千家妙方解疼痛
——彭堅痛證醫(yī)案理法方藥思路評述
拜讀
湖南中醫(yī)藥大學醫(yī)史學教授、中醫(yī)臨床家、“敢放清聲嘯杏壇”的“鐵
桿中醫(yī)”彭堅撰著的《我是鐵桿中醫(yī)》，受益匪淺，眼界大開。大著字里行間透露出作者讀書之廣博，臨床體會之深刻，學術(shù)見解之獨到，治療技術(shù)之全面，理法方藥思路之清晰，中西醫(yī)理論把握之準確，實屬當代所出同類書中所罕見。尤其所舉臨床常見的七大類三十多種病證，分別系統(tǒng)論述其基本概念、歷史沿革、中西醫(yī)診療的比較研究、中醫(yī)治法的優(yōu)勢所在、本人對所用方藥的解析與發(fā)揮，給人一種厚重平實、旁征博引、大益臨床、毫無空論玄談之感。茲將其中“慢性疼痛”一章擷要并加評述，供讀者賞析。
一 涵茹中西話痛證
痛證立論最早見于《內(nèi)經(jīng)》，其中不少篇章分別述及
頭痛、
心痛、
脅痛、
胃脘痛、
腹痛、
腰痛及骨痛等脈證或治法。仲景對痛證的論述已達到相當?shù)纳疃扰c廣度，為后世臨床治療痛證奠定了基礎(chǔ)。有學者從痛狀、痛勢、痛覺、主要兼證、特殊痛狀等不同側(cè)面將《金匱要略》所述內(nèi)傷雜病疼痛歸納為20余種類型，反映當代痛證研究的又一種思路，對中醫(yī)學術(shù)發(fā)展不無裨益，現(xiàn)擷要如下。
1、根據(jù)痛狀定名（1)朽（待替換字) 痛：少腹攣急、絞結(jié)狀疼痛。以
當歸芍藥散補土抑木而除腹痛，并寓安胎之意。產(chǎn)后腹中（朽) 痛，以當歸生
姜羊肉湯補血散寒。（2)掣痛：拽拉狀、牽拉性疼痛，或如電掣一般，一閃而過性疼痛。以
甘草附子湯助溫陽經(jīng)，祛風除濕。（3)懸痛：《
胸痹心痛短氣病篇》載：“心中痞，諸逆心懸痛，
桂枝生姜枳實湯主之。”（4)拘急而痛：限制狀攣急而痛，且疼痛影響活動。余無言氏主張用
柴胡桂枝湯去
黃芩增芍藥，或再加
干姜以溫陽逐邪，通絡定痛。
2、根據(jù)痛勢定名（1)微痛：有疼痛感覺，痛勢微弱，患者可以忍受。予桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)治之。（2)馳痛：痛勢和緩。用桂枝加
黃芪湯行陽散邪以發(fā)郁阻之濕。（3)隱痛：痛勢輕、病位深，病機多虛，痛勢隱隱。系熱蓄血凝，肺絡傷而肉腐所成。治取千金
葦莖湯下熱散結(jié)通瘀。（4)急痛：痛不可耐，痛勢急迫。取苓桂術(shù)甘之類方劑，先平降沖氣，后治痼疾。（5)苦痛：痛勢劇烈，痛楚難能忍受。當以苓桂術(shù)甘之屬，先治其沖氣，后治其水氣。
3、根據(jù)痛覺定名（1)冷痛：痛處有寒冷的感覺。以甘姜苓術(shù)湯補土以制水，散寒以滲濕。（2)大寒痛：痛處寒甚，且見全身大寒脈證。治以
大建中湯建立中氣以溫中散寒。（3)疼熱、熱痛：痛處有熱感。當取
烏梅丸溫涼并施，苦辛酸共投。（4)堅痛：堅硬不移而痛。以
大承氣湯通下大便為急務，大便一行，氣機得以輸轉(zhuǎn)，瘀血亦行，瘀血行則少腹堅痛自止。（5)滿痛：痛處有豐滿的感覺。以
大柴胡湯清解少陽，寒泄陽明。（6)經(jīng)事愆期，滿痛在少腹。以
土瓜根破瘀通經(jīng)，積散瘀行則經(jīng)自調(diào)。
4、根據(jù)主要兼證定名（1)痹痛：痹者，閉也，痞塞不通之狀。治當審證立法，始可泛應曲當。（2)煩痛：疼痛時煩擾不安。以
麻黃加術(shù)湯發(fā)汗利水。（3)雷鳴切痛：切痛者，痛之甚也；雷鳴切痛，腸鳴腹痛之甚也。仲景倡用附子
粳米湯散寒暖腸，溫陽定痛。（4)痛而閉，即腹痛而大
便秘也。以
厚樸三物湯行氣通便。
5、根據(jù)特殊痛狀定名（1)咳唾引痛：
懸飲證，脅下有水氣停飲，病位在兩脅，因
咳嗽唾吐時，氣沖擊脅，引起脅痛。今世將膽系疾患出現(xiàn)的放射性右肩疼痛，作為膽系疾患的陽性體征，與仲景之論不無暗合之處。（2)心痛徹背、背痛徹心：胸背引痛，痛而不休為胸痹、心痛證的癥狀。仲景認為是陽微陰乘之故，以
烏頭赤石脂丸峻逐陰邪。（3)腹中痛及脅痛里急：為寒疝之特有癥狀，以當歸生姜羊肉湯溫暖下元。（4)痛引臍中：石淋“小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”。此常為診斷尿路結(jié)石的體征之一（引自賈美華?菁菁園診余筆談?北京：中國中醫(yī)藥出版社，1991.1～5.)。痛證歷來被作為一種臨床癥狀看待，其實，中醫(yī)的辨證論治總是從癥狀入手，最后再歸結(jié)到“方證”。方證之“證”與癥狀之“癥”，既有區(qū)別，又有聯(lián)系，前者必須涵括后者，后者又必然左右前者。方證之“方”雖須隨“證”而設(shè)，但“證”同而“癥”異者，“方”亦須隨之有所變更。質(zhì)言之，辨證“既要不昧于癥，而又要不惑于癥（孔伯華語)”，二者是辨證的統(tǒng)一。因此，將“疼痛”作為一個獨立的“病證”進行辨治，自在情理之中。彭堅教授專辟“慢性疼痛”一章加以系統(tǒng)論述，我想可能也正是基于上述這一理由。
彭君所論，特色有三，首先，將話題明確限定為“慢性疼痛”，可謂用心良苦。人所共知，對于諸如腦血管意外、急性
心肌梗死、急腹癥等以疼痛為主要表現(xiàn)的急危重癥，現(xiàn)代醫(yī)學的急救技術(shù)已趨成熟，往往可以救命于頃刻，如果將這些中醫(yī)的“弱項”想當然地來一番“辨證論治”，勢必造成誤導，無疑為科學所不容。其次，以人體上下軸為徑橫向劃分確定疼痛部位，易為中西醫(yī)乃至普通民眾所接受與理解，理智地回避本與現(xiàn)代解剖大相徑庭的臟腑經(jīng)絡學說，將著眼點落實到看得見、摸得著的“頭、手、胸、腹、四肢”之間，恰恰體現(xiàn)了岐黃之學的“大道至簡”精神。早在上世紀90年代就有學者同樣以人體體表部位劃分的方法確立炎癥性疾病定位診斷，既摒棄懸而未決的臟腑經(jīng)絡學說，又以之區(qū)別于現(xiàn)代解剖定位概念，實開中醫(yī)現(xiàn)代研究新模式（王鳳岐，孫光榮主編?炎癥的中醫(yī)辨治?中國醫(yī)藥科技出版社?1990)。其三，所列八大類痛證皆從中西醫(yī)的基本理論入手，簡述發(fā)病學原理、病理改變特征、辨證分型標準與鑒別診斷要點、中西醫(yī)治療方法的優(yōu)劣對比、歷代醫(yī)家痛證治驗及其立法遣方選藥心悟，尤其難能可貴的是作者以金針度人、博濟蒼生之心，毫無保留地將“奪人之長”“奪”來的“看家本領(lǐng)”和盤托出，使佳構(gòu)更加醇美厚重，意境超邁，值得每一位關(guān)愛岐黃大業(yè)的學人一讀。
現(xiàn)代醫(yī)學對痛證亦早有關(guān)注，并已取得長足進展，目前主要著眼于周圍神經(jīng)所支配組織范圍疼痛放射性的表現(xiàn)特征以助定位診斷，從痛知覺閾（痛閾)和痛耐受閾的角度進一步深入揭示疼痛神經(jīng)
內(nèi)分泌學的分子機制，為中醫(yī)痛證研究的微觀化提供了新的借鑒。我們可以不無理由地預言，一個更加新穎的、具有時代水準的、中西合璧、實用完美的現(xiàn)代疼痛學將在中華大地上誕生。
二 集創(chuàng)效方濟蒼生
頭 痛
常見的慢性頭痛，多數(shù)是功能性疾病，如西醫(yī)所診斷的神經(jīng)血管性疼痛、緊張性疼痛、低顱內(nèi)壓性頭痛等。有的頭痛，是某種疾病的癥狀之一，如顱腦外傷性頭痛、
高血壓腦病頭痛、
癲癇性頭痛等。慢性頭痛雖然經(jīng)常發(fā)作，纏綿不休，但很少呈進行性發(fā)展，以致出現(xiàn)越來越重、藥物難以奏效的痛苦。一旦腦部發(fā)生重要的器質(zhì)性改變，如生腦瘤之類，則可能產(chǎn)生劇烈的、無法緩解的頭痛，古代中醫(yī)稱作“真頭痛”，所謂“手青至節(jié)，朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死”。這種情況畢竟是少數(shù)。
中醫(yī)治療頭痛，須分外感、內(nèi)傷，虛實、寒熱，除此之外，婦女月經(jīng)期、
腦震蕩后遺癥，都可以出現(xiàn)周期性或頑固的頭痛癥，在治療方面，均有其特殊的規(guī)律。
驗案舉隅
案例一：血管性頭痛
周某，男，67歲，退休教師，1997年7月26日初診。
患者身體素好，多年來經(jīng)常頭部冷痛，終年不能脫帽，即使大熱天仍然如此，起因于十余年前冬天，外出淋雨所致。經(jīng)過無數(shù)次檢查，三年前確診為血管性頭痛�；颊咦栽V頭部疼痛劇烈，發(fā)冷發(fā)緊，得熱稍舒，口不渴，大便干結(jié)，每頭痛時，即頭部大量出冷汗，血壓升高，眼珠發(fā)紅，持續(xù)半小時左右，頭痛消失，眼珠紅色消退，血壓也恢復正常。察其面容晄白，舌胖淡，苔白膩，脈浮緊，時值夏天，仍然頭戴絨帽，取帽以后，觸摸其頭部，感到頭皮發(fā)，冷汗粘手。 此為陽虛寒凝，當溫陽散寒，處以真武湯合
吳茱萸湯加減：
地龍30克，
砂仁20克，吳茱萸、
龜板各15克，附片、
白術(shù)、
茯苓、
白芍、 生姜、
半夏、
黨參、
炙甘草、
白芥子各10克， 麻黃、
細辛各5克， 紅糖30克（同煎)，5劑。
8月5日二診：服上方后，疼痛完全緩解，精神好轉(zhuǎn)。仍用原方5劑，吳茱萸改為5克，每劑加
雪蓮花一朵，制成蜜丸，每服10克，日二次，早晚各一次。服完一料，大約兩個半月之后，疼痛不再，至今未發(fā)，冬天也無須帶帽。
