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膽石癥

  
疾病名稱(英文) cholelithiasis
拚音 DANSHIZHENG
別名 中醫(yī):脅痛,膽脹,
西醫(yī)疾病分類代碼 腹部外科疾病,消化系統(tǒng)疾病,
中醫(yī)疾病分類代碼
西醫(yī)病名定義 膽石癥是指膽道系統(tǒng)(膽管、膽囊)內(nèi)自發(fā)性結(jié)石形成的疾病。其臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石是否引起膽道梗阻及梗阻的部位、程度和是否合并感染。 膽結(jié)石按其外觀形態(tài)和化學(xué)成分分為膽固醇和膽色素結(jié)石兩大類,前者又分為純膽固醇結(jié)石和膽固醇混合結(jié)石。后者又可分為棕色結(jié)石和黑色結(jié)石。 純膽固醇結(jié)石較少見,外觀呈淺黃色,一般較大,常為單發(fā),斷面上可見到放射狀排列的膽固醇結(jié)晶,中心可見少量色素。膽固醇混合結(jié)石較多見,也呈淺黃色,常為多發(fā)結(jié)石,較純膽固醇結(jié)石小,斷面上除可見放射狀分布的結(jié)晶外還可有層狀排列的色素和膽色素核心。棕色結(jié)石呈棕黃色或桔黃色,質(zhì)地松軟,易碎成泥沙狀,故又稱“泥沙樣”結(jié)石,其主要成分為膽紅素鈣,也有膽固醇、粘蛋白及脂肪酸鈣等成分。黑色結(jié)石常為不定形的黑色碎片,質(zhì)地堅(jiān)硬,主要成分是膽紅素高聚合物和少量磷酸鈣及碳酸鈣
中醫(yī)釋名 以右上腹脹悶或痛,檢查發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石為主要表現(xiàn)的結(jié)石類疾病。常與膽癉或膽脹并存。
西醫(yī)病因 膽汁潴留,膽汁理化成分的改變,以及膽道感染是形成膽石的3個主要因素。并且多數(shù)是三者綜合作用的結(jié)果。在某一種類型的結(jié)石形成過程中,常是其中一個因素起著主要作用。
中醫(yī)病因 (1)肝郁氣滯:情志不遂,肝失調(diào)達(dá),疏泄不利,氣機(jī)阻滯,不通則痛,故見脅痛。 (2)肝膽濕熱:外邪內(nèi)侵,或飲食不節(jié),以致濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)于肝膽,久煎成石,阻于肝膽,肝膽失于疏泄條達(dá),而致脅痛。
季節(jié)
地區(qū) 石發(fā)生的部位和結(jié)石的性質(zhì)在中國各地有很大的差異。一般膽囊結(jié)石的發(fā)生多于膽管結(jié)石,但東北地區(qū)以膽管結(jié)石較多,福建省和江西省以肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生率較高,可高達(dá)40%。
人群 女性病人較男性多2—3倍。
強(qiáng)度與傳播
發(fā)病率 膽石癥發(fā)生率歐美較高,其次是亞洲,非洲人最少。我國膽石癥發(fā)生率為7%,且隨年齡而增長。近年來由于飲食結(jié)構(gòu)的改變,食譜中蛋白質(zhì)、脂肪比例增大,膽石癥患病率有上升趨勢。有資料表明:膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石之比為1.5:1;膽固醇結(jié)石與膽色素結(jié)石之比為1.4 :1。
