首先應(yīng)區(qū)別“正�！迸c“異常”的疼痛。健康個(gè)體在日常感覺體驗(yàn)中可能有上千次疼痛。如：肌肉豐富的頸、肩、小腿較持續(xù)的鈍痛，臂和腿的銳痛。此種所謂“正�！钡奶弁纯砂l(fā)生于任何年齡，歷時(shí)短暫，一般無需治療。只有當(dāng)疼痛的強(qiáng)度、時(shí)程及其發(fā)生的場(chǎng)合等，已成為疾病的一部分，甚至是主要的臨床表現(xiàn)時(shí)，才有必要查明其病因、發(fā)病機(jī)理等。首先讓病人將其疼痛的有關(guān)資料詳細(xì)描述，并作恰當(dāng)?shù)奶釂枴?/p>
一、疼痛的部位
由淺表損害致痛時(shí)，其病因常顯而易見。若為軀體深部結(jié)構(gòu)或內(nèi)臟致痛時(shí)，病人往往描述為其脊髓節(jié)段相應(yīng)軀體部模糊不清的疼痛。例如：上腹或劍突下疼痛或背痛時(shí)，人們應(yīng)尋找T6～8脊髓節(jié)段支配區(qū)結(jié)構(gòu)的病變，包括：食管、胃、十二指腸、膽管、上腹膜后結(jié)構(gòu)，和這些區(qū)域的軀體深部組織；同時(shí)也應(yīng)考慮T6以上或T8以下所支配臟器病變之可能。
二、促發(fā)和緩解疼痛的因素
與呼吸、吞咽和排便有關(guān)的疼痛，應(yīng)想到呼吸道，食管和下胃腸道的病變，活動(dòng)后幾分鐘開始而休息后緩解的疼痛，提示缺血和神經(jīng)機(jī)制。進(jìn)食幾小時(shí)后發(fā)生，進(jìn)食或用堿性藥物后能緩解的疼痛，提示胃和十二指腸粘膜受到刺激。由某種運(yùn)動(dòng)或體位而誘發(fā)或緩解的疼痛，為運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(骨骼、肌肉、韌帶)疾病。因咳嗽、噴嚏和用力而加重的疼痛，常源于神經(jīng)根或韌帶結(jié)構(gòu)。
三、疼痛的性質(zhì)、時(shí)間和強(qiáng)度特征
最好是讓病人自已選用適當(dāng)?shù)淖盅蹃砻枋銎涮弁吹男再|(zhì)和強(qiáng)度等。
四、疼痛起病形成
疼痛強(qiáng)度幾乎于起病后立即達(dá)最高峰，提示組織破裂。壁間主動(dòng)脈瘤破裂的疼痛即為其例，疼痛突然而嚴(yán)重，于幾秒或幾分鐘內(nèi)達(dá)最高峰，有時(shí)憑此可與心肌梗死所致的胸痛相鑒別。潰瘍病穿孔有時(shí)可致類似的疼痛發(fā)作。
五、疼痛的時(shí)限
心絞痛持續(xù)時(shí)間很少短于2～3min者，可能長(zhǎng)于10～15min。潰瘍病疼痛可持續(xù)1至數(shù)小時(shí)，除非用藥物或進(jìn)食使之緩解。
六、疼痛發(fā)作的時(shí)間
這對(duì)一過性疼痛病人來講很重要，因它可精確計(jì)時(shí)。如潰瘍病病人的疼痛與其前一次進(jìn)食間的間期。關(guān)節(jié)炎常在較長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)后開始活動(dòng)時(shí)疼痛明顯。骨轉(zhuǎn)移癌的疼痛多于夜間較重。
上述疼痛的特征應(yīng)綜合起來考慮，才能確定其病變的部位和發(fā)病機(jī)理。應(yīng)思考什么致痛及什么使疼痛緩解等。我們所收集資料的準(zhǔn)確性，有賴于我們提問的技巧，和回答問題的病人的觀察、記憶和表達(dá)等能力。
不可能設(shè)計(jì)一套固定的問題來解決所有疼痛之診療。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人的主訴，隨機(jī)應(yīng)變地提問，必將為疼痛的診療提供關(guān)鍵性線索。
疼痛的治療總則為明確診斷，并盡可能去除病因；提高痛閾；減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，包括針對(duì)某些與傳導(dǎo)疼痛有關(guān)的神經(jīng)介質(zhì)之處理；以及盡可能減弱乃至消除疼痛刺激對(duì)疼痛?
頭痛是最常見的臨床癥狀之一。在普通人群中約占10％，門診和住院病人中分別占50％和15.8％，有頭痛者是以頭痛為主訴者的2倍，在慢性頭痛中，女比男多。頭痛有時(shí)是嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的早期表現(xiàn)，但多為非器質(zhì)性。
一、病理生理
（一)疼痛敏感的組織 頭痛可由顱內(nèi)或顱外對(duì)痛覺敏感組織受刺激所致。
1.顱外對(duì)疼痛敏感的組織 包括頭皮，顱外動(dòng)脈，鼻和副鼻竇粘膜，外耳和中耳，牙齒，頭皮，面和頸部肌肉。由這些結(jié)構(gòu)所致的頭痛常為局限性，但也可蔓延及較廣范圍的頭痛。
2.顱內(nèi)對(duì)疼痛敏感的組織 包括顱底部腦膜，腦膜（前和中)動(dòng)脈，腦底近威廉環(huán)的大動(dòng)脈，上部頸神經(jīng)和Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)。而腦實(shí)質(zhì)、室管膜、脈絡(luò)叢、顱骨、硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜的大部分對(duì)疼痛不敏感。顱骨的骨膜對(duì)局部牽張敏感。
（二)基本機(jī)理
1.顱內(nèi) 包括由疼痛敏感組織直接或間接移位所致的牽引；顱內(nèi)動(dòng)脈的膨脹和擴(kuò)張；痛覺敏感組織及其附近的炎癥；病損通過腦脊液通路受阻、顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而致痛覺敏感組織變形；顱內(nèi)腫物直接壓迫某些腦神經(jīng)和頸神經(jīng)。對(duì)每一具體病例說來，其上列五種機(jī)制可單獨(dú)或合并起作用。當(dāng)把生理鹽水注入志愿者鞘內(nèi)，或吸入二氧化碳使其顱內(nèi)壓增高時(shí)，并不致頭痛，故認(rèn)為顱內(nèi)壓增高本身并不致頭痛。
2.顱外 包括頭皮動(dòng)脈膨脹，肌肉持續(xù)收縮，痛覺敏感組織或其附近的炎癥。
（三)疼痛的傳導(dǎo)途徑與頭痛的定位 小腦幕上病變，通過第Ⅴ腦神經(jīng)感到通過兩耳的冠狀面前方的頭痛。后顱窩病變，通過舌咽、迷走和上部頸神經(jīng)感到上述冠狀面以后的頭痛。矢狀竇后半部或橫竇上面來的疼痛，經(jīng)三叉神經(jīng)第1支反映，常為眶后痛。幕上結(jié)構(gòu)的病變可能通過面神經(jīng)的中間神經(jīng)這一輔助通路，表現(xiàn)內(nèi)耳或額顳部頭痛。
二、臨床診斷
（一)起病方式 病人第一次急性頭痛，應(yīng)想到多種可能性。突然起病的嚴(yán)重頭痛，尤為繼以意識(shí)障礙、有神經(jīng)系統(tǒng)局灶征者，多提示蛛網(wǎng)膜下出血、腦出血或腦膜炎。50歲以后第一次出現(xiàn)頭痛，可能不是偏頭痛、緊張性頭痛或精神病。若頭痛反覆發(fā)作或持續(xù)存在，則可能的病因包括顱動(dòng)脈炎、青光眼、頸動(dòng)脈或腦血管病或高血壓。
