| 疾病名稱（英文) | cerebral hemorrhage |
| 拚音 | NAOCHUXUE |
| 別名 | 中醫(yī):中風(fēng),偏枯, |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 腦血管疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 腦出血，指腦實質(zhì)內(nèi)大塊出血。為腦卒中的一種類型，發(fā)生率僅次于腦梗死，但其病死率在腦卒中中居首位。 |
| 中醫(yī)釋名 | 出血性中風(fēng)屬“血瘀證”范疇。中醫(yī)認(rèn)為“凡出血必離經(jīng)，離經(jīng)之血則為血瘀”。血在血管內(nèi)的“結(jié)”、“滯”和在血管外的出血，均稱為血瘀證。中風(fēng)屬本虛標(biāo)實之證，本虛為氣虛，標(biāo)實為血瘀。 |
| 西醫(yī)病因 | 導(dǎo)致出血性腦卒中的原因很多，但高血壓病是最重要的可變性危險因素。 1． 高血壓病 高血壓是腦出血最主要的病因。腦出血的發(fā)生是在高血壓和腦動脈硬化的基礎(chǔ)上，腦內(nèi)穿通動脈上可形成許多微動脈瘤，主要分布在大腦基底節(jié)的豆紋動脈、橋腦、大腦白質(zhì)和小腦。當(dāng)血壓驟然升高時，微動脈瘤可能破裂而出血。或由于長期高血壓對腦實質(zhì)內(nèi)穿通動脈管壁中的內(nèi)膜發(fā)生玻璃樣變性或纖維樣壞死，在血壓或血流急劇變化時容易破裂出血。 2． 腦血管淀粉樣變（CAA) 又稱“嗜剛果紅血管病變”，異常的淀粉樣物質(zhì)選擇性地沉積于腦皮質(zhì)及軟腦膜的中小動靜脈的中膜和外膜，年齡愈大愈好發(fā)。由于腦皮質(zhì)和軟腦膜易發(fā)生腦血管淀粉樣變，故該病變所致的腦出血總發(fā)生于腦葉，大腦半球深部組織、腦干和小腦很少受累。CT片上表現(xiàn)為不規(guī)則斑點狀高密度陰影為其特點。 3．顱內(nèi)動脈瘤和腦血管畸形 它們是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因，但也有出血后破入腦實質(zhì)內(nèi)形成腦內(nèi)血腫。 4．顱內(nèi)惡性腫瘤 如膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、黑色素瘤等，發(fā)生腫瘤卒中時可形成腦內(nèi)出血。 5．血液疾病 如白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜和血友病等。 6．抗凝劑和纖溶劑 如用肝素或阿斯匹林治療亦可引起腦出血。 其他病因有：動脈硬化、各種腦動脈炎、出血性腦梗死等。 |
| 中醫(yī)病因 | 中風(fēng)的病因?qū)W說很多，不外“外風(fēng)”與“內(nèi)風(fēng)”兩端。唐宋以前主要以“外風(fēng)”學(xué)說為主，多以“內(nèi)虛邪中”立論，唐宋以后，金元時代，才提出以“內(nèi)風(fēng)”立論。認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)病原因，內(nèi)因是主要的或者是綜合因素致病。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 高血壓性腦出血好發(fā)于50歲以上，有高血壓史的中、老年人。 |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | 我國腦血管病的發(fā)病率及死亡率均很高。根據(jù)（1986～1990年)7城市的人群研究中，腦卒中的總發(fā)病率為217／10萬，與國外相比，仍高于西方與日本相近。我國7城市協(xié)作組研究未經(jīng)干預(yù)的自然人群（1986～1990年)年平均死亡率為130／10萬，仍高于世界平均死亡率，且隨年齡增加而上升。我國城市腦卒中死因順位均為第二位。王文治對一年期間新發(fā)病例（含死亡者)的統(tǒng)計結(jié)果，出血性約占47％，缺血性占50％，難分類占3％。與國際資料相比，中國人出血性腦卒中所占比例遠高于歐美和日本一些報道數(shù)字。 腦卒中的復(fù)發(fā)率在各種腦血管病中，以蛛網(wǎng)膜下腔出血復(fù)發(fā)率最高，占18％～38％，多數(shù)發(fā)生在6周以內(nèi)，尤以2周內(nèi)最多見；腦栓塞復(fù)發(fā)率為20％～30％；腦血栓為17％～30％；腦出血為5％～20％。 |
| 發(fā)病機理 | |
| 中醫(yī)病機 | 中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)的發(fā)病與風(fēng)、火、痰、氣、血有密切關(guān)系，尤以肝風(fēng)為主。其病理基礎(chǔ)是年老體衰、氣血虧虛、氣血陰陽失調(diào)，加之憂思憤怒、飲食不節(jié)、寒溫失調(diào)及操勞過度等均可致肝腎陰虛，肝陽暴亢，陽化風(fēng)動，氣血逆亂的病理狀態(tài)。內(nèi)風(fēng)或逆亂的氣血上沖腦部，并溢于脈外，腦髓受損，出現(xiàn)舌強語蹇，肢體偏癱，或神志昏蒙等。氣血升降逆亂是出血性中風(fēng)的主要發(fā)病機理。 |
| 病理 | 高血壓腦出血好發(fā)于基底節(jié)的小穿通動脈，如豆紋動脈、丘腦穿通動脈和基底旁正中動脈分支。基底節(jié)出血約占腦出血的2/3，出血常破入內(nèi)囊、丘腦，也可破入側(cè)腦室和蛛網(wǎng)膜下腔�；坠�(jié)的殼核出血較為多見，約占44％，丘腦出血約占13％，橋腦出血約占9％，小腦出血占9％，其他部位出血約占25％。小量腦出血對腦組織的破壞較少，臨床癥狀亦較輕。但腦出血量大時形成腦內(nèi)血腫，使腦組織受壓，推移，在血腫周圍腦組織水腫，導(dǎo)致局部缺血、軟化和壞死等病理改變。產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床癥狀，顱內(nèi)壓增高，可致大腦鐮下疝及小腦天幕疝、腦干受壓等危象。病理觀察，腦出血后、新鮮的出血灶呈暗紅、紫褐色或棕褐色圓形出血灶，在大片出血區(qū)可見破壞的腦組織及殘余的血管，血腫周圍腦組織有缺血和壞死改變。出血后3～6天，可出現(xiàn)腦膠質(zhì)細(xì)胞增生及吞噬了壞死組織的格子細(xì)胞。最后，出血灶及壞死的腦組織被大量吞噬細(xì)胞清除，殘余之空腔由膠質(zhì)細(xì)胞、膠質(zhì)纖維所代替而形成疤痕。著出血量較大者則形成腔隙或囊腔，腔壁內(nèi)可見含鐵血黃素而呈橙黃色，可保留數(shù)月或數(shù)年不退。 |
