傷寒雜病:壸天潑墨 讀書手札-傷寒論

壸天潑墨

讀書手札-傷寒論

作者：金老中醫(yī)

此文不厭千回讀，熟讀深思理自知。


張仲景為東漢著名醫(yī)學(xué)家。著傷寒雜病論。為南陽人，名機(jī)，仲景乃其字也。舉孝亷，官至長沙太守，始受術(shù)于同郡張伯祖。時人言，識用精微過其師。
后漢書，無其傳略，說明張仲景非豪門旺族。
古諺云，，大兵之后，必有大疫。
疬氣流行，家家有僵尸之痛，室室有號泣之哀，或闔門而殪，或復(fù)族而喪。
乃勤求古訓(xùn)，博釆眾方。。。。。為傷寒雜疬論合十六卷。
傷寒雜病論成書以后，由于戰(zhàn)亂頻繁，以致原書流散于民間。到了西晉，經(jīng)太醫(yī)王叔和和將原書的傷寒部分搜集成卌，名為傷寒論。此后，又經(jīng)東晉。南北朝，該書仍然流散于民間。唐代孫思邈撰千金要方時，僅少數(shù)引證了該書內(nèi)容，而未窺其全貌，故有，江南諸師秘仲景書而不傳之嘆，孫思邈晚年撰千金翼方時，才收載了傷寒論全書內(nèi)容，開載入巻九。卷十之中，可看做是傷寒論最早的版本。
自秦以后，有一個經(jīng)西漢到東漢早期的幾百年的發(fā)展興盛時期，在此基礎(chǔ)上，科學(xué)文化事業(yè)也得到相應(yīng)的發(fā)展。其中醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，也相當(dāng)突出。
人民群眾的疾苦，激發(fā)了張仲景發(fā)奮于醫(yī)學(xué)并從事醫(yī)學(xué)著述的熱情和責(zé)任感。
傷寒論的學(xué)術(shù)成就，首推創(chuàng)立了六經(jīng)辨證論治體系。
傷寒論是我國第一部理法方藥較為完備的醫(yī)學(xué)專著。
傷寒有廣義和狹義之分。廣義傷寒是一切外熱病的總稱，狹義傷寒是指外感風(fēng)寒，感而即發(fā)的疾病。
今夫熱病者，皆傷寒之類也。
傷寒有五，有中風(fēng)。有傷寒。有濕溫。有熱病。有溫病。
傷寒論處處體現(xiàn)了對立統(tǒng)一法則和整體恒動觀。
其治療，必因證立法，因法設(shè)方，因方遣藥，法度謹(jǐn)嚴(yán)。
傷寒論對多種外感熱病和內(nèi)傷雜病，提出淮確而有效的治療。
傷寒論，所論六經(jīng)，是不在對人體機(jī)能活動進(jìn)行高度概括的基礎(chǔ)上依據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)的陰陽屬性，而提出的六大機(jī)能體系。各機(jī)能體系有獨(dú)立的生理功能，又與其余各體系之間有著十分密切的協(xié)調(diào)配合關(guān)系，故而六經(jīng)在人體這個大體系之中，構(gòu)成有機(jī)整體。
動態(tài)觀察病情變化。
由于疾病處在不斷的發(fā)展變化中，故有兼挾的，謂之兼證。。由此證而變?yōu)楸俗C的，謂之變證。。由一經(jīng)病證而傳變?yōu)樗��?jīng)病證的，稱為傳變。
六經(jīng)辨證是傷寒論的辨證的綱領(lǐng)。
傷寒論的六經(jīng)，既是辨證的綱領(lǐng)，又是論治的準(zhǔn)則。
太陽亦稱巨陽。
傷寒論是我國第一部辨證論治的專書，眾口皆同。
八綱辨證是逐步總結(jié)和完善的一種辨證綱領(lǐng)。
八綱辨證是對一功疾病的病位，病性。邪正盛衰等方面的總概括，即陰。陽。表。里。寒。熱。。虛。實(shí)。故在具體運(yùn)用上，適應(yīng)面很寬，但須與其他辨證綱領(lǐng)相互滲透，才能對某一具體證候作出準(zhǔn)確而具體的判斷。
六經(jīng)辨證與八綱辨證，有互補(bǔ)之妙，而非相互對峙。
循六經(jīng)次序相傳者，謂之循經(jīng)傳。
病邪隔經(jīng)相傳，謂之越經(jīng)傳，稱為誤治傳，傳有因誤治而使病邪傳變者。
有從太陽而內(nèi)陷厥陰者，稱為首尾傳。
以上傳變形式中，循經(jīng)傳，在臨床上極為罕見。
其余傳變形式，固然�？梢姡�但畢竟是形式，不能稱為規(guī)律。
六經(jīng)病證中，凡二經(jīng)或三經(jīng)證候同時出現(xiàn)者，稱為合病。
凡一經(jīng)證侯未罷，而一經(jīng)證侯繼起者，謂之并病，換之言，并病出現(xiàn)有先后次序。
凡素體虛弱，感受病邪，病證不經(jīng)三陽階段而直接出現(xiàn)三陰證候者，名為直中。
太陽主一身之表，名六經(jīng)之藩籬，有衛(wèi)外之功能。
太陽篇中變證尤多，變證則病情巳發(fā)生性質(zhì)變化，不屬太陽病范疇，而又列入太陽篇者，正所以明病情演變之原由。
不問何氣之變，而但兼此脈此證，便可作太陽病處治，亦必兼此脈此證，方可作太陽病處治，雖病已多日，不問其過經(jīng)巳未，而尚見此脈此證，仍可作太陽病處治。
水火者，陰陽之征兆也。
桂枝湯本證，辨證為主，不必問其傷寒。中風(fēng)。雜病。今人鑿分傷寒，不知辨證，故仲景佳方置之疑窟。
蓋因桂枝湯所主的證候較廣，非太陽中風(fēng)一種，故脈象難以規(guī)定，正是大論清空靈妙處。觀論中桂枝湯諸條之脈象，屢有變異，當(dāng)信而有征，何況桂枝湯主病證尚多。
是定法中之活法也。
太陽中風(fēng)以緩脈為主，然隨病理狀態(tài)不同，而脈象掌有變例。
浮緩之脈，必與中風(fēng)之癥并見，方可斷為表病。
太陽病在表，從表而祛其邪，猶因勢利導(dǎo)，少費(fèi)功力。
體若燔炭，汗出而散。
汗出之因，種種不。汗出而宜汗法治療的，當(dāng)屬營衛(wèi)不調(diào)之自汗，其發(fā)汗之方，又宜桂枝湯，決非麻黃之屬。
桂枝湯于發(fā)汗中寓有斂汗之意，和中有調(diào)之功，故發(fā)汗是其手段，斂汗為其目的，此指桂枝湯治療雜病自汗而言。若太陽中風(fēng)證而用桂枝，則以發(fā)汗為手段，調(diào)和營衛(wèi)，邪祛正安為目的。
以病字冠首，說明所包范圍甚廣。
桂枝湯本為解肌而設(shè)，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之。常須識之，勿令誤也。
桂枝湯三禁。。一。表實(shí)無汗者。。二。濕熱內(nèi)盛者。。三。內(nèi)熱甚者。
桂枝加葛根湯。。此方為解肌祛風(fēng)，升津液，舒經(jīng)脈之良方。
扶陽即所以固表，固表即所以斂汗，斂汗即所以存陰。
桂枝湯中加附子以溫經(jīng)扶陽，則暗合存陰之意，為扶陽解表之方。
邪陷胸中而胸陽受傷，芍藥不得不去。
因胸陽不足而邪陷，故去酸苦陰柔之芍藥。
桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩新加湯證，以發(fā)汙后但身疼痛，脈沉遲為主癥，或有表證未罷。
身疼痛，脈沉遲，因表證或有或無，即令表證未罷，仍以身疼痛，脈沉遲為重心。
示人以靈活應(yīng)變。


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作者：金老中醫(yī)

此文不厭千回讀，熟讀深思理自知。
陰虛固宜滋養(yǎng)，外邪尤可不祛，不汗則邪無從出，汗之又不可常用辛溫，可考慮解表與益陰兼顧之法。久患小便淋漓者，謂之淋家。其病始成于下焦?jié)駸�，�?jīng)久而病證不愈者，多是濕熱未盡，而津液巳虧。久患瘡瘍之人，謂之瘡家。惟其瘡瘍久而不愈，所出膿血過多，以致?lián)p傷氣血，經(jīng)脈失養(yǎng)，于是身體疼痛與表證的身體疼痛有本質(zhì)區(qū)別。瘡疾初起，氣血初聚，膿液未成，而有發(fā)熱惡寒等明顯風(fēng)寒外感現(xiàn)象者，則可酌情使用汗法。然則此為瘡疾初起，不屬瘡家，故須明辨。素來衄血之人，謂之衄家。衄家陰血常虧，虛火常妄動，故有陰虛發(fā)熱現(xiàn)象。陰虛發(fā)熱，自異于外感發(fā)熱，故不可辛溫發(fā)汗，以免津虧火熾之憂。即令衄家兼有外邪，法宜益陰解表，仍不可使用辛溫發(fā)汗。目為肝之開竅，亦受腎水的滋榮，陰血傷及肝腎陰液以致雙目直視，當(dāng)知危象伏于中，不可不慎。尺中脈遲，不論陽虛或血虛，必?zé)o發(fā)汗之理。陽氣不足以溫煦，陰血不足以濡潤，經(jīng)脈失養(yǎng)，故有寒栗而振之變。病人有身疼痛之表證，恐人不顧營血之虛，而妄行發(fā)汗，故引申禁例，以示審慎之意。葛根湯，是由桂枝湯加麻黃，葛根而成。此方以葛根為君，一物而兼三任，既疏散外邪，升騰津液，升陽止利。嘔逆者，須加半夏降逆止嘔。不得以病因之風(fēng)。寒。而拘限病證之自然發(fā)展趨勢，可見寓意非淺。至于脈之浮緊。浮緩，總是表病之脈。其形成固與風(fēng)或寒有關(guān)，然影響脈象之因素，非止一端。同一證候，常有多種脈象，而同一脈象，又可反映多種證候，蓋以感邪有輕重，體質(zhì)有強(qiáng)弱，個體有差異。大青龍湯為發(fā)汗峻劑，其功效超過麻黃湯，若非表里俱實(shí)者，不可輕試。此方不惟少陰病當(dāng)禁，凡一切虛寒。實(shí)熱均屬禁忌。無少陰證者，大青龍發(fā)之，而引伸出重大辨證關(guān)節(jié)。小青龍湯本方重點(diǎn)在于治寒飲咳喘，不論表證有無，都可用之。方藥與證絲絲入帖，示人以靈活。有芍藥相配，是發(fā)中有收，故汗而不峻。須以方測證，方能得其全貌。石膏為清熱除煩要藥。生姜一物，而有二任，外則協(xié)肋麻桂以解表，內(nèi)則協(xié)助草棗以調(diào)和。表郁輕，故解表宜輕，盡管如此，仍不離發(fā)汗之法。壞病變化多端，治無常法，需覌其脈證，知犯何逆。隨證治之。凡是各經(jīng)變證，皆應(yīng)遵此原則，方得仲景原旨。因芍藥為陰柔之品，有礙心陽之恢復(fù)，故不能用于誤治后心陽亡失之證。桂甘龍牡湯證乃心陽受損，心神浮動，以煩躁為主癥，心陽虛損程度較重，治當(dāng)補(bǔ)益心陽，潛鎮(zhèn)安神。桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯證，乃心陽亡失，而出現(xiàn)心神浮越，以驚狂。臥起不安為主癥，其心陽虛損最重，達(dá)到心陽欲亡的程度，治當(dāng)補(bǔ)益心陽，鎮(zhèn)倞安神。苓桂術(shù)甘湯為健脾利水之劑。苓桂甘棗湯為溫心陽化氣行水之劑。中氣立則化源足，五臟皆得養(yǎng)。虛陽內(nèi)擾，故生煩躁。晝?nèi)贞柾�，虛陽尚能與陰爭，故晝?nèi)諢┰昝黠@，，入夜則陽衰，虛陽無力與陰爭，故夜而安靜。真武湯證病變重點(diǎn)在于腎，，苓桂術(shù)甘湯證病變重點(diǎn)在于脾。芍藥甘草湯，酸甘復(fù)陰。汗不如法，導(dǎo)致陰陽兩虛，治應(yīng)扶陽益陰，方用芍藥甘草附子湯。小建中湯治心悸，重在建中氣，充化源。炙甘草湯證表現(xiàn)為。。脈結(jié)代，心動悸。此為病在心。屬心陰心陽兩虛證。治應(yīng)溫陽復(fù)脈，滋陰養(yǎng)血。本方煎服的特點(diǎn)是用清酒煎煮，以增加疏通經(jīng)絡(luò)，利血脈，和氣血之功。炙甘草湯治心悸，重在通心陽，養(yǎng)心血。仲景治陰陽兩虛之證，充分體現(xiàn)了陰陽互根，陰中求陽，陽中求陰的具體運(yùn)用。豬苓湯，清熱育陰利水。小便不利，無精神癥狀者，為下焦蓄水證。小便自利，有精神異常癥狀者，則為下焦蓄血的桃核承氣湯證。從外之內(nèi)，而盛之內(nèi)者，先治其外，而后治其內(nèi)也。蓄血證，表現(xiàn)為精神異常，謂。。如狂，發(fā)狂。大陷胸湯主治水熱互結(jié)之大陷胸證，有瀉熱逐水破結(jié)之功。。小陷胸湯主治痰熱互結(jié)之小陷胸湯，具清熱化痰開結(jié)之效。桂枝甘草龍骨牡蠣湯證之煩躁，為心陽不足，心神浮越所致。其人叉手自冒心，心下悸，欲得按，為其特征。故用之以通心陽，潛鎮(zhèn)安神。小陷胸湯證的病機(jī)為邪熱與痰飲互結(jié)于心下。以心下硬滿，未至石硬，按之則痛，不按則不痛，脈浮滑為主要脈征。或見惡心，嘔逆，胸悶，痰多，舌笞黃膩等痰熱互結(jié)征象。治當(dāng)清熱化痰開結(jié)，以小陷胸湯為主方。該方由黃連，半更，栝蔞實(shí)三味藥組成。黃連苦寒，以清心下之邪熱，。半夏辛溫，除痰化飲而散結(jié)。。栝窶實(shí)甘寒滑潤，開胸豁痰，清熱而潤下。三藥合方，辛開苦降，有清熱滌痰開結(jié)之功，主治痰熱互結(jié)之小結(jié)胸證。寒實(shí)結(jié)腸證，宜溫下寒實(shí)，與三物白散。寒實(shí)結(jié)胸證與臟結(jié)證的區(qū)別，關(guān)鍵在于正氣的虛與不虛。
陰虛固宜滋養(yǎng)，外邪尤可不祛，不汗則邪無從出，汗之又不可常用辛溫，可考慮解表與益陰兼顧之法。久患小便淋漓者，謂之淋家。其病始成于下焦?jié)駸�，�?jīng)久而病證不愈者，多是濕熱未盡，而津液巳虧。久患瘡瘍之人，謂之瘡家。惟其瘡瘍久而不愈，所出膿血過多，以致?lián)p傷氣血，經(jīng)脈失養(yǎng)，于是身體疼痛與表證的身體疼痛有本質(zhì)區(qū)別。瘡疾初起，氣血初聚，膿液未成，而有發(fā)熱惡寒等明顯風(fēng)寒外感現(xiàn)象者，則可酌情使用汗法。然則此為瘡疾初起，不屬瘡家，故須明辨。素來衄血之人，謂之衄家。衄家陰血常虧，虛火常妄動，故有陰虛發(fā)熱現(xiàn)象。陰虛發(fā)熱，自異于外感發(fā)熱，故不可辛溫發(fā)汗，以免津虧火熾之憂。即令衄家兼有外邪，法宜益陰解表，仍不可使用辛溫發(fā)汗。目為肝之開竅，亦受腎水的滋榮，陰血傷及肝腎陰液以致雙目直視，當(dāng)知危象伏于中，不可不慎。尺中脈遲，不論陽虛或血虛，必?zé)o發(fā)汗之理。陽氣不足以溫煦，陰血不足以濡潤，經(jīng)脈失養(yǎng)，故有寒栗而振之變。病人有身疼痛之表證，恐人不顧營血之虛，而妄行發(fā)汗，故引申禁例，以示審慎之意。葛根湯，是由桂枝湯加麻黃，葛根而成。此方以葛根為君，一物而兼三任，既疏散外邪，升騰津液，升陽止利。嘔逆者，須加半夏降逆止嘔。不得以病因之風(fēng)。寒。而拘限病證之自然發(fā)展趨勢，可見寓意非淺。至于脈之浮緊。浮緩，總是表病之脈。其形成固與風(fēng)或寒有關(guān)，然影響脈象之因素，非止一端。同一證候，常有多種脈象，而同一脈象，又可反映多種證候，蓋以感邪有輕重，體質(zhì)有強(qiáng)弱，個體有差異。大青龍湯為發(fā)汗峻劑，其功效超過麻黃湯，若非表里俱實(shí)者，不可輕試。此方不惟少陰病當(dāng)禁，凡一切虛寒。實(shí)熱均屬禁忌。無少陰證者，大青龍發(fā)之，而引伸出重大辨證關(guān)節(jié)。小青龍湯本方重點(diǎn)在于治寒飲咳喘，不論表證有無，都可用之。方藥與證絲絲入帖，示人以靈活。有芍藥相配，是發(fā)中有收，故汗而不峻。須以方測證，方能得其全貌。石膏為清熱除煩要藥。生姜一物，而有二任，外則協(xié)肋麻桂以解表，內(nèi)則協(xié)助草棗以調(diào)和。表郁輕，故解表宜輕，盡管如此，仍不離發(fā)汗之法。壞病變化多端，治無常法，需覌其脈證，知犯何逆。隨證治之。凡是各經(jīng)變證，皆應(yīng)遵此原則，方得仲景原旨。因芍藥為陰柔之品，有礙心陽之恢復(fù)，故不能用于誤治后心陽亡失之證。桂甘龍牡湯證乃心陽受損，心神浮動，以煩躁為主癥，心陽虛損程度較重，治當(dāng)補(bǔ)益心陽，潛鎮(zhèn)安神。桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯證，乃心陽亡失，而出現(xiàn)心神浮越，以驚狂。臥起不安為主癥，其心陽虛損最重，達(dá)到心陽欲亡的程度，治當(dāng)補(bǔ)益心陽，鎮(zhèn)倞安神。苓桂術(shù)甘湯為健脾利水之劑。苓桂甘棗湯為溫心陽化氣行水之劑。中氣立則化源足，五臟皆得養(yǎng)。虛陽內(nèi)擾，故生煩躁。晝?nèi)贞柾�，虛陽尚能與陰爭，故晝?nèi)諢┰昝黠@，，入夜則陽衰，虛陽無力與陰爭，故夜而安靜。真武湯證病變重點(diǎn)在于腎，，苓桂術(shù)甘湯證病變重點(diǎn)在于脾。芍藥甘草湯，酸甘復(fù)陰。汗不如法，導(dǎo)致陰陽兩虛，治應(yīng)扶陽益陰，方用芍藥甘草附子湯。小建中湯治心悸，重在建中氣，充化源。炙甘草湯證表現(xiàn)為。。脈結(jié)代，心動悸。此為病在心。屬心陰心陽兩虛證。治應(yīng)溫陽復(fù)脈，滋陰養(yǎng)血。本方煎服的特點(diǎn)是用清酒煎煮，以增加疏通經(jīng)絡(luò)，利血脈，和氣血之功。炙甘草湯治心悸，重在通心陽，養(yǎng)心血。仲景治陰陽兩虛之證，充分體現(xiàn)了陰陽互根，陰中求陽，陽中求陰的具體運(yùn)用。豬苓湯，清熱育陰利水。小便不利，無精神癥狀者，為下焦蓄水證。小便自利，有精神異常癥狀者，則為下焦蓄血的桃核承氣湯證。從外之內(nèi)，而盛之內(nèi)者，先治其外，而后治其內(nèi)也。蓄血證，表現(xiàn)為精神異常，謂。。如狂，發(fā)狂。大陷胸湯主治水熱互結(jié)之大陷胸證，有瀉熱逐水破結(jié)之功。。小陷胸湯主治痰熱互結(jié)之小陷胸湯，具清熱化痰開結(jié)之效。桂枝甘草龍骨牡蠣湯證之煩躁，為心陽不足，心神浮越所致。其人叉手自冒心，心下悸，欲得按，為其特征。故用之以通心陽，潛鎮(zhèn)安神。小陷胸湯證的病機(jī)為邪熱與痰飲互結(jié)于心下。以心下硬滿，未至石硬，按之則痛，不按則不痛，脈浮滑為主要脈征�；蛞姁盒�，嘔逆，胸悶，痰多，舌笞黃膩等痰熱互結(jié)征象。治當(dāng)清熱化痰開結(jié)，以小陷胸湯為主方。該方由黃連，半更，栝蔞實(shí)三味藥組成。黃連苦寒，以清心下之邪熱，。半夏辛溫，除痰化飲而散結(jié)。。栝窶實(shí)甘寒滑潤，開胸豁痰，清熱而潤下。三藥合方，辛開苦降，有清熱滌痰開結(jié)之功，主治痰熱互結(jié)之小結(jié)胸證。寒實(shí)結(jié)腸證，宜溫下寒實(shí)，與三物白散。寒實(shí)結(jié)胸證與臟結(jié)證的區(qū)別，關(guān)鍵在于正氣的虛與不虛。