（二)頭痛發(fā)生的時(shí)間 頭痛在一天的什么時(shí)候發(fā)生可能有助于頭痛的診斷。例如，高血壓性頭痛（28.0/13.3kPa)常出現(xiàn)于醒來時(shí)；顱內(nèi)占位性病變和偏頭痛可于清晨發(fā)生；而叢集性頭痛常在夜間睡了幾小時(shí)后醒來時(shí)發(fā)生；額竇炎的頭痛可發(fā)生于清晨，而上頜竇炎者常發(fā)生于午后，慢性副鼻竇炎并不致持續(xù)性頭痛；緊張性頭痛可發(fā)生于任何時(shí)候。
（三)頭痛的部位 偏頭痛不同次發(fā)作可發(fā)生于不同側(cè)，常為前頭痛，2/3病人為單側(cè)，余1/3為雙側(cè)。若頭痛總是發(fā)生于同一側(cè)則應(yīng)考慮顱內(nèi)腫物之可能，頭痛部位并非腦瘤定位的可靠手段。一般說，后顱窩病變開始時(shí)為枕、頸區(qū)疼痛，而幕上病變常致額、顳和頂區(qū)頭痛。若無視乳頭水腫的單側(cè)性頭痛，其頭痛部位常為病變部位。副鼻竇、牙、眼或上頸椎疾病所致的疼痛常為區(qū)域性，定位不很明確，血壓相當(dāng)恒定。
（四)頭痛的性質(zhì) 搏動(dòng)性頭痛常是由于偏頭痛的血管擴(kuò)張。高血壓或發(fā)熱等血管源性神經(jīng)痛常為一過性、強(qiáng)烈的銳痛。腦瘤的頭痛常為持續(xù)性鈍痛，開始時(shí)有間歇性。緊張性頭痛病人常訴持續(xù)性，緊、壓或捆緊樣頭痛，非搏動(dòng)性。頭痛嚴(yán)重度并非原病因嚴(yán)重度的可靠指征，顱內(nèi)病變病人可能有中度頭痛，而慢性焦慮狀態(tài)病人的頭痛可能很嚴(yán)重。突然起病、極度嚴(yán)重的頭痛應(yīng)想到蛛網(wǎng)膜下出血之可能。
（五)與頭痛相伴的神經(jīng)系統(tǒng)體征 常由顱內(nèi)疾病所致，浸潤性膠質(zhì)瘤可能已累及整個(gè)半球，但無頭痛，因?yàn)椴坏酵砥诓⒉幻黠@影響大血管。腦膜瘤多因壓迫腦而先致抽搐，局灶性腦癥狀或智能進(jìn)行性減退，以后才出現(xiàn)頭痛。硬膜下血腫病人幾乎總有頭痛，因?yàn)檠[擴(kuò)大把腦向下壓，刺激痛覺敏感結(jié)構(gòu)。
（六)腦轉(zhuǎn)移瘤的頭痛 腦轉(zhuǎn)移瘤最常見的癥狀之一是頭痛，但未必持續(xù)或嚴(yán)重，腦膜癌病的常見癥狀之一是頭痛，幾月后才出現(xiàn)其他癥狀。
（七)檢查頭、頸部 觸、叩、聽，頸部有否扣壓痛及其活動(dòng)度。應(yīng)注意頭顱有否局部感染，動(dòng)脈有否壓痛及質(zhì)硬，有否骨性隆起，觸、聽大血管，雜音的診斷意義未定，因正常兒童，甚至成人，可聽到雜音，但它也可能提示頸動(dòng)脈粥樣硬化或腦血管畸形。
其他非創(chuàng)傷性檢查包括頭顱、頸椎的X線、CT甚至MRI檢查。
三、頭痛的分類
頭痛的分類方法眾多，于此討論與其發(fā)病機(jī)理有關(guān)的分類。
（一)顱內(nèi)病變所致的頭痛 顱內(nèi)動(dòng)脈的牽引和移位，顱內(nèi)痛覺敏感組織及其附近的炎癥，主要是大動(dòng)脈，靜脈，靜脈竇和某些腦神經(jīng)。顱內(nèi)腫物（腫瘤、膿腫、動(dòng)脈瘤)，非特異性腦水腫，腦膜炎，或其他感染。
（二)顱內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張、膨脹所致的頭痛 如發(fā)熱、感染、缺氧、投予亞硝酸鹽和異性蛋白、高血壓，電解質(zhì)紊亂和代謝障礙。
（三)顱外結(jié)構(gòu)的疾病 包括青光眼、屈光不正，眼、耳、鼻、顱和頸（包括肌肉、韌帶、頸神經(jīng)根部)的炎癥。
（四)緊張性 最常見的頭痛原因之一是由于情緒緊張所致頸肌收縮，稱之為緊張性、肌肉收縮性或心因性頭痛，由于頸、肩、頭皮和面部肌肉長(zhǎng)期持續(xù)收縮而致頭痛。骨骼肌同時(shí)有血管和局部化學(xué)改變也為其致病因素。
（五)腦外傷性、間斷性頭痛 可持續(xù)數(shù)月以至數(shù)年，但漸消失。頭痛常為受傷部。機(jī)理為頭皮受傷，神經(jīng)末梢受到刺激，頸、頭皮肌肉持續(xù)性收縮，血管擴(kuò)張，頭皮疤痕形成，頸部組織受損、變形，腦膜出血和硬膜下血腫，焦慮也起重要作用。
四、治療
首先是明確診斷，若致頭痛的基本病因已經(jīng)明確，頭痛作為其癥狀之一予以治療，則應(yīng)針對(duì)其發(fā)病機(jī)理，一般需適量用止痛藥物。
輕度頭痛病人可用非成癮性止痛藥。對(duì)嚴(yán)重、持續(xù)、肌肉收縮性頭痛用非麻醉性止痛鎮(zhèn)靜藥。兩者合用，能提高痛閾，并減輕焦慮和對(duì)疼痛的反應(yīng)。若疼痛嚴(yán)重可單獨(dú)用可待因（0.03g)或與阿司匹林（0.3～0.6g)合用。小量鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)定劑對(duì)相伴隨的焦慮和緊張有用。抗憂郁劑對(duì)焦慮和憂郁病人最有用�？赡馨l(fā)生藥物依賴性（詳見前述)，應(yīng)密切觀察。
外科手術(shù)（如脊神經(jīng)根切斷術(shù))治療慢性、復(fù)發(fā)性頭痛，一般無效。
自我調(diào)節(jié)技術(shù)用以治療慢性復(fù)發(fā)性頭痛，尤其是偏頭痛和肌肉收縮性頭痛，有幫助。生物反饋為其最常用者。當(dāng)然尚應(yīng)找出其引起緊張的原因，予以治療。
一、定義
發(fā)作性頭痛，常為偏側(cè)頭痛，可伴有眩暈、惡心、嘔吐、畏光、閃光等。
二、病因
未明，遺傳最重要，但遺傳規(guī)律不詳。不能除外不完全外顯的常染色體顯性遺傳。
三、病理生理
偏頭痛發(fā)作本身伴有顱內(nèi)、外血管改變。直接測(cè)定腦血流發(fā)現(xiàn)，于頭痛前期血管收縮，頭痛期有皮質(zhì)和顱外動(dòng)脈的擴(kuò)張和搏動(dòng)增強(qiáng)。此兩時(shí)期并非絕然分開。當(dāng)有些皮質(zhì)區(qū)血管擴(kuò)張時(shí)，其他區(qū)血管仍在收縮。
偏頭痛的先兆常為視覺變化，可能是由于枕葉皮質(zhì)的缺血，并可能繼以擴(kuò)散的皮質(zhì)抑制過程，此過程導(dǎo)致頭痛發(fā)作期間的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。于典型的發(fā)作中，先自視野中心開始一小灰暗點(diǎn)，擴(kuò)大為周邊有亮鋸齒線的馬蹄形灰白，名之為閃光暗點(diǎn)，一般需20～30min，擴(kuò)及整個(gè)視野。
偏頭痛發(fā)作的機(jī)理必須考慮到大血管擴(kuò)張和局部或系統(tǒng)生化改變兩者的聯(lián)合效果，神經(jīng)激肽控制局部的血管運(yùn)動(dòng)，是一種降低痛閾的擴(kuò)血管劑。
于頭痛發(fā)作期間，血小板聚集能力增加。血小板釋放血清素，血小板內(nèi)血清素減少而血漿內(nèi)凝血球蛋白（thromboglobulin)增加。血清素自血小板釋放出來，很快轉(zhuǎn)換成5-羥吲哚醋酸而自尿中排出。血漿中血清素可能使腦血管床張力增高。血漿中血清素減少結(jié)果小動(dòng)脈收縮而大動(dòng)脈擴(kuò)張。小動(dòng)脈收縮產(chǎn)生腦組織缺血，也發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，此區(qū)內(nèi)大血管的擴(kuò)張和過高膨脹而致疼痛。但血清素使腦血管床張力增高這點(diǎn)缺乏證明，還有，偏頭痛常是單側(cè)性不好解釋。
