| 疾病名稱（英文) | coronary atherosclerotic heart disease |
| 拚音 | GUANZHUANGDONGMAIZHOUYANGYINGHUAXINGXINZANGBING |
| 別名 | 別名：冠心病，冠狀動(dòng)脈疾病。中醫(yī)：胸痹，心痛，真心痛。 |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 循環(huán)系統(tǒng)疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，是粥樣硬化病變致使冠狀動(dòng)脈狹窄、閉塞，影響冠狀循環(huán)血流，引起心肌缺血、缺氧的心臟病。冠心病由于病變的部位、范圍及程度不同，分為隱匿型冠心病、心絞痛、心肌梗死、心肌纖維化、猝死。常見(jiàn)的有隱匿型冠心病、心絞痛、心肌梗死。 |
| 中醫(yī)釋名 | 心痛指因外來(lái)寒邪侵襲，或情志所傷，或內(nèi)有所傷而致心系脈絡(luò)瘀阻引起的在兩乳之中、鳩尾之間或虛里部位疼痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥，為主要特點(diǎn)的病證。中醫(yī)的心痛又有廣義和狹義之分。廣義的心痛指古人所謂的“九心痛”。而本篇指狹義的心痛，即由心臟病引起的心痛。心痛又分為厥心痛（又稱為久心痛)、真心痛。二者心臟受損部位有另別，厥心痛是心之別絡(luò)，為風(fēng)邪冷熱所乘；真心痛則為心臟直接受邪。 |
| 西醫(yī)病因 | 本病除為動(dòng)脈樣硬化所致外，還可由主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、梅毒性主動(dòng)脈炎、肥厚性心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎等引起。勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、陰雨天氣、急心性循環(huán)衰竭等為常見(jiàn)的誘因。 |
| 中醫(yī)病因 | 引起本病的病因主要有寒邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、年邁體虛。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | 在歐美國(guó)家，本病為最常見(jiàn)的一種心臟病。我國(guó)近年來(lái)有增加的趨勢(shì)。 |
| 人群 | 本病多發(fā)生在40歲以上的人，男性多于女性，以腦力勞動(dòng)者為多。 |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | 本病的患病率隨飲食、生活習(xí)慣和工作性質(zhì)而有明顯差異。 |
| 發(fā)病機(jī)理 | 冠狀動(dòng)脈易于發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，可能機(jī)理為，一是該處動(dòng)脈與主動(dòng)脈的交角幾乎呈直角，其近端及主要分支的近端受到的血流沖擊力大，易受損傷；二是該處動(dòng)脈內(nèi)膜和部分中膜的血供由管腔直接供給，血中的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接透入內(nèi)膜和中膜，因而脂質(zhì)亦易于透入。1．隱匿型冠心病 患者有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，但病變較輕或有較好的側(cè)支循環(huán)或病人痛閾較高，因而無(wú)疼痛癥狀，病理學(xué)檢查心肌無(wú)明顯組織學(xué)形態(tài)改變。2．心絞痛 當(dāng)冠狀動(dòng)脈的供血不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧時(shí)，即產(chǎn)生心絞痛。 動(dòng)脈粥樣硬化而致冠狀動(dòng)脈狹窄或部分分支閉塞時(shí)，其擴(kuò)張性減弱，血流量減少，且對(duì)心肌的供血量相對(duì)地比較固定，心肌的血液供給如減低到尚能應(yīng)付心臟平時(shí)的需要，則休息 時(shí)可無(wú)癥狀。一旦心臟負(fù)荷突然增加，如勞累，激動(dòng)、左心衰竭等，使心肌張力增加、心收縮力增加及心率增快，心肌對(duì)血液的需求增加。另外，冠狀動(dòng)脈痙孿或突然發(fā)生循環(huán)血流量減少時(shí)，心肌血液供求之間失衡，心肌供血量不足，引起心絞痛。3．心肌梗死 在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生血栓形成、動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或動(dòng)脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全閉塞，在該處動(dòng)脈還沒(méi)有與其它動(dòng)脈間充分建立側(cè)支循環(huán)的情況下，該處動(dòng)脈血供區(qū)嚴(yán)重持久缺血，1小時(shí)以上就可使心肌壞死。當(dāng)在粥樣硬化狹窄的基礎(chǔ)上，心排血量驟降，或左心室負(fù)荷劇增，也可使心肌嚴(yán)重持久缺血，引起心肌壞死。 另外，飽餐后血脂增高、血液粘稠度增加，引起局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成。睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高、冠狀動(dòng)脈痙攣，也可加重心肌缺血而致壞死。 |
| 中醫(yī)病機(jī) | 心痛病位在心，病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為心氣虛，心陽(yáng)不足，陰血虧虛；標(biāo)實(shí)為血瘀、痰濁、寒凝氣滯。主要病機(jī)為心脈不通。 1．氣虛血瘀：因于思慮煩勞過(guò)度，耗傷心氣，加之終日伏案少動(dòng)，胸陽(yáng)不展；或因年邁體弱，脾腎兩虛，心失所養(yǎng)，致心氣不足。“氣為血帥，血為氣母”、“氣行則血行)。由于心氣虛，不得帥血運(yùn)行，則氣虛血瘀，心脈瘀阻發(fā)為心痛。 2．年邁體衰：（1)陽(yáng)氣虛衰：腎陽(yáng)虛衰，不能鼓舞五臟之陽(yáng)氣，致心陽(yáng)不足，血脈失于溫運(yùn)，血流不暢，痹阻于心系脈絡(luò)則致心痛。 （2)腎陰虧虛：腎陰虧，不能儒養(yǎng)于心致心陰虛，脈道不充，血行不暢，瘀阻于心系脈絡(luò)而致心痛，也有因陰損及陽(yáng)，致心氣虛，故而出現(xiàn)氣陰兩虛致瘀而痛�！� 3．氣滯血瘀：因于情志所傷，憂思惱怒，氣機(jī)不利，久則氣滯血瘀，瘀阻于心系脈絡(luò)則發(fā)心痛。 4．飲食不節(jié)：恣食肥甘厚味，生冷或嗜酒成痹，日久損傷脾胃，運(yùn)化失常，聚濕生痰，上犯心胸清曠之區(qū)，清陽(yáng)不展，氣機(jī)不暢，心脈閉阻，發(fā)為心痛。 5．寒邪內(nèi)侵：素體陽(yáng)虛，或心陽(yáng)不足者，復(fù)感寒邪，則陰寒之邪乘虛而入，寒凝胸中胸陽(yáng)失展，心脈痹阻，發(fā)為心痛。 |
| 病理 | |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | （1)氣虛血瘀：證候：心痛時(shí)輕時(shí)重，以隱痛為主，遇勞則發(fā)，乏力氣短，心悸，自汗懶言，苔薄白，舌質(zhì)暗淡，胖有齒痕，脈弱無(wú)力。 證候分析：氣為血帥，氣行則血行，心氣虛失于帥血，則致氣虛血瘀。勞則傷氣，更致氣虛，所以勞累后則可誘發(fā)疼痛，以虛為主，所以呈隱痛。因心氣虛常因思慮勞倦而致，故出現(xiàn)乏力、氣短、心悸。汗為心之液，因于氣虛，心液外溢則自汗出，心氣虛無(wú)力帥血運(yùn)行，血脈痹阻，故見(jiàn)舌暗，心失所養(yǎng)則心悸，"心其華在面"心氣心血不跳面色恍白，"舌為心之苗"，心氣虛則舌胖有齒痕。由于心氣虛，不得帥血運(yùn)行，鼓動(dòng)無(wú)力，故脈弱而無(wú)力。 （2)胸陽(yáng)痹阻型：證候：心痛甚，痛如椎刺，或如刀割，胸痛徹背，遇寒加重，伴有畏寒肢冷，乏力自汗，氣短心悸，甚則喘咳不臥，吐白色泡沫痰，苔薄白或白膩，舌淡體胖有齒痕，脈沉遲無(wú)力。 證候分析：由于胸陽(yáng)不足，陽(yáng)虛寒凝，氣機(jī)痹阻所致胸痛甚，且胸痛徹背。由于機(jī)體陽(yáng)虛，寒邪乘虛侵襲，經(jīng)脈攣急，血液凝滯，故遇寒則疼痛加重。陽(yáng)氣不足則畏寒肢冷，乏力氣短，氣虛不能外固表則自汗出。心陽(yáng)不足，寒飲上犯心肺，則心動(dòng)悸，喘息不得臥，咳吐白色泡沫痰，痰飲盛則苔白膩，無(wú)痰飲則薄白，陽(yáng)氣不足則舌胖有齒痕，面色恍白，陽(yáng)虛失于鼓動(dòng)，脈沉且遲而無(wú)力。 （3)氣滯血瘀：證候：左胸刺痛，部位固定不移，入夜更甚，伴兩脅脹痛，胸悶不舒，常太息，時(shí)而煩躁欲哭，心悸不寧，苔薄白，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈沉澀，或弦澀。 證候分析：因氣郁日久，瘀血停著所致，故為刺痛，且部位固定不移，入夜為陰盛陽(yáng)漸衰，陽(yáng)衰陰盛則不利血行，故入夜則甚。肝郁氣滯，則兩脅脹痛，肝郁不舒則胸悶太息，甚則煩躁欲哭。瘀血阻絡(luò)，心失所養(yǎng)則心悸不寧。舌紫暗，有瘀斑均為瘀血停著之征象。脈弦為肝所主，澀為血流不暢。 （4)陰虛血阻：證候：心痛時(shí)輕時(shí)重，呈隱痛伴憋悶。勞則加重。伴隨癥有頭暈?zāi)垦�，腰酸腿軟，五心煩熱，午后潮熱，虛煩不眠，舌暗紅，或有瘀斑，苔少或剝脫，脈沉紅弦。 證候分析：由于陰虛血流不暢而致心痛，故呈隱痛，又因陰陽(yáng)互根，陰虛日久漸致心氣不足，胸陽(yáng)不展故胸憋悶，勞則心痛加重。因于肝腎陰虛，水不涵木，而致頭暈?zāi)垦！?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023320_77508.shtml" target="_blank">肝腎陰虛，腰府失養(yǎng)則腰酸痛。腎陰不足，骨髓不充，腿軟無(wú)力，陰虛則生內(nèi)熱，故五心煩熱，午后潮熱。虛火上擾，神不安舍，則心悸不寐。陰虛血阻，且有虛熱故舌質(zhì)暗紅，苔少或剝脫，脈沉細(xì)為陰血不足，弦為陰虛肝旺之征。 （5)濕熱阻遏：證候：胸悶痛，甚則胸痛徹背，伴院腹脹滿不適，食欲欠佳，重則惡心、嘔吐，體形肥胖，舌暗紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。 證候分析："肥人多濕"，故該型患者多見(jiàn)于肥胖之體，濕邪粘膩重著，上泛胸中，壅遏清曠，胸陽(yáng)不展，所以以胸憋悶，壓榨感為主要表現(xiàn)，伴胸疼徹背。濕熱阻遏中焦，脾失健運(yùn)，則脘腹脹滿，食欲欠佳，甚則胃失和降，則惡心、嘔吐，由于濕熱阻遏，胸陽(yáng)不振，血脈不暢，則舌暗，紅為有熱。苔厚膩，脈滑均為痰濕內(nèi)停之征。苔色黃、脈數(shù)為有熱。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 冠心病(缺血性心臟病)診斷標(biāo)準(zhǔn): 之一：1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專業(yè)組的報(bào)告 缺血性心臟病的定義是：由于冠狀循環(huán)改變引起冠狀血流和心臟需求之間不平衡而導(dǎo)致心肌損害。缺血性心臟病包括急性暫時(shí)性的和慢性的情況�？捎捎诠δ苄愿淖兓蚱髻|(zhì)性病變而引起。非冠狀動(dòng)脈性血液動(dòng)力學(xué)改變引起的缺血，如主動(dòng)脈瓣狹窄則不包括在內(nèi)�！叭毖孕呐K病”與“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”是同義詞。其它名稱不主張?jiān)傺赜谩?br> 缺血性心臟病的分類如下： 一、原發(fā)性心臟驟停 原發(fā)性心臟驟停是一突然事件，設(shè)想是由于心電不穩(wěn)定所引起。沒(méi)有可以作出其它診斷的依據(jù)（注①)。如果未作復(fù)蘇或復(fù)蘇失敗，原發(fā)性心臟驟停歸諸于猝死（注②)。以往缺血性心臟病的證據(jù)可有可無(wú)，如果發(fā)生死亡時(shí)無(wú)人見(jiàn)到，則診斷是臆測(cè)性的。 二、心絞痛 1.勞累性心絞痛：勞累性心絞痛的特征是，由于運(yùn)動(dòng)或其它增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的短暫胸痛發(fā)作。休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛�？裳杆傧�。