(nèi)翻畸形愈合。 |
| 西醫(yī)治療 | 在治療時(shí)，可以利用仍保持完整的軟組織作為整復(fù)和固定的的支點(diǎn)，對(duì)已破壞的組織，應(yīng)在治療骨折的同時(shí)治療軟組織。骨折治療的重要法則是固定，使骨有一個(gè)良好的生長(zhǎng)恢復(fù)條件。但為了恢復(fù)骨骼系統(tǒng)的功能，以促進(jìn)骨折的愈合，運(yùn)動(dòng)也是不可缺少的重要環(huán)節(jié)。 （一)急救：急救一般是在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行，目的在于搶救生命，減少痛苦，防止組織的再損傷或再污染，并創(chuàng)造安全轉(zhuǎn)運(yùn)的條件。￥￥￥骨折的急救很重要，處理不當(dāng)能加重?fù)p傷，增加患者痛苦，甚至形成殘廢影響生命。因而，及時(shí)進(jìn)行合理而有效的急救是十分重要的。包括：①保持呼吸道通暢。②防止休克。嚴(yán)重或多發(fā)骨折及合并有其他創(chuàng)傷患者更易休克，要注意預(yù)防，更要早發(fā)現(xiàn)，早處理。防止休克包括：止痛，固定患肢有止痛、止血、減輕組織損害和休克的作用；止血，內(nèi)或外出血為損傷性休克的主要原因，不加以控制會(huì)加重休克。一般傷口局部加壓包扎，即可止血。對(duì)于四肢大出血不能控制者，可上止血帶，但綁扎的部位要正確，松緊要合適。否則會(huì)加重出血。上止血帶時(shí)間最長(zhǎng)不能超過2h，應(yīng)每隔1h左右放松1次，但不可冒再次大出血危險(xiǎn)，輕易將止血帶放松。在可能條件下，應(yīng)立即輸液、輸血和給氧。③骨折肢體臨時(shí)固定：上肢骨折主要用小夾板固定，用三角巾懸吊，并將傷肢用繃帶固定在胸壁上；下肢骨折主要用半環(huán)托馬斯架固定或綁在健腿上，膝以下骨折固定在小夾板上；疑有脊柱及骨盆骨折損傷時(shí)，應(yīng)盡量避免骨折處有移動(dòng)，以免引起或加重?fù)p傷。不論病人是仰臥或俯臥，盡量不變動(dòng)原來位置將四肢理直，準(zhǔn)備好硬板擔(dān)架后，由兩人輕輕將病人滾翻到木板上，仰臥，用寬布帶捆在擔(dān)架上。如骨折位于頸部，則一人必須把住下頦和枕部略加牽引。滾翻時(shí)脊柱應(yīng)保持中立位。腰或頸下墊一小布卷則更好。 （二)骨折的治療原則：治療骨折的基本原則是：①正確的復(fù)位。②保持整復(fù)，直到骨折部連接的良好固定。③積極的功能鍛煉使肢體功能最大限度的恢復(fù)。 （三)非手術(shù)療法： 1．閉合復(fù)位法：復(fù)位是治療骨折最基本的方法，特別是閉合骨折應(yīng)為首要步驟，抓緊時(shí)機(jī)，正確復(fù)位。 （1)骨折整復(fù)的要求：對(duì)骨折整復(fù)都應(yīng)達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位（即骨折斷端完全恢復(fù)正常解剖位置)或近解剖的復(fù)位，對(duì)某些難以復(fù)位的骨折應(yīng)根據(jù)病人的年齡和骨折部位，做到功能對(duì)位，從對(duì)位、對(duì)線和長(zhǎng)度三方面來衡量。即骨折端雖未恢復(fù)到正常的解剖位置，但對(duì)位達(dá)到1／3以上，對(duì)線成人<10°，兒童<15°，長(zhǎng)短上兒童＜2cm，成人＜1cm者。骨折愈合后不影響其功能。 （2)骨折整復(fù)的時(shí)間：原則是愈早愈好。及早整復(fù)既容易，又穩(wěn)定。肢體腫脹后，組織彈性減少，對(duì)復(fù)位和固定都不利。但病人有休克、昏迷、內(nèi)臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)，須等待全身狀況穩(wěn)定后，整復(fù)骨折。在觀察期間外敷消腫膏，抬高患肢并給以適當(dāng)?shù)呐R時(shí)固定。開放性骨折傷口較小者。