第一章
解表劑
感冒占表證絕大部分，本章方劑主要治感冒（燥邪外感在治燥劑中講述)，或以感冒為主、兼有它邪的疾病，如外寒內(nèi)飲，用小青龍湯、風(fēng)寒兼外濕的九味羌活湯等（外濕兼風(fēng)寒的羌活勝濕湯、內(nèi)濕兼風(fēng)寒的藿香正氣散在祛濕劑中)；或表證入里化熱，用銀翹散、麻杏石甘湯、柴葛解肌湯等；或虛人外感；或外感致麻疹不透，用升麻葛根湯。
本章方劑的基本配伍用藥規(guī)律如下：
（1)治療實(shí)證感冒時——實(shí)證感冒有風(fēng)邪、風(fēng)寒、風(fēng)寒兼外濕、風(fēng)熱、風(fēng)寒兼內(nèi)濕（陰暑證)、燥邪等多種，多數(shù)時候治療是有明顯差別的。后兩種分別見祛濕劑、治燥劑中。其他如下：
風(fēng)邪感冒：又名太陽中風(fēng)證、風(fēng)寒表虛證。因風(fēng)性疏泄，汗出已明顯，故不宜一味地發(fā)散，以致進(jìn)一步耗傷營陰，而應(yīng)以劑量均衡的“桂——芍”配合以調(diào)和營衛(wèi)。
風(fēng)寒感冒：又名太陽傷寒證、風(fēng)寒表實(shí)證。惡寒甚者選發(fā)散性較強(qiáng)的“生麻黃、桂枝”配合（麻、桂單用時發(fā)汗力很一般)，或其他辛溫解表藥加大劑量也可以。惡寒甚卻發(fā)燒不高者，須警惕外寒直中入腎，必加附子，常配細(xì)辛。還應(yīng)根據(jù)惡寒發(fā)熱以外的癥狀，選擇相應(yīng)兼有功效的藥物。如，嘔惡者重用生姜，或紫蘇、香薷、藿香等均為兩擅其功；脘悶不欲食者加紫蘇；頭痛明顯有所偏重者選羌活、藁本等相應(yīng)的歸經(jīng)藥（柴胡雖是風(fēng)熱感冒藥，但若風(fēng)寒證而頭兩側(cè)痛更明顯，仍需選擇)等等，茲不一一贅述。
風(fēng)寒兼內(nèi)飲：溫肺化飲的“姜、辛”藥對與辛溫解表并舉，但如此辛溫復(fù)辛溫，嬌臟恐難承受，故仲景稍加芍藥、五味子佐制之。
風(fēng)寒兼外濕：外濕若在關(guān)節(jié)，既祛風(fēng)濕又發(fā)散力強(qiáng)的羌活自當(dāng)為首選，其他兼可祛濕的蔓荊子、藁本、細(xì)辛、防風(fēng)、白芷等均可為其輔助。其他治療與單純的風(fēng)寒感冒同。此為風(fēng)濕初入，如此治療已可速愈，關(guān)鍵在于不可拖延。與普通感冒不同，普通感冒可以拖一拖或可自愈，而此證一拖，感冒雖可以好，關(guān)節(jié)炎卻保留了下來，變成極為棘手的疾病，所以感冒后關(guān)節(jié)酸脹的（上下肌肉卻不酸)要引起高度重視。若外濕在肌肉中，惡寒較重者仍以發(fā)散為主，兼以滲利水濕；僅微惡寒者則應(yīng)以滲利為主，甚至可以不配合發(fā)散。
風(fēng)熱感冒：多數(shù)惡寒并不重，增衣稍多還反欲去之（去之卻又不免噴嚏連連)。關(guān)鍵在目、咽癥狀之輕重及有無，決定了牛蒡子、薄荷、黃菊花等利咽、明目之屬的主次。少數(shù)可惡寒重，則為風(fēng)熱重證、郁遏太甚，反宜略加辛溫解表藥，此時并不忌其助火，亦并不限于荊、防二味。
感冒不拘何種，鼻塞、鼻癢、流清涕或濁涕（燥邪外感只流清涕)、頭背或周身酸痛、咳嗽（或咳痰)、不欲食、嘔惡、腹瀉等癥狀均有可能伴兼，此時并無辛溫、辛涼這些藥證對應(yīng)的禁忌。凡是鼻塞明顯的，均可加白芷、細(xì)辛、蒼耳子等；前額痛為主者均可加白芷（巔頂者加藁本，頭痛連齒者加細(xì)辛)；肌肉酸痛明顯的加桂枝；咳者加杏仁、桔梗；痰易咯出者加陳皮，少量而粘者加桔梗；不欲食或嘔惡者加生姜；腹瀉者加葛根、香薷。
感冒輕、癥狀少、難辨屬何證者，多喝開水、多著衣、遠(yuǎn)涼水、慎洗浴、保持微餓、飲食清淡、適當(dāng)休息，必迅速自愈。堅持索藥者，予少量辛溫藥，或辛溫、辛涼藥各半，均可。
（2)治療虛證感冒時——多為原有氣血陰陽某一兩種虛證，復(fù)得以上各表證之一種。凡虛之人，服辛散藥均不可急重。其他可按實(shí)證感冒思路，同時配伍對應(yīng)的少量的補(bǔ)益藥。氣虛者生曬參、黨參、炙黃芪均可，白術(shù)不宜。血虛者當(dāng)歸（或血虛暫不處理)，膠、地、芍均不宜。陰虛者宜玉竹，麥冬、石斛不宜。陽虛者，諸補(bǔ)陽藥不忌。有是證，用是藥，此時少量使用補(bǔ)藥，無“閉門留寇”之慮，反因扶正而能助祛邪（以上不宜者應(yīng)切記)。
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麻黃湯【組成】 生麻黃12g 桂枝9g 杏仁（碎)10g 炙
甘草6g
【主治】 外感風(fēng)寒表實(shí)證。頭痛發(fā)熱，身疼
腰痛，骨節(jié)疼痛，惡寒，無汗而喘。
【病案】 丁甘仁先生逝世之一年，若華之母于六月二十三日親至小西門外觀看房屋。迨回家，已入暮。曰：今夜我不能親視舉炊，急欲睡矣。遂蓋被臥，惡寒甚，覆以重衾亦不溫�？诮巧�，面目紅，又似熱證。腹中和，脈息浮緊有力。溫覆已久，汗仍不出，身仍無熱。（請自己先辨證并開出一方，不要急著看作者的診治和本書的分析，以后病案均應(yīng)循此。這樣會比較難、比較累，很難堅持，但一定要堅持下去，否則難有收獲。切記！)天時炎暑，但予：麻黃二錢、桂枝三錢、杏仁三錢、甘草一錢。服后，溫覆一時，不動聲色。再作一劑，麻桂均改為三錢，仍不效。更予一劑，如是續(xù)作續(xù)投，計天明至中午，連進(jìn)四劑，了無影響。計無所出，乃請章生次公來商。次公按脈察證，曰：先生膽量，何其小也？當(dāng)予麻桂各五錢，甘杏如前。服后，果不滿半小時，熱作，汗大出，臭氣及于房外，二房東來視，掩鼻而立。人立房外內(nèi)望，見病者被面騰出熱氣。于是太陽病罷，隨轉(zhuǎn)屬陽明，口干渴，脈洪大，而煩躁。乃以調(diào)胃承氣下之。嗣后病證反復(fù)，調(diào)理月余方愈。周身皮肉多作紫黑色，歷久乃退。 （摘自《經(jīng)方實(shí)驗錄》)
【分析】 此病起病時輕描淡寫，只是說看房子有點(diǎn)累想早點(diǎn)睡，躺下后很快就寒甚而難解，且口角生瘡，滿面通紅。其實(shí)這是不可能的！惡寒如此之甚，郁遏發(fā)熱亦甚，為風(fēng)寒重證，不可能初起毫無端倪，必是該患者怕家人擔(dān)心，常有報喜不報憂之性格。至病要大發(fā)，難以挺住之時，才說不想做飯了，要躺一躺。說這么多，只是為了大家不要誤以為風(fēng)寒重證可以如此起病。否則就不是一個普通的感冒了，而是一個急性傳染病才有可能進(jìn)展如此之速。
因在盛夏酷熱季節(jié)，本以為再多蓋厚被，汗出來自然就好了，誰知汗竟出不來，可見此次風(fēng)寒之重。更見“口角生瘡，面目紅”，亦可見其表寒郁閉發(fā)熱之甚。應(yīng)該注意的是，風(fēng)熱重證也有惡寒明顯的，甚至也可周身酸痛。但要惡寒與發(fā)熱俱重，卻只有風(fēng)寒才能做到（風(fēng)熱熱性疏散，難得
積聚，故在表證階段不易高燒)。當(dāng)然，風(fēng)寒兼濕時亦可如此，但此案未見頭身沉重、關(guān)節(jié)酸楚等，自然無濕。且脈浮緊，斷為風(fēng)寒重證無疑。脈有力，體質(zhì)尚可，為一純實(shí)證，為后面大膽發(fā)汗打下了基礎(chǔ)。本案有無可能入里化熱已顯，而成“寒包火”的
大青龍湯證呢？因舌不紅，苔、小便不黃，脈不數(shù)，心不躁煩，故知郁熱只在肌表也。感冒時，高燒至唇周起泡的程度并不少見。
既為較典型的外感風(fēng)寒表實(shí)證，怎么辦？仲景的麻黃湯正為此設(shè)。現(xiàn)代雖有“夏月之用香薷，如冬月之用麻黃”的因時用藥思想，其實(shí)從單藥而言，香薷發(fā)汗之力并不弱于麻黃，因其能芳化夏月之濕，故多用之。對于表實(shí)無虛之證，麻黃湯盡可放心使用，何況是風(fēng)寒重證（當(dāng)然也可選擇香薷飲，方不重要，重在法)。其實(shí)就是輕、中度風(fēng)寒，筆者也常用生麻黃，只不過藥量限在5～8g而已。
曹氏也的確選了麻黃湯原方。考慮盛夏，量用得相當(dāng)小，且麻:桂比例倒過來成了2:3 （仲景麻黃可是用了三兩，雖分為三服，每一服也達(dá)一兩，即約15g)。結(jié)果病重藥輕，數(shù)劑無功。其學(xué)生章次公，時年約24 歲，銳意風(fēng)行。有其證用其藥，斷然用五錢（15g)，效如桴鼓。當(dāng)然，其人無喘，杏仁是否需保留，稍存疑問，用之自也無礙。得效后，汗氣極熱臭，不同常人。此必該人肌膚中另有穢氣積存。后觀其“周身皮肉多作紫黑色”，是其驗也！此次穢氣逐去甚多，免他日郁作怪病，因禍得福，亦未可知。
畢竟是盛夏，用溫藥稍重，仍不免略轉(zhuǎn)陽明。前已云“腹中和”，現(xiàn)仍和，非陽明腑證，屬陽明經(jīng)證，以
調(diào)胃承氣湯以瀉代清可也（用