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作者：金老中醫(yī)

此文不厭千回讀，熟讀深思理自知。
項(xiàng)強(qiáng)如柔痙狀，是指頭項(xiàng)強(qiáng)直而又仹有汗出的證候。痙是以頭項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張為主癥的疾病。有汙者名柔痙，無汙者名剛痙。大黃黃連瀉心湯，本方的煎藥特點(diǎn)是不取煎煮，而用麻沸湯即開水浸泡少頃，絞汁即飲，取其氣之輕揚(yáng)，避其味之重濁，使之利于清泄無形邪熱，而不致下走腸道。附子另煎取汁，大辛大熱，藥力雄厚，以溫經(jīng)扶陽而固表。半夏瀉心湯，本方后注要求去渣再煎，是因?yàn)榫哂泻完庩�，順升降，調(diào)虛實(shí)的作用，亦屬和解劑范圍，去渣再煎可使藥性和合，不偏不烈，有利于和中降逆消痞。半夏。生姜。甘草三瀉心湯均體現(xiàn)辛開苦降，寒溫并用，陰陽互調(diào)，攻補(bǔ)兼施的治法，共具和胃消痞之功效。半夏瀉心湯側(cè)重于降逆止嘔，主治以心下痞滿，嘔吐，腸嗚，下利為特征的脾胃不和，寒熱錯雜之嘔利痞。。生姜瀉心湯偏重于宣散水氣，主治以心下痞硬，干噫食臭為特征的脾胃虛弱，寒熱錯雜之水飲滯痞。。甘草瀉心湯以補(bǔ)中為主，主治以心下痞硬而滿，下利日數(shù)十行，谷不化，干嘔，心煩不得安，為特征的脾胃虛甚，痞利俱重之痞證。半夏。生姜。甘草三瀉心湯證之下利，病機(jī)為清陽難升，水氣偏滲大腸，赤石脂禹余糧證之下利，為脾腎虛衰，固攝無權(quán)。。理中湯證之下利，為脾胃虛寒，氣機(jī)阻滯，寒濕下趨。。桂枝人參湯證之下利，病機(jī)同理中湯證。唯其尚兼表證，故二者證治略異。四逆湯證之下利，病機(jī)為脾腎陽微，陰寒內(nèi)盛。傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。即半夏瀉心湯去黃芩，加桂枝而成。本方煎后要求。。晝?nèi)�夜二，少量頻服，目的是使藥力持久，以交通陰陽，調(diào)和脾胃。桂枝通陽散寒，宣通上下陰陽之氣。黃連湯有清上。溫下和和胃降逆之效。主治寒熱分踞上下的上熱下寒證，以腹中痛，欲嘔吐為主癥，既無心下痞，又無下利，是與半夏瀉心湯證之顯著區(qū)別。故重用黃連清上熱，不用黃芩而用桂枝通陽散寒，以宣通上下陰陽之氣。陰陽自和者，必自愈。太陽風(fēng)濕三證，是指桂枝附子湯證，桂枝附子去桂加白術(shù)湯證，甘草附子湯證。三證均屬風(fēng)寒濕氣雜至合而為痹的范疇。其共同點(diǎn)是，風(fēng)寒濕邪留著肌肉關(guān)節(jié)，以身體骨節(jié)疼痛為主癥，均有不同程度的里陽虛證。其不同點(diǎn)，是桂枝附子湯證為風(fēng)寒濕邪留著肌肉關(guān)節(jié)，病位偏表，里之陽虛不甚，以身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脈浮虛而澀為主要脈癥。去桂白術(shù)湯證為風(fēng)寒濕邪留著肌肉關(guān)節(jié)，病位偏里，脾陽虛較甚，以身體疼煩，大便硬，小便自利為主癥。故不用桂枝化氣達(dá)表，而加白術(shù)健脾燥濕。甘草附子湯證為風(fēng)寒濕浸漬關(guān)節(jié)，病位既在表又在里，表里陽氣俱虛。以骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之痛劇，汗出惡風(fēng)，短氣，小便不利為主癥。故桂。附。術(shù)同用，以甘草協(xié)調(diào)諸藥，溫陽散寒，祛濕止痛，為治疔風(fēng)寒濕痹之良方。同一桂枝，量小則解肌散寒，量大則通經(jīng)絡(luò)。。同一附子，量小則溫經(jīng)復(fù)陽，量小則通痹鎮(zhèn)痛。陽明具有多氣多血，外主肌肉的生理特點(diǎn)和燥熱隆盛的氣化特性。陽明燥土，氣化性質(zhì)屬陽，外感多偏從燥熱之化形成實(shí)證，，太陰濕土，氣化性質(zhì)屬陰。外感多偏從寒濕之化形成虛證。故而實(shí)則陽明，虛則太陰。陽明病提綱，胃家實(shí)是也。首條不揭病癥，祗揭病源。仲景以胃中燥。煩。實(shí)，大便難，發(fā)明其義。掲示了全論存津液的基本宗旨有一分惡寒，即有一分表證。任爾寒勢方張，一見陽明，自當(dāng)革面，故始雖惡寒，二日自止。陽明居中主土，萬物所歸，無所復(fù)傳。陽明，猶如土地生化萬物，萬物生長壯老巳后又復(fù)歸于土地。診脈時，輕取有余，按之則愈感浮盛有力。陽明病是燥熱之化，少陽病是火郁之化，二者都能發(fā)生咽燥，口苦之癥。少陽火郁勢輕，灼傷津液則不甚，火郁循經(jīng)上炎除口苦。咽干外，一般并見郁火上擾清竅的目眩，循經(jīng)郁滯胸脅的胸脅苦滿以及脈弦細(xì)等癥。陽明無形燥熱蒸騰彌漫，其勢如煙似霧，充斥人體內(nèi)外上下，非同有形燥實(shí)。燥熱與糟粕搏結(jié)在一起，通過苦寒下奪，一蕩而去。梔子豉湯證是以熱擾胸膈為基本病機(jī)，以心中懊儂為主癥的一類證候。茵陳嵩湯是下熱之劑，梔子柏皮湯是清熱之劑，麻黃連軺赤小豆湯是散熱劑。可謂要言不繁，深中肯綮。舌苔黃厚滑膩，以清利濕熱為治。辨太陽蓄血在小便利與不利，神志狂與不狂。。辨帕明蓄血則在于大便色黒與不黒，排便時不易或反易。風(fēng)寒二邪，風(fēng)假寒威，寒借風(fēng)勢，侵犯人體原無絕對界線，況一旦中于人體，又常視臟氣虛實(shí)為轉(zhuǎn)移。內(nèi)因素貭與外因條件兩方面相互合化。太陽頭痛以頭項(xiàng)為主，陽明頭痛以額顱為甚，少陽頭痛多在兩側(cè)。吳茱萸是振奮厥陰生陽之要藥。陳倉暗度。鄭聲多由精氣消索，心神無主不能守舍，癥情表現(xiàn)為喃喃自語，語言重復(fù)，音低氣微。言而微，終日乃復(fù)言者，乃奪氣也。譫語多由邪熱亢盛，擾亂神明，癥情則為胡言亂語，聲高氣粗。譫語發(fā)生，見癥各異，而熱擾心神之機(jī)則一。脫陽者見鬼。發(fā)熱是三陽病的共同特點(diǎn)，標(biāo)志陽氣與病邪抗?fàn)幈容^有力。少陽病性質(zhì)是陽熱證。膽和三焦同名少陽而屬腑，膽又寄少陽相火，故邪入少陽，多從火而化熱。少陽病的性質(zhì)被稱為半表半里的陽熱證。少陽之上，火氣治之。邪入少陽，正邪相爭，造成相火內(nèi)郁，氣機(jī)樞轉(zhuǎn)失于調(diào)暢，甚則可以橫犯脾胃，木土同病。邪入少陽，不外本經(jīng)自病，或從它經(jīng)傳來。厥陰陽復(fù)，轉(zhuǎn)出少陽，謂臟邪還腑。由于少陽為樞，位居半表半里，可互相影響。所以以其病既可向外，也可向內(nèi)。向外可波及太陽，向內(nèi)可牽連陽明。由于少陽膽寄于肝，互為表里，可互相影響。所以邪由少陽為傳陰經(jīng)，往往向厥陰發(fā)展。。厥陰病治療得當(dāng)，也可以轉(zhuǎn)出少陽而解。少陽病，一般具備口苦。咽干。目眩三個癥狀。須與往來寒熱，胸脅苦滿，默黙不欲飲食，心煩喜嘔等其它主癥合參，其辨證更為全面。病入少陽，邪犯半表半里，以致樞機(jī)不利，膽火上炎，灼傷津液，故見口苦，咽干。。膽與膽相合，肝開竅于目，邪熱循經(jīng)上擾空竅，故目眩。從口苦。咽干。目眩三個自覺癥狀體現(xiàn)了少陽病獨(dú)有的病理特點(diǎn)。膽火上炎則口苦，津液被灼則咽干，邪熱循經(jīng)上擾則目眩。邪犯少陽半表半里，樞機(jī)不利，正邪紛爭，正勝則熱，邪勝則寒，發(fā)熱惡寒交替而作，故往來寒熱。邪犯少陽，經(jīng)氣不利，故見胸脅苦滿。膽火內(nèi)郁，進(jìn)而影響脾胃氣機(jī)失暢，則神情默默不欲飲食。膽火內(nèi)郁，擾及心神，則心煩。邪干于胃，胃失和降，則喜嘔。弦為少陽主脈，雖系膽火上炎，但傷津不重，故只見口苦。咽干。目眩，不會有舌燥熱渇。陽虛水逆之起則頭眩乃清竅被水飲蒙蔽，陽虛不得升于上所致，與此相異。少陽病既為半表半里之證，只有用和解少陽樞柢，和解少陽半表半里邪熱的方法去治療。少陽病都可視為由太陽之表內(nèi)傳陽明之里的過渡階段。小柴胡湯寒溫互用，升降協(xié)調(diào)，具有疏利三焦，調(diào)達(dá)上下內(nèi)外，和暢氣機(jī)，和解少陽樞機(jī)，扶正祛邪的功能，故為少陽病本證的主方，其它兼證亦多以此為基礎(chǔ)而加減進(jìn)行治療。太陽為開，少陽為樞，陽明為闔。傷寒論中，釆用去渣再煎的煎法，除小柴胡湯外，還有半夏。生姜。甘草三瀉心湯，旋覆花代赭石湯等。再煎則藥性和合，能使經(jīng)氣相融，不復(fù)往來出入。具有和陰陽，順升降，調(diào)虛實(shí)的作用，乃和解劑范疇。去渣再煎者，其目的在于使藥性和合，不偏不烈，從而更有利發(fā)揮和解的功效。血弱氣盡，腠理開，邪氣因入。概括了少陽病的病因，為人體氣血虛弱，陽氣不能衛(wèi)外，腠理疏松，外邪乘虛侵入，說明了體質(zhì)虛弱，是少陽受邪，發(fā)病的一個重要因素


休作有時，絕非指寒和熱休作有定時，而是由于正邪之間時有勝負(fù)，故往耒寒熱亦時作時止。說明由正邪紛爭而引起的往來寒熱，也是不定時的。邪高，謂病所從來處，痛下，謂病所結(jié)處�？收�，屬陽明。當(dāng)從陽明而論，以法治之。少陽病證的脈象，有弦細(xì)和沉緊兩種。少陽漸入里，故不浮而沉，與之相對，故曰沉。弦脈之甚者，類似緊脈，故合稱沉緊。弦為木象，為少陽所主。細(xì)乃邪勢未盛。故少陽主脈為弦細(xì)。少陽病為樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁之患。正邪紛爭于半表半里，正勝則熱，邪勝則寒，正邪各有勝負(fù)，故寒熱交替而作。少陽脈為里，故不浮而沉，緊則弦之甚者，亦少陽本脈。太陽病見浮脈，今病離太陽而入少陽，脈必不浮，與之相對，故曰沉。弦脈之甚者，類似緊脈，故合稱沉緊。弦為木象，在臟屬肝膽，細(xì)者，乃與陽明大脈相對比而言之，為邪勢未盛之意。故頭痛發(fā)熱與脈弦細(xì)并見，可謂之，屬少陽。弦，又主痛者。少陽兼里證，由于里證的性質(zhì)和程度不同，而有先和后下，以及先補(bǔ)后和的不同治療順序，兼病之中，證情不一，治療亦因有異。少陽病小柴胡湯證的癥狀很多，有若干主癥和若干或然癥。不必悉具，告訴我們，診斷為少陽病，施用小柴胡湯，不要待諸多的癥狀齊備，只須抓住其中的主要癥狀，就可以了。這便是但見一證便是，不必悉具的意義。服小柴胡湯后，仍燾蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。必有表，復(fù)有里也。此為半在里半在外也。本證半在里半在外，總由少陽樞機(jī)不利所致，應(yīng)當(dāng)釆用和解之法，主用小柴胡湯。服用小柴胡湯后可使三焦陽氣通暢，上下內(nèi)外氣機(jī)宣展，則表里諸癥悉以得除。由定法推向活法，知犯何逆，以法治之。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。柴胡桂枝湯，和解少陽，兼解表邪。方用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng)以治太陽之表邪。。用小柴胡和解少陽樞機(jī)以治半表半里。大柴胡湯即小柴胡去參。草，合四逆散去草，加大黃而成，為和解少陽兼通里實(shí)雙解之劑。柴胡桂枝干姜湯，和解少陽，溫化水飲為大法。柴胡桂枝干姜湯證，屬于少陽兼水飲內(nèi)結(jié)證，由少陽不解，三焦受阻，水飲結(jié)聚所致，它既有往來寒熱，胸脅滿微結(jié)等少陽癥，又有小便不利，口渴，頭汗出等水結(jié)火郁證。柴胡加龍骨牡蠣湯的主要臨床表現(xiàn)是胸滿而煩，驚惕譫語，小便不利，一身盡重不可轉(zhuǎn)俐。治法宜和解少陽，通陽瀉熱，重鎮(zhèn)安神。其方組成是小柴胡湯去甘草，加龍骨，牡蠣，鉛丹，桂枝，茯苓，大黃，共十二味。用小柴胡去甘草和解少陽，加桂枝通陽走表，大黃瀉熱通里，龍骨。牡蠣，鉛丹重鎮(zhèn)安神，茯苓寧心安神，通利小便。全方于和解中寓通陽和表，瀉熱清里，重鎮(zhèn)安神之義，能使表里錯雜之邪得以速解。三陰之不受邪者，借胃氣之蔽其外也。其人反能食而不嘔者，此為三陰不受邪也。熱入血室，病變中心不在上中二焦。癥見寒熱發(fā)作有時，如瘧狀者�；蛞姇�?nèi)彰髁�，暮則譫語，如見鬼狀者，投以小柴胡湯以和解樞機(jī)，心陽虛耳聾病人自覺有空洞感，伴見叉手自冒心，心悸等癥，法當(dāng)溫補(bǔ)心陽。方用桂枝甘草湯。少陽風(fēng)火上擾耳聾，病人自覚脹悶疼痛，并伴見目赤，胸滿而煩等癥。法宜和解少陽，疏散風(fēng)火。二者以此為辨。屬邪盛正衰者，必有危重證候同時出現(xiàn)。宜服四逆輩一語，意味深長。宜，非主之，輩，非一方。

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壸天潑墨

讀書手札-傷寒論

作者：金老中醫(yī)