前列腺素E1能使從無偏頭痛發(fā)作者促發(fā)其發(fā)作，而利血平能使有過偏頭痛發(fā)作病人促其發(fā)作，故有人把偏頭痛的生化改變歸諸為前列腺素樣物質(zhì)的改變。
見于紅酒的奶酪中的酪胺，能于易感者誘發(fā)偏頭痛。一般認(rèn)為飲食性偏頭痛可能有種先天性代謝缺損，缺乏與硫酸鹽結(jié)合的酶。
對(duì)偏頭痛的生化機(jī)制雖已作深入研究，但迄今尚不清楚。
四、診斷
（一)典型偏頭痛 頭痛為反覆發(fā)作性、周期性。家族和人格因素在其發(fā)病機(jī)理中頗重要。一般有前驅(qū)癥狀。視覺前驅(qū)癥狀包括暗點(diǎn)、閃光暗點(diǎn)、視野缺損和一過性弱視。頭痛前期的前驅(qū)癥狀可能是短暫的、不恒定或不規(guī)則，一般為10～20min。視覺的前軀癥狀可能伴有受累枕葉EEG慢波。
50歲以上者眼型偏頭痛發(fā)生率高。有時(shí)易被誤診為一過性腦供血不足、一過性黑朦。其一過性失明歷時(shí)短暫（自幾秒鐘到5min)，常為單眼，不伴閃光性暗點(diǎn)，其單眼視力喪失可以是完全或部分的，偶爾包括閃光幻覺或其他型暗點(diǎn)。另一方面，偏頭痛老人可能有頸內(nèi)動(dòng)脈疾病，使之發(fā)現(xiàn)一過性單眼盲是極為重要的，眼內(nèi)病和非細(xì)菌性動(dòng)脈炎的發(fā)作性失明應(yīng)作鑒別。有些偏頭痛病人可同時(shí)有指和舌的感覺異常。于約20％成年病人，其頭痛可能為雙側(cè)或在視和感覺障礙的同側(cè)。其頭痛常為一側(cè)，搏動(dòng)性，而后漸擴(kuò)及頭的其他部位�？捎袇捠�、惡心、嘔吐。經(jīng)典偏頭痛于偏頭痛病人中約占10％。
（二)普通偏頭痛 此型最常見，約占80％以上。其前驅(qū)癥狀并不很確定，可在頭痛前幾小時(shí)，甚至幾天。因病人而異，包括精神障礙、疲勞、惡心、嘔吐和體液平衡改變。其頭痛時(shí)間較典型偏頭痛長(zhǎng)，歷時(shí)幾小時(shí)或幾天。疼痛持續(xù)，單或雙側(cè)，鈍或跳痛。典型和普通偏頭痛共同的癥狀是易激惹、寒顫、蒼白、面部或全身性浮腫、出汗和多尿。醫(yī)生可能因其鼻部癥狀和體征而把其頭痛歸諸為鼻部病變，突出的是怕光和噪音。此型偏頭痛常發(fā)生于周末或節(jié)假日。
（三)叢集性頭痛 又名睫狀神經(jīng)痛、偏頭痛性神經(jīng)痛、組胺性頭痛、巖神經(jīng)痛。此型頭痛成串發(fā)作，可一天數(shù)次，連續(xù)幾天或幾周，而后繼以幾月乃至幾年的緩解。前驅(qū)癥狀不常見。頭痛突然發(fā)生，多發(fā)生在入睡1～2h后，常把病人痛醒�？砂�結(jié)膜充血、流淚，偶爾眼瞼下垂和出汗。約20～90min后頭痛突然停止。叢集性頭痛常見于男子，也可發(fā)生于女子。并非所有醫(yī)生均同意把此型頭痛列為偏頭痛的一型。
至于少數(shù)病例，其發(fā)作性疼痛分布于第Ⅴ腦神經(jīng)第一支伴Raeder綜合征（副三叉神經(jīng)綜合征)，可很像叢集性頭痛。其機(jī)制不明，可能由于眼、鼻或頸內(nèi)動(dòng)脈的炎癥，或頸內(nèi)動(dòng)脈或其附近之水腫。
（四)偏癱型和眼肌麻痹型偏頭痛 這些罕見型偏頭痛可見于年輕的成人。眼肌麻痹型偏頭痛，頭痛嚴(yán)重，且發(fā)生于眼肌麻痹的同側(cè)，眼肌麻痹既累及眼外肌也累及眼內(nèi)肌，可為不全或完全麻痹。眼肌麻痹常在頭痛開始3～5天后出現(xiàn)。其發(fā)作可反覆數(shù)月或數(shù)年。反覆的眼肌麻痹可致第Ⅲ腦神經(jīng)持續(xù)性損害。醫(yī)生應(yīng)警惕蝶骨粘液囊腫，或于頸內(nèi)動(dòng)脈主干或其與后交通動(dòng)脈結(jié)合部的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤之可能。
偏癱型偏頭痛的特征是同時(shí)有輕偏癱或偏癱。其偏癱型和眼肌麻痹型偏頭痛的神經(jīng)系統(tǒng)體征可在其頭痛消失后仍持續(xù)一段時(shí)間。
（五)基底動(dòng)脈型偏頭痛 常見于年青女性或女孩。常與月經(jīng)有關(guān)。其前驅(qū)癥狀先為視力喪失或視野中有閃光，很快繼以眩暈、共濟(jì)失調(diào)，偶伴耳鳴或指、趾感覺異常。并非每個(gè)病人全部癥狀都出現(xiàn)，有些病人可有意識(shí)喪失，這些癥狀持續(xù)幾分鐘至45min，而后繼以嚴(yán)重的搏動(dòng)性枕部頭痛和嘔吐。有時(shí)其癥狀可與經(jīng)典或普通偏頭痛相似。
（六)復(fù)雜性偏頭痛 經(jīng)典型偏頭痛的神經(jīng)病等癥狀的持續(xù)時(shí)間可超過頭痛的持續(xù)時(shí)間，則名之為“復(fù)雜性偏頭痛”。偏頭痛發(fā)作后可發(fā)生持續(xù)的后遺癥，偶可產(chǎn)生卒中或小卒中，血管收縮期可發(fā)生腦和視網(wǎng)膜血栓形成，血管擴(kuò)張期可發(fā)生腦出血。這些病人常有偏頭痛的家族史或先前有過偏頭痛發(fā)作史。
于復(fù)雜性偏頭痛中，語言障礙比一般估計(jì)的更常見。可有構(gòu)音障礙，重復(fù)單個(gè)音節(jié)或字，甚至完全失語。也可有感覺性失語、朗讀困難、書寫困難、遺忘性失語，有時(shí)可被誤診為其他腦血管病。
（七)偏頭痛等位癥 有些病人有過偏頭痛發(fā)作，其典型的癥狀可被周期性發(fā)生的其他軀體障礙所取代，稱為“偏頭痛等位癥”�？砂閻盒�、嘔吐和腹瀉、腹痛（腹型偏頭痛)，局限于胸腔、盆腔或肢體的疼痛，一陣陣發(fā)熱，心悸發(fā)作，良性陣發(fā)性眩暈，周期性水腫。據(jù)報(bào)道，偏頭痛的精神等位癥有意識(shí)障礙、精神狀態(tài)改變、迷亂、昏睡及情緒、睡眠以及行為障礙。
五、合并癥
腦血管造影除外了血管畸形，但偏頭痛也可伴持續(xù)的神經(jīng)器質(zhì)性損害，如視網(wǎng)膜、大腦半球和腦干損害。這些病人比一般卒中病人為年輕。最常受累的區(qū)域是枕葉皮質(zhì)，偏盲可持續(xù)。CT檢查發(fā)現(xiàn)包括大腦半球水腫和梗死的局灶性改變，可見于嚴(yán)重的偏頭痛發(fā)作。偏頭痛病人可發(fā)生灶性或非灶性改變，這部分地取決于其發(fā)作的嚴(yán)重度。
六、鑒別診斷
必須與致慢性頭痛的其他病情相鑒別。當(dāng)頭痛持續(xù)幾周或幾月，則可能為焦慮和憂郁所致。
（一)血管病變 動(dòng)脈瘤或血管瘤的反覆發(fā)作性頭痛常于同側(cè)，可能有局灶體征或出血。偶或不伴先兆的偏頭痛與動(dòng)靜脈畸形無關(guān)。
（二)老年病人 偏頭痛應(yīng)與顳動(dòng)脈炎、頸和基底動(dòng)脈供血不足、高血壓和青光眼相伴的頭痛相鑒別，其他應(yīng)鑒別有嗜鉻細(xì)胞瘤、癌和肥大細(xì)胞增多癥。
（三)癲癇 偏頭痛和癲癇間的關(guān)系仍有爭(zhēng)論，癲癇的發(fā)生率，于偏頭痛病人比普通人群高。于癲癇病人，EEG常有特殊的異常所見，而偏gydjdsj.org.cn/jianyan/頭痛則無。麥角制劑可特異地治療偏頭痛，而對(duì)癲癇無效。
■［此處缺少一些內(nèi)容］■