在清創(chuàng)后按閉合性骨折處理。傷口較大者，在清創(chuàng)時(shí)將移位做大體上矯正，必要時(shí)同時(shí)內(nèi)固定，或配合牽引或石膏維持對(duì)位，殘留移位待傷口愈合后再進(jìn)一步整復(fù)固定。 （3)麻醉選擇：可選用神經(jīng)阻滯、腰麻或硬膜外麻醉，個(gè)別情況可用全麻以及肌肉松馳劑，要求達(dá)到復(fù)位時(shí)不痛，復(fù)位后麻醉即行解除，肌肉仍有適當(dāng)?shù)膹埩�，有利于骨折的固定�?br> （4)合理使用X線透視檢查：X線透視下整復(fù)骨折不但危害醫(yī)患身體健康，且難以準(zhǔn)確配合，影響整復(fù)效果，故必須提高整復(fù)技術(shù)。需要透視時(shí)，應(yīng)注意防護(hù)。 （5)整復(fù)方案：整復(fù)骨折是一個(gè)集體協(xié)同動(dòng)作，而骨折整復(fù)往往是在瞬間完成的。因此，整復(fù)前必須有一個(gè)比較成熟的整復(fù)方案，包括手法、步驟及注意事項(xiàng)，經(jīng)過討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，才能在復(fù)位中協(xié)同動(dòng)作，主動(dòng)配合。 （6)骨折整復(fù)的手法：骨折整復(fù)的手法很多。祖國(guó)醫(yī)學(xué)有一套完整的手法，即可以單獨(dú)使用，也可以結(jié)合使用。它們是：①拔伸捺正；②旋轉(zhuǎn)屈伸；③提按端擠；④搖擺觸碰；⑤挾擠分骨；⑥折頂回旋。近年來在此法基礎(chǔ)上中西醫(yī)結(jié)合總結(jié)出了八法，即在原六法基礎(chǔ)上再增加手摸心動(dòng)和推拿按摩。成為現(xiàn)代治療骨折的整復(fù)八法。 2．牽引整復(fù)法：牽引術(shù)是用牽引力和反牽引力對(duì)肢體或軀干進(jìn)行牽引，使移位的骨折、脫位的關(guān)節(jié)得到復(fù)位和固定,或使關(guān)節(jié)攣縮畸形得到矯正。通過牽引裝置，利用懸垂重量為牽引力，身體重量為反作用力者為持續(xù)牽引，其牽引重量以骨折縮短移位的大小和患者的體重而定。牽引術(shù)分皮膚牽引和骨牽引。 （1)皮膚牽引：這是利用膠布條或泡沫塑料條粘貼于傷肢皮膚并予繃帶包扎的一種牽引，其牽引力直接加于皮膚以牽開緊張的肌肉,使骨折移位得到復(fù)位。皮膚牽引只能承受較輕的牽引力,最多不超過5kg，過重則將使膠布拉脫。 （2)骨牽引：這是用鋼針穿過骨骼進(jìn)行的牽引，它能承受較大的牽引重量。一般股骨骨折用1／7體重的重量，脛腓骨骨折用1／10體重的重量作牽引力，能較迅速糾正骨折移位、關(guān)節(jié)脫位或關(guān)節(jié)攣縮畸形，尤適用于合并劇烈腫脹或皮膚有水皰的骨折，既能迅速消腫，又便于護(hù)理。在配合使用小夾板固定、保持骨折不移位的條件下，可以加強(qiáng)肢體功能鍛煉，充分發(fā)揮運(yùn)動(dòng)與固定在骨折治療中的聯(lián)合作用,防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，促進(jìn)骨折愈合。牽引用具常用骨圓針、鐵錘、手搖鉆、各號(hào)牽引弓。 3．機(jī)械整復(fù)法：這方法雖已有悠久的歷史，但近年來，由于機(jī)械結(jié)構(gòu)的改進(jìn)，生物力學(xué)的應(yīng)用和材料的研制，機(jī)械整復(fù)和骨骼外固定已成為骨折治療中的一個(gè)重要方法。例如，通過骨折上下端的多針垂直插針，在針尾用機(jī)械夾具桿連接，經(jīng)過調(diào)節(jié)，達(dá)到牽開、糾正成角；再通過擠壓，可保持局部因素。 4．固定方法：骨折整復(fù)后必須固定，是為了保持骨折在整復(fù)后的位置，防止再移位，而骨折整復(fù)后再移位，主要是受肢體本身的重力和肌肉牽拉力兩種肢體內(nèi)在力的影響。因此固定骨折必須堅(jiān)強(qiáng)有力。