| 病理生理 | 高血壓腦出血80％發(fā)生于大腦半球，主要見于基底節(jié)附近，少數(shù)見于大腦各葉。腦于和小腦出血約占20％。其他原因的腦出血發(fā)生于原發(fā)病灶附近。血液在腦實質(zhì)內(nèi)沿神經(jīng)纖維擴散，可壓迫或撕裂鄰近的組織。引起小梗死或新出血點。出血量多者形成血腫。在出血后6h內(nèi)，鄰近血腫的腦組織即出現(xiàn)壞死層，其外圍依次為血管外出血層、海綿層和水腫帶。因此腦出血除血腫本身對腦組織的機械性壓迫外，還有血液及其分解產(chǎn)物對腦組織的破壞。血腫和腦水腫引起腦移位和顱內(nèi)壓增高，影響腦血循環(huán)和腦脊液循環(huán)，使腦水腫加重，最后導(dǎo)致腦疝，危及病人生命。出血1周后，血塊液化，腦水腫和點狀出血消失，代之以膠質(zhì)和結(jié)締組織增生。小血腫形成膠質(zhì)瘢痕，大者形成卒中腔隙，內(nèi)含黃棕色液體，腔壁有含鐵血黃素沉積。 |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | （1)閉證（陽閉、陰閉)： ① 陽閉：肝陽暴張，風(fēng)火挾痰，上蒙清竅。 證候：突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，雙手握固，半身不遂，二便失禁，面赤身熱，喉中痰鳴，躁動不安，舌紅或暗，脈弦或洪大，舌苔黃膩。 證候分析：肝陽暴張，陽升風(fēng)動，氣血上逆，挾痰火上蒙清竅，故突然昏仆，不省人事，風(fēng)火痰熱內(nèi)閉經(jīng)絡(luò)，故見面赤身熱，口噤不開，喉中痰鳴，躁動不安等：舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)，均為痰熱內(nèi)閉之象。 ②陰閉：痰濕阻滯，蒙閉心神。 證候：突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，大小便失控，面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，舌暗苔膩，脈沉滑緩。 證候分析：痰濕偏盛，風(fēng)挾痰濕上蒙清竅，內(nèi)閉經(jīng)絡(luò)，故突然昏倒，不省人事；痰濕屬陰故靜臥不煩，痰濕阻滯陽氣不得溫煦，故四肢不溫、面白唇暗，苔白膩，脈沉滑緩，均為痰濕內(nèi)盛之象。 （2)脫證:元氣敗脫，心神散亂。 證候：突然昏仆，或由閉證轉(zhuǎn)為脫證者。證見昏迷不醒，面色蒼白，目合口開，手撒肢冷，大汗淋漓，呼吸短促或見歇止，大小便自遺，肢體軟癱，舌短縮，脈微欲絕，血壓下降。 證候分析：陽浮于上，陰竭于下，有陰陽離決之勢，正氣虛脫，由于陰陽氣血虛極所致：或繼發(fā)于閉證者，則因風(fēng)火上騰，痰熱灼煉真陰，元氣大傷而致脫。證見不醒人事，目合口開，鼻鼾手撒，舌痿，大小便失禁，呼吸低微，多汗不止，脈細(xì)弱而微，均屬陰精欲絕、陽氣暴脫之證。 （3)氣虛血瘀，脈絡(luò)瘀滯： 證候：半身不遂，口舌歪斜，語言不利，神疲乏力，面色暗淡無華，舌暗或有瘀斑，苔薄白或薄黃，脈弦細(xì)。 證候分析：氣為血帥，血為氣母，氣虛不能攝血，血溢脈外，離經(jīng)之血，則為瘀血。病后正氣大虛，氣虛則血行無力而瘀滯，血瘀則經(jīng)脈不通肢體，并瘀阻清竅，故見肢體偏癱、語言蹇澀；氣虛則面色無華，神靜少語，無力推動，故見便秘；脈弦細(xì)，苔薄白或薄黃，舌暗或瘀斑，為氣虛血瘀之象。 （4)肝腎虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)： 證候：肢體偏枯不用，麻木不仁，口舌歪斜，語言蹇澀，喉中痰鳴，或神識呆癡，頭痛頭暈，舌紅少苔，脈弦細(xì)。 證候分析：肝腎陰虧，精血耗傷，經(jīng)脈失其濡養(yǎng)故肢體偏枯，麻木不仁，口舌歪斜；腎精不能上榮咽喉，則語言不利；濕痰中阻故見精神呆癡；肝陽上亢則頭痛頭暈；舌紅少苔，脈象弦細(xì)均為肝腎陰虧之象。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 一、1986年中華醫(yī)學(xué)會第二次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議第三次修訂的《各類腦血管診斷要點》： 1． 常于體力活動或情緒激動時發(fā)病。 2． 發(fā)作時常有反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高。 3． 病情進展迅速，常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和其它神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥。 4． 多有高血壓病史。 5． 腰穿腦脊液多含血和壓力增高（其中20％左右可不含血)。 6． 腦超聲波檢查多有中線波移位。 7、CT檢查可見腦內(nèi)血腫高密度陰影。 二、1986年全國第二次腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂 腦出血：好發(fā)部位為殼核、丘腦、尾狀核頭部、中腦、橋腦、小腦、皮質(zhì)下白質(zhì)即腦葉，腦室及其它。主要是高血壓性腦出血，也包括其它病因的非外傷性腦內(nèi)出血。高血壓性腦出血的診斷要點如下： 1.常于體力活動或情緒激動時發(fā)病。 2.發(fā)作時常有反復(fù)嘔吐、頭痛、血壓升高。 3.一般意識清楚或有意識障礙，可伴有精神癥狀。 4.病情進展迅速，常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和其它神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。 5.多有高血壓病史。 6.腰穿腦脊液多含血和壓力增高（其中20%左右可不含血)。 7.腦超聲波檢查多有中線波移位。 8.鑒別診斷有困難時若有條件可作CT檢查。 三、1982年美國國家神經(jīng)及神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)聯(lián)病和卒中研究中心（NINCDS)制訂 （一)CT掃描見到顱內(nèi)血腫者。 （二)有下述一項以上且癥狀持續(xù)24小時以上：（1)意識障礙；（2)視力及視野損害；（3)不完全和完全性偏癱，以及雙肢體癱（特別是腦干損傷時)；（4)半球感覺障礙；（5)言語障礙；（6)吞咽困難；（7)共濟失調(diào)；（8)急劇頭痛。 （三)血性或黃色腦脊液。 （四)腦血管造影見到動脈瘤或動靜脈畸形之無血管區(qū)。 確定診斷：（一)或（二)。 高度懷疑：（二)（三) [附]不同部位出血的臨床特征 1. 內(nèi)囊出血：①病灶側(cè)瞳孔散大。②對側(cè)偏癱（對側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及上下肢癱瘓)。③對側(cè)半身感覺減退或缺失。④對側(cè)偏盲。⑤頭及眼偏向病灶側(cè)。 2.橋腦出血：①起病急驟，常呈閃電式，意識喪失早，常伴有高燒。②病初為交叉性癱瘓（同側(cè)周圍性面癱，對側(cè)肢體癱瘓)，很成發(fā)展為雙側(cè)癱瘓。③雙側(cè)瞳孔極度縮小。④患者眼和頭轉(zhuǎn)向病灶對側(cè)凝視。⑤病程短，病死率高。 3.