白虎湯似更佳，請詳見清熱劑)。此次起病較重，且夾濁氣又多，故調(diào)理月余方愈，可以理解。此案始則量輕，繼則量重，始之輕不為過也。病之愈重愈急，醫(yī)者若無十分把握，不可驚慌失措，驟下重劑。若寒熱虛實(shí)真假莫辨時，尤宜審慎，先試一輕劑緊緊守觀，雖錯亦有挽救之時。醫(yī)生越做越膽小，既是對病人負(fù)責(zé)，也是對自己負(fù)責(zé)。醫(yī)者乃負(fù)性命之托，雖功有九成，難受一敗之重，不可不慎也。
2
桂枝湯【組成】 桂枝10g 炒
白芍10g
炙甘草6g 生姜10g
大棗（掰)6 枚
【主治】 風(fēng)邪表證。頭痛發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，脈浮弱，
自汗出，鼻鳴干嘔�；蚱渌麪I衛(wèi)不和之證。
【病案】 湖北人葉君，大暑之夜，游大世界屋頂花園，披襟當(dāng)風(fēng)，兼進(jìn)冷飲。當(dāng)時甚為愉快，覺南面王不易也。頃之，覺惡寒，頭痛，急急回家，伏枕而睡。適有友人來訪，乃強(qiáng)起坐
中庭，相與周旋。夜闌客去，背益寒，頭痛更甚，自作紫蘇、生姜服之，得微汗，但不解。次早乞診，病者被扶至樓下，即急呼閉戶，且吐綠色痰濁甚多，蓋系冰飲釀成也，兩手臂出汗，撫之潮。隨疏方：桂枝四錢、白芍三錢、甘草錢半、生姜五片、大棗七枚、
浮萍三錢。加浮萍者，因其身無汗，頭汗不多故也。次日，未請復(fù)診。某夕，值于途，葉君拱手謝曰：前病承一診而愈，先生之術(shù)，可謂神矣！ （摘自《經(jīng)方實(shí)驗錄》)
【分析】 此案初看熟悉，為夏月乘涼飲冷致感冒，即陰暑證是也，藿香正氣散主之。病人自服紫蘇、生姜并不完全對癥，故不效。再仔細(xì)看，又不然：“扶至樓下，即急呼閉戶”，非僅惡寒，更為惡風(fēng)也（惡風(fēng)者，得微風(fēng)則冷劇)；又兼“兩手臂出汗，撫之潮”。綜合觀之，汗出、惡風(fēng)、外感病史三大要點(diǎn)俱齊，乃仲景所謂太陽中風(fēng)證無疑。唯“吐綠色痰濁甚多”尚略存疑，作者解釋“蓋系冰飲釀成”，甚可從。水濕痰飲，異名同類，水濕可化痰飲，眾所熟知。如此，自當(dāng)用桂枝湯加減。仲景用此方證時，靈活加減本已甚多，如桂枝加
葛根湯、桂枝加
厚樸杏子湯等。皆因臨床病情復(fù)雜多變，純粹的太陽中風(fēng)證甚少，故需靈活應(yīng)對，本案亦然。
作者考慮“身無汗，頭汗不多”，為太陽中風(fēng)為主，兼中寒亦較明顯，在原方基礎(chǔ)上加強(qiáng)發(fā)表散寒之力，故加浮萍，竟“一診而愈”。但痰濁卻未處理，是否隨表證而解了呢？從常識來看，痰濁不可能似水飲一般隨汗而解，也不可能在肺中當(dāng)天就消失殆盡且不再生成了。只有一種可能，太陽中風(fēng)的主證消失確實(shí)迅速，讓患者感到十分驚訝欽佩，后一兩天還有點(diǎn)吐痰已不甚在意，亦不愿為此再去麻煩吃藥了。適逢路途之中閑聊數(shù)句，感佩猶恐不及，又是友人，何必指出白璧微瑕？啰嗦如此，其意在于：① 病案資料不一定完全地反映事實(shí)，對可疑之處也需要有懷疑的精神。對懷疑沒有把握時，可以暫存疑。通過以后再看大量其他病案相互印證。不要寄希望畢其功于一案一書。② 病中見痰濁較多時，還是應(yīng)略配化痰藥物，而且化痰一般不會妨礙其他的治法，直接的療法總是比繞彎子的療法要快一些。
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九味羌活湯【組成】 羌活10g 防風(fēng)6g
蒼術(shù)6g 細(xì)辛（先)6g
川芎8g 白芷8g 生
地黃8g
黃芩6g 甘草3g （原書無劑量)
【主治】 外感風(fēng)寒濕邪，兼有里熱證。惡寒發(fā)熱，肌表無汗，頭痛項強(qiáng)，四肢或關(guān)節(jié)酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黃，脈浮。
【病案】 某男，56 歲，干部。1992 年10 月12 日初診�；颊�6 年前在外出時淋了1 次雨后，感冒發(fā)熱，愈后全身關(guān)節(jié)疼痛不減。經(jīng)多方求醫(yī)，病情時好時壞，若遇感冒、天氣變化則癥狀加重。為了緩解疼痛癥狀，常服激素類藥物。近因氣候變化，癥狀又加重，不能上班，遂來診。癥見全身關(guān)節(jié)疼痛，但無畸形，右上肢腕關(guān)節(jié)腫脹，手指麻木，左下肢膝關(guān)節(jié)腫脹，但皮膚溫度顏色正常。食欲欠佳，二便調(diào)，舌淡苔白，脈濡緩�？埂啊稹标栃裕愶L(fēng)濕因子陰性，血沉89 mm /h�？紤]為痹證，乃風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)，凝滯于關(guān)節(jié)，阻礙氣血運(yùn)行，不通則痛。日久正虛邪實(shí)之證，治宜疏風(fēng)散寒、祛濕通絡(luò)、活血止痛。藥用九味羌活湯兼蒸（注：兼熏蒸)：羌活15g，蒼術(shù)10g，防風(fēng)9g，細(xì)辛10g，川芎10g，白芷12g，
生地10g，黃芩10g，甘草6g，熏蒸為隔日1 次，每次40 min�；颊叻纤�15 劑、熏蒸5 次后，諸癥大減。繼服30 劑、全身熏蒸共12 次，基本痊愈。為鞏固療效，以上方為主做水丸2000g，每日3 次，每次10g，開水沖服。服藥2月余，一切正常，隨訪4 年未復(fù)發(fā)。 （摘自《中醫(yī)藥臨床雜志》)
【分析】 感冒愈后“全身關(guān)節(jié)疼痛不減”，可見當(dāng)時感冒時已有明顯全身
關(guān)節(jié)痛，又為淋“雨”受寒引起，必是表證兼外濕侵入關(guān)節(jié)無疑了。此時表證以風(fēng)寒為多，風(fēng)熱兼外濕者少見，故雖病案不全亦可分辨。原為九味羌活湯證，若施此方，必有速效，不至有6 年之苦。治不得法，表證去而濕存。關(guān)節(jié)之病，藥味難進(jìn)，若不得良醫(yī)，雖反復(fù)求治，濕仍有隱著不去者。觀其不僅像普通風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一樣易受天氣影響，還易受感冒而加重，似表邪為濕所粘滯未能盡去也。痹為風(fēng)、寒、濕、熱、尪之何種？如何演變？有何兼夾？觀其非游走性、非遇冷則痛劇、關(guān)節(jié)時冷、關(guān)節(jié)不紅、無畸形、無腰膝酸軟，排除風(fēng)、寒、熱、尪諸痹，故此為以濕為主之濕痹。氣候變化多指降溫（寒)或下雨（濕)，又受諸感冒影響（風(fēng))，故為濕而兼風(fēng)、兼寒。遷延數(shù)年，關(guān)節(jié)腫脹，局部氣血滯澀應(yīng)已明顯。膝關(guān)節(jié)腫脹時痛之人，活動必減少，情緒又必不佳，“食欲欠佳”在所難免，不必多考慮。舌淡苔白不膩，脈僅見濡緩，二便不粘滯，又非尪痹，知其風(fēng)寒濕未犯內(nèi)在諸臟腑，治愈大有可期。
本案中雖未見表證，作者仍用九味羌活湯原方。6 年關(guān)節(jié)頑疾能有此效，已屬速愈。此方之中諸多解表藥，恰亦均可用于痹證祛濕。“羌、防、辛、芷加川芎”的治痹思路為后世很多方中采用。故本方治痹其實(shí)有無表證均可用，有表證自然更適合。況且本案患者之痹還易被表證觸發(fā)加重，與表證甚有淵源，用此方自無疑義。白璧亦不免微瑕，原方證中有“
生地黃治少陰心熱在內(nèi)，黃芩治太陰肺熱在胸”之言，而此案中并無熱象，似宜去之。此案關(guān)節(jié)腫脹明顯，單川芎10g似乎略輕，常有病案另加乳、沒、
延胡之屬。侵及下半身關(guān)節(jié)，
獨(dú)活加之未為不可。其他濕痹之藥如苡仁，通絡(luò)之藥如
秦艽、
全蝎、
地龍等，均可選用。細(xì)辛乃極佳之通絡(luò)藥，有毒，一般用3～6g。此案用10g，在關(guān)節(jié)炎治療中卻為常見的劑量，關(guān)鍵在先煎40～60分鐘以上可保無虞。作者配合使用熏蒸之法、并制丸緩服以漸去關(guān)節(jié)余邪等措施，均很值得效仿。關(guān)節(jié)之病雖非必用猛藥，然除邪必求盡凈，否則漸招外濕積聚，病必復(fù)又漸重，致反復(fù)難解。
據(jù)筆者體會，痹證查“抗‘○’、類風(fēng)濕因子、血沉”等對中醫(yī)辨證施治無任何影響。不僅如此，絕大多數(shù)西醫(yī)檢查都無法或不應(yīng)該影響中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證思路，甚至包括惡性腫瘤在內(nèi)。筆者見過許多治療癌癥的病案，有用
清燥救肺湯治愈“燥熱犯肺”型
肺癌的，有用
五積散治愈“寒濕痰瘀互結(jié)型”盆腔惡性腫瘤的，并不因為西醫(yī)查出腫瘤就“活血化瘀，軟堅散結(jié)”。如果表面貌似中藥治療，實(shí)則卻是西醫(yī)思維，別說治愈了，是否會見一點(diǎn)效果都很可疑。所以傳統(tǒng)中藥要與傳統(tǒng)辨證結(jié)合才能成為一把鋒利的武器。它們相互間的磨合已達(dá)數(shù)千年，早已非常默契。中醫(yī)幾千年來沒有西醫(yī)檢查，也代有名醫(yī)，甚至出現(xiàn)華佗、扁