臨床上常用的固定方法： （1)小夾板局部外固定：是從肢體的生理功能出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肢體運(yùn)動(dòng)學(xué)的原理，通過①布帶對(duì)夾板的約束力；②紙墊對(duì)骨折斷端防止或矯正成角畸形和側(cè)移位的效應(yīng)力；③充分利用肢體肌肉收縮活動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的內(nèi)在動(dòng)力，使肢體內(nèi)部動(dòng)力因骨折所致的不平衡重新恢復(fù)到平衡。 （2)石膏外固定：可根據(jù)骨折部位、類型和穩(wěn)定程度采用不同形式的石膏外固定。 石膏繃帶固定：用石膏繃帶固定骨折是廣泛采用的一種方法。將石膏繃帶卷平放在溫水桶內(nèi)，溫水中亦可加入適量食鹽以加速石膏凝固。為了保護(hù)骨隆突部的皮膚和其他軟組織不受壓傷，包石膏之前，必須先放好襯墊。常用的有棉紙、棉墊等。根據(jù)襯墊的多少，可分為有襯墊和無襯墊石膏繃帶。目前大多數(shù)醫(yī)生采用襯墊石膏繃帶，肢體關(guān)節(jié)必須固定在功能位或所需要的特殊位置。各關(guān)節(jié)的功能位如下(均以中立位0°法計(jì))：①肩關(guān)節(jié)：上臂外展45°-60°，內(nèi)旋程度以肘關(guān)節(jié)屈至90° 時(shí)，拇指尖對(duì)準(zhǔn)病人鼻尖為準(zhǔn)。②肘關(guān)節(jié)：屈曲90°，前臂在旋前與旋后的中立位，左側(cè)略旋后，右側(cè)略旋前。如兩肘同時(shí)強(qiáng)直，應(yīng)使一側(cè)置于半屈位(約50°)。③腕關(guān)節(jié)：背伸約30°，略向尺側(cè)偏斜。④拇指：拇指的功能位就是它的對(duì)掌位。將食指指尖和拇指指尖作一圓圈形對(duì)合，此時(shí)拇指的位置就是它的功能位。⑤其他手指：各指的功能位是和拇指成對(duì)掌的位置。⑥髖關(guān)節(jié)：成年患者屈曲25°左右，外展5°-10°，外旋5°-10° ；兒童每增1歲屈曲加1°，即1歲屈1°，2歲屈2°，以此類推。兒童的髖關(guān)節(jié)有逐漸屈曲和內(nèi)收的趨向。若一側(cè)下肢短2．5cm，外展10°即可代償。若短3．5cm可再加外展10°，即外展20°。但不能外展太多，否則將引起膝內(nèi)側(cè)副韌帶勞損。應(yīng)該用墊高鞋底的辦法來補(bǔ)償。⑦膝關(guān)節(jié)：屈曲5°-10°，兒童可用伸直法。⑧踝關(guān)節(jié)：功能位即它的中立位。不背屈或跖屈，不外翻或內(nèi)翻，足底平面不向任何方向偏斜。 石膏楔形矯正：管型石膏固定后，若骨折尚有輕度成角移位存，可以在原有的管型石膏上作楔形矯正。即在成角的凹處平面將管型石膏作橫向線狀地剖開2／3，留角頂處石膏不剖以免骨折移位，將成角糾正后，剖開處即成一楔形空隙，在空隙邊緣撐一小木塊，然后用石膏繃帶加固。成角較大者此法不能用，因有發(fā)生壓迫性褥瘡的危險(xiǎn)。 （3)牽引與夾板合用：利用牽引來對(duì)抗肌肉收縮，防止骨折重疊移位，用夾板約束骨折處的側(cè)方移位，達(dá)到固定的目的。 5．功能緞煉：整復(fù)和固定為骨折愈合創(chuàng)造了有利條件。而活動(dòng)乃是加強(qiáng)局部固定，加速血液循環(huán)，增強(qiáng)物質(zhì)代謝，促進(jìn)骨折愈合，保證肢體功能最大限度的恢復(fù)。功能鍛煉也必須根據(jù)具體骨折的部位、類型、骨折穩(wěn)定程度和病人的主觀能動(dòng)作用，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行練功活動(dòng)。從整復(fù)固定后即開始鍛煉，貫穿于整個(gè)治療過程中。練功鍛煉要以發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性為主，動(dòng)作要協(xié)調(diào)、均勻、平衡、循序漸進(jìn)，逐漸加大。