癥狀者應(yīng)小心應(yīng)用。對(duì)酒石酸麥角胺的反應(yīng)因人而異，對(duì)同一病人來說也因其生理狀態(tài)不同而不同。應(yīng)用不當(dāng)可能治療無效。給藥途徑可以是口服、舌下、胃腸道外或直腸。頭痛開始時(shí)推薦的口服或直腸給藥量為1～2mg，1h內(nèi)2mg，每次發(fā)作應(yīng)用的總量不應(yīng)超過6mg。發(fā)作時(shí)肌注量為0.25～0.5mg，直腸栓劑比口服制劑有效。其副作用包括肌痛、感覺異常、惡心、嘔吐，偶見肢體缺血（甚至壞疽)、心絞痛和血栓性靜脈炎。
3.咖啡因 可與麥角堿起協(xié)同作用，能增強(qiáng)其縮血管作用，加速和增加其腸道吸收。合用可減少酒石酸麥角胺的需用量。鎮(zhèn)靜和止吐藥有助于控制偏頭痛發(fā)作期間的或由酒石酸麥角胺所致的惡心、嘔吐。鎮(zhèn)靜劑加水楊酸類對(duì)治療兒童偏頭痛發(fā)作特別有效。
4.藥物依賴性 在治療偏頭痛時(shí)應(yīng)注意藥物依賴問題，尤其于多年連續(xù)應(yīng)用酒石酸麥角胺或麻醉藥的病人。對(duì)每日增量長(zhǎng)期應(yīng)用病人，撤藥較為復(fù)雜。其基本的治療應(yīng)該是漸撤藥和抗憂郁。
5.吸氧 偶爾吸入純氧對(duì)偏頭痛急性發(fā)作有效�？赡苁桥c吸入純氧使血流減慢有關(guān)。
（二)預(yù)防性或間期治療 迄今在預(yù)防偏頭痛發(fā)作方面尚無完全有效的措施。基本為藥物治療和心理治療。因酒石酸麥角胺副作用大，故一般不用每日口服來預(yù)防其發(fā)作。評(píng)價(jià)預(yù)防效果較難。據(jù)報(bào)道，安慰劑也能使偏頭痛發(fā)作減少40％。
1.甲基麥角酸丁醇酰胺 預(yù)防最有效。在化學(xué)結(jié)構(gòu)上，它與甲基麥角新堿有關(guān)，是一種強(qiáng)有力的血清素拮抗劑。它模擬血清素活性并占有同樣受體而起競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用。在偏頭痛發(fā)作時(shí)血漿血清素降低，由于它能保持頭皮動(dòng)脈的血管張力，而起到預(yù)防發(fā)作的作用。日量2～6mg，則60％病人有效。但有20％～40％病人覺有副作用，如腹部不適、肌肉痙攣、感覺異常、水腫和憂郁。10％病人因周圍血管收縮而致間歇性跛行，偶致心絞痛而不能耐受，但停藥后消失。病人應(yīng)當(dāng)用藥2月停藥1月，周而復(fù)始。這樣周期性應(yīng)用可防止因長(zhǎng)期用藥而發(fā)生的副作用。如腹膜后纖維化，胸膜、肺和心臟纖維化。
2.心得安 預(yù)防普通型偏頭痛有效，其作用是封閉動(dòng)脈壁上的β-腎上腺能受體，防止顱動(dòng)脈擴(kuò)張。腎上腺素被血管壁β-受體攝取而致周圍動(dòng)脈擴(kuò)張。心得安能阻滯任何體液因素作用于β-受體而致的血管擴(kuò)張。此外，它也作用于血小板攝取血清素，作用于脂肪酸和前列腺素代謝。它可促發(fā)或加重充血性心衰、心肌傳導(dǎo)障礙或哮喘，于某些病人，尤為先前有冠心病病人，突然撤藥可致心絞痛。副作用并非劑量依賴性的，有的可發(fā)生于用量極小時(shí)。一般開始用小量，40～60mg/kg體重，分次應(yīng)用，漸增到200mg/kg體重。半減期為3～6h；停藥后其作用仍可維持24～48h，血漿濃度峰值于口服后90min下降。用藥期間，其脈搏不應(yīng)降到60次/min以下。
3.心理治療 偏頭痛病人常有焦慮，神經(jīng)官能癥性憂郁反應(yīng)，仔細(xì)分析，這種病人的頭痛與心理和情緒應(yīng)激有關(guān)。故心理治療甚為重要。
一、定義
三叉神經(jīng)感覺支分布區(qū)反復(fù)發(fā)作性銳、刺痛。
二、病因和發(fā)病機(jī)理
三叉神經(jīng)痛的病因未明。大部分病例無三叉神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。據(jù)報(bào)道，有些有半月神經(jīng)節(jié)的退行性和纖維性改變，有些是腫瘤或畸形血管壓迫三叉神經(jīng)。典型的三叉神經(jīng)痛偶見于累及三叉神經(jīng)根的多發(fā)性硬化或腦干血管性病變。有人指出，三叉神經(jīng)痛時(shí)面部疼痛發(fā)作是由于三叉神經(jīng)主核的發(fā)作性放電；此種放電與其傳入沖動(dòng)過度有關(guān)。靜脈注射苯妥英鈉能使其疼痛中止，手術(shù)切繼耳大神經(jīng)和枕神經(jīng)能使其疼痛緩解，支持此種學(xué)說。
三、臨床表現(xiàn)
三叉神經(jīng)痛是所有神經(jīng)痛中最常見者，雖可發(fā)生于任何年齡，10歲以前也有典型病例報(bào)道，但常為中年35歲以后起病。女性略多見。
疼痛為發(fā)作性，間歇期如常人。三叉神經(jīng)的一或多支分布區(qū)烙、灼、閃電樣刺痛。一般每次發(fā)作僅持續(xù)1～2min，長(zhǎng)者可達(dá)15min以上。發(fā)作頻度為每日多次到一月數(shù)次。發(fā)作時(shí)病人突然停止說話，摸、擦臉部或作面、頜猛烈的抽動(dòng)樣運(yùn)動(dòng)。受累側(cè)流淚。發(fā)作期及發(fā)作后無客觀的感覺喪失，但病人可能訴面部感覺過敏。特點(diǎn)是有扳機(jī)點(diǎn)，多為頰、唇、鼻的小區(qū)。面部運(yùn)動(dòng)或咀嚼可能刺激扳機(jī)點(diǎn)。病人說話時(shí)盡量避免面部表情肌活動(dòng)，甚至為防發(fā)作而幾天不進(jìn)食。
疼痛一般嚴(yán)格限于三叉神經(jīng)的一或幾支，并不超過其分布區(qū)。第2支最常受累，第3支次之，第1支受累低于5％。疼痛源于一支，可擴(kuò)展到另一或兩支。于發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的病人中，三支均受累約15％。5％為雙側(cè)性，一次兩側(cè)同時(shí)發(fā)作者罕見。
三叉神經(jīng)痛病人查體正常�？赡芤蚺鲁詵|西誘發(fā)疼痛而有營養(yǎng)不良和消瘦。三叉神經(jīng)的感覺、運(yùn)動(dòng)功能正常。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常。
四、診斷
通常根據(jù)其疼痛特點(diǎn)不難作出診斷，若讓病人指出其疼痛的起始點(diǎn)，病人會(huì)用食指指該點(diǎn)的附近而不敢碰該點(diǎn)。
應(yīng)與牙和副鼻竇病相鑒別，這些疾病疼痛為持續(xù)或搏動(dòng)性，歷時(shí)較長(zhǎng)，為幾小時(shí)。帶狀皰疹性疼痛多累及三叉神經(jīng)第1支，且疼痛為持續(xù)性。舌咽神經(jīng)痛有時(shí)易與三叉神經(jīng)第3支痛相混淆，扁桃腺區(qū)表面噴表面麻醉劑，若疼痛中止，則為舌咽神經(jīng)痛。
半月神經(jīng)節(jié)腫瘤或其他小腦橋腦角腫瘤所致的疼痛，多為持續(xù)幾小時(shí)乃至幾天，偶可有發(fā)作性，但有感覺障礙，角膜反射消失，咀嚼肌萎縮和無力及其他腦神經(jīng)障礙，則可除外三叉神經(jīng)痛。