勞累性心絞痛分為三類：（1)初發(fā)勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程在一個(gè)月以內(nèi)。（2)穩(wěn)定型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程穩(wěn)定在一個(gè)月以上。（3)惡化型勞累性心絞痛：同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重。 2.自發(fā)性心絞痛：自發(fā)性心絞痛的特征是，胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無(wú)明顯關(guān)系。與勞累性心絞痛相比，這種疼痛一般持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，病情較重，且不易為硝酸甘油緩解。未見(jiàn)酶變化，心電圖常出現(xiàn)某些暫時(shí)性ST段壓低或T波改變。自發(fā)性心絞痛可以單獨(dú)發(fā)生或與勞累性心絞痛合并存在。 自發(fā)性心絞痛患者的疼痛、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及疼痛的程度可有不同的臨床表現(xiàn)。有時(shí)患者可有持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的胸痛發(fā)作，類似心肌梗塞。但沒(méi)有心電圖及酶的特征性變化。 某些自發(fā)性心絞痛患者，在發(fā)作時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性的ST段抬高，常稱為變異型心絞痛（注③)。但在心肌梗塞早期已記錄到這一心電圖圖形時(shí)，不能應(yīng)用這一名稱。 初發(fā)勞累型心絞痛、惡化型心絞痛及自發(fā)性心絞痛常統(tǒng)稱為“不穩(wěn)定型心絞痛”。本報(bào)告則選用這些各自特異的名稱。 三、心肌梗塞 1.急性心肌梗塞：急性心肌梗塞的臨床診斷常根據(jù)病史、心電圖和血清酶的變化而作出。 病史：典型的病史是出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的胸痛。有時(shí)病史不典型，疼痛可以輕微甚至沒(méi)有，可以主要為其它癥狀。 心電圖：心電圖的肯定性改變是出現(xiàn)異常、持久的Q波或QS波以及持續(xù)一天以上的演進(jìn)性損傷電流。當(dāng)心電圖出現(xiàn)這些肯定性變化時(shí)，僅憑心電圖即可作出診斷。另一些病例，心電圖示有不肯定改變，包括：①靜止的損傷電流。②T波對(duì)稱性倒置。③單次心電圖記錄中有一病理性Q波。④傳導(dǎo)障礙。 血清酶：①肯定性改變包括血清酶濃度的序列變化，或開(kāi)始升高和繼后降低。這種變化，必須與特定的酶以及癥狀發(fā)作和采取血樣的時(shí)間間隔相聯(lián)系。心臟特異性同功酶的升高亦認(rèn)為是肯定性變化。②不肯定改變開(kāi)始時(shí)濃度升高，但不伴隨后的降低，不能取得酶活力的曲線。 （1)肯定的急性心肌梗塞：如果出現(xiàn)肯定性的心電圖改變和/或肯定性酶變化，即可診斷為明確的急性心肌梗塞。病史可以典型或不典型（注④)。 （2)可能的急性心肌梗塞：當(dāng)序列、不肯定的心電圖改變持續(xù)超過(guò)24小時(shí)以上，伴有或不伴有酶的不肯定性變化，均可診斷為可能的急性心肌梗塞。病史可以典型或不典型。 在急性心肌梗塞恢復(fù)期，某些患者可呈現(xiàn)自發(fā)性胸痛，有時(shí)可伴有心電圖改變，但無(wú)新的酶變化。其中某些病例可診斷為Dressler氏梗塞后綜合征。某些為自發(fā)性心絞痛患者，另一些則為急性心肌梗塞復(fù)發(fā)或可能有擴(kuò)展。其它的診斷措施可能有助于建立確切的診斷。2.陳舊性心肌梗塞：陳舊性心肌梗塞常根據(jù)肯定性心電圖改變，沒(méi)有急性心肌梗塞病史及酶變化而作出診斷。如果沒(méi)有遺留心電圖改變，可根據(jù)早先的典型心電圖改變或根據(jù)以往肯定性血清酶改變而診斷。 四、缺血性心臟病中的心力衰竭 缺血性心臟病可因多種原因而發(fā)生心力衰竭，它可以是急性心肌梗塞或早先心肌梗塞的并發(fā)癥，或可由心絞痛發(fā)作或心律失 常所誘發(fā)。在沒(méi)有以往缺血性心臟病臨床或心電圖證據(jù)的心力衰竭患者（排除其他原因)，缺血性心臟病的診斷乃屬臆測(cè)性。 五、心律失常 心律失�？梢允侨毖孕呐K病的唯一癥狀。在這種情況下，除非進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影證明冠狀動(dòng)脈阻塞，否則缺血性心臟病的診斷仍是臆測(cè)性的。 “梗塞前心絞痛”和“中間型冠狀動(dòng)脈綜合征”這一名稱不包括在本報(bào)告內(nèi)。因?yàn)楦鶕?jù)本組意見(jiàn)，前者診斷是回憶診斷，又在少數(shù)病例中得到證實(shí)；而后一診斷的所有病例，均可歸屬于本報(bào)告所描述的缺血性心臟病分類中的一種。 注① 發(fā)生于已證實(shí)為心肌梗塞早期的死亡不包括在內(nèi)，因而認(rèn)為是由于心肌梗塞所致死。 注② 本報(bào)告特意略去猝死的定義，因?yàn)殁朗切呐K驟停的結(jié)果。 注③ 這一心電圖表現(xiàn)也可稱為Prinzmetal心絞痛，但在Prinzmetal報(bào)告前已有其他作者報(bào)道描述過(guò)這一情況，所以應(yīng)采用“變異型心絞痛”這一名稱。 注④出現(xiàn)肯定的心電圖改變時(shí)，確診的梗塞有時(shí)可稱為穿壁性，如僅有ST-T的演變而不出現(xiàn)Q波或QS波，但有肯定的酶變化，則稱為非穿壁性或心內(nèi)膜下梗塞。 之二：1980年第一屆全國(guó)內(nèi)科學(xué)術(shù)會(huì)議心血管病專業(yè)組（于廣州)制訂 1980年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第一屆全國(guó)內(nèi)科學(xué)術(shù)會(huì)議心血管專業(yè)組對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟�。ê�(jiǎn)稱冠心病)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，組織了兩次討論。根據(jù)大多數(shù)代表的意見(jiàn)，建議目前采用世界衛(wèi)生組織所通過(guò)的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)，以利國(guó)際交流，并對(duì)此作以下幾點(diǎn)說(shuō)明。 一、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（包括雙倍二級(jí)梯、活動(dòng)平板及蹬車試驗(yàn))有假陽(yáng)性，其假陽(yáng)性率的高低與所檢查對(duì)象中冠心病的患病率密切相關(guān)。同樣，休息時(shí)ST-T改變的特異性也較差。因此在一般人群中不宜單獨(dú)根據(jù)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果或休息時(shí)心電圖ST-T政變來(lái)確診冠心病，也不應(yīng)當(dāng)用它們進(jìn)行冠心病普查。陽(yáng)性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)只能供輔助診斷用，或看作是一種“易患因素”。 二、在臨床診斷中，特別是對(duì)不典型心絞痛患者，或以心力衰竭、心律失常為唯一表現(xiàn)的患者，可以結(jié)合休息心電圖或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，并參考年齡、性別、血壓、血脂、有無(wú)糖尿病等因素作出判斷。在40歲以上男性，45歲以上女性，伴有一項(xiàng)易患因素（高血壓、高血脂、糖尿病)者，雖無(wú)明顯癥狀，如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，也可診斷為可能是冠心病。對(duì)以上情況，必要時(shí)及有條件時(shí)，還可進(jìn)行超聲心動(dòng)圖和放射性核素等其它檢查以協(xié)助診斷。但在冠心病的流行學(xué)調(diào)查中，不可在診斷標(biāo)準(zhǔn)中加入各項(xiàng)易患因素。 三、在流行學(xué)或臨床研究中，應(yīng)說(shuō)明各種冠心病的類型，評(píng)價(jià)中西藥物療效時(shí)，不宜選用無(wú)癥狀的或可能冠心病患者。 四、關(guān)于命名，同意冠心病與缺血性心臟病可作為同義詞應(yīng)用。其它名稱建議不再沿用。 之三：1979年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會(huì)（于上海)修訂 一、冠心病 （一)有典型心絞痛發(fā)作和心肌梗塞，而無(wú)重度主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、主動(dòng)脈炎，也無(wú)冠狀動(dòng)脈栓塞或心肌病的證據(jù)。 （二)男性40歲、女性45歲以上的病人，休息時(shí)心電圖有明顯心肌缺血表現(xiàn)，或心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，無(wú)其它原因（各種心臟病、植物神經(jīng)功能失調(diào)、顯著貧血、阻塞性肺氣腫、服用洋地黃、電解質(zhì)紊亂)可查，并有下列三項(xiàng)中的兩項(xiàng)者：高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病。 二、可疑冠心病 可疑心絞痛或嚴(yán)重心律失常，無(wú)其它原因可解釋并有下列三項(xiàng)中兩項(xiàng)者：40歲以上、高膽固醇血癥、休息時(shí)或運(yùn)動(dòng)后心電圖可疑。 三、心肌梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)（一)急性心肌梗塞：有下列三項(xiàng)之二，可診斷為急性心肌梗塞。 1.臨床癥狀典型； 2.心電圖有異常Q波及/或ST-T有符合心肌梗塞的衍變； 3.血清酶增高，符合心肌梗塞的過(guò)程者。 （二)陳舊性心肌梗塞 1.符合（1)～（7)項(xiàng)任何一項(xiàng)，可診斷為陳舊性心肌梗塞： （1)Ⅰ、Ⅱ、V2～6Q≥0.03秒+Q/R≥1/3； （2)Ⅰ，Ⅱ、V1～6Q≥0.04秒； （3)aVFQ≥0.04秒+R≥3mm； （4)ⅢQ≥0.04秒；（aVF同時(shí)有Q波)； （5)aVFQ≥0.04秒； （6)V2～V6QS型，其右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)有R波； （7)V1～4或V1～6全部呈QS型。 2.有肯定資料（如心電圖)證明以往患過(guò)心肌梗塞，目前雖心電圖居正常范圍，仍可診斷為陳舊性心肌梗塞。 四、心絞痛分型 （一)穩(wěn)定性心絞痛：大多屬勞力性心絞痛。在三個(gè)月時(shí)間內(nèi)，心絞痛誘因、次數(shù)及持續(xù)時(shí)間不變。 1.勞力型心絞痛 Ⅰ級(jí)：較日常生活重的體力活動(dòng)引起心絞痛。日常活動(dòng)無(wú)癥狀。如平地小跑，快速或持重物上三樓、上陡坡引起心絞痛。 Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)引起心絞痛。日�；顒�(dòng)稍受限。如正常條件下步行3～4站（3～4華里)、上三樓、上坡等引起心絞痛。 Ⅲ級(jí)：較日常生活輕的體力活動(dòng)引起心絞痛。日常活動(dòng)明顯受限。如正常條件下常速步行1～2站（1～2華里)、上二樓、上坡引起心絞痛。 2.非勞力型心絞痛（1)情緒激動(dòng)性（包括精神緊張)。 （2)臥位性（包括夜間心絞痛)。 非勞力型心絞痛癥狀分級(jí)： 輕度：有較典型的心絞痛發(fā)作，每次持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘，每周疼痛至少發(fā)作2～3次或每日發(fā)作1～3次，但疼痛不重，有時(shí)需含硝酸甘油。 中度：每天有數(shù)次較典型的心絞痛發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘到10分鐘左右，絞痛較重，一般都需口含硝酸甘油。 （二)不穩(wěn)定型心絞痛 1.進(jìn)行性心絞痛：在2個(gè)月內(nèi)，以勞力型為主的心絞痛其發(fā)作次數(shù)增加，時(shí)間延長(zhǎng)。引起發(fā)作的活動(dòng)量也下降。有時(shí)甚至在休息時(shí)也發(fā)作，但不符合“中間綜合征”的標(biāo)準(zhǔn)者。 2.新近的心絞痛：發(fā)生在一個(gè)月之內(nèi)的心絞痛，且有進(jìn)行趨勢(shì)。 