原按
本案屬于寒證頭痛，有陽氣虛寒、虛陽上浮、寒濕凝聚三種病機，故一診選用真武湯合
吳茱萸湯、潛陽丹三方合方�；颊哒诎l(fā)病，疼痛劇烈，因而吳茱萸之用,超過常量，加紅糖同煎，是出自蒲輔周先生的經(jīng)驗，可以減緩大量用吳茱萸帶來的溫燥之弊，再加麻黃、細辛、白
芥子，以通陽、溫寒、化痰，增強止痛的作用，其中暗合
麻黃附子細辛湯于中。患者又見舌苔白膩、脈浮緊、額上冷汗，這是另外一種病機，為陰邪內(nèi)盛、逼陽上浮所致，原方不能完全解決，故加砂仁溫陽化濕，龜板、地龍潛陽，這是合用了鄭欽安先生的潛陽丹。
張仲景治療各種陽虛、寒濕的方劑，都以溫陽、通陽、滲利為法，幾乎沒有芳化和潛鎮(zhèn)。葉天士提出“通陽不在溫，而在利小便”，首創(chuàng)芳香化濕之法，連對葉天士十分挑剔的徐靈胎都評價說：“治濕不用燥熱之品，皆以芳香淡滲之藥，疏肺氣而和膀胱，此為良法”。但葉天士的芳香化濕，是針對濕熱交纏而設(shè)的，而清末四川名醫(yī)鄭欽安則針對寒濕內(nèi)盛、逼陽上浮的病機，創(chuàng)制了一首“潛陽丹”，藥僅四味：附子24克溫陽，龜板6克潛陽，甘草15克和中，砂仁用至30克，其辛溫芳香之性，既可入脾，溫化寒濕，又可入腎，納氣歸原。如此病機闡釋，如此組方思維，無疑對仲景學說，是一大貢獻，可惜識其人用其方者不多，其代表作《醫(yī)理真?zhèn)鳌妨鱾鞑粡V。因為患者脈浮緊、舌苔白膩、額上冷汗，病機與寒濕內(nèi)盛、逼陽上浮相符，所以我合用了潛陽丹，并加地龍一味，取其咸寒潤下，既可監(jiān)制全方，不使其過于辛熱，又有降壓通便的作用，防止變生它證。
二診加雪
蓮花，是考慮到病根是因感受寒濕而起，長期不愈，又導致陽氣受損，而
雪蓮花能袪寒濕、溫陽氣，能與全方融為一體。
評述 頭痛一證臨床極其常見，然證雖略同而成因各殊，作者直接引用西醫(yī)“血管性頭痛”以定名，但辨治時則“以證名病”，做到“不昧于病而又不惑于病”，這是當代中西醫(yī)臨床首先必須正視的一個問題——怎樣做到，辨（西醫(yī))病與辨（中醫(yī))證結(jié)合，相互參照，合理取舍。該患證系陽虛寒凝、虛陽上浮頭痛，以真武合吳茱萸湯、潛陽丹三方合治，5劑大效，再5劑（制丸緩服)諸證若失，體質(zhì)亦復常。作者依據(jù)蒲輔周老先生經(jīng)驗，方中入紅糖同煎，以制大量
吳萸之溫燥，看似平淡，實有妙義。又納名醫(yī)鄭欽安所創(chuàng)之“潛陽丹”于方中，恰合寒盛陽浮之病機，非學養(yǎng)有素，深諳岐黃旨奧者焉能為，學者當識。
案例二：腦炎后遺癥
楊某，女，干部，27歲，未婚，1987年6月8日初診。
五年前在農(nóng)村實習時，曾患乙型腦炎，治愈后，留下后遺癥，經(jīng)常頭痛，去年以來，越來越嚴重，每個月要痛二十余天，開始幾天，尚能忍受，服用
去痛片或其他中藥能緩解一時，到最后幾天，頭痛如破，諸藥罔效，只能靠注射
甘露醇，降低顱壓，才能緩解，舒服幾天之后，病又發(fā)作，周而復始。求醫(yī)無數(shù)，服藥數(shù)百劑，始終沒有取得根本性突破。患者面色灰暗，眼白呈現(xiàn)青藍色，舌邊有一、二處瘀斑，舌下絡脈青紫，脈沉細，月經(jīng)量多，有血塊，就診時，新的疼痛周期尚未開始。此為瘀血凝聚于腦，當活血化瘀，處以
通竅活血湯加減：
血竭、
三七各20克，
川芎15克， 當歸、
赤芍、 麻黃、
白芥子、
全蝎各10克 ，
蜈蚣5條，上桂、 細辛各5克，
蘇合香、
安息香各3克，
麝香1克， 以上14味研末，裝膠囊，日服3次，每次5粒，飯后服。服用一個月。
二診，疼痛大為好轉(zhuǎn)，月經(jīng)量仍多，但顏色轉(zhuǎn)紅，也無血塊。原方加
訶子15克，烏梅20克，仍為膠囊，續(xù)服一月，疼痛痊愈。 原按 這個病案確診為瘀血阻滯腦絡并不難，因為證候基本齊備；選擇通竅活血湯治療也不難，因為是對證之方。但醫(yī)生最終在使用這首方劑時，還是頗費思量。
首先，方中的麝香價格昂貴，不易求得，純度高的更難找到，王清任說：“通竅全憑好麝香”，既然難求，有人提出用
白芷，細辛代用，用在別處也許行，但在這個案例中，麝香則無可替代，因為病人患的是腦炎后遺癥，只有麝香等少數(shù)藥物可以透過血腦屏障，發(fā)揮藥效，而其他替代品難以作到。
其次，通竅活血湯是采用湯劑，對這種周期性發(fā)作的病不合適。因為在未發(fā)作階段服用，恐藥重病輕，藥過其所；在發(fā)作高潮期服用，又違背了治邪當“避其鋒芒”的原則，恐體內(nèi)產(chǎn)生格拒。
因此，我選用了散劑的方式緩圖，去掉原方中的黃酒，老蔥，
大棗，生姜，加上桂、細辛溫陽溫寒，三七、血竭、
琥珀活血消瘀，定痛安神，麻黃、白芥子通絡化痰，蜈蚣、全蝎搜滌止痛，再加蘇合香，安息香，以增強麝香的通竅作用。全方雖藥力雄健，但避開了
桃仁，
紅花，三菱，
莪術(shù)等破血藥，以防動血，產(chǎn)生
崩漏。
二診加訶子，烏梅二味酸收藥物，是遵循古人所謂：發(fā)中有收，張中有弛之意，以免辛散太過，便于久服。
評述 該患因腦炎后遺癥致頑固性頭痛，百藥罔效，癥情漸加。作者據(jù)“面黯、眼白青、舌邊瘀絡紫，脈沉”，斷為瘀血阻滯腦絡之頭疼，處以通竅活血湯為治，當屬方證的對，療效可期。
難能可貴的是，作者明確指出，方中之麝香，價昂物缺難求，有主張以白芷、細辛代之，用于別處也許行，但本例非麝香不可，因為只有麝香等少數(shù)藥物可以透過血腦屏障，發(fā)揮藥效�？芍^語貫中西，一筆點睛。同時，散劑緩圖以從病性且防藥過病所，又遵“避其鋒芒”之訓，勘稱經(jīng)驗之談，啟人心智。
案例三：
偏頭痛楊某，女，41歲，已婚，生育兩胎，1975年5月15日初診。
產(chǎn)后患偏頭痛，長達十七年，每月疼痛的時間多至二十天以上，每天發(fā)作時，左眼先有金光閃動，接著左半邊頭痛，痛如刀割，如針刺，然后擴散到整個頭部，變?yōu)槊浲础Ｍ耆糠弥雇雌徑馔纯�，每天須服十到十五片�；颊呙嫔邪�，眼圈黯黑，舌淡微青，口不渴，大便秘結(jié)，脈象模糊，似有似無。此為痰瘀交阻，當疏肝活血化痰，處以
散偏湯加減：
川芎30克，白芍15克，白芥子9克，
香附子6克，柴胡、甘草、
郁李仁各3克、白芷1.5克，5劑。
5月21日第二診：患者反映：服用頭道藥時，疼痛程度超過以往任何一次，忍痛半小時以后，頭腦格外清醒，逐漸將五劑藥服完。這五天中，疼痛大為減輕，僅僅服過兩次去痛片。察其面色，已比初診時有所紅潤，精神也振作了許多，脈緩，舌淡，大便通暢。原方不變，續(xù)服15劑。
三十年后，患者的女兒在“百草堂”見到我，告知其母親服藥30多劑之后，頭痛痊愈，至今三十年未發(fā)作。
原按 這是我初出茅廬時治療的第一個大病。按照原方劑量開出處方時，因為川芎超出常用量，藥店不肯抓藥，要患者向醫(yī)生詢問清楚，以免出事故。我請示伯父該如何處理？伯父沉思再三，談到他的一次教訓：他曾經(jīng)用張仲景的
酸棗仁湯治療一例
失眠癥，沒有效果，后來另一醫(yī)生仍取原方，只將方中的川芎加到30克，病人安然入睡�！斑@說明大劑量的川芎確有麻醉鎮(zhèn)靜的作用，散偏湯中的川芎超乎常量，必有所為，必有所本，不必疑慮。”伯父作如此解釋，我仍然心存畏懼，給患者作了詳細說明。由于預先有所準備，患者在服藥時，才能忍痛堅持服完。使多年沉疴，霍然而愈。
評述 偏頭痛纏繞17年之久，依賴大量西藥止痛劑只能暫緩，痛苦之甚，可想可知。作者以自擬散偏湯5劑知，1月痊，其效不可謂不神。作者指出“大劑量川芎有麻醉鎮(zhèn)靜作用”，又指出“長期頭痛之人，氣血奔集于上而不下行，故導致便秘，……郁李仁既可通便，又能止痛，集破血、潤燥、利水之功于一身，與白芥子為對，有很好的消痰化瘀止痛作用”，言簡意賅，一語中的。不難理解，證之為證必有所因，治之為治必準其證，方之為方必寓其藥，藥之為藥必有其效，效之所生必含其理。就本案而言，證治方藥幾個環(huán)節(jié)，作者均掌控得恰到好處。
二、頸 肩 疼 痛
頸肩疼痛，一般表現(xiàn)為頸項、肩部肌肉的酸脹疼痛、拘急不舒。長期從事伏案工作的人，長時間上電腦、打麻將、開車而不注意保持正確姿勢的人，很容易罹患這種病。這只不過是
頸椎病的一種表現(xiàn)形式，稱作頸型頸椎病，往往處在初期階段，不一定發(fā)生了器質(zhì)性的改變。當頸椎的生理曲線變直、椎體松動、椎間盤因
磨損而突出，或者骨刺壓迫了一側(cè)手臂的神經(jīng)時，引起一只手的疼痛、麻木，特別是指端反應強烈，稱作神經(jīng)根型頸椎病。壓迫了頸椎動脈時，引起一側(cè)的頭痛、頭暈、視力下降，稱作椎動脈型頸椎病。壓迫了交感神經(jīng)時，出現(xiàn)心慌、失眠、胸悶、咽喉堵塞不適等癥狀，稱作交感神經(jīng)型頸椎病。錐管狹窄，或者骨刺壓迫了
脊髓時，可以引起遠端肢體的肌肉萎縮，稱作脊髓型頸椎病。因為情況復雜，可以呈現(xiàn)出各種癥狀，西醫(yī)總稱為頸椎病綜合征，而以頸型、神經(jīng)根型、椎動脈型三種為多見，且經(jīng)常兼見。西醫(yī)治療非常棘手，既無有效的藥物可服，牽引難以解決根本問題，手術(shù)效果也不理想。
驗案舉隅
案例一：頸椎病，多發(fā)性
腦梗死李某，男，59歲，會計，湖南郴州人，2000年7月4日初診。
自訴患頸椎病十多年，三年前拍片，可見第4、5、6頸椎輕度骨質(zhì)增生，頸椎生理曲度變直，有多發(fā)性