持續(xù)性或復(fù)發(fā)緩解性，不按三叉神經(jīng)分布的頭、面、頸部疼痛稱之為“不典型面部痛”。認(rèn)為這是由于交感神經(jīng)障礙或?yàn)槠^痛的變異型。據(jù)報(bào)道，頸交感神經(jīng)節(jié)手術(shù)，巖大神經(jīng)或動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)切斷術(shù)后，其癥狀可緩解。有些病人的面部疼痛可能是由于顳頜關(guān)節(jié)變性、牙齒錯(cuò)位咬所致，X線檢查有助于確診，錯(cuò)位咬糾正后癥狀消失。
五、病程與預(yù)后
大部分病人其疼痛是發(fā)作性的，可有幾周、幾月甚至幾年的自發(fā)緩解，于緩解期間疼痛可完全消失。很少癥狀持續(xù)消失，但隨年齡增長(zhǎng)其發(fā)作緩解期有漸縮短趨勢(shì)。三叉神經(jīng)痛本身并不致命，但可因頻繁發(fā)作而使病人喪失勞動(dòng)能力，甚至因怕發(fā)作而不參加各項(xiàng)活動(dòng)。大部分病人因怕痛而變得無欲狀，但自殺和嗎啡成癮罕見。
六、治療
（一)藥物治療有的病人其疼痛極為嚴(yán)重，以至需用鴉片類藥物才能使之緩解，但這是禁忌的。苯妥英鈉靜脈注射能中止急性發(fā)作，每日口服，能預(yù)防大部分發(fā)作。其需要量（0.4～0.7)大于大部分病人能耐受劑量。卡馬西平更有效且副作用少，單獨(dú)或與苯妥英鈉合用能使大部病人癥狀完全消失，用量為200mg，每日2～5次。
（二)手術(shù)治療手術(shù)方式有酒精注入神經(jīng)或神經(jīng)節(jié)、中或后顱窩神經(jīng)部分切斷、神經(jīng)根減壓術(shù)和延髓神經(jīng)束切斷術(shù)。但無一療效滿意，可合并麻木和感覺異�！，F(xiàn)在內(nèi)科治療無效時(shí)，一般采用經(jīng)皮熱破壞受累支神經(jīng)。越來越多采用把畸形血管與神經(jīng)分開的減壓術(shù)。
一、定義
重癥肌無力（MG)是累及神經(jīng)肌肉接頭（neuromuscular junction, NMJ)處突觸后膜上乙酰膽堿受體（acetylcholinereceptor, AChR)主要由AChR抗體（autibody,Ab)介導(dǎo)、細(xì)胞免疫和補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。其特征為臨床上最輕暮重、活動(dòng)后加重、休息后減輕的骨骼肌無力；電生理見低頻超強(qiáng)重復(fù)電刺激的波幅遞減；藥理學(xué)上對(duì)箭毒類藥物的過度敏感性和膽堿酯酶抑制劑（cholinesterase inhibitor, ChEI)治療有效；體液免疫AChR增高；免疫病理學(xué)為NMJ處突觸后膜皺折減少，變平坦，以及AChR減少。
二、一般資料
MG可發(fā)生于任何年齡。女為男的兩倍。發(fā)病高峰，女為20～30歲，男為50～70歲。25％病人于21歲前起病。其罹病率為2/10萬～10/10萬。
三、發(fā)病機(jī)理
（一)AChR Ab起重要作用 85％MG病人血中有AChRAb，其Ab滴度與臨床病情相關(guān)；新生兒MG出生時(shí)血AChRAb高，病情重，幾天后Ab滴度下降，病情減輕；MG病人血漿交換后，其病情隨AChRAb滴度下降而好轉(zhuǎn)；用由電鰻提取所得AChR主動(dòng)免疫家兔實(shí)驗(yàn)性變態(tài)反應(yīng)性（EA)MG，其血AChRAb也高。這些提示AChRAb與MG病情相關(guān)。當(dāng)血漿交換后病人病情好轉(zhuǎn)時(shí)，若把其血漿，或由其血漿提取的IgG或AChRAb輸回給病人，則其病情復(fù)惡化。若把由MG病人，或EAMG動(dòng)物血中提取的AChRAb，輸入實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，則可致MG的被動(dòng)轉(zhuǎn)移。這些提示：AChRAb可致MG。在MG病人，尤其是被動(dòng)轉(zhuǎn)移EAMG動(dòng)物NMJ處突觸后膜上，用免疫病理學(xué)方法，可檢出AChRAb。這些提示AChRAb是通過NMJ處突觸后膜上AChR而致MG。
AChRAb的作用機(jī)理是與AChR和Ach結(jié)合部位相結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性地直接抑制Ach的結(jié)合；與AChR上非Ach結(jié)合部位結(jié)合，通過空間妨礙作用，間接抑制Ach的結(jié)合；或通過Ab介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，而破壞AChR。也有可能抗AChR周圍突觸后膜的Ab，通過激活補(bǔ)體，破壞該部突觸后膜，結(jié)果AChR脫落。
（二)細(xì)胞免疫參與 用AChR刺激MG病人周圍血淋巴細(xì)胞的淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)，結(jié)果提示MG病人體內(nèi)有針對(duì)AChR的特異性細(xì)胞免疫。MG病人周圍血淋巴細(xì)胞亞群有變化，用提純的特殊淋巴細(xì)胞亞群，可行MG的被動(dòng)轉(zhuǎn)移。說明細(xì)胞免疫確參與MG的發(fā)病機(jī)理。
（三)補(bǔ)體參與 MG病人血中總補(bǔ)體量減少與MG病情惡化有關(guān)；MG病人與EAMG動(dòng)物NMJ處突觸后膜上有補(bǔ)體沉積。這些提示補(bǔ)體與MG有關(guān)。若把AChRAb輸入補(bǔ)體耗盡了的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，則不能致EAMG的被動(dòng)轉(zhuǎn)移。這提示補(bǔ)體也參與MG的發(fā)病機(jī)理。
（四)是自身免疫性疾�。╝utoinmmunedisease, AID) MG病人身上�？蓽y(cè)出其他自身抗體，且多伴其他自身免疫性疾病，如：橋本甲狀腺炎、胰島素依賴性糖尿病、干燥綜合征等；其胸腺多有增生。這些提示MG可能與自身免疫有關(guān)。
AID所必須具備的條件：①有針對(duì)靶器官上抗原的循環(huán)Ab或細(xì)胞免疫；②免疫應(yīng)答的靶器官上有特異性抗原；③用此種特異性抗原免疫動(dòng)物可引起免疫應(yīng)答，及相應(yīng)的疾��；④通過病人或患病動(dòng)物血液中提純的Ab或免疫活性細(xì)胞，能把此病被動(dòng)轉(zhuǎn)移給正常的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物；⑤免疫治療有效。MG完全符合這些條件，所以，近年已公認(rèn)MG是針對(duì)NMJ處突觸后膜上AChR的AID。
（五)自身免疫的起動(dòng)問題具有某些遺傳素質(zhì)易感個(gè)體的胸腺上皮細(xì)胞感染了某種病毒而成上皮樣細(xì)胞，其表面出現(xiàn)的新的抗原決定簇，刺激機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答（細(xì)胞和體液免疫)。此種上皮樣細(xì)胞表面新的抗原決定簇與AChR間有交叉免疫性，此種新產(chǎn)生的免疫應(yīng)答也針對(duì)AChR。于是起了針對(duì)NMJ處突觸后膜上AChR的自身免疫。