腦室出血：①發(fā)病急，突然昏迷。②陣發(fā)性強直性痙攣，上肢屈曲，下肢伸直，如去腦強直狀。③瞳孔極小。④生命指征的改變明顯而突然，胃腸道出血常見。 4.小腦出血：①先出現(xiàn)急性劇烈的眩暈。②嘔吐頻繁，脈搏緩慢。③頸項強直，四肢肌張力低，無明顯癱瘓，病理反射陰性。④瞳孔縮小，有眼球震顫。⑤心臟和呼吸功能障礙明顯。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 腦出血的臨床診斷要點為大多數(shù)在50歲以上發(fā)病，既往有高血壓史，常在精神激動或體力勞動中發(fā)病，病情進展迅速，出現(xiàn)典型的癥狀和體征，診斷不難。但仍有相當(dāng)數(shù)量的病人需借助下列輔助檢查：①腦CT：由于新鮮血的CT值為70—80Hu，為腦組織的2倍，因此CT能準(zhǔn)確顯示血腫部位、形態(tài)、大小和腦移位及水腫程度，區(qū)分腦出血和腦梗死。但是它不能顯示出血的病因。②腦血管造影：用于腦出血病因不明者。它能顯示動脈瘤、血管畸形、腦瘤等。通過腦血管移位可區(qū)分殼核和丘腦出血。③必要時選作腰椎穿刺檢查腦脊液有助于鑒別腦梗死和蛛網(wǎng)膜下腔出血。 可參考（中華醫(yī)學(xué)會第二次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議第三次修訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)1986年)。 |
| 發(fā)病 | 發(fā)病突然。少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清、鼻出血等前驅(qū)癥狀。發(fā)病時多有血壓驟增的誘因，如興奮、大便、飽餐、過勞等。 |
| 病史 | 多有高血壓病史。 |
| 癥狀 | |
| 體征 | 臨床表現(xiàn)可分為急性期和恢復(fù)期。 一、急性期 （一)癥狀：腦出血多發(fā)生在50～60歲的中老年人。由于情志過極、疲勞、用力過度以及腦力活動緊張時誘發(fā)本病。平時身體情況無特殊，部分病人在發(fā)病前數(shù)小時或數(shù)日可出現(xiàn)頭痛、頭暈、鼻衄、視網(wǎng)膜出血、精神改變以及嗜睡等。高血壓腦出血病人，大多數(shù)突然發(fā)病，起病急驟，往往在數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展到高峰。臨床上出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙等高顱壓癥狀，并很快出現(xiàn)不同程度的偏癱和語言障礙等局限性神經(jīng)體征。病情重者并發(fā)消化道出血，意識障礙加深，呼吸深而有鼾聲，脈搏慢而有力，血壓上升，二便失禁，偶見抽搐等。若脈搏由慢而轉(zhuǎn)為快速，體溫升高，血壓下降，則生命危險。中醫(yī)認(rèn)為此證屬于“薄厥或大厥”、“厥則暴死，氣復(fù)返則生，氣不返則死”。但有部分腦出血患者臨床癥狀很輕，只有輕微的頭痛、頭暈而無意識障礙，局限性癥狀很輕。過去將這部分輕型腦出血病人常診斷為腦梗塞。自從CT問世后對輕型腦出血患者才做出明確診斷。腦出血患者可出現(xiàn)腦膜刺激征，腰穿腦脊液壓力有不同程度增高，約有80％病人腦脊液中混有紅細(xì)胞或呈血性腦脊液， 20％腦出血病人中無血性腦脊液。 （二) 體征： 1、殼核或內(nèi)囊出血 大腦基底節(jié)區(qū)殼核附近是腦出血的好發(fā)部位，由于殼核出血常損害到內(nèi)囊，臨床上稱為內(nèi)囊出血。由于腦出血后血腫發(fā)展的方向不同，將殼核出血分為外側(cè)型血腫和內(nèi)側(cè)型血腫。一般局限型血腫較少，擴展型血腫居多。 外側(cè)型血腫：出血病灶主要波及殼核外側(cè)、外囊，帶狀核和島葉白質(zhì)部位，未波及到內(nèi)囊及其后支，故稱為外側(cè)型血腫。一般病情較輕，若出血量不大，呈局限型血腫者，臨床癥狀較輕不伴有明顯的偏癱，若出血量較大者，在出血灶周圍水腫累及內(nèi)囊功能時，出現(xiàn)病灶對側(cè)偏癱或有短暫性意識障礙。腰穿腦脊液大多清亮。此型腦出血除用CT掃描診斷外很難與缺血性腦卒中鑒別。 內(nèi)側(cè)型血腫：血腫向上后方向發(fā)展，累及內(nèi)囊后支及丘腦受壓。臨床表現(xiàn)為偏癱和不同程度的意識障礙，壓眶或痛刺激時健側(cè)肢體有自發(fā)動作，而癱瘓肢體則無動作，雙眼向病灶側(cè)凝視，對側(cè)肢體偏癱，急性期病人偏癱呈弛緩性。經(jīng)過數(shù)天或數(shù)周后，癱瘓肢體的肌張力逐漸增高，肢體偏癱由弛緩性漸轉(zhuǎn)為痙孿性，腱反射亢進，病理反射陽性，呈典型的中樞性癱瘓。若主側(cè)半球出血，可出現(xiàn)失語。病變累及內(nèi)囊后支時，對側(cè)出現(xiàn)感覺障礙和同向性偏盲，構(gòu)成內(nèi)囊損害的“三偏征”，即病灶對側(cè)偏癱，偏身感覺障礙和偏盲。典型的內(nèi)囊三偏征是不常見的。若殼核出血量小呈局限型血腫者，預(yù)后良好。若出血量較大呈擴展型血腫者，臨床上出現(xiàn)重度意識障礙，雙側(cè)出現(xiàn)病理反射陽性，高熱等中線結(jié)構(gòu)受損，病情逐漸惡化，死亡率很高。 2、腦出血 丘腦出血屬內(nèi)側(cè)型出血，常為丘腦膝狀體動脈或丘腦穿通動脈破裂而出血。自應(yīng)用CT掃描以來，對丘腦出血可做出明確診斷。丘腦出血量小者并呈局限型血腫，臨床表現(xiàn)為病灶對側(cè)偏身的深淺感覺缺失，自發(fā)性偏側(cè)疼痛或感覺過敏。此型丘腦出血預(yù)后良好。若出血量較大且波及內(nèi)囊或破入腦室，可出現(xiàn)偏癱和意識障礙，腦干受壓時可致眼球向上運動不能而雙眼向下注視，如“日落狀”，瞳孔小或不等大，光反應(yīng)減弱或消失，此時與殼核－內(nèi)囊出血很難鑒別。丘腦出血可出現(xiàn)丘腦性失語，主要表現(xiàn)為言語緩慢、重復(fù)語言、含糊不清、發(fā)音困難、復(fù)述較差，但朗讀、認(rèn)讀可正常，無命名性失語。丘腦擴展型血腫�？善迫氲谌X室，可引起繼發(fā)性腦室出血。丘腦腹外側(cè)核受損，可出現(xiàn)共濟失調(diào)性偏癱。如果錐體外系受累，可出現(xiàn)對側(cè)肢體不隨意運動。 3．腦葉出血 亦稱為皮質(zhì)下白質(zhì)出血，除伴有高血壓病史外，其他病因有動靜脈畸形、腦瘤卒中、腦血管淀粉樣變（又稱嗜剛果紅血管病，因該病變易發(fā)生于腦皮質(zhì)和軟腦膜上，故其所致的腦出血多發(fā)生于腦葉)。常見的腦葉出血的定位體征如下： （1) 額葉出血：以精神障礙為主，如摸索、強握現(xiàn)象、表情呆板和反應(yīng)遲鈍，主側(cè)半球受損時可出現(xiàn)運動性失語，可伴有輕微的錐體束損害體征。 （2)顳葉出血：臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等高顱壓癥狀，出血可破入蛛網(wǎng)膜下腔，出現(xiàn)腦膜刺激征。