保持肌肉的正常張力，促進(jìn)骨折斷端的穩(wěn)定愈合。最大限度地恢復(fù)肢體功能。 （四)手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定：手術(shù)切開復(fù)位是治療骨折較常用的方法，但要嚴(yán)格掌握其指征。指征正確，操作正規(guī)，才能收效，否則將會(huì)造成更嚴(yán)重的危害，給病人帶來更大的痛苦。切開復(fù)位內(nèi)固定有四個(gè)指征： 1．估計(jì)手法整復(fù)可能失敗或已做過手法而失敗者。如骨折斷端有軟組織嵌插者。 2．手法雖成功，但估計(jì)不能保持穩(wěn)定或手法后已出現(xiàn)移位者。如前臂骨折、下肢骨折。 3．估計(jì)骨折將發(fā)生遲緩愈合或不愈合者。如股骨頸骨折。 4．骨折不能用外固定者，如開放性骨折伴有嚴(yán)重的血管或神經(jīng)損傷者。常用的內(nèi)固定的器材為螺絲釘、接骨板，加壓鋼板、髓內(nèi)釘、鋼絲等。 （五)開放性骨折的處理：由于外傷致骨折斷端與外界相通，稱開放性骨折。開放性骨折應(yīng)強(qiáng)調(diào)爭(zhēng)取早期治療，以防污染的細(xì)菌深入組織內(nèi)部繁殖感染，應(yīng)盡早地把開放性骨折轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性骨折。處理時(shí)首先給以破傷風(fēng)抗毒素和有效的抗菌素，進(jìn)行徹底清創(chuàng)。清創(chuàng)術(shù)是在麻醉下，反復(fù)刷洗傷口周圍皮膚，沖洗污染傷面，清除所有異物，切除無生力的組織，細(xì)心檢查損傷情況，由淺入深，切除無生力的組織時(shí)應(yīng)盡量保留骨片。對(duì)神經(jīng)血管的損傷應(yīng)及時(shí)處理進(jìn)行吻合，并整復(fù)和固定骨折，對(duì)于缺損骨塊或嚴(yán)重的粉碎骨折應(yīng)先注意保護(hù)傷面，爭(zhēng)取使傷面Ⅰ期愈合，Ⅱ期處理骨折，消除感染機(jī)會(huì)，若受傷已超過8小時(shí)應(yīng)根據(jù)傷口情況決定是否Ⅰ期閉合創(chuàng)口。超過24小時(shí)者，一般不再清創(chuàng)，包扎換藥配合全身治療。 （六)陳舊性骨折的處理：臨床上因骨折時(shí)處理不當(dāng)或未處理而造成了失去早期治療的機(jī)會(huì)或因治療不妥而造成的陳舊性骨折。包括畸形愈合、遲緩愈合和不愈合三種。多因復(fù)位不好、固定不夠或功能鍛煉不當(dāng)所致，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主。 對(duì)畸形愈合，先積極鍛煉關(guān)節(jié)功能，爭(zhēng)取手法折斷或切開鑿斷，變陳舊性骨折為新鮮骨折，再按新鮮骨折處理。需要大重量牽引者，要加上牽引力，糾正重疊移位，待骨折處牽開、腫脹消退、傷口愈合后捆上夾板，利用肌肉收縮活動(dòng)時(shí)的內(nèi)在動(dòng)力，在外固定裝置的控制下，側(cè)移位或成角畸形可以持續(xù)地自動(dòng)矯正。骨折可按期愈合。 對(duì)遲緩愈合應(yīng)明確找出其發(fā)生原因，去除不利于愈合的因素，合理固定和功能鍛煉，加之做縱軸叩擊以刺激骨折局部的生骨細(xì)胞。以及內(nèi)外藥物、理療等方法，促使其愈合。真正的骨折不愈合是少見的，往往是在骨折斷端間夾有軟組織或已形成假關(guān)節(jié)。因此必須手術(shù)改變其內(nèi)在環(huán)境并行植骨固定。在手術(shù)前應(yīng)對(duì)局部的軟組織和關(guān)節(jié)功能充分注意，若局部瘢痕過大，血運(yùn)不良，應(yīng)切除植皮同時(shí)改善關(guān)節(jié)功能后才能行骨折處理。 |