發(fā)病機(jī)理 1.膽固醇結(jié)石的成因 (1)類脂質(zhì)代謝障礙不溶于水的膽固醇必須轉(zhuǎn)變成水溶性物質(zhì)才能隨膽汁運(yùn)輸,除小部分可轉(zhuǎn)變成水溶性膽鹽外,主要靠兩種形式“溶解”于膽汁。一種是SMALL提出的微膠粒(MICELLE)方式。當(dāng)膽固醇與既有親水性又有親脂性的膽鹽和磷脂按一定比例組合,其親水基因排列在表面,而類固醇核等親脂基因包在內(nèi)部,形成微膠粒時,便將膽固醇“溶解”在膽汁中。當(dāng)膽汁中膽固醇的含量升高或膽鹽和磷脂含量降低時,膽固醇便因過飽和而析出結(jié)晶。第二種是SOMJAN和GILAT提出的囊泡或泡(VESICLE)的非微膠粒形式。泡由磷脂和膽固醇構(gòu)成,溶于微膠粒和泡的膽固醇能夠互相轉(zhuǎn)變并處于動態(tài)平衡,關(guān)鍵取決于膽汁中膽鹽和總脂的濃度及膽固醇的飽和程度。若膽鹽含量高于微膠粒的臨界依度時,泡即轉(zhuǎn)變成微膠粒;若膽固醇含量超出微膠粒的溶解度,過量的膽固醇和磷脂重新形成泡。 正常膽汁成核時間長而膽石癥患者膽汁成核時間短,提示膽汁內(nèi)有成核因子,包括促成核和抗成核因子兩類。有人認(rèn)為促成核因子可能是糖蛋白,也有人認(rèn)為是鈣離子。載脂蛋白A-1和A-2 則被認(rèn)為是抗成核因子。也有人認(rèn)為成核可能與這兩類因子的比值有關(guān)。 (2)膽囊因素:在膽固醇結(jié)石形成過程中膽囊對成核、晶體形成與結(jié)石成長具有重要作用。膽汁在膽囊中濃縮使粘稠度升高;饑餓時膽汁排空減少而使膽汁潴留;機(jī)械或炎癥因素使膽汁郁積;妊娠或服避孕藥使膽囊松弛而排空不全等因素均有利于膽石的形成。另外膽囊可分泌粘蛋白,粘蛋白是促成核因子,可增加膽汁的粘稠度而且使飽和狀態(tài)的膽固醇形成結(jié)晶。 2.膽色素結(jié)石的成因 (1)膽紅素沉淀:膽汁中的膽紅素約99%是結(jié)合型膽紅素,只有1%的為非結(jié)合膽紅素。非結(jié)合膽紅素不溶于水,當(dāng)有鈣離子存在時,很容易生成膽紅素鈣沉淀。膽汁中及細(xì)菌的β葡萄糖醛酸酶可將結(jié)合膽紅素水解為非結(jié)合膽紅素,當(dāng)膽道感染時,外源性β葡萄糖醛酸酶增加促進(jìn)結(jié)石形成。另外膽汁中的葡萄糖二酸-1,4-內(nèi)脂是β葡萄糖醛酸酶的抑制劑,其含量與飲食中蛋白及脂肪含量有關(guān),當(dāng)飲食中蛋白、脂肪低下時,此物質(zhì)也減少,有利于非結(jié)合膽紅素的增多。 (2)膽道因素:膽色素結(jié)石常見于膽道,且多合并膽道感染,提示結(jié)石形成與膽道淤滯有關(guān)。
中醫(yī)病機(jī) 膽石為病,肝失疏泄,膽失通降,不通則痛,故右脅下劇痛,肝氣竄絡(luò),而脅痛牽連肩背;肝郁氣滯,濕熱壅阻,影響肝的疏泄和膽腑的通降功能,膽汁郁結(jié)則濕熱內(nèi)生,濕熱互蒸,久經(jīng)煎熬而成結(jié)石;結(jié)石阻滯肝膽、不通則痛,故有時可出現(xiàn)持續(xù)性絞痛,陣發(fā)性加;濕熱熏蒸肝膽,膽汁不循常道而泛溢,發(fā)為黃疸;膽熱熾盛,故發(fā)熱煩躁,口苦咽干。膽胃不和,故惡心、嘔吐、納呆;熱結(jié)陽明,腑氣不通,故腹?jié)M便秘;若熱毒熾盛,可致脅下劇痛拒按,壯熱神煩;熱陷心肝,可致神昏痙厥之危重證候。靜止期常見右脅下隱痛,是由肝郁氣滯所致。肝氣橫逆,乘脾犯胃,可見脘腹脹滿,不思飲食。
病理
病理生理
中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
中醫(yī)診斷 中醫(yī)辨證分型:
(1)氣滯證:
證候:右上腹脹滿隱痛,或陣發(fā)性絞痛,痛引肩背,或伴胃脘部痞滿,厭食油膩,舌質(zhì)淡紅,舌苔白或微黃,脈弦細(xì)或弦緊。
證候分析:膽石阻滯,肝失條達(dá),阻于脅絡(luò),故見右上腹脹滿隱痛,或陣發(fā)性絞痛,痛引肩背;肝氣橫逆,常易侵犯脾胃,運(yùn)化失常,故胃脘部痞滿,厭食油膩;脈弦為肝郁之象。
(2)濕熱證:
證候:右上腹疼痛,呈陣發(fā)性加劇,甚則絞痛難忍,痛引肩背,伴沉重感。高熱寒戰(zhàn),口苦咽干,惡心嘔吐,或出現(xiàn)鞏膜黃染、尿黃,大便秘結(jié),右上腹壓痛,重者肌緊張,拒按,有時可觸及腫大的膽囊。舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦數(shù)或弦滑。
證候分析:濕熱膽石蘊(yùn)結(jié)于肝膽,肝絡(luò)失和,不通則痛,故見右上腹疼痛,陣發(fā)性加劇,甚則絞痛難忍,右上腹壓痛拒按,肝氣竄絡(luò),則痛引肩背;濕熱內(nèi)蘊(yùn)則高熱寒戰(zhàn);口苦咽干為少陽膽經(jīng)受病之主證;肝木克脾土,脾胃互為表里,則胃失和降,出現(xiàn)惡心嘔吐;濕熱交蒸,膽液不循常道而外溢,故見鞏膜黃染;濕熱下注膀胱則尿黃;濕熱蘊(yùn)結(jié)于腸胃,氣機(jī)阻滯,腑氣不通則大便秘結(jié);舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦數(shù)或弦滑,均為肝膽濕熱之征。
(3)膿毒證:
證候:右脅劇痛不已,腹脹而滿,拒按,寒戰(zhàn)高熱,或寒熱往來,口苦咽干,身目黃染,甚或神昏譫語,四肢厥冷,舌紅絳,苔黃燥,脈滑數(shù)。
證候分析:病在肝膽,結(jié)石阻滯,肝郁氣滯,不通則痛,故右脅劇痛,腹脹而滿,拒按,濕熱夾毒,熱毒熾盛。則寒戰(zhàn)高熱;寒熱往來,口苦咽干為少陽膽經(jīng)病主證;熱毒迫使膽汁外溢,故身目黃染;熱毒內(nèi)陷心包,擾亂心神,則神昏譫語;濕熱郁阻陽氣,不能外達(dá),則四肢厥冷;舌紅絳為熱毒入營血之特征;苔黃燥是熱毒傷津之表現(xiàn);脈滑數(shù)為熱毒內(nèi)熾之象。
西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 膽石癥與膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn):
1.病史:患者常有右脅隱痛史、厭油、勞累或生氣后常引起疼痛發(fā)作,有的并有典型的膽絞痛史或黃疸史。
2.體征:在慢性間歇期體征不明顯,急性炎癥期可有體溫上升或黃疸,上腹部壓痛明顯,或有反跳痛,肌衛(wèi)(+)或可觸到腫大之膽囊,莫菲氏征陽性,波阿氏征陽性。
3.檢查
(1)慢性間歇期實(shí)驗(yàn)室檢查變化不明顯,急性發(fā)作期可見白細(xì)胞上升,中性升高,GPT、轉(zhuǎn)肽酶、膽紅素均升高,尤其是直接膽紅素升高明顯,提示梗阻性黃疸。
(2)B型超聲:膽道系統(tǒng)炎癥可見到膽管壁或膽囊壁毛糙不光滑或增厚,正常膽囊壁厚度不超過0.4cm,若超過此限度往往表示有過慢性炎癥。若在B超上見有強(qiáng)光團(tuán)并拖有聲影者則表示該處為結(jié)石。
(3)膽囊造影:可見到膽囊內(nèi)或膽管內(nèi)有充盈缺損,若有炎癥可見到膽囊顯影淡或不顯影,或膽囊收縮功能差。有的可見到膽囊內(nèi)或膽管內(nèi)有密度增高的影或密度增高的圈中央為透亮區(qū),這多為含鈣質(zhì)較高的結(jié)石。
根據(jù)以上5項(xiàng)可診斷為膽石癥或膽囊炎,兩者常同時并存,尤其是后兩項(xiàng)的檢查可作為確定診斷的根據(jù)。