若出血向內(nèi)側(cè)擴展時導(dǎo)致病灶對側(cè)同向上1/4象限盲，對側(cè)輕偏癱和偏身感覺障礙。主側(cè)半球出血，可出現(xiàn)感覺性失語或命名性失語。 （3)頂葉出血：主要臨床表現(xiàn)為不均等偏癱，多以下肢重于上肢及面部，偏身感覺障礙明顯。可出現(xiàn)失用癥及Gerstmann綜合征（手指失認(rèn)，不能辨別左右，失寫及失計算)，可導(dǎo)致病灶對側(cè)同向下1/4象限盲。 （4)枕葉出血：以視野改變?yōu)橹�，主要為同向偏盲，血腫大者可出現(xiàn)海馬后疝，臨床上較少見。 4．中腦出血 較少見，如出血位于被蓋一側(cè)，出現(xiàn)Weber綜合征，表現(xiàn)為病側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，病灶對側(cè)偏癱，意識障礙，易誤診為顳葉溝回疝。雙側(cè)出血者，可見雙側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，雙側(cè)中樞性面癱，四肢癱，假球麻痹以及去大腦強直狀態(tài)。 5、小腦出血 其臨床特點為起病急驟，多以眩暈、頭痛嘔吐為首發(fā)癥狀，其中眩暈和嘔吐最為常見。發(fā)病初期意識多清楚，有的迅速進入昏迷，也有的逐漸進入昏迷。國內(nèi)報道，發(fā)病當(dāng)時意識清楚者占90％以上，說明小腦出血較少立即昏迷。無意識障礙的小腦出血患者多數(shù)可查到小腦體征，主要表現(xiàn)為納吃、構(gòu)音不清、平衡障礙和共濟失調(diào)；病灶側(cè)肌張力低，腱反射偏低或消失；腦干體征主要表現(xiàn)為顱神經(jīng)損害，瞳孔中度縮小，注視麻痹及錐體束征，此與小腦出血后腦干受壓有關(guān)；腦膜刺激征以頸強直多見或有強迫頭位。 小腦出血可分為三型： （1) 急性型：暴發(fā)起病，進展迅速，立即出現(xiàn)意識障礙，可在1～2小時內(nèi)死亡。 （2) 亞急性型：起病相對為漸進，常以頭痛、頭暈、嘔吐、共濟失調(diào)等癥狀開始，逐漸出現(xiàn)腦干受壓癥狀，直至昏迷、瞳孔散大、去腦強直等，多在48小時或數(shù)日內(nèi)死亡。 （3) 緩慢進展型：逐漸起病，病情進展緩慢，早期小腦癥狀很突出。頭痛、眩暈、嘔吐為首發(fā)癥狀，病人常意識清楚，可查出眼震、角膜反射消失和共濟失調(diào)等體征。預(yù)后良好。 6、橋腦出血 其臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，因橋腦中有向心、離心各種神經(jīng)纖維通過，有些腦神經(jīng)核及其發(fā)出纖維和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等。而出血的部位及出血量大小之差別，造成了橋腦出血臨床表現(xiàn)的復(fù)雜化。 一側(cè)局限型橋腦出血的臨床表現(xiàn)為：①意識大多清楚；②病灶同側(cè)面神經(jīng)外周性癱瘓，外展神經(jīng)癱；③病灶對側(cè)出現(xiàn)上下肢中樞性癱；④雙眼向癱肢注視；⑤病灶側(cè)出現(xiàn)Horner征；⑥可出現(xiàn)交叉性感覺障礙；⑦眼球浮動是橋腦出血常見的典型體征。雙側(cè)或擴延型橋腦出血的臨床表現(xiàn)為：①意識障礙重，可呈深度昏迷；②四肢中樞性癱；③雙側(cè)外周性面癱；④雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹；⑤雙側(cè)瞳孔縮小如“針尖樣”；⑥中樞性高熱；⑦出現(xiàn)上消化道出血；⑧常出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭；預(yù)后不良，多在24小時內(nèi)死亡。 7．腦出血破入腦室 傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為腦出血破入腦室是臨床上一種嚴(yán)重的征象，根據(jù)近年來的觀察，并非完全如此。小量出血破入腦室后，臨床癥狀減輕，是由于原發(fā)出血灶的血液破入腦室系統(tǒng)起到自行引流血腫的作用。從而緩解或解除了出血部位的壓迫，故預(yù)后較好；大量出血破入腦室如能及時行腦室引流，部分病人預(yù)后也好。腦室內(nèi)血腫量大時可形成腦室系統(tǒng)梗阻，常有丘腦下部損害的癥狀，出現(xiàn)中樞性高熱、面部充血或紫紺、血糖高、心律慢、上消化道出血以及肺部感染等合并癥，預(yù)后不良。 二、恢復(fù)期 輕癥腦出血者偏癱肢體先從下肢開始恢復(fù)，重癥可逐漸清醒、后遺偏癱、語言障礙或呈癡呆、去皮質(zhì)狀況。 根據(jù)病情可將腦出血分為4級：Ⅰ級：清醒或嗜睡，有或無輕偏癱。Ⅱ級：淺昏迷，有不完全性偏癱。Ⅲ級：中度昏迷，有完全性偏癱、瞳孔等或不等。Ⅳ級：深昏迷，完全性偏癱，或去大腦強直、雙瞳孔散大，有明顯生命體征改變。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | 1、腦超聲波檢查：大腦半球出血時，根據(jù)超聲波中線波移位情況來判斷出血部位，出血幾小時后即出現(xiàn)中線波向病灶對側(cè)移位0．3～0．5cm者方可診斷。對腦梗塞初期的鑒別診斷亦有一定價值。它是一種簡單而無損害的檢查方法，在無CT檢查設(shè)備的情況下仍可應(yīng)用。 2、腦血管造影：腦血管造影檢查近年來已被CT掃描所代替，但對腦血管畸形和顱內(nèi)動脈瘤鑒別診斷仍需使用腦血管造影。 3、CT掃描：腦出血急性期CT掃描顯示的特征是出血區(qū)呈高密度改變，CT值60～80Hu�；坠�(jié)區(qū)多呈腎形，邊界清楚，銳利，其他部位血腫為類圓形或不規(guī)則形高密度陰影。血腫可破入腦室，使腦室密度增高，完全充滿腦室者，形成高密度腦室鑄型。血液也可進入蛛網(wǎng)膜下腔形成高密度腦池，腦溝鑄型。血腫周圍水腫，可形成薄層低密度帶。由血腫和水腫造成腦室受壓變窄或閉塞，對側(cè)腦室因室間孔受壓而擴大，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位。血腫吸收期（大約2周～2月)表現(xiàn)為高密度區(qū)向心性縮小，高密度血腫邊緣模糊，周圍低密度區(qū)逐漸加寬，一個月后血腫區(qū)形成等或低密度。但此期仍有占位表現(xiàn)。囊變期（出血2個月后)。此期血腫完全吸收，呈腦脊液樣低密度囊腔，邊界清楚，周圍水腫消失，無占位表現(xiàn)�；坠�(jié)區(qū)囊腔多呈條帶狀或新月狀。 4、磁共振成像術(shù)（MRI)：腦出血從MRI上可分為急性期、惡急性期、慢性期和殘腔期，但對腦出血重癥患者一般不宜先做MRI， CT仍然是定位和定性診斷首選的診斷方法。在腦出血急性期過后，血腫高密度影消失，最后變成低密度，此時CT表現(xiàn)難與陳舊性腦梗塞相鑒別。MRI診斷惡急性期與慢性腦內(nèi)血腫比CT敏感，此時血腫在所有加權(quán)象上均呈高信號，可與陳舊性腦梗塞鑒別。 |