3.心肌梗塞后心絞痛：發(fā)生于急性心肌梗塞后的30天之內(nèi)的心絞痛。 4.中間綜合征 （1)在24小時(shí)之內(nèi)反復(fù)心絞痛發(fā)作，心絞痛重、時(shí)間長(zhǎng)，常在15分鐘以上，誘因不明，在休息時(shí)發(fā)作，硝酸甘油效果差或無(wú)效。 （2)血清酶一般正常，或稍升高（不超過(guò)正常值的50%)。 （3)心電圖上出現(xiàn)ST-T改變，但無(wú)異常Q波。 （三)變異型心絞痛 1.時(shí)有發(fā)作傾向，夜間或凌晨發(fā)作多見(jiàn)，無(wú)明確誘因。 2.發(fā)作時(shí)ST段抬高。 3.發(fā)作心絞痛較重，時(shí)間長(zhǎng)。 說(shuō)明： 1.典型心絞痛是指發(fā)作性的、位于胸骨后或在左前胸比較固定部位的縮窄性痛或明顯壓迫感�？煞派涞阶蠹纭⒆蟊�、上腹部等 處，多發(fā)生于體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、受寒之時(shí)。偶可在安靜時(shí)發(fā)生。休息或用硝酸甘油在3～5分鐘內(nèi)可以緩解者而言。類似的但不完全符合于此種性質(zhì)的胸部疼痛，又無(wú)其它原因（如植物神經(jīng)功能失調(diào)，胸部病變，縱隔、食管、胃、胸椎和頸椎病變)可解釋者，為可疑心絞痛。 2.診斷冠心病，應(yīng)具體說(shuō)明根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)的第幾條，并列舉其類型，如心絞痛、心肌梗塞、無(wú)癥狀冠心病等。 3.診斷心絞痛應(yīng)按上述分型標(biāo)準(zhǔn)作出診斷，如為勞力性心絞痛，應(yīng)注明分級(jí)。 4.診斷心肌梗塞時(shí)，應(yīng)分別注明急性或陳舊性。 5.休息時(shí)心電圖明顯心肌缺血型表現(xiàn)，是指在R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)上有缺血型ST段下降，超過(guò)0.05mV或T波倒置超過(guò)2mm（正常不出現(xiàn)倒置的導(dǎo)聯(lián))者而言。 6.診斷心力衰竭時(shí)，要分別注明Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ度。 7.乳頭肌功能失調(diào)，是指40歲以后出現(xiàn)心尖區(qū)收縮期Ⅲ級(jí)以上雜音，經(jīng)觀察雜音響度變動(dòng)較大，無(wú)其它原因可解釋者。 8.嚴(yán)重心律失常，是指多源性室性早搏、并行節(jié)律、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、左束支傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯、竇房傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)竇性靜止及Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯而言。 9.休息時(shí)心電圖出現(xiàn)下列各項(xiàng)中的任何一項(xiàng)為可疑。 （1)在R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)上，有缺血型ST段下降或接近0.05mV。 （2)在R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)上，有近似缺血型ST段下降，超過(guò)0.075mV。 （3)在R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)上，T波平坦、切跡或雙相（正常不出現(xiàn)此種變化的導(dǎo)聯(lián))。 （4)頻發(fā)性早搏（二聯(lián)律、三聯(lián)律或二次連發(fā)等)，室上性心動(dòng)過(guò)速，陣發(fā)性心房頂動(dòng)，竇性心動(dòng)過(guò)緩心率每分鐘40次以下，1度 房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或左束支前分支阻滯等。 五、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) （一)心電圖雙倍二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 1.檢查對(duì)象，下列情況下不做試驗(yàn)，不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、重度高血壓及其它心肺疾病、休息時(shí)心電圖有明顯心肌缺血、左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激癥候群、服用洋地黃、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)者。對(duì)植物神經(jīng)功能紊亂患者，應(yīng)先作立位心電圖或過(guò)度換氣30秒后，心電圖若出現(xiàn)ST段下降也不宜做本試驗(yàn)（因易出現(xiàn)假陽(yáng)性)。 2.檢查方法 檢查時(shí)間：應(yīng)在進(jìn)餐前或飽后2小時(shí)以上。 運(yùn)動(dòng)量：按過(guò)去規(guī)定運(yùn)動(dòng)量（速率表)在每級(jí)9寸（23cm)的二級(jí)梯子上往返運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為3分鐘（應(yīng)用秒表及節(jié)拍器來(lái)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)間及速率)，如運(yùn)動(dòng)后即刻心率未達(dá)到100次/分，且結(jié)果為（一)者，應(yīng)在次日將運(yùn)動(dòng)量增加15%，再作一次（即在原3分鐘時(shí)限內(nèi)增加其登走次數(shù)的15%)。 運(yùn)動(dòng)前描記臥位休息時(shí)心電圖Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6十二導(dǎo)聯(lián)，運(yùn)動(dòng)后立即躺下描記即刻、2分鐘、4分鐘及6分鐘，V6、V5、V4或V3、Ⅱ、Ⅰ及以R波占優(yōu)勢(shì)的aVL或aVF導(dǎo)聯(lián)（按以上順序進(jìn)行6個(gè)導(dǎo)聯(lián)的描記)。 3.檢查中注意事項(xiàng)：受檢查者如在運(yùn)動(dòng)中發(fā)生心絞痛應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，躺下描記心電圖。受檢者在梯子上下往返運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)身時(shí)，注意交替向左右轉(zhuǎn)，避免一直向同一方向轉(zhuǎn)而引起頭暈。 4.ST段移位的測(cè)量方法：以QRS波起點(diǎn)為基線，如遇P-R段傾斜顯著者則以P-R段向下延長(zhǎng)。與“J”點(diǎn)垂直線交點(diǎn)“O”做一水平線為矯正后的基線。斜形向上的ST段以“J”點(diǎn)作為判定移位的根據(jù)。斜形向下的ST段以“J”點(diǎn)后0.04秒處作為判定移位的根據(jù)。 5.QX/QT間期的測(cè)量方法：X點(diǎn)即在ST段回升到兩個(gè)QRS波起點(diǎn)的連線上。Q波起點(diǎn)至“X”點(diǎn)為QX間期。 6.判斷標(biāo)準(zhǔn) （1)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛或運(yùn)動(dòng)后心電圖改變符合下列之一者為陽(yáng)性：①在R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)上，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)水平型或下垂型ST段下降（ST段與R波頂點(diǎn)垂線的交角≥90度)超過(guò)0.05mV，持續(xù)2分鐘者。如果有ST段下降者，運(yùn)動(dòng)后應(yīng)在原有基礎(chǔ)上再下降0.05mV，持續(xù)2分鐘者。②在R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)上，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段上升（弓背向上型)超過(guò)3mm者。 （2)運(yùn)動(dòng)后心電圖改變符合下列條件之一者為可疑陽(yáng)性：①在R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)上運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)水平型或下垂型ST段下降0.05mV或接近0.05mV及QX/QT比例≥50%，持續(xù)2分鐘者。②在R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)上，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)T波由直立變?yōu)榈怪茫掷m(xù)2分鐘者。③u波倒置。④運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)下列任何一種心律失常：多源性心室早搏、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度)、左束支傳導(dǎo)阻滯或左束分支傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。 （二)分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：次極量（極量)活動(dòng)平板或蹬車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。 1.檢查對(duì)象：同心電圖雙倍二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。 2.檢查方法 檢查時(shí)間：應(yīng)在進(jìn)餐前或飯后2小時(shí)以上。 運(yùn)動(dòng)分級(jí)： （1)活動(dòng)平板（1～7級(jí))，每級(jí)運(yùn)動(dòng)3分鐘。 1級(jí)、速度為：1.7公里/小時(shí)、坡度為：10% 2級(jí)、速度為：2.5公里/小時(shí)、坡度為：12% 3級(jí)、速度為：3.4公里/小時(shí)、坡度為：14% 4級(jí)、速度為：4.2公里/小時(shí)、坡度為：16% 5級(jí)、速度為：5.0公里/小時(shí)、坡度為：18% 6級(jí)、速度為：5.5公里/小時(shí)、坡度為：20% 7級(jí)、速度為：6.0公里/小時(shí)、坡度為：22% （2)蹬車1～7級(jí)，每級(jí)運(yùn)動(dòng)3分鐘。 男性由3OOkg·m/分開(kāi)始，每級(jí)增加3OOkg·m/分。 女性由200kg·m/分開(kāi)始，每級(jí)增加200kg·m/分。 3.監(jiān)察導(dǎo)聯(lián)：采用雙極胸導(dǎo)聯(lián)CM5，及CC5。 CM5--一左下肢電極置于V5處，左上肢電極置于胸骨柄處（LⅡ)。 CC5--一左下肢電極置于V5處，左上肢電極置于V5R處（LⅢ)。 4.運(yùn)動(dòng)終點(diǎn) （1)心率達(dá)到預(yù)期心率。 年齡為：25、最大心率為：200、最大心率之85%為：170 年齡為：30、最大心率為：194、最大心率之85%為：165 年齡為：35、最大心率為：188、最大心率之85%為：160 年齡為：40、最大心率為：182、最大心率之85%為：155 年齡為：45、最大心率為：175、最大心率之85%為：150 年齡為：50、最大心率為：171、最大心率之85%為：145 年齡為：55、最大心率為：165、最大心率之85%為：140 年齡為：60、最大心率為：159、最大心率之85%為：135 年齡為：65、最大心率為：153、最大心率之85%為：130 最大心率之85%約略相當(dāng)于：195減年齡（年)。 （2)出現(xiàn)典型心絞痛。 （3)心電圖出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。 （4)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常：室性二聯(lián)律，多源性室性早搏、落在T波上的早搏，室性心動(dòng)過(guò)速等。 （5)血壓下降或劇升：較運(yùn)動(dòng)前收縮壓下降1OmmHg，或運(yùn)動(dòng)中血壓超過(guò)210mmHg。 （6)頭暈、蒼白、步態(tài)不穩(wěn)。 （7)下肢無(wú)力不能繼續(xù)運(yùn)動(dòng)。 5.運(yùn)動(dòng)前描記臥位休息時(shí)心電圖Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6，十二導(dǎo)聯(lián)及CM5、CC5導(dǎo)聯(lián)，再立位（或坐于蹬車座上)描記CM5、CC5導(dǎo)聯(lián)，運(yùn)動(dòng)中連續(xù)示波觀察CM5、CC5，并每3分鐘記錄CM5、CC5導(dǎo)聯(lián)心電圖，達(dá)到運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)后立即（原位不動(dòng))描記CM5、CC5，隨即平臥描記即刻、2分鐘、4分鐘、6分鐘、V6、V5、V4或V3、Ⅱ、Ⅰ及以R波為主的aVL或aVL導(dǎo)聯(lián)（按以上順序進(jìn)行6個(gè)導(dǎo)聯(lián)的描記)。如6分鐘心電圖仍未恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前圖型，應(yīng)繼續(xù)觀察，直到恢復(fù)原狀。 6.運(yùn)動(dòng)前測(cè)量臥位、立位（或坐位)血壓。運(yùn)動(dòng)開(kāi)始后每3分鐘測(cè)量一次血壓。運(yùn)動(dòng)結(jié)束后2、4、6分鐘測(cè)量血壓，直到血壓大致恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前水平。 7.應(yīng)有心臟復(fù)蘇的人員及設(shè)備，充分準(zhǔn)備，除顫器應(yīng)置于檢查室內(nèi)。 8.評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛。②運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后心電圖出現(xiàn)S-T段水平或下垂型下降≥1mm，如運(yùn)動(dòng)前原有S-T段下降者，運(yùn)動(dòng)后應(yīng)在原有基礎(chǔ)上再下降1mm。此種改變出現(xiàn)愈早，S-T段下降愈多，提示陽(yáng)性愈明顯。③運(yùn)動(dòng)中血壓下降者。 [附]對(duì)心律失常嚴(yán)重程度判斷 1.過(guò)早搏動(dòng)：每天固定時(shí)間觀察30分鐘。 （1)輕度：患者無(wú)明顯癥狀，平均每分鐘過(guò)早搏動(dòng)≤5次； （2)中度：平均每分鐘5次以上，或呈二、三聯(lián)律； （3)重度：有多源性，或連續(xù)二個(gè)以上過(guò)早搏動(dòng)，或R波在T峰上，而Q-T延長(zhǎng)者。 注：在鑒定勞動(dòng)力時(shí)，應(yīng)參考：①功能性或器質(zhì)性；②過(guò)早搏動(dòng)分類；③臨床心臟功能級(jí)別及其它心臟檢查（例如X線、心電圖)。 2.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速或陣發(fā)性心房顫動(dòng) （1)偶發(fā)：①每月發(fā)作1～2次以下，每次發(fā)作一小時(shí)以內(nèi)，休息后即自行消失。②每月發(fā)作1～2次以下，每次發(fā)作一小時(shí)以上，休息后不立即消失。 （2)多發(fā)：①每月發(fā)作超過(guò)兩次以上，多次發(fā)作一小時(shí)以內(nèi)或需藥物控制者；②每月發(fā)作2次以上，每次發(fā)作一小時(shí)以上，或需藥物控制者。（3)頻發(fā)：①每日發(fā)作，短暫、多次。②每周發(fā)作一次以上，每次發(fā)作在20小時(shí)以上，或需藥物控制。 3.病態(tài)竇房結(jié)綜合征 （1)竇房傳導(dǎo)阻滯，竇性停搏或緩慢心律在50次/分以下。 輕度：發(fā)作時(shí)無(wú)明顯癥狀。 中度：發(fā)作時(shí)伴有明顯頭暈、胸悶、氣急等癥狀，或出現(xiàn)Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯。 重度：Ⅱ度以上竇房傳導(dǎo)阻滯，伴有較長(zhǎng)的心室暫停（>2秒以上)或伴有暈厥或阿-斯綜合征發(fā)作。 （2)快-慢綜合征：心率慢時(shí)按3（1)分級(jí)，心率快時(shí)按陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速分類。 之四：冠心病發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1981年世界衛(wèi)生組織心血管病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)討論會(huì)制定 本標(biāo)準(zhǔn)所用診斷分類與世界衛(wèi)生組織心肌梗塞登記所用者相同。診斷標(biāo)準(zhǔn)以世界衛(wèi)生組織心血管及高血壓專家討論會(huì)的第一次報(bào)告的附件為依據(jù)，該報(bào)告發(fā)表在明尼蘇達(dá)編碼之前，包括定性而不包括定量標(biāo)準(zhǔn)。心肌梗塞診斷標(biāo)準(zhǔn)曾做了以下修訂：①增添定量標(biāo)準(zhǔn)并參考了明尼蘇達(dá)編碼；②參考了美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的流行病學(xué)專題組正在制定中的“美國(guó)人群心肌梗塞及腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)”；③包括慢性冠心病所致的死亡。 一、癥狀（在本次發(fā)作的初期) （一)典型：如有胸痛，其特征為：1.發(fā)病已超過(guò)20分鐘，和2.無(wú)明確非心臟病病因。 注：采用其他臨床特征，但它們并非經(jīng)常出現(xiàn)，故不作為定義要求。 （二)不典型：（1)有下列之一項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)：①不典型的疼痛；②急性左心衰竭；③休克；④暈厥。以及（2)除缺血性心臟病外無(wú)其它心臟病，及（3)無(wú)明確的非心臟病因。 二、心電圖 心電圖分類應(yīng)根據(jù)急性發(fā)作以后記錄的所有心電圖，以及剛剛在發(fā)作前的心電圖（如果有的話)。 （一)確診的心電圖表現(xiàn) 1.在一系列記錄中有診斷意義的Q波，及/或 2.在Q波存在的情況下，損傷電流的演變持續(xù)1天以上（注：由于在許多病例中，首次心電圖中已有診斷性Q波存在，故在診斷標(biāo)準(zhǔn)中要列出本項(xiàng))。因此，為了得到確定的診斷，必須根據(jù)2或3次心電圖進(jìn)行判斷，急性心肌梗塞診斷要根據(jù)心電圖其它的衍變（各組導(dǎo)聯(lián)變化的出現(xiàn)或消失)：前壁（V1～V5)，側(cè)壁（Ⅰ、aVL、V6)，下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF)。 （1)Q波的發(fā)生和發(fā)展：Q波的進(jìn)展，從無(wú)到可疑或從可疑到確診，需按操作手冊(cè)的規(guī)定。①一次心電圖記錄中無(wú)Q或QS編碼，繼而出現(xiàn)有診斷性Q波或QS波編碼的心電圖（明尼蘇達(dá)編碼1-1-1至1-2-5，加上1-2-7)，或②心電圖記錄有可疑的Q或QS編碼（明尼蘇達(dá)編碼1-2-8或1-3中的任何一個(gè))，且無(wú)ST段明顯壓低，繼之出現(xiàn)有診斷性Q編碼加上ST段明顯壓低（明尼蘇達(dá)編碼4-1或4-2)或③心電圖有可疑Q波，且無(wú)ST段抬高，繼之出現(xiàn)有診斷性的Q編碼，加上ST段抬高（明尼蘇達(dá)編碼9-2)，或④心電圖有可疑Q波，且無(wú)T波深倒置，繼之出現(xiàn)有診斷性Q編碼，加上T波深倒置（明尼蘇達(dá)編碼5-1或5-2)，或⑤無(wú)Q編碼，也無(wú)4-1或4-2編碼，繼之出現(xiàn)可疑Q編碼，加上4～1或4～2編碼，或⑥無(wú)Q編碼及9-2編碼，繼之出現(xiàn)可疑Q編碼加上9-2編碼，或⑦無(wú)Q編碼，也無(wú)5-1或5-2編碼，繼之出現(xiàn)可疑編碼，加上5-1或5-2編碼，或 （2)持續(xù)一天以上的損傷電流衍變：⑧持續(xù)一天以上的ST段抬高（編碼9-2)，以及在三次或更多的記錄中T波從5-0進(jìn)展至5-3，再至5-2，或從5-3至5-2，再至5-1。 （二)可轉(zhuǎn)為急性冠心病的心電圖表現(xiàn) 持續(xù)一天以上復(fù)極化改變的衍變（下列各項(xiàng)之一或一項(xiàng)以上)：1.一次記錄中明顯ST段壓低，而其它記錄中有明顯ST段壓低（編碼4-1)；2.一次記錄中無(wú)ST段抬高，而其它記錄中有ST段明顯抬高（編碼9-2)；3.一次記錄中無(wú)明顯T波倒置，而其它記錄中有明顯T波倒置（編碼5-1或5-2)。 （三)非衍變性（缺血型)心電圖衍變的表現(xiàn) 1.編碼1-1-1至1-2-5，或1-2-7（Q或QS型)，或2.編碼9-2（ST段抬高)，加上編碼5-1，或5-2（T波倒置)，或3.Q或QS型編碼1-2-8至1-3-6，或4.編碼4-1至4-3（ST連接特點(diǎn)J和ST段壓低)，或5.編碼5-1或5-3，或6.編碼9-2（ST段抬高)。 （四)其他心電圖表現(xiàn)：所有其他心電圖表現(xiàn)（包括正常心電圖) （五)無(wú)法編碼的心電圖 （六)無(wú)心電圖記錄 三、心臟酶學(xué)檢查 有可能時(shí)盡量采用適當(dāng)?shù)难逍呐K酶學(xué)測(cè)定。由于各實(shí)驗(yàn)室的情況不一，故不可能對(duì)測(cè)定方法和試劑進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。每個(gè)中心應(yīng)和當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室協(xié)作，規(guī)定所用測(cè)定方法和正常、可疑及不正常的標(biāo)準(zhǔn)范圍。 1.不正常：癥狀發(fā)作或住院72小時(shí)內(nèi)至少有一次血清酶水平大于正常高限的2倍以上。 2.可疑：血清酶水平升高但不超過(guò)正常高限的2倍。 3.非特異性：血清酶高于正常，但可用心肌梗塞以外的原因解釋者（如肝病、感染、除顫或手術(shù)后)。 4.資料不完整：癥狀發(fā)作或住院72小時(shí)內(nèi)未作酶檢查。 5.正常：在正常范圍內(nèi)。 四、尸檢所見(jiàn) 1.確診：急性心肌梗塞的證據(jù)為新鮮的心肌梗塞和/或近期冠狀動(dòng)脈閉塞（由于死前血栓形成，粥樣瘢塊出血或栓子引起。指心臟肉眼可見(jiàn)的表現(xiàn))。 2.可疑有慢性缺血性心臟病的表現(xiàn)，如陳舊性心肌梗塞（瘢痕)，一支或多支冠狀動(dòng)脈由于管壁粥樣硬化引起的閉塞或嚴(yán)重狹窄（管腔減少50%以上)，而無(wú)心臟以外的致死性疾病存在。 3.陰性：①大體檢查無(wú)新鮮心肌梗塞或冠狀動(dòng)脈近期閉塞，或②雖有慢性缺血性心臟病，但有心臟以外其它致死性疾病。 五、診斷分類 （一)確定的急性心肌梗塞。 （二)可能的急性心肌梗塞或冠心病死亡。 （三)缺血性心臟停搏復(fù)蘇成功者，但不符合確定或可能心肌梗塞的診斷準(zhǔn)標(biāo)。 （四)不是急性心肌梗塞或冠心病死亡。 （五)死亡病例、診斷資料不完整。 必須嚴(yán)格按照上述定義進(jìn)行診斷分類。這是所用“確定”和“可能”急性心肌梗塞的診斷分類，不一定與臨床醫(yī)生所用的診斷一致，在冠心病急性發(fā)作的分析工作中，必須有嚴(yán)格的定義，各種診斷要求如下： （一)確定的急性心肌梗塞 1.確定的心電圖表現(xiàn)，或2.癥狀典型或不典型，伴有可能的心電圖表現(xiàn)及酶值不正常，或3.癥狀典型，酶值不正常，伴有非缺血性衍變或無(wú)法編碼的心電圖或無(wú)心電圖，或4.死亡病例，不管是不是猝死，尸檢有肉眼可見(jiàn)的新鮮的心肌梗塞及/或近期冠狀動(dòng)脈閉塞。 （二)可能的急性心肌梗塞或冠心病死亡 1.存活者有典型癥狀，根據(jù)心電圖和酶學(xué)檢查結(jié)果不能歸入第1類，但又無(wú)診斷其他疾病發(fā)作的證據(jù)，或2.死亡病例，不管是不是猝死（不能歸為第1類者)，臨床或尸檢均無(wú)其他致死原因的死亡：（1)有典型或不典型的癥狀；或（2)無(wú)典型或不典型的癥狀，但尸檢見(jiàn)有慢性冠狀動(dòng)脈閉塞或狹窄，或陳舊的心肌瘢痕；或（3)有明確的慢性缺血性心臟病史，例如確定的或可能的心肌梗塞或冠狀動(dòng)脈供血不足或心絞痛，而無(wú)瓣膜或心肌病。 （三)缺血性心臟停搏復(fù)蘇成功者而不符合確定的或可能的心肌梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 并非由于醫(yī)療措施、電擊、溺水或其它原因繼發(fā)于缺血性心臟病的原發(fā)性室顫造成的重大的物理性損傷而引起的自發(fā)心臟停搏，而無(wú)瓣膜病、心肌病或其它嚴(yán)重疾病。 （四)非急性心肌梗塞 1.存活著（不屬第1類)：①可能的非衍變的。其他不能編碼的心電圖或無(wú)心電圖記錄，無(wú)典型癥狀或酶升高，或②疾病發(fā)作已由其他診斷所解釋。 2.死亡病例，不管是不是猝死，不屬于第1類者，已作出了另一個(gè)診斷（臨床的或尸檢的)。 （五)死亡病例、診斷資料不完整 未作尸檢，有典型或不典型癥狀史，既往無(wú)慢性缺血性心臟病史，以及無(wú)其它診斷者。存活病例不歸入此類。但愿多數(shù)中心不需要這一分類。 之五：1968年世界衛(wèi)生組織（于日內(nèi)瓦)制訂 一、明尼蘇達(dá)心電圖編碼（Minnesota Code) （一)Q/QS（有心室傳導(dǎo)障礙6-4或7-1時(shí)不編入) 1-1-1：Ⅰ，Ⅱ，V2、3、4、5、6任一導(dǎo)聯(lián)，Q/R≥1/3和Q≥0.03s。 1-1-2：aVL導(dǎo)聯(lián)，Q≥0.04s和R≥3mV。 1-1-4；Ⅲ，Q≥0.05s和aVF的Q≥1mV。 1-1-5：aVF導(dǎo)聯(lián)，Q≥0.05s。 1-1-6：V2、3、4、5、6任一導(dǎo)聯(lián)，呈QS型且其右側(cè)鄰近導(dǎo)聯(lián)存在R波。 1-1-7：V1～4、V1～5或V1～6，呈QS型。 1-2-1：Ⅰ、Ⅱ、V2、3、4、5、6任一導(dǎo)聯(lián)，Q/R≥1/3和Q≥0.02s但小于0.03s。 1-2-2：上述導(dǎo)聯(lián)中任一導(dǎo)聯(lián)，0.04s>Q≥0.03s。 1-2-3：Ⅱ?qū)�，QS型。 1-2-4：Ⅲ導(dǎo)，0.05s>Q≥0.04s和aVF的Q≥1mV。 1-2-5：aVF導(dǎo)，0.05s>Q≥0.04s。 1-2-6：Ⅲ或aVF導(dǎo)，Q≥5mV。 1-2-7：V1～3，QS型。 1-2-8：在任何一個(gè)V2～3、V3～4、V4～5、V5～6之間，R波降至≤2mm（無(wú)編碼3-2、7-2或7-3)。 1-3-1：Ⅰ、Ⅱ、V2、3、4、5、6任一導(dǎo)聯(lián)，1/3>Q/R≥1/5和O.03s>Q≥0.02s。 1-3-2：V1、2導(dǎo)，均是QS型（無(wú)3-1編碼時(shí))。 1-3-3：aVL導(dǎo)，0.04s>Q≥0.03s和R≥3mV。 1-3-4：Ⅲ導(dǎo)，0.04s≥Q≥0.03s和aVF的Q≥1mV。 1-3-5：aVF導(dǎo)，0.04s>Q≥0.03s。 1-3-6：Ⅲ、aVF導(dǎo)，均是QS型。 （二)QRS電軸偏移（有低電壓9-1，心室傳導(dǎo)障礙6-4、7-1、7-2、7-4時(shí)不編入)。 2-1：電軸左偏：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)QSR電軸-30°～-90°。 2-2：電軸右偏：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)QRS電軸+120°～-150°。 2-3：電軸右偏：（不夠2-2標(biāo)準(zhǔn)時(shí))Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)QRS電軸+90°～+119°。 2-4：極度電軸偏移（常為S1、S2、S3)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)QRS電軸-90°～+149°。 2-5：不能確定的電軸：電軸近乎90。（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)QRS波代數(shù)和均為零或測(cè)量資料不一致)。 （三)R波高電壓（有6-4、7-1、7-2、7-4時(shí)不編入) 3-1:左側(cè)：V5或V6：R>26mm，或Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF中任一導(dǎo)，R>20mm，或aVL導(dǎo)，R>12mm。 3-2：右側(cè)：V1導(dǎo)，R≥5mm和R/S≥1，且其左側(cè)鄰近導(dǎo)聯(lián)R/S比例減�。ㄈ�7-3符合此標(biāo)準(zhǔn)時(shí)也編入)。 3-3：左側(cè)：（不夠3-1標(biāo)準(zhǔn)時(shí))1導(dǎo)：20mm>R>15mm，或RV5或V6+S1>35mm。 （四)ST連接點(diǎn)（J)和ST段壓低（有6-4、7-1、7-2、7-4時(shí)不編入) 4-1：Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V1～6任一導(dǎo)聯(lián)，ST連接點(diǎn)壓低≥1mm。 4-2：上述導(dǎo)聯(lián)中任一導(dǎo)，J點(diǎn)壓低≥0.5mm，但不及1mm，ST段是水平型或斜下型下垂（須同時(shí)編入T波)。 4-3：上述導(dǎo)聯(lián)（不包括aVF)中，J點(diǎn)壓低不及0.5mm，但ST段是斜下型下垂，ST段或T波最低點(diǎn)超過(guò)基線0.5mm（須同時(shí)編入T波)。 4-4：上述導(dǎo)聯(lián)（不包括aVF)中，J點(diǎn)壓低≥1mm，ST段是斜上型或U型。 （五)T波（有6-4、7-1、7-2、7-4時(shí)不編入) 5-1：Ⅰ、Ⅱ、V2～6、aVL（R≥5mm時(shí)，)aVF（QRS主波向上時(shí))，任一導(dǎo)聯(lián)，T波負(fù)向≥5mm。 5-2：上述導(dǎo)聯(lián)中，T波負(fù)向或雙向（正-負(fù)或負(fù)-正)深度>1mm，不及5mm。 5-3：上述導(dǎo)聯(lián)中（不包括V2、aVF)，T波平和負(fù)向或雙向（負(fù)一正)，負(fù)向深度不及1mm。 5-4：上述導(dǎo)聯(lián)中（不包括V2、aVF)，當(dāng)R≥10mm，T波直立，T/R〈1/20。 （六)房室傳導(dǎo)阻滯 6-1：任一導(dǎo)聯(lián)為完全性（Ⅲ°)房室傳導(dǎo)阻滯（間歇性或持續(xù)性)。 6-2：任一導(dǎo)聯(lián)，為部分性（Ⅱ°)房室傳導(dǎo)沮滯。 6-3：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF中任一導(dǎo)聯(lián)，P-R（P-Q)≥0.22s。 6-4：預(yù)激綜合征（W-P-W)，Ⅰ、Ⅱ、aVL，V4～6導(dǎo)中任一導(dǎo)聯(lián)，P-R（P-Q)〈0.12s和QRS〈0.12s和R峰距≥0.06s。 6-5：短P-R間期，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF中任二個(gè)導(dǎo)聯(lián)，P-R（P-Q)≥0.12s（無(wú)8-6、8-7時(shí))。 （七)心室傳導(dǎo)障礙 7-1：完全性左束支阻滯（無(wú)6-4時(shí))，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF中任一導(dǎo)聯(lián)，QRS≥0.12s和R峰距≥0.06s且在Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5～6導(dǎo)中均無(wú)可編碼的Q波。 7-2：完全性右束支阻滯（無(wú)6-4時(shí))，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF中任一導(dǎo)聯(lián)，QRS≥0.12s且在V1～2中，R'>R，或R峰距≥0.6s。 7-3：不完全右束支阻滯：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF中QRS〈0.12s且V1或V2中，R'>R（此項(xiàng)如同時(shí)符合3-2時(shí)，則編碼為3-2)。 7-4：室內(nèi)阻滯（無(wú)6-4、7-1、7-2)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF中QRS≥0.12s。 7-5：V1或V2，R>R'（不夠7-2、7-3標(biāo)準(zhǔn)時(shí))。 7-6：不完全左束支阻滯QRS>0.10s，但 8-0：有下列心律失常的任何組合時(shí)。 8-1：頻發(fā)房性、結(jié)性、室性早搏（≥10%的記錄心搏數(shù))。 8-2：室性心動(dòng)過(guò)速（>100次/分)。 8-3：心房纖顫或心房撲動(dòng)。 8-4：室上性心動(dòng)過(guò)速（>100次/分)。 8-5：室性自主性節(jié)律。 8-6：房室結(jié)性節(jié)律（可達(dá)100次/分)：avF：P倒置，且在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF中任二個(gè)導(dǎo)聯(lián)P-R≤0.12s。 8-7：竇性心動(dòng)過(guò)速（>100次/分)。 8-8：竇性心動(dòng)過(guò)緩（<50次/分)。 8-9：上述未提及的心律失常。 （九)其他 9-0：下述任何組合。 9-1：低電壓，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)QRS的峰的高度均<5mm，或V1～6中均<10mm。 9-2：Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V5或V6導(dǎo)中任一導(dǎo)ST段上抬≥1mm，或V1～4任一導(dǎo)聯(lián)，QRS≥2mm（無(wú)6-4，7-1，7-2.7-4時(shí))。 9-3：Ⅱ、Ⅲ、aVF中行一導(dǎo)P≥2.5mm。 9-4-1：QRS過(guò)渡帶移至V3的右側(cè)（無(wú)6-4，7-1、7-2、7-4時(shí))。 9-4-2：QRS過(guò)渡帶在V1或其左側(cè)（無(wú)6-4，7-1、7-2、7-4時(shí))。 9-5：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avL、avF、V1～6中任一導(dǎo)，T>12mm（無(wú)6-4，7-1、7-2、7-4時(shí))。 9-6：由于基線漂移、噪音或記錄中其他技術(shù)缺陷造成的可疑所見(jiàn)。 二、靜息心電圖的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)分四組 1.肯定心電圖：編為1-1、1-2+5-1或1-2+5-2、1-2且有心絞痛癥狀者。心電圖表現(xiàn)有較大的Q波，可以明確考慮為心肌梗塞。 2.非常可能冠心�。簾o(wú)癥狀的1-2，有心絞痛癥狀且編碼為4-1、5-1、5-2、6-1、6-2、7-1、7-2、7-4、8-3。此組表現(xiàn)為心絞痛癥狀和明顯的心電圖改變（顯著的ST-T變化、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯和房顫)，因此可考慮為冠心病心絞痛。 3.可能冠心�。孩儆�4-1、5-1、5-2、6-1、6-2、7-1、7-2、7-4者，臨床上無(wú)其他原因查出的，以心律失�；蛐牧λソ弑憩F(xiàn)的慢性心臟病。②以往有心肌梗塞病史，檢查時(shí)無(wú)心電圖證據(jù)者。本組心電圖有明顯異常且有心律失常和心力衰竭，可能為冠心病的心律失常型或心衰型。 4.可疑冠心病：無(wú)癥狀的1-3、4-1、5-1、5-2、6-1、6-2、7-1、7-2、7-4、8-3以及4-2或5-3且有心絞痛癥狀者。 之六、急性心肌梗塞休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1973年北京地區(qū)冠心病協(xié)作組制訂 1.確診為冠心病心肌梗塞急性期。 2.具有周圍循環(huán)衰竭癥狀，如肢冷、出汗、神志淡漠、煩躁、少尿。 3.梗塞前血壓正常者，血壓下降其收縮壓等于或低于80mmHg。原有高血壓者，收縮壓比梗塞前下降80mmHg以上。 4.能除外其它原因所致血壓下降（心律失常、低血容量、劇痛、藥物影響、臨終前狀態(tài))。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 1．隱匿型冠心病病人無(wú)心肌缺血的癥狀，靜息、動(dòng)態(tài)或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)心電圖檢查和（或)放射性核素心肌顯影發(fā)現(xiàn)有心肌缺血的改變，又無(wú)其它原因解釋，而伴有動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素時(shí)，可以診斷。 2．心絞痛根據(jù)發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡及存在冠心病易患因素，除外其它原因所致的心絞痛，即可建立診斷。 3．心肌梗死據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖改變和實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，診斷本病并不困難。但對(duì)癥狀不典型者診斷較困難。凡年老病人突然發(fā)生休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛或嘔吐等表現(xiàn)而原因未明者，或原有高血壓而血壓突然降低且無(wú)原因者，都應(yīng)想到心肌梗死的可能。另外，年老病人有較重而持久的胸悶或胸痛者，即使心電圖無(wú)特征性改變，也應(yīng)考慮本病的可能 |
