胃、十二指腸潰瘍出血

【概述】　返回

　　胃、十二指腸潰瘍合并出血是上消化道出血的常見原因之一。出血是由于血管受到潰瘍的侵蝕、破裂等所致。毛細(xì)血管受損時，僅在大便檢查時發(fā)現(xiàn)隱血；較大血管受損時，出現(xiàn)黑便、嘔血。一般出血前癥狀加重，出血后上腹部疼痛減輕或消失。

【診斷】　返回

　　1.癥狀

　�、偕倭糠磸�(fù)出血，表現(xiàn)為貧血、大便穩(wěn)血試驗(yàn)陽性。

　�、诖罅砍鲅�，有嘔血及黑便。

　　③短期內(nèi)出血量＞400ml，則有循環(huán)系統(tǒng)的代償現(xiàn)象；出血量＞800ml，即可出現(xiàn)休克。

　　2.體征

　　上腹部壓痛，腸鳴音活躍。

　　3.輔助檢查

　　①纖維胃鏡檢查，陽性率可達(dá)90%以上。

　�、谶x擇性腹腔動脈造影，有時可見造影劑從潰瘍的出血點(diǎn)處溢入消化道。

【治療措施】　返回

　　 一、潰瘍病大出血患者多數(shù)經(jīng)一般治療，如輸血補(bǔ)液，冷生理鹽水洗胃，內(nèi)窺鏡下注射腎上腺素，激光凝固或選擇性動脈注射血管收縮劑等治療，出血可以停止。但也有約5～10％病人出血仍繼續(xù)。如有下列情況，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

　　 1．急性大出血，伴有休克現(xiàn)象者，多系較大的血管出血，難以自行止血。

　　 2．在6～8小時內(nèi)輸入血液600～1000毫升后情況不見好轉(zhuǎn)，或暫時好轉(zhuǎn)而停止輸血后又再度病情惡化者。

　　 3．不久前曾發(fā)生類似的大出血者。

　　 4．正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者，表示潰瘍侵蝕性大，非手術(shù)治療不易止血。

　　 5．年齡在50歲以上或有動脈硬化者，估計(jì)出血難以自行止血。

　　 6．大出血合并穿孔或幽門梗阻。

　　 需要手術(shù)治療的患者，應(yīng)積極輸血，抗休克等，最好爭取在出血24小時內(nèi)進(jìn)行，效果較好，若拖延到病情十分危險時再手術(shù)則死亡率較高。老年患者應(yīng)爭取較早手術(shù)治療。

　　 二、手術(shù)治療：國內(nèi)普遍采用包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切術(shù)，不但切除了潰瘍，制止了出血，而且也治療潰瘍病，為一理想的手術(shù)方法。在切除潰瘍有困難應(yīng)予曠置，但要貫穿結(jié)扎潰瘍底出血動脈或其主干。在病人病情危重，不允許作胃大部切除時，可采取單純貫穿結(jié)扎止血法。近年來有人對十二指腸潰瘍出血，在貫穿結(jié)扎潰瘍出血處理，再施行迷走神經(jīng)切斷加引流術(shù)。

　　1.手術(shù)指征

　�、俳�(jīng)非手術(shù)治療24～48小時癥狀未改善或惡化者。

　�、诔鲅�速度快，發(fā)生休克者（經(jīng)6～8小時輸血600～800ml，血壓不能維持，且紅細(xì)胞比積急驟下降)。

　�、鄯磸�(fù)多次頻繁出血者。

　�、芤捎邪┳冋�。

　�、菽挲g在45歲以上，或有動脈硬化者。

　　 2.術(shù)前處理

　　 ①禁飲食，胃腸減壓，輸液，必要時輸血。

　　 ②使用維生素K，對羧基芐胺，安絡(luò)血等止血藥物。

　　 ③嚴(yán)密觀察病情，測血壓，脈搏，記尿量、嘔血和便血量。

　　3.手術(shù)方式

　�、侔�括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù)。

　�、跐�瘍切除困難，可行Bancroft手術(shù)，但必須用絲線縫扎出血點(diǎn)。

【病因?qū)W】　返回

　　潰瘍病大出血是潰瘍侵蝕基底血管破裂的結(jié)果，大多為中等動脈出血。大出血的潰瘍一般位于胃小彎或十二指腸后壁。胃小彎潰瘍出血常來自胃右、左動脈的分支，而十二指腸潰瘍出血則多來自胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈及其分支。血管的側(cè)壁破裂較之?dāng)喽顺鲅�不易自行止血。有時由于大出血后血容量減少，血壓降低，血管破裂處血塊形成，出血能自行停止。但約有30％病例可出現(xiàn)第二次大出血。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史，約10～15％潰瘍病大出血患者，在出血前無潰瘍病癥狀。一旦大出血患者都會出現(xiàn)如下征象。

　　1．柏油樣便與嘔血

　　 多數(shù)潰瘍大出血病例發(fā)病突然，出血多不伴有腹痛，患者大多先感覺惡心、眩暈及上腹部不適，隨即嘔血或柏油樣便，或兩者同時發(fā)生。嘔血多系十二指腸以上消化道出血，而柏油樣便在消化道任何部位均可出現(xiàn)，但有嘔血者必然有柏油樣便。就潰瘍病而言，如突然大嘔血，并不混有黑色血塊，多為胃潰瘍出血，而僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血。

　　2．休克

　　失血量在400毫升時，出現(xiàn)休克代償期,面色蒼白、口渴、脈搏快速有力，血壓正�；蛏愿摺．�(dāng)失血在800毫升時，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象，出冷汗、脈搏細(xì)快，呼吸淺促、血壓下降。

　　3．貧血

　　 大量出血，血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積均下降。在早期由于血液濃縮，可能下降不明顯，因此需短期反復(fù)測定，反復(fù)測定可以顯示出血的嚴(yán)重程度，也可以顯示出血是否仍在繼續(xù)或已停止，并能得知治療的效果是否良好。

　　4．其他癥狀

　　瘍病大出血患者在休克階段，不宜作繁雜的檢查，但迅速而輕柔的查體仍有必要。有腹膜刺激癥，可能同時伴有潰瘍穿孔。

【鑒別診斷】　返回

　　 有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便，診斷一般不困難，同時伴有腹痛的病人,應(yīng)考慮有無伴有潰瘍穿孔，在沒有潰瘍病史者，診斷出血部位就困難。常通過鋇餐檢查，內(nèi)窺鏡及選擇性動脈造影多能確定病變性質(zhì)和出血部位。潰瘍病大出血應(yīng)和各種上消化道出血疾病如門靜脈高壓癥并發(fā)大出血、急性膽道出血，胃癌出血相鑒別。

各種上消化道出血的鑒別