鵲、仲景這樣的神醫(yī)、醫(yī)圣。所以，既然西醫(yī)檢查對中醫(yī)證治無幫助，為節(jié)省篇幅，以后的病案中西醫(yī)檢查將會盡量刪減，但絕對不會影響大家對相應(yīng)方劑的學(xué)習(xí)。中醫(yī)四痹既可見于風(fēng)關(guān)，亦可見于類風(fēng)關(guān)中，治療時應(yīng)以中醫(yī)四痹分型為依據(jù)。不過，“類風(fēng)關(guān)”多肢端小關(guān)節(jié)變形，通絡(luò)藥應(yīng)加得重一些，活動受限亦更多見，筆者喜加用
木瓜，以上僅供大家參考。
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小青龍湯【組成】 生麻黃9g 炒白芍9g 細(xì)辛6g
干姜6g 炙甘草6g 桂枝9g 法
半夏9g
北五味6g
【主治】 外寒內(nèi)飲證。惡寒發(fā)熱，無汗，胸悶喘咳，痰多而稀，舌苔白滑，脈浮者。
【病案】 陳某某，男，64歲，1999 年1 月6 日診。有咳喘宿疾，近3 月來咳嗽喘悶痰多，且增大
便秘結(jié)一癥。大便1 周至十余日一行，尚需口服果導(dǎo)片導(dǎo)瀉。近1 月來雖服果導(dǎo)片，亦不能便，常需灌腸或服瀉下中藥方可便出。屢經(jīng)瀉下后覺腹冷下墜，氣短難續(xù)，而數(shù)日后又復(fù)便秘，患者深以為苦�？淘\：大便已6 日未行，腹脹納差，時有噯氣，頭暈氣短，咳嗽陣作，痰多清稀，舌淡苔薄白，脈弦滑。辨證為寒飲內(nèi)停，肺失宣肅，大腸傳導(dǎo)失司。治以溫肺化飲，肅肺通腑。予小青龍湯加味：麻黃、五味子、白芍各9g，桂枝、干姜、半夏各12g，細(xì)辛、炙甘草各6g，炙
紫菀15g。每日l 劑，水煎服。服3 劑咳嗽減輕，大便暢通。繼服3 劑咳嗽基本控制，飲食如常，大便保持每日1 次。囑其服
金匱腎氣丸、
通宣理肺丸以鞏固療效（筆者注：藥物組成有
紫蘇葉、
前胡、桔梗、
苦杏仁、麻黃、甘草、陳皮、半夏、
茯苓、
枳殼、黃芩，功可解表散寒，宣肺止嗽)，并注意多食新鮮蔬菜。隨訪至1 月23 日便秘未再作。 （摘自《山西中醫(yī)》)
【分析】 患者久有咳嗽喘悶痰多，后才見便秘一證，而且還挺嚴(yán)重。這兩者有關(guān)聯(lián)，還是完全獨(dú)立的兩個病呢？顯然，前面的中醫(yī)是按兩個獨(dú)立疾病去治療的，用瀉下劑專門通便。似乎有效，但屢治屢發(fā)，反而新增“腹冷下墜，氣短難續(xù)”。這樣下去可就麻煩了。一味地強(qiáng)行
泄瀉致傷脾胃陽氣（大多數(shù)瀉下藥為寒涼)�；颊卟坏貌豢紤]換一個新的醫(yī)生。西醫(yī)治療方法基本上已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化了，再去治還是按以前的方法，只得換一個中醫(yī)，遂到該案作者處求治。作者判斷這二者很可能是相關(guān)聯(lián)的，因為肺與大腸相表里，肺病失于肅降很可能導(dǎo)致大腸腑氣不暢。筆者在臨床上也有這樣的體會，感冒，尤其是風(fēng)熱感冒的病人，有一部分會出現(xiàn)感冒后大便明顯不夠通暢，雖然還不至于便秘。而且這種大便不暢無需特別處理，感冒一治好，大便隨之就順暢了。感冒者，肺衛(wèi)受邪�？磥矸闻c大腸的這一層關(guān)系是確確實(shí)實(shí)存在的。該案作者推測這二者有聯(lián)系，但先不治便秘，而先治肺病，在此案中是可取的。因為本來肺病日久在先，若便秘為肺病所致，治肺就是真正的求本了。幸好該患者便秘才6天，而其平時常常“1 周至十余日一行”，應(yīng)該還能撐個兩三天，作者遂先以三劑治肺試探之。
治肺如何著手呢？該患者肺系癥狀有“咳嗽陣作，痰多清稀”，又“舌質(zhì)淡、苔薄白，脈弦滑”，其中痰多清稀而胸悶不顯，是小青龍湯應(yīng)用的關(guān)鍵癥狀。若是胸悶明顯，可能二陳湯就更合適了（后面祛痰劑中將學(xué)到)。至于“腹脹納差，時有噯氣，頭暈氣短”，病案不詳，可能是屢下誤治致傷脾氣的虛脹，更可能以前宿疾時就有一定程度了，現(xiàn)在錯誤瀉下更加重了。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，土虛又常不能生金，故凡見長期反復(fù)咳痰者，多不免還有脾胃的因素。既然考慮便秘是肺失肅降直接導(dǎo)致的，治肺是當(dāng)務(wù)之急。若從脾胃根上治起，用參苓
白術(shù)散的“桔梗上浮兼保肺”的思路，要考慮到“虛證難補(bǔ)”，取效較慢，便秘恐怕等不及了。所以作者幾乎是用小青龍湯原方治肺，加了一個止咳而不礙邪的紫菀。方證切合，故效果很快，尤其是大便暢通得更快，并未用一味瀉下的藥物。可見，若見秘而瀉，用的好像是“中藥”，思路卻仍然是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，不符合中醫(yī)辨證論治的精神；或辨證不精，輕則無效，重則害人。無論中醫(yī)西醫(yī)，勤奮學(xué)習(xí)是根本，更是責(zé)任。
該患者現(xiàn)癥愈后，作者用治療思路與小青龍湯很相似的通宣理肺丸，一方面考慮患者服丸劑較湯劑方便，另一方面是因為小青龍湯還未有成藥銷售，治法相近者可以代之。有學(xué)生跟某老抄方，老前輩說：“看看，這就是用的××方�！睂W(xué)生一看卻不是。其實(shí)這位老前輩已經(jīng)吃透了這個方，他用的是這首方的治療思路。學(xué)方劑時，學(xué)方中所寓之法比記方劑本身更為重要，而不可拘泥于方中藥物。如地龍若僅取其通絡(luò)，則可用全蝎代之，藥雖已變，法并未變。至于作者用金匱腎氣丸扶正固本以善后，筆者持保留意見。氣虛固然存在，卻并無
腎氣虛表現(xiàn)。腹冷下墜，正是誤瀉傷脾、脾陽不足、中氣下陷的表現(xiàn)，可以考慮用
參苓白術(shù)散或
補(bǔ)中益氣湯加減，自制丸劑調(diào)理。無制丸服務(wù)的地區(qū)，加減調(diào)整藥物后，可采取兩日一劑或三日一劑煎湯，如此調(diào)理一月。此患者必有虛，扶正善后應(yīng)是必然措施，否則極易復(fù)發(fā)，切記。
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止嗽散【組成】 桔梗9g
荊芥9g 炙
紫苑9g 炙
百部9g
白前9g 生甘草3g 陳皮6g
【主治】 風(fēng)邪犯肺證。咳嗽咽癢，咯痰不爽，或微有惡風(fēng)發(fā)熱，舌苔薄白，脈浮緩。
【病案】 胡某，女，5 歲�？人躁囎�5 天�？壬跆跌Q，伴流涕、低熱，口微渴。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。經(jīng)口服
阿莫西林膠囊、小兒速效感冒沖劑、
急支糖漿等藥效果不顯。脈搏100 次／分，肺中聞及少許痰鳴音。西醫(yī)經(jīng)各項檢查診斷為急性支氣管炎。中醫(yī)診斷為外感咳嗽（風(fēng)熱咳嗽)。處方：荊芥、
貝母、白前、薄荷、
瓜蔞各8g，紫菀、百部、陳皮各10g，桔梗、甘草各6g。3 劑，水煎服。服藥l 劑后咳嗽減輕，3 劑痊愈。 （摘自《陜西中醫(yī)》)
【分析】 患兒咳嗽、流涕、發(fā)燒才5 天，當(dāng)?shù)貨]有發(fā)生流行病，判斷感冒是沒有問題了。作為僅5 歲的孩子，僅有模糊判斷能力，口僅“微渴”，是不是真的有口渴暫不考慮。當(dāng)時詳情不明，不知何種感冒。經(jīng)中、西藥治療乏效后，當(dāng)前當(dāng)辨為何證？發(fā)燒很低，感冒轉(zhuǎn)為純里熱證可以排除。而所有類型感冒均可能低燒。心率100 次／分，對于5 歲小兒而言算不上脈數(shù)。脈浮進(jìn)一步加強(qiáng)了表證仍在的可能。痰的有無、多少均不是鑒別各型感冒的依據(jù)�！吧噘|(zhì)紅，苔薄黃”，又未提及出汗，苔也不膩，能排除太陽中風(fēng)證、風(fēng)寒兼內(nèi)濕或外濕等。未再提及口渴，鼻、咽、大便干未知，但絕非干咳（明顯痰鳴音)，若再結(jié)合季節(jié)，燥邪感冒也應(yīng)該是可以排除的。從目前僅有的資料來看，余下可能的風(fēng)寒或風(fēng)熱表證均有可能，且已部分入里化熱（單純的表證是不可能舌紅的)。表證應(yīng)占主要因素，因為體溫不高，也沒說痰黃、小便黃、口渴很明顯等里熱證據(jù)。從該案作者作出的中醫(yī)診斷看，咳嗽不但肯定還有，而且還是最突出的表現(xiàn)，感冒常見的惡寒、發(fā)熱、頭痛、鼻塞等反而不明顯，故表邪確亦不重。