西醫(yī)診斷依據(jù) 在上腹痛發(fā)作的同時或其后出現(xiàn)發(fā)熱和黃疸,并伴有血白細(xì)胞增多,ALP和γGT明顯升高,則膽絞痛甚為可能。本病的確診依賴于輔助檢查。
發(fā)病
病史
癥狀
體征 因結(jié)石的大小、性質(zhì)、動態(tài)、所在部位及并發(fā)癥的不同,臨床表現(xiàn)也不同。
(一)膽道內(nèi)移行的結(jié)石
膽石從膽囊移行至膽囊管或膽總管,或從擴(kuò)張的膽總管移行至壺腹部時,往往發(fā)生嵌頓,產(chǎn)生膽絞痛。多發(fā)生在飽餐或進(jìn)高脂餐后數(shù)小時內(nèi)。疼痛多位于上腹或右季肋部,可放射至右肩部。疼痛突然發(fā)作并持續(xù)加重,劇烈者輾轉(zhuǎn)不寧,常合并大汗、嘔吐,嘔吐后疼痛有一定的緩解,常無明顯體癥。膽石退人膽囊或進(jìn)入十二指腸后,疼痛可完全消失。
(二)膽囊內(nèi)結(jié)石
一般無膽絞痛,稱為靜止性膽石?僧a(chǎn)生消化不良癥狀,如上腹飽脹、噯氣、噯酸等,進(jìn)食油膩食物后明顯。伴有感染時可有發(fā)熱及右上腹疼痛。本病體征極少,伴感染者膽囊區(qū)可有壓痛。膽囊多不能觸及,若結(jié)石巨大或數(shù)量多,且粘附于增厚的膽囊底時可觸及膽囊。
(三)膽囊管內(nèi)結(jié)石
膽石閉塞膽囊管時,除產(chǎn)生絞痛外,還可引起膽囊膨脹,發(fā)生膽囊積水。若伴有感染可引起膽囊炎和膽囊積膿。由于囊腔內(nèi)壓力增高,囊壁炎癥或血供受阻,可引起囊壁壞疽及穿孔、膽囊周圍膿腫、彌漫性腹膜炎、膽囊-胃腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。
(四)膽總管內(nèi)結(jié)石
膽石初入膽總管或由擴(kuò)張的膽總管移行至壺腹部時,除產(chǎn)生絞痛外,多伴有梗阻性黃疸。當(dāng)膽總管梗阻引起急性化膿性膽管炎時,可出現(xiàn)黃疸、高熱、寒戰(zhàn)、血壓下降、譫妄,甚至昏迷等中毒性休克征象。
(五)膽石嵌入乏特壺腹
持久性梗阻性黃疸是其典型的臨床表現(xiàn),黃疸發(fā)生前常有絞痛,但絞痛消失后黃疸仍持續(xù)存在。乏特壺腹梗阻常致膽汁反流至胰管引起急性胰腺炎。
(六)肝內(nèi)膽管結(jié)石
患者多有肝區(qū)的悶脹及隱痛,有一過性發(fā)熱及黃疸史。可引起肝內(nèi)多發(fā)膿腫、膽道出血、膽汁性肝硬變及敗血癥等并發(fā)癥。
體檢
電診斷
影像診斷 (一)超聲檢查 優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)。能很好顯示肝內(nèi)外膽管、膽囊有無擴(kuò)大、擴(kuò)張及有無結(jié)石。典型的膽囊結(jié)石表現(xiàn)為單個或多個實(shí)性強(qiáng)回聲光團(tuán),后方伴有聲影。 (二)X線檢查 1.腹平片10%~15%的膽石癥病人的膽石含鈣鹽較多而不透X線,腹部平片即可顯示出暗影(陽性結(jié)石)。 2.膽囊造影 (1)口服膽囊造影:較常用,可顯示透光的結(jié)石陰影(陰性結(jié)石)。 (2)靜脈膽囊造影:可增加膽囊顯形機(jī)會,提高陰性結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率。 (3)靜脈膽管造影術(shù):因膽囊造影木不能清楚地顯示膽管,可用膽影葡胺靜脈注射或靜脈滴注進(jìn)行X線膽管造影術(shù),以顯示膽管及膽石。