| 實驗室診斷 | |
| 血液 | （一)血常規(guī)檢查腦出血病人常可見白細(xì)胞增高，超過10×109／L以上者占61％～86％。國內(nèi)報道超過（10～14)×109／L占27％，（14～20)×109／L占22％，超過20×109／L占12％。 （二)血糖檢查：腦出血急性期常有血糖增高，如病灶影響下丘腦時血糖增加更為明顯。 |
| 尿 | 急性腦出血患者常可發(fā)生輕度糖尿和蛋白尿，約有16％出現(xiàn)暫時尿糖增加，38％出現(xiàn)蛋白尿。 |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | 腦出血6小時后腦脊液可呈血性，是由于出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔所致。約有80％腦脊液中混有紅細(xì)胞或呈血性，有20％為清亮腦脊液，是由于出血量較少且呈局限型血腫，未破入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室之故。但必須注意穿刺損傷而造成血性腦脊液。腦脊液壓力可有不同程度增高，并有蛋白增高。1周后腦脊液中的紅細(xì)胞大部破壞，腦脊液變成澄黃色或淺黃色，約于2～3周后腦脊液轉(zhuǎn)為清亮。腰穿檢查對腦血管病的鑒別診斷，雖有一定幫助，但在顱內(nèi)壓增高、有腦疝趨向的病人中，腰穿檢查要慎重。 |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 1、蛛網(wǎng)膜下腔出血：蛛網(wǎng)膜下腔出血起病急驟，伴有劇烈頭痛、嘔吐、意識清楚或有一過性意識障礙，有明顯的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性，一般鑒別不難。但當(dāng)腦出血破入蛛網(wǎng)膜下腔和動脈瘤，動脈畸形在腦實質(zhì)內(nèi)破裂出血后產(chǎn)生腦局限性定位體征，如偏癱等，臨床上容易混淆。但在臨床上腦出血首先出現(xiàn)偏癱，待血液破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔后才出現(xiàn)腦膜刺激征，而動脈瘤和動靜脈畸形破裂出血可直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，故先出現(xiàn)腦膜刺激征，而后出現(xiàn)偏癱。應(yīng)用CT掃描和腦血管造影可以鑒別。 2、高血壓性腦出血與腦血管淀粉樣變所致的出血鑒別 高血壓所致的腦出血占50％～60％。病理學(xué)檢查提示腦實質(zhì)內(nèi)小血管的慢性解剖學(xué)改變可致血管破裂引起腦出血，其好發(fā)部位為基底節(jié)區(qū)。而腦血管淀粉樣變是異常的淀粉樣物質(zhì)選擇性地沉積于腦皮質(zhì)及軟腦膜的中小動靜脈的中膜及外膜。故好發(fā)于大腦皮質(zhì)或腦葉出血，而大腦半球深部組織、腦干和小腦很少受累。高血壓所致的腦出血很少再發(fā)，而腦血管淀粉樣變所致的腦出血傾向于數(shù)月或數(shù)年多次發(fā)作。 3．腦瘤卒中出血 腦瘤卒中出血主要并發(fā)于惡性腫瘤，特別是多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、惡性膠質(zhì)細(xì)胞瘤等。瘤卒中出血的原因，主要是腫瘤內(nèi)富含病理性血管，易發(fā)生腫瘤組織壞死而出血。瘤內(nèi)出血可表現(xiàn)為腦瘤原有的癥狀急性惡化，一發(fā)病即有視神經(jīng)乳頭水腫；瘤卒中出血的部位非腦出血的典型部位；發(fā)生多灶性出血；CT掃描檢查：瘤內(nèi)出血表現(xiàn)為環(huán)狀高密度陰影圍繞低密度的中心；瘤卒中出血灶周圍水腫和占位效應(yīng)明顯；注射造影劑后出血灶周圍可見增強的結(jié)節(jié)影表現(xiàn)等，鑒別于原發(fā)性腦出血。 4．腦血栓 腦血栓發(fā)病前常有動脈硬化、糖尿病、高血脂癥、腦動脈炎和脫水等病史；可有短暫性腦缺血發(fā)作史；多在安靜狀態(tài)下起病，起病相對較緩慢，呈進行性發(fā)展；1～3天病情達到高峰；全腦癥狀較輕多無明顯頭痛、嘔吐、意識清楚或輕度障礙；無腦膜刺激征；腦脊液清亮； CT檢查顯示低密度病灶；腦血管造影可顯示病變動脈狹窄或閉塞。 5. 腦栓塞 腦栓塞起病急驟，但在發(fā)病前有栓子來源的原發(fā)病，多見于風(fēng)心病、亞急性心內(nèi)膜炎、急性心肌梗死、心房纖顫等。其他神經(jīng)系統(tǒng)體征與腦血栓相同。上述特點可鑒別于腦出血。 6、出血性梗塞 出血性梗塞包括狹義的出血性梗塞和梗塞性出血。前者指動脈主干閉塞，繼后血流再通時引起的出血；后者指炎性栓子栓塞腦動脈，引起動脈壁局部炎癥或瘤樣改變使其破裂而出血。病理改變有三種：梗塞邊界點出血；梗塞內(nèi)片狀出血，出血與缺血混在一起；混合型。 出血性梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)：一是具有易發(fā)因素：約有半數(shù)出血性梗塞由心源性疾病所引起；二是在腦梗塞的病程中，臨床癥狀突然加重，表現(xiàn)意識障礙加深，顱壓增高和局灶體征加重；三是腰穿腦脊液變?yōu)檠�；四是CT掃描顯示符合腦動脈分布的低密度區(qū)，出現(xiàn)高密度（不規(guī)則的)影，呈斑點狀或片狀,一般不破入腦室，可見中線結(jié)構(gòu)向病灶對側(cè)移位的占位效應(yīng)。出血性梗塞的上述特點可與腦出血鑒別。 7、急性硬膜外血腫 因腦出血時可發(fā)生跌倒，并由此引起腦外傷，而腦外傷時又可誘發(fā)腦出血。急性硬腦外血腫，傷后有短暫意識障礙，中間有一段清醒期，伴有頭痛、嘔吐或有躁動不安，出現(xiàn)再度昏迷、一側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體偏癱、呼吸深而慢、脈搏緩慢、血壓升高等高顱壓癥狀。顱骨放射線檢查常有骨折線跨過腦膜中動脈，超聲波可有中線對側(cè)移位。CT掃描檢查血腫位于硬膜外高密度病灶，可鑒別于腦實質(zhì)內(nèi)出血。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標(biāo)準(zhǔn) | 參照全國1983年試行、1986年正式通過的中風(fēng)病療效評定標(biāo)準(zhǔn)，采用計分方法，著眼于神志、語言、運動功能的恢復(fù)程度。 （一)計分方法 1.神志狀態(tài)：神志清醒4分，神志恍惚（思睡、喚醒后能與人言)3分，神志迷蒙（嗜睡、呼之回答不確切)2分，神昏1分，昏憒（神昏同時兼脫證)0分。 2.語言表達：正常4分，表達一般、命名不能3分，說話成句但表達不全2分，不能說單詞、詞組1分，語言不能或基本不能0分。 3.上肢肩關(guān)節(jié)：正常4分，上舉全面肌力差3分，上舉平肩或略過肩2分，上舉不到肩1分，不能動或前后略擺動0分。 4.