腦梗塞，常年頸部發(fā)脹，頭昏沉，胸懣，咽喉梗塞，時而一側(cè)頭痛，記憶力、視力下降。一周前,因吹空調(diào)，引起頸肩強直疼痛，右側(cè)頭痛頭暈，畏寒，不出汗，惡心欲嘔，脈浮，舌苔淡白。處方：
葛根30克，大棗、
威靈仙各15克， 桂枝、白芍、 炙甘草、生姜、
蒼術(shù)、
羌活、
香薷、 厚樸、半夏、白芷、川芎、
茵陳各10克，附片5克 ，服5劑。
7月10日二診：藥后微汗出，全身松解，要求繼續(xù)服藥，希望能得到根治。處以“頸椎寬松散”加減: 炙
草烏、葛根、黃芪各30克， 白芷、
丹參、川芎、白芍、
骨碎補、
天麻、訶子、
僵蠶、
山萸肉各15克，羌活、三七、穿
山甲、威靈仙、白芥子、
牛蒡子、
鹿角霜、烏梅、全蝎、
蜣螂、
九香蟲、
補骨脂各10克，附片、
竹蜂各5克 。
以上諸藥研末,為蜜丸,每丸重10克,日2次。
8月23日三診:多年以來的頭痛、昏脹大為好轉(zhuǎn),咽喉梗塞基本消失,仍精神較差,視物模糊,睡眠不好,舌胖淡，脈弦滑，再以“頸椎寬松散”加減:
附片、葛根、黃芪、
水蛭、
楮實子、
枸杞子、
紫河車各30克 ，白芷、
遠志、石
菖蒲、丹參、川芎、白芍、僵蠶、骨碎補、天麻、山
萸肉各、羌活、三七、穿山甲、威靈仙、白芥子、
鹿角霜、全蝎、蜣螂、九香蟲、補骨脂各10克，大
海馬1對。
以上諸藥研末，為蜜丸，每丸重10克,日2次。
連續(xù)服3個月后，感覺一切正常，視力也有好轉(zhuǎn)，頸椎片維持原來的結(jié)論，但多發(fā)性腦梗塞結(jié)論已被否決。觀察至今，未曾復發(fā)。
原按 這是典型的頸椎病先治標、后治本的例子。治標用
葛根湯加減，不用黃芪，是因汗不出；不用麻黃改用香薷，是因時處夏月，古人云：“夏月之香薷，猶冬月之麻黃也”，香薷除了能溫寒解表之外，尚能祛暑利濕；加厚樸，取香薷飲原方之意；再加半夏，復取厚樸半夏湯之意，和胃止嘔，消除咽部梗塞；加白芷、川芎，散寒止痛，加茵陳，清利濕熱，于夏月頗宜。治本則用頸椎寬松散加減，堅持服藥數(shù)月，最終取得根治的效果。
此外，我在臨床發(fā)現(xiàn)：許多與腦部血液循環(huán)障礙有關(guān)的病，如多發(fā)性腦梗死、腦萎縮、早期老年性
癡呆，可能與頸椎病頸動脈長期受壓迫導致腦部供血供氧不足有關(guān)，這類患者從頸椎病著手治療，可能是一條新的途徑。本例多發(fā)性腦梗塞最后消失，即證實了這一點。
評述 頸椎病與多發(fā)性腦梗死已成為困擾當代中老年人的多發(fā)病與疑難病，目前西醫(yī)只能采取對癥處理與康復治療，無有特效與根治方法。作者以辛溫通絡、蟲蟻走竄之自擬“頸椎寬松散”，始5劑煎服投石問路，生效后原方出入為丸恒治3月，諸證悉除，更為驚奇的是多發(fā)性腦梗死征象亦消失。作者指出“多發(fā)性腦梗死、腦萎縮、早期老年性癡呆，可能與頸椎病動脈長期受壓迫導致腦部供血供氧不足有關(guān)，這類患者從頸椎病著手治療，可能是一條新的途徑”。這一在實踐基礎(chǔ)上的推論，為中醫(yī)治療現(xiàn)代疑難病癥提供了一個新思路，具有重要意義。
案例二：頸椎綜合征
黃某，女，27歲，未婚，辦公室秘書，2004年5月14日初診。
患者頭暈，睡眠不佳，頸椎和兩肩脹痛，須捶打方舒，每伏案工作時加劇，月經(jīng)來前后加重，右手指尖常發(fā)麻，工作緊張時，常出現(xiàn)
心悸，心悸的感覺似乎直沖喉嚨，幾分鐘之后才平息，多次做頸椎拍片和心電圖檢查，均未發(fā)現(xiàn)問題。察其面色油紅，有數(shù)顆
痤瘡，舌苔黃膩，詢其月經(jīng)每提前四、五天，量多，月經(jīng)來之前白帶多，色黃，脈滑，此為濕熱為患，處以
益氣聰明湯加減：
葛根50克，白芍、苡米、山萸肉、
豨薟草、蒼術(shù)各30克，
黃柏、
木瓜、
茯神、香附子各15克，炙甘草、
升麻、
蔓荊子各10克，7劑。
5月23日二診：服上方后，頸肩酸脹疼痛、手尖麻木、頭暈、心悸、睡眠不佳均有好轉(zhuǎn)，月經(jīng)將來，白帶增多，顏色偏黃，臉上痤瘡加重，舌苔黃膩，脈滑，處方：
葛根50克，白芍、苡米、蒼術(shù)、
土茯苓各30克，黃柏、木瓜、
金銀花、
蒲公英、
地榆、
生地、
地骨皮各15克，炙甘草、升麻、
丹皮各10克，7劑。
6月1日三診：服上方白帶減少，服至五劑后，月經(jīng)即來，比原來推后四天，經(jīng)量有所減少，五天干凈，此次月經(jīng)前后頸肩疼痛程度均較以前大為減輕。 處方：
葛根、白芍、苡米各30克，黃柏、黃芪、木瓜、生地、地骨皮各15克，炙甘草、升麻、當歸、山萸肉、蒼術(shù)、龜板各10克，7劑。
以上三方，前后服兩個月，頸肩疼痛諸癥均痊愈，月經(jīng)提前及白帶多亦好轉(zhuǎn)。
原按 從證候來看，本例頸椎病涉及到四種類型，即頸型頸椎病，表現(xiàn)為頸肩局部酸脹疼痛，神經(jīng)根型頸椎病，表現(xiàn)為一只手臂的麻木疼痛，椎動脈型頸椎病，表現(xiàn)為頭暈，交感神經(jīng)型頸椎病，表現(xiàn)為心忡�；颊叩姆磻绱藝乐兀钠瑳]有發(fā)現(xiàn)頸椎、心臟有任何器質(zhì)性改變，患者多次上西醫(yī)院，都得不出明確診斷和有效治療，情緒十分悲觀。從我的臨床經(jīng)驗來看，這一系列癥狀，多為頸椎松動、椎體與椎間盤銜接不嚴所致。拍片檢查，�？床怀龉琴|(zhì)增生、心電圖ST波改變等器質(zhì)性變化，需要醫(yī)生從經(jīng)驗出發(fā)，給以準確的判斷。這類患者，在青少年中特別多，在得病的初中期，還不至于發(fā)生骨質(zhì)的退行性改變，由于有的醫(yī)生過分依賴儀器檢測的結(jié)果，導致很多人被誤治、失治，有的醫(yī)生甚至不認為患者真的有病，建議患者去看心理醫(yī)生，加重了其心理負擔。本例患者表現(xiàn)為濕熱內(nèi)蘊，故一診處以益氣聰明湯去
人參、黃芪，加木瓜、山萸肉、苡米、
豨薟草、茯神、蒼術(shù)、
甘松、香附子等清熱利濕、柔肝舒絡、理氣之品，如此加減后，療效立顯。二診月經(jīng)將來，白帶色黃，與頸椎病的病機基本吻合。故仍用一診方加生地、地骨皮、丹皮、即合傅青主清經(jīng)散清熱涼血，加蒲公英、地榆止帶，加金銀花、土茯苓消痤瘡，三診濕熱減退，加黃芪、當歸、龜板以益氣養(yǎng)血、滋陰潛陽。調(diào)治兩個月得愈。
評述 病發(fā)青年，說明當代頸椎病發(fā)病已趨年輕化，醫(yī)界當有所警醒。該患證見多端，按西醫(yī)分型，頸椎病四大類型癥狀各占其全，然而，中醫(yī)治病的首要原則是遵循“有是證用是法（方、藥)”，主張“隨證治之”，切忌“眉毛胡子
一把抓”、雜亂無章地堆砌藥物。作者據(jù)證立法遣方，僅三診病釋，足見其臨證功力不凡，同時告訴我們，岐黃之技貴在實證，其秘奧在于可見、可驗、可信，治學切忌“泛舟學海，游移無邊”，時代正呼喚更多如先生這樣的嫻熟操技之人！
三、肩臂手指疼痛
單側(cè)的慢性肩臂疼痛，可因為
落枕、負重、強力牽拉、外傷、風濕等未及時治療而導致，主要表現(xiàn)為肩部或肩臂部的肌肉、關(guān)節(jié)疼痛酸脹，或單純的手臂疼痛、麻木、抬舉無力。倘若肩臂疼痛，而肩周關(guān)節(jié)僵硬，抬舉困難，不能摸到自己的后頭，多為肩凝癥，即肩周關(guān)節(jié)炎，又稱“五十肩”，常見于五十歲左右的中老年人。
本病的病機較為復雜，在外既有風寒濕氣的入侵，在內(nèi)又有氣血虧虛、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)等各種因素的綜合作用，導致本病常虛實夾雜、久治不愈。
驗案舉隅
案例一：手指疼痛，抓捏無力
賈某，女，48歲，干部，長沙人，2006年3月4日初診。
患者兩年前因冬天長時間接觸冷水，未及時保暖，一個月后，右手中指冷痛，拇指、食指活動欠靈活，經(jīng)中西醫(yī)藥物治療，效果不顯。近兩個月來，拇指、食指握力顯著下降，不能拿筷子吃飯，不能拿筆寫字，患者擔心偏癱。檢查類風濕因子不高，血壓、血脂稍高，家族有腦血管病遺傳史。察其體態(tài)稍豐，面色紅潤，右手中指稍腫，感覺溫度低于其他指頭，拇指及食指尚能活動，但掐捏力度不大，肌肉未見萎縮，飲食、大小便均正常，月經(jīng)也無異常，舌胖淡，脈緩。此為寒濕入于筋骨，陽氣受損，不能運動血行，當屬痿、痹夾雜，處以《金匱》
烏頭湯加減：
黃芪、
雞血藤各30克，白芍15克，炙
川烏（
蜂蜜30克同煎半小時)、桂枝、蒼術(shù)、當歸、白芥子、炙甘草、生姜、大棗各10克，麻黃5克，7劑。
3月12日二診：服上方后，中指疼痛有所減輕，仍然腫脹，拇指、食指依舊無力，舌淡，苔薄白，脈緩，轉(zhuǎn)方
宣痹湯加減：
桑枝50克，
海風藤、
天仙藤、
青風藤各15克，羌活、
秦艽、
姜黃、當歸、川芎、炙甘草、
乳香、
木香各10克，
肉桂末2克（沖服)，7劑。
3月20日三診：服上方后，中指疼痛腫脹基本消失，但拇指、食指無力未見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)方
補陽還五湯原方：
黃芪120克，地龍30克，當歸、赤芍各15克，川芎、炙甘草、
桃仁各10克，紅花5克 ，14劑。
4月5日四診：服上方后，手指欠靈活有好轉(zhuǎn)，握力也增強，但進步不快，其他無不適感，脈舌同前，仍用
