婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)-電子教材:第一章

課 程

名 稱

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)

年級(jí)

專業(yè)、層次

護(hù)理 本科

授 課

教 師

涂素華

職稱

副主任護(hù)師

課型（大、小)

大 課

學(xué)時(shí)

2

授課題目（章、節(jié))

第六章 高危妊娠管理 流產(chǎn)婦女的護(hù)理

基本教材及主要參考書（注明頁(yè)數(shù))

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 鄭修霞主編 人民衛(wèi)生出版社出版（第四版)

婦產(chǎn)科學(xué)  樂(lè)杰主編 人民衛(wèi)生出版社出版（第六版)

實(shí)用產(chǎn)科護(hù)理  李從業(yè)等   科學(xué)技術(shù)出版社出版

目的與要求：

掌握高危妊娠的定義、產(chǎn)科處理原則，熟悉高危妊娠常用的監(jiān)護(hù)措施、處理原則、護(hù)理措施，胎兒窘迫、新生兒窒息的概念、原因、處理原則及護(hù)理措施；了解高危妊娠的范疇及內(nèi)容，胎心電子監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力的三種方法；流產(chǎn)的分類及處理原則，運(yùn)用護(hù)理程序?qū)μ�兒窘迫的孕婦進(jìn)行護(hù)理評(píng)估并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法：

內(nèi)容與安排：1、高危妊娠及監(jiān)護(hù)管理  18’

2、高危妊娠的處理原則及護(hù)理 22’

3、胎兒窘迫及新生兒窒息的護(hù)理、流產(chǎn)的護(hù)理   40’

方法：多媒體，圖片、講授、討論、比較加深感性認(rèn)識(shí)，加深理解。

教學(xué)重點(diǎn)及如何突出重點(diǎn)、難點(diǎn)及如何突破難點(diǎn)：

重點(diǎn)：高危妊娠監(jiān)測(cè)方法。反復(fù)強(qiáng)調(diào)，實(shí)例講解。

難點(diǎn)：胎兒電子監(jiān)護(hù)的方法及意義。

板書、圖表、對(duì)比、監(jiān)護(hù)圖紙加深理解。

教研室審閱意見：

   教研室主任簽名：

年   月 日

基本內(nèi)容

教學(xué)手段

課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排

第一節(jié)  高危妊娠及監(jiān)護(hù)管理

概念：（high  risk  pregnancy)

范疇：

監(jiān)護(hù)措施

（一)人工監(jiān)護(hù)

1、確定孕齡

2、宮底高度及腹圍　胎兒體重估算：宮高（cm)×腹圍( cm)+200

3、高危妊娠評(píng)分　

（二)妊娠圖

（三)儀器監(jiān)護(hù)

1、B超

2、胎心聽診

3、胎心電子監(jiān)護(hù)

（1)兩種基本變化：基線胎心率及周期性胎心率

（2)預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力包括無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)、宮縮壓力試驗(yàn)及催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)。

4、胎兒心電圖監(jiān)測(cè)

5、羊膜鏡檢查

（四)實(shí)驗(yàn)室檢查

第二節(jié)  高危妊娠的處理原則及護(hù)理

處理原則

（一)一般處理

（二)病因處理

（三)產(chǎn)科處理

1、提高胎兒對(duì)缺氧的耐受力，10%GS+Vit2.0靜脈緩慢滴注，每天1次，5-7天為一個(gè)療程。

2、間歇吸氧

3、預(yù)防早產(chǎn)

4、選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)間用引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠

5、產(chǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察胎心變化

6、從陰道分娩者應(yīng)盡量縮短第二產(chǎn)程

7、高危兒應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后的監(jiān)護(hù)。

護(hù)理評(píng)估

（一)病史

（二)身心狀況

（三)輔助檢查

1、實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞及血紅蛋白

2、B超檢查

3、心電子監(jiān)護(hù)

胎心率的監(jiān)測(cè)：基本變化：基線胎心率（ BHR)及周期性胎心率（FHR)。

基線胎心率是在無(wú)宮縮或?qū)m縮間歇期記錄的胎心率，必須持續(xù)觀察10分鐘以上。

胎心基線變異又稱基線擺動(dòng)，即在胎心率基線上的上下周期性波動(dòng)，這是胎兒本身交感與副交感神經(jīng)間張力調(diào)節(jié)的變動(dòng)所表現(xiàn)出的生理性變化。周期性胎心率是指子宮收縮有關(guān)的心率變化。

（1)無(wú)變化：

（2)加速：

（3)減速：

預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力的方法有

（1)無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST)：

（2)宮縮壓力試驗(yàn)（CST)、催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)（OCT)：