| 中醫(yī)治療 | 仍以辨證論治為基礎(chǔ)，貫徹"動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重、內(nèi)外兼治，醫(yī)患合作"的治療原則，強(qiáng)調(diào)整體觀念，內(nèi)外兼治。辨證地處理好骨折治療中的復(fù)位、固定、練功活動(dòng)和藥物治療的關(guān)系。盡可能做到骨折復(fù)位不增加局部軟組織損傷，固定骨折而不妨礙肢體活動(dòng)，因而可以促進(jìn)全身氣血循環(huán)、增強(qiáng)新陳代謝，骨折愈合和功能恢復(fù)齊頭并進(jìn)。 （1)在復(fù)位上以閉合復(fù)位為主，亦有切開復(fù)位。"手法者，誠正骨之首務(wù)哉。"《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》亦強(qiáng)調(diào)手法復(fù)位的要求是及時(shí)、穩(wěn)妥、準(zhǔn)確、輕巧而不增加損傷，力爭(zhēng)一次手法完成。常用手法是：拔伸、旋轉(zhuǎn)、折頂、回旋、端提、捺正、分骨、屈伸、縱壓。 （2)夾板固定是治療骨折的一種重要手段，復(fù)位后固定起到主導(dǎo)作用和決定性作用。采用夾板固定，在我國(guó)有悠久的歷史。早在晉代葛洪已采用竹片夾縛固定治療骨折，主張用柔軟的舊布包扎，以不松不緊為宜，既要固定患處，又不要妨礙血運(yùn)。夾板固定是從肢體的生理功能出發(fā)，通過扎帶對(duì)夾板的約束力；固定墊對(duì)骨折斷端防止或矯正成角畸形和側(cè)方移位的效應(yīng)力；充分利用肢體肌肉收縮活動(dòng)時(shí)的內(nèi)在動(dòng)力，使肢體內(nèi)部動(dòng)力因骨折所致的不平衡重新恢復(fù)到平衡。因此夾板局部外固定是一種積極能動(dòng)的固定，它是一種動(dòng)力平衡，是以動(dòng)制動(dòng)，適應(yīng)生理的要求，符合外固定的生物力學(xué)原理。 固定墊：利用它所產(chǎn)生的加壓或杠桿作用以維持骨折斷端在整復(fù)后的良好位置。但不可依賴固定墊對(duì)骨折段的擠壓作用來代替手法復(fù)位。否則將引起壓迫性潰瘍或肌肉缺血性壞死等不良后果。固定墊必須質(zhì)軟，有一定的彈性，能維持一定形態(tài)，有一定的支持力，能吸水可散熱，對(duì)皮膚無刺激作用。固定墊的大小、厚度及硬度等均可影響它對(duì)軟組織產(chǎn)生的作用力。厚而太小、堅(jiān)硬的固定墊，容易引起壓迫性潰瘍，并使夾板與肢體不能緊貼而固定不穩(wěn)；薄而大的、柔軟的固定墊，又因作用力過小，不能有效地發(fā)揮其作用。根據(jù)骨折的類型、移位的情況，在適當(dāng)部位安置固定墊，常用的有兩墊、三墊固定法。 扎帶：用1～2cm寬的布帶或繃帶折疊成扎帶3～4條，依次纏扎中間，遠(yuǎn)端、近端，活結(jié)扎在前側(cè)或外側(cè)板上，扎帶的松緊度以包扎后能在夾板上下移動(dòng)1cm為適宜。夾縛固定的包扎方法：①續(xù)增包扎法；②一次包扎法。 （3)藥物治療：內(nèi)服和外用藥物是治療骨折的兩個(gè)重要方法。傷科學(xué)積累了不少秘方、驗(yàn)方，都各有所長(zhǎng)，但總是以"跌打損傷，皆瘀血在內(nèi)而不散也，血不活則瘀不能去，瘀不去則折不能續(xù)"和"瘀去、新生、骨和"作為理論背景的。內(nèi)服和外用藥物，對(duì)糾正因損傷而引起的臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能紊亂，促進(jìn)骨折的愈合均有良好作用。 ①外用藥： 初期：以活血化瘀，消腫止痛類的藥膏為主，如消瘀止痛膏、清營(yíng)退腫膏、雙柏散、定痛膏、紫荊皮膏。 中期：以接骨續(xù)筋類藥膏為主，如接骨續(xù)筋膏。 后期：可用舒筋活絡(luò)類藥膏為主，如萬應(yīng)膏、損傷風(fēng)濕膏、伸筋散等。