補陽還五湯加減：
黃芪120克，地龍、
刺五加、
雞血藤各30克，當歸、赤芍、木瓜、山萸肉各15克，川芎、炙甘草、桃仁各10克，紅花5克，14劑。
另外，
大活絡丸每日2次，每次1粒，用湯藥送服。
4月30日五診：服上方后，病已痊愈，患者請賜以單方，以防止復發(fā)，囑常用豨薟草、
桑寄生、
黑豆各30克，
紅棗每日水煎代茶服，堅持半年。2007年1月，患者因為其他病來診治，告知完全治愈，未曾復發(fā)。
原按 通過我的臨床觀察，臨近絕經(jīng)期的中年婦女，容易患手指關(guān)節(jié)腫痛，與類風濕關(guān)節(jié)炎相似，但檢查類風濕因子不高，疾病發(fā)展也較緩慢，西醫(yī)主要給以對癥治療，服用消炎痛等，但無法根治，本例患者就是這種情況。除此之外，患者還有拇指、食指無力、欠靈活，但時過兩年，并無肌肉萎縮，家族亦無腦血管和神經(jīng)方面的疾病史，西醫(yī)很難給予明確診斷，治療也無從下手。從中醫(yī)的角度來看，四肢關(guān)節(jié)疼痛屬痹，肌肉無力屬痿，本案為痿痹并存，痹易治而痿難療，故先從痹入手�；颊呙黠@起因于冬天感受寒濕，雖已日久，寒濕仍在，并未化熱，一診用烏頭湯溫寒化濕，活絡止痛，待寒濕得散，中指疼痛有所減輕，則轉(zhuǎn)用專治手臂疼痛的
蠲痹湯，去
獨活，加姜黃，使其藥力更集中。加天仙藤，則因其善于走手臂、消腫脹；加青風藤，則因其善于祛寒濕、治骨節(jié)疼痛。痹證已愈，則轉(zhuǎn)而治痿。開始以補陽還五湯原方治之，療效不顯，而后在原方基礎(chǔ)上，加刺五加等補氣血、易肝腎之品，再配以大
活絡丸疏通經(jīng)絡，終于使痿證得起。
評述 本案以癥狀為切入點，以主證為終極診斷，符合當代臨床診療思維趨勢，值得提倡。作者指出：“臨近絕經(jīng)期的中年婦女，易患手指關(guān)節(jié)腫痛，與
類風濕性關(guān)節(jié)炎相似，但類風濕標志物陰性”，也就是說西醫(yī)對不能確切定名的病證只能對癥處理，而中醫(yī)辨證論治，則不受西醫(yī)病名牽制，無論病名是否明確，都可以也必須“隨證治之”�！梆舯圆⒋妗�，予先治痹，后治痿，步步為營，法度森嚴，如期獲痊。值得一提的是，采用名醫(yī)何炎燊的經(jīng)驗方（豨薟草、桑寄生、黑豆、紅棗)令患者水煎代茶飲，以防復發(fā)，說明作者善于“取人之長，為我所用”，不愧臨床高手，同時說明諸多岐黃妙方尚深藏于無數(shù)醫(yī)家的醫(yī)籍之中，亟待挖掘。
案例二：肩周關(guān)節(jié)炎？三角肌萎縮
王某，男，54歲，銀行職員，湖南湘鄉(xiāng)人，2003年8月3日初診。
患者五十歲左右患右肩疼痛，不能抬舉、反側(cè)，診斷為肩周關(guān)節(jié)炎，治療兩年多，服過多種中西藥，用過針灸、按摩、熱敷、蠟療、蜂療等，未見明顯好轉(zhuǎn)，近一年來，手臂上端的三角肌逐漸萎縮，右臂抬舉疼痛無力，夜間經(jīng)常因為酸脹疼痛而醒。察其面色恍白，精神欠佳，舌淡苔厚膩，脈沉滑，右肩關(guān)節(jié)處肌肉凹陷，壓之不疼，患處畏冷，關(guān)節(jié)與肌肉之間有粘連，右手抬舉幅度不能超過九十度，問其口不渴，長期大便秘結(jié)，另有
慢性支氣管炎病史，咳嗽吐痰多年，痰色白而濃。此已成沉寒積痼，當補氣活血，化痰散結(jié)，處以雙臂肩膊痛方加減：
當歸、白芍各90克，黃芪30克，
陳皮、柴胡各15克，羌活、秦艽、半夏、白芥子、桂枝、白芥子、鹿角霜各10克，
白附子5克，7劑。
煎藥時，先將藥用冷水浸泡1小時，急火煮沸半小時，對入黃酒30克，趁熱服，以飯后服為宜。
8月12日二診：服上方后，疼痛有所減輕，夜間不至于痛醒，但仍然疼痛，不能抬舉、反側(cè)，大便稍軟，但不瀉，續(xù)用上方，合
指迷茯苓丸，以加強化痰軟堅作用：
當歸、白芍各90克，半夏、茯苓各30克，陳皮、
枳殼、生姜各15克，白芥子、鹿角霜、風化硝（兌入)各10克，白附子5克 ，7劑，煎服法同前。
8月20日三診：服上方后，連續(xù)三天
腹瀉，每天四、五次，后幾天每天兩、三次，拉出粘液狀稀便，瀉后感到全身暢快，咳嗽吐痰減少，手臂疼痛顯著減輕，抬舉、反側(cè)幅度增大，續(xù)用上方，再合
陽和湯，用丸劑緩圖，處方：
鹿膠、半夏、紫河車、黃芪各50克，
熟地、當歸、白芍、
肉蓯蓉、麻黃、白芥子、陳皮、茯苓、穿山甲、
牽牛子、炙甘草各30克，木香15克，上桂10克，大海馬1對，
蛤蚧1對，蜜丸，日2次，每次10克，飯后開水送服。一料藥大約可服兩個月。
服兩料藥丸后，肩關(guān)節(jié)疼痛完全消失，抬舉自如，萎縮的肌肉已經(jīng)充盈，病告痊愈。
原按 本例患者最初確定為肩周關(guān)節(jié)炎，從年齡和癥狀表現(xiàn)來看，是符合的，但按照肩周關(guān)節(jié)炎的自然規(guī)律，一般半年到一年，可以不藥而愈，患者治療兩年未獲療效，并且引起手臂上端的三角肌萎縮，很難用肩周關(guān)節(jié)炎的病機予以解釋，故直到治愈，這個病例西醫(yī)并沒有給出一個令人信服的診斷。一診按照治療
肩周炎的常規(guī)方法，用《辨證錄》雙臂肩膊痛方加減，以作試探，效果不顯。二診考慮到該病從風寒、寒濕、瘀血的角度論治，已經(jīng)服藥不少，療效不顯，恐循常法難以取效。中醫(yī)有“怪病多生于痰”之說，故去掉原方中的風藥，合用指迷茯苓丸，重點從痰論治。指迷茯苓丸出自《百一選方》，以茯苓、半夏、枳殼、風化硝、生姜五味藥為丸，治療“痰濁阻于經(jīng)絡，臂痛不能高舉，或轉(zhuǎn)動不利，或筋脈攣急而痛，或背上凜凜惡寒，或痰多
氣喘，脈沉細”。很明顯，這是一首從痰論治手臂疼痛的專方，所述證候，與該患者手臂疼痛不能抬舉、咳嗽吐濃痰、舌苔厚膩，脈沉滑基本吻合。一診方中的風藥羌活、秦艽可去，而血藥當歸、白芍當留，因為病久已入血絡，況且化痰之品多燥，易傷陰血，不能顧此失彼。二診思路正確，故數(shù)劑之后，凝聚于中焦的頑痰化作粘液從大便瀉出，手臂疼痛立消，抬舉自如。三診以陽和湯為主方加減，用熟地、當歸、白芍、肉蓯蓉補肝腎，養(yǎng)精血，鹿膠、海馬、蛤蚧、紫河車等血肉有情之品益精髓，起痿廢，肉桂溫陽，黃芪、炙甘草補氣，木香理氣，仍用麻黃、白芥子、陳皮、茯苓、半夏、牽牛子、穿山甲活血，化痰，軟堅，散結(jié)，使補而不滯，氣血流通，痰濕得化，最終痊愈。
評述 證似肩周炎而久治無效，作者初診以《辨證錄》雙臂肩膊痛方加減試治不應，二診一改常法之囿，直取“怪病治痰”思路，巧用《百一選方》指迷茯苓丸獲效，三診主以《外科證治全生集》陽和湯合原方出入制丸緩圖，兩料藥諸癥悉除，肌肉盈，病告愈。本案給我們的啟示有三：（1)對于任何病證的診斷，首先當處理好中西雙重診斷的分合關(guān)系，西醫(yī)能明確診斷時，中醫(yī)辨證理應加以參照，但西醫(yī)診斷不明時，中醫(yī)辨證應“我行我素”，不必糾纏它究系何“（西醫(yī))病”；（2)常法治常病，可稱“中醫(yī)”，妙方愈“怪病”方為“上醫(yī)”；（3)一方之立“必有所為，必有所本”（中醫(yī)臨床家彭崇讓語)，案中所用二方皆出自名家之手，視之為“經(jīng)方”當之無愧，而時下流行的雜湊方，面對此案，豈能不相形見絀。
四、心胸疼痛
見于心胸部的慢性疼痛，多為冠心病
心絞痛。由于冠狀動脈供血不足，心肌一時性缺血、缺氧，導致胸骨后以及左臂區(qū)內(nèi)側(cè)產(chǎn)生牽掣痛。典型的心絞痛，表現(xiàn)為心前區(qū)突然發(fā)作劇烈的疼痛，疼痛的特點多為鈍痛，伴有緊縮感、堵塞感，恐懼感，疼痛向左肩臂反射，數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘后消失，常見于四十歲以上的腦力勞動者，多由于勞累過度或情緒激動而誘發(fā)。在典型的心絞痛發(fā)作之前，有的患者心胸區(qū)長期有隱痛、沉悶、憋氣等不適感，由于疼痛的性質(zhì)不明，部位不準，界限不清，心電圖檢測未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性的改變，而耽誤治療。
心絞痛在《素問?謬刺論》中稱作“卒心痛”、“
厥心痛”，在《金匱要略》中，稱之為“胸痹”�！督饏T要略》有“胸痹心痛短氣病”專篇，認為其病因、病機為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，乃本虛標實之證，其癥狀特點有“胸背痛”、“
胸痛徹背，背痛徹胸”、“喘息咳唾，短氣不足以息”、“胸滿”、“氣塞”、“不得臥”、“脅下逆搶心”等癥，并指出“胸痹緩急”，即胸痛有時緩和，有時劇烈發(fā)作的發(fā)病特點�！督饏T要略》還提出了溫寒通痹、化痰去濕、溫陽補虛等重要治療原則和九首有效的治療方劑，對后世有深遠的影響，至今仍然有指導意義和臨床使用價值。
驗案舉隅
案例一：冠心病，心絞痛
于某，女，69歲，教師，長沙人，2005年11月9日初診。
患者十年前確診為冠心病三期，心電圖檢查ST波改變，血脂、膽固醇長期偏高，反復發(fā)作心絞痛。過去心絞痛時，服丹參滴丸、
救心丸很快緩解，近年來，效果越來越差，由于心絞痛頻發(fā)，最近一年，每個月須進醫(yī)院搶救一、二次，初診時，剛出院兩天，患者有
慢性胃炎、