| 發(fā)病 | 心肌梗死：起病及先兆癥狀多為突然發(fā)病，少數(shù)患者起病癥狀輕微。 |
| 病史 | |
| 癥狀 | 1．隱匿型冠心�。簾o(wú)癥狀，在體格檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)心電圖有ST段壓低或T波倒置變化。2．心絞痛：典型心絞痛有5個(gè)特點(diǎn)：①突然發(fā)作的胸痛，常位于胸骨體上段或中段的后方，可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指與小指；②疼痛性質(zhì)為縮窄性、窒息性或嚴(yán)重壓迫感。重者出汗、面色蒼白，常迫使患者停止活動(dòng)；③常有一定誘因，如勞累、興奮激動(dòng)、受寒或飽餐后發(fā)生（亦有少數(shù)為自發(fā)性)；④歷時(shí)短暫，常為1～5分鐘，；很少超過(guò)10～15分鐘；⑤休息或含用硝酸甘油片（1～3分鐘，偶至5分鐘)后，迅速緩解。3、心梗：主癥有：（1)疼痛：疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但程度較重，患者常有難以忍受的壓榨、窒息及瀕死感，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，用硝酸甘油無(wú)效。疼痛部位多在胸骨后，但范圍較廣，常涉及整個(gè)心前區(qū)。有時(shí)疼痛性質(zhì)及部位不典型。（2)心力衰竭和休克。（3)心律失常。 |
| 體征 | 1、隱匿性冠心病 往往無(wú)明顯體征。 2、心絞痛 往往無(wú)明顯體征。 心絞痛又分為三大類：（1)勞累性心絞痛：包括三種類型。①穩(wěn)定型勞累性心絞痛：符合上述典型心絞痛的特點(diǎn)，病程持續(xù)一個(gè)月或一個(gè)月以上，此型最為常見(jiàn)。②初發(fā)型勞累性心絞痛：符合上述典型的疼痛的特點(diǎn)，但病程有一個(gè)月以內(nèi)；過(guò)去沒(méi)有或有過(guò)心絞痛但已數(shù)月不發(fā)者。③惡化型勞累性心絞痛：原為穩(wěn)定性心絞痛的病人在三個(gè)有內(nèi)疼痛的頻率、程度、時(shí)限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化。 （2)自發(fā)性心絞痛：包括四種類型。①臥位性心絞痛：常于休息時(shí)或熟睡時(shí)發(fā)生，可能與平臥時(shí)靜脈回流增力。心臟工作量和，心肌耗氧量增有關(guān)�？梢园l(fā)展為心肌梗死或猝死。②變異性心絞痛：它與臥位性心絞痛相似，但發(fā)作時(shí)心電圖有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST抬高，與之相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)的ST壓低，為冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣所誘發(fā)，病人遲早會(huì)發(fā)生心肌梗死。③中間綜合征：疼痛在休息或睡眠時(shí)發(fā)生，歷時(shí)較長(zhǎng)，達(dá)30分鐘至1小時(shí)或以上，但無(wú)心肌梗死的客觀證據(jù)，常為心肌梗死的前奏。④梗死后心絞痛：梗死后心絞痛是心肌梗死發(fā)生后一個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛，由于供血的冠狀動(dòng)脈阻塞，發(fā)生心肌梗死，但心肌尚未發(fā)生完全壞死，一部分未壞死的心肌處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)下，又發(fā)由疼痛，隨時(shí)有再發(fā)生梗死的可能。（3)混合性心絞痛：病人既可在心肌需氧量增加時(shí)發(fā)生心絞痛，又可在心肌需氧量無(wú)明顯增力。時(shí)發(fā)生心絞痛。為冠狀動(dòng)脈狹窄，使冠脈血流貯備量減少，而這一血流貯備量減少又不固定，經(jīng)常波動(dòng)性地發(fā)生進(jìn)一步減少所致。 3、心肌梗死，多無(wú)特征，常有心音減弱，房性或室性奔馬律，各種心律失常，心尖區(qū)可聽(tīng)到2-4級(jí)收縮期雜音，約10%-20%的患者在發(fā)病第2-3天，可聽(tīng)到心包摩擦音。 |
| 體檢 | 1．隱匿型冠心��； 往往無(wú)明顯的體征。 2．心絞痛： 往往無(wú)明顯體征。 3、心肌梗死： 多無(wú)特征性，常有心音減弱，房性或室性奔馬律，各種心律失常，心尖區(qū)可聽(tīng)到2～4級(jí)收縮期雜音，約10％～20％的患者在發(fā)病第2～3天，可聽(tīng)到心包摩擦音。 |
| 電診斷 | 心電圖： 1、隱匿型冠心�。红o息、動(dòng)態(tài)或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)有心肌缺血的改變。2．心絞痛：約半數(shù)以上患者，平靜時(shí)心電圖正常，部分患者可有輕度ST段下移及T波倒置，也可出現(xiàn)各種早搏、心房顫動(dòng)、房室或束支傳導(dǎo)阻滯。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或在日�；顒�(dòng)下連續(xù)記錄24小時(shí)心電圖，則95％以上的患者可呈現(xiàn)特征性缺血型圖形。3．心肌梗死：在面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上可出現(xiàn)：①S-T段明顯抬高，呈弓背向上的單向曲線，有時(shí)早期出現(xiàn)巨大T波，②異常深而寬的Q波或QS波。③T波倒置，根據(jù)心電圖可以確定心肌梗死發(fā)生部位。 |
| 影像診斷 | 一、冠狀動(dòng)脈造影：1、隱匿型冠心�。嚎纱_定動(dòng)脈病變的情況。2．心絞痛：至少有一冠狀動(dòng)脈主支有明顯狹窄，但也有少數(shù)檢查陰性。 二、放射性核素心肌顯影：心肌梗死：利用一些放射性核素進(jìn)入血流后集中在梗死區(qū)或不進(jìn)入梗死區(qū)的特點(diǎn)，進(jìn)行胸前攝影或掃描，從而可以判斷梗死的部位和范圍。 |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | |
| 血液 | 1、心絞痛：（1)血脂及血糖：常有血清膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白增高，而高密度脂蛋白降低。也可有空腹血糖增高或糖耐量減退。 2、心肌梗死：（1)白細(xì)胞及血沉：發(fā)病一周內(nèi)，白細(xì)胞可增至（10～20)*10 9／L （10000～20000／mm3)，中性粒細(xì)胞多在75％～90％。血沉增快，持續(xù)1～3周。（2)血清酶測(cè)定：血清肌酸磷酸激酶（CPK)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，24小時(shí)達(dá)高峰，48～72小時(shí)消失，陽(yáng)性率達(dá)92.7％。谷草轉(zhuǎn)酶（ASD)發(fā)病后6～12小時(shí)升高，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～6天后降至正常。乳酸脫氫酶（LDH)發(fā)病后8～12小時(shí)升高，2～3天達(dá)高峰，1～2周才恢復(fù)正常。近年來(lái)測(cè)定LDH同功酶LDHI及CPK同功酶CPK一MB，其敏感性和特異性均較高，分別達(dá)到100％～99％。 |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 1．隱匿型冠心病應(yīng)與下列疾病鑒別： （1) 植物神經(jīng)功能失調(diào)：病人多表現(xiàn)為精神緊張和心率增快，在腎上腺素增加的患者，由于心肌氧耗量增加，心電圖可有ST段壓低或T波倒置。服心得安2小時(shí)后心電圖恢復(fù)正化 （2) 心肌炎、心肌病、心包病及其他心臟病，電解質(zhì)失調(diào)、內(nèi)分泌病，藥物作用等均可使ST段及T波改變，但據(jù)其它臨床表現(xiàn)不難排除。 2．心絞痛應(yīng)與下列疾病鑒別： （1)心臟神經(jīng)官能癥：本病病人常訴胸痛，但為短暫的隱痛，病人常喜嘆息，胸痛部位多在左胸乳房下與主尖部位附近，但經(jīng)常變動(dòng)，癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)，而不在疲勞的當(dāng)時(shí)、輕度活動(dòng)反覺(jué)舒適，有時(shí)可耐受較重的體力活動(dòng)而不發(fā)生胸痛或胸悶。含用硝酸甘油無(wú)效或在10多分鐘后見(jiàn)效。常伴有心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰弱的癥狀。 （2)肌肉、骨。關(guān)節(jié)疾�。喝缧丶趽p、頸椎病、胸椎病、肩關(guān)節(jié)及周圍韌帶病變、肋軟骨炎等，可表現(xiàn)為類似心絞痛癥狀，但這些病變都有局部壓痛，疼痛常與某些姿勢(shì)及動(dòng)作有關(guān)，局部體檢及調(diào)線可明確診斷。 （3)膽管和上消化道病變：如食管裂孔疝、賁門(mén)痙攣、胃炎、消化性潰瘍、膽石癥、膽囊炎等。食管裂孔疝可發(fā)生于飽餐后、平臥位，坐起或行走疼痛可緩解。消化性潰瘍有與進(jìn)餐時(shí)間相關(guān)的規(guī)律性，且疼痛時(shí)間較長(zhǎng)，堿性藥物可以緩解。膽石癥及膽囊炎疼痛亦為發(fā)作性，疼痛時(shí)常輾轉(zhuǎn)不安，有局部壓痛及黃疽等表現(xiàn)，一般不易誤診。但要注意部分患者同時(shí)有膽管疾患和心絞痛，膽絞痛又可引起心絞痛的發(fā)作，必須仔細(xì)診斷。 3．心肌梗死應(yīng)與下列疾病鑒別： （1)心絞痛：疼痛性質(zhì)與心梗相似，但發(fā)作較頻繁，每次發(fā)作歷時(shí)短，一般不超過(guò)15分鐘，發(fā)作前常有誘發(fā)因素。不伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增加、紅細(xì)胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心電圖無(wú)變化或有sT段壓低或抬高。 （2)急性心包炎：有胸悶胸痛、咳嗽、發(fā)熱和呼吸困難的病史，但疼痛于深吸氣時(shí)加重，不伴休克。心電圖除aVR導(dǎo)聯(lián)外，多數(shù)導(dǎo)聯(lián)有sT段呈弓背向下的抬高，無(wú)異常Q波。血清酶無(wú)明顯升高。 （3)急性肺動(dòng)脈栓塞：肺動(dòng)脈大塊栓塞時(shí)，常引起胸痛、氣急、休克，但有右心負(fù)荷急劇增高的表現(xiàn)。右心室增大，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，以及發(fā)熱及白細(xì)胞增加。心電圖示電軸右偏I(xiàn)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波或原有S波加深，III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q 波和T波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波，胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)向左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置，與心肌梗死的心電圖表現(xiàn)不同。 （4) 動(dòng)脈夾層動(dòng)瘤：亦出現(xiàn)劇烈胸痛，似急心肌梗塞疼痛性質(zhì)，但疼痛開(kāi)始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰及下肢。