骨折后期，如折端在關(guān)節(jié)附近，為防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直、筋脈拘攣、可用熏洗、傷藥水揉擦，配合練功活動(dòng)，達(dá)到活血散瘀，舒筋活絡(luò)，迅速恢復(fù)功能的目的，常有熏洗方藥有骨傷外洗一方、骨科外洗二方等洗劑外用。 ②內(nèi)服藥物： 早期：以活血化瘀，利氣止痛為主。內(nèi)有復(fù)元活血湯酌加香附、馬鞭草、赤芍、琥珀之類，或蘇七散。 中期：用養(yǎng)血通絡(luò)，強(qiáng)筋壯骨藥物，以促進(jìn)骨折愈合�？蛇x用舒筋定痛散、四物湯、八珍湯之類酌加骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、自然銅、血竭、桃仁、紅花、馬錢子之類。復(fù)方健骨片、傷科接骨片等對(duì)骨折的遲緩愈合有較好療效。 后期：以壯筋益髓、疏利關(guān)節(jié)為主，可因健步虎潛丸、六味地黃丸之類。 |
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| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | 骨折的康復(fù)醫(yī)療以醫(yī)療體育即功能鍛煉為主，輔以理療及按摩以達(dá)到促進(jìn)愈合，防止及矯治功能障礙，以達(dá)消除殘疾的目的�？祻�(fù)醫(yī)療可分兩期進(jìn)行： 第一期(愈合期)康復(fù)：當(dāng)骨折已獲妥善處理，局部腫痛開始消退，患者情況穩(wěn)定，即應(yīng)開始康復(fù)醫(yī)療。 (1)醫(yī)療體育：愈合期醫(yī)療體育的基本作用是①活躍局部血液淋巴循環(huán)，維持正常組織代謝，防止骨脫鈣促進(jìn)骨愈合。②維持一定的肌肉收縮，防止廢用性肌萎縮。③維持傷區(qū)鄰近關(guān)節(jié)的適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，牽伸關(guān)節(jié)囊及韌帶，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑液的分泌與流轉(zhuǎn)，防止廢用性關(guān)節(jié)攣縮與關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。④促進(jìn)局部血腫和滲液吸收，維持附近肌肉與肌腱的活動(dòng)幅度，預(yù)防或減輕疤痕粘連。⑤活躍呼吸、循環(huán)及全身各系統(tǒng)生理功能，防止肺炎、褥瘡、尿路感染、靜脈血栓形成等并發(fā)癥。 愈合期醫(yī)療體育的基本方法是：①傷肢近端和遠(yuǎn)端未被固定關(guān)節(jié)的各方向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)給予助力，保持正常的活動(dòng)幅度。在上肢應(yīng)特別注意肩外展、外旋和掌指關(guān)節(jié)屈曲、拇外展；在下肢要注意踝背伸，防止足下垂。中老年人關(guān)節(jié)攣縮傾向很大，尤需重視。②患肢被固定部分的肌肉的等長(zhǎng)收縮，以防止肌萎縮，并維持對(duì)骨骼的應(yīng)力刺激以防止骨脫鈣，促進(jìn)骨痂形成。在骨折復(fù)位穩(wěn)定，疼痛減輕時(shí)盡早開始。③進(jìn)行全身保健體操，以保持健康，防止并發(fā)癥。保健操內(nèi)容應(yīng)包括深呼吸、未受傷肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和適度的腹背肌運(yùn)動(dòng)。根據(jù)骨折部位和健康條件，可在臥、坐或站位進(jìn)行。④骨折涉及關(guān)節(jié)面時(shí)宜于固定2-3周后，每日取下外固定物作受累關(guān)節(jié)不負(fù)重的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐步擴(kuò)大其活動(dòng)范圍，運(yùn)動(dòng)后再予固定�？