此文不厭千回讀，熟讀深思理自知。
脾家實(shí)，合言脾陽振奮，恢復(fù)充沛。胃家實(shí)，是說胃腸無形熱邪或有形熱實(shí)熾盛，而正氣抗邪有力，二者交爭劇烈。以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也。芍藥苦酸，微寒，有收斂與破泄的雙重作用。太陰病屬虛寒，設(shè)當(dāng)行大黃。芍藥者，宜減之。太陰病，一般應(yīng)具有腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛的病變特點(diǎn)。有的病證雖系邪入太陰，病變涉脾，但因其不具備上述特定脈證，所從論中只將其稱為屬太陰或系在太陰，而不冠以太陰病。心屬火，主血脈，又主神明，乃一身之大主，是為君主之官。腎屬水，主藏精，內(nèi)寄元陰元陽，為先天之本，人生立命之根蒂。心火下蟄于腎，腎水上奉于心。心腎相交，水火相濟(jì)，上下交通，生化不息。陰陽制約，動態(tài)平衡。少陰統(tǒng)心腎二臟，為生命之本。少陰兼水火二氣，可隨其虛實(shí)而轉(zhuǎn)化。如素體心腎陽虛，火氣不足，一旦邪入少朔，則易從陰化寒，而為陽衰陰盛之里虛寒證，即少陰寒化證。。若素體心腎陰虧，津液耗損，即少陰從陽化熱而成陰虛陽亢之里虛熱證，即少陰熱化證。關(guān)于少陰病的預(yù)后，寒化證主要取決于陽氣的存亡，陽回者生，陽不回者死。熱化證則取決于陰津的盈虛，陰未竭者可治，陰巳竭者不救。白飲即米湯。干姜黃芩黃連人參湯所治為上熱下寒相格拒的嘔逆證。而以上熱劇烈吐尤為突出，故以食入即吐為其主要臨床表現(xiàn)。本方可借用來治療與其病機(jī)基本相同的多種吐逆證，故凡上焦有熱而中焦虛寒之嘔逆不受食者，用之均有良好的效果。如嘔家挾熱者，不利于香砂橘半，服此方而晏如。此方治腸有熱，吐逆不受食者，與半夏，生姜諸止嘔藥無效者，有特效。又治噤口痢。治膈有熱，吐逆不受食者，若湯水不得入口，去干姜，加生姜少許，此少變古法，屢驗(yàn)。該方藥僅四味，組方嚴(yán)謹(jǐn)，頗有法度。它既能清上熱，又能開寒格，并有補(bǔ)益中氣作用，能靈活權(quán)變用之，是而適應(yīng)證候十分廣泛。黃連湯所治為上熱下寒的腹痛欲吐證，其證因邪熱在上，迫使胃氣上逆，故欲嘔吐，寒邪在腹，脾氣受傷，寒凝氣滯，故腹中痛。所以，腹中痛，欲嘔吐是其主要臨床表現(xiàn)。該方具有清上溫下，和胃降逆之功。實(shí)踐證明，應(yīng)用芩連之苦降，必須借干姜之辛開，才能奏效，對此不應(yīng)忽視。烏梅丸屬酸甘辛苦復(fù)法，酸甘能化陰，辛苦能通降，如此剛?cè)釕?yīng)用，乃是治厥陰，防少陽，護(hù)陽明之全劑，以此方加減靈活用于外感溫暑與內(nèi)傷雜病等多個病種。厥陰為陰盡陽生之臟，主一身陰陽之氣的交接，故各種不同原因所致之厥，大多直接或間接與厥陰有關(guān)。而四肢又是諸陽之本，表里陰陽之氣相互貫通，則四肢溫和。。不相順接，則四肢厥泠。久寒，是指病人素有陳寒痼冷而言。若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。證諸臨床，本方確屬散寒而不助火，養(yǎng)營血而不滯邪，誠為治療厥陰營血不足，內(nèi)有久寒之良方。厥陰病中肝火灼傷胃津，渴而能飲，飲后水消，而渴仍不解。此為消渴。由于烏梅丸既是治蛔厥的主方，又是治上熱下寒證的主方，所以，凡與此病機(jī)相同的久利和消渇，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔證均可用之。有法有方有禁，這對提高學(xué)者的辨證論治水平，頗有幫助。嘔而發(fā)熱，偨胡湯證具。吳茱萸湯治療之證有三。。一是陽明，食谷欲嘔，。二是少陰，吐利，手足厥冷，煩躁欲死。。三是厥陰，干嘔，吐涎沫，頭痛。三證分屬三經(jīng)，臨床表現(xiàn)也不相同，之所以都可以用吳茱萸湯治療，都具有濁陽上逆，寒邪犯胄的共同病機(jī)，故都可應(yīng)用吳茱萸湯溫降肝胃，泄?jié)嵬�陽。只是前兩者屬于借用，后者屬于正用，而有所不同，體現(xiàn)了異病同治之理。由于厥陰之脈與督脈會于巔頂，肝之寒邪和濁邪隨經(jīng)上沖則頭痛，故此種頭痛多見于巔頂部位�？梢姡�寒傷厥陰，肝寒犯胃，濁陰上逆是本證的主要病機(jī)。本證辨證的關(guān)鍵在于嘔而無物，而是涎沫，時有向上沖逆之勢。并隨之而見巔頂頭痛。依據(jù)病機(jī)，本證宜吳茱萸湯溫降肝胃，泄?jié)嵬�陽進(jìn)行治療。垵之心下濡，是診斷虛煩的辨證要點(diǎn)，所謂虛煩，并非虛證，而是無形邪熱留擾胸膈，故治以梔子豉湯清宣郁熱。先里后表，應(yīng)是里虛寒兼表證的治療原則。先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。所謂虛家，是泛指各種虛證而言，凡氣虛，血虛，陰虛，陽虛均包括在內(nèi)，故與虛寒厥逆同理。由此說明，虛寒厥逆不可下，而不厥逆者，亦不可下，這是一條共同的治療禁忌。諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然。諸，是多個之意。乍者，忽也。當(dāng)歸四逆湯所治的寒厥是以手足厥寒，脈細(xì)欲絕為主癥，手足厥寒是因血虛感寒，寒凝血滯，氣血運(yùn)行不暢，四肢失于溫養(yǎng)所致，脈細(xì)欲絕，細(xì)為血少，欲絕乃寒凝血脈運(yùn)行不暢所致。此外，血虛寒凝之寒厥證，還可能出現(xiàn)多種不同癥狀，如寒邪凝滯經(jīng)絡(luò)，可見四肢關(guān)節(jié)疼痛，或身疼腰痛。。如寒邪凝滯胞宮，還可引起月經(jīng)失調(diào)而致經(jīng)來腹痛，量少色黯等。此論中雖未明述，伹均從中意會之。當(dāng)歸四逆湯由桂枝去生姜，倍大棗，加當(dāng)歸。細(xì)辛。通草即今之木通，組成該方。厥證，是厥陰病篇中的一個常見證候，但它并非厥陰病所獨(dú)有，而是可以見于多種疾病的發(fā)展過程中。厥者，手足逆冷是也。凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。四逆散乃疏肝和胃，透達(dá)郁陽之劑。黃連阿膠湯證，系少陰熱化，腎陰下虧，心火上亢，證候除心煩不眠外，。尚有口燥咽干，舌紅少苔等癥，治以育陰清熱為主。其方由黃連。黃芩。芍藥。阿膠。雞子黃等藥組成。豬苓湯證屬少陰陰虛，水熱互結(jié)而發(fā)病，證候計有心頃不眠，渴欲飲水，小便不利，下利，咳而嘔渴等癥。治以育陰清熱利水。其方由豬苓。茯苓。澤瀉。阿膠。滑石等藥組成。黃連阿膠湯證的證候，有心中煩，不得臥，舌紅絳等。病機(jī)為少陰熱化，真陰虛而邪火熾，腎水下虧，心火上亢，心腎不得相交。它與單純的陰虛或單純的邪熱不同。治宜滋陰降火，雙方兼顧。少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者，死。下利雖止，但未見手足轉(zhuǎn)溫，且出現(xiàn)頭眩，時時自冒，可知其利止并非陽氣回復(fù)，而是陰竭于下，無物可下。。陽脫于上，擾動髓海清陽，至重至危，故斷為死證。少陰寒化證的病機(jī)是心腎陽衰，陰寒內(nèi)盛。其病情的預(yù)后，則以陽氣盛衰為轉(zhuǎn)移。少陰熱化證的病機(jī)為陰液虧損，虛火亢盛，故其預(yù)后以陰液存亡為轉(zhuǎn)移。少陰統(tǒng)心腎二經(jīng)，為生命之本。大黃本為逐瘀通經(jīng)之要藥。太陽病發(fā)熱，發(fā)于皮毛營衛(wèi)，如合羽披復(fù)于外，翕翕而熱。。少陽發(fā)熱，是邪火外紙于腠理，熱勢倏爾自行變?nèi)醵�轉(zhuǎn)化為惡寒，無綿綿不斷之勢。。惟陽明發(fā)熱，由胃腸燥熱騰達(dá)于肌肉，勢如蒸炊，蒸蒸而來，綿綿不絕，由此可見，蒸蒸發(fā)熱，是為陽明病所獨(dú)有。因此，據(jù)此就可肯定辨證為屬胃也。蒸蒸發(fā)熱只是陽明胃腸無形燥熱蒸騰之征。蒸蒸發(fā)熱，是陽明燥熱蒸騰外達(dá)鼎盛的反映，與其相應(yīng)的必然是汗?jié)鐫缍鴣�。�?dāng)此之時，津液耗傷必巳嚴(yán)重，胃腸鞕便定在暗暗形成。蒸蒸發(fā)熱既標(biāo)志燥熱能大量順暢外達(dá)，也就揭示出燥熱內(nèi)與糟粕搏結(jié)，氣機(jī)阻滯還不甚嚴(yán)重。因此，只據(jù)蒸蒸發(fā)熱而提出調(diào)胃承氣湯主之。具有借以闡明調(diào)胃承氣湯證的證候類型，是以燥熱盛實(shí)為主，痞滿。燥堅相對尚不太甚為特征的重要意義。竹葉石膏湯因減去苦寒的知母，加用麥冬。竹葉之甘寒，全方功用巳由白虎加人參湯的泄熱生津轉(zhuǎn)化為育陰而清虛熱。此外，由于參草佐以半夏，故益氣之中還兼有和胃降逆之功。方藥可隨用量大小不同而不同，非必執(zhí)定藥味加減為能事。前賢有云。。汗與小便同源異流，汗多，胃陰巳傷，安容再利小便。豬苓湯兼育陰，故有阿膠。。兼泄熱。故用滑石。。而五苓散兼通陽化氣解表，故用桂枝，白術(shù)。背為陽，又為總司人身諸陽的督脈所過，故惡寒特甚，且必與口中和，脈沉微，身體痛，手足寒等里虛寒并見。在少陽。陽明來說，汗之有無，是辨明少陽火郁與陽明無形燥熱的分野。因?yàn)樯訇柣鹩魟萑酰�多不能如陽明無形燥熱蒸逼津液外泄，形成明顯的自汗出癥。太陽虛寒，手足雖溫，但令身卻巳發(fā)不出熱來。。少陰。厥陰二陰虛寒，不但手足不溫，而且與惡寒同見。其它同見癥可多可少，可有可無，并不總是千篇一律。有一分惡寒，即有一分表證。太陽發(fā)熱盡管有遲速，伹最終一定是惡寒與發(fā)熱并見，不發(fā)熱則不為太陽病。陽明病惡寒輕微而短暫，不經(jīng)治療即迌速自行消失。而且惡寒時不發(fā)熱，發(fā)熱后則又不再惡寒，而是惡熱。少陽病惡寒與發(fā)熱交替發(fā)生，呈現(xiàn)為往來寒熱，若不和解少陽，往往經(jīng)久遷延不愈。三陰病惡寒程度一般比三陽病為重，甚至手足厥逆，而且多不發(fā)熱。若不溫中回陽，則惡寒絕不能自罷。陽明大脈，是指脈體闊大，來去有力，若脈體雖闊大而無力，或者無根，則均不應(yīng)作陽明大脈論。鑒于陽明病機(jī)演變有無形燥熱和有形燥實(shí)之不同，故大脈現(xiàn)于無形燥熱證中，多呈現(xiàn)為洪大�；瑪�(shù)�！，F(xiàn)于有形燥實(shí)中，則又多呈現(xiàn)為沉實(shí)或沉遲有力。緊者，繃急而兼弦轉(zhuǎn)之形也。診脈時，輕取有余，按之則愈感浮盛有力。陽明病是燥熱之化，少陽病是火郁之化。其審辨的要點(diǎn)在于和其它同見癥合參。燥熱熾盛，充斥內(nèi)外上下，乃陽明病證。少陽火郁勢輕，灼傷律液則不甚，火郁循經(jīng)上炎除口苦。咽干外，一殷并見郁火上擾清竅的目眩，循經(jīng)郁滯胸脅苦滿以及脈弦細(xì)等。陽明濕熱發(fā)黃證，由于濕被熱郁，熱被濕代，二者膠結(jié)，則上不得于外泄皮毛，下不得滲利膀胱。陽明病若發(fā)生在津液久虛不足之體，燥熱徒盛，卻因無化汗之資，故也不能汗出。鑒于物性之理，有諸內(nèi)必形諸外。汗為心之液，又與血同源異流。故汗必得陽氣蒸騰，陰津施化而始出。汗之為物，是以陽氣為運(yùn)用，以陰津?yàn)椴牧希瑲鈨?nèi)蒸而津不從，故反無汗，其身如蟲行皮中狀。陽明病，反無汙，乃因久虛之體，不僅津液不足，而且元?dú)庖嗵�，燥熱蒸泄津液不能暢達(dá)肌表，反壅滯在肌腠之間，欲出不能，故身癢如蟲行皮中狀。從其不能得小汗出，身必癢。陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀。芍藥與柴胡相配，有一散一收之妙。生理功能決定了陽明具有氣多血，外主肌肉的生理特點(diǎn)和燥熱隆盛的氣化特征。陽明燥土，氣的性質(zhì)屬陽，外感多偏從燥熱之化，形成實(shí)證。。太陰濕土，氣化性質(zhì)屬陰，外感多偏從寒濕之化，形成虛證。故而實(shí)則陽明，虛則太陽。外邪感犯陽明，陽明正氣多抗邪有力而從燥熱之化，形成以胃腸為病變中心，正邪交爭劇烈的無形燥熱當(dāng)與有形燥實(shí)兩大類證候。故陽明病的基本性質(zhì)均屬陽，為里熱實(shí)證。胃家，并賅胃與大腸。陽明居中主土，萬物所歸。從中強(qiáng)調(diào)了要辨證地對待治法。方藥，注意運(yùn)用的適當(dāng)。全論揭示了存津液的基本宗治。胄腸熱盛逼津液而汗出，只是陽明病理變化的一般情況，尚不包括陽明病理變化的一些特殊埍況。。而這正是在這些特殊病理變化中，陽明病也會發(fā)生無汗的癥狀。例如陽明濕熱發(fā)黃證，由于濕被熱郁，熱被濕伏，二者膠結(jié)，則上不得于外泄皮毛，下不得滲利于膀胱。又如陽明病若發(fā)生在津液久虛不足之體，燥熱徒盛，卻因無化汗之資，故也不能汗出�？梢姾钩鲆话Y固然在陽明病的辨證中占有極其重要地位，但也應(yīng)通常達(dá)變，不可主張?zhí)�過。物理之性，有諸內(nèi)必形諸外。情態(tài)上，陽明發(fā)熱，熱在肌肉，其勢蒸蒸，由內(nèi)騰達(dá)于外，且必伴有不惡寒，反惡熱的肖覺癥。陽明汗出，勢多連綿不斷，所謂濈濈然。病機(jī)上，陽明發(fā)熱，乃因胃腸燥熱蒸騰外達(dá)。陽明汗出，是體內(nèi)燥熱蒸逼津液外泄。太陽發(fā)熱，熱在皮毛，其勢翕翕如合羽，拂郁于外，且必伴有惡風(fēng)寒的自覺癥。汗出，只是皮膚微微潮潤，出而不暢，其汗出是因體表衛(wèi)陽不固，營陰不守外泄。病形可假，病情不可假，故陽明外證與太陽表證的相異之處，又以自覺惡寒與惡熱最為明顯。陽明外主肌肉，在正常生理下，氣盛熱壯，陽熱之氣源源外發(fā)，起著溫暖肌肉的作用。任爾寒勢方張，一見陽明，自當(dāng)革面，故始惡寒，二日自止。土地以化生萬物，萬物生長壯老巳后又復(fù)歸于土地。太陽傷寒，脈浮緊必與無汗并見，乃是衛(wèi)陽由內(nèi)向外伸展。。寒邪由外向內(nèi)遏伏，兩種病機(jī)趨向相互抵拒而形成。因此，浮。緊兩個脈象合為一體，診脈時，輕循有余，按之則略感衰減。陽明脈浮而緊則是燥熱，津液在里蒸騰勢急，肌表在外開泄緩勢所形成。因此，愈是里燥熱則愈是浮盛，只是在達(dá)于肌表，內(nèi)蒸。外泄相互不能適應(yīng)，方才呈現(xiàn)明顯的緊象。浮。緊兩個脈象有分合，所以診脈時，輕取有余，按之則愈感浮盛有力。陽明病是燥熱之化，少陽病是火郁之化，二者都能發(fā)生咽燥。口苦癥。其審辨的要領(lǐng)在于和其它同見癥合參。陽明無形燥熱蒸騰彌漫，其勢如煙如霧，充斥人體內(nèi)外上下，非同有形燥實(shí)，燥熱與糟粕搏結(jié)在一處，通過苦寒下奪，一蕩而去。梔子豉湯證是以熱擾胸膈為基本病機(jī)，以心中懊儂為主癥的一類證候，其它同見癥可多可少，可有可無，并不總是千觜一律。太陰虛寒手足雖溫，但全身卻巳發(fā)不起熱來。。少陰。厥陰二陰虛寒，不但手足不溫，而且與惡寒同見。前賢有云。。汗與小便同源異流，汗多，胃陰巳傷，安容再利小便。便鞕是譫語之根。在正虛邪實(shí)的危重證中，審度正氣之存亡，尤為判斷預(yù)后的關(guān)鍵。遵循大毒治病，十去其六的精神，嚴(yán)格掌握中病即止，以免過劑傷正。爐煙雖熄，灰中有火。具有示明除邪務(wù)盡，不容半途而廢，養(yǎng)癰為患之義。證不變則藥不變，一以貫之。膀胱原為津液之府，小便是氣化之征，胃中水谷津液實(shí)是膀胱津液的源頭。辨驗(yàn)燥屎的有無，實(shí)際是辨明陽明有形燥實(shí)證能否應(yīng)用大承氣湯的關(guān)鍵之一。必須明確，燥屎外應(yīng)多端，有時以此為主，有時又以彼為主，故在辨識過程中，不能拘泥不化，孤立絕對。而要注意癥與癥之間的相互聯(lián)系，綜合分析來作出判斷。目中不了了，睛不和，明是陽明燥熱既不從肌肉外蒸，又不和胃腸糟粕相搏，反而循其經(jīng)橫沖直上腦與目系，劫奪陰精。腦為奇桓之府，內(nèi)有髓淊，主靈機(jī)。故其受邪，證情的兇險危殆遠(yuǎn)比燥熱蟠踞胃腸為甚。陽明發(fā)熱，汗多，一定是與有形燥實(shí)同見，方能使用攻下，其理自不待言。但急不急下，關(guān)鍵不在府實(shí)，而在發(fā)熱。汗多。燥熱熾盛之勢并未因津液大量外泄而稍緩，病勢猖獗如此，若不迅速釡底抽薪，抑陽存陰，立時即會演變成燥熱燎原，津液竭絕的危惡結(jié)局。疾病正邪相爭，消長進(jìn)退發(fā)展變化，是既有連續(xù)又有階段，因此所謂辨證，既要注重巳現(xiàn)癥，又要洞察病機(jī)，注重將現(xiàn)癥。。所謂論治，既要針對巳現(xiàn)癥，對癥發(fā)藥，也要頎及將規(guī)癥，預(yù)為籌劃，防患于未然。從而把辨證論治提到一個新的高度。叫人從中自行意會。陽明三急下證，論述主旨是以燥熱熾盛，病勢發(fā)展猖獗，迅捷為重心。種種危惡證候尚只是隱伏在病變的發(fā)展趨勢之中，故其所現(xiàn)證候，大便難，身微熱，目不了了，睛不和，。發(fā)熱。汗多，。發(fā)汗不解，腹?jié)M痛等無不體現(xiàn)了病驟勢急，因此其急下，急在迅速遏制病勢發(fā)展以救津液。其所救之津液自以胃津?yàn)橹攸c(diǎn)。少陰三急下證，始于心腎陰津不充，終于陽明燥熱與糟粕搏結(jié)成實(shí)，主旨以心腎陰津埀絕為重心。故其所現(xiàn)證候，口燥咽干。。自利純清水，色純青，。腹脹滿，不大便等，無不反應(yīng)出陰津即將涸竭，無糧之師，利在速戰(zhàn)。因此，其怠下，急在搶于陰津竭絕之前，憑借通下陽明以挽其危亡，故其所救之陰津，不僅是胃津，尤其是腎陰。大承氣湯是攻下峻劑，當(dāng)用不用，必延誤病機(jī)，。不當(dāng)用而用，則禍不旋踵。據(jù)腹?jié)M不減，減不足言，即提出宜大承氣湯，其意義即是要著重闡明大承氣湯在腑氣阻閉不通方面的適應(yīng)癥。既與太陰病虛寒的腹?jié)M時減，復(fù)如故，分別了寒熱虛實(shí)。。也與調(diào)胃承氣湯證的腹脹滿，小承氣湯證的腹大滿不通，分出了輕重。少陽以膽和三焦經(jīng)絡(luò)。臟腑及其氣血津液為基礎(chǔ)，氣化以火氣為本，五行中屬風(fēng)木，故其在外感病中多以少火郁化而疏泄乖常。三承氣湯證雖然都是陽明有形燥實(shí)證，但其在熱實(shí)。痞滿。燥堅三方面?zhèn)戎夭灰�，以此為辨，調(diào)胃承氣沕僅是腹脹滿，而胃腸中燥熱猶能蒸蒸外達(dá)，故其痞滿。燥實(shí)均較大。小承氣湯證為輕，只是熱實(shí)比小承氣湯證突出。小承氣湯證巳是腹大滿不通，胃腸燥熱不再蒸蒸外達(dá)而多呈現(xiàn)為潮熱，因此，其和調(diào)胃承氣湯相比，熱實(shí)略遜而痞滿則過之。大承氣湯證的腹?jié)M不減，減不足言。。獨(dú)語如見鬼狀，循衣摸床，惕而不安。。發(fā)熱。汗多。。胃中必有燥屎五六枚。因此，熱實(shí)不讓于調(diào)胃承氣湯證，而痞滿。燥堅遠(yuǎn)勝之，痞滿不亞于小承氣湯證，而熱實(shí)。燥堅又非其可比。大黃生用性銳，熟用則氣鈍性緩。炙甘草和緩其藥行。溫病條辨中下法諸方，對傷寒論的三承氣湯既有繼承，又有發(fā)展，可補(bǔ)其只長于奪實(shí)而短于扶正的缺點(diǎn)，進(jìn)而可以看出，寒溫兩大學(xué)派并非水火不相容，而是源流相繼。傷寒論是溫病學(xué)賴以發(fā)展，形成的重要基礎(chǔ)，溫病學(xué)則是傷寒論關(guān)于外感溫病證治內(nèi)容的進(jìn)一步補(bǔ)充和完善。單就，不能食一癥而言，虛實(shí)寒熱均能導(dǎo)致形成，未必盡緣于燥屎。陽明病，若中寒者，不能食，是寒邪犯胃，受納失常。病人手足厥冷。。。。。。饑不能食，是疾涎壅阻，影響胃中受納。干嘔不能食，是少陽膽中郁火橫逆犯胃，胃氣上逆受納失常。大便成鞕，其脾為約。麻子仁丸，其方由小承氣湯中大黃。枳實(shí)。厚樸更加麻仁。杏仁。芍藥組成，劑型蜜和為丸。服法漸加，以知為度，體現(xiàn)了緩緩潤下之義。道在邇不必求諸遠(yuǎn)。陽明無死證。覌病機(jī)之進(jìn)退。需要學(xué)習(xí)者從中深入意會而巳