當(dāng)膽囊切除后進(jìn)行膽管造影更有價值。但肝功能明顯損害,或高度梗阻性黃疸者,靜脈膽道造影術(shù)往往不顯影。 (三)核素掃描 核素99mTc一EHIDA或99mTc-三甲基溴靜脈注射后通過γ照相,可顯示肝、膽囊、膽道和腸道。若膽囊不顯影,提示膽囊管阻塞;如定時檢查膽道不顯影或顯影不佳,則提示肝外膽道阻塞。 (四)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP) 當(dāng)膽道有梗阻,而肝內(nèi)膽管未擴(kuò)張時,可顯示肝內(nèi)膽管,確定梗阻的部位和原因。 (五)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC) 當(dāng)膽道梗阻并發(fā)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或經(jīng)其它檢查未能明確病因時,可選用PTC。肝外膽管結(jié)石多表現(xiàn)為單個或多個充盈缺損;肝內(nèi)膽管結(jié)石常為可透X線的管狀陰影。 (六)CT、MRI 為膽道疾病的診斷提供了更為準(zhǔn)確有效的信息。但多在與其他原因引起的膽道梗阻作鑒別時應(yīng)用,不做為診斷膽石癥的常規(guī)手段。
實(shí)驗(yàn)室診斷 十二指腸引流 先行十二指腸插管,靜脈注入膽囊收縮素后,收集膽囊中的膽汁(深黃色),離心后在光鏡和偏振光顯微鏡下觀察膽固醇結(jié)晶和棕紅色膽紅素鈣顆粒,每張片子上>10個結(jié)晶為陽性,具有診斷價值。
血液
尿
糞便
腦脊液
其他診斷
免疫學(xué)
組織學(xué)檢驗(yàn)
西醫(yī)鑒別診斷 1.急性胰腺炎發(fā)病急,臨床表現(xiàn)為急性上腹痛,多位于中上腹部,呈持續(xù)性鈍痛、鉆痛或絞痛,常陣發(fā)性加劇,并向左腰背部放射,常伴中度發(fā)熱、惡心、嘔吐,易與膽石癥混淆。但急性胰腺炎血清與尿淀粉酶明顯升高(>500U),而膽石癥血淀粉酶也可升高。但很少超過500U,且膽石癥有結(jié)石的X線征象。
2.胰頭癌及壺腹周圍癌主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸,有進(jìn)行性消瘦、上腹部持續(xù)性鈍痛、肝腫大及膽囊脹大等癥狀,約半數(shù)病人可觸及脹大的膽囊,如阻塞性黃疸病人同時可觸及脹大的膽囊,對于鑒別胰頭癌或壺腹癌與膽石癥有非常重要的意義。膽石癥雖能引起阻塞性黃疸,但膽囊多因慢性炎癥而縮小。B型超聲、CT及MRI等檢查有助于鑒別診斷。
中醫(yī)類證鑒別 1.胃瘍、胃絡(luò)痛:疼痛多有一定規(guī)律性,一般不因食油膩而誘發(fā),胃鏡及x線鋇餐檢查見胃病病灶。2.胰癉:疼痛及壓痛部位多在中上腹或稍偏左,膽囊區(qū)無明顯觸痛,血、尿淀粉酶顯著增高,B超等檢查可資鑒別。3.蛔厥:好發(fā)于青少年,鉆頂樣絞痛陣作,可吐出蛔蟲,緩解時可如常人,腹部體征不明顯。4.胰癌:發(fā)病年齡較高,起病隱匿,無陣發(fā)絞痛特征,疼痛與黃疸、消瘦等呈進(jìn)行性加重,B超、CT等檢查可資鑒別。
療效評定標(biāo)準(zhǔn) 膽石癥療效判定標(biāo)準(zhǔn):
1. 臨床治愈:癥狀和體征消失。影像學(xué)檢查(B超、PTC、ERCP、膽道靜脈或口服造影,必須有其中2種檢查方法)結(jié)石消失。
2.顯效:癥狀和體征明顯減輕,影像學(xué)檢查結(jié)石明顯減少達(dá)1/2以上,或結(jié)石變小在1/2以上者。
3.有效:癥狀和體征有減輕。影像學(xué)檢查結(jié)石較治療前減少或變小者。