慢性膽囊炎史，膽囊已切除。察其面色潮紅，精神疲憊，少氣懶言，動則氣喘，詢其睡眠不佳，終日心忡，心胸部隱隱悶痛，嚴重時，劇烈絞痛，汗出，頭暈欲倒，口苦，舌紅，胖而有黃膩苔，手足冷，脈沉細澀。此為寒熱錯雜，虛實夾雜，以虛為主，處以雙解
瀉心湯加減：
紅
參須25克，附子、
麥冬、茯神、
石斛各15克，
五味子、遠志、
郁金、
栝樓皮、半夏、枳實、甘松、琥珀（布袋包煎)各10克，
黃連、
合歡花各5克，14劑。
11月25日二診：服上方后，感覺精神好轉(zhuǎn)，走路比以前有力，睡眠也有改善，心絞痛似乎要發(fā)作，但未發(fā)作，隱痛仍有，手足轉(zhuǎn)溫，口苦減輕，舌苔薄黃，脈沉細。原方略作調(diào)整，續(xù)服14劑：
紅參須25克，附子、麥冬、茯神、石斛、棗仁各15克，五味子、遠志、郁金、
栝樓皮、半夏、枳實、甘松、琥珀（布袋包煎)各10克，
蓮子心6克，14劑。
12月12日三診：服上方后，患者已經(jīng)連續(xù)一個月心絞痛未發(fā)作，精神狀態(tài)大為好轉(zhuǎn)，每天散步、做一些日常家務，仍感精力不足，勞累時，胸部偶爾悶痛，舌胖淡，脈沉細。上方加減為丸緩圖：
紫河車、
仙靈脾各30克，紅參須25，三七20克，附子、麥冬、茯神、耳環(huán)石斛、棗仁各15克，
蓮子心、五味子、遠志、郁金、栝樓皮、半夏、枳實、甘松、血竭、琥珀、丹參各10克，蛤蚧1對，蜜丸，日2次，早晚各1次，每次10克，飯后開水送服。一料藥大約可服一個月。
患者服上方一年多，病情一直穩(wěn)定，心絞痛基本未發(fā)作，能夠料理自己的生活，勝任輕微日常家務。
原按 冠心病心絞痛，西醫(yī)的常規(guī)藥物是硝酸
甘油片，中醫(yī)每每以活血化瘀為治，救心丸、丹參滴丸為常用的中成藥，該類中西藥使用方便，見效快，緩解疼痛的作用大，對避免心絞痛患者
猝死或心血管的進一步損害，起了重要作用。然而，我認為，這只是治標之法，非治本之途。瘀血阻滯，或痰瘀阻滯，這是心絞痛形成的標，其本是心臟之陽氣虛、氣陰虛、
氣血虛，元氣無力推動，血行不旺不暢，才導致痰瘀停滯，引發(fā)心絞痛。從西醫(yī)的角度來看，冠心病心絞痛的患者往往伴有心肌勞損的病史�！督饏T要略》胸痹篇中治療心絞痛的處方，既有理氣化痰的“栝蔞
薤白半夏湯”以治標，又有溫陽補氣的“人參湯”以治本，這就給我們提供了一種該病須標本兼治的寶貴思路。本案患者長期服救心丸、丹參滴丸，開始雖然能夠緩解一時之痛，但并沒有阻止疾病的發(fā)展，而且效果越來越差，最終每月須到醫(yī)院搶救，生存質(zhì)量下降，不能不說，這是長期以來只治其標，忽視治本的結(jié)果。初診所見到的狀況，已是寒熱虛實錯雜，幸而心絞痛處于緩解期，標實尚不嚴重，故急投
雙解瀉心湯，以治本為主�；颊唠m然有口苦、舌苔黃膩等內(nèi)熱之象，但不可過于看重，以至于不敢用溫藥，這可能是患者歷來有慢性胃炎、慢性膽囊炎所致，方中的黃連，可清心、膽、
胃熱，即為此而設(shè)，用量宜輕。方中重用附子、人參，合麥冬、五味子、石斛，溫陽、益氣、養(yǎng)陰而治本，遠志、茯神、郁金、合歡花寧心而調(diào)神，栝樓皮、半夏、枳實化痰理氣，甘松、琥珀活血止痛。二診守原方不變，但以蓮子心代替黃連，棗仁代替合歡花，因為蓮子心善清心經(jīng)之虛熱，不若黃連之苦燥，棗仁同樣可安神，兼有補肝養(yǎng)心的作用，使得全方進一步朝治本的方向靠攏。三診加三七、血竭、蛤蚧、紫河車、仙靈脾，加強活血化瘀，溫陽補腎兩個環(huán)節(jié)，為蜜丸緩圖，則使頻繁發(fā)作的心絞痛終于全部緩解，長期穩(wěn)定。
評述 直接采用冠心病、心絞痛作為病證名診斷，中西醫(yī)皆可接受，以仲景“栝樓薤白半夏湯”治其標，以“人參湯”治其本，更顯得直白暢達，一目了然，如此“現(xiàn)代中醫(yī)”的表述正是仲景學術(shù)原生態(tài)的精神體現(xiàn)，也是對當今學界過分偏重“名詞”考證與解說的“咬文嚼字”之風的一種反叛，這是本案給予我們的一個感悟。病史長達10年之久的老年冠心病人，作者以價廉天然的“草根樹皮”終起沉疴，說明對某些疑難頑癥的治療，中醫(yī)療效較之西醫(yī)并不遜色，這又是本案給予我們的一個啟示。
案例二：風濕疼痛，冠心病，胸悶痛
張某，女，52歲，干部，長沙人，2005年1月12日初診。
患者全身關(guān)節(jié)肌肉疼痛，胸悶痛，頭痛，頭暈，畏冷，檢查有冠心病、頸椎病，腦供血不足。自述從1999年
子宮肌瘤手術(shù)后即如此，每遇天冷或變天加劇。察之面色恍白，舌胖淡，苔薄白，脈沉細弱，此為陽氣虛弱，不能溫煦周身，當溫陽散寒，擬用改訂
三痹湯加減：
栝樓皮25克，黃芪、白術(shù)、白芍、丹參、紅棗各15克，炙川烏（加蜂蜜30克先煎一小時)、桂枝、紅參、茯苓、當歸、川芎、
防己、薤白、半夏、生姜各10克，7劑。
2月5日二診：上方服14劑后，感到全身轉(zhuǎn)暖，身痛、頭痛均消失，無口干、咽喉疼痛等“上火”之象，效方不改，續(xù)服14劑。
9月26日三診：間斷服上方，情況一直平穩(wěn)，五天前因受寒，又出現(xiàn)怕冷，頭痛，頭暈，頸脹，惡心，欲嘔，胸悶痛，有痙攣感，全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛，仍用上方加減，湯、散并投：
葛根、茯苓、
澤瀉各30克，蒼術(shù)、黃芪、白芍、紅棗各15克，桂枝、附片、當歸、炙甘草、川芎、生姜各10克，14劑。
九節(jié)菖蒲、香附子各60克，紅參50克，三七、琥珀、丹參、血竭、丹參、茯神、蒼術(shù)各30克，雞血藤、遠志各15克，
鹿茸10克， 研末，每日3次，每次3克，飯后開水送服。
患者按照以上藥方，以散劑為常服藥，偶爾服幾劑湯藥，至2007年3月，始終狀況良好，身痛、頭痛、胸悶痛均未發(fā)作。
原按 本案全身關(guān)節(jié)肌肉疼痛，懷疑有類風濕性關(guān)節(jié)炎，做過各種檢查，最終被排除，但多年來，只能靠每天服解熱鎮(zhèn)痛藥物以緩解疼痛，又因為胸悶痛、頭痛，檢查為冠心病、頸椎病，服各種治療心腦血管疾病的西藥，均無法消除疼痛，以至于患者對治療幾乎喪失信心。從中醫(yī)的辨證角度來看，病因起于婦科手術(shù)之后，氣血大虧，又素體陽氣不足，故每遇天冷或天氣變化則加劇，從脈舌觀察，與上述病機相吻合，故一診用《張氏醫(yī)通》改訂宣痹湯。此方托名于《婦人大全良方》三痹湯，實則張仲景的烏頭湯、
黃芪桂枝五物湯、真武湯、防己
黃芪湯等方的合方，純走陽剛的路子，是溫陽益氣、祛除寒濕，宣痹止痛的效方，合栝蔞薤白半夏湯以宣通心胸的陽氣。方證相符，故患者服后感覺舒暢，間斷服用長達半年。二診因為頸椎病發(fā)作，稍作變通，用
桂枝加葛根湯、茯苓
澤瀉湯加黃芪、蒼術(shù)、附子之類，仍然以溫陽、祛寒、利濕為治，并以蒲輔周先生的雙和散加鹿茸以溫陽、蒼術(shù)以燥濕，把重點放在心腦血管疾病方面，長期服藥，得以痊愈。
評述 患者積風濕疼痛、冠心病、頸椎病于一身，西醫(yī)暫置風濕、頸椎病于不顧，先從冠心病入手治療，雖符合醫(yī)學的原則，但諸證依然。作者辨證求因，謹守病機，用《張氏醫(yī)通》改訂宣痹湯，“一石三鳥”，方證相符，守法守方，效果漸顯，二診以變通之法急應頸椎病之作，并加強溫通擴冠之品以治心陽痹阻之本，證辨法定，方準藥精，喜收全功。筆者曾以大劑參附龍牡湯加味，治愈一六旬男患，心梗史5年，腦梗史3年，陽
氣脫失、氣短汗泄、陰冷如冰之重證，一劑知，五劑大效，月余近痊，后以丸劑緩圖，至今已15年，病情穩(wěn)定。堅信，中醫(yī)不僅能治病，而且能治大病、重病、疑難病，關(guān)鍵在于——我們必須下真功夫、花大氣力將中醫(yī)精髓繼承下來并傳遞下去�。。�
五、 腹 痛
按照中醫(yī)對人體部位的分類，腹部可分為胃脘部、脅肋部、臍腹部、少腹部四大區(qū)域，本節(jié)討論的腹痛范圍，主要是在臍腹部，即胃脘以下，以肚臍為中心三寸左右的范圍。少腹疼痛，主要出現(xiàn)于婦女的
痛經(jīng)、婦科慢性炎癥、
尿道炎、
膀胱炎、前列腺炎、
輸尿管結(jié)石等，在以后的有關(guān)章節(jié)介紹，不列入本節(jié)討論的范圍。
中醫(yī)對腹痛的辨治，大致可分為寒實、虛寒、實熱、食積、蟲積幾大類。
驗案舉隅
案例一：神經(jīng)性腹痛？十二指腸潰瘍，貧血待查
董某，男，11歲，廣州人，2004年12月21日初診。
患者七歲前能吃能睡，發(fā)育正常，三年前開始腹痛，經(jīng)常發(fā)作，頻繁時，每天發(fā)作四、五次，每次幾分鐘到十幾分鐘不等，休息半刻，可自動緩解，疼痛的部位主要在肚臍周圍，多為痙攣而痛，血色素較低，只有8克左右，做過多次檢查，排出
地中海貧血、蛔蟲癥，近來查出有十二指腸潰瘍，服用治療潰瘍的西藥仍然不見疼痛好轉(zhuǎn)，服用鐵制劑也不見血色素上升，特從廣州來長沙求治。察之面色恍白，眼圈發(fā)青，形體消瘦，精神尚可，胃口不佳，腹部柔軟，壓之無痛感，素來大便干結(jié)，有時須服瀉藥才能解出，現(xiàn)已兩天未解，腹脹，小便黃，舌胖淡苔黃膩，脈弦緩。此為食積所致，當先用消法，處以
保和丸加減：
炒
麥芽、炒
山楂各15克，
神曲、
萊菔子、茯苓、
連翹、炒白術(shù)、
藿香各10克，陳皮、半夏、
胡黃連各5克，5劑。