治療以咳嗽為主癥、惡寒發(fā)熱不顯的感冒，教材上有兩個方：止嗽散和桑菊飲。前者適于寒熱病性不顯的，后者適于風(fēng)熱的。在本案風(fēng)寒、風(fēng)熱無法確定的情況下，選止嗽散較為合適�？煞裨秸珍浤兀勘景高�有一個因素，有入里化熱的征兆。對于表證兼入里化熱，仲景有兩方：
大青龍湯、麻杏石甘湯。教材上還有兩方表里同病：銀翹散、
防風(fēng)通圣散。上述幾方對于表證兼里熱都是表里雙解，并不顧忌寒涼的清里熱藥會否妨礙表邪發(fā)散的問題。這時候解表藥應(yīng)該如何選擇呢？筆者認(rèn)為，原來到底由何種表證轉(zhuǎn)化而來不必追究了，可選辛涼解表藥，畢竟不會助里熱。辛溫解表藥也可選，但清里熱就要選擇專門的寒涼清熱藥，而不是藥性偏于寒涼就可以了的。或者用非常平和的辛溫解表藥，如荊芥、防風(fēng)、紫蘇等也行。
此案可以考慮的治療思路是，以不礙邪的止咳藥為主，配伍較平和的解表藥和涼性的化痰藥（里熱表現(xiàn)就一個舌紅，故涼性的化痰藥就兼能對付了)。用
止嗽散加減比較接近。作者正是以止嗽散為基礎(chǔ)，加了一味辛涼的薄荷以助荊芥、白前解表，涼性的貝母、瓜蔞以助白前、桔梗、陳皮清熱化痰。全方用了兩個不礙邪的專業(yè)止咳藥一一紫菀、百部，且貝母、白前、桔梗、陳皮、甘草等均兼止咳作用，明顯是以止咳為首要考慮的。全方思路清晰，輕重分明，效果非常迅速，改變了中醫(yī)“慢郎中”的印象。中醫(yī)療效迅速，甚至明顯優(yōu)于西醫(yī)療法的例子甚多，隨著大家看名醫(yī)經(jīng)驗集多了，這種印象會越來越深的。
6 桑菊飲
【組成】
桑葉10g 黃菊花5g 杏仁6g
連翹5g 薄荷（后)5g 桔梗6g 生甘草3g
蘆根20g
【主治】 風(fēng)溫初起�？葹橹靼Y，身熱不甚，口微渴，脈浮數(shù)。
【病案】 羅某，男，36 歲。2004 年7 月5 日診。因咽癢咳嗽反復(fù)發(fā)作3 個月，加重5 天伴
胸痛不適前來就診。3個月前因飲酒后復(fù)感外邪，出現(xiàn)咽癢干咳，有時能咯出少許白痰。曾先后予西藥咳必清、中藥止咳化痰治療，反復(fù)未愈。5 天前因吸煙飲酒后咳嗽加重，出現(xiàn)咽痛作癢，因癢致咳，有時呈陣發(fā)性嗆咳。干咳少痰，咯痰不爽，晝夜均作，夜間更劇，咳甚時面紅目赤，目脹，甚至嘔惡，咳時牽扯左胸疼痛不適。無胸悶氣逼，飲食正常，大便偏干，小便通利。舌偏紅、苔薄黃、少津，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷為喉源性咳嗽。中醫(yī)證屬風(fēng)熱侵犯咽喉，肺氣郁閉，失于宣降。治擬疏風(fēng)散熱，清熱利咽，宣肺止咳。藥用：桑葉10g，杭菊花12g，桔梗6g，前胡、連翹各10g，蘆根15g，牛蒡子10g，
蟬蛻、薄荷各6g，瓜蔞皮、
枇杷葉各10g，生甘草6g。上方3 劑后，咽癢干咳明顯好轉(zhuǎn)。再服5 劑后，患者諸癥消失而痊愈，隨訪半年未再復(fù)發(fā)。 （摘自《
遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報》)
【分析】 患者有明顯感受外邪病史，繼而遺留了以咽癢致咳為主的疾病，本次飲酒后正氣不堅，致再次觸發(fā)。雖“干咳少痰，咯痰不爽”，但顯然不是燥邪所致，因發(fā)生在濕潤的春季4月份。有不少疾病的癥狀在夜間加重，可能與人體在夜間陽氣漸衰，抗邪能力下降有關(guān)�！翱壬鯐r面紅目赤，目脹，甚至嘔惡，咳時可牽至左側(cè)胸部疼痛不適”，這是咳得厲害時的常見表現(xiàn)。若氣血不足的人，不是咳得整個面紅，而是咳得上眼瞼或整個眼球發(fā)紅。胸痛有時為咳得兩側(cè)一起痛，總之只是說明咳之劇烈。這時候嘔惡感也是可見的，有的醫(yī)家講是因為肺經(jīng)“還循胃口”有關(guān)，肺氣咳逆牽動了
胃氣上逆�！盁o胸悶氣逼，飲食正常，小便通利”，表示內(nèi)在臟腑尚安，邪應(yīng)仍然在表。大便偏干示略有不暢，任何肺失宣肅者均可能發(fā)生（小青龍湯案中已有述及)，不一定是火熱傷津或陰血精虧。舌僅“偏”紅，并不一定真的紅，對酒客而言就更不考慮了。從“苔薄黃少津，脈浮數(shù)”可以判斷是風(fēng)熱。其他感冒若入里化熱或兼里熱，也會苔黃，而本案舌紅不顯，小便、痰俱不黃，故可排除入里化熱。舌面少津，又干咳少痰、咯痰不爽，故津傷是存在的，可能為風(fēng)熱致咳日久所致。由此可判斷本案為風(fēng)熱輕證（不發(fā)燒，亦不惡寒，僅咽癢脈浮)，其中以咳嗽為主癥，略兼津傷。
既是風(fēng)熱輕證以咳嗽為主，顯然用桑菊飲正合適，對津傷可略加不礙邪的養(yǎng)陰生津藥，如玉竹。雖然方中蘆根、桑葉本可潤燥生津，但若來診這兩天有痰，且咯出不爽的話，僅這兩個藥無助于潤滑氣道使痰咯出。因咳甚劇，除方中桑、桔、杏、草以外，最好再加一兩味不礙邪的專業(yè)止咳藥，或加重方中桔、杏用量亦可。咽被咳痛，雖不是腫痛，加點(diǎn)利咽藥也是可以的。不宜通過加重方中薄荷來利咽，因風(fēng)熱很輕，薄荷發(fā)散力卻有點(diǎn)偏峻，可以用牛蒡子、蟬蛻等。痰甚少，桔梗本可以祛痰，可不再加其他祛痰藥。
作者以桑菊飲去杏仁，慮其小毒？不過此藥常規(guī)劑量兩個星期內(nèi)都是絕對安全的。加了涼性的前胡、
枇杷葉加強(qiáng)止咳降逆作用，并與瓜蔞殼化痰。牛蒡子、蟬蛻利咽止痛，前者還兼潤大腸治大便偏干。全方思路清晰，一目了然。3 個月的頑疾，中藥數(shù)劑奏功，不可謂不捷。筆者還是覺得可以加一點(diǎn)不礙邪的玉竹或南
沙參，僅供大家參考。
有人或問，風(fēng)熱很輕，何咳之��？從臨床來看，咳之輕重、有無，與外邪輕重并無直接關(guān)系，各型感冒均是如此。若要強(qiáng)行解釋，只能說與個人體質(zhì)有關(guān)吧。同樣的天氣驟變致多人感冒，有的表現(xiàn)為風(fēng)寒，有的風(fēng)熱，有的風(fēng)寒兼外濕，有的干脆以風(fēng)邪為主，應(yīng)該說，是體質(zhì)不同造成的。將來學(xué)
十棗湯癥，水飲流溢，癥狀極其復(fù)雜多變，單個病人不可能全有，但病機(jī)治法相同，都應(yīng)該是這個道理。
－－－－－－－－－－－7 銀翹散
【組成】 連翹15g
銀花15g 桔梗6g 薄荷（后)6g
竹葉4g 生甘草5g 荊
芥穗4g
淡豆豉5g 牛蒡子8g 蘆根30g
【主治】 風(fēng)熱感冒重證或溫病初起。發(fā)熱無汗，或有汗不暢，微惡風(fēng)寒，頭痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。
【病案】 湯某，男，12 歲，10 月6 日初診。半日前突感發(fā)冷，發(fā)熱，頭痛，體痛，小腿肌痛，有少許汗，口渴，食欲不振，二便正常，面色潮紅，眼
結(jié)膜充血，苔薄白，脈浮數(shù)，體溫39℃。血清鏡檢：鉤端螺旋體陽性。中醫(yī)診斷：伏暑型衛(wèi)分重證。治當(dāng)辛涼透邪解毒，予銀翹散：銀花17.5g、連翹17.5g、薄荷10.5g、竹葉10.5g、桔梗10.5g、生甘草7g、淡豆豉10.5g、牛著子10.5g、荊芥穗7g、
葦根35g。一劑后，發(fā)熱、頭痛減輕，食欲增進(jìn)，余癥消退，苔薄白，脈數(shù)，體溫7.2℃。再予竹葉
石膏湯以清熱生津，益氣和胃：竹葉10.5g、生石膏14g、麥冬10.5g、姜半夏10.5g、
炙草10.5g、生大米17.5g、黨參10.5g。又一劑，脈靜身和，體溫37℃。 （摘自《米伯讓先生醫(yī)案》)
【分析】 患者有汗少許，但脈非浮緩，非惡風(fēng)甚，排除太陽中風(fēng)證汗出，苔非滑膩，排除水飲汗出。若此前并不出汗，感冒致出汗就只有風(fēng)熱了�！巴桓邪l(fā)冷，發(fā)熱，頭痛”說明了是感冒。又“脈浮數(shù)”，至此判斷為風(fēng)熱感冒已無疑了。風(fēng)熱可有汗可無汗，可渴可不渴，苔可薄白可薄黃，要注意這些都不是判斷風(fēng)熱的關(guān)鍵點(diǎn)。此案苔薄白反能肯定風(fēng)熱尚未入里化熱，若薄黃則須舌不紅、小便不黃才能下此結(jié)論�！绑w痛”，凡表邪較重、壅遏肌表經(jīng)絡(luò)者皆可發(fā)生。“小腿肌痛”、“眼結(jié)膜充血”為
鉤端螺旋體病常見癥狀。胃“食欲不振”是感冒常有的，估計與肺胃直接有經(jīng)脈相連有關(guān)�！懊嫔奔t”可能為高熱所致（注意高熱不等于里熱證，高熱只是個癥狀，任何表證重者都可以發(fā)生)，幸能出小許汗，不是里熱遏伏的危險病情。
從純中醫(yī)辨證而言，本案算是很典型的外感風(fēng)熱重證了（高燒、體痛示較重)。“小腿肌痛”從中醫(yī)角度，其病機(jī)可與“體痛”相同，外邪壅遏肌膚，不通則痛。“眼結(jié)膜充血”為肝經(jīng)風(fēng)熱常見表現(xiàn)，仍是風(fēng)熱，只不過治療時需加一點(diǎn)明目藥物即可，所以不必考慮其有鉤端螺旋體。