上肢指關(guān)節(jié)：正常4分，手指分別動作有效而肌力差者3分，握拳伸指2分，屈指而握不成拳、不能伸1分，能活動0分。 5.下肢髖關(guān)節(jié)：正常4分，抬高45°以上3分，抬高不足45°者2分，擺動能平移1分，不能活動0分。 6.下肢趾關(guān)節(jié)：正常4分，屈伸自如但力弱3分，屈伸不全2分，略活動1分，不能活動0分。 7.綜合功能：生活能自理并自由交談?wù)?分，能獨立生活和簡單勞動，但有部分功能不全者3分，能行走、生活部分自理2分，可站立邁步、生活需人隨時照料1分，臥床0分。 （二)療效評定標(biāo)準(zhǔn)： 標(biāo)準(zhǔn)1： 滿分為28分，起點最高不超過18分，療效評定如下。 1. 惡化：病情加重而積分減少或死亡者。 2.無效：積分增加不足4分者。 3.有效：積分增加超過4分者。 4.顯效：積分增加超過10分者。 5.基本痊愈：積分增加在14分以上或積分達24分以上者。 標(biāo)準(zhǔn)2： 療前滿分28分，起分最低不低于18分，其療效評定采用尼莫地平方法，{（治療前積分一治療后積分÷治療前積分)}× 100％，以百分?jǐn)?shù)表示。 （1) 基本痊愈：≥85％。 （2) 顯效：≥50％。 （3) 有效：≥20％。 （4) 無效：＜20％。 |
| 預(yù)后 | 腦出血的預(yù)后較差，死亡率和致殘率很高。近年來由于診斷技術(shù)的提高和治療方法的改進，特別是采用了中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，腦出血的死亡率有下降的趨勢。但在急性期死亡率仍很高，直接死亡率約在38％～43％； 50％～60％。預(yù)后取決于血腫的大小和部位以及合并癥與年齡的問題。如果血腫＜20ml，死亡率（10％；如果血腫＞60ml，死亡率＞90％。起病2～3天內(nèi)死亡是腦組織直接病損所致，如果病后1周后死亡多系肺部感染和消化道出血并發(fā)癥所致。輕型或中型腦出血神經(jīng)功能的恢復(fù)較同類型的腦梗塞恢復(fù)為好。腦出血致殘率約占30％～50％，約有25％的患者可以恢復(fù)工作。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療出血性中風(fēng)的方法較多而且復(fù)雜，涉及到神經(jīng)內(nèi)外科，包括早期觀察處理：病人的呼吸、血壓、意識狀態(tài)和神經(jīng)系統(tǒng)功能的檢查；氣管插管過度通氣，以提高氧分壓；控制血壓、降低顱內(nèi)壓減輕腦水腫的治療。根據(jù)出血的部位和出血量的大小，可采用外科手術(shù)清除血腫治療等。腦出血的治療問題較為復(fù)雜，治療的目的是搶救病人的生命，降低死亡率和致殘率，可采用綜合性治療方法。 腦出血后腦水腫逐漸加重，顱內(nèi)壓增高，常在短時間內(nèi)達到高峰，可導(dǎo)致腦疝的發(fā)生，危及生命。因此，控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期處理的重要措施。包括臥床休息、鎮(zhèn)靜、止痛、止血、控制血壓和顱內(nèi)壓。宜控制血壓在18．7—21．3／12—13．3kPa（140—160／90—100mmHg)范圍內(nèi)。 一、藥物治療： 1． 脫水劑的應(yīng)用 小量出血應(yīng)限制水分，每日靜脈輸液不能超過1500ml。腦出血后形成大血腫的治療，需增加細(xì)胞外液的滲透壓，使腦組織脫水。甘露醇是有效的滲透性利尿劑。 （1) 甘露醇：常用20％甘露醇250ml靜脈滴注，一般在20～30分內(nèi)滴完。根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度不同，給予不同劑量的脫水劑，一般用量為6～8小時1次或12小時1次。輸入后4小時內(nèi)如尿量少于250ml，要慎用。有報道，1g／kg甘露醇在10～20分輸完，可降低顱內(nèi)壓，使腦組織水分進入高滲血管內(nèi)。給藥6小時后，可采用少量多次給藥（0．25g／kg，每3～4小時1次)具有相同的作用。顱壓增高不嚴(yán)重者，使用甘露醇過多可引起急性損害。對于心臟病患者要慎用。 （2) 甘油：常用10％甘油溶液500ml，靜脈滴入，每日1次�；�50％甘油鹽水口服，每4小時1次，每次40～60ml。 （3) 葡萄糖液： 50％葡萄糖50～100ml靜脈注射，每4～6小時1次，通常與其它脫水劑合用。輕病人可單獨使用。 （4) 尿素：常用30％溶液，按0．5～1g／kg，每日1～2次�？焖凫o滴，亦可加入甘露醇溶液中靜滴。只需在迅速降低顱內(nèi)壓時，使用1～2次，一般不連續(xù)使用。 2． 激素的應(yīng)用地塞米松，常用量10mg，每日1～2次，靜脈滴入，或加甘露醇液中靜脈滴入。在急性期短期應(yīng)用有助于減輕腦水腫。著血壓過高或有消化道出血者慎用。如有顱壓高危象或腦瘀形成時，可大劑量應(yīng)用，以10～20mg加入脫水劑中靜滴，或直接靜注，可每隔30～40分鐘1次，直至脫險為止。待病情穩(wěn)定后停藥。 3． 利尿劑的應(yīng)用 速尿除具有抗腦水腫及利尿外，并有提高血漿蛋白濃度，使血漿滲透壓升高，從而減輕腦水腫。 （1) 速尿：常用量20～40mg加入50％葡萄糖液40～60ml，靜脈注射，6～8小時可重復(fù)1次。腦水腫嚴(yán)重時可大量應(yīng)用，以120～250mg速尿加入林格氏液中靜滴，每日1次。利尿作用可持續(xù)24小時，能顯著降低顱內(nèi)壓，作用迅速，適用于搶救高顱壓危象，可于伴有心肺疾患和電解質(zhì)紊亂的病人使用。 （2) 利尿酸：常用量0．5～lmg／kg，或25～50mg／次，用5％葡萄糖鹽水稀釋后靜注或靜滴，每日1～2次。作用迅速，用藥后15分鐘即顯效，2小時作用最強，可持續(xù)6～8小時。能抑制腎小管與腎小球?qū)︹c、氯、鉀的再吸收，排鈉、氯的作用顯著。應(yīng)用時注意及時補充電解質(zhì)。 4． 抗高血壓藥的應(yīng)用 大多數(shù)腦血腫病人血壓增高。血壓過早降為正常有如下危險：①減少腦灌注引起腦梗塞；②慢性高血壓病人腦血管自動調(diào)節(jié)功能耐受了高血壓狀態(tài)，血壓降為正常，腦血流量減少，造成腦供血不足乃至腦缺氧，對病情不利。所以對高血壓的處理是保守的。只有當(dāng)平均動脈壓＞16kPa才給予處理。降壓不可過速，過低。舒張壓較低，脈壓差過大者不宜用降壓藥。對惡性高血壓病人，則需采用肌注或靜脈給藥，一般用利血平1mg肌注，可隔6～12小時重復(fù)使用，同時加用速尿等利尿藥。使舒張壓降到13kPa （100mmHg)左右，再以口服藥維持。 5． 抗生素的應(yīng)用 腦出血病人如有意識障礙者，在發(fā)病初期可給予適量的抗生素以預(yù)防肺部感染。一般不需常規(guī)應(yīng)用抗生素藥 6． 促進腦代謝、改善腦循環(huán)藥物的應(yīng)用 如細(xì)胞色素C、ATP、輔酶A聯(lián)合用藥。常用量：細(xì)胞色素C30mg、ATP20～40mg、輔酶A100mg，共同加入5％～10％葡萄糖或生理鹽水中靜脈滴入，每日1次。