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壸天潑墨

讀書手札-傷寒論

作者：金老中醫(yī)

此文不厭千回讀，熟讀深思理自知。
惡寒發(fā)熱之嘔，屬太陽。寒熱往來之嘔，屬少陽。惡熱，不惡寒之嘔，屬陽明。然嘔多，則氣巳上逆，邪氣偏偏上脘。癥多嘔多，均為下法禁例。陽明濕熱發(fā)黃，是一反燥熱蒸逼津液外泄之常，而燥濕不能互化，熱濕膠結(jié)壅滯于中，熏蒸肝勝，使肝膽疏泄失常，膽汁外溢身。目。小便俱黃。濕熱發(fā)黃是陽明。太陰燥濕不能互化，一成燥熱，一變濕凝，膠結(jié)蘊(yùn)蒸。。陽明濕熱發(fā)黃主治三方面為茵陳蒿湯，梔子柏皮湯，麻黃連軺赤小豆湯。茵陳蒿湯清利中兼下實(shí)，梔子桕皮湯擅長清泄郁熱，麻黃連軺赤小豆湯涓利中兼發(fā)表。茵陳蒿湯是下熱之劑，梔子柏皮湯是清熱之劑，麻黃連軺赤小豆湯是散熱劑。上迖三湯證均為身。目。小便俱黃，色澤鮮明如橘子色，無汗，小便不利為主癥。以燥濕不能互化，熱濕蘊(yùn)結(jié)中焦，熏蒸肝膽，疏泄失常，膽汁外溢為基本病機(jī)，此其同。其中茵陳嵩湯還癥見腹?jié)M，大便不暢或秘結(jié)，病機(jī)兼有偏里實(shí)熱的一面，。麻黃連軺赤小豆湯還癥見發(fā)熱惡寒。身癢等，病機(jī)有外兼表邪遏郁的一面。。梔子柏皮湯證中心中懊儂，舌紅比較明顯，病機(jī)有濕熱之中以熱為主的一面，證候既無發(fā)熱惡寒，身癢等偏表，也無腹?jié)M，大便不暢或秘結(jié)之偏里，此其異。濕熱發(fā)黃，舌苔多黃厚滑膩，以清利濕熱為治�；鹉姘l(fā)黃，舌多紅或絳，苔少或無苔而干燥，以淸熱解毒，滋陰養(yǎng)液，涼血散血為治。寒濕發(fā)黃，法當(dāng)溫中散寒除濕，可分別選用茵陳四逆湯，茵陳術(shù)附湯。蓄血發(fā)黃，見證如狂，或發(fā)狂。。少腹鞕滿，身黃，色澤晦滯，小便不利，脈沉結(jié)等。病機(jī)屬熱與血結(jié)在下焦少腹部位，蓄血瘀里，影響肝膽正常疏泄，導(dǎo)致膽汁不循常道而外溢，是以發(fā)黃。治以破血逐瘀。方用抵當(dāng)湯，藥物組成為。。水蛭。虻蟲。桃仁。大黃。太陽蓄血證和陽明蓄血證都是熱搏下焦血分，血熱瘀結(jié)不行。都可用破血逐瘀的抵當(dāng)湯治之。辨太陽蓄血在于小便利與不利，神志狂與不狂。。辨陽明蓄血則在于大便色黒與不黒，排便時不易與反易。蓄血發(fā)黃，病機(jī)關(guān)鍵在于下焦蓄血，膀胱氣化未受影響，故小便自利。濕熱發(fā)黃是由于小便不利，濕無出路，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸肝膽，疏泄失常所致。因此，小便不利是形戍濕熱發(fā)黃的重要原因。小便不利既是濕熱發(fā)黃與蓄水證的主癥，又是其病因。。而蓄血證，蓄血發(fā)黃均未影響膀胱氣化功能而小便自利。故仲景持小便通利與否作為其辨證眼目，是極有見地的。桃核承氣湯證為蓄血輕證，證候表現(xiàn)中，精神癥狀較輕，謂之如狂，少腹急結(jié)，冶宜活血化瘀，通下瘀血，宜桃核承氣湯。抵當(dāng)湯。丸證均為蓄血重證，精神癥狀較重，謂之發(fā)狂，少腹硬滿，或身黃，脈沉微或沉結(jié)。治宜破血逐瘀，其證重而急者，宜抵當(dāng)湯。。證重而緩者，宜抵當(dāng)丸。小建中湯治心悸，重在建中氣，充化源。。炙甘草湯治心悸，重在通心陽，養(yǎng)心血，這是二方治療心悸的區(qū)別要點(diǎn)。汗后陰陽兩虛證，治以芍藥甘草附子湯，扶陽益陰。脈結(jié)代，心動悸之心陰心陽兩虛證，則治以炙甘草湯通陽復(fù)脈，滋陰養(yǎng)血。小建中湯由桂枝湯倍用芍藥加飴糖而組成。方中飴糖為主藥，以甘溫補(bǔ)中。重用芍藥者，在于滋養(yǎng)營血，緩解急迫之用，更配以桂枝通心脾之陽。。生姜。大棗益脾以養(yǎng)胃調(diào)中，諸藥合用，具有溫中健脾，補(bǔ)虛緩急，平補(bǔ)陰陽，調(diào)和氣血之效。其證候表現(xiàn)為心中悸而煩，乃心脾不足，氣血雙虧，復(fù)被邪擾而成。脾胃居中卅，為營衛(wèi)氣血生化之源。。中氣立則化源足，虛得補(bǔ)，邪自斛，煩悸除，此乃補(bǔ)其中而治其心之義也。本方既可治腹痛，又能治心中悸而煩。五苓散具有通陽化氣浰水，通里達(dá)表之功，對于膀胱氣化失聅者，最為合適。數(shù)而止無定數(shù)者為促脈。凡陽盛脈促，必促而有力。。陽虛脈促，必促而無力。炙甘草湯證表現(xiàn)為脈結(jié)代，心動悸，此為病在心，屬心陰心陽兩虛證，因陽虛夾溫，心失所養(yǎng)，故心動悸，。心陽無力鼓動脈氣，陰血不充脈道，故脈結(jié)代。由此觀之，本湯證表現(xiàn)足以反映心陰心陽兩虛之病機(jī)，因此治應(yīng)溫陽復(fù)脈，滋陰養(yǎng)血。炙甘草湯由炙甘草。桂枝。生姜。大棗。阿膠。干地黃。麥冬。麻仁，人參組成。本方以炙甘草為主藥，補(bǔ)中益氣，化生氣血，人參雙補(bǔ)氣血，并配干地黃。阿膠。麥冬。麻仁以滋陰養(yǎng)血。然陰無陽則無以外，故用桂枝。生姜宣陽化陰，更以清酒通經(jīng)隧，和氣血，合為溫陽復(fù)脈，滋陰養(yǎng)血之功。本方煎服的特點(diǎn)是用清酒煎煮，以增加疏通經(jīng)絡(luò)，利血脈，和氣血的作用。因胸陽不足而邪陷，故去酸苦陰柔之芍藥，恐其留邪。邪陷胸中而胸陽受傷，芍藥不得不去。。表證未解，桂枝湯不得不用。對汗下后陰陽俱虛的煩躁證，因病情較為急重，故治以茯苓四逆湯，回陽益陰。促脈數(shù)而中止，結(jié)脈緩而中止，代脈動而中止，不能自還，因而復(fù)動者。結(jié)代脈均屬緩而中止的脈象，均屬陰脈，主虛，多由心臟陰陽氣血兩虛所致，其病較重且復(fù)雜，故曰。。得此脈者，必難治。鼻雖然是手太陰的外竅，但與手足陽明經(jīng)。腑關(guān)系甚為密切。血由肺之清道而出，當(dāng)汗從皮毛而泄同，故熱亦解，俗所云。。紅汗也。用涓滴之流以泄江海。終無所溢。風(fēng)寒二邪，風(fēng)假寒威，寒假風(fēng)勢，，侵犯人體原無絕對界線，況一旦中于人體，又常現(xiàn)臟氣虛實(shí)為轉(zhuǎn)移。太陽頭痛以頭項(xiàng)為主，陽明頭痛以額顱為甚，少側(cè)頭痛多在兩側(cè)。咽喉分屬肺胃，既為呼吸之門戶，又是水谷出入的道路。吳茱萸湯證以食谷欲嘔為主癥，結(jié)合臨床實(shí)際所見，其嘔出之物多為寒涎濁沫，無餿腐氣味，舌淡苔白，脈緩弱。治法當(dāng)以溫中和胃，降逆止嘔。方藥為。。吳茱萸。生姜。人參。大棗。方中吳茱萸辛苦溫為主，配以重量生姜，共奏溫中散寒，降逆止嘔之功。人參甘溫，大棗甘平，又同時補(bǔ)虛和中，由于吳茱萸是振奮厥陰生帕要藥。所以本證使用本方，也同時在暖肝散寒，巳屬陳倉暗度，自在其中。事物的發(fā)展規(guī)律總是既對立又統(tǒng)一，有太過則必有不及。陽明虛寒證可看成陽明病的一種變局。少陽病誤治和少陽病的變證中亦時有譫語發(fā)生，只是并見癥各異，而熱擾心神之機(jī)則一。鄭聲多由精氣消索，心神無主不能守舍。癥情表現(xiàn)為喃喃自語，語言重復(fù)，音低氣微。汗為心之液，又與血同源異流，故汗以得陽氣蒸騰，陰津施化而始出，如果發(fā)汗過多，陽氣外亡，陰津走泄，心之陰陽必然俱塤，心陽不足則神亂，心陰不足則神散。。神明無主，故發(fā)譫語。脫陽者見鬼。實(shí)則譫語，虛則鄭聲。所謂汗之為物，是以陽氣為運(yùn)用，以陰津?yàn)椴牧�。陽明病，反無汗，乃因久虛之體，不僅津液不足，而且元?dú)庖嗵摚�燥熱蒸泄津液不能暢達(dá)肌表，反只壅滯在肌腠之間，欲出不能，故身癢如蟲行皮中狀。另一種身癢，乃是太陽表郁輕證，風(fēng)寒之邪怫郁存在太陽皮毛日久不解所致。同一桂枝，量少則解肌散寒，量大則通經(jīng)絡(luò)。同一附子，量小則溫經(jīng)復(fù)陽，量大則通痹鎮(zhèn)痛。胸中有熱，胃中有邪氣，指的是上熱下寒，寒自寒，熱自熱，寒熱分踞上下。藥物組成相同，其主治各異的原因，在于用量不同。郁冒汗出而解的機(jī)理，是陽氣通暢，表氣巳和，則正勝邪卻，汗出病解。戰(zhàn)汗而解，是正氣抗邪，正勝邪卻的另一表現(xiàn)形式。正氣抗邪，必蓄積力量，先屈而后伸，奮激拚搏，一鼓作氣，必然先作寒戰(zhàn)，振振有力，而后發(fā)熱汗出而病解，是謂戰(zhàn)汗而解。先后失序，表邪內(nèi)陷，必然變生他證。津液耗損嚴(yán)重而致小便不利者，不可用利小便的治法，因利水必然耗傷陰津，陰津愈傷病情愈重，故曰。。勿治之。可待津液回復(fù)，化源充足，則小便自然通利而病愈。但不可坐等病愈，當(dāng)用養(yǎng)陰生津之法治療，使其津液回復(fù)，而一切傷津耗液的治法均屬禁用。陰陽自和，是中醫(yī)治療學(xué)的宗旨，無論借助藥物，或其他療法，都必須通過機(jī)體內(nèi)部自身調(diào)節(jié)作用，促使陰陽之氣達(dá)到新的平衡，陰平陽秘而痊愈。卓然，突然也。谷氣，即水谷之精氣。追虛逐實(shí)，當(dāng)引起變證蜂起的不良后果。形作傷寒，指其證候類似傷寒證。清血，清同圊，登廁之意。清血即便血。麻沸湯，即滾開的沸水。噫氣不除，指呃逆不止。干噫食臭，噫同噯，即噯氣中有不消化的酸餿腐敗氣味。傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。本證病機(jī)為上熱下寒，胃熱氣逆，腹寒凝滯，故治以清上溫下之法，方中黃連為君以清上熱，干姜溫下寒，半夏降逆止嘔，人參。大棗。炙甘草益胃和中，調(diào)和脾胃，桂枝通陽散寒，宣通上下陰陽之氣，合而成方，有辛開苦降，清上溫下，和胃降逆，扶正祛邪之功效。本方煎后要求晝?nèi)�夜二少量頻服，目的是使藥力持久，以交通陰陽，調(diào)和脾胃。黃連湯有清上溫下，主治寒熱分踞上下敀上熱下寒證，以腹中痛，欲嘔吐為主癥，既無心下痞，又無下利，是與半夏瀉心湯證的顯著區(qū)別。故重用黃連清上熱，不用黃芩，而用桂枝通陽散寒，以宣通上下陰陽之氣。半夏。生姜。甘草三瀉心湯證，治法皆用辛開苦降，和中消痞，惟因所兼病機(jī)，證候之異，又有兼以降逆，化飲，補(bǔ)虛的不同。三方的共同藥物是。。半夏。干姜。黃芩。黃連。人參。大棗。炙甘草七味，半夏為君者，名半夏瀉心湯，以降逆止嘔為主，減少干姜劑量，另加生姜。。生姜為君者，名生姜瀉心湯，以宣散水氣為主。。重用炙甘草為君者，名甘草瀉心湯，以補(bǔ)中為主。三個湯證均具有脾胃虛弱，寒熱之邪錯雜于中焦，而致脾胃升降失常，氣機(jī)痞塞的芖同病因病機(jī)。但半夏瀉心湯證的病理改變側(cè)重而是濁氣上逆，胃氣不降，，生姜瀉心湯證的病理改變偏重于水飲。食滯停積不化。。甘草瀉心湯證的病理改變以脾胃虛甚為重點(diǎn)，因其多次誤下所致。但半夏瀉心湯以心下痞滿，嘔吐頻作為特征，生姜瀉心湯證以心下痞硬，干噫食臭為特征。。甘草瀉心湯以心下痞硬滿，下利日數(shù)十行，谷不化，干嘔心煩為特征。半夏瀉心湯方后注要求，去渣再煎，是因?yàn)楸痉骄哂泻完庩枺�順升辟，調(diào)虛實(shí)的作用，亦屬和解劑范圍，去渣再煎可使藥性和合，不偏不烈，有利于和中降逆消痞。發(fā)汗之后惡寒，則用桂枝，汗出惡寒則用附子，蓋發(fā)汗之后，汗巳止而猶惡寒，乃表邪未盡，故先用桂枝以去表邪。。此惡寒而仍汗出，則亡陽在即，故加附子以回陽氣。大黃黃連瀉心湯由大黃，黃連，黃芩組成，本方煎服的特點(diǎn)是，不取煎煮，而以麻fo湯即滾開水浸漬三黃須臾，很短的時間，絞去渣，飲汁，分溫再服。是取其氣之輕揚(yáng)，不用其味之重濁，使之利于清泄無形邪熱，而不至下走腸道，即意在泄熱消痞，不在苦寒攻下，主治熱痞證。附子瀉心湯是由大黃黃連瀉心湯另加附子而成，以麻沸湯浸漬三黃少頃，絞去渣，取其味薄氣輕，以清上部邪熱而消痞。。附子另煎取汁，取其大辛大熱，藥力雄厚，以溫經(jīng)扶陽而固表。。四藥相合，寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，具泄熱消痞，扶陽固表之功。主治熱痞兼表陽虛證。熱痞與大陷胸湯證，兩證辨證之要，前者為無形邪熱聚結(jié)胃脘部，致痞塞不舒，滿而不痛。。后者系水熱互結(jié)于胸膈及心下，熱實(shí)有形，故見心下及胸脅硬痛，以此為別。痞證的病機(jī)是中焦脾胃升降失常，氣機(jī)痞塞，壅滯于心下，從心下痞滿不適，按之濡即柔軟，為其證候特征。結(jié)胸證的病機(jī)為熱或寒邪與水飲痰濁相結(jié)于胸膈心下。故以心下痛，按之石硬，或膈內(nèi)拒痛，甚則從心下至少腹硬滿而痛不可近，大便不通為其證候特征。臟結(jié)證的病機(jī)乃臟氣大虛，陽氣不振，陰寒凝結(jié)于臟，所以證狀類似結(jié)胸，而時時下利，舌上白笞滑，無陽熱為其征候特征。寒實(shí)結(jié)胸證與臟結(jié)證的區(qū)別，關(guān)鍵在于正氣的虛與不虛，大便的結(jié)與不結(jié)。臟結(jié)證為陽氣大衰，陰寒凝結(jié)于臟而成。難治并非不治之癥。項(xiàng)強(qiáng)如柔痙狀，是指頭項(xiàng)強(qiáng)直而又伴有汗出的證候。痙，是以頭項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張為主癥的疾病。有汗者名柔痙，無汗者名剛痙。日晡所，即傍晚時分。潮熱。。發(fā)熱如同漲潮一樣，按時而發(fā)，或定時增高。痞證的證候特點(diǎn)是，按之自濡，但氣痞耳。即心下自覺堵悶不舒，但滿而不痛，按之柔軟無物，為無形之邪，氣機(jī)痞塞所致。臟結(jié)無陽證，無陽證可理解為無太陽。少陽。陽明三陽的陽熱病證，是指臟結(jié)證無陽證熱證的證候表現(xiàn)，即不見發(fā)熱，心煩，口渴，舌燥等陽熱癥狀。脅下。臍旁。少腹至陰筋，均屬三陰經(jīng)之分野。脅下為肝部，臍旁大腹為脾所主，少腹為肝腎所主。大結(jié)胸證宜泄熱逐水，證急者，用大陷胸湯。病位偏上，其證緩者，用大陷胸丸。小結(jié)胸證宜清熱滌疾開結(jié)，用忄陷胸汲。而寒實(shí)結(jié)胸證，宜溫下寒實(shí)，與三物白散。熱實(shí)結(jié)胸分為大結(jié)胸證與小結(jié)胸證，大結(jié)胸證為熱與水相結(jié)，小結(jié)胸證為熱與痰相結(jié)，而寒實(shí)結(jié)胸證為寒與痰水相結(jié)。大結(jié)胸證以心下痛，按之石硬，甚則從心下至少腹硬滿疼痛，或項(xiàng)強(qiáng)如柔痙狀。小結(jié)胸證，正在心下，按之則痛。而寒實(shí)結(jié)胸證，有胸脅及心下硬滿痛，不大便的結(jié)胸主癥，但無熱象。大結(jié)胸證脈寸浮關(guān)沉或沉緊，小結(jié)胸證脈浮滑，而寒實(shí)結(jié)胸證脈象沉緊。寒實(shí)結(jié)胸，本證屬寒痰冷飲結(jié)聚于胸膈的實(shí)證。。此種寒實(shí)凝聚之證，非熱藥不足以驅(qū)其寒飲，非峻藥不足以破其結(jié)聚，故用三物白散溫下寒實(shí)，滌痰破結(jié)。方由巴豆。貝母。桔梗三味藥組成。對于脈癥不符的結(jié)胸證，使用大結(jié)胸湯或丸時，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎從事，不可孟浪。結(jié)胸證見三部脈浮大有力，則是表邪未解，應(yīng)當(dāng)先解表，后治里，或表里雙解，不可下之太早。若誤下必致表邪內(nèi)陷而變生他證，故不可攻下。結(jié)胸證若見三部脈浮大而無力，多是正氣巳虛，正虛邪實(shí)，應(yīng)當(dāng)先補(bǔ)虛后攻下，或攻補(bǔ)兼施，下之則犯虛虛之戒，造成虛脫，則預(yù)后不良，故亦不可攻下。大結(jié)胸證由于邪熱上擾心神，本有煩躁一癥，而結(jié)胸證悉具，邪結(jié)巳深也。煩躁者，正氣散亂也。結(jié)胸證悉具，是指大結(jié)胸的脈證，如心下痛，按之石硬，甚則從心下至少腹硬滿而痛不可近，不大便，舌上燥而渴，日晡所潮熱，脈沉緊全部俱備。說明病程長，病情危重，邪氣極盛。若再見煩躁，則是正氣散亂，正不勝邪之征象。邪盛正衰，攻之則傷正，補(bǔ)之則助邪，攻補(bǔ)兩難，故預(yù)后不良。桂枝甘草龍牡湯證之煩躁，為心陽不足，心神浮越所致，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按為其特征，故用桂枝甘草龍骨牡蠣湯通心陽，潛鎮(zhèn)安神。小結(jié)胸證的病機(jī)為邪熱與痰飲互結(jié)于心下，以心下硬滿，未至石硬，按之則痛，不按則不痛，脈浮滑為主要脈癥，或見惡心。嘔逆。胸悶。痰多。舌苔黃膩等痰熱互結(jié)征象。治當(dāng)清熱化痰開結(jié)，以小陷胸湯為主方，該方由黃連，半夏，栝萎實(shí)三味藥組成，黃連苦寒以清心下之邪熱，。半夏辛溫以除痰化飲而散結(jié)。。瓜蔞實(shí)甘寒滑潤，開胸豁痰，清熱而潤下，三藥合方，辛開苦降，有清熱。豁痰。開結(jié)之功，主治痰熱互結(jié)之小結(jié)胸證。熱為陽邪，故從汗而外越，但因濕性粘膩留滯而不得宣越，故見身無汗，而成為但頭汗出，劑頸而還，濕為陰邪，欲從小便下泄，但熱蘊(yùn)濕中而不得下行，故小便不利。其結(jié)果，因濕熱無出路，蘊(yùn)蒸于內(nèi)，影響肝膽之疏泄，身必發(fā)黃。脈沉而緊，心下痛，按之石硬，為大結(jié)胸證之主要脈癥，又稱結(jié)胸三證，是辨識大結(jié)胸證的主要依據(jù)。湯峻而丸緩。