12月27日二診：服上方后，胃口稍好，大便每天一次，氣臭，仍然陣發(fā)性腹痛，每天二、三次，舌苔已凈，舌質(zhì)白而胖淡，脈緩弱。中焦虛證已顯，當溫補氣血，處以
黃芪建中湯加減：
黃芪、生白芍、
飴糖各30克，大棗15克，炙甘草、生姜、蒲公英各10克，桂枝6克，
三七片3克，7劑。
2005年1月5日三診：服上方后，胃口轉(zhuǎn)佳，大便通暢，七天中腹痛僅僅出現(xiàn)一次，原方加當歸10克，續(xù)服30劑。
2005年3月份，患者按上方服藥50余劑，腹痛再未出現(xiàn)，十二指腸潰瘍已排除，血紅蛋白正常，面色白里透紅，體重增加5公斤，食欲、大小便均正常，舌淡紅無苔，脈弦緩，病已痊愈，囑不必再服藥。
原按 本例不明原因的腹痛、潰瘍、貧血三種疾病集中在一個患兒身上，西醫(yī)在治療上有一定困難，故長期未能痊愈。兒童不明原因的神經(jīng)性腹痛，用《
傷寒論》
芍藥甘草湯、小建中湯一般皆有效，從本例患兒貧血、面色恍白、眼圈發(fā)黑等全身證候來看，呈現(xiàn)一派虛證，屬于《金匱要略》所說的“
虛勞”，當用黃芪建中湯、當歸建中湯，但初診時，見患者舌苔黃膩，用建中湯又有所顧忌，仔細詢問患者父母，平常不見此種舌苔，意識到應為旅途活動過少，食積于胃腸所致，故暫用保和丸消食，加藿香化濕，胡黃連瀉下。二診時見舌苔退凈，舌質(zhì)白而胖淡，虛證本質(zhì)已露，始用黃芪建中湯加減，因西醫(yī)檢查有十二指腸潰瘍，故加蒲公英清熱消
癰，三七活血止痛。三診守方不變，堅持數(shù)十劑，終于使得這一復雜的病例治愈。
評述 雖年幼而積三病于一身，迭治三載不效，當今中西醫(yī)整體臨床水平由此可見一斑。作者僅僅抓住主證，成竹在胸，然由于患兒旅途靜坐致食積苔膩，故先予消導通便，標證去則徑取建中法，僅三診諸證悉除。我們從本案中可領(lǐng)悟到：（1)病變?nèi)f端而證治有定，只要方證相應，則效如桴鼓，這是中醫(yī)取效的真諦所在。目前中醫(yī)之所以遭受詬病多多，中醫(yī)醫(yī)療市場每況愈下，癥結(jié)何在？主要與學術(shù)失范，技術(shù)失傳相關(guān)；（2)急則治標，緩則治本，作者為我們做出了示范；（3)案中蒲公英、三七之用，一為效法先賢，一為彭君所創(chuàng)，皆大益于中醫(yī)臨床，不應小覷。
案例二：癔�。可窠�(jīng)官能癥？
楊某，女62歲，河北人，長沙市某省級醫(yī)院醫(yī)生，2004年5月3日初診。
患者陣發(fā)性腹痛三十余年，每次發(fā)作，均因受寒而起，發(fā)作時，臍周絞痛，感覺有股寒氣向上攻沖，心慌，頭暈欲倒，一天之中，可以出現(xiàn)四、五回，每次幾分鐘到十幾分鐘不等。中年時，每年發(fā)作二、三次，近年來，發(fā)作頻繁，有時一個月發(fā)作三、五次，每次發(fā)作過后，疲憊不堪，幾天才能恢復，做過胃鏡、腸鏡、B超、心電圖、CT等各種檢查，除了有竇性心率不齊、早期動脈硬化之外，未見其他器質(zhì)性病變。察其面色發(fā)青，嘴唇發(fā)紺，精神疲憊，頭暈，身痛畏冷，舌胖淡，苔白厚，口苦，脈弦緊，一小時以前剛發(fā)作過一次。此為寒濕積結(jié)于內(nèi)，不能宣泄，發(fā)為奔豚氣，急用
五積散溫散：
生姜15克，五積散每次10克（布袋包煎)，紅棗5個，煎10分鐘，趁熱服，日3次，蓋被取微汗。
5月4日二診：昨日服上方后，三度汗出，身痛已除，已不怕冷，腹痛未發(fā)，心中感覺舒暢，仍然精神疲憊，偶有心慌，頭暈，面色已恢復正常，舌淡，苔薄白，脈弦。當溫陽活血，擬用奔豚湯合
苓桂甘棗湯加減：
蒼術(shù)、大棗各30、生姜、
合歡皮、茯神各15克，當歸、白芍、桂枝、半夏、炙甘草各10克，川芎5克，10劑。
5月15日三診：服上方后，腹痛未發(fā)，其余尚可，惟精神仍感疲憊，脈舌同前，上方加黃芪15克，生姜10克，白芍加至30克，10劑。
服10劑后，病情穩(wěn)定，遂停藥，跟蹤至今，病未復發(fā)。
原按 患者自己是西醫(yī)，由于查不出器質(zhì)性疾病，被當作“癔病”、“神經(jīng)官能癥”對待了幾十年，也未曾得到有效的治療，年輕時，患者只要注意保暖御寒，可以減少發(fā)作，一旦發(fā)作，則喝點生姜、
胡椒、紅糖水之類，以求對付過去。進入中老年階段，發(fā)作越來越頻繁，促使患者不再去查病因，轉(zhuǎn)而找中醫(yī)治療。本病根據(jù)其證候表現(xiàn)，當屬于“奔豚”病，《金匱要略》“奔豚氣病篇”云：“師曰：病有奔豚，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚發(fā)得之�！薄皫熢唬罕茧嗖纳俑蛊穑蠜_咽喉，發(fā)作欲死，復還止，皆從驚恐得之�！薄氨茧啵瑲馍蠜_胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之�！睆牟∫騺砜�，患者的得病與發(fā)作，每每同受寒、寒濕內(nèi)積有關(guān)，而并非第一條、第二條所說的“驚發(fā)”、“驚恐”等情志因素，從證候來看，同第三條所述基本相同，只是本案表現(xiàn)為身痛怕冷，而非往來寒熱，本案以腹痛為主，而非一般奔豚病的氣沖咽喉為主，這是由不同的病機所導致的差異，不可徑用奔豚湯原方。故一診先用五積散散寒祛濕解表，以治其標，二診用奔豚湯加減化裁合茯苓桂枝甘草大棗湯以治其本，防止復發(fā)，奔豚湯去柴胡、黃芩，加蒼術(shù)，即不把重點放在疏肝解郁上，而放在溫化寒濕方面，茯苓桂枝甘草大棗湯在《金匱要略》條文中為“發(fā)汗后臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”，即有預防復發(fā)的作用，故兩方合一，將治療與預防結(jié)合在一起。三診加黃芪、生姜、加重白芍，取黃芪建中湯之意，因本案以腹痛為主，畢竟與尋常奔豚病有所不同，故當有所偏重。由于方證相符，數(shù)十年頑疾，一診見效，三診痊愈。
評述 病人身為西醫(yī)，而被頑固性腹痛折磨竟達30余年，不能自治也未能為他治，不無遺憾。西醫(yī)對未能查出器質(zhì)性病變者，往往冠之以“癔病”、“神經(jīng)官能癥”，這既是無奈之舉，又是從一個側(cè)面說明西醫(yī)對中醫(yī)病證名診斷科學性的一種認同。該患證候與中醫(yī)“奔豚病”（應該說“病”即“證”)吻合，作者按此證立法處方，一診效，三診愈，令人嘆服。本案再次告訴我們，中醫(yī)的病證描述是客觀實在的，治療只要方證相應，效果又是有目共睹的。筆者由此想到，西醫(yī)診斷的視野往往只落在器質(zhì)與功能（B)兩點上，不免失之局限，而中醫(yī)本能地注意到器質(zhì)性病變之前功能（A)的改變，更具科學性。大醫(yī)家張景岳認為“（百病所生)莫不由氣行之失序”，醫(yī)哲祝世訥先生指出，疾病的發(fā)生“首先是功能（A)發(fā)生改變，發(fā)展下去才出現(xiàn)器質(zhì)性改變以及由其引發(fā)的相應功能（B)的改變”，并主張“醫(yī)學的視角應向器質(zhì)性病變之前（功能A，也可說是解剖學之前)開拓，向病理后深入”，這一論點無疑是醫(yī)學思維方式的革命，更是對當今醫(yī)學理論信條的顛覆，已引起學界的高度關(guān)注與共鳴，必將發(fā)揮強大的理論指導作用。
六、痛 經(jīng)
痛經(jīng)是婦科的常見病，特別是青年未婚婦女，發(fā)病率很高，臨床以行經(jīng)前或經(jīng)期少腹及腰部疼痛為主癥，其主要機理為氣血運行不暢所致。只要月經(jīng)周期尚準，最簡便有效的方法是每次來月經(jīng)之時，提前兩、三天服用fo手蛋【1】，每天一次，共服五天，連續(xù)服兩三個周期。此方對于未婚婦女原發(fā)性痛經(jīng)效果很好。
如果痛經(jīng)屬于熱證，即月經(jīng)周期正�；蚯昂蟛粶�，小腹疼痛較為嚴重，且有煩躁、、乳房脹痛、口苦、舌苔黃、脈弦數(shù)等熱象，宜用用宣郁
通經(jīng)湯【2】。緩解后，用生龍活虎丹【3】為丸，連服數(shù)月以善后。
如果痛經(jīng)屬于寒證，往往經(jīng)行錯后，經(jīng)色暗淡或紫暗夾有血塊，經(jīng)將行小腹疼痛劇烈，唇面發(fā)青，汗出肢冷，甚至
嘔吐，舌胖淡，脈弦緊者，當用溫經(jīng)散寒、補血化瘀之法，虛證宜用《金匱要略》
溫經(jīng)湯【4】，實證宜用《醫(yī)林改錯》
少腹逐瘀湯【5】。
如果患者體質(zhì)肥胖，平時
帶下量多，色白質(zhì)稀，以致痰溫郁滯胞宮，經(jīng)行不暢而小腹脹疼者，常用溫腎健脾、養(yǎng)血舒肝之法，以附子湯合
當歸芍藥散【6】治之。
如果每次痛經(jīng)伴隨有大量白帶，顏色偏于黑褐色，腹中絞痛，多為經(jīng)期淋雨、受寒、誤食生冷所致，屬于寒濕凝聚，宜用
溫臍化濕湯【7】。
如果月經(jīng)干凈后，小腹綿綿而痛，脈虛細者，此屬經(jīng)后血空虛，筋脈失養(yǎng)之故，宜用調(diào)肝湯【8】。
此外，有一種“脫膜痛經(jīng)”，疼痛十分劇烈，以未婚青年女性為多，皆起于月經(jīng)初潮期，腹痛多發(fā)于行經(jīng)的第二、三天，有大小不等的瘀血塊及膜狀物隨同經(jīng)血脫落而出，待塊物落出后，腹痛漸減，已婚者則多不孕。脫落之膜經(jīng)病理檢驗為異常增生的子宮內(nèi)膜，遂有“脫膜痛經(jīng)”或“膜樣痛經(jīng)”之稱。當治以活血化膜、理氣止痛或祛瘀止血止痛，可用朱南蓀化膜湯【9】。