一般而言，傳統(tǒng)中藥功效的總結(jié)與描述，所用詞語乃是針對中醫(yī)思維中的病機(jī)概念。如，發(fā)現(xiàn)麻黃“宣肺平喘”功效是因為它能處理中醫(yī)眼中的“肺氣失宣”證。所以，在中醫(yī)辨證思維指導(dǎo)下去選中藥，才能夠比較好的重復(fù)前人的療效經(jīng)驗。有些中醫(yī)習(xí)慣上公認(rèn)的病機(jī)概括（即“辨證”)也有可能與真正病機(jī)不符，還是應(yīng)該按歷來形成的藥、證對應(yīng)的思路去選藥。這就好比某人喜歡吃草莓，我們中醫(yī)歷來推斷其病機(jī)可能是此人天生口味偏好草莓，來做客時即以草莓招待之，客人果然高興，用藥目的良好達(dá)成。而有人用中醫(yī)思路辨了證后，卻用現(xiàn)代藥理研究結(jié)果去開“中藥”，看似科學(xué)，反而可能無效。比如另一人用幾可亂真的、模仿天然草莓口味的飲料去招待這個客人，客人卻不真的高興。問題在哪里？這就是用中醫(yī)思維辨證卻用西醫(yī)思維開藥的尷尬。雖然這次中醫(yī)病機(jī)概括不幸錯了：喜吃草莓的真相是，這人極愛著的一個人以前經(jīng)常采草莓，睹物思人�？砂礆v來習(xí)慣開藥后，效果卻對了。某味中藥正是因為治好了中醫(yī)思維下的某個證，才以此為基礎(chǔ)作相應(yīng)的“功效”總結(jié)。中藥的功效敘述可不是獨(dú)立的，它完全依附于中醫(yī)對疾病病機(jī)的理解。有痰就化痰，選功效記載為“化痰”的藥；肝郁就理氣，選功效記載為“理氣”的藥…… 按西醫(yī)思維開“中藥”不是不可以，但針對的疾病病理也應(yīng)該是西醫(yī)思維、方法下作出的，這時候的中藥，它稱為“原生態(tài)藥物”可能更合適些，因為它不是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下使用，其所治疾病也可能與它以前在中醫(yī)大家庭里常治的疾病完全不同。
本案既然中醫(yī)辨證為典型的外感風(fēng)熱較重證，用號稱“辛涼平劑”的銀翹散再合適不過。不要去想：“糟了，中藥里面有哪些可以抗鉤端螺旋體呀”？西醫(yī)診斷結(jié)果絕對不要去干擾中醫(yī)的辨證論治。再次強(qiáng)調(diào)，哪怕是面對腫瘤時，也要堅持用中醫(yī)思維去辨證和診治的原則，只不過要增加一句醫(yī)囑：“藥物只能試試，還是建議你去動手術(shù)”。這是為了在當(dāng)前法律環(huán)境下的自保之舉，并不是不相信中醫(yī)能治好，實(shí)際上名醫(yī)用中醫(yī)方法治好確診了的惡性腫瘤的例子極多。
作者用的完整的銀翹散原方，其中苦寒的銀、翹藥量稍有偏大，可能有礙發(fā)散，方中也沒有再加特別的明目藥物。一劑之后效果較為明顯，但脈浮數(shù)轉(zhuǎn)為脈數(shù)，是由純粹的表熱證轉(zhuǎn)為純粹而輕度的氣分熱（體溫僅37.2℃)。在表之風(fēng)熱已轉(zhuǎn)化干凈，肝經(jīng)風(fēng)熱不駐，眼中血絲消退。這個結(jié)果，可能是苦寒氣分藥多了一些的原因，反而引表邪入里（較大量的銀翹、竹葉、蘆根)，也是因為氣分藥較多，里熱剛形成但并不重。作者繼用治療氣分余熱、氣津有傷的
竹葉石膏湯，值得參考，畢竟里熱并不重，此清熱力度已足夠。且稍配益氣生津之品，對于里熱易傷津耗氣的特點(diǎn)，不但無須擔(dān)心補(bǔ)藥常慮的“閉門留寇”，還顯得甚是穩(wěn)當(dāng)，結(jié)果效果很好，一劑而愈。只是本案已無脾胃癥狀，竹葉石膏湯中半夏是否還需保留，容再商榷。
8 麻杏石甘湯
【組成】 炙麻黃9g 杏仁9g 生甘草6g 生石膏（碎，先)30g
【主治】 表邪未解，肺熱咳喘證。身熱不解，咳逆氣急鼻煽，口渴，有汗或無汗，舌苔薄白或黃，脈浮而數(shù)。
【病案】 池×，l 歲，1973 年7 月24 日初診�？人灶l頻，喉頭痰鳴，氣急鼻煽，壯熱，體溫41℃，
神昏嗜睡，口渴，便秘，舌苔焦黃，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：支氣管
肺炎。此乃風(fēng)溫犯肺，熱甚痰阻，肺失宣降。治宜辛寒清肺，化痰定喘：麻黃、生甘草各2.4g，生石膏12g，杏仁、連翹各6g，
花粉、括
蔞仁各9g，蘆根15g，
紫雪丹0.9g（研末送服)。一劑后，壯熱減輕，體溫39℃，大便未解，舌上及上顎起泡。溫?zé)嶂爸北茽I分，治宜清營涼血，滋陰清肺：
元參、麥冬、花粉、栝蔞仁、銀花各9g，生地12g，生石膏、蘆根15g，甘草2.4g，紫雪丹0.9g，
神犀丹（分研送)。服一劑，氣息稍平，壯熱再減，神志已清，能吮乳，便溏薄黑糞。唯臍區(qū)按之灼手，舌苔薄黃，脈仍數(shù)。邪熱已清，陰液未復(fù)，病已轉(zhuǎn)機(jī)，上方去紫雪丹、神犀丹，加
知母4.5g，滋陰養(yǎng)液以善后：生地12g，元參、麥冬、銀花、鮮石斛各9g，知母4.5g，梨汁、
荸薺汁各一匙（分沖)，生甘草2.4g。5 劑后病愈。 （摘自《浙江中醫(yī)藥》)
【分析】 “咳嗽頻頻，喉頭痰鳴，氣急鼻煽”，由鼻煽可知痰量甚多，阻塞氣道很厲害（若因喘致鼻煽，倒不一定有痰的因素)。1 歲小兒，有痰也咳不出來，量多時，西醫(yī)必須吸痰，雖然吸痰本身有造成窒息的危險�！皦褵�，……舌苔焦黃”，絕對是里實(shí)熱證了，而且確實(shí)很危急，以至于“神昏嗜睡”，此逆?zhèn)?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/tcm/2009/20090113022153_76470.shtml" target="_blank">心包之象！口渴、便秘為里熱傷津所致�；騿�，便秘與壯熱并見，是否為陽明腑實(shí)證（參瀉下劑)？但若病機(jī)為此，同時見“咳嗽頻頻，喉頭痰鳴，氣急鼻煽”者卻極少。陽明腑實(shí)證還有
腹痛脹不可觸碰。癥狀出現(xiàn)的先后，也往往有鑒別的意義，本案咳嗽發(fā)燒應(yīng)在便秘之前，惜具體情形記錄不詳（這是抄方與分析病案最大的區(qū)別，二者宜互補(bǔ)。抄方一般斷斷續(xù)續(xù)，不知道老師的某些治法用藥有沒有效，而精選的病案一般都有療效的詳細(xì)記載，我們可以選擇有效果的來重點(diǎn)學(xué)習(xí))。綜合而言，主癥在肺，這是一個
肺熱壅盛證。痰應(yīng)該較多，更可能是個
痰熱壅肺證。本證以熱為主（高燒至41℃)，心為火臟，同氣相求，以至于心主神志出現(xiàn)嚴(yán)重失常（神昏嗜睡)，并不奇怪。
此案證情較復(fù)雜，要照顧的面多。若對成人而言，任何里實(shí)熱證繼發(fā)便秘者，若便秘嚴(yán)重，腹部不適很明顯的話，均宜先用以瀉代清、釜底抽薪的方法為主，再兼顧其他。若便秘未致大腹癥狀，按之又明顯無堅硬包塊者，便秘只需作為兼顧的對象。本患為一昏睡嬰兒，不能得知。以瀉代清非有把握者不用，一不慎便損傷脾胃，從保險起見，以直接治本為主，可兼治便秘。且本案津傷明顯，兼補(bǔ)陰津，一般的熱性干燥便秘還可自通。治療思路大致是清化痰熱為主，并宣暢肺氣、止咳平喘、開竅醒神、養(yǎng)陰生津。最不宜忘的，小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，一高燒便易
抽搐，多有幾次還會損傷智力，故止痙之藥恐須預(yù)防性使用。要兼顧的方面過多，倒無一個十分典型之方與之配。麻杏石甘湯、
射干麻黃湯、
清氣化痰丸，均可以其為基礎(chǔ)再行加減調(diào)整。
從用藥來看，作者以麻杏石甘湯作為基礎(chǔ)方，清、宣肺熱以平喘止咳（宣肺者，因于鼻煽，喘憋之甚也)。加連翹、
天花粉、蘆根助清解實(shí)火，
天花粉、蘆根并生津。加瓜蔞仁清化熱痰，并潤腸通便。加紫雪開竅醒神，化痰止痙。面面俱到，但有主有次。不過，生津而不滋陰，力稍弱，繼發(fā)通便力亦稍弱。因病情危重，僅予一劑，以便及時調(diào)整。服后有部分效果，但新見“舌上及上顎起泡”，看來有嚴(yán)重的腑氣不降，導(dǎo)致火氣上攻難解。作者遂配
增液湯（
玄參、麥冬、生地)以加重養(yǎng)陰、清熱力量，加神犀丹以增清熱、開竅、醒神力量�；純荷裰舅烨�，竟思吸乳。壯熱再減，大便亦“增水行舟”而通。苔由焦黃轉(zhuǎn)為薄黃。它癥多消，病已挽回，以大劑養(yǎng)陰生津之品并續(xù)清余熱以善后，得收全功。
－－－－－－－－－－－9 柴葛解肌湯
【組成】 柴胡6g 葛根9g 生甘草3g 黃芩6g 羌活3g 白芷3g 炒白芍6g 桔梗3g 生石膏5g 大棗2 枚 生姜3 片
【主治】 感冒風(fēng)寒，郁而化熱證。惡寒漸輕，身熱增盛，無汗頭痛，目疼鼻干，心煩不眠，咽干
耳聾，眼眶痛，舌苔薄黃，脈浮微洪。