5、胎兒心電圖

6、羊膜鏡檢查

7、其他胎盤功能測(cè)定

8、羊水檢查

9、胎蛋白（AFP)測(cè)定

可能的護(hù)理診斷：

恐懼；自尊紊亂；功能障礙性悲傷。

預(yù)期目標(biāo)：

護(hù)理措施：

1、心理護(hù)理

2、一般護(hù)理

3、健康指導(dǎo)

4、病情觀察

5、檢查及治療配合

第三節(jié) 胎兒窘迫及新生兒窒息的護(hù)理

胎兒窘迫

（一)概念 是指胎兒在宮內(nèi)有缺氧現(xiàn)象危及胎兒健康和生命者。

（二)護(hù)理評(píng)估

 1 ．病史

了解有無(wú)導(dǎo)致宮內(nèi)缺氧胎兒窘迫的有關(guān)病史。 2 ．癥狀 自覺(jué)胎動(dòng)的改變，增加或減少停止。

3 ．體征  胎心率改變，胎心加速或減慢出現(xiàn)晚期減速及變異減速。

4 ．羊水中胎糞污染，羊水著色： I ⁰ 綠色， II ⁰ 黃綠， III ⁰ 棕黃色。

5 ．胎兒代謝性酸中毒，血中乳酸及酮體增加，造成 PH<7.20 。

6 ．評(píng)估焦慮、情感需要程度。

（三)護(hù)理措施

1 ．一般護(hù)理 左側(cè)臥位，間斷吸氧，觀察生命體征。

2 ．嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心變化

15 分鐘聽胎心音一次或進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。 3 ．術(shù)前準(zhǔn)備 為手術(shù)者作好術(shù)前準(zhǔn)備，包括剖宮產(chǎn)及陰道助產(chǎn)術(shù)。

4 ．心理護(hù)理 可給予說(shuō)明、解釋、安慰、關(guān)愛，減輕焦慮及悲哀情緒。新生兒窒息及護(hù)理

新生兒窒息

指胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無(wú)呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)，為新生兒死亡及傷殘的主要原因之一。

（一)病因

（二)臨床表現(xiàn)

1、輕度窒息　4-7分；

2、重度窒息　0-3分。

Apgar評(píng)分對(duì)估計(jì)預(yù)后很有意義。

（三)處理原則

以預(yù)防為主，一旦發(fā)生及時(shí)搶救，動(dòng)作迅速、準(zhǔn)確、輕柔，避免發(fā)生損傷。

1、早期預(yù)測(cè)

2、及時(shí)復(fù)蘇

3、保暖監(jiān)護(hù)

（四)護(hù)理評(píng)估

1、病史

2、身心狀況

（五)可能的護(hù)理診斷

1、新生兒

氣體交換受損；清理呼吸道無(wú)效；體溫過(guò)低；有受傷的危險(xiǎn)；有感染的危險(xiǎn)。

2、母親

功能障礙性悲傷；恐懼。

（六)預(yù)期目標(biāo)

（七)護(hù)期措施

1、配合醫(yī)生按ABCDE程序進(jìn)行復(fù)蘇：

A；清理呼吸道；

B：建立呼吸；

C：維持正常循環(huán)；

D：藥物治療；

E：評(píng)價(jià)。

2、保暖

3、氧氣吸入

4、復(fù)蘇后護(hù)理

5、母親護(hù)理

（八)結(jié)果評(píng)價(jià)

流產(chǎn)（abortion)

凡妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者，稱為流產(chǎn)。

病因

1、遺傳基因缺陷：

染色體異常：數(shù)目異常，結(jié)構(gòu)異常。

2、母體因素：

臨床表現(xiàn)及處理原則

停經(jīng)、腹痛及陰道出血是流產(chǎn)的主要臨床癥狀。

一般流產(chǎn)的發(fā)展過(guò)程 

習(xí)慣性流產(chǎn)、感染性流產(chǎn)

認(rèn)定目標(biāo)

詳講概念

略講

設(shè)問(wèn)

舉例說(shuō)明

簡(jiǎn)圖

略講

略講

精講

精講

圖紙

對(duì)比

圖紙

監(jiān)護(hù)圖紙

歸納總結(jié)

略講

略講

略講

略講

圖片

設(shè)問(wèn)

圖表

圖表、圖片

演示

圖片

圖表

比較

再次認(rèn)定目標(biāo)

（★－重點(diǎn)，☆－難點(diǎn)，)

3’比較高危妊娠、高危孕婦和高危兒的概念

5’強(qiáng)調(diào)高危妊娠幾乎包括所有病理產(chǎn)科

10’復(fù)習(xí)預(yù)產(chǎn)期的計(jì)算方法

胎齡的估計(jì)

簡(jiǎn)述B超在產(chǎn)科的作用

監(jiān)護(hù)圖紙

綜述測(cè)定胎盤功能的方法

5’