驗案舉隅
案例一：原發(fā)性痛經(jīng)
成某，女，17歲，長沙某中學高三學生，2001年4月25日初診�；颊咦�13歲來月經(jīng)，每次均在第一天疼痛不已，無法上課，須臥床休息，月經(jīng)周期尚準，經(jīng)期五天，有少量血塊。西醫(yī)檢查有子宮發(fā)育不良，曾經(jīng)吃過數(shù)十劑中藥，不見療效。患者厭倦服藥，勉強來就診。察其面色無華，舌淡，脈細，每次月經(jīng)來時，即便秘嚴重。處以fo手蛋，囑其來月經(jīng)時，提前四、五天服，平常不服。
當歸、黑豆、
桑椹子各30克，生姜、川芎、枸杞子各15克，大棗10個，紅糖30克，雞蛋一個，煎好藥后，兌蜂蜜30克，每天1劑，服5天。
另外，乳香、
沒藥、
花蕊石、血竭、三七各2克，研勻，裝膠囊，分5天以藥汁送服，每次5粒。
5劑藥服完后，疼痛大減，可以去上課，血塊極少，大便亦通暢。囑第二個月經(jīng)周期仍然照原方服。第三個月經(jīng)周期即去膠囊，只服fo手蛋，半年后，痛經(jīng)完全消除，且容光煥發(fā)，子宮發(fā)育不良已被排除。
評述 痛經(jīng)發(fā)生率系婦科病證之首，而中醫(yī)治療之療效敢稱一絕。本患為痛經(jīng)所困，體弱便秘影響上學，痛苦可知。作者以fo手蛋（可視為藥療加食療)、湯劑、膠囊三箭齊發(fā)，一診痛減便暢，照常上課，三診僅服fo手蛋，半年后證除體豐，足可令人嘆為觀止。
案例二：痛經(jīng)，卵巢囊腫
劉某，32歲，湖南郴州人，營業(yè)員，已婚，小孩五歲，2001年11月21日初診�；颊咴陆�(jīng)紊亂已經(jīng)三年，每次月經(jīng)均錯后一周左右，來時小腹脹痛，量少，顏色黯淡，時有血塊，手足不溫，面色晦暗，頭暈，舌淡，脈沉澀，2001年9月，B超檢查左側(cè)有卵巢囊腫，約4.2×3.0×2.8cm。處以溫經(jīng)湯加減：
當歸15克，白芍、川芎、丹皮、
阿膠（蒸兌)、 麥冬、桂枝、黨參、生姜、半夏、炙甘草、
三棱、莪術(shù)各10克，吳茱萸5克，7劑。
患者因為路途較遠，復診不便，連服本方50余劑，中間兩次來月經(jīng)，均只有輕微疼痛，手足轉(zhuǎn)溫，精神較以前好，兩次月經(jīng)中間的間距為31天，2002年3月4日，B超檢查已不見卵巢囊腫。
評述 月經(jīng)紊亂，量少色黯有塊，伴少腹脹痛，舌淡脈沉而手足不溫，溫經(jīng)湯本為的對之方，守方恒治月余，經(jīng)期復常，腹痛微，手足溫，更可喜的是卵巢囊腫已銷聲匿跡。本案告訴我們，中醫(yī)不僅善于治療功能性疾病，對某些器質(zhì)性病變也能逆轉(zhuǎn)，其奧秘何在？那就是——“方證相應”。
七、腰 腿 疼 痛
慢性腰腿疼痛，常見于中老年人和體質(zhì)較虛弱之人，如果沒有伴隨腿脛的浮腫，多為中老年骨骼系統(tǒng)的退行性病變。開始發(fā)生時，只是一般的腰肌勞損，很難查出骨質(zhì)的病變。以腰部酸軟、酸脹，不能任力，喜歡坐臥，喜溫喜按，久立行走加劇，天氣變化時不適為主。年深日久，則可能查出有骨質(zhì)增生、椎間盤突出或膨出等器質(zhì)性改變。疼痛也由局限于腰，延伸到腿部，引起一側(cè)腿部的酸脹疼痛，這時由于椎體容易松動，患者在受寒、扭腰、動作不慎的情況下，可突然出現(xiàn)劇烈腰痛的癥狀，即閃挫疼痛，俗話叫“閃了腰”或“榨了腰”。如果腰椎的改變壓迫了坐骨神經(jīng)，則沿著坐骨神經(jīng)的走向，從臀部開始，一直到后腳跟，發(fā)生劇烈疼痛。
顯而易見，這種病多為虛實夾雜。中老年腎氣轉(zhuǎn)衰，督脈虛損，耐勞、耐寒、適應氣候變化的能力下降，痰淤阻滯于經(jīng)絡，在治療方面，必須考慮到扶正祛邪兩個方面。
驗案舉隅
案例一，腰椎間盤膨出，伴
骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)增生
沈某，女，82歲，遼寧人，某機關(guān)離休干部，2003年11月9日初診。
患者八年前診斷為骨質(zhì)增生、腰椎間盤膨出，近年來，又發(fā)現(xiàn)有
骨質(zhì)疏松癥，腰痛，腿疼，走路費力，日益加重，西醫(yī)認為無法進行手術(shù)，也沒有其他特效的治療方法，建議經(jīng)常服用有機鈣，疼痛時，服炎痛喜康、
布洛芬等，可以減輕痛苦。三天前，突然出現(xiàn)腰腿部劇烈疼痛，從右邊臀部一直痛到腳后跟，痛如刀割，西醫(yī)診斷為坐骨神經(jīng)受壓，注射止痛針劑無效。察其面容緊張痛苦，呻吟不止，臥床不起，轉(zhuǎn)側(cè)不能，已經(jīng)三天未解大便，舌淡無苔，脈弦緊。此為閃挫疼痛，當活血通絡止痛，擬用復元通氣散加減：
木香、白芍各30克，
延胡索20克，牽牛子、炙甘草各15克，穿山甲、陳皮、全蝎、乳香、沒藥、紅參、附子各10克，蜈蚣2條，
2劑。每次煎藥，以黃酒30克同煎，日2次，飯后服。
11月12日二診：服上方一劑后，解大便二次，疼痛減輕大半，服2劑后，大便1次，疼痛十去其九，現(xiàn)感覺腰腿無力，微痛，舌淡，脈弦緩。當補腎健腰，強筋壯骨，先服煎劑，擬用
青娥丸加減：
雞血藤30克，
核桃肉、肉蓯蓉、白芍、木瓜各15克，
杜仲、
續(xù)斷、補骨脂、
巴戟天、
菟絲子各10克，7劑。
11月20日三診：服上方后，感覺尚好，已能下床走動，但腰腿仍然乏力，走路時仍然疼痛，飲食、大小便正常，急于恢復正常。告知患者：腰椎間盤膨出、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏生等，屬于老年退行性疾患，非幾劑煎藥可以痊愈，修復骨質(zhì)需要較長時間，須以丸劑緩圖，擬用百損丸加減：
雞血藤60克，補骨脂50克，骨碎補、杜仲、懷
牛膝、續(xù)斷、肉蓯蓉、當歸、
土鱉、
菟絲子、山萸肉、紫河車各30克，三七、琥珀、血竭、穿山甲、鹿角霜各15克，
沉香10克，大海馬1對，蜜丸，日2次，每次10克，飯后開水送服。一料藥大約可服一個半月。
2004年2月，服完一料藥后，患者自行來診，感覺腰腿有力，已很少疼痛，對完全治愈充滿信心。告知仍然須注意：不能受寒，不能提重物，不能做彎腰踢腿等運動，只要能達到生活自理即可。原方鹿角霜改鹿茸10克，加地龍30克，續(xù)服一料。
患者遵醫(yī)囑，安心長期服藥，腰腿疼痛未發(fā)作，至今仍然健康，起居活動自如。
原按 中老年腰椎椎間盤滑脫、突出、膨出，骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等，屬于腰椎退行性病變，手術(shù)效果不佳，牽引等物理療法作用有限，西藥能止一時之痛，但時間一長，產(chǎn)生耐藥性，止痛效果降低，況且無法阻止其繼續(xù)發(fā)展，特別是一旦膨出、增生的骨質(zhì)壓迫坐骨神經(jīng)，則從臀部到腳后跟產(chǎn)生難以忍受的、放射性的劇烈疼痛，即中醫(yī)所說的“閃挫疼痛”，多因受寒、外傷、彎腰、側(cè)身不當所引起，一診治療方劑以復元通氣散為主。方中加大木香的劑量以理氣止痛，加白芍，合炙甘草以緩急止痛，加乳香、沒藥，合延胡索以活血止痛，加蜈蚣、全蝎，合穿山甲以搜滌經(jīng)絡止痛，加人參、附子益氣溫陽、補虛止痛�；颊呷觳淮蟊悖@是疼痛癥常有的情況，通便是止痛的一個重要環(huán)節(jié)，方中有牽牛子可利水瀉下、通便止痛�？傊�(jīng)過這種調(diào)整組合，使得本方止痛效果極快極佳。二診用青娥丸加減，補腎、強筋壯骨，選湯劑以資過渡，三診以百損丸加減，治本為主，標本兼治，在二診原方中已有的補腎強筋壯骨藥物的基礎(chǔ)上，再加入菟絲子、山萸肉、紫河車、大海馬、地龍、鹿茸等大隊補益肝腎藥，幫助骨質(zhì)疏松的改善，加穿山甲、鹿角霜、等軟堅散結(jié)之品，以助骨質(zhì)增生的消除。經(jīng)過幾個月甚至幾年的堅持治療，這種老年骨質(zhì)的退行性疾病得以緩解，不再發(fā)展，患者擺脫了疼痛的折磨，獲得了高質(zhì)量的老年生活。
評述 腰椎間盤突出，伴骨質(zhì)增生現(xiàn)已成為中老年人的常見病，其發(fā)病率與年齡的增長呈正相關(guān)，而西醫(yī)的對癥治療或手術(shù)治療效果有限，因此，這既向中醫(yī)提出了挑戰(zhàn)，也為中醫(yī)提供了施展身手的空間。此案年高病重，痛苦莫言，作者以名方復元通氣散改成“湯者蕩也”之湯劑，一劑便通痛減大半，2劑痛去其九，再以青娥丸，補腎壯骨治其本，后以百損丸加減，遵“丸者緩也”之旨，長期服用，竟起居活動自如。作者所創(chuàng)“多法止痛”，并指出“山甲、鹿角霜軟堅散結(jié)而抑制骨質(zhì)增生、消溶骨刺”，非經(jīng)驗有得，難出此言，必有益臨床，澤惠蒼生，其功莫大。
八、肢 體 疼 痛