二上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)患者有主動(dòng)脈關(guān)閉不全，可有下肢暫時(shí)性癱瘓或偏癱。X線，超聲等可測(cè)到主動(dòng)脈壁夾層內(nèi)的液體，可資鑒別。 （5) 急腹癥： 急性胰腺炎、消化潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，病人可有上腹部疼痛及休克，可能與本病疼痛波及上腹部者相混，但急腹癥多伴消化系統(tǒng)癥狀，心電圖及血清酶測(cè)定有助于明確診斷。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | （一)心絞痛癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：勞力型心絞痛，治療后心絞痛癥狀分級(jí)降低兩級(jí)。原為Ⅰ、Ⅱ級(jí)者心絞痛基本消失（即在較重的超過(guò)日常活動(dòng)的體力活動(dòng)也基本上不出現(xiàn)心絞痛)。不用硝酸甘油。非勞力型心絞痛，癥狀消失或基本消失，心絞痛發(fā)作每周不多于2次，基本不用硝酸甘油。 改善：勞力型心絞痛，治療后心絞痛癥狀降低Ⅰ級(jí)，硝酸甘油或用一半以上。原為Ⅰ級(jí)者心絞痛基本消失，不用硝酸甘油。非勞力型心絞痛，治療后心絞痛次數(shù)及硝酸甘油用量減少一半以上。 基本無(wú)效：癥狀及硝酸甘油用量無(wú)改變，或雖有所減少，但未達(dá)到改善程度者。 加重：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間加重，或心絞痛升級(jí)，硝酸甘油用量增加。 （二)心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：休息時(shí)心電圖恢復(fù)到正�；虼笾抡�。雙倍二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性。次極量分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（一)，或運(yùn)動(dòng)耐量上升2級(jí)（+)。 改善：休息時(shí)心電圖或雙倍運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ST段下降在治療后回升0.05mV以上，但未正常。在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺（達(dá)50%以上)，或T波由平坦轉(zhuǎn)為直立；次極量分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)較治療前運(yùn)動(dòng)耐量上升一級(jí)（+)。 無(wú)改變：休息時(shí)心電圖或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與治療前基本相同，或雖有改善但未達(dá)到“改善”項(xiàng)中的規(guī)定者。 加重：休息時(shí)心電圖或雙倍二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ST段較治療前下降0.05mV以上，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深（達(dá)50%以上)，或直立T波變?yōu)槠教�，平坦T波變?yōu)榈怪�，次極量分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)較運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)量下降一級(jí)，出現(xiàn)（+)。 |
| 預(yù)后 | 1．隱匿型冠心病預(yù)后一般較好，治療得當(dāng)可防止發(fā)展為嚴(yán)重的類型。 2．心絞痛大多數(shù)病人，尤其是穩(wěn)定型心絞痛病人，經(jīng)治療后癥狀可緩解或消失，側(cè)支循環(huán)建立后可長(zhǎng)期不發(fā)作心絞痛。初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛：變異型心絞痛和中間綜合征的一部分可發(fā)生心肌梗死。 3．心肌梗死預(yù)后與梗死范圍的大小、側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生的情況以及治療是否及時(shí)有關(guān)。住院病人急性期病死率為15％左右。急性期第一周內(nèi)病死率高，發(fā)生心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和休克者，病死率更高。據(jù)北京地區(qū)統(tǒng)計(jì)，出院后因心臟原因而死亡者第一年為3.0％，第二年為3.7％，第三年為3.O％，第四年為2.7％，第五年為1.4％，第六年為3.4％，第七年為1.1％。 |
| 并發(fā)癥 | 心肌梗死的并發(fā)癥：心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和休克。 |
| 西醫(yī)治療 | 1．隱匿型冠心病采用治療動(dòng)脈粥樣硬化的各種措施，防止粥樣斑塊的加重，爭(zhēng)取粥樣斑塊消退和促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立。可以選用血管擴(kuò)張藥（見(jiàn)心絞痛)、降血脂藥如（煙酸、安妥明)、抗血小板藥（如阿斯匹林、潘生丁)等藥物治療。 2．心絞痛：（1)發(fā)作期治療：休息及藥物治療。藥物可選用硝酸甘油，0.3～0.6mg含化，或消心痛5～10mg含化等。（2)緩解時(shí)治療：硝酸酯類制劑：二硝酸異山梨醇，每次5～10mg，每日三次，或長(zhǎng)效硝酸甘油制劑，每次2.5mg，每8小時(shí)一次。腎上腺素能β受體阻滯劑：可用心得安，每日三次，每次10mg，或心得安，每次20～30mg，每日3次。也可用醋丁酰心安、萘羥心安、氨酰心安等。鈣通道阻滯劑：常用制劑有維拉帕米80～160mg，每日3次，或用地爾硫卓30～90mg，每日3次，或心痛定10～20mg，每日3次。治療變異性心絞痛以鈣離子阻滯劑的療效最好。 3．心肌梗死：（1)入院前處理：急性心梗病人病情重，死亡率高，往往在送往醫(yī)院的途中死亡，故應(yīng)抓緊時(shí)間，縮短起病至住院時(shí)間。對(duì)病情嚴(yán)重的病人，發(fā)病后，亦就地治療，待病情穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)送醫(yī)院。（2)監(jiān)護(hù)和一般治療：吸氧：最初2～3天內(nèi)，應(yīng)持續(xù)或間斷吸氧。監(jiān)測(cè)措施：對(duì)病人心電圖、血壓和呼吸監(jiān)測(cè)；密切觀察病情，為治療提供客觀依據(jù)。休息和護(hù)理：病人應(yīng)完全臥床2～3周，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激。進(jìn)食不宜過(guò)飽，食物以易消化、低脂飲食，限制鈉鹽攝入量，要給予必需的熱量和營(yíng)養(yǎng)，保持大便通暢，但大使時(shí)不宜用力，如便秘可給予緩瀉劑。（3)緩解疼痛：劇烈疼痛常使患者極度不安，發(fā)生休克、嚴(yán)重心律失常，甚至心臟破裂。故應(yīng)盡速解除疼痛�？蛇x用嗎啡5～10mg或度冷丁50～100mg皮下或肌肉注射，必要時(shí)1～2小時(shí)后重復(fù)一次。鎮(zhèn)病新30mg肌注或靜脈注射。疼痛輕者可首選罌粟堿30～60mg肌注，亦可口服，每次30mg，每日3～4次。（4)溶栓療法：有冠脈內(nèi)溶栓和靜脈內(nèi)溶栓兩種方法。靜脈內(nèi)溶栓簡(jiǎn)便易行，可作為急性心梗時(shí)溶栓的首選方法。 適應(yīng)證：發(fā)病至入院時(shí)間在6小時(shí)內(nèi)，胸痛持續(xù)在30分鐘以上，舌下含服硝酸甘油不緩解，心電圖表現(xiàn)相臨兩個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)0.2mV、年齡＜70歲、無(wú)禁忌證的病人。 禁忌證：近期內(nèi)有活動(dòng)性出血、做過(guò)手術(shù)或活體組織檢查、心肺復(fù)蘇不能壓迫部位的血管穿刺和外傷史、控制不滿意的高血壓，血壓26.7／14.7kPa，有中風(fēng)病史、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變或嚴(yán)重肝腎功能障礙。使用方法：尿激酶24小時(shí)內(nèi)靜脈滴注270萬(wàn)U，或先以5萬(wàn)U靜脈注射，后以20～40萬(wàn)U靜滴。冠脈內(nèi)溶栓：鏈激酶皮膚試驗(yàn)?zāi)[勝后，向阻塞的冠狀動(dòng)脈一次注入鏈激酶2萬(wàn)U，作選擇性冠狀動(dòng)脈造影，鏈激酶皮膚試驗(yàn)陰性后，以75萬(wàn)U加入5％葡萄糖100ml中靜注，在30分鐘內(nèi)滴完，然后每小時(shí)給10萬(wàn)U連續(xù)靜點(diǎn)24小時(shí)，如血栓溶解后用肝素50～75mg靜滴，每6小時(shí)一次，共兩天。鏈激酶皮膚試驗(yàn)陰性后，向冠狀動(dòng)脈一次注入鏈激酶2萬(wàn)U，繼而每分鐘注入2000～5000U，共30～90分鐘。冠狀動(dòng)脈再通之后，繼續(xù)每分鐘注入2000U，共30～60分鐘。如未能使冠狀動(dòng)脈再通，發(fā)生急性再阻塞或動(dòng)脈雖然再通但仍見(jiàn)有重度狹窄時(shí)，可作緊急經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。另外可選用尿激酶、組織型纖維蛋白溶酶原激活劑等。溶栓期間應(yīng)該監(jiān)測(cè)心電圖，每15分鐘記錄全導(dǎo)聯(lián)心電圖，同時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血壓和冠脈內(nèi)壓力及出凝血時(shí)間，注意胸痛緩解等冠脈再通指征。 （5)心律失常的治療：對(duì)室性心律失常患者，有主張?jiān)谛募」Ｋ腊l(fā)病后立即肌肉注射利多卡因200～250mg，預(yù)防發(fā)生室性心律失常。頻繁的室性過(guò)早搏動(dòng)或室性心動(dòng)過(guò)速，宜用利多卡因50～100mg靜脈注射（如無(wú)效，5～10分鐘后可重復(fù)給藥)，控制后用利多卡因靜脈滴注，每分鐘1～3mg維持（用利多卡因100mg加入5％葡萄糖液100ml中滴注，1～3ml／分)。病情穩(wěn)定后可考慮改用口服慢心律150～200mg，每6小時(shí)一次維持。對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯、緩慢性心律失常、室上性心動(dòng)過(guò)速者，可參考心律失常的治療。休克者，參見(jiàn)休克篇。 （6)減輕心肌缺血損傷和縮小梗死范圍的藥物：β受體阻滯劑，有防止交感神經(jīng)興奮、減慢心率、減少心臟作功，降低心肌耗氧量，從而減少心肌損傷的作用。但對(duì)心衰和心動(dòng)過(guò)緩者忌用。硝普鈉、硝酸甘油等血管擴(kuò)張藥可減輕心臟前、后負(fù)荷，從而減少心肌缺血損傷。透明質(zhì)酸酶可增加毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)重要底物向缺血區(qū)遞送，從而既改善心肌營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，又促進(jìn)損傷性代謝產(chǎn)物的清除。極化液療法，能改善缺血區(qū)的無(wú)氧代謝，糾正心肌缺血后鉀的丟失，降低細(xì)胞內(nèi)游離脂肪酸，增加心肌缺血區(qū)的能量?jī)?chǔ)備。 |