四、臨床表現(xiàn)
多為潛隱性可亞急性起病，很少急性起病。90％病人有眼肌受累，多先為一側(cè)而后為雙側(cè)眼瞼下垂，復(fù)視，常為一過性或間歇性，可發(fā)展到動(dòng)眼完全不能，但瞳孔很少受累。70％病人有面和咽部肌肉無力，病人因口角回縮肌群無力，笑時(shí)僅有上唇提起而呈現(xiàn)MG的苦笑面容。因咽、喉肌群無力而有吞咽嗆咳、吸入性肺炎、飲水自鼻孔反流、說話后鼻音多、構(gòu)音不清。
誘發(fā)或加重MG的因素包括感染、發(fā)燒、失眠和月經(jīng)來潮等。
大部分病例無肌萎縮，有些病程長(zhǎng)者可能因部分失神經(jīng)而有肌萎縮。腱反射一般存在，通常無感覺和括約肌受累。
五、臨床分型
（一)Ⅰ型為眼型。僅有眼肌受累，激素等治療反應(yīng)佳，預(yù)后佳。
（二)Ⅱ型為全身型。有四肢受累，早期治療反應(yīng)好，預(yù)后好。又分兩型：Ⅱa：四肢受累較輕，無球部受累；Ⅱb：四肢受累較重，有球部受累。
（三)Ⅲ和Ⅳ型均有明顯呼吸功能障礙，即危象。但Ⅲ型的病程短于半年，為急性暴發(fā)型，治療反應(yīng)較差，預(yù)后較差。Ⅳ型病程長(zhǎng)于半年，治療反應(yīng)差，預(yù)后差。
（四)Ⅴ型肌萎縮型，即在起病半年內(nèi)即開始肌萎縮。
過去一般認(rèn)為MG病人先為眼外肌受累（Ⅰ型)，后四肢（Ⅱa)、球部（Ⅱb)，最后呼吸（Ⅲ或Ⅳ型)肌受累。有的甚至憑此來判定療效：降一級(jí)（如到Ⅲ到Ⅱ，或Ⅱ到Ⅰ)者為好轉(zhuǎn)，降兩級(jí)（如Ⅲ到Ⅰ或Ⅳ到Ⅱ)者為顯效。但我們的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分病人以球部、甚至呼吸肌受累作為首先癥狀，急性起病者，診斷較為困難。近年，免疫學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，各組肌群的AChR抗原性不同，其臨床分型與受累肌群有關(guān)，而與肌無力嚴(yán)重度無關(guān)，受累肌群與AChR的抗原生和機(jī)體的免疫應(yīng)答有關(guān)。
六、診斷
早期MG常被誤診，因疲乏、無力和復(fù)視等不具特異性，常被診為心因性疾病。但詳細(xì)詢問病史，若有晨輕暮重、活動(dòng)后加重、休息后減的骨骼肌無力；仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)有易疲勞現(xiàn)象，如眼上視2～3min后，上瞼進(jìn)行性下垂，直到蓋住瞳孔，等。
（一)ChEI試驗(yàn)
1.騰喜龍?jiān)囼?yàn) 騰喜龍是短效的ChEI，能迅速使肌無力好轉(zhuǎn)，故特別適用于MG的診斷和鑒別診斷。每支10mg，用OT針筒靜脈注射，先注入1mg觀察2min；若無效再注入3mg觀察2min；若仍無顯效則把余6mg全注入。因有些病人小量即有效，過量則呈膽堿能性無力。
2.甲基硫酸新斯的明 0.5～2.0mg肌內(nèi)注射。起效較慢，10～30min達(dá)最高峰，作用持續(xù)2h。因其M-膽堿副作用較大，故需用阿托品對(duì)抗，一般主張用阿托品0.5mg與新斯的明一起肌內(nèi)注射，也有提出在肌注新斯的明前10min靜脈注射阿托品0.4～0.6mg。取病人無力最明顯的幾個(gè)肌群作觀察指標(biāo)，以注射前為0分，最好定為4分，每10min觀察一次，每次取各項(xiàng)指標(biāo)的均值，共觀察60min。若6次總分低于8為陰性，8～17為可疑，高于17為陽性。
騰喜龍?jiān)囼?yàn)快，省時(shí)間，故一般主張先做騰喜龍?jiān)囼?yàn)，可疑再做新斯的明試驗(yàn)，因新斯的明試驗(yàn)有較長(zhǎng)時(shí)間供觀察、記錄、評(píng)分。但為鑒別肌無力和膽堿能危象，若用新斯的明易使膽堿能危象加重。故宜先用騰喜龍。此兩藥均有ChEI共同的副作用。屬于M-膽堿系的有心動(dòng)過緩、惡心、腹瀉、視物模糊，嚴(yán)重者可有嘔吐、心跳驟停、血壓下降，甚至導(dǎo)致死亡。屬于NMJ處的N-膽堿系可見肌束震顫，呼吸停止。作用于神經(jīng)元間的M-膽堿系可致傳導(dǎo)阻滯而發(fā)生意識(shí)障礙。故建議做新斯的明類試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備好阿托品及其他急救藥、注射器，甚至輔助呼吸器械等。
（二)局部箭毒試驗(yàn) 箭毒能與AChR上的ACh結(jié)合部位競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，使有效AChR數(shù)減少，安全系數(shù)下降而發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。早年曾用全身性箭毒試驗(yàn)，即用正常致麻痹劑量的1/10d-筒箭毒（16mg/kg，靜脈注射)，已能使MG病人麻痹。已被廢棄，因這可能危及MG病人的生命。近年有些MG中心用局部箭毒試驗(yàn)。用壓脈帶束于上臂，使壓力高于動(dòng)脈收縮壓，以阻斷該前臂的動(dòng)脈血流，而后把0.3mgd-筒箭毒稀釋于20ml生理鹽水中靜脈注射，于遠(yuǎn)端的正中和尺神經(jīng)作超強(qiáng)重復(fù)電刺激，結(jié)果95％全身型MG病人可獲陽性結(jié)果。盡管這較安全，還是應(yīng)當(dāng)備用呼吸器等。
（三)電生理試驗(yàn) 低頻超強(qiáng)重復(fù)電刺激，正常情況下，神經(jīng)的重復(fù)電刺激使每一次神經(jīng)沖動(dòng)釋放AChR量減少，盡管其ACh量減少，仍能保證正常的NMJ傳導(dǎo)（其安全系數(shù)為3或4)。但MG病人由AChR數(shù)目減少，安全系數(shù)降低，正常重復(fù)電刺激所致正常生理性ACh釋放減少，也會(huì)使NMJ處傳導(dǎo)障礙。40％～90％MG病人結(jié)果陽性。
（四)AChRAb測(cè)定 約85％全身性MG病人陽性，但眼型MG的陽性率低，這可能與一般均用自人腓腸肌提取的AChR作抗原有關(guān)，而不同肌群AChR的抗原性不同。
（五)縱隔的放射學(xué)檢查 10％MG病人，尤為老年病人，伴胸腺瘤。相當(dāng)一部分病人，尤為青年女病人，伴胸腺增生。協(xié)和醫(yī)院組61例眼型病人中，胸腺放射學(xué)所見17例（27.87％)正常，12例（19.67％)增生，32例（52.46％)腫瘤。胸腺瘤病人，62％可被正側(cè)位胸片檢出。胸腺的CT掃描與病理的符合率高達(dá)94％�？v隔檢查雖無肋于MG診斷，但明確胸腺有腫瘤或增生，早期摘除，對(duì)MG治療也有一定好處。
（六)預(yù)后 單純眼型MG，25％病人于起病初2年內(nèi)可有一次自然緩解。以眼癥狀起病的MG病人中，僅20％為單純眼型，其無力一直限于眼��；其余病人漸累及其他肌群。高達(dá)半數(shù)病人有復(fù)發(fā)和部分或完全緩解，以起病初幾年內(nèi)更為明顯。
嚴(yán)重肌無力病人可危及生命，于起病初幾年內(nèi)病死率為5％～7％。MG病人死亡原因，病程5年以內(nèi)者多死于重癥肌無力本身，5～10年多死于繼發(fā)感染等，10年以上多死于呼吸及代償功能衰竭等。