細(xì)胞色素C與輔酶A均為細(xì)胞呼吸激活劑，對組織氧化還原有催化作用，在細(xì)胞呼吸過程中起重要作用。細(xì)胞色素C還可增加腦血流量及腦供氧的作用，從而改善因血流量障礙所致的腦缺氧狀態(tài)。而ATP參與機體代謝并向生命提供能量。腦出血急性期，此三類藥物聯(lián)合應(yīng)用對腦細(xì)胞有保護作用。 胞二磷膽堿可改善腦組織代謝及腦血管運動張力的作用，促進大腦功能恢復(fù)并促進蘇醒。常用量200mg肌肉注射，每日1次�；�250～500mg加入5％葡萄糖或生理鹽水250～500ml中靜脈滴入，每日1次。 二、非藥物治療： 1、氣管插管，進行過度通氣，使CO2分壓保持在3．3～4．0kPa （25～30TOH)，并保持呼吸道通暢，用于腦出血急性期，以改善腦缺氧，對腦細(xì)胞有保護作用。 2、局部物理降溫療法。溫度降低后，腦代謝率降低，耗氧量減少，有利于腦細(xì)胞恢復(fù)和減輕腦水腫。全身降溫可影響呼吸和心臟功能，且易發(fā)生肺炎等并發(fā)癥，故采用冰帽局部物理降溫為宜。 3、高壓氧（HBO)療法。 HBO治療出血性中風(fēng)傳統(tǒng)概念認(rèn)為腦出血疾病HBO治療是禁忌的。但近15年來國外臨床研究有了進展。認(rèn)為高壓氧主要是通過腦血管收縮降低，降低顱內(nèi)壓，在高壓氧狀態(tài)下既能提高血、腦組織、腦脊液的氧分壓，又有減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的雙重作用，從而改善腦缺血、缺氧的惡性循環(huán)，促進腦功能恢復(fù)。病程在一個且內(nèi)者療效較好，一個月以后療效差。 4、外科治療。手術(shù)適應(yīng)證：一般取決于血腫大小和位置，如小腦出血由于位置重要，除非出血量小或癥狀輕外，一般需要急診手術(shù)清除血腫。對大腦半球淺部或殼核外側(cè)型出血伴有一定程度意識障礙的患者，應(yīng)早期手術(shù)清除血腫。對發(fā)病后意識清醒、出血量不多（＜30ml＝者，一般不需手術(shù)治療。卒中后迅速進入深昏迷、去腦強直發(fā)作、呼吸已變化者則不宜手術(shù)。丘腦出血過去認(rèn)為手術(shù)療效差，近年來用立體定向或CT引導(dǎo)下行血腫穿刺吸除，注射尿激酶溶解殘存血腫，在臨床上已取得一定成績。手術(shù)方式：顱骨鉆孔抽吸清除血腫；開顱清除血腫；持續(xù)腦室引流；立體定向手術(shù)；顯微手術(shù)。目前常用顱骨鉆孔CT定位抽吸血腫，并注入尿激酶10 000U于血腫腔內(nèi)，置引流管進行引流殘余血塊。拔管指征：終止尿激酶灌注24小時內(nèi)引流液不多，且基本澄清，沖洗液內(nèi)不含破碎血塊，病人生命體征平穩(wěn)，CT顯示血腫縮小或消失。如血腫破入腦室者，可采用腦室引流或腰穿引流出血性腦脊液，可降低顱內(nèi)壓，減少腦積水的發(fā)生。 |
| 中醫(yī)治療 | 在治法上，采用標(biāo)本兼治，“或攻或補”，皆以調(diào)氣為先。根據(jù)“氣為血帥，血為氣母，氣行則血行”，血隨氣行之大法。故采用益氣活血化瘀為主及隨證加減的方法來治療出血性中風(fēng)。腦出血病人在急性期多有意識障礙，屬中風(fēng)中臟腑范疇，中臟腑又分閉證與脫證。閉證以邪實內(nèi)閉為主，屬實證，急宜祛邪開竅；脫癥以陽虛欲脫為主，屬虛證，急宜扶正固脫。閉證又根據(jù)有無熱證而分為陽閉與陰閉。閉證與脫證均屬危重病人�！鞍醇眲t治其標(biāo)、緩則治其本”的原則辨證施治。但有部分腦出血無意識障礙的輕病人或由意識障礙轉(zhuǎn)為清醒的恢復(fù)期和后遺癥的病人，屬于中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)范疇。其中以氣虛血瘀、肝腎虧虛者居多�？刹捎脴�(biāo)本兼治的方法，用于病情不盡相同，其治法各異。 （1)閉證（陽閉、陰閉)： ①陽閉： 治法：先辛涼開竅，后用清肝熄風(fēng)。 方藥：急用安宮牛黃丸或牛黃清心丸，每次1丸，1日1～2丸，連用2～3天，口服或鼻飼。繼用羚羊角湯加減。羚羊角粉2～3g（沖服)，生大黃10g，玄明粉10g，炙甘草6g，菊花、夏枯草各15g，龜板30g，石決明20g，丹皮、白芍、生地各15g，赤芍10g，丹參12g，三七6g。水煎服，每日一劑。方中：羚羊角為清肝熄風(fēng)之主要藥；大黃、玄明粉、炙甘草，即為調(diào)胃承氣湯，為通腑開閉之良方；大黃能行能止，為一切實證出血之良藥；玄明粉兼化熱痰；炙甘草與白芍相配，又有酸甘化陰之用。菊花、夏枯草可熄風(fēng)降火；龜板、石決明育陰潛陽；丹皮、生地清熱涼血；赤芍、丹參、三七與大黃相配，則寓止血之法于活血之中。如大便通暢后，減大黃量，去玄明粉，以免過用傷正，如抽搐者加全蟲6g、僵蠶10g；痰多者加竹瀝20ml、膽星10g。 ②陰閉： 治法：辛溫開竅，豁痰熄風(fēng)。 方藥：先辛溫開竅，常用蘇合香丸，1丸，每日1～2次，灌服或鼻飼。繼用滌痰湯加減：半夏、陳皮、茯苓、竹茹、菖蒲各15g，膽南星、枳實各10g，天麻12g，鉤藤20g，赤芍10g，水蛭6g。方中半夏、陳皮、茯苓、竹茹燥濕化痰；菖蒲、膽南星豁痰開竅；枳實降氣以利風(fēng)痰下行；天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)；赤芍、水蛭活血逐瘀。此外，面白肢涼陽虛癥狀突出者可加黃芪、川芎以益氣活血。 （2)脫證:元氣敗脫，心神散亂。 治法：益氣回陽，救陰固脫。 方藥：參附湯合生脈散加減：人參10g，附子10g（先煎)，麥冬15g，五味子10g。方中人參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰；附子回陽救逆。如汗多不止者加用黃芪30g，龍骨30g，山萸肉15g。 （3) 氣虛血瘀，脈絡(luò)瘀滯： 治法：益氣活血，化瘀通絡(luò)。 方藥：補陽還五湯加減：黃芪60g，當(dāng)歸10g，川芎12g，紅花10g，赤芍10g，水蛭10g，菖蒲15g，膽南星10g，丹皮10g，地龍10g，路路通10g。方中黃芪補氣；當(dāng)歸、川芎、紅花、赤芍，水蛭等活血化瘀；菖蒲、膽南星豁痰開竅；丹皮清熱涼血；地龍、路路通疏通經(jīng)絡(luò)。如肢體浮腫加澤瀉10g，茯苓15g；大便不通者加火麻仁15g或大黃粉3g（沖服)；失眠者加夜交藤20g，五味子10g。 （4)肝腎虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)： 治法：滋補肝腎，濡養(yǎng)經(jīng)脈。 方藥：地黃飲子加減：生地20g、熟地15g、山萸肉15g、石斛12g、巴戟天10g、五味子10g、肉蓯蓉15g、菖蒲15g、赤芍和當(dāng)歸各12g、麥冬15g、甘草6g。方中生地、熟地、山萸肉、石斛、麥冬、五味子滋補肝腎；巴戟天、肉蓯蓉溫振腎陽；菖蒲開竅醒神；赤芍、當(dāng)歸活血化瘀；甘草調(diào)和諸藥。肝陽上亢者加石決明、珍珠母；筋脈拘攣者加白芍、木瓜；大便秘結(jié)者郁李仁、柏子仁。 （5)驗方： 1、黨參12g，水蛭10g，丹皮10g制成膠囊，每粒含生藥3g，每次3粒，每日3次。用于中風(fēng)恢復(fù)期。 2、水蛭10g，菖蒲10g，大黃6g，研成末，制成膠囊，每粒2g，每次3粒，每日3次。用于出血性中風(fēng)急性期及恢復(fù)期。 |