【病案】 夏×，9歲，1984年7 月16 日就診。發(fā)熱7 天，初起微惡風(fēng)寒，繼則發(fā)熱漸增，汗出不解，體溫39～40.5℃，頭痛神煩，鼻干口渴，舌紅少津，苔薄黃，脈浮洪數(shù)。西醫(yī)診斷為病毒性
上呼吸道感染，靜滴
紅霉素、氫化
可的松等藥，體溫不降。中醫(yī)辨證為寒郁化熱，內(nèi)傳陽明，故從陽明經(jīng)治，用柴葛解肌湯加減：柴胡、黃芩、知母各10g，葛根12g，生石膏50g，羌活、白芷各7.5g，薄荷、甘草各5g。連服2 劑，體溫平復(fù)，諸癥悉除。 （摘自《新中醫(yī)》)
【分析】 患者初起感冒無疑，后由表入里化熱，表證很可能已消失。雖有“脈浮洪數(shù)”，但洪脈本帶浮象，僅據(jù)此一點(diǎn)決不能判為表證仍存。從諸表現(xiàn)來看，倒符合清熱劑中白虎湯的“大熱、大汗、大渴、脈洪大”的辨證要點(diǎn)（見清熱劑中)。病案資料欠詳，從行文語氣看，該患出汗與口渴的程度均不是很厲害，但并不影響作出氣分實(shí)熱證（即陽明經(jīng)證)的診斷。至于“頭痛神煩”，高熱者本可能見之，無所特指。只是，單純氣分熱盛證可大渴，鼻干卻少見，現(xiàn)在又不是秋冬，似乎是肺經(jīng)更受累的跡象。治療思路大致是清熱瀉火，生津除煩。多數(shù)清熱瀉火藥都入肺經(jīng)，故亦不用考慮歸經(jīng)、引經(jīng)等問題了。白虎湯應(yīng)該挺合適，“脈浮”可等服一兩劑后再看情形決定。
作者亦判斷是熱在陽明，但選方卻為柴葛解肌湯。觀其用藥，卻也可理解為在白虎湯基礎(chǔ)上進(jìn)行的加減，因為石膏、知母、甘草都有了，僅較次要的
粳米沒有。柴、葛二味均可為高燒時退燒治標(biāo)之藥，尤其是感冒高燒（感冒發(fā)展而來之高燒亦可考慮選用)。在本案中此二藥用量都偏小（與治療感冒性高燒比較而言)，應(yīng)該是作為“考慮選用”的范圍，不是方中主藥，但可防尚存少許風(fēng)熱的可能。從用羌活、白芷、薄荷三個解表藥來看，作者確實(shí)疑慮表證可能未盡，而且羌活、白芷又可緩解頭痛治標(biāo)。黃芩善走肺經(jīng)，以助石膏、知母清熱瀉火。尤其生石膏量大，作者以清熱瀉火作為主要考慮方向是毫無疑義的。
本案用藥效果干凈利落，僅2 劑便諸癥悉除。然而表證是否確實(shí)存在？筆者認(rèn)為，若初起即有頭痛，至今未見消除，則可能是表證未盡的一個有力證據(jù)。從用藥后療效來看，表證存在的可能性還是比較大的。但在苦寒瀉火占絕對優(yōu)勢的方中，有幾味少量的解表藥會產(chǎn)生多大的干擾，尚不得而知。
10
升麻葛根湯【組成】 升麻6g 葛根15g 生白芍6g 生甘草3g
【主治】 麻疹初起，疹出不透，身熱惡風(fēng)，頭痛身痛，咳嗽噴嚏，目赤流淚，口渴，舌紅，脈數(shù)。
【病案】 林某，女，37 歲，5 月20 日初診。2 天前感臉部微癢，翌日出現(xiàn)粉紅色皮疹。臉上散在皮疹，
粟米大小、色紅、撫之礙手、略癢。伴目赤頭痛、咽干喜冷飲、大便干結(jié)、溲黃。舌尖紅、苔黃、脈滑數(shù)。用升麻葛根湯加味：升麻、葛根、
赤芍各15g，生甘草、桑葉各12g，
蟬衣、
丹皮各10g，
野菊花20g，3 劑，水煎服，囑忌食辛辣刺激食物。服藥后癥減大半，效不
更方，原方續(xù)服3 劑，疹消顏凈，隨訪3 個月，粟米疹未發(fā)。 （摘自《實(shí)用中醫(yī)藥雜志》)
【分析】 麻疹多患于小兒，現(xiàn)代預(yù)防接種及時，已很少，近幾年病毒變種有發(fā)生于成人的個案。按理說本方已無多大用武之地。但若搞清了本方的療病機(jī)理（邪初犯表可透散，兼熱毒者配合以清熱解毒)，也可以用于病機(jī)相似的其他疾病。
本皮膚病患者起病較突然，無反復(fù)發(fā)作病史，應(yīng)不是里病現(xiàn)于肌表，且“臉部微癢”肌表癥狀表現(xiàn)在先，兩天后才出現(xiàn)一派表、里兼有諸癥，屬邪從肌表犯里當(dāng)無疑義。“癢自風(fēng)來”，至此風(fēng)邪在表基本確認(rèn)�！把矢上怖滹�、大便干結(jié)、搜黃……脈滑數(shù)”，部分已化為里實(shí)熱證，且里熱傷津已較為明顯。風(fēng)熱犯及肝經(jīng)，故“目赤”，表證仍在故“頭痛”（單純氣分熱證頭痛者少，表證不解頭痛者多。此為大約估計，結(jié)合它癥考慮則可加強(qiáng)佐證力度)。綜合分析，為風(fēng)熱為主兼里熱之證。治療時要考慮皮膚科的用藥規(guī)律，癢要疏風(fēng)，表邪所致的皮疹要透疹，疹色紅得明顯的要涼血活血，瘡腫大而堅硬的要理氣、活血、軟堅三法配合（這一點(diǎn)本案中不存在)。皮膚病之熱邪多喜用清熱解毒類藥，還常用清熱燥濕藥或滲利濕熱藥，清熱瀉火藥用得少。故本案治療應(yīng)考慮的方面有疏散風(fēng)熱、透疹止癢為主，清熱解毒次之，活血、養(yǎng)陰生津再次之。有熱性便結(jié)，寒下藥略加一點(diǎn)也無妨。本案本已很燥，清熱燥濕藥或滲利濕熱藥暫不考慮，可以考慮用疏散風(fēng)熱兼透疹、養(yǎng)陰的升麻葛根湯加減，也可以疏散風(fēng)熱兼清瀉里熱的防風(fēng)通圣散加減（見和解劑中)。
作者用升麻葛根湯加減。升、葛、蟬三藥既疏散風(fēng)熱又透疹，桑葉助散風(fēng)熱并療目赤，赤芍、丹皮既清熱涼血又活血（疹色紅)，
野菊花為皮膚病中常用清熱解毒藥，生甘草助清熱解毒。主藥都有了，養(yǎng)陰生津、寒下藥未用，但不是主要治療方向。結(jié)果用藥效果非常快，而且干凈徹底，未再復(fù)發(fā)。案中服藥期間“囑忌食辛辣刺激食物”，為皮膚病醫(yī)囑常識。不僅如此，一切江鮮海鮮、
鵝肉羊肉等發(fā)物，均不宜食，也不宜接受過多太陽直射，及暫停各種化妝品的使用等等。
－－－－－－－－－－－11
敗毒散【組成】 柴胡9g 前胡9g 川芎9g 枳殼9g 羌活9g 獨(dú)活9g 茯苓9g 桔梗9g 生曬參（泡)3g 甘草3g 生姜2 片 薄荷（后下)3g
【主治】 氣虛之人外感風(fēng)寒濕。憎寒壯熱，頭項強(qiáng)痛，肢體酸痛，無汗，鼻塞聲重，咳嗽有痰，胸隔痞滿，舌淡苔白，脈浮而按之無力。
【病案】 患兒4 歲，發(fā)熱4 天，伴有頭項強(qiáng)痛，鼻塞流涕，噴嚏時作，咳嗽痰白，肢體酸痛，曾
嘔吐數(shù)次，胃納減少，大便稀軟�；純浩剿匾壮龊�，且經(jīng)常患感冒。查：舌尖稍紅，苔薄白，咽紅，脈浮數(shù)重取無力。體溫38℃。辨證：感冒（體虛外感，偏于風(fēng)寒)。治當(dāng)益氣解表，宣肺散寒，處方：柴胡6g，前胡6g，川芎6g，羌活4.5g，枳殼4.5g，茯苓9g，桔梗6g，薄荷4.5g，
人參2g，雙花12g，連翹6g，荊芥6g，甘草2g。水煎服，每日1 劑，分2 次服，連續(xù)服用3 劑。二診：服藥后熱退，頭痛身痛等癥俱瘥，但仍時有咳嗽，出汗較多。處方：人參2g，枳殼4.5g，茯苓9g，
浮小麥9g，桔梗6g，前胡6g，陳皮6g，雙花12g，連翹6g，甘草3g，水煎服，每日1 劑，分2 次服，連續(xù)服用3 劑。三診：諸癥皆愈。囑家長多帶小兒在戶外活動，注意平素增減衣被宜適度。 （摘自
山東中醫(yī)藥大學(xué)方劑教研室資料)
【分析】 患兒感冒是無疑了，無須贅述，關(guān)鍵是何型�！捌剿匾壮龊�，且經(jīng)�；几忻啊�，又脈“重取無力”，素有氣虛是肯定的。這次反未見汗，染風(fēng)寒后寒邪收引腠理所致�！吧嗉馍约t，苔薄白……脈浮數(shù)”，初步判斷是風(fēng)寒部分入里化熱，但里熱還很少（因“痰白”、“苔薄白”)。若本次有汗，只是漏寫或漏問了，那“舌尖稍紅，苔薄白……脈浮數(shù)”就高度懷疑是風(fēng)熱感冒了�！邦^項強(qiáng)痛，鼻塞流涕，噴嚏時作，咳嗽…… 肢體酸痛，曾嘔吐數(shù)次，胃納減少，大便稀軟”則是除燥邪感冒以外其他各型感冒都可能見到的。其中“曾嘔吐數(shù)次，胃納減少，大便稀軟”類似西醫(yī)概念中的胃腸型感冒，中醫(yī)認(rèn)為與肺經(jīng)“還循胃口”、肺與大腸相表里等有關(guān)。綜合看，本案為風(fēng)寒稍化熱兼有氣虛之外感證。
治療思路大致是，疏散風(fēng)寒為第一，益氣扶正次之（若正氣內(nèi)餒，藥難奏功。此時益氣輔之，無閉門留寇之嫌)。解頭痛、通脈、止嘔、化痰止咳更次之，不用或可，用之更佳〖對應(yīng)“頭項強(qiáng)痛”、“肢體酸痛”、“嘔吐數(shù)次”、“咳嗽痰白”等癥，分別可考慮羌活（太陽經(jīng)頭痛)、桂枝、生姜、前胡等〗。方用敗毒散加減最宜，各方面所需的藥物正好都有。
作者用敗毒散，發(fā)散藥物中柴胡、前胡、薄荷、銀花、連翹均為辛涼發(fā)表藥，僅較平和的羌活、荊芥為辛溫發(fā)表藥，總體上藥性偏涼，可能是考慮表證已部分化熱了。全方藥量對4 歲小兒而言稍稍偏大，發(fā)散藥物較多，表邪各癥狀解除很快，效果很好，但也帶來了“出汗較多”的副作用，氣虛之人發(fā)散時更易如此。表證基本已盡，可益氣固表止汗為主，兼除余邪及止咳。作者以人參、浮小麥益衛(wèi)固表，保留銀、翹、前胡散邪，保留桔、前、枳、苓并加陳皮以止咳化痰，病情痊愈。