掌握  作為病理產(chǎn)科術(shù)語(yǔ)會(huì)經(jīng)常使用

13’

 ☆ ★

板書 反復(fù)強(qiáng)化

強(qiáng)調(diào)：胎心加速持續(xù)時(shí)間≥15秒，幅度≥15次

圖紙對(duì)比三種減速的區(qū)別

★對(duì)比NST有反應(yīng)型和無(wú)反應(yīng)型的區(qū)別

孕婦自我檢測(cè)的方法

2’

2’

具體內(nèi)容到相關(guān)章節(jié)講解

第一節(jié)課完

2’

2’

掌握癥狀體征及羊水變化

2’

2

4

2’ 是胎兒窘迫的繼續(xù)

強(qiáng)化“胎兒”和“新生兒”的異同

2’

提問(wèn)aPgar評(píng)分的內(nèi)容

2’

2

8’

用大量圖片演示新生兒窒息的搶救措施

（1)鼻內(nèi)插管給氧；

（2)氣管插管加壓給氧

2’

復(fù)習(xí)足月產(chǎn)、過(guò)期產(chǎn)的概念 早孕、中孕、晚孕的概念

3’

病例分析

5’列表說(shuō)明流產(chǎn)的分類、臨床表現(xiàn)和處理原則

第二節(jié)課完

小

結(jié)

通過(guò)本章的學(xué)習(xí)要求同學(xué)們了解高危妊娠監(jiān)測(cè)方法，掌握胎兒電子監(jiān)護(hù)的方法，熟悉胎兒窘迫和新生兒窒息處理，了解流產(chǎn)的分類。

復(fù)習(xí)思考

題、作業(yè)題

1、高危妊娠的概念

2、OCT

3、NST

4、孕期為什么要左側(cè)臥位？

下次課

預(yù)習(xí)要點(diǎn)

1、促進(jìn)子宮收縮的方法有哪些？

2、臀位的孕期護(hù)理方法

課后記錄

課程名稱

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)

年級(jí)

專業(yè)、層次

護(hù)理 本科

授課教師

涂素華

職稱

副主任護(hù)  師

課型（大、小)

大 課

學(xué)時(shí)

2

授課題目（章、節(jié))

第八章 異常分娩婦女的護(hù)理

基本教材及主要參考書（注明頁(yè)數(shù))

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 鄭修霞主編 人民衛(wèi)生出版社出版（第三版)

婦產(chǎn)科學(xué)  樂(lè)杰主編 人民衛(wèi)生出版社出版（第六版)

目的與要求：

熟悉產(chǎn)力異常的病因、類型、臨床表現(xiàn)和護(hù)理，均小骨盆的定義，產(chǎn)道異常對(duì)母兒影響及其護(hù)理措施；了解產(chǎn)道異常的類型、臨床表現(xiàn)，胎兒胎位異常的原因和護(hù)理，持續(xù)性枕后位的定義。

教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法：

內(nèi)容與安排：

1 產(chǎn)力異常   40ˊ

2 產(chǎn)道異常 25ˊ

3 胎位及胎兒異常  15ˊ

方法：CAI，圖片、比較加深感性認(rèn)識(shí)，加深理解。

教學(xué)重點(diǎn)及如何突出重點(diǎn)、難點(diǎn)及如何突破難點(diǎn)：

重點(diǎn)：子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)、處理及護(hù)理措施
討論、精講、前后照應(yīng)

難點(diǎn)：1．子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)、處理、護(hù)理措施
2．臀先露的臨床表現(xiàn)及處理原則

  對(duì)比、啟發(fā)

教研室審閱意見：

教研室主任簽名：

年   月 日

基 本 內(nèi) 容

教學(xué)手段

課堂設(shè)計(jì)和

時(shí)間安排

第九章 異常分娩婦女的護(hù)理

概述

第一節(jié) 產(chǎn)力異常

概述

子宮收縮乏力

臨床上把子宮收縮力異常分為子宮收縮乏力和子宮收縮過(guò)強(qiáng)兩類，每類又分協(xié)調(diào)性子宮收縮和不協(xié)調(diào)性子宮收縮。

原因

（1)精神因素

（2)頭盆不稱或胎位異常

（3)子宮因素

（4)內(nèi)分泌失調(diào)

（5)藥物影響

臨床表現(xiàn)

1 協(xié)調(diào)（低張)性子宮收縮乏力
表現(xiàn)為子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性，但收縮力弱，宮腔壓力低，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長(zhǎng)而不規(guī)則。當(dāng)子宮收縮達(dá)極期時(shí)，子宮體不隆起而變硬，用手指壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷，產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯。