4. 無效:癥狀和體征有減輕或無變化。影像學(xué)檢查結(jié)石無改變者。
膽石癥與膽囊炎療效判定標(biāo)準(zhǔn):
1.治愈:癥狀和體征完全消失,化驗(yàn)檢查各項(xiàng)有關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常,B型超聲檢查及膽道造影檢查證實(shí)膽道內(nèi)無結(jié)石存在者。
2.好轉(zhuǎn):癥狀基本消失或減輕,或排出部分結(jié)石,化驗(yàn)檢查各項(xiàng)有關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常,B型超聲檢查及膽道造影證實(shí)膽道內(nèi)尚有結(jié)石。如是膽囊炎或可見到膽囊功能有所恢復(fù)。
3.無效:經(jīng)治療后癥狀無明顯改善,化驗(yàn)檢查各項(xiàng)有關(guān)指標(biāo)無明顯好轉(zhuǎn),B型超聲檢查及膽道造影檢查其所見與治療前相近。
預(yù)后 膽石癥通過積極的治療預(yù)后良好,當(dāng)合并膽囊穿孔、急性化膿性膽管炎、肝膿腫或急性出血壞死性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥時預(yù)后較差。
并發(fā)癥
西醫(yī)治療 1.飲食控制少食富含膽固醇的食物,如動物內(nèi)臟、蛋黃等。急性發(fā)作期應(yīng)禁食脂肪類食物,采用高碳水化合物流質(zhì)軟食,植物油脂有利膽作用,在無膽總管梗阻或在膽石靜止期可不必限制。
2.溶石療法
(1)口服膽酸溶石:由于鵝去氧膽酸(CDCA)效果差,且有肝毒性和腹瀉的副作用,現(xiàn)很少應(yīng)用。熊去氧膽酸(UDCA)效果優(yōu)于CDCA,且基本沒有副作用,每日劑量8~13mg/kg,療程一般為半年至兩年。主要用于結(jié)石直徑<1.5cm的膽固醇結(jié)石。孕婦、肥胖病、肝病及糖尿病患者不宜應(yīng)用。
(2)接觸溶石:通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管的方法給藥進(jìn)行治療,常用藥物有辛酸甘油單脂(GMOC)、甲基叔丁醚(MTBE)、二甲基亞砜(DMSO)。
3.促進(jìn)膽汁分泌50%MgSO410~15ml,3次/日,餐后服,可松弛奧狄括約肌,使滯留的膽汁易于排出;去氫膽酸0.25,3次/日或膽酸鈉0.2,3次/日,餐后服用,可刺激膽汁分泌,利于沖洗膽道。
4.膽絞痛的治療輕者予靜臥、灌腸排氣等處理,重者除給予禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液等一般治療外,可應(yīng)用解痙劑。硝酸甘油脂0.6mg,舌下含服,3~4小時一次;阿托品0. 5mg,肌注,3~4小時一次,并可加用非那根25mg加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果;度冷丁50~100mg,肌注;美散痛5~10mg,肌注;嗎啡可促進(jìn)奧狄括約肌痙攣,增高膽管內(nèi)壓力,故需與解痙劑合用。
5.碎石治療
(1)體外沖擊波碎石(ESWL):利用液電、壓電或磁電產(chǎn)生沖擊波碎石。用于直徑<2cm、數(shù)目不超過2~3個的膽囊結(jié)石。
(2)體內(nèi)碎石:經(jīng)膽道鏡或體腔引流竇道置入超聲、激光、等離子體、液電壓等能源的碎石探頭進(jìn)行直接接觸碎石。