七、治療
（一)胸腺摘除 全身型和迅速進(jìn)展的MG病人均應(yīng)考慮行此手術(shù)，將胸腺摘除和非手術(shù)組MG病人按年齡和病情嚴(yán)重度相匹配，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組病人的緩解率和好轉(zhuǎn)程度約為對(duì)照組的兩倍。術(shù)后幾月內(nèi)，約25％～35％病人緩解，60％～80％好轉(zhuǎn)。對(duì)胸腺瘤病人，術(shù)后一般繼以放療。一般認(rèn)為劈開胸骨正中切口比經(jīng)頸切口好，切除完全。由有經(jīng)驗(yàn)的胸外科、ICU和神經(jīng)科醫(yī)師共同配合是降低手術(shù)死亡率，提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。
（二)大劑量腎上腺皮質(zhì)類固醇 一般從大量開始，每日或隔日給予；因小量漸加的方法既不能消除、也不能減輕、而只是推遲其用藥早期的加重。可用強(qiáng)的松60～100mg，或地塞米松10～20mg靜脈滴入。協(xié)和醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)在平均用藥4.1天后開始有加重，持續(xù)約4.9天。這可能與其NMJ處的直接阻滯作用有關(guān)。若病情較重，必要時(shí)配合適量ChEI。應(yīng)注意腎上腺皮質(zhì)類固醇副作用的防治，如抗?jié)儾≈委�、補(bǔ)鉀，定期檢查血壓、血糖和電解質(zhì)等。
病情好轉(zhuǎn)好，先減ChEI，而后漸減腎上腺皮質(zhì)類固醇。若減藥有困難（指病情重新加重等)，可加用依木蘭（約2mg/kg體重)后漸減腎上腺皮質(zhì)類固醇。與腎上腺皮質(zhì)類固醇相比，依木蘭起效慢，但副作用小，故在已經(jīng)有效的情況下，用副作用小的依木蘭有利于腎上腺皮質(zhì)類固醇減量。隔日用藥可使腎上腺皮質(zhì)類固醇的副作用減少。
個(gè)別有潰瘍病史病人，若必須用腎上腺皮質(zhì)類固醇，則可留置胃管，用抗酸劑把胃內(nèi)容物pH控制在“3”以上，在嚴(yán)密觀察下，小心用腎上腺皮質(zhì)類固醇。
（三)環(huán)磷酰胺 每次1000mg，靜脈注射，每5天1次；或每次200mg，靜脈注射，每周2～3次；或口服每日100mg，一般總量達(dá)4～6g起效，直至總量8～10g。兒童3～5mg/kg體重（不超過100mg)，分兩次用，好轉(zhuǎn)后減量，用2mg/kg體重（不超過50mg)維持。當(dāng)血白細(xì)胞低于4×109/L或血小板低于100×109/L時(shí)減量；當(dāng)血白細(xì)胞低于3×109/L或血小板低于60×109/L時(shí)停用。主要副作用為血白細(xì)胞、血小板減少，脫發(fā)，出血性膀胱炎等�？捎糜诓∪瞬辉富虿荒苡眯叵僬湍I上腺皮質(zhì)類固醇的病人，尤為有高血壓、糖尿病的MG病人，無明顯副作用，療效較好。
（四)血漿置換 通過定期用正常人血漿或血漿代用品置換病人血漿，降低病人血中AChR Ab，起效迅速。適用于危象病人，但作用不持久，一般6天～6周癥狀復(fù)現(xiàn)，這取決于AChR Ab的半壽期。一般交換量每次2.5L，連續(xù)3～8gydjdsj.org.cn次。若用血漿代用品，則可能因血漿免疫球蛋白降低，機(jī)體抵抗力下降而易繼發(fā)感染。因AChR Ab排空后，通過反饋致其合成增多而使病情惡化。有的連用3～6周時(shí)，病情復(fù)發(fā)并惡化。所以，應(yīng)當(dāng)把血漿置換與免疫抑制劑合用，其療效較好，且持久。
（五)ChEI 病情較重，尤為肌無力危象時(shí)應(yīng)予采用。不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，因其只起對(duì)癥治療的作用，反會(huì)加速NMJ處AChR破壞。溴化新斯的明，對(duì)四肢肌無力者效果較好，作用維持3～6h，常用量每日22.5～180mg，口服。美斯的明，對(duì)四肢肌無力者較佳，作用維持4～6h，常用量每天60mg。吡啶斯的明，對(duì)球部作用較好，作用維持時(shí)間較長(zhǎng)，為2～8h，常用量120～720mg，口服。
（六)避免使安全系數(shù)降低的因素 感染、甲亢或甲減、甲狀腺素和腎上腺皮質(zhì)類固醇應(yīng)用早期可能導(dǎo)致病情惡化。嗎啡和鎮(zhèn)靜劑等呼吸抑制劑應(yīng)慎用，但安定相對(duì)較安全。氨基糖甙類抗生素，如雙氫鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、新霉素、紫霉素、桿菌肽、多粘菌素等ACh產(chǎn)生和釋放的抑制劑應(yīng)慎用，有腎功能不全者應(yīng)禁用。β-腎上腺能阻滯劑會(huì)使MG加重。肌肉松弛劑（箭毒類)、去極化劑（十甲季胺、丁二酰膽堿)和膜穩(wěn)定劑（乙酰內(nèi)脲類、奎寧、普魯卡因酰胺)等NMJ傳導(dǎo)阻滯劑應(yīng)小心應(yīng)用。
八、危象
MG危象是指MG病人本身病情加重或治療不當(dāng)引起呼吸肌無力所致的嚴(yán)重呼吸困難狀態(tài)。
（一)肌無力危象 由于MG本身加重，NMJ傳導(dǎo)安全系數(shù)降低，呼吸肌無力而致的呼吸困難為肌無力危象。這在MG危象中約占95％。治療主要是用ChEI。先用甲基硫酸新斯的明，肌肉注射，10～15mg/次，作用持續(xù)約30～120min，病情稍穩(wěn)定后改為口服，先用短效的溴化新斯的明或美斯的明，后改為長(zhǎng)效的吡啶斯的明，病情較重期間用短效，避免因反覆應(yīng)用積蓄中毒而致膽堿能危象。必要時(shí)用人工呼吸器。
（二)膽堿能危象 由于ChEI過量，突觸后膜持續(xù)去極化，復(fù)極化過程受阻，NMJ處發(fā)生膽堿能阻滯而致呼吸肌無力狀態(tài)。于MG危象中占4％。立即停用ChEI，必要時(shí)應(yīng)靜脈注射阿托品2mg，直至出現(xiàn)輕度阿托品中毒。必要時(shí)用人工呼吸器。
（三)反拗性危象 又稱無反應(yīng)性危象，是指對(duì)ChEI無反應(yīng)。在MG危象中約占1％。其發(fā)病機(jī)理不詳，治療主要是對(duì)癥。
一、概述
周期性麻痹（PP)并不很少見，多為常染色體顯性遺傳，直接或間接與鉀代謝障礙有關(guān)。其特征是反復(fù)發(fā)作弛緩性癱瘓，肌肉對(duì)電刺激的興奮性喪失。
PP的特征是急性發(fā)作性彌漫性麻痹，常于幾小時(shí)內(nèi)自發(fā)地完全恢復(fù)正常。其發(fā)作常伴血清鉀濃度改變。最重要的一點(diǎn)是任何血清鉀過高（高于8mmol/L)或過低（低于2.5mmol/L)通過在靜止肌纖維膜電位上的作用而致彌漫性肌無力。高血鉀致過極化，使肌纖維不能去極化到引起肌纖維收縮的動(dòng)作電位。低血鉀產(chǎn)生去極化作用，而致肌纖維膜上鈉通道的去極化滅活。有些PP病人的麻痹發(fā)作不伴血清鉀濃度改變。這提示血清鉀改變可能是繼發(fā)于肌纖維膜的某些根本的異常。周期性麻痹臨床上可有多型（表63-1)。
表63-1各型周期性麻痹比較
| 低 血 鉀 型 | 正 常 血 鉀 型 | 高 血 鉀 型 | |