| 中藥 | 1、安宮牛黃丸，1丸，每日2次，用于中風(fēng)中臟腑之陽閉者，以辛涼開竅。 2、蘇合香丸，1丸，每日1次，用于中風(fēng)中臟腑之陰閉者，以辛溫開竅。 3、腦血康口服液，每次10ml，每日3次。用于中風(fēng)急性期及恢復(fù)期。 4、華佗再造丸，每次8g，每日3次。用于中風(fēng)急性期或恢復(fù)期。 5、大活絡(luò)丹，1丸，每日2～3次。用于中風(fēng)后遺癥期。 |
| 針灸 | 1、針灸 （1) 急性期： 閉證取穴：人中、涌泉、百會、大椎、十宣放血、合谷、內(nèi)關(guān)。痰多加豐隆、天突。 脫證取穴：神闕、關(guān)元、氣海、用艾灸。 （2) 恢復(fù)期： 上肢取穴：肩髃、曲池、外關(guān)、手三里。下肢取穴：環(huán)跳、委中、風(fēng)市、陽陵泉、足三里、昆侖。語言不利加啞門、金津、玉液點刺出血，口眼歪斜加頰車、地倉、下關(guān)。 2、耳針 選穴：心、皮質(zhì)下，腦干、神門、相應(yīng)肢體。 3、頭皮針 是針刺頭皮上特定刺激區(qū)。 （1) 運動區(qū)： 部位：上點在前后正中線中點向后移0．5cm處；下點在眉枕線和鬢角發(fā)際前緣相交處。上下兩點連線即為運動區(qū)。運動區(qū)上1/5是下肢，軀干運動區(qū)的中間2/5是上肢運動區(qū)，下2/5是面運動區(qū)，亦稱言語運動區(qū)。 主治：運動區(qū)上1/5，治療對側(cè)下肢及軀干癱瘓；運動區(qū)中2/5，治療對側(cè)上肢癱瘓：運動 區(qū)下2/5，治療對側(cè)中樞性面癱、運動性失語。 （2) 感覺區(qū)： 部位：在運動區(qū)向后移1．5cm的平行線上1/5是下肢、軀干感覺區(qū)的中2/5是上肢感覺區(qū)，下2/5是面部感覺區(qū)。 主治：感覺區(qū)上1/5，治療對側(cè)下肢及軀干感覺障礙；感覺區(qū)中2/5，治療對側(cè)上肢感覺障礙；感覺區(qū)下2/5，治療對側(cè)頭面部感覺障礙。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 近年來運用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的方法，治療出血性中風(fēng)方面已取得許多進展，從而為本病的臨床和實驗研究提供了新的途徑。腦出血急性期，凡有意識障礙者，屬于中臟腑。其中有些病人，病情危重，按急則治其標(biāo)的原則，根據(jù)病情輕重的不同程度，應(yīng)及時給予脫水劑降低顱內(nèi)壓，并用冰帽局部降溫有助于降顱壓。同時投安宮牛黃丸1丸，灌服或鼻飼，以醒神開竅，當(dāng)病情穩(wěn)定后，采用標(biāo)本兼治的方法，可用羚羊角湯加減，方中重用活血化瘀藥物，以促進腦內(nèi)血腫吸收，減輕腦水腫，緩解腦受壓，從而改善神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。若意識障礙逐漸加深、出血量＞30ml、血腫呈外側(cè)型者，可以考慮外科治療，以搶救生命。當(dāng)急性期癥狀已控制后，可服用中成藥，配合針灸、按摩等康復(fù)治療。 |
| 護理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | 一級預(yù)防：一級預(yù)防的基本思想是“健康比生病或死亡更好”。群體預(yù)防高危狀態(tài)的方法具有更大的優(yōu)勢和潛力，特別是當(dāng)危險因子廣泛存在于人群中時，群體方法更為必需。腦出血最重要的危險因素是高血壓，因此，控制高血壓是預(yù)防腦出血的重要環(huán)節(jié)，對大多數(shù)收縮壓超過22．7kPa（170mmHg)的病人進行積極藥物治療仍不能預(yù)防約2/3的卒中。低鹽飲食是預(yù)防高血壓的病因之一，因為鹽對血管壁有直接損害作用。長期鍛煉身體可使血壓下降，祖國醫(yī)學(xué)中的氣功對降血壓有良好的作用。 二級預(yù)防：二級預(yù)防著重于通過早期診斷和早期治療來減少卒中較嚴(yán)重的后遺癥。對已產(chǎn)生的疾病進行及時周到的治療，包括早期康復(fù)的醫(yī)療措施。 三級預(yù)防：三級預(yù)防的目的在于減輕疾病進一步發(fā)展和減少并發(fā)癥，它是卒中治療和康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分。對已引起不可逆的形態(tài)和功能改變時，也應(yīng)采取積極的康復(fù)措施，發(fā)展功能代償或給予輔助措施，以盡量恢復(fù)其生活能力，做到殘而不廢。康復(fù)方法，包括主動鍛煉（醫(yī)療體育，作業(yè)療法、氣功療法、生物反饋訓(xùn)練等)；被動治療（各種理療、針灸、按摩等治療)；對某些機體功能起到調(diào)節(jié)或增強的作用，并能提高患者對長期殘廢的適應(yīng)能力。 |
| 歷史考證 | 中風(fēng)的病因?qū)W說很多，不外“外風(fēng)”與“內(nèi)風(fēng)”兩端。唐宋以前主要以“外風(fēng)”學(xué)說為主，多以“內(nèi)虛邪中”立論，如《靈樞》認(rèn)為“真氣不足，邪氣獨留”；《金匱要略》認(rèn)為 “絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪乘虛入中”。唐宋以后，金元時代，才提出以“內(nèi)風(fēng)”立論。劉河間主張 “心火暴甚”；李東恒認(rèn)為“正氣自虛”；朱丹溪指出“濕痰生熱”所致，三家各有所發(fā)揮，但都偏重于內(nèi)在的因素。其后醫(yī)家張景岳在《非風(fēng)論》中也強調(diào)“中風(fēng)非風(fēng)”并指出“內(nèi)傷積損”的論點。他認(rèn)為“凡病此者，多以素不能慎，或七情內(nèi)傷或酒色過度，先傷五臟之真陰”。清代葉天士認(rèn)為“精血衰耗，水不涵木，水少滋榮故肝陽偏亢”。由此可見古人早已注意到中風(fēng)的發(fā)病原因，內(nèi)因是主要的或者是綜合因素致病。 《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”�！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》又說：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)返則生，不返則死”。近代醫(yī)家張錫純指出：“蓋血不自升，必隨氣而升，上升之極必至腦中充血，至所謂氣返則生，氣不返則死者，蓋氣返而下行，血亦隨之下行，故其人可生，若其氣上行而不返，血必隨之充而益充，乃至血管破裂不止。說明氣血升降逆亂是出血性中風(fēng)的主要發(fā)病機理。 |