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－－－－－－－－－－－壸天潑墨

讀書手札-傷寒論

作者：金老中醫(yī)

此文不厭千回讀，熟讀深思理自知。
以病字冠首，說明所包含范圍甚廣。桂枝湯為太陽中風(fēng)證之主方，人所共知，然則此方有調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)理陰陽，和暢氣血之功能，故亦能治療相應(yīng)的雜病。病屬營士不和，時發(fā)熱，自汗出，乃其主癥，亦不必問其外感。雜病，皆可相機(jī)而用桂枝湯。內(nèi)傷雜病之營衛(wèi)不和而自汗出，也可用之。桂枝湯于發(fā)汗中寓有斂汗之意，和中有倜理之功，故發(fā)汗是其手段，斂汗為其目的，此指桂枝湯治療雜病自汗而言。若太陽中風(fēng)證而用桂枝，則以發(fā)汗為手段，調(diào)和營衛(wèi)，邪祛正安為目的。自汗與發(fā)汗迥別，自汙乃營衛(wèi)相離，發(fā)汗使?fàn)I衛(wèi)相合。自汗傷正，發(fā)汗驅(qū)邪。復(fù)發(fā)者，因其自汗而更發(fā)之，則營衛(wèi)和，自汙反止矣。浮弱之脈，必與中風(fēng)之癥并見，方可斷為表病，不得泛淪浮弱之脈，便是表病。定法中之活法。蓋因桂枝湯所主證候較廣，非太陽中風(fēng)一種，故脈象難以規(guī)定，正是大論清空靈妙處。覌論中桂枝湯諸條之脈象，屢有變異，當(dāng)信而有征，何況桂枝湯所主病證尚多。合此證即用此湯，不必問其傷寒。中風(fēng)。雜病。今鑿分風(fēng)寒，不知辨證，故仲景佳方遣之疑窟。凡用桂枝湯，于頭痛，發(fā)熱，惡風(fēng)之中，必以自汗為準(zhǔn)，若無汙，則非桂枝湯證。于解表之中加附子以溫經(jīng)扶陽，則暗合在陰之義。固表即所以斂汗，斂汗即所以存陰，此即桂枝加附子湯證但以扶陽解表為法之來由，桂枝湯中加炮附子，于固表斂汗之中，寓扶陽解表之意，欲明此證但以扶陽解表為法，必先明陽虛與陰傷之關(guān)系，故表證而兼陽虛是其主體，亦是導(dǎo)致陰傷之原因，此與燥熱傷陰有本質(zhì)的區(qū)別。五苓散具有通陽化氣利水道，通里達(dá)表之功，對于膀晄氣化失職者，最為合適。太陽中風(fēng)火芽發(fā)汗之變證，病機(jī)為火毒內(nèi)攻，氣血陰陽俱虛竭，其頭汗出，劑頸而還的原因是津液虛損，故雖為火熱蒸迫，亦不能布達(dá)全身。太陽表證誤下，濕熱郁蒸發(fā)黃之變證，病理為濕熱郁蒸，熱為陽邪，欲外越而汗出，但因濕邪之粘膩滯著而不得宣泄，故而造成但頭汙出，余處無汗，劑頸而還。
少陽病位居半表半里，可出可入，為木火之病，遇寅卯辰陽氣漸盛，木氣暢達(dá)之時，則木火易平。
少陽陽微結(jié)證，病機(jī)為少陽樞機(jī)不利，陽郁于里，氣血運(yùn)化失暢，其頭汗出，為樞機(jī)不利，郁熱上蒸所致。
陽微結(jié)證在半表半里，總由少陽樞機(jī)不利所致，應(yīng)當(dāng)釆用和解之法，主用小柴胡湯。服用小柴胡湯后，可使三焦陽氣通暢，上下內(nèi)外氣機(jī)宣展，則表里諸癥悉以得除。
陽微結(jié)之手足冷，為陽郁于里而不能達(dá)于四末。
病以少陽為主，腹中痛為兼癥，所以主用小柴胡和解少陽，去黃芩之苦寒，以免再傷脾陽，加芍藥以和脾抑肝，緩急止痛。
身有微熱則表明尚有部分風(fēng)寒之邪仍留連于太陽皮毛，故加桂枝以兼解太陽。
知犯何逆，以法治之。
觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。
一切外感。內(nèi)傷病證均應(yīng)遵循此基本辨證論治原則。
柴胡桂枝湯證乃太陽之邪不解，涉及少陽，或受病之初，太少二經(jīng)同時受邪所致。臨床主要指征是發(fā)熱，微惡寒，四肢關(guān)節(jié)疼痛，輕度嘔吐，心下支結(jié)滿悶。治當(dāng)和解少陽，兼解表邪，方用柴胡桂枝湯。
大柴胡湯證是少陽之邪未鲆，陽明燥實(shí)巳成，主要臨床特點(diǎn)是往來寒熱，胸脅苦滿，郁郁微煩，嘔吐，心下拘急疼痛，便秘，或熱結(jié)旁流，屬少陽兼陽明里實(shí)證。本方是小柴胡湯去人參。炙草，加芍藥，枳實(shí)，大黃而成。因?yàn)�，少陽病未解，故用小柴胡湯以和解少陽，又兼陽明里�?shí)，故去人參，炙草以免補(bǔ)中留邪，加芍藥和營，緩鲆腹中急痛，加大黃，枳實(shí)利氣消痞，通下熱結(jié)，合為和解少陽兼通里實(shí)雙解之劑。其藥物組成是柴胡。責(zé)芩。芍藥，半夏。生姜。大棗，枳實(shí)。大責(zé)。
柴胡桂枝干姜湯證是因傷寒屢經(jīng)汗下誤治，致邪傳少陽，三焦受阻，使半表半里之樞機(jī)不利，疏泄失常，水飲內(nèi)停而成。臨床主要指征是往來寒熱，胸脅滿微結(jié)，小便不利，口渴，心煩，但頭汗出。治法當(dāng)和解少陽，溫化水飲為大法。
本方是由小柴胡湯加減變化而成。功專和解少陽，溫化水吮。此方柴胡。黃芩同用，能和解少陽之邪。。栝蔞根。牡蠣并用，能逐飲開結(jié)，桂枝。干姜。炙甘草合用，能振奮中陽，溫化寒飲。因不嘔，胃氣尚和，故去半夏。生姜，因水飲內(nèi)結(jié)，故去人參。大棗之甘溫壅補(bǔ)。此是和解少陽，疏利樞機(jī)，溫化寒飲之劑，故初服則正邪交爭而見微煩，再服陽氣通，表里和，汗出而愈。
柴胡桂枝干姜湯證系少陽之邪不解，三焦受阻，水結(jié)火郁所致。癥見往來寒熱，胸脅滿微結(jié)，小便不利，口渴，心煩，但頭汗出等。
柴胡桂枝湯證屬于少陽兼表證，由太陽之邪未解，內(nèi)傳少陽而成，它既有發(fā)熱，微惡寒，關(guān)節(jié)疼痛的太陽證，又有輕度嘔逆，心下支結(jié)的少陽證，故治法是取桂枝湯的半量以解表，取小柴胡汁的半量以和解少陽。
柴胡加龍骨牡蠣湯證系傷寒誤下，邪傳少陽，樞機(jī)不利，陽氣內(nèi)郁所致。由于傷寒誤下正虛，使病邪內(nèi)陷，彌漫全身，形成表里俱病，虛實(shí)互見的變證。它的主要臨床表現(xiàn)是胸滿而煩，驚惕澹語，小便不利，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)。治法宜和解少陽，通陽瀉熱，重鎮(zhèn)安神。方用小偨胡湯去甘草，加龍骨，牡蠣，桂枝，茯苓，鉛丹，大黃，共十二味。用小柴胡湯去甘草和解少陽，加桂枝通陽和表，大黃瀉熱通里，龍骨，牡蠣，鉛丹重鎮(zhèn)安神，茯苓寧心安神，通利小便。全方于和解中寓通陽和表，瀉熱清里，重鎮(zhèn)安神之義，能使表里錯雜之邪得以速解。
心陽虛耳聾病人自覺有空洞感，伴見叉手自冒心，心悸等癥。少陽風(fēng)火上擾耳聾病人自覚脹悶疼痛，并伴有目赤，胸滿而煩等癥，二者以此為辨。
所謂熱入血室證，是指外感疾病中的熱邪以及婦女經(jīng)水適來或適斷為誘因，乘勢內(nèi)陷于血室即胞宮，或與血相結(jié)，或迫血妄行而下，并能進(jìn)而波及影響與血室生理功能密功相關(guān)的肝膽經(jīng)脈，沖任經(jīng)脈也發(fā)生病理變化的一類證候。
三陰之不受邪者，借胃氣以蔽其外也。
柴胡加龍骨牡蠣湯證是少陽兼煩驚，譫語證，由于邪入少陽，樞機(jī)不利，三焦壅滯，陽氣內(nèi)郁不能宣達(dá)于外，故見一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)。
桂枝附子湯證為風(fēng)濕留著肌肉證，因風(fēng)寒濕邪雜合襲表，留著肌肉。氣血流行澀滯不暢，故身體重而難以轉(zhuǎn)側(cè)。
白虎湯證是陽明無形邪熱證，由于熱邪傷津耗氣，肌肉失常，以致身重難以轉(zhuǎn)側(cè)。
以上三湯證雖有身重不可轉(zhuǎn)側(cè)癥，但審證求因，其具體形成機(jī)理則異。
柴胡桂枝干姜湯和解少陽，溫化水飲，疏利樞機(jī)，則水飲得去，小便自通。
五苓散治太陽蓄水證，由太陽表邪隨經(jīng)入腑，膀胱氣化功能失調(diào)，水熱互結(jié)而見小便不利，其小便不利的原因在于膀胱氣化功能失職，故予五苓散化氣行水解表，膀胱氣化功能恢復(fù)，小便自通。
太陰中土，賴少陰火溫，若其陽衰連及少陰者，又治必兼之。
太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃。芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。
有些病證雖系邪入太陰，病變涉脾，但因其不具備上述特定脈證，所以論中只將其稱為屬太陰或系在太陰。而不冠以太陰病。
太陽暴煩下利與少陰下利躁煩二征情相似，但一為陽衰，。一為向愈，一為病危，病機(jī)根本不同。
關(guān)于少陰病的預(yù)后，寒化證主要取決于陽氣的存亡，陽回者生，陽不回則死，熱化證則主要取訣于陰津的盈虛，陰未竭者可治，陰巳竭者不救。
欲解時，非病解時，言天人相應(yīng)之有利趨勢，是否能解除病證，還須種種條件之配合。
厥陰病其陰盡陽生，極而復(fù)反之特性，遇純陰之時，亦為不利，恐其陰盡而陽不升也，故丑寅卯三時，天陽積漸而多，且處繼續(xù)上升階段，天光將曙，必能順應(yīng)極而復(fù)返之機(jī)，而有利于愈病。
太陰為主陰之臟，其病虛寒，若得一線陽氣相助，當(dāng)有利于病解。天時從亥至子，為陰氣極盛，亦為一陽方升之時返至丑時，則是由陰出陽之時，亦為太陰病欲解時。
少陰病陰寒亦重，且傷及腎陽，若遇純陰之時，必然不利，故從子時之陽氣方生，至寅時之陽氣漸顯，為愈病之有利時機(jī)。
太陽病居表，陽氣盛，遇巳午未天陽亦盛時，有利于毛竅開迏而愈病邪。
不問何氣之交，而但兼此脈此證，便可作為太陽病處治，亦必兼此脈此證，方可作太陽病處治。雖病巳多日，不問其過經(jīng)巳未，而尚見此脈此證，仍可作太陽病處治。
太陽包括手足太陽二經(jīng)和膀胱。小腸二腑，與手少陰和足少陰為表里。
太陽病雖以表證為主，但一經(jīng)之中，仍有表里證之分，太陽篇中變證尤多，變證則病情巳發(fā)生性質(zhì)變化，不屬太陽病范疇，而又列入太陽篇者，正所以明病情演變之原因。
膀胱。小腸二腑的功能，俱與津液運(yùn)行有關(guān)，故仍屬其功能之丶。
壞病，即變證，是因?yàn)檎`治而使病證發(fā)生了本質(zhì)的變化。太陽病變證的主要特點(diǎn)有三條。。一是由太陽病變化而來，但已不屬于太陽表證。。二是不屬于傳經(jīng)之變，不能明確納入六經(jīng)病本證。。三是證候復(fù)雜，變化多端，變證之間不具有規(guī)律性。其處理原則是。。第一，太陽病變證巳不屬于太陽表證，故不宜再解表。。第二，壞病變化多端，治無常法，需觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。
病情發(fā)生了本質(zhì)變化，簡稱為變證，而誤治變證不屬于大經(jīng)范圍，故不能按六經(jīng)治療，而應(yīng)全面診察和分析病人的臨床表現(xiàn)，辨明病位。病機(jī)，隨證施治。事實(shí)上，不僅太陽病變證如此，凡是各經(jīng)變證，皆應(yīng)遵此原則，方得仲景原旨。
少陰寒化口渇，雖亦屬引水自救，但必飲量不多，且喜飲量不多，且喜熱飲，而小便色白清長。其與熱邪內(nèi)伏灼傷陰津之口渴的大煩渴不解，喜冷飲而又小便短赤澀少，有明顯區(qū)別，故可辨識少陰寒化證的一個重要依據(jù)。
真武湯證病變重點(diǎn)在腎，病機(jī)為腎陽不足，蒸化失職，水氣泛濫。。主癥有心下悸，頭眩，身潤動，振振欲擗地，腹痛，四肢沉重疼痛，小便不利，下利，治宜溫腎化水利水。
苓桂術(shù)甘湯證病變重點(diǎn)在脾，病機(jī)為脾陽不足，運(yùn)化失健，水飲內(nèi)停中焦而有上逆之勢。。主癥有心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊等。治宜溫中健脾，利水降沖。
附子湯證的證候有身體痛手足寒，骨節(jié)痛，口中和，背惡寒，脈沉。。病機(jī)是少陰陽氣虛衰，水寒不得溫化，寒濕留著經(jīng)脈骨節(jié)。
證屬虛寒而里無熱邪，因此口不苦，不燥，不渴而和。
水寒不化，寒濕留著于經(jīng)脈，骨市，故身體痛，骨節(jié)痛。背為督脈循行部位，陽虛寒濕凝滯，督脈受其影響，故背惡寒。
陽虛不能達(dá)于四肢，故手足寒。
蜷臥，形容身體縮成一團(tuán)睡在床上。
少陰病，惡寒而蜷臥，是陰盛陽虛之證候。
厥陰為陰盡陽生之經(jīng)，病則陰陽不能協(xié)調(diào)，而各趨于極端，陽并于上則上熱，陰并于上則下寒，所以，厥陰病多表現(xiàn)為上熱下寒證。
厥陰肝為風(fēng)木之臟，主藏血，內(nèi)寄相火，性喜條達(dá)，功擅疏泄，而與脾胃受納運(yùn)化有密切關(guān)系。病則木火燔熾，耗傷胃津，故見消渴。。肝火橫逆，逆而上攻，故見氣上撞心，厥陰經(jīng)脈挾胃貫膈，氣火循經(jīng)上擾，故見心中疼熱，嘈雜似饑，是為上熱。同時，因肝邪壅脾，脾虛失運(yùn)，雖饑卻不能食。。脾虛腸寒，如果其人素有蛔蟲，進(jìn)食則可能上泛而吐出，是為下寒�？梢姡�這里的上熱下寒證，實(shí)際上是厥陰肝邪乘脾犯胃所致的胃熱脾寒之證。此種病情，如果誤用下法，則脾陽更傷，脾傷氣陷，勢必下利不止。然只能作為上熱下寒的提綱，而不能概括厥陰病的全部內(nèi)容。但從另一方面作為上熱下寒的提綱，而不能摡括厥陰病的全部內(nèi)容。但從另一方面講，這一提綱可見于傷寒，又可見于雜病，其應(yīng)用范圍是很廣的。
少陰是指腎經(jīng)的太溪脈，趺陽是指陽明胃經(jīng)之脈，一主先天，一主后天，兩脈都在足部。
人無胃氣，四逆，逆則死。傷寒如此，雜病亦復(fù)如此，因而在臨床上，辨脈之有無胃氣，對判斷疾病的預(yù)后具有十分重要的意義。
肢厥發(fā)展到周身皮膚俱冷，而且其人手足躁擾無一刻安寧，故屬真陽大虛，臟氣埀絕之候。
厥有微甚之分，其實(shí)應(yīng)辨有形之實(shí)與無形之熱。
四肢拘急不解，乃陽亡液竭，筋脈失于溫養(yǎng)柔潤所致。
脈微欲絕，乃陽氣衰微欲絕，陰液嚴(yán)重涸竭之征。
清漿水即炊粟米熟，投冷水中泡五六日，使其味酸生花而成。其性涼善長，且有清熱除煩，通關(guān)開胃，幫助消化的作用。但應(yīng)注意，清漿水必須先煎�？罩笠恍�時間，以防腐敗傷人。
豆豉不宜久煎，取其宣透。
梔子清宣胸膈之郁熱。
枳實(shí)下氣泄?jié)M。
小柴胡乃扶正祛邪，和解少陽之方，用之可借其樞轉(zhuǎn)作用，使邪從外而解。
此種發(fā)熱，多呈陣發(fā)性和具有往來寒熱性質(zhì)，而無陰虛現(xiàn)象和其它表里證，傷寒差以后，更發(fā)熱，小柴胡湯主之，證諸臨床，確實(shí)用之多驗(yàn)。
應(yīng)根據(jù)具體脈癥，隨證施治，因勢利導(dǎo)，才能取得預(yù)期療效。
大病差后，常因氣血不足，脾虛不運(yùn)，腎陽虛衰，發(fā)生水腫，故以虛腫為多見。
胃熱喜唾，其所吐涎沫多見稠粘，多有臭味，且有里熱見證，治當(dāng)以清熱和胃之法。
腎虛不能攝納之吐涎沫證，常自覚涎飲自下焦上泛而生，則治當(dāng)溫陽攝納。
脾肺虛寒之吐清冷涎沫證，治當(dāng)溫運(yùn)胛肺以斂攝津液。
肝寒犯胃，濁陰上逆，而致吐涎沫者，又必伴見干嘔，頭痛等癥，其治則當(dāng)溫降肝胃，泄?jié)嵬�陽�?br >喜唾多涎癥，寒熱虛實(shí)俱有，其治各不相同。
寒飲停聚于胸膈證，必伴見誕沫稀薄，口中不渴，喜溫畏寒，小便清臼，舌苦白滑等虛寒現(xiàn)象。
米飲，有保胃存津和助脾氣的作用。
晬時，即周時，即十二小時。
栝蔞根甘寒滋潤津液而利血脈之滯。
散，取其散而速達(dá)水所且不助水氣。
潦水，見于麻黃連軺赤小豆湯，取其味薄而不助濕氣。
嘔家不可用小建中湯，以甜故也。
麻黃一味先煮，去上沫，主要為減緩其悍烈之性，免其輕浮之力過驟，引氣上逆而令人煩悶不適。
苦酒，取其味酸性斂。
白飲即米湯，即用白米熬煮而成之清稀白色湯液，因其稟水谷之氣，故能入中焦而和胃氣，資津液，與之藥物和服可減輕某些峻猛藥物對胃氣的損傷，同時，又能資助胃津。
桂枝湯服后需吃熱粥，是為谷氣內(nèi)充，資生汗源，并助藥力外達(dá)而祛表邪。
濕盛則陽微，濕為陰邪，易傷陽氣，故無論寒濕或風(fēng)濕，雖多宜發(fā)散祛邪，但總宜微微汗出。
黃芪桂枝五物湯，在臨床上用本方加減治療中風(fēng)后遺證的肢體麻木效果良好。
血痹是局部肌膚麻木不仁，痹證則四肢肌肉。關(guān)節(jié)疼痛。在治療方面，血痹治療宜溫陽行痹，。痹癥治療則或以祛風(fēng)散寒，或以舒筋活絡(luò)，或以活血化瘀等法隨證施治。
虛勞在臨床上范圍廣，丸是由勞傷所致的慢性衰弱性疾患，皆統(tǒng)稱虛労。補(bǔ)腎健脾為治虛勞病治本之法。
虛合四形，浮。大。遲。軟，主陽氣虛弱。
陽虛不到陰分亦虛不死，陰虛不到陽分亦虛不死，陰虛和陽虛雖似兩個陣容，但在臨床上有其不可分割的形勢�？傊�，必須牢記陽衰則陰氣生化無權(quán)，陰衰則陽氣泉源枯竭的道理。
甘溫扶陽之法，幾占虛勞方證之半。
建立中氣和補(bǔ)益腎氣是虛勞病的兩個治本大法。
欲求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必從建中也。
微微生火，以生腎氣。八味腎氣丸補(bǔ)陰之虛，可以生氣，助陽之弱。
桂枝加龍骨牡蠣湯功能調(diào)和陰陽，固腎攝精，
桂枝加龍骨牡蠣湯，本方以桂枝湯調(diào)和陰陽，因桂枝湯外證得以能解肌去邪氣，內(nèi)證得之能補(bǔ)虛調(diào)陰陽，加龍骨牡蠣潛陽入陰，重鎮(zhèn)攝精，俾陽能固攝，陰能內(nèi)守，則精液不致遺滑。
栝蔞薤白白酒湯中之栝蔞，系用栝蔞的果實(shí)入藥，即栝蔞實(shí)。栝蔞桂枝湯中的栝蔞系以栝蔞的根入藥，即栝蔞根，今名天花粉。兩者不同，不可錯用。栝蔞實(shí)是治療胸痹的主藥之一，功擅開胸滌痰。栝蔞根則是清熱生津之品，與桂枝湯合方，是為治柔痙而設(shè)。
栝蔞薤白半夏湯善療胸痹痰盛之證。由于痰濁壅盛，阻塞心中，使心氣壅塞，肺氣不利，因而患者臨床表現(xiàn)為喘息咳唾，短氣，不能平臥，心胸疼痛，牽引后背等。
白酒辛溫輕揚(yáng)，辛以開痹，溫以通陽，輕清揚(yáng)上，能助藥勢直達(dá)病所。
妙在白酒散痹通陽，行氣血環(huán)轉(zhuǎn)周身，使前后之氣貫通無礙，則胸中曠若太空，有何胸痹之患哉。
桂枝溫陽平?jīng)_以降逆氣。
桂枝溫陽化飲，平降逆氣。