| 1.起病年齡 2.男性所占比例 3.誘因 4.麻痹特點(diǎn) 5.麻痹發(fā)作時(shí)間 6.麻痹持續(xù)時(shí)間 7.麻痹發(fā)作頻度 8.麻痹時(shí)血清鉀 9.麻痹時(shí)肌肉電解質(zhì) 10.EKG 11.肌電圖 12.預(yù)防 | 30歲以前 最多 飲酒、高糖飲食、氯化鈉、葡萄糖、胰島素、氫化考的松、麻黃素 弛緩性麻痹，非全身性 夜間 較長(zhǎng)、幾小時(shí)到一周，有的歷時(shí)10分鐘，很少超過4天 一周到幾月一次 低，可低到1.2mmol/L 鉀高 P－R、QRS和QT延長(zhǎng)，T波降低、倒置，V2、V4出現(xiàn)u波 電寂靜或正常 低糖、低鈉、高鉀特殊飲食，每餐100g糖、10mmolNa100mmolK。一周無發(fā)作，口服氯化鉀、安替舒通、醋氮酰胺 | 10歲以前 最少 氯化鉀 弛緩性麻痹，選擇性肌群，單個(gè)肢體，小腿肌和伸臂肌、大腿內(nèi)收肌群有時(shí)麻痹和水腫 白天 幾天到幾周 幾月一次 正常 正常 正常 電寂靜或正常 高鈉飲食，9氟-氫化可的松、醋氮酰胺 | 10歲以前 其次 肌肉過度活動(dòng)后，遇冷，氯化鉀 弛緩性麻痹，伴肌強(qiáng)直特點(diǎn)，麻痹程度較輕，主要累及軀干和肢體肌肉，肢體發(fā)沉，伴不適的味和嗅覺，覺得要深呼吸 白天 較短，歷時(shí)一到幾小時(shí) 間期更長(zhǎng) 高，可高達(dá)10.2mmol/L 鉀低、鈉高 T波高聳，QT延長(zhǎng)、最后P波消失，發(fā)生完全性心臟阻滯，房-室分離 可有典型的肌強(qiáng)直放電，伴肌萎縮者可見肌病肌電圖，有的易激惹，插入肌電延長(zhǎng)，自發(fā)的纖顫波和正相波，大力收縮時(shí)由于肌強(qiáng)直放電附于上面而干擾型不規(guī)則。多相波百分率高，常見有低波幅、短時(shí)限，多相電位，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正�；蚪档� 有先兆，吃高糖飲食、口服醋氮酰胺，靜脈注射葡萄糖酸鈣 |
二、低血鉀型PP
（一)臨床 是PP中最常見者。發(fā)作常起始于10～20歲，青春期。一次發(fā)作可能持續(xù)幾分鐘到幾天，平均12～48h。發(fā)作間期一般為4～6周以上。發(fā)作期間，被累肌的肌張力和反射均明顯低下，對(duì)電刺激幾乎無反應(yīng)。面、咽、胸和膈肌很少被累。據(jù)報(bào)道有呼吸困難和死亡。雖可見低血鉀的EKG改變，但心肌不受累。
促發(fā)因素有活動(dòng)后休息，攝入NaC1或高糖飲食。發(fā)作常始于睡眠期間，醒來發(fā)現(xiàn)。發(fā)作前可能有大汗淋漓。常無明顯促發(fā)因素。當(dāng)病人感到首發(fā)癥狀時(shí)，若立即稍作活動(dòng)可使發(fā)作中止。
一般說，發(fā)作間期查體正常，無進(jìn)行性肌病的證據(jù)。偶可見遇冷而加重的眼瞼肌強(qiáng)直。
（二)病理 有時(shí)肌纖維活檢可見明顯的空泡作用。這些空泡內(nèi)為清亮的液體，糖元染色可見少許陽性反應(yīng)顆粒。電子顯微鏡發(fā)現(xiàn)這些空泡是縱內(nèi)漿網(wǎng)的擴(kuò)大。于慢性期，其空泡可能與細(xì)胞外空間構(gòu)通。
（三)發(fā)病機(jī)理 于發(fā)作期間，血清鉀水平明顯下降，但很少低于2.9mmol/L。因于此期間尿鉀排出降低，所以血鉀下降是由于鉀突然進(jìn)入體細(xì)胞內(nèi)。發(fā)作期間，肌細(xì)胞內(nèi)鉀升高。肌纖維膜的靜止膜電位，于發(fā)作間期下降，發(fā)作期較高。低鉀型PP主要異常并未清楚，可能是肌纖維膜上一個(gè)或幾個(gè)離子通道和離子泵的改變。如上所述，鉀進(jìn)入肌細(xì)胞可能是繼發(fā)過程。攝入糖過多可能與血清鉀下降、肌細(xì)胞與肝細(xì)胞內(nèi)鉀上升有關(guān)，這發(fā)生于糖元迅速貯存期間。此兩過程不是同時(shí)發(fā)生的，攝入糖后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生起始的鉀改變，而PP發(fā)作常延遲8～12h。
（四)診斷 麻痹發(fā)作的促發(fā)可肯定其診斷。靜脈輸入葡萄糖（2g/kg)，10min后靜脈注射10～20u胰島素。應(yīng)每15min測(cè)血清鉀濃度、EKG和肌力。其發(fā)作常于1.5h內(nèi)發(fā)生�？诜洠匾獣r(shí)靜脈補(bǔ)鉀，可使發(fā)作中止。當(dāng)給予30～150mmol鉀口服時(shí)，并不發(fā)生麻痹，這與高鉀型PP不同。
（五)防治 口服鉀鹽30～120mmol，直到其發(fā)作緩解。于罕見的急性呼吸和咽麻痹，可小心靜脈補(bǔ)鉀。經(jīng)常發(fā)作的病例，口服鉀60～120mmol/d，分次服用，避免高糖飲食，有助于預(yù)防其發(fā)作。醋氮酰胺2g/d，分次服用，也可預(yù)防發(fā)作。
三、高鉀型PP
（一)臨床 骨骼肌無力或麻痹發(fā)作與低鉀型PP相似。起病年齡為5～10歲。多于體力活動(dòng)后休息時(shí)，尤當(dāng)病人潮濕、寒冷或饑餓時(shí)發(fā)作。發(fā)作開始時(shí)常有指、趾端刺痛。肌無力程度因人而異，幾乎無呼吸困難。一般發(fā)作間期如常人，有時(shí)輕度力弱可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周。有些病人有臨床和肌電圖的肌強(qiáng)直表現(xiàn)。
（二)診斷 診斷有賴于發(fā)作時(shí)一過性血清鉀濃度升高�？诜�30～150mmol促發(fā)發(fā)作可肯定其診斷。每15min監(jiān)測(cè)EKG、肌力和血清鉀一次。若有心、腎功能損害則不作此試驗(yàn)，必要時(shí)，為糾正其高血鉀需用靜脈注射葡萄糖和胰島素。
肌活檢正常，麻痹肌肉的肌電圖常寂靜。
（三)發(fā)病機(jī)理 確切的機(jī)理尚不了解，可能是由于肌纖維膜離子通道或離子原有某些異常。發(fā)現(xiàn)鈉的通透性增高，這可解釋發(fā)作間期肌纖維膜的部分去極化，和發(fā)作期間更大的去極化作用。若確是如此，則發(fā)作時(shí)鉀自肌細(xì)胞內(nèi)釋入血清只是一股為了使肌纖維膜復(fù)極化的代償性離子流。
（四)防治 急性發(fā)作時(shí)，可口服葡萄糖治療�？四蜞珙惱騽┰黾逾涀阅蛑械呐懦�，可預(yù)防某些病人的發(fā)作。但是，若病人有肌強(qiáng)直，則可使肌強(qiáng)直加重。醋氮酰胺，2g/d，分次服用，常能預(yù)防發(fā)作。
四、正常鉀型PP
已有幾例報(bào)道，為周期性麻痹發(fā)作不伴血清鉀異常。有些發(fā)作，靜脈輸入氯化鈉有效；口服鉀可誘發(fā)，而靜脈注射葡萄糖和胰島素不能誘發(fā)。
五、診斷
診斷標(biāo)準(zhǔn)是：發(fā)作性弛緩性癱瘓，腱反射消失和電興奮性喪失，發(fā)作間期如常人，誘發(fā)試驗(yàn)更有助于其確診。
六、鑒別診斷
其他可引起相似麻痹的疾病均應(yīng)予以鑒別，臨床實(shí)踐中印象最深的，是應(yīng)與GBS和腦血管意外，尤為缺血性腦血管病、一過性腦供血不足等相鑒別。