若按成人論，后當(dāng)扶正調(diào)理，以治其平素出汗和易感冒。但4 歲小兒，其他方面尚可，尚屬“純陽之體”，只要加強(qiáng)“戶外活動”以增強(qiáng)體質(zhì)，自我康健亦大有望�！白⒁馄剿卦鰷p衣被宜適度”，可以減少感冒發(fā)生的機(jī)會和吃藥的次數(shù)，對小兒的長遠(yuǎn)發(fā)育是很有好處的。
12
再造散【組成】 炙黃芪6g 生曬參（泡)3g 桂枝3g 炙甘草1.5g 制附片（先)3g 細(xì)辛（先)2g 羌活3g 防風(fēng)3g 川芎3g 煨生姜3g 大棗2 枚 赤芍3g
【主治】 陽氣虛弱，外感風(fēng)寒。惡寒發(fā)熱，熱輕寒重，無汗肢冷，倦怠嗜臥，面色蒼白，語言低微，舌淡苔白，脈沉無力，或浮大無力。
【病案】 庚寅張季端殿撰夫人體虛難眠，延余診視，脈沉細(xì)，用溫補(bǔ)藥數(shù)服而愈。嗣后感冒風(fēng)寒，渠以為舊癥，用參、芪等藥服之以致沉重，復(fù)延診視。脈緊無力，知為虛人外感，治以再造散加減，解邪和中之劑。服之寒戰(zhàn)，似藥不合，渠言奈何？余復(fù)診之脈動，言時發(fā)汗以姜白糖水飲之助氣。夫
人胞叔楊子琛明府知醫(yī)，信余力
盲不錯，藥邪相爭，故寒戰(zhàn)耳。張留余侯之至十點(diǎn)鐘時，果汗而愈矣。 （摘自《許氏醫(yī)案》)
【分析】 該患者前患“體虛”、“脈沉細(xì)”之
失眠，且為用“溫補(bǔ)藥數(shù)服而愈”，可見其素體本有氣虛。未言經(jīng)常反復(fù)畏寒，脈不遲，后又習(xí)慣性地用補(bǔ)氣的“參、芪”等藥，且本次病脈為“無力”脈，皆提示是氣虛而非陽虛。言其暫愈者，氣虛之人非“數(shù)服”可解。因病未除根，它日必又有其他不適出現(xiàn)。后果然又現(xiàn)不適，以為氣虛舊疾復(fù)作，又用參、芪等純溫補(bǔ)藥而反加重。從行文語氣看，不可能僅憑“脈緊無力”，就“知為虛人外感”，必須有明確受風(fēng)寒病史，又脈緊，從水平高的醫(yī)生看，判斷感冒是肯定不會錯的。既有素體氣虛，現(xiàn)癥又見脈無力，故斷為氣虛外感，且應(yīng)是風(fēng)寒型，因“脈緊”。氣虛外感用參、芪補(bǔ)氣并無錯，如敗毒散，但一味地溫補(bǔ)而不發(fā)散，便會造成“閉門留寇”，故病反加重。
作者采用發(fā)散風(fēng)寒與溫補(bǔ)陽氣并舉的再造散治療，是否需要其中的附子呢？不需要。但值得一提的是，凡風(fēng)寒或風(fēng)寒濕感冒，只要未化里熱、或未兼里熱，用溫里或補(bǔ)陽藥都不妨礙，尤其溫里藥更不忌，且還可能增強(qiáng)發(fā)散之力。故此案中風(fēng)寒僅兼氣虛，無明顯陽虛而用附子，加之亦可，不影響總的治療方向的正確性。不料服之反而打起寒戰(zhàn)，作者復(fù)診其脈（在其他無甚改變的情況下，脈象可能提供點(diǎn)什么)，發(fā)現(xiàn)“脈動”，即短促有力也，結(jié)合藥后寒戰(zhàn)表現(xiàn)，乃陽氣得助，與表邪斗爭劇烈。但藥尚欠力，“脈動”為陽氣欲出不得出之象。仲景《傷寒論》中用桂枝湯也有“脈促”的，與此類似，仲景則繼續(xù)用桂枝湯。這是邪正相爭的關(guān)鍵時刻，天平隨時可能向任何一方傾斜。作者急以姜糖水以助汗力，果然再劑而汗出邪解病愈。
此案的一個很重要的啟發(fā)是，在辨證、用藥確實(shí)比較有把握的情況下，出現(xiàn)意外反應(yīng)或者病情無動于衷時，不要驚慌失措，要仔細(xì)檢查各方面病情變化，察明是佳兆還是惡化，不能輕易地立即推翻之前的思路。曾有一人治一典型太陽中風(fēng)證，予桂枝湯，不料竟不效，甚為詫異。詳詢之，又檢查藥渣，竟誤以
肉桂代桂枝。改用桂枝后，一劑而效。還有一人以黃芪為主藥治療一病，也是意外不效。再三詳詢，才知當(dāng)?shù)攸S芪多是偽品，換之以正品，亦得速效�？梢娪盟幉恍В赡懿⒎怯盟幹^。是辨證有誤？或藥力不及？或先后失序？還是比例失當(dāng)？煎煮有誤？甚至于藥鋪不可靠？或起居有乖？均須冷靜查對，只要基本功扎實(shí)，不可慌了手腳，先就把自己否定了。當(dāng)然，也不可出自本能地要推卸責(zé)任，而忘記了一項一項查找原因。
13 加減
葳蕤湯
【組成】 玉竹9g
蔥白6g 桔梗5g
白薇3g 淡豆豉9g 薄荷5g 炙甘草1.5g 大棗2 枚
【主治】 陰虛復(fù)感風(fēng)熱證。頭痛身熱，微惡風(fēng)寒，無汗或有汗不多，咳嗽心煩，口渴，咽干，舌紅，脈數(shù)。
【病案】 李某，男，35 歲，1998 年10 月28 日就診。主訴發(fā)熱7 天，體溫持續(xù)在37.5～39.7℃之間。曾口服康必得、感冒清熱沖劑、阿莫西林、APC 等藥，并靜點(diǎn)
青霉素、頭袍噻肟鈉，均不效，刻下體溫38.3℃。癥見：發(fā)熱無汗，微惡風(fēng)寒，頭身疼痛，口干，舌紅少苔，脈浮細(xì)數(shù)。給予加減葳蕤湯，另加
太子參、葛根、生石膏、知母、防風(fēng)，以增強(qiáng)養(yǎng)陰益氣，解表退熱之效。患者僅服半劑，即有周身汗出，體溫降至37.2℃。1 劑后，熱退身涼，體溫正常。服至3 劑，體質(zhì)恢復(fù)如常。 （摘自《郝氏病案資料》)
【分析】 患者“發(fā)熱無汗，微惡風(fēng)寒……脈浮”，必是感冒無疑了。何種感冒呢？僅是微惡風(fēng)寒，且口干、脈數(shù)，基本上可以判斷為風(fēng)熱，不算是很典型。畢竟“口干，舌紅少苔，脈浮細(xì)數(shù)”組合的話又是非常典型的陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)。但既兼里熱，表邪也不重，選擇辛涼解表的風(fēng)熱藥治療不會有問題。
整個病情應(yīng)該說是比較簡單的，輕度表證兼陰虛內(nèi)熱。治療可以溫和疏解為主（陰虛之人防過汗)，輔以養(yǎng)陰清熱�？赡艿脑�，加桂枝疏通經(jīng)脈（針對“頭身疼痛”)，頭痛明顯的可加各分經(jīng)止痛藥。最理想的基礎(chǔ)方當(dāng)然是養(yǎng)陰而不斂邪的加減葳蕤湯。作者用此方“加太子參、葛根、生石膏、知母、防風(fēng)，以增強(qiáng)養(yǎng)陰益氣，解表退熱之效”，雖增石膏、知母之寒，但葛根、防風(fēng)可助解表之力，發(fā)散是沒有問題的，惜不知用量。方證很對應(yīng)，西藥難除之頑癥，服后竟應(yīng)手而效。
－－－－－－－－－－－第二章 瀉下劑
適合以瀉下為主法治療的有：實(shí)證便秘、虛證便秘的治療前期階段，老百姓說的“上火”后致便秘者，嚴(yán)重的水飲或怪痰等。
本章方劑的基本配伍用藥規(guī)律如下：
（l)治療便秘時——無論寒、熱、虛、實(shí)，用
大黃瀉下都是最常用的。除熱秘外，一般都還須配伍其他藥佐助或佐制。如大便的確干硬，往往和
芒硝配伍以軟堅瀉下；若有輕重不同的脹、滿、悶等表現(xiàn)，常配伍
枳實(shí)、厚樸以行氣消脹；寒秘常加附子、干姜、細(xì)辛等以溫陽散寒；氣虛則配黃芪、黨參；陰血虛配當(dāng)歸、首烏最佳；陽虛者
肉蓯蓉最佳。熱性病中便秘作為兼證時，
決明子、
虎杖亦佳。習(xí)慣性便秘易犯長期泡服大黃的錯誤，慎之，當(dāng)以養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣為主，不效者再考慮辨證后服藥。
（2)治療上火時——對于確屬實(shí)證上火者（雖常伴便秘，卻不致明顯腹脹腹痛)，本章方藥常用為輔助藥。上火致咽痛者，玄參、桔梗為主要藥；口腔口角破潰者可以
黃連為主藥，
錫類散配合外搽；牙齦腫痛者可以石膏、升麻為主藥；目痛者可以
決明子為主藥；面部起小疹子有膿頭者以大劑量苡仁為主藥。
（3)治療水飲時——在辨證肯定，且對癥治標(biāo)與利小便相配合的方法效差或無效之后，才考慮用本章攻逐水飲方。而且往往只可暫用，不宜作為主要方法、常規(guī)方法。十棗湯若嚴(yán)格按照其使用方法與使用注意去做，對各種水飲都有程度不同的效果，對隱蔽水飲甚至可以根除，而且可以做到很安全。關(guān)鍵是要仔細(xì)叮囑病人，不能自作主張不遵醫(yī)囑行事。遺憾的是，出于安全考慮，大多數(shù)地區(qū)都不賣
甘遂、
大戟、
芫花。
－－－－－－－－－－－1
大承氣湯【組成】
生大黃（后)12g 厚樸24g 枳實(shí)12g 芒硝（沖)9g
【主治】（1)陽明腑實(shí)證。大便不通，矢氣頻頻，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，日晡潮熱，神昏譫語，手足濈然汗出，舌苔焦黃起刺，或焦黑燥裂，脈沉滑或沉遲有力。（2)熱結(jié)旁流證。下利清水，色純青，其氣臭穢難聞，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌干燥，脈滑數(shù)。（3)里熱實(shí)證之