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－－－－－－－－－－－壸天潑墨

讀書手札-傷寒論

作者：金老中醫(yī)

此文不厭千回讀，熟讀深思理自知。
癥變治變。
證不同，治亦不同。
胸痹心痛，扶正以溫陽益氣為主，祛邪以通陽宣痹為法。
凡是有胸背痛典型癥狀者，一股用白酒煎藥。。而以胸滿，心中痞悶為主的胸痹輕證，則用水煎煮。白酒輕揚(yáng)，不利于肺氣的肅降，故不相宜，所以改用常法水煎。
陰寒邪甚，浸浸乎陽光欲息，非薤白白酒之所能治也，故以烏頭赤石脂丸主之。
五苓散主治痰飲病，假令瘦人臍下悸，吐涎沫而癲眩證。
五苓散，有化氣行水利小便之功，以治氣不化津的小便不利為宜。
面熱如醉，是指面色潮紅。
消渴，包含有病與癥的含義。消渇病，以多飲。多食。多尿，形體消瘦為特征。消渴癥，是指口渴引飲的癥狀。
豬苓湯具有滋陰利水之功。適用于水熱互結(jié)，陰分巳傷的小便不利。
栝蔞瞿麥丸中，以附子溫陽化氣，用山藥。栝蔞根生津止渴。。茯苓。瞿麥利水滲濕，通利小便。本方寒潤辛溫，并行不悖，共奏溫陽利水，止渴生津之效。
夫上浮之焰，非滋不熄。。下積之陰，非暖不消。
栝蔞瞿麥丸方證是因腎陽不足，不能氣化水液，津不上承，上焦燥熱而口渴，所以，治宜溫陽化氣，生津止渴。本方與腎氣丸的功效有相似之處，故有腎氣丸變劑之稱。
戎鹽即大青鹽，咸寒清熱，助腎益精。
收一功兩得之效。
小柴胡湯扶正攻邪，和利樞機(jī)，使陰陽相和，則郁昌諸證自解。以邪氣不可不散，而正虛不可不顧，堆此法能解散客邪，而和利陰陽耳。
全身津津汗出，乃陰陽相和，為疾病將愈之象。
同為痙病，有內(nèi)傷外感之分。內(nèi)傷以養(yǎng)血熄風(fēng)為主，外感以祛風(fēng)寒為主。
痰飲篇，苦冒眩，為水停心下，清陽不升，濁陰不降，故頭目眩暈昏冒，方用澤瀉湯利水除飲，兼補(bǔ)脾土為法。
產(chǎn)后郁冒為產(chǎn)后失血多汗，氣血虧虛，復(fù)感實(shí)邪，陽氣郁閉在內(nèi)，不得外迖，反逆于上，加之血虛不能上榮，遂眩暈昏冒。治以小柴胡扶正祛邪，和利樞機(jī)。
臟氣為邪氣改變。
有關(guān)醫(yī)家對狐惑的認(rèn)識不一。
有認(rèn)為狐惑病是牙疳，指出狐惑，牙疳，下疳等瘡之古名也，近時惟以疳呼之，下疳即狐也，蝕爛肛陰。牙疳。即惑也。蝕咽腐齦，脫牙穿腮破唇，每因傷寒后余毒與濕慝為害也。
有認(rèn)為是梅毒，指以狐惑，yin病也。。。。。。直今之梅毒也。
有認(rèn)為狐惑即西醫(yī)所稱齦。口。生殖三眹綜合征。
有認(rèn)為與現(xiàn)在小兒麻疹與瘟疫失治或誤治后所引起的瘡毒都很類似。
有認(rèn)為應(yīng)屬西醫(yī)之恙蟲病。
狐惑病之病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，一組為咽。眼。及前后二陰腐蝕的癥狀，由濕熱蘊(yùn)蝕所致。。一組為狀如傷寒，黙默欲眠，目不得閉，臥起不安，不欲飲食，惡聞食臭，其面色乍赤。乍黒。乍白等濕熱內(nèi)擾的癥狀�？傄饲鍩峄瘽�。
濕熱上蝕咽喉者，當(dāng)以甘草瀉心湯清熱燥濕，解毒扶正。
狐惑病是由于濕熱蘊(yùn)結(jié)化生蟲毒所致，因此，濕熱之邪，瘀濁之毒，常散漫無定，故其邪向上攻沖時，其面目就突然發(fā)現(xiàn)潮紅的現(xiàn)象，如邪氣與正氣相互交爭營衛(wèi)被阻，不通則痛，所以局部時而為痛所苦，其面目有時出現(xiàn)突然晄白的現(xiàn)象，如果邪氣瘀阻于經(jīng)脈，其面目就有時出現(xiàn)突然出現(xiàn)暗黒的現(xiàn)象�？傊�，狐惑病其面目乍赤。乍黒。乍白其總的病機(jī)，乃是由于濕熱蟲毒之邪，時而上攻，時而阻滯作痛，時而瘀阻于經(jīng)脈，邪氣散漫不定，邪氣與正氣相互交爭所表現(xiàn)的一種外在反映。
甘草瀉心湯是治療狐惑病發(fā)病未久，尚末蘊(yùn)釀成膿者，故以清熱化濕，安中解毒為治。
赤小豆當(dāng)歸散是治狐惑病巳蘊(yùn)釀成膿者，故用之滲濕清熱，解毒排膿。方中以赤小豆?jié)B濕清熱，解毒排膿，，當(dāng)歸活血，祛瘀生新。。漿水解毒。
漿水清涼解毒，赤小豆。當(dāng)歸二藥相合，以漿水送服。
梔子干姜湯證，以干姜溫中焦之虛寒，梔子苦寒清上焦郁熱，二者相反相成，寒熱兼治，自有火土相生之義。
梔子生姜湯證用姜，在于清宣郁熱中，佐以降逆止嘔。。梔子干姜湯證用姜，在于溫中散寒，其作用不同，在于前者用生姜，后者用干姜之異也。
梔子豉湯證，主要適應(yīng)癥為無形邪熱留擾胸膈所致的虛煩不得眠，心中懊儂，胸中窒，心中結(jié)痛等。
梔子生姜豉湯證，適用于邪熱留擾胸膈兼見嘔吐者。
梔子甘草豉湯證，適用于邪熱留擾胸膈兼見少氣者。
梔子厚樸湯證，適用于邪熱留擾胸膈兼見腹?jié)M者。
梔子干姜湯證，適用于邪熱留擾胸膈兼見中焦虛寒者。
枳實(shí)梔子豉湯證，適用于邪熱留擾胸膈兼見心下痞寒者。
梔子豉湯，乃由于苦寒宣散郁熱，易傷脾胃，因此對舊日有大便微溏，脾胃虛寒之人忌用。
梔子豉湯是治療汗。吐。下后虛煩不得眠，心中懊儂之主方，并非涌吐劑。方中梔子苦寒既可清透郁熱。解郁除煩，又可導(dǎo)火下行，。豆豉氣味俱輕，既能清表宣熱，又能和降胃氣。梔子豆豉均元涌吐作用。當(dāng)火郁于胸膈，胸陽被困之時，藥后火郁得宣，氣機(jī)暢達(dá)，驅(qū)邪外出，有作吐弗解者。由此可見，本證服梔子豉湯而吐者，并非本方直接涌吐的作用，因此，不能把梔子豉湯視為涌吐劑。
由于前代醫(yī)家在長期的醫(yī)療實(shí)踐中，體察到蛔蟲有得酸則靜，得苦則下，得辛則伏的特性，而烏梅丸的藥物組成正體現(xiàn)這一原則。后世將之奉為治蛔祖方。
蛔厥是由于蛔蟲竄擾所至，蛔蟲之所以竄擾不安，則緣于其人具有腸寒胃熱的病理基礎(chǔ)，說明它本屬上熱下寒的寒熱錯雜證，而烏梅丸則為溫清并用，扶正制蛔之方。所以，決不能忽視它還有針刺上熱下寒病機(jī)的一方，否則就不符合辨證論治的精神。烏梅丸又能洽久利，正是因?yàn)檫@種久利具有寒熱錯雜的性質(zhì)，并非一切久利都可應(yīng)用。
本方酸苦辛同用，確有一定制蛔作用，但從整個藥物組成看，則體現(xiàn)了溫清并用，補(bǔ)瀉同施，土木兩調(diào)的組方原則，從而說明該方的功效，應(yīng)該是以滋陰泄熱，溫陽通降居于主要地位。因此，本方并非僅能治療蛔厥，而應(yīng)是治療厥陰病寒熱錯雜證的主方。
清。葉天士曾用本方加減治療木邪犯土的病證，如肝陰虛，加白芍，木瓜之類柔藥。。肝氣郁結(jié)，加吳茱萸，香附之類剛藥，但多不用桂枝。細(xì)辛。黃柏等味。
該方藥味雖多，但主次分明，重點(diǎn)突出，并不雜亂，誠為有制之師。
厥陰病處于邪正互相爭勝的最后相持階段，陰勝則表現(xiàn)為肢厥，陽復(fù)則表現(xiàn)為發(fā)熱，這是一條基本規(guī)律。因此，通過臨床厥與熱的表現(xiàn)，就可以判斷邪正消長時的病勢進(jìn)退。
五日為一候，病情變化的轉(zhuǎn)換時間大多以一候?yàn)槠�。但病勢的進(jìn)退要受多種因素的影響，因而對日數(shù)應(yīng)當(dāng)活看，不應(yīng)拘泥。
兩種變證有向外在氣分與內(nèi)在血分的不同，凡屬病勢向下向內(nèi)的，一般都不再向上向外。
除中，為古時的一證候名。其意是指中氣除去，乃胃氣埀絕而反能食的反�，F(xiàn)象，其證候的發(fā)生并不局限于外感疾病，久病正虛之人亦可見到。
除中，既然屬于胃氣垂絕，由于人有胃氣則生，無胃氣則死，臨床見此，的確預(yù)后十分險惡，多難救治。
人遇到此種疑似病情，應(yīng)該警惕和注意。
夜半一陽初生，陰極陽回之證，亦多愈于此時。
陰陽趨于相對的動態(tài)平衡，病可自愈