四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛和身體疼痛，多見于風濕性關(guān)節(jié)炎和類風濕性關(guān)節(jié)炎，古代通稱為痹證。《素問? 至真要大論》說：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也，風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”�！捌錈嵴�，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱�！卑础端貑枴返娘L、寒、濕、熱分為四種痹證，在臨床上一直具有指導意義，后世又將遷延經(jīng)年、難以治愈的痹證稱為頑痹，大致上，痹證分為這五種。
我在臨床上采用更加簡略的思路，即所謂“三三制”。首先將疼痛部位分作三種：上肢痛，下肢痛，全身關(guān)節(jié)肌肉疼痛；再將疼痛的性質(zhì)分作三種：寒痛，熱痛，頑痛。
驗案舉隅
案例一，類風濕性關(guān)節(jié)炎
楊某，女34歲，已婚，工程師，2005年8月8日初診。
患者產(chǎn)后關(guān)節(jié)炎已8年余，到處求醫(yī)，越治越嚴重，尤其年前根據(jù)媒體的報道，到青海找當?shù)刂娘L濕病專家治療半年后，情況更加糟糕。雙膝關(guān)節(jié)僵硬疼痛，行走困難，腫大如脫，感覺發(fā)燒，小腿肌肉開始萎縮，手腕關(guān)節(jié)有骨質(zhì)疏松，肘關(guān)節(jié)僵直。每到下午4時左右開始發(fā)低燒，大約攝氏37.8度，到晚上9時左右退熱，熱退無汗。面色白里透紅，略微浮腫，脈細滑數(shù)，舌胖淡，口干，喜溫水。此為濕熱痹，處方：
黃芪100克，石斛、金銀花藤各60克，遠志、
川牛膝、土茯苓各50克，苡米30克，防己20克，蒼術(shù)、黃柏、
豬苓各10克，3劑，每劑藥以10碗水煎成3碗，早、中、晚各服1碗，服藥后，避風，蓋薄被取微汗。
8月15日二診：服完3劑藥后，膝關(guān)節(jié)腫大消退一半，頓時感到輕松、靈活，走路比原來進步，但仍然膝蓋內(nèi)發(fā)燒，低熱、疼痛依舊。舌紅，有薄白苔，脈細滑。處方：
地骨皮、苡米、遠志、銀花藤、黃芪各30克，川牛膝20克，石斛、防己各15克，秦艽、
鱉甲、丹皮、蒼術(shù)、黃柏、蠶砂（布袋包)各10克，10劑。
另外，全蝎30克，蜈蚣10條，乳香、沒藥各10克，炙
馬錢子5克，研末，分10天服，每日3次，飯后開水送服。
9月1日三診：服上方后，膝蓋內(nèi)
發(fā)熱已除，疼痛未減輕，胃中覺得不適，低熱也未去，脈細數(shù)，舌淡紅有薄白苔。處方：木瓜、黃柏、苡米、石斛、黃芪、
忍冬藤、海風藤、
絡石藤、雞血藤各30克，白芍25克，遠志20克，防己、懷牛膝、
清風藤各15克，蒼術(shù)、秦艽各10克，10劑。
9月8日四診：服上方藥后，止痛效果很好，胃中不適消失，但仍然有低熱，色微紅，苔薄黃，脈弦細。處方：
滑石20克，地骨皮、茵陳、牛膝、絡石藤、青風藤、海風藤、苡米各15克，秦艽12克，
青蒿、防己、蒼術(shù)、
萆薢、黃柏各10克，
通草、穿山甲各5克，7劑。
9月15日五診：低熱退，仍然疼痛，但不劇烈，脈弦細，舌淡。處方：
木瓜、黃柏、苡米、石斛、黃芪、忍冬藤、海風藤、絡石藤、雞血藤各30克，白芍25克，遠志20克，防己、懷牛膝各15克，蒼術(shù)10克，10劑。
9月22日六診：上方止疼效果好，基本不痛。因為患者就診不方便，囑咐原方兩天1劑，連服30劑。
12月1日七診：因為天氣驟然變冷，關(guān)節(jié)又出現(xiàn)疼痛，痛處發(fā)冷，關(guān)節(jié)僵硬，屈伸不利，每天用熱水燙腳，身上微微出汗，則稍微舒服，脈沉細，舌淡。處方：
茯苓、白術(shù)、黃芪各30克，忍冬藤15克，麻黃、附子、地龍、防己、遠志、石斛各10克，細辛5克，5劑。
丸藥：
蘄蛇50克，土鱉、地龍、
鹿筋、紫河車、
鹿角膠、龜板膠各30克，穿山甲20克，乳香、沒藥各15克，炙馬錢子9克，鹿茸5克，海馬1對。
研末，裝膠囊，分30天服，每日3次，飯后服。
1月19日八診：服湯藥5劑后，癥狀緩解，繼續(xù)服丸藥，病情穩(wěn)定，關(guān)節(jié)基本不痛，只是活動欠靈活，上下樓不方便。處方：
黃芪、遠志、石斛、雞血藤、忍冬藤各30克，巴戟天20克，附片、地龍、石貝穿、茯苓各15克，麻黃、神曲、鹿角霜、白芥子各10克，15劑。
3月13日九診：病情穩(wěn)定，可以行走，做家務，今春期間雖然勞累、天氣較冷也沒有反復。處方：石斛、刺五加、忍冬藤、懷膝、黃芪各30克，威靈仙25克，附片15克，防己12克，合歡皮、蒼術(shù)、黃柏各10克，15劑，膠囊照服。
從3月13日至今，一直服用此方，情況穩(wěn)定，可行走，并可做早飯，汗出通暢，晚上睡覺好，因就診不方便，繼續(xù)服原處方。2007年2月隨訪，已經(jīng)基本恢復正常人的生活。
原按 在我的要求下，2006年4月12日，患者家屬提供了一份簡單的書面材料，以供進一步治療時參考：“患者得病八年，求醫(yī)八年，病情越治越重，在彭醫(yī)生處共服19個處方的藥，其中大部分是由人代訴。找彭醫(yī)生看病之前，主要癥狀有八方面：一，雙膝腫疼，患處發(fā)熱。二，右肘關(guān)節(jié)、右髖關(guān)節(jié)時時發(fā)痛。三，左肘僵硬，手指關(guān)節(jié)疼痛，左腳背痛。四，睡覺時腿不易伸直，伸直后不易彎曲，下床困難。五，背部時有脹痛畏寒，抽筋。六，每下午七時發(fā)低燒，37.3左右，第二天早上燒退，只有左半身出汗。七，對季節(jié)變更、氣候變化、月經(jīng)周期變化特別敏感，每逢這時，疼痛加重。八，行走困難，不能維持日常生活。治療后的情況：一，兩膝
水腫消退，已不發(fā)熱，但膝部形如縷節(jié)，大小腿消瘦。二，原來出汗只有左半邊，現(xiàn)在全身可出汗。三，不再發(fā)低燒，但易
感冒，感冒時，全身發(fā)軟、發(fā)痛，但痛感較輕。四，左腿較易屈伸，右腿難屈伸，可行走。五，右肘大筋僵硬，右膝一直微痛，右髖關(guān)節(jié)時有痛感，左腳痛，但疼痛程度比以前好了許多。六，可以行走幾百米，做些家務，基本能夠處理自己的日常生活。”
本案情況較為復雜�；颊咔嗌倌陼r從事過體育運動，體質(zhì)素好，病起于產(chǎn)后未禁生冷，以冷水洗浴，釀成產(chǎn)后關(guān)節(jié)炎。在治療過程中，醫(yī)生又過用生烏頭、生附子之類溫寒燥濕之品，以至于戕傷陰血，導致陽氣未復而濕熱內(nèi)蘊，骨質(zhì)疏松與陽氣受損有關(guān)，肌肉萎縮、痿軟無力則直接起因于濕熱不攘，即《素問?生氣通天論》所謂“濕熱不攘，大筋軟短，小筋馳張，軟短為拘，馳張為痿。”一診因其雙膝腫大如脫，類似
鶴膝風，又有發(fā)低燒等濕熱內(nèi)蘊之象，故以四神煎合二妙散為治，并悉遵四神煎的煎服法，蓋被取汗，三劑而膝蓋腫消。此后，從二診到六診，針對濕熱內(nèi)蘊所致的低熱、疼痛等，用秦艽
鱉甲湯、二妙散加減等，歷時近三個月，方告臨床治愈。古人形容治療濕熱如“抽絲剝繭”，的確如此。進入冬季，因為受寒而病情反復，陽氣虛的一面又凸現(xiàn)出來，故七診用麻黃附子細辛湯加減，因為有過用溫藥傷陰助熱的先例，乃加忍冬藤、石斛、地龍等解熱、滋陰、柔潤之品以監(jiān)制之。
評述 本案冠名類風濕性關(guān)節(jié)炎，但未示類風濕相關(guān)檢查指標，故其內(nèi)涵與西醫(yī)“類風關(guān)”當各有所指，這符合中醫(yī)病證名與西醫(yī)病名“既互涵又相異”的命名原則，特指出供讀者參考。案情復雜，目之患者家屬提供的“8大癥狀”足以了然。作者遵《內(nèi)經(jīng)》之訓，仲景之法，辨證精準，法隨證轉(zhuǎn)，方隨法移，終獲大效，尤其是對“血肉有情之品”的合理運用與精到論述，令人服膺。他認為，本案屬于頑痹，不僅病史長，且經(jīng)誤治，又有骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等，非得用“血肉有情之品”不能恢復。關(guān)于痹癥如何使用動物藥，朱良春、焦樹德等先生都有成熟的經(jīng)驗。作者從本人的臨床經(jīng)驗提出，“動物藥可分為三大類，一類偏于扶正補虛，如紫河車、大海馬、蛤蚧、鹿角膠、龜板膠等，一類偏于通絡祛邪，如全蝎、蜈蚣、水蛭等，一類介乎兩者之間，如蘄蛇、地龍、土鱉、九香蟲等。當濕熱內(nèi)蘊時，不宜于用第一類補虛藥，用之容易出現(xiàn)皮膚過敏、面色潮紅、血壓升高等反應，此時用蜈蚣、全蝎配炙馬錢子通絡止痛效果甚佳；而對于骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等退行性病變，不宜于用第二類祛邪藥，用之容易出現(xiàn)精神不振、腳軟無力等反應。本案在根據(jù)病情變化設(shè)計膠囊時，充分注意到了這一點�！彼搶嵃l(fā)前人所未發(fā)，補先賢所未逮，這是筆者從案中讀出的一點體會。同時，文中提到“之 前根據(jù)媒體的報道，到青海找當?shù)刂娘L濕病專家治療半年后，情況更加糟糕�！睂Υ耍P者不禁思考有二，如果那位醫(yī)者確系名符其實的風濕病專家，那只能說明他醫(yī)術(shù)低劣，名不符實；倘若他本不是專家，而是媒體包裝的“醫(yī)騙”，那他就是罪不容恕，媒體則起到“助紂為虐”的作用，理應擔責。而這兩者實際上都是在為中醫(yī)奏“催魂曲”，該大聲棒喝！這是筆者讀出的一種“話外話”或曰“題外題”吧。