煞狸P(guān)節(jié)內(nèi)粘連形成，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的化生修復(fù)。使其有較好的塑形。⑤使用小夾板固定時(shí)，傷后數(shù)日即應(yīng)開始傷區(qū)關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)在夾板許可的方向內(nèi)進(jìn)行，可避免引起骨折移位，長(zhǎng)骨干骨折者應(yīng)避免作局部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。 (2)理療：目的在于消淤，退腫，改善局部血循，活躍細(xì)胞代謝，促進(jìn)骨折愈合。在骨折后48h對(duì)選用以下療法：①光療：常用的有紅外線、白熾燈、紫外線。②電療：如用直流電離子透入法提高局部鈣、磷濃度，促進(jìn)骨愈合。③透熱療法。④超聲波。 第二期(恢復(fù)期)康復(fù)：從骨折愈合、外固定去除時(shí)開始，目的是促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力和運(yùn)動(dòng)技能的恢復(fù)，防止殘疾形成。主要方法是： (1)醫(yī)療體育進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、肌力練習(xí)及實(shí)用活動(dòng)功能練習(xí)。 關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)：方法有①主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：即受累關(guān)節(jié)各方向的主動(dòng)運(yùn)運(yùn)，用力至有輕度疼痛。其作用較溫和。②被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：由患者自己或治療師進(jìn)行，能較有力地牽伸攣縮和粘連組織。動(dòng)作必須平穩(wěn)緩和，用力至引起輕微疼痛為度，忌用暴力，以免引起骨化性肌炎及其他損傷。③助力運(yùn)動(dòng)：是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的結(jié)合�？捎苫颊呋蛑委煄熡檬止な┘又�，也可利用棍棒、滑輪或特制器械進(jìn)行。④關(guān)節(jié)功能牽引：在適當(dāng)姿位固定關(guān)節(jié)的一端，在另一端以適當(dāng)?shù)闹亓恐苯踊蛲ㄟ^滑輪按一定方向作10-15min的牽引，牽引力以引起輕度疼痛為限�？梢来巫鞑煌P(guān)節(jié)及不同方向的牽引。其作用優(yōu)于一般的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，適用于比較牢固的關(guān)節(jié)攣縮強(qiáng)直。在局部加熱的同時(shí)作關(guān)節(jié)功能牽引效果更好。⑤系列石膏固定：關(guān)節(jié)攣縮較頑固時(shí)，可在牽引和運(yùn)動(dòng)的間歇期用石膏或塑料夾板固定患肢，防止其彈性回縮，加強(qiáng)牽伸效果。關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加時(shí)，夾板也應(yīng)隨著更換。但夾板不能綁扎過緊，以免影響血循。以上練習(xí)可1日多次反覆進(jìn)行。 肌力練習(xí)：方法視肌力損害程度而定。①肌力為o°-1°時(shí)作按摩和感應(yīng)電刺激。②肌力為1°-2°時(shí)作助力運(yùn)動(dòng)，擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)，溫水浴中運(yùn)動(dòng)。