厥證是厥陰病篇中的一個常見證候，但它并非厥陰病所獨(dú)有，或?qū)匐s病。由于厥證的成因很多，具體病情亦較復(fù)雜，皆是陰陽之失去了相對平衡，不能互相貫通，必然發(fā)生手足厥泠。熱厥是邪熱深伏，陽氣內(nèi)郁，不能外達(dá)于四肢所致。因而在外見肢厥的同時，必然有其它里熱征象。掌握先兆，具有非常重要的臨床意義。張潞玉根據(jù)火性炎上，水液趨下之理提出，，腹痛亦有屬火者，其痛必自下而上攻，若痛自上而下趨，定屬寒痛無疑。中焦脾胃為營衛(wèi)氣血生化之源。中氣立則化源足，五臟皆得養(yǎng)。不用飴糖，則無建中作用。腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽，是維持人體生命正常活動的基礎(chǔ)和動力，所以有生命之根，性命之門之說。血痹是局部肌膚麻木不仁。。痹證則是四肢肌肉。關(guān)節(jié)疼痛。在治療方面，血痹治宜溫陽行痹。，治療痹證則或以祛風(fēng)散寒，或以舒經(jīng)活絡(luò)，或以活血化瘀等法隨證施治。血痹的病因病機(jī)主要是素體雖豐，但氣血不足，筋骨脆弱，腠理不固，以致感受風(fēng)寒之邪，凝滯于局部肌表，以致衛(wèi)氣不行，營氣痹阻，局部血脈運(yùn)行不利。所以該病在臨床主要表現(xiàn)為局部肌表麻木不仁，而很少疼痛，只有血痹較重者，方既有頑麻木不仁，又有輕微酸痛，甚至使行動亦受到影響。血痹重證雖屬陰陽俱虛，但關(guān)鍵是氣虛不能運(yùn)血，加之風(fēng)寒乘虗襲人，氣又為邪所阻，以致氣不帥血，血行澀滯，此時若用滋柔之品，陰陽氣血并補(bǔ)，一則礙邪，二則滯氣，非但不能通痹，反使血滯加劇。故不可取。本病由于正氣不足，感受風(fēng)寒，陽氣巳傷，活血之品多有破氣傷正之弊，若用之不僅不能行其滯，反損其氣，故亦不可取。因此，治疔血痹重癥，只宜溫陽行痹，而不宜釆用氣血雙補(bǔ)或活血通經(jīng)的方法治療。方用黃芪桂枝五物湯。黃芪桂枝五物湯，本方治療氣血不足，感受風(fēng)邪，血行不暢，陽氣痹阻所致血痹。方由黃芪。芍藥。桂枝。生姜。大棗組成。方中黃芪補(bǔ)氣，桂枝通陽祛風(fēng)，芍藥和血除痹，姜棗調(diào)和營衛(wèi)，諸藥共奏溫陽行痹之功。使用本方可使陽通血行邪去，血痹得愈。甘草性味甘平，甘可緩中，能肋濕生滿，易致氣機(jī)壅塞，用之恐礙氣血的運(yùn)行，以致血痹難愈，故不用之。熱入血室，是婦人月經(jīng)期間適遇外感，邪熱與血互相搏結(jié)所造成的病變，或不值經(jīng)期而熱迫下行以致前陰下血，均稱為熱入血室。血室指三。。一為沖脈。。二為肝臟。。三為子宮即胞宮。欲求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，加龍骨。牡蠣以潛鎮(zhèn)攝納，使陽得固而陰內(nèi)守，則夢交。失精自除。蜀漆為常山苗，既有涌吐痰涎之用，又具截瘧之長，為后世治療瘧疾的要藥。人與自然之氣是息息相通的，天氣變化對于疾病轉(zhuǎn)歸有著一定的影響。古歷以五日一候，三候?yàn)橐粴�，至十五日天氣更移時，人體氣化與節(jié)氣亦作更移。初病以治邪為急，久病以養(yǎng)正為主也。治療時，須注意天時氣候。桂枝加葛根湯證為項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，而栝蔞桂枝湯證則為身體強(qiáng)，幾幾然。其次，桂枝加葛根湯證為邪盛于表，故加葛根，著重在解肌方面。。而栝蔞桂枝湯證不僅邪盛于表，而且內(nèi)在津液亦不足，故筋脈失養(yǎng)，而致筋脈拘急強(qiáng)直。因此，在治療時，既用桂枝。芍藥。生姜，大棗等從解肌祛邪，調(diào)和營衛(wèi)，更重用栝蔞根清熱生津，以濡養(yǎng)內(nèi)在津液之不足。濕家的身疼，著重在身體酸痛而重，。風(fēng)濕的身疼，多為骨節(jié)疼煩掣痛，甚至游走作痛。濕家發(fā)熱，多綿錦發(fā)熱，而早暮不分輕重，，風(fēng)濕發(fā)熱則有起伏，日晡較重�？傊�，這些不同的區(qū)別，既由于風(fēng)與濕的屬性不同所致，更為臨床辨證的關(guān)鍵，從而掌握風(fēng)性善行，濕性粘膩，風(fēng)性易泄，濕難驟祛的治療要點(diǎn)。防己黃芪湯為治療風(fēng)濕表虛而衛(wèi)氣不固之良方。肺脹的特點(diǎn)有二，就疾病性質(zhì)而論，則皆為實(shí)性咳喘。。就病機(jī)而言，則同屬內(nèi)飲外邪。肺脹。。麻黃。半夏。石膏為先用之藥。千金葦莖湯一方，以葦莖清肺泄熱，苡仁，冬瓜仁下氣化痰排膿，桃仁活血行瘀，故為治療肺癰各期之通用方。肺癰初起有表證者，可酌加荊芥。薄荷。銀花。連翹。。癰膿巳成，可酌加魚腥草。蒲公英。貝母，桔梗。甘草等。千金葦莖湯是治療肺癰的常用方劑，本方雖有清熱排膿之品，但并非涌吐劑，故一般服藥后并無吐膿現(xiàn)象。本方方后注云。。當(dāng)吐如膿的前堤是。。煮取二升，取一升，再服，當(dāng)吐如膿。這是因?yàn)殄屠m(xù)服藥可誘發(fā)嘔吐，以使肺中癰膿就近從上排出，這種增多服藥劑量而引吐的方法，值得借鑒。肺癰之病，以肺中蓄積熱痰，瘀血癰膿為其主要病理，即使在肺癰初起階段，雖由外邪誘發(fā)，但肺中亦多有積熱，故不同干一般風(fēng)熱外感證。根據(jù)這一特點(diǎn)出發(fā)，無論在肺癰何期，清熱化痰，活血化瘀，在斫必用。若瘀熱成癰，用千金葦莖湯合犀黃丸，清肺化痰，逐瘀排膿。肺癰為感染風(fēng)熱邪毒之證。開肺，清肺，排膿是治療肺癰的重要方法。肺痿虛熱者，癥見其人咳，口中有濁唾涎沫，甚則吐膿血，脈數(shù)虛。治宜潤肺養(yǎng)陰生津，可借用麥門冬湯。。若氣陰兩虛者，可用炙甘草湯益氣養(yǎng)陰。引起肺痿的原因很多，有因肺臟本身病變所致者，也有因其他疾病治療不當(dāng)所致者，皆由重亡津液之故。肺痿的主癥，當(dāng)是短氣與吐濁唾涎沫兩癥。抓住此兩主癥，肺痿之病便可診斷，再參以其他脈癥，乃有寒熱之分，斯辨證即可明矣。肺痿與消渴之辨，關(guān)鍵在于口之渴與不渴。麥門冬湯以滋養(yǎng)肺胃為主，津液充則虛熱自淸。。方中半夏一味，是佐以下氣化痰而除濁唾，雖辛燥之品，但用量只及麥冬七分之一，故無燥液傷津之弊。如此配伍，去其燥性而存化濁之用。虛熱性肺痿由重亡津液而成，故其治則應(yīng)以滋養(yǎng)津液為主，佐以化痰除濁。消渴，屬慢性疾病，乃積漸而起。肺痿者，其積漸巳非一日。。。。。總由胃中津液不輸于肺，肺失所養(yǎng)，轉(zhuǎn)枯轉(zhuǎn)燥，然后成之。仲景以重亡津液，熱在上焦，因咳為肺痿，高度地概括了虛熱肺痿的病因病機(jī)。麥門冬為君養(yǎng)陰清熱，佐用人參。甘草。大棗。粳米補(bǔ)土生金，益氣養(yǎng)陰，更配以半夏化痰降逆。如此，津生熱退，痰祛逆降，則肺痿諸癥自然消除。半夏量輕而與大隊滋潤藥同用，可去其辛燥之弊，而獨(dú)具降逆之功。麥門冬湯可治療虛火咳嗽上氣之證�；鹉嫔蠚�，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。譯漆湯以澤漆為君，配用紫參，即今名石見穿，峻下逐水，桂枝伍人參，甘草化氣行水，半夏，生姜，白前化痰止咳，佐以黃芩清除郁熱，合收逐水通陽，止咳平喘之功。本證治用下法，又且脈沉主里，故其病機(jī)為水飲內(nèi)結(jié)，病位偏里，應(yīng)具咳喘，二便不利，身腫脈沉等癥。澤漆消痰逐水。紫參通利二便以逐水。胸痹當(dāng)通陽散結(jié)，降逆化痰。桂枝具有平?jīng)_降逆作用。桂枝溫陽制水，又為平?jīng)_降逆之佳品。心氣不足，故桂枝在所必用。桂枝與芍藥等量，一散一收，剛?cè)嵯酀?jì)，則起調(diào)和營衛(wèi)的作用。重用桂枝，剛強(qiáng)柔弱，則以辛溫助陽，振奮心陽見長。痹者，閉也。正虛之處，便是容邪之處。喘息咳唾雖為胸痹必有之癥，但很多痰病均可引起喘息咳唾，故此癥只有與胸背痛。短氣同時并見，方有特定意義，可見胸背痛，短氣是辨證之關(guān)鍵。栝蔞薤白白酒湯，有通陽散結(jié)，豁痰下氣之功，能使胸陽振，痹阻通，胸痹短氣諸證可解，故為胸痹主方栝蔞薤白半夏湯善療胸痹痰盛之證，有通陽散結(jié)，逐飲降逆的作用。適應(yīng)于痰涎壅盛于胸中所致的胸痹不得臥，心痛徹背等癥。本方的煎煮有一特殊要求，即用酒煎而不用水煮。臼酒辛溫輕楊，辛以開痹，溫以通陽，輕揚(yáng)上行，則能助藥勢直達(dá)病所，故治胸痹病的主方栝蔞薤白白酒湯和本方都以酒煎藥，使諸藥能發(fā)揮通陽宣痹作用。妙在白酒散痹通陽，行氣血環(huán)轉(zhuǎn)周身，使前后之氣貫通無礙，則胸中曠若太空，有何胸痹之患哉？祛邪之實(shí)，即以安正。故用枳實(shí)薤白桂枝湯化飲邪，降逆氣，通痹止痛。養(yǎng)陽之虛，即以逐陰。胸痹緩急者，痹之急證也。蓋此緩急者，主在急字。非或緩或急之謂。散者，速也。因散劑隨需隨取，故適宜應(yīng)急之用。且散劑藥力厚而易于吸收，故顯效快，対急重證用之尤宜。治療胸痹心痛，扶正應(yīng)以溫陽益氣為主，祛邪應(yīng)以通陽宣痹為法。病屬陽氣衰微，陰寒痼結(jié)不散，不扶陽，陽光將熄，不逐陰寒，痹阻難通，故用烏頭赤石脂丸。癥變治變。證不同，治亦不同。烏頭赤石脂丸證為心痛，病位偏下，位于心背，疼痛嚴(yán)重，心背相引，痛無休止，多伴有四肢厥冷，吝白，脈沉緊等。凡以烏頭附子為主組成之方劑，則為治沉寒痼冷之心病而設(shè)。寒重則痛劇，寒微則痛輕。腹?jié)M屬實(shí)者，腹?jié)M不減，減不足言，按之拒按而痛，舌苔黃厚，腹?jié)M屬虛者，腹?jié)M時減，復(fù)如故，按之不痛或喜按而痛減，舌淡苔白，執(zhí)此要領(lǐng)，虛實(shí)自明。詢問患者腹?jié)M有無輕。重變化，是判斷腹?jié)M虛。實(shí)證的又一種方法。腹?jié)M之實(shí)證，舌苔必然黃厚而燥，若為虛寒腹?jié)M，臨證則見舌淡苔白的癥狀。腹中寒氣，雷嗚切痛，胸脅逆滿，嘔吐者，治宜溫中化濕，降逆止痛，方用附子稉米湯。心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足。上下痛而不可觸近者，治宜大建中氣，溫陽散寒，方用大建中湯。厚樸三物湯與小承氣湯同，但承氣意在蕩實(shí)，故君大黃，三物意在行氣，故君厚樸。厚樸七物湯解表攻里，大柴胡和解攻里。附子粳米湯由附子。半夏。甘草。大棗。粳米組成。該方所治證候是以滿。痛。嘔為特點(diǎn)，尚應(yīng)有四肢厥冷，舌苔白滑，脈細(xì)而遲等陽虛陰盛之證。大建中湯證的上下痛不可觸近，有似于實(shí)證，然本證是嚴(yán)重的虛寒證。是方以蜀椒。干姜溫中祛寒，人參。膠飴補(bǔ)虛。仲景制方，注重顧護(hù)胃氣，不惟藥補(bǔ)，亦用食補(bǔ)。附子粳米湯證病位在胸腹部。。而大建中湯證病上連心胸，下及少腹，攻沖無定，范圍廣泛。大烏頭煎證屬沉寒痼冷。。當(dāng)歸生姜羊肉湯證為內(nèi)寒夾有血虛。。烏頭桂枝湯證是內(nèi)寒兼挾表寒。烏頭桂枝湯中的烏頭，其性味大辛大熱，有毒。仲景以試探之法而定其量，即以二合。三合。加至五合的辦法，使劑量由小到大逐步遞增，當(dāng)出現(xiàn)唇舌麻木，甚至昏眩吐瀉如醉狀，謂之瞑眩，即為藥中病所，藥巳奏效的表現(xiàn)。若服藥后見有呼吸。心跳加塊，脈搏有間歄現(xiàn)象，甚至神志昏迷的，為中毒反應(yīng)，急當(dāng)搶救�；昶遣话舱�，血?dú)馍僖�。。血�(dú)馍僬�，屬于心。心臟血?dú)馓撋伲�魂魄不安的主要表現(xiàn)是精神錯亂，出現(xiàn)其人則畏，合目欲眠，夢遠(yuǎn)行而精神離散，有如神鬼作祟，無故哭泣悲傷，即所謂邪哭之證。因?yàn)樾闹魃衩�，主明則下安。如心虛膽怯，則畏懼恐怖，心神不斂，精神渙散，魂魄失統(tǒng)不安本宅，浮蕩無依，則夢遠(yuǎn)行而精神離散，邪哭，魂魄不安，嚴(yán)重者，陽氣虛衰可發(fā)展為癲，陰氣衰少可以病狂。無論哪一死臟，或真臟脈都具有無根。無胃氣的特點(diǎn)，如肺死臟脈之下無根，，肝脈之如索不來。。心脈之按之益躁疾，脾脈之加覆杯之潔潔，腎脈之按之亂如轉(zhuǎn)丸，皆為無根欲脫之象，及無從容柔緩之賞，均為無胃氣的表現(xiàn)。說明臟氣巳絕，故謂之死臟。風(fēng)邪為患，或?yàn)橹饕�，或�(yàn)檎T因，或在表，或入里，其病情都是各異者，應(yīng)善為區(qū)別。肝著，胸脅痞悶，甚或脹痛。刺痛，若以手揉按或捶打胸部，可使氣機(jī)舒展，氣血運(yùn)行稍通，則痞悶。疼脹減輕。因而其人常欲蹈其胸中。由于本證是血?dú)饬糁�，胸脅氣機(jī)痞塞，故治應(yīng)行氣活血，通陽散結(jié)，以旋覆花湯主之。方中旋覆花微咸性溫，能理氣舒郁，寬胸開結(jié)，猶善通肝絡(luò)，蔥白溫通陽氣而散結(jié)。。新絳活血化瘀，為冶肝經(jīng)血滯之要藥，三者共用，使肝經(jīng)氣行而血不留著，則肝著自愈。癲狂皆病名，各有二種。。一為陰盛之癲，一為心陰氣衰之癲。。一為陽盛之狂，一為陽氣衰之狂。五苓散行陽之化，熱初入者宜之。。豬苓湯行陰之化，熱入久之而陰傷者宜之也。夫上浮之焰，非滋不熄。。下積之陰，非暖不消。梔子豉湯之虛煩，為無形邪熱引之。。酸棗仁湯所治之虛煩，實(shí)由虛勞引起。肝陰不足則生內(nèi)熱，心血不足則心神不安，所以出現(xiàn)虛煩失眠證。轉(zhuǎn)筋，俗稱抽筋，是一種筋脈攣急，四肢拘攣?zhàn)魍吹牟∽C，一般多在下肢，腓腸肌發(fā)生痙攣，嚴(yán)重時可從兩腿牽引小腹作痛，稱為轉(zhuǎn)筋入腹，方用雞屎白治療。雞屎白性寒下氣，通利大小便。可知本條的轉(zhuǎn)筋，是由于濕濁化熱傷陰所致。藜蘆吐風(fēng)痰。心氣虛則悲，肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂妄不靜。臨床癥狀以哭笑無常，胡言亂語，周身困乏，呵欠連聲為主，兼見精神抑郁，容易沖動，心煩失眠，大便燥結(jié)，脈象弦急。治以甘麥大棗湯。方中小麥甘而微寒，養(yǎng)心寧神。。大棗。甘草甘能緩急。具有養(yǎng)血安神，甘潤緩急之效。外感致痙，以祛風(fēng)寒為主。內(nèi)傷致痙，以養(yǎng)血熄風(fēng)為主。絕，此字在古漢文里是一字多義，既可以作斷絕解釋，也可作極字解。原文的常服二字須活看。蜜，也有殺蟲效能。陰伏，為熱邪伏于血分，指瘀血而言。心氣不定，即心煩不安之意。時時自覺心中跳動為悸。萎黃，其色實(shí)屬枯萎不榮之意。證之臨床，萎黃并非男子獨(dú)有，凡婦人經(jīng)病或產(chǎn)后或大失血之后，氣血虛損，亦可形成本證。治療萎黃當(dāng)從脾胃著手，開發(fā)生化之源，可與小建中湯。硝石即火硝，能入血分消瘀活血，兼以除濕。礬石即皀礬，可入氣分化濕利水。脾色必黃，瘀熱以行，說明濕熱郁滯于脾，為濕熱黃疸發(fā)病的關(guān)鍵。黃疸病是從濕得之，無濕就不致于發(fā)黃。濕邪在內(nèi)，從陽化熱，就是濕熱。。從陰化寒，就是寒濕。無論濕熱熏蒸，或寒濕阻滯，妨礙肝膽疏泄功能，以致膽液溢于血分，就會發(fā)生黃疸。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。因而通利小便，可使?jié)駸嵊砂螂锥�去，陽氣自通，氣機(jī)暢行，黃疸可愈。所以，通利小便是治療黃疸的一般法則。黃疸是以癥狀命名，以身黃。目黃。小便黃為其主要癥狀，其中尤以目黃為主要特征。女勞黃疸病是由房勞過度，病機(jī)為腎虛有熱，主癥為肌膚萎黃不華，手足中熱，薄暮即發(fā)，微汗出，額上黒等。黃疸病之脈浮。而用桂枝加黃芪湯，此為汗法。酒疸之脈浮，欲吐，宜用吐法，方選瓜蒂散。黃疸，腹?jié)M，小便不利而赤，自汗為里熱實(shí)證。宜用大黃硝石湯，屬下法。諸黃，腹痛而嘔之半表半里證，宜用小柴胡湯，此為和法。皮膚熏黃，脈遲，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便必難，為谷疸之寒濕證，治用溫法，宜茵陳術(shù)附湯。黃疸而心中懊儂，日晡發(fā)熱，心胸不安，躁不得睡，渴欲飲水，心中如啖蒜韲狀，此為濕熱為患，而里熱偏甚之證，治用梔子大黃湯，屬于清法。男子黃，小便自利之里虛證，治宜小建中湯，此為補(bǔ)法。女労疸，額上黒，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，腹加水狀，身盡黃，大便必黒，時溏，宜用硝石礬石散，此為消法。黃疸，以化濕熱，利小便為大法。萎黃，以調(diào)理脾胃，培補(bǔ)氣血為主。萎黃，光澤不鮮，兩目及小便均不發(fā)黃，且常伴有眩暈耳嗚，心悸少寐。黃汗，是以汗多色黃如柏汁，染衣著色，身體浮腫，小便不利為主要特征，多由濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致，一般無目黃。身黃等癥。風(fēng)為六yin之首，每兼它邪。脈象的主病并非恒定，一病可見多種脈象，而同一脈象又可主多種病。臨床必須脈癥合參，方能作出正確診斷。皮水病人四肢浮腫，肌肉有輕微跳動，治用防已黃芪茯岺湯。方用防己與黃芪走表祛濕，使皮水從外而解，桂枝與茯苓通陽化氣，使水氣從小便而出。。同時，桂枝與黃芪相協(xié)，又能通陽行痹，鼓舞衛(wèi)陽，甘草調(diào)和諸藥，協(xié)黃芪以健脾，脾旺則可制水，并可防腎水泛濫。諸藥合用，共奏溫陽化氣，表里分消之功。黃汗，是由濕熱郁蒸泛濫于肌表所致，故其特征是汗出沾衣黃如柏汁，身體浮腫。此病若日久不愈，殃及營血，，又可并發(fā)癰膿。腎主水，司氣化，為胃之關(guān)，氣化正常，則開闔有度，小便排泄正常。栝蔞瞿麥丸中，以附子溫陽化氣，用山藥。栝蔞根生津止渴。。茯苓。瞿麥利水滲濕。通利小便。本方寒潤辛溫，并行不悖，共奏溫陽利水，止渴生津之效。大小兩青龍湯俱為兩解表里法，大青龍湯治里熱，小青龍湯治里寒，故發(fā)表之藥相同，而治里之藥則殊也。大青龍湯表證多，只煩躁是里證。。小青龍湯里證多，只發(fā)熱是表證，故有大小發(fā)汗之殊也。冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也。。眩者，目眩轉(zhuǎn)而乍見玄黒也。水去清濁升降有序，則冒眩自止。方用澤瀉湯，藥為澤瀉。白術(shù)。已椒藶黃丸，旨在通利二便，分消水飲，證屬飲結(jié)于腸，留而不動，故癥見腹?jié)M口燥，二便不利。甘遂半夏湯，具有攻破利導(dǎo)之功效，適用于飲邪深痼的留飲脈伏而心下堅滿之證。由甘遂。半夏。芍藥。甘草。白蜜組成。方中甘遂攻逐水飲，半夏散結(jié)除痰，芍藥。甘草。白蜜甘緩和中解毒。。方中甘草與甘遂相反，伹二藥并用取其相反相成，使留飲得以盡去。有關(guān)本方煎煮方法，金匱指出。。上四味，以水二升，煮取半升，去渣，以蜜半升，和藥汁煎取八合，頓服之。千金要方則提倡。。甘遂。半夏同煮，芍藥。甘草同煮，復(fù)以蜜和二藥汁再煮。歷代醫(yī)家推崇如此煎藥方法較為安全。苓桂術(shù)甘湯，為健脾利水之劑。腎氣丸，為溫腎化水之劑。病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。苓桂甘棗湯，具有通陽降逆，培土制水的作用，主治臍下筑筑動悸，欲作奔豚之證。水飲留而不去，即為留飲。夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大。留飲并非是獨(dú)立于痰飲。懸飲。溢飲。支飲之外的另一種飲病，而是分屬于四飲。若飲留心下則屬痰飲。，飲留脅下則屬懸飲，。飲留胸膈則屬支飲。。留于四肢則屬溢飲。寒疝，是一種陰寒性腹痛。陽虛陰盛，因而脈弦。寒疝，，雖以弦為主脈，但隨陽氣的盛衰，寒邪的微甚，而出現(xiàn)不同脈象。大黃附子細(xì)辛湯，可溫經(jīng)散寒，攻下寒積。朱砂一味，有鎮(zhèn)心安神的作用。大黃附子細(xì)辛湯，屬于溫下藥，并非寒溫并用之方。至于大黃其性本寒，然以大黃三兩，雜入附子三枚。細(xì)辛二兩之于大熱藥中，因寒性巳除，只存通下之用，故全方只起溫下作用。這種組方屬于革性存用，即以大熱藥革去寒藥之性而保存其他作用，并非寒溫同用。厚樸七物湯是由厚樸三物湯合桂枝湯去芍藥而成。該方不但有厚樸三物湯行氣除滿，通腑瀉熱之功，又有解表和營衛(wèi)之桂枝湯，因?qū)俳獗砉ダ镏畡�。厚樸七物湯解表攻里，大柴胡湯和解攻里�?br 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壸天潑墨