熱厥、痙病或發(fā)狂。
【病案1】 李士材治一傷寒，八九日以來，口不能言，目不能視，體不能動，四肢俱冷，咸謂陰證。診之六脈皆無，以手按腹，兩手護(hù)之，眉皺作楚。按其跌陽（注：足背動脈)，大而有之，乃知腹有燥屎也。欲與大承氣湯，病家惶懼不敢進(jìn)。李曰：“君郡能辨是證者，惟施笠澤耳�！毖釉\之，若合符節(jié)（注：兩半兵符完全相合方可發(fā)兵)。遂下之，得燥屎六七枚，口能言，體能動矣。故按手不及足者，何以救垂厥之證耶？ （摘自《續(xù)名醫(yī)類案》)
【分析】 古人病案以簡略者居多，本案開頭“傷寒”二字不必深究，關(guān)鍵是辨清現(xiàn)為何證。除非當(dāng)前辨證存在疑問，不能肯定，可再詳詢起病之始因及疾病發(fā)展過程。詢而仍不能詳者，只好先試探性治療，視病情輕重，開方先以半劑至三劑為宜。
本案初看確似將夭之陰寒重證，尤其“六脈皆無”，使醫(yī)生、家屬都極易失去信心，一般會考慮避免開方而直接囑其準(zhǔn)備后事。李氏業(yè)醫(yī)極為嚴(yán)謹(jǐn)，無論病之輕重，治愈希望之大小，咸細(xì)察之，以盡一己之責(zé)。從本案來看，醫(yī)生仔細(xì)地診察起了關(guān)鍵作用。我們診病時也不可漏過任何線索，對病重者尤須如此，診務(wù)繁忙時尤其不可草草了事（寧可限號也要對診治過的每一個病人負(fù)責(zé))。
本案從“以手按腹，兩手護(hù)之，眉皺作楚”來看，顯屬拒按之實(shí)證，是西醫(yī)急腹癥最常見的表現(xiàn)，如
腸梗阻、
腸套疊、胃腸穿孔、
急性闌尾炎、膽道蛔蟲癥、
急性胰腺炎等。中醫(yī)往往辨為寒秘或熱秘之重證、寒凝氣滯重證、腸
癰、蛔厥、少陽陽明合病等�！鞍雌涞�，大而有之，乃知腹有躁屎也，欲與大承氣湯”，這不但是李氏豐富的臨床經(jīng)驗及由此形成的膽識，更為現(xiàn)代中醫(yī)應(yīng)該注意的是，切脈的三部九候之法并非已完全失去意義，尤其是寸口無脈的情況下，不可草率認(rèn)定全身亦無脈。病人腹部大實(shí)證由傷寒表證逐漸發(fā)展而來，按仲景六經(jīng)辨證的規(guī)律，極有可能是傳入陽明而成腑實(shí)之證。取候陽明胃氣的跌陽脈“大而有之”而非沉緊來看，當(dāng)為熱秘重證，而非寒秘重證。然而為何出現(xiàn)“口不能言，目不能視，體不能動，四肢俱冷”呢？此因大實(shí)于內(nèi)，陽
氣閉阻，不能外達(dá)所致（肝郁犯脾重證致身重、肢厥，其理同)。既是熱秘重證，自當(dāng)用大承氣湯。然與前眾醫(yī)皆相悖，病家不敢取信。此時不可強(qiáng)求以促其服藥。萬一有誤，死無葬身之地也！任何時候、任何病情，都不能給病人打包票，寧可病人暫時流失，名氣出得晚一點(diǎn)。李氏請病家甚為信任的施笠澤一起診斷，甚可借鑒。證已辨無疑，選方恰當(dāng)，果然效如桴鼓。
【病案2】 吳姓婦人，病起六七日，壯熱，頭汗出，脈大，
便閉七日未行，身不發(fā)黃，胸不結(jié)，腹不脹滿，惟滿頭劇痛，不言語，眼張，瞳神不能瞬，人過其前亦不能辨，證頗危重。余曰：日中不了了，睛不和，燥熱上沖，此陽明篇三急下證之第一證也。不速治，行見其腦膜爆裂，病不可為矣。于是遂書大承氣湯方與之：大黃四錢、枳實(shí)三錢、
川樸一錢、芒硝三錢。并囑其家人速煎服之，竟一劑而愈。蓋陽明燥氣上沖額頂，故頭汗出，滿頭劇痛，神識不清，目不辨人，其勢危在頃刻。今一劑而下，亦如釜底抽薪，泄去
胃熱，胃熱一平，則上沖燥氣因下無所繼，隨之俱下，故頭目清明，病遂霍然。非若有宿食積滯，腹脹而痛，壯熱譫語，必經(jīng)數(shù)劑方能奏效，此緩急之所由分也。是故無形之氣與有形之積，宜加辨別，方不至臨診茫然。 （摘自《經(jīng)方實(shí)驗錄》)
【分析】 本案若為單純氣分熱盛證（或名肺胃熱盛證、陽明經(jīng)證)，絕不會僅見頭汗出。僅頭汗出者，大約有五種情況可能導(dǎo)致：① 進(jìn)食時，此為生理現(xiàn)象；② 上中焦火熱上攻；③ 濕熱壅遏；④ 飲邪上犯；⑤ 陽明腑實(shí)證。本案有壯熱，可能是② 、③ 、⑤ 之一。病起前即始便秘，胸不板結(jié)滿悶，可排除②。并非身熱不揚(yáng)，也不脘腹脹悶及惡心欲嘔，也非粘滯性便秘，又可排除③ ，則必為陽明腑實(shí)證中熱夾濁氣上攻清竅所致�！巴癫荒芩病憋@示陰液大傷筋脈失養(yǎng)，正是仲景三急下證之一。惟“腹不脹滿”似陽明腑實(shí)證中的調(diào)胃承氣湯證。然而病確已急，不可緩攻，遂采用大承氣與調(diào)胃承氣二方之義。調(diào)胃承氣去甘緩之甘草，大承氣將原來大黃和厚樸的用量比由1:2 調(diào)轉(zhuǎn)為4:1 ，減少消脹之力而突出瀉下軟堅之大黃、芒硝，并保留下氣助推之枳實(shí)。全方考慮極為仔細(xì)慎重，不拘泥成方，適合臨床靈活變通，竟一劑而愈。值得注意的是，危急病只能一劑一劑甚至半劑半劑跟蹤觀察，不可一次性開三五劑，謹(jǐn)記慎之。
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大陷胸湯 【組成】 生大黃10g 芒硝（沖)10g 醋甘遂（研沖)1g
【主治】
結(jié)胸。心下至少腹硬滿而痛不可近，大便秘結(jié)，日晡所小有潮熱，或短氣躁煩，舌上燥而渴，脈沉緊，按之有力。
【病案】 沈家灣陳姓孩年十四，獨(dú)生子也，其母愛逾掌珠，一日忽得病，邀余出診。脈洪大，大熱，口干，自汗，右足不得伸屈。病屬陽明，然口雖渴，終日不欲飲水，胸部如塞，按之似痛，不脹不硬，又類
懸飲內(nèi)痛。大便五日未通。上濕下燥，于此可見。且太陽之濕內(nèi)入胸隔，與陽明內(nèi)熱同病。不攻其濕痰，燥熱焉除？于是遂書大陷胸湯與之：制甘遂一錢五分，大黃三錢，芒硝二錢。返寓后，心殊不安。蓋以孩提嬌嫩之軀，而予猛烈銳利之劑，倘體不勝任，則咎將誰歸？且《傷寒論》中之大陷胸湯證，必心下痞硬而自痛。其甚者，或有“從心下至少腹硬滿而痛不可近”為定例。今此證并未見痞硬，不過悶極而塞，況又似小兒積滯之證，并非太陽早下失治所致。事后追思，深悔孟浪。至翌日黎明，即親往詢問。據(jù)其母曰：服后大便暢通，燥尿與痰涎先后俱下，今已安適矣。其余諸恙，均各霍然。乃復(fù)書一清熱之方以肅余邪。嗣后余屢用此方治愈胸隔有濕痰、腸胃有熱結(jié)之證，上下雙解，輒收奇效。 （摘自《經(jīng)方實(shí)驗錄》)
【分析】 該患者若僅從“脈洪大，大熱，口干，自汗”而言，倒很像一個較為典型的氣分熱證。有里實(shí)熱的同時見“右足不得伸屈”，卻應(yīng)大大警惕腸癰初起（大致相當(dāng)于西醫(yī)的急性闌尾炎)。因另見“口雖渴，終日不欲飲水”，可能含有痰、濕、水、瘀四種因素之一。又結(jié)合里實(shí)熱較甚，且無狂躁等癥，瘀血化熱不可能。且見“胸部如塞，按之似痛”，胸部實(shí)邪阻滯無疑。濕熱郁胸，最多僅見胸悶而已，故又可排除。單純水飲夾熱而至渴不欲飲者，熱不易如此之高，且多伴小便異常，故又排除。雖不知案中苔膩否，脈弦、滑否，但由此已可推知存在痰熱郁胸的情況。“大便五日未通”并不與此判斷矛盾，但卻也是腸癰初起的常見癥。本案是分別存在上、下兩個病機(jī)呢？還是二者本是一體關(guān)聯(lián)的？若分兩個因素考慮，則痰熱郁胸致“胸部如塞，按之似痛”正可用
小陷胸湯（黃連、半夏、瓜蔞)，而腸癰初起則用大黃
牡丹湯，是否可兩方并用（兩個因素看起來都不輕，恐不適于逐個擊破)？若是上、下諸癥為一體關(guān)聯(lián)，同一病機(jī)，又是什么呢？濕熱致腸癰者常見，痰熱所致者似較罕見。若是筆者，必用上兩方并用，先試探治療一兩劑，并密切觀察。
曹老考慮上部之痰多一些，認(rèn)為“太陽之濕內(nèi)入胸隔，與陽明內(nèi)熱同病”，決定“攻其濕痰”，用的大陷胸湯原方。不用小陷胸湯，可能是曹老原本懷疑似有“懸飲內(nèi)痛”，用大陷胸湯既可用大黃、芒硝通腑并瀉熱，又可用甘遂使痰、濕、飲俱去。既然搞不清上、下諸癥到底是痰、是濕或飲，干脆以毒猛之藥一并去之，不用常規(guī)的祛痰、滲濕、化飲藥一一對付了（甘遂有此之力，只是不易控制)。后又想到與《傷寒論》的原條文情況有所出入，關(guān)鍵是考慮患者“孩提嬌嫩之軀”，甚為后悔。不料起效與預(yù)定相符，“燥屎與痰涎先后俱下”，更且“其余諸恙，均各霍然”。通腑、逐痰并用之方，僅一劑便達(dá)到了“上下雙解”的目的。曹老謹(jǐn)慎之人，仍“復(fù)書一清熱之方以肅余邪”，防一劑藥難盡全功。曹老本欲治上為主，恰所用藥物并可治下。此治使初起之腸癰一劑而散，實(shí)有新意與啟發(fā)，可作為
大黃牡丹湯的備選方法，只不過比大黃牡丹湯更難把握一些，更危險一些。藝高者或可用之以收速效，萬一不測亦有能力挽回。