③肌力達(dá)3°時(shí)以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主。④肌力達(dá)4°時(shí)應(yīng)作抗阻運(yùn)動(dòng)。利用人工阻力、自身體重、沙袋、啞鈴等重物或彈簧、橡皮條產(chǎn)生阻力，也可使用特制的肌力練習(xí)器械。肌力練習(xí)應(yīng)引起肌肉疲勞才能達(dá)到迅速增強(qiáng)肌肉的目的。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷較大因而只能重復(fù)10次或持續(xù)10s左右時(shí)，對(duì)增強(qiáng)肌力有效；負(fù)荷中等因而運(yùn)動(dòng)可多次重復(fù)或持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間時(shí)，才對(duì)增強(qiáng)肌肉耐力有效。當(dāng)肌力增強(qiáng)時(shí)隨之增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷而不增加運(yùn)動(dòng)次數(shù)或時(shí)間的練習(xí)法稱為漸進(jìn)抗阻練習(xí)法，增強(qiáng)肌力的效果較好。 肌力練習(xí)引起肌肉內(nèi)生化改變及物質(zhì)消耗，需在休息過程中得到恢復(fù)，并通過“超量恢復(fù)”使肌肉增粗，肌力增強(qiáng)。故肌力練習(xí)需有適當(dāng)?shù)拈g歇期，一般每日或隔日進(jìn)行1次，不宜過于頻繁。 肌力恢復(fù)不佳時(shí)導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，損害肢體功能并可引起關(guān)節(jié)的慢性損害，需加注意。 實(shí)用活動(dòng)功能練習(xí)在關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力恢復(fù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。在上肢如進(jìn)食、飲水、寫字、梳洗、穿脫衣服及作各種工藝操作，在下肢如起立、步行、上下樓、跑步、騎自行車等。 (2)物理治療：主要目的在促進(jìn)局部血液循環(huán)，軟化瘢痕、松解粘連及解痙止痛。常用方法有蠟療、中藥熏洗、直流電游子導(dǎo)入、音頻電療、超聲、紅外線、白熾燈照射等。 |
| 預(yù)防 | |
| 歷史考證 | 祖國(guó)醫(yī)學(xué)有著悠久的歷史，已形成了一套獨(dú)具中國(guó)醫(yī)學(xué)特色的理論體系和治療體系。公元前16世紀(jì)殷商時(shí)期的甲骨文中就有關(guān)于骨折的描述�！秲�(nèi)經(jīng)》詳細(xì)地記載了人體解剖、生理、病理、診斷及治療的基本理論，并闡發(fā)了"腎主骨"、肝主筋、脾主肌肉以及氣傷痛、形傷腫等理論，由此奠定了中醫(yī)正骨學(xué)的理論基礎(chǔ)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)。中醫(yī)骨傷科的發(fā)展也經(jīng)歷了骨科的起源時(shí)期（原始社會(huì)、夏、商、周、春秋)、骨科基礎(chǔ)理論形成期（戰(zhàn)國(guó)、秦、漢)、骨科臨證醫(yī)學(xué)的進(jìn)步期（三國(guó)、西晉、南北朝)、骨科的形成期（隋、唐、五代十國(guó))、骨科的成長(zhǎng)期（宋、遼、金、元)、骨科的發(fā)展期（明、前清)和新骨科的產(chǎn)生時(shí)期，時(shí)至今日已形成了一套自己的診治體系。 量法早在《靈樞·經(jīng)水》就有"度量"的記載；《靈樞·骨度》則對(duì)骨尺寸用等分法來作測(cè)量。《仙授理傷續(xù)斷秘方》亦提出要"相度患處"。至今為臨床醫(yī)師所應(yīng)用。 |