| 中醫(yī)治療 | 辨證治療 （1)氣虛血瘀：治法：益氣活血止痛。 方藥：心梗合劑或人參養(yǎng)榮湯（《太平惠民和劑局方》)。 人參養(yǎng)榮湯：黨參，當(dāng)歸、白芍、地黃、茯苓、白術(shù)、黃芪、肉桂、五味子、遠(yuǎn)志、甘草。 心梗合劑：黨參、黃芪、黃精、丹參、赤芍、郁金、陳皮。 方義分析：人參養(yǎng)榮湯由八珍湯加黃芪、肉桂、五味子、遠(yuǎn)志組成，以益氣養(yǎng)血，活血化瘀。心梗合劑是中國(guó)中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院研制的，方中以黨參、黃芪、黃精補(bǔ)益心氣，以帥血運(yùn)行；丹參、赤芍活血化瘀；配以郁金、陳皮理氣以活血。 加減：兼脾氣虛者，可見(jiàn)腹脹便溏，食后脹滿等癥，上方加茯苓、白術(shù)等。兼腎氣不足者，常見(jiàn)腰酸腿軟，夜尿頻，則可加用補(bǔ)骨脂、菟絲子、益智仁等。兼陰虛者，常見(jiàn)虛煩不眠，五心煩熱，舌紅少苔，或?yàn)樘χ袆兠撜�，�?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090107165138_52399.shtml" target="_blank">生脈散全方，加丹皮、地骨皮。 （2)胸陽(yáng)痹阻型：治法：宣痹通陽(yáng)，散寒化飲。 方藥：輕者予栝簍在白半夏湯（《金匿要略》)；重則用栝簍薤白白酒湯（《金匿要略》)，用薤白、栝簍、半夏、丹參、赤芍、桂枝、白酒。 方義分析：輕者予栝簍在白半夏湯加味，方中薤白宣痹通陽(yáng)；再配以栝簍寬中利氣，化痰散結(jié)；半夏燥濕化痰，寬中消痞。加丹參、赤芍、桂枝，以通陽(yáng)活血。對(duì)陰寒極盛，陰寒凝滯，心痛徹背，背疼徹心，心痛頻發(fā)，伴心悸氣短，重則喘息不得臥，用括簍茬白白酒湯。發(fā)作無(wú)休止，身寒肢冷者可予烏頭赤石脂丸合蘇合香丸。烏頭赤石脂丸方中以附子峻補(bǔ)元陽(yáng)，益火之源，以助心陽(yáng)；干姜通心助陽(yáng)。烏頭辛散通經(jīng)以止痛。蘇合香丸通竅開(kāi)閉，調(diào)和臟腑氣血之郁滯。目前臨床常以冠心蘇合丸代替蘇合丸。 也可用中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院研制的寬胸丸，藥物有蓽拔、細(xì)辛、檀香，冰片、良姜、元胡。療效可達(dá)94.7％。加減：兼腎陽(yáng)虛，心悸頭暈，腰酸腿軟，夜尿多，脈遲者，加用補(bǔ)骨脂、仙茅、仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉等。若腎陽(yáng)虛水飲不化，外溢肌膚而見(jiàn)水腫者，真武湯合五苓散合方，以溫陽(yáng)利水；若水飲上泛心肺，而出現(xiàn)心動(dòng)悸，喘咳不得臥，咳吐白色泡沫痰者，予烏頭赤石脂丸合五苓散，加白果、蘇梗、蘇子、棗仁。若陽(yáng)氣虛衰，短氣汗出如珠，面色蒼白，精神疲憊，全身濕冷，四肢不溫，脈微欲絕，應(yīng)予參附湯或參附湯與右歸飲合方（人參、附子、肉桂、山萸肉、枸杞、杜仲、熟地)，以回陽(yáng)救逆固脫。 （3)氣滯血瘀：治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。 方藥：血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》)加減。用當(dāng)歸、赤芍、川芍、桃仁、紅花、柴胡、枳殼。 方義分析：血府逐瘀湯加減。用當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，因氣行則血行，故配以柴胡、枳殼，二者一開(kāi)一降，調(diào)整氣機(jī)以利血行。 加減：若疼痛輕者，可予丹參飲。若疼甚者酌加降香、郁金、延胡索以活血理氣止痛。若因肝郁化火者，可酌加丹皮、梔子。若為女性七七肝始衰，因肝失儒養(yǎng)，而致肝失疏瀉者，當(dāng)以逍遙散加桃仁、紅花、郁金等 （4)陰虛血阻：治法：育陰活血，通脈止痛。 方藥：左歸飲（《景岳全書(shū)》)口合通幽湯（《蘭室秘藏》)，用熟地、山芋肉、枸杞、茯苓、山藥、甘草、生地黃、桃仁、紅花、當(dāng)歸。 方義分析：生地黃、熟地黃滋養(yǎng)陰血。桃仁、紅花活血化瘀，當(dāng)歸即為養(yǎng)血活血之品。加枸杞子、女貞子、旱蓮草以滋補(bǔ)肝腎。丹參、赤芍、元胡活血止痛。加太子參以益氣養(yǎng)陰，以便帥血運(yùn)行。 加減：若心痛并且虛熱甚為明顯者，當(dāng)上方加丹皮、知母、鱉甲、地骨皮等藥。若頭暈?zāi)垦＃?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113020038_74751.shtml" target="_blank">耳鳴如蟬者，上方加夏枯草、龍骨、牡蠣等，兼心悸加麥冬、五味子、柏子仁、酸棗仁以養(yǎng)心安神。 （5)濕熱阻遏：治法：化濕清熱，宣痹通脈。 方藥：小陷胸湯（《傷寒論》)加味。用栝簍。半夏、黃連、丹參、赤芍、雞血藤、郁金、枳殼。 方義分析：小陷胸湯加味。方中以栝簍化痰散結(jié)，寬中利氣；半夏燥濕化痰，寬中消痞；黃連清熱。三藥配伍，使?jié)駸岱�，則胸陽(yáng)通達(dá)。再配以丹參、赤芍、雞血藤使血流通暢；加郁金、枳殼以理氣活血。 加減：若兼胸院滿悶，咳吐黃痰者，可予溫膽湯加黃芩、桑白皮。伴便秘者加酒軍。體質(zhì)稍差者加全栝簍，或熟軍。 2、其它治療 （1)凡治一切心虛疼痛，端坐，擦熱兩手按膝，用意在中，右視左提，左視右提，各12次，日行7次或9次。 （2)凡一切心痛，用左右手，丁字立，揚(yáng)左手以目視右手，揚(yáng)右手以目視左手，叩齒一通，輕呵一口，行三、五次。 （3)食療：A、用核桃一個(gè)，棗子一枚，去核桃肉，紙裹偎熱，以生姜湯一盅，細(xì)嚼服。B、心氣痛，用粳米二升，水六升，煮六七沸服。 |
| 中藥 | （1)卒心氣痛，用釜底墨二錢(qián)，熱小便調(diào)下。 （2)卒然心痛，或經(jīng)年頻發(fā)，用安息香研未，沸湯服半錢(qián)。 |
| 針灸 | （1)體針：內(nèi)關(guān)、合谷，或內(nèi)關(guān)、足三里。疼痛甚者，如真心痛、疼痛發(fā)作頻繁，可于膻中皮刺，深度至胸骨，埋針。 民間流行有胸七針，即于膻中旁開(kāi)各一寸；取兩穴，此兩穴再向上一寸、二寸處，各取兩穴共七針。 （2)耳針：神門(mén)區(qū)、心區(qū)，埋王不留行，以活血止痛。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 1．隱匿型冠心病可單純用中藥或西藥治療，也可二者結(jié)合運(yùn)用，中藥運(yùn)用以益氣補(bǔ)腎，活血化瘀為主防止病情進(jìn)一步發(fā)展。 2．心絞痛中西藥物同用，對(duì)疼痛發(fā)作頻繁結(jié)合靜脈給藥。 3．心肌梗死急性期靜脈給藥，配合中藥益氣回陽(yáng)、通腑瀉熱。緩解期中西藥物同用,使疾病盡快恢復(fù)。 |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | 康復(fù)醫(yī)療常與臨床治療結(jié)合進(jìn)行。其主要措施是醫(yī)療體育，特別是步行、騎阻力自行車等耐力運(yùn)動(dòng)或稱有氧運(yùn)動(dòng)，輔以心理康復(fù)及職業(yè)康復(fù)措施。 康復(fù)醫(yī)療的基本方法有兩種。 （1)首先是制定及執(zhí)行一種以耐力運(yùn)動(dòng)力主的鍛煉方案，其要點(diǎn)是選擇適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，即確定適宜的運(yùn)動(dòng)心率（target heart rate，THR)。最好先作癥狀限止性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以出現(xiàn)癥狀時(shí)心率的70％—85％作為運(yùn)動(dòng)心率。無(wú)條件作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)可按下列公式計(jì)算THR： THR＝安靜心率干安靜心率×50％—70％或 THR＝安靜心率＋（按年齡預(yù)計(jì)最大心率－安靜心率)×40％—60％ 其二是療程開(kāi)始時(shí)宜采用較低的運(yùn)動(dòng)心率，以后酌情提高。缺乏監(jiān)護(hù)條件時(shí)也宜采用較低的THR。使用洋地黃制劑及β阻滯劑時(shí)，也須將THR適當(dāng)降低。 其三是確定運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間。耐力運(yùn)動(dòng)可自10min跑步延長(zhǎng)至30min，后期可至60min，其中穿插一定的間歇，達(dá)到THR的累計(jì)時(shí)間10—30min。以體操、太極拳等準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，以放松運(yùn)動(dòng)及呼吸練習(xí)結(jié)束。 其四是控制運(yùn)動(dòng)頻度。運(yùn)動(dòng)量適當(dāng)時(shí)，每周運(yùn)動(dòng)3次，效率最高。運(yùn)動(dòng)量偏低時(shí)可每日進(jìn)行。 其五是選擇運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。除步行、自行車等下肢運(yùn)動(dòng)外．宜酌情行上肢和腹背肌的耐力運(yùn)動(dòng)，使全身肌肉都能產(chǎn)生“周圍性適應(yīng)”。必須避免靜止用力（如舉重)和閉氣使勁的動(dòng)作，以免引起心血管異常反應(yīng)。 （2)康復(fù)醫(yī)療中的監(jiān)護(hù)和自我監(jiān)護(hù)。應(yīng)教會(huì)病員熟練地計(jì)數(shù)安靜及運(yùn)動(dòng)時(shí)心率，以便掌握THR。應(yīng)使病人熟悉良好及不良的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。有運(yùn)動(dòng)后持續(xù)疲勞、心率恢復(fù)延緩、對(duì)睡眠和食欲產(chǎn)生不良影響、安靜心率加快或出現(xiàn)浮腫等現(xiàn)象，應(yīng)酌減運(yùn)動(dòng)量或暫停運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、氣急、頭昏眼花、動(dòng)作失調(diào)、面色蒼白、冷汗、惡心或肌肉疼痛等都提示運(yùn)動(dòng)過(guò)于緊張，須即停止運(yùn)動(dòng)并作對(duì)癥處理。療程開(kāi)始時(shí)宜作運(yùn)動(dòng)中持續(xù)心電圖監(jiān)察。以后定期作運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)以調(diào)整THR。出院后及恢復(fù)工作后宜作24h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)察，以了解有無(wú)異常反應(yīng)出現(xiàn)。 |
| 預(yù)防 | 1．中年以上，以清淡飲食為宜，少進(jìn)動(dòng)物脂肪。 2．戒煙，少許飲酒尚可，不可大量飲酒或暴飲。 3．適當(dāng)體育鍛煉。 4．已患心痛患者當(dāng)長(zhǎng)期接受治療，心痛發(fā)作時(shí)，應(yīng)予及時(shí)處理。 5．心肌梗死患者，心痛后絕對(duì)臥床休息兩周，以后逐漸恢復(fù)活動(dòng)，先床上坐起，逐漸延長(zhǎng)坐位時(shí)間，一周后可下地床邊活動(dòng)，待體力恢復(fù)，可室外活動(dòng)。 6．對(duì)心肌梗死患者，前二周給些流食，或半流食為適，還要注意大便通暢，解便時(shí)不可用力。 7、對(duì)心肌梗死患者，要密切觀察病情，病情有改變時(shí)應(yīng)予及時(shí)處理。 |
| 歷史考證 | 心痛一證，最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，從病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)及治療均有記述，如《素問(wèn)·舉痛論 》說(shuō)：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，位而不行，寒氣客于脈外脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈細(xì)急，細(xì)急則外引小絡(luò)，故猝然而痛”，說(shuō)明心痛與外來(lái)寒邪侵襲有密切關(guān)系�！端貑�(wèn)。痹論》曰：“胸痹者，脈不通“，說(shuō)明心痛的病機(jī)在于瘀血阻絡(luò)，不通則痛�！端貑�(wèn)，臟器法時(shí)論》說(shuō)：“心痛者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛”，說(shuō)明了心痛發(fā)生的部位在胸中，或乳房上側(cè)及肩甲之間的部位，并沿手少陰心經(jīng)病位呈放射性疼痛。漢代張仲景在《金匾要略》設(shè)有專篇，即“胸痹心痛短氣病脈證治篇”，提出了胸痹心痛病病機(jī)為胸陽(yáng)不振，陰寒之邪乘之而發(fā)，治療以宣痹通陽(yáng)法，擬栝蔞薤白半夏湯、栝簍在白白酒湯，流傳至今，并被廣泛應(yīng)用。還擬有枳實(shí)薤白桂枝烏頭赤石脂丸、人參湯等。明代《古今醫(yī)鑒.心痛門(mén)》主要在心痛病上作了補(bǔ)充，如“或曰身受寒邪，口食冷物，因有郁熱，素有頑痰，死血，或因惱怒氣郁……”。清代《醫(yī)門(mén)法律·中寒門(mén)》中更強(qiáng)調(diào)心痛病因是陽(yáng)虛，“胸痹心痛，然總因陽(yáng)虛”。 |