讀書手札-傷寒論

作者：金老中醫(yī)

此文不厭千回讀，熟讀深思理自知。
腎主骨髓，故補(bǔ)腎即是補(bǔ)骨添髓，骨髓充盈，則造血功能得以恢復(fù)。頭發(fā)的生機(jī)根源在腎。腎能生髓，藏精，主骨，其華在發(fā)。腎氣充沛，腎精盈滿，則頭發(fā)澤。。腎氣不足，腎精虧損，則頭發(fā)枯落。腎陰虛損，精虧髓少，腎精不得上達(dá)，齒失濡養(yǎng)，引起骨質(zhì)的萎軟，兼以陰虛火旺，虛火上炎于齦肉，久則牙齒疏豁動搖。根露。氣血不足，牙齦失于濡養(yǎng)，兼以病邪乘虛入侵，客于齒間而發(fā)病。齒者，骨之所終，髓之所養(yǎng)，腎實(shí)主之。故腎衰則齒豁，精盛則齒堅，虛火則齒動。多因平素過食肥甘，奉養(yǎng)太厚，或嗜酒好酒，恣欲無度，脾胃受損，水濕得不到正常運(yùn)化，凝聚為痰，痰濁隨氣升降，流注下焦，痰火互結(jié)，壅踞精室，使氣化不利，泌別功能失常，清凈之地被擾，真陰之地暗耗，鑠灼日久則精熱而厚，粘稠如膠。前人論求子之法，女莫重于調(diào)經(jīng)，男莫重于養(yǎng)精。臨床上，對于乙肝病毒攜帶者中，既無癥狀，也無體征，無證可辨者，治以清肝解毒為大法。冠心病，屬于祖國醫(yī)學(xué)胸痹。真心痛等范疇。治痰不理脾胃，非其治也。腦血栓形成，其病變部位在腦，病機(jī)主要是本虛標(biāo)實(shí)，因虛致痰致瘀，阻塞腦絡(luò)，氣血不通，筋脈失養(yǎng)所致。而阻塞是其關(guān)鍵所在。由于夏季炎熱，易貪涼。飲冷。涉水。淋雨，故暑多兼濕邪為患。后世醫(yī)家便有暑必挾濕與暑多挾濕之說。暑病的特點(diǎn)是氣陰兩傷，多挾濕邪，但在臨床上有暑熱偏重與暑濕偏重的不同類型，故清暑利濕刎是暑病治療的大法。暑為陽邪。外感暑邪，邪在太陽。凡汗出多之病，無不惡寒者，以其惡寒汗出而誤認(rèn)為寒，妄用熱劑，則立危矣。麻杏苡甘湯，本方輕請宣化，解表祛濕，為治療風(fēng)濕病的一首輕劑，辛涼發(fā)汙處方。桂枝附子湯是治風(fēng)濕的要方，桂附外，更佐以甘草。生姜。大棗調(diào)和營衛(wèi)，故本方為治表陽虛而風(fēng)濕偏勝之良法，具有標(biāo)本兼顧之妙。血痹不同于濕痹，是由氣血不足，外感風(fēng)寒引起，以肢體局部麻木為主癥，除受邪較重者可有酸痛外，一般皆無疼痛。方用黃芪桂枝五物湯。由此可見，血痹雖是血行不暢，實(shí)則陽氣痹阻。治療時，通陽即可除痹。欲作剛痙，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，治宜發(fā)汗散寒，升津緩急。方取葛根湯。其中麻黃發(fā)汗散寒，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，并合葛根升津緩急。柔痙，乃風(fēng)邪偏勝，表虛而腠理疏松，癥見發(fā)熱，汙出，不惡寒。治療時，以桂枝湯為主，解肌而調(diào)和營衛(wèi)。痙病，大承氣湯證，此時選用大承氣湯，意在直攻陽明之熱，收泄熱存陰之效，而不是為了下燥實(shí)。此時若単從滋養(yǎng)津液著手，而不速去邪熱，則杯水車薪，非但養(yǎng)津無效，且津液進(jìn)一步虧損。痙病，外有風(fēng)寒之邪入侵，內(nèi)有津液不足，因而在祛邪的同時，應(yīng)不忘顧護(hù)津液，如葛根湯之君以葛根，栝蔞桂枝湯之君之栝蔞根，大承氣之急下存陰，都是如此。外濕之邪，其性屬陰，粘膩，最易傷人陽全，故治療濕病不能使用解表，必須加入扶陽益氣之品，才能通陽化濕，得微微汗出而解。。如治濕諸方，分別用白術(shù)，黃芪。附子等溫陽益氣藥加入解表劑中，則為顧護(hù)陽氣而設(shè)。痙病與濕病都不能大發(fā)其汗，倘誤用之，在痙病則多有津亡液燥，在濕病則多有亡陽虛脫的不良后果，必須注意避免。痙病由外感風(fēng)邪引起，病機(jī)為腠理疏松，津傷筋急，既有發(fā)熱，汗出惡風(fēng)等太陽中風(fēng)表證，又有身體強(qiáng)急，俯仰不能自如等筋脈拘急表現(xiàn)，脈見沉遲，治宜祛風(fēng)解肌，生津緩急，方取栝蔞桂枝湯，其中桂枝湯祛風(fēng)解肌，調(diào)和營衛(wèi)，栝蔞根清熱生津，滋養(yǎng)筋脈。桂枝加葛根湯證為邪盛于表，故加葛根，著重在解肌方面。栝蔞桂枝湯證，不僅邪盛于表，而且內(nèi)在津液亦不足，故筋脈失養(yǎng)，而致筋脈拘急強(qiáng)直，故重用栝蔞根清熱生津，以滋養(yǎng)內(nèi)在津液之不足。痙病由于邪客筋脈，津液虧損，筋脈拘攣，當(dāng)出現(xiàn)弦緊有力一類的脈象。如痙病患者見到沉而細(xì)之脈象，則表示正氣不足，無力抗病，邪盛正虛，預(yù)后大都不良，為難治。其實(shí)不獨(dú)痙病如此，其它疾病亦然，在治療時應(yīng)加以注意。痙病是邪在經(jīng)脈，以項(xiàng)背強(qiáng)�？卩�。角弓反張等為主癥，外感內(nèi)傷均可導(dǎo)致發(fā)病。痙病病機(jī)，其一為素體津傷，復(fù)感風(fēng)寒，津液失于輸布，形成痙病。其二為誤治傷津，筋脈失養(yǎng)，形成痙病。痙病主脈為按之緊如弦，直上下行之象。溫病發(fā)痙，見于外感熱病中。后期。癥狀以痙厥即強(qiáng)急與神昏交替出現(xiàn)為特征，來勢多急驟，宗衛(wèi)氣營血辨證，治療主在養(yǎng)陰熄風(fēng)。同一脈象，因出現(xiàn)的部位不同，主病也不一樣。卒病易治，痼疾難拔。痼疾多病情沉重，證候復(fù)雜，非旦夕可圖。。而卒病多病情輕淺，易于驟除。因此，在痼疾加以卒病的情況下，應(yīng)先治卒病，再治痼疾。遠(yuǎn)其所惡，近其所喜。非其時色脈，皆當(dāng)病。說明不符合季節(jié)氣候變化而色脈改變，這是一種病變表現(xiàn)。四時各值其色，也非絕對地孤色外現(xiàn)，只是相對地因季節(jié)而其色微青。微赤。微白。微黑。微黃之意。半夜子時，為節(jié)氣更移之時。少陽，謂陽氣初生之意，至，是指時令到，太過和不及，都是異常氣候，會影響人體而發(fā)生疾病。色由氣生，色者氣之華也，藏于內(nèi)為氣，露于外為色。故氣色二字是相互依存密切聯(lián)系的。人體呈現(xiàn)于面的氣色好壞，都直接取決于內(nèi)在臟腑之安危，氣血盛衰的情況。氣藏于心肺，聲音能彰。雖然內(nèi)傷雜病多由內(nèi)而發(fā)，病變在臟腑，但亦常由六yin外感轉(zhuǎn)歸而來，或在雜病的過程中，又兼感外邪。桂枝一藥，在不同的方中，或調(diào)和營衛(wèi)，或宣通陽氣，或散結(jié)行瘀。烏頭蜜煎，則毒性減輕。干姜炮黒后能止血。肝腎氣血不足，是形成歷節(jié)的內(nèi)因。中風(fēng)，仲景以內(nèi)虛外風(fēng)立論，從金元以后，多以內(nèi)風(fēng)立論，并指出本病因與氣�；�。痰。濕。瘀血關(guān)系密切。如劉河間認(rèn)為病非外中之風(fēng)，實(shí)由內(nèi)因五志化火所致。。李東垣認(rèn)為病因正氣內(nèi)虛，。朱丹溪則認(rèn)為乃氣虛。痰濕自盛而致。。張景岳更明確主張。。非風(fēng)論，指出病由內(nèi)傷積損頹敗而然，原非外感風(fēng)寒所致。防已地黃湯證是由陰血不足，血虛生熱，外邪乘虛侵襲，熱邪內(nèi)擾，心神不寧，以致臨證可見病如狂狀，妄行。獨(dú)語不休等癥狀。因此，在治療時欲止其狂，必清其熱，。欲清其熱，必養(yǎng)陰血。故用防已地黃湯養(yǎng)血清熱祛風(fēng)。方中生地黃重用二斤，養(yǎng)陰血而清心熱，少佐防己。桂枝。防風(fēng)疏散外邪，并配用甘草調(diào)中益氣，則標(biāo)本兼顧，君臣佐使得宜。如無外邪者，即去疏散之藥，后世多宗此方化裁，而有治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅之說，在臨床上對血虛風(fēng)燥，皮膚搔癢，入夜尤甚者，多以養(yǎng)血祛風(fēng)為治，實(shí)受本方之啟發(fā)而來。歷節(jié)病主要臨床特征是以小關(guān)節(jié)疼痛為主，且由某肢節(jié)而至其它肢節(jié)，甚至轉(zhuǎn)歷大關(guān)節(jié)疼痛，與風(fēng)濕病以周身關(guān)節(jié)疼痛為主者有所區(qū)別。歷節(jié)的病機(jī)，內(nèi)因?yàn)闅庋�不足，外因�(yàn)轱L(fēng)。寒。濕乘虛所致。歷節(jié)為氣血不足，感受風(fēng)寒濕邪，痹阻關(guān)節(jié)所致。。濕痹由濕邪外襲，痹阻肌肉而發(fā)。在病因方面，歷節(jié)強(qiáng)調(diào)內(nèi)虛的一面，而濕痹是以外因致病為主，不強(qiáng)調(diào)內(nèi)虛的一面。歷節(jié)所感受的外邪為鳳。寒。濕雜合致病。。而濕痹的病邪，顧名思義，是以外濕為主，兼挾風(fēng)寒。在病位方面，歷節(jié)以關(guān)節(jié)為主，而濕痹多發(fā)生于肌肉部位。在治則方面，歷節(jié)病治當(dāng)祛邪扶正并用，而濕痹則以祛除表濕為主。歷節(jié)病與黃汗病在病因上都與汗出入水中浴有關(guān)，在證候表現(xiàn)上都有關(guān)節(jié)痛，發(fā)熱，黃汗出，身腫等。但二者亦有區(qū)別，應(yīng)注意鑒別，歷節(jié)病之病在肝腎，筋脈骨節(jié)等處受邪。。黃汗病之病在營衛(wèi)，主要是經(jīng)脈受邪。歷節(jié)病以諸肢節(jié)疼痛，不可屈伸為主癥。。黃汙以全身黃汗出，色黃如柏汁為主癥。歷節(jié)為各處關(guān)節(jié)劇烈疼痛。。黃汙則是腰髖弛痛，身疼重，狀如周痹。歷節(jié)病可見獨(dú)足腫大，腳腫如脫，。黃汗則腫及四肢頭面，甚至全身，。歷節(jié)是患處發(fā)熱，局部出黃汗。。黃汗是全身發(fā)熱，全身出黃汗。歷兯痛的治療以通陽行痹，散寒除濕為法。黃汗病的治療以琱和營衛(wèi)，祛除水濕為治。歷節(jié)病的病因病機(jī)，其一是肝腎不足，寒濕內(nèi)侵，郁而化熱，傷及血脈，浸yin筋骨，流入關(guān)節(jié)。其二是血血虛受風(fēng)，患者陰血素虛，風(fēng)邪侵襲，導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻，筋骨失養(yǎng)。其三是陽虛受風(fēng)，多見于肥胖之人，中虛外感。又且肥人多濕，則風(fēng)濕相搏形成歷節(jié)。筋損則弛緩不用，不能隨意運(yùn)動。。腎傷則骨損髓枯，骨損則痿弱不能站立。肝為藏血之臟，腎為元?dú)庵�根，肝腎俱虛，氣血衰微，元?dú)獠荒苓\(yùn)行于三焦，肢節(jié)失其營養(yǎng)，日漸贏瘦，再遭外來風(fēng)濕，濕濁下注，可見發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛，兩腳獨(dú)腫大，而形成肝腎不足之濕熱歷節(jié)。桂枝芍藥知母湯的主癥為諸肢體疼痛，身體魁嬴，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，其病機(jī)為風(fēng)濕流注筋脈關(guān)節(jié)，氣血通行不暢，故肢節(jié)疼痛腫大。。痛久不鲆，正氣日衰，邪氣日盛，故身體逐漸消瘦，，風(fēng)邪上犯則頭昏目黑。。濕阻中焦，則短氣嘔惡。。濕無出路，流注下肢，則腳腫如脫。病由風(fēng)寒濕外襲，漸次化熱傷陰。本方功用為祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，滋陰清熱。烏頭與蜜同煎，蜜既可制烏頭毒性，且可延長藥效�；仃柧饶娑嘤蒙�附子，溫陽止痛多用熟附子。對于陰寒痼結(jié)的病癥，則以烏頭。附子同用，溫陽散寒，峻逐陰邪。烏頭湯具有散寒除濕，固表實(shí)衛(wèi)之效，適用于治療外感寒濕所致的歷節(jié)為佳，臨床以關(guān)節(jié)劇痛，不得屈伸，痛處不移，局部喜熱畏寒為主癥。藥用烏頭。麻黃散寒除濕，黃芪。甘草固表實(shí)衛(wèi)，芍藥。白蜜舒筋緩?fù)础９鹬ι炙幹�母湯具有祛風(fēng)除濕，清熱養(yǎng)陰之功，故用治感受風(fēng)濕，化熱傷陰的歷節(jié)為宜，臨床以關(guān)節(jié)疼痛，游走不定，痛處灼熱，肢體消瘦為主癥，兼見頭眩短氣，溫溫欲吐，腳腫如脫等癥。方用桂枝。麻黃。防風(fēng)。白術(shù)。附子祛風(fēng)除濕，知母。芍藥養(yǎng)陰清熱，生姜降逆止嘔，甘草調(diào)和諸藥。發(fā)作性疼痛，證屬沉寒痼冷，痛急而有肢冷汗出者，用烏頭散寒鎮(zhèn)癰。李根白皮是治療奔豚之要藥。桂枝。茯苓是為奔豚主藥。胸痹，既是一個病名，又是該病病位與病機(jī)的概括。胸陽痹阻而導(dǎo)致以胸膺部痞悶疼痛，喘息咳唾，短氣等為主癥的一種病證。





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