6.經(jīng)內(nèi)鏡的膽石治療可通過各種膽道鏡,十二指腸鏡進(jìn)行置管溶石、碎石、取石。
7.手術(shù)治療適應(yīng)證包括:①膽管結(jié)石伴嚴(yán)重梗阻、感染、中毒性休克或有肝臟并發(fā)癥者;②長期反復(fù)發(fā)作的梗阻和感染,經(jīng)非手術(shù)治療無效者;③X線造影發(fā)現(xiàn)膽道有機(jī)械性梗阻(狹窄或結(jié)石嵌頓)者;④伴有下列嚴(yán)重膽囊病變者:較大膽囊結(jié)石,癥狀發(fā)作頻繁,膽囊管結(jié)石嵌頓造成積水積膿,急性化膿性及壞疽性膽囊炎,或穿孔伴有彌漫性腹膜炎等。
中醫(yī)治療 中醫(yī)辨證論治:
(1)氣滯證:
治法:疏肝理氣。
方藥:柴胡疏肝散加減。方中柴胡疏肝,配香附枳殼以理氣;川芎活血;芍藥、甘草緩急止痛。可加金錢草,海金砂利膽化石;若氣郁化火,證見脅肋掣痛,煩熱口干,舌紅苔黃,脈弦數(shù),可加丹皮、梔子以清肝調(diào)氣;若脾運(yùn)失常,腹瀉腸鳴者,可加茯苓,白術(shù)以健脾止瀉。
(2)濕熱證:
治法:利濕清熱。
方藥:茵陳蒿湯加味。茵陳為清熱利濕退黃之要藥;梔子清利三焦?jié)駸幔?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113054344_93851.shtml" target="_blank">大黃泄熱通便;使?jié)駸釓亩愣,黃疸自除。加柴胡、郁金疏肝解郁止痛;加金錢草、海金砂、石葦以利膽排石;著見發(fā)熱口干,可加赤芍、丹皮清熱涼血;有嘔逆者加竹茹。黃連降逆止嘔。
(3)膿毒證:
治法:清熱解毒涼血。
方藥:犀角散加味。犀角是清熱解毒涼血之要藥,配黃連,梔子則清熱解毒之力更大,犀角可用水牛角代替,用量宜重;加生地、丹皮、赤芍以涼血滋陰;柴胡、白芍疏肝;茵陳,金錢草、郁金疏肝利膽、清熱退黃;神昏譫語者用安宮牛黃丸或玉寶丹以清心開竅。
中藥 (1)消炎利膽片:每服4~6片,每日三次。
(2)膽石通:每服4~6片,每日三次。
(3)熊膽膠囊:500mg/次,每日三次。
針灸 (1)體針:取日月、期門、膽囊穴。配足三里、中脘。用電針強(qiáng)刺激,可止痛及促進(jìn)排石。
(2)耳針:取胰、膽、肝、三焦、十二指腸等穴。可用電針或壓籽。
推拿按摩
中西醫(yī)結(jié)合治療 靜止期一般以中醫(yī)疏肝健脾、利膽排石為主;當(dāng)急性發(fā)作或并發(fā)感染時,則應(yīng)積極抗感染、對癥治療,配合中藥清利肝膽濕熱、排石退黃等治療。若發(fā)生中毒性休克或嚴(yán)重并發(fā)癥時,就要以西醫(yī)治療為主,抗感染、抗休克及手術(shù)治療。中西醫(yī)結(jié)合治療膽石癥的“總攻療法”可參考下面的方法:(1)早晨8點(diǎn)30分給病人服“排石湯”(虎杖30g、木香15g、枳殼15g、大黃15g、金錢草30g、梔子12g、延胡索15g)促進(jìn)膽汁排泄。(2)9點(diǎn)30分予嗎啡5mg,皮下注射,使奧狄括約肌收縮關(guān)閉,膽道內(nèi)積蓄膽汁,壓力升高。(3)10點(diǎn)予阿托品0.5mg,皮下注射,以開放奧狄括約肌,促使膽汁排出。(4)10點(diǎn)10分給病人口服33%MgSO440ml,促使膽汁排泄,提高排石率。
護(hù)理
康復(fù)
預(yù)防 1.改善飲食結(jié)構(gòu),控制膽固醇含量高的食物,如動物內(nèi)臟等。
2.預(yù)防和治療腸道寄生蟲和細(xì)菌感染。
歷史考證
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