2 不協(xié)調(diào)（高張)性子宮收縮乏力
表現(xiàn)為子宮收縮的極性倒置，宮縮不是起自兩側(cè)子宮角、宮縮的興奮點(diǎn)來(lái)自子宮的一處或多處，節(jié)律不協(xié)調(diào)，宮縮時(shí)，宮底部不強(qiáng)，而是中段或下段強(qiáng)，宮縮間歇期子宮壁不能完全松弛，表現(xiàn)為子宮收縮不協(xié)調(diào)，這種宮縮不能使宮口擴(kuò)張，先露下降，屬無(wú)效宮縮。

3 產(chǎn)程圖曲線異常
潛伏期延長(zhǎng)、活躍期延長(zhǎng)、活躍期停滯、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯、胎頭下降延緩、胎頭下醫(yī)學(xué)全.在線gydjdsj.org.cn降停滯。

對(duì)母兒的影響
1 對(duì)產(chǎn)婦的影響：疲乏無(wú)力、腸脹氣、排尿困難等，嚴(yán)重時(shí)可引起脫水、酸中毒、低血鉀癥、生殖道瘺、產(chǎn)后出血與感染。
2 對(duì)胎兒的影響：胎兒宮內(nèi)窘迫。

處理原則
1．協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力
　首先應(yīng)尋找原因，如發(fā)現(xiàn)有頭盆不稱，估計(jì)不能從陰道分娩者，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)，如判斷無(wú)頭盆不稱和胎位異常，估計(jì)能從陰道分娩者，則應(yīng)考慮實(shí)施加強(qiáng)宮縮的措施。
2．不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力
  恢復(fù)子宮的生理極性和對(duì)稱性，如鎮(zhèn)靜

護(hù)理評(píng)估
1．病史
詢問(wèn)產(chǎn)前檢查情況，了解有無(wú)妊娠合并癥，有無(wú)急產(chǎn)史及使用鎮(zhèn)靜藥或止痛藥的情況
2．身體評(píng)估
（1)產(chǎn)力方面：評(píng)估子宮收縮的節(jié)律性、極性。對(duì)使用催產(chǎn)素的產(chǎn)婦，注意產(chǎn)婦對(duì)催產(chǎn)素的反應(yīng)
（2)胎兒方面：評(píng)估胎兒的胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及胎兒的大小
（3)產(chǎn)道方面：肛查或陰道檢查，了解宮頸容受和擴(kuò)張情況及尾骨活動(dòng)度，了解是否存在骨盆狹窄情況
3．社會(huì)心理評(píng)估

4. 診斷性檢查

體格檢查、產(chǎn)程觀察（區(qū)別類別)、實(shí)驗(yàn)室檢查

護(hù)理診斷
疼痛（pain)：與宮縮過(guò)強(qiáng)、不協(xié)調(diào)性子宮收縮有關(guān)
有感染的危險(xiǎn)(risk for infection)：與產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎膜破裂時(shí)間長(zhǎng)及多次陰道檢查有關(guān)
疲乏(fatigue)：與產(chǎn)程延長(zhǎng)、孕婦體力消耗有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理措施

（一)協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力

1、第一產(chǎn)程的護(hù)理

（1)改善全身情況；　　　　　　

（2)加強(qiáng)子宮收縮；

（3)剖宮產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備；

2、第二產(chǎn)程的護(hù)理

3、第三產(chǎn)程的護(hù)理

（二)不協(xié)調(diào)性宮縮乏力者

（三)提供心理支持，減少焦慮與恐懼

護(hù)理評(píng)價(jià)

子宮收縮過(guò)強(qiáng)
原因

1、急產(chǎn)幾乎都發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦；

2、催產(chǎn)素應(yīng)用不當(dāng)；

3、產(chǎn)婦的精神過(guò)度緊張。

臨床表現(xiàn)

1、協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)；

2、不協(xié)協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)：

（1)強(qiáng)直性子宮收縮；

（2)子宮痙攣性狹窄環(huán)。

對(duì)母兒的影響

1、對(duì)母體的影響；

2、對(duì)胎兒及新生兒的影響。

處理原則

1、凡有急產(chǎn)史的產(chǎn)婦，在預(yù)產(chǎn)期前1~2周不宜外出；

2、產(chǎn)兆開始即應(yīng)做好接生及搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備工作；

3、如發(fā)生早產(chǎn)，新生兒應(yīng)肌注維生素K預(yù)防顱內(nèi)出血；

4、強(qiáng)直性子宮收縮；

5、子宮痙攣性狹窄環(huán)。

護(hù)理評(píng)估

（一)病史　　　

（二)身心狀況　　　

（三)診斷檢查

可能的護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題

預(yù)期目標(biāo)

護(hù)理措施

1、預(yù)防宮縮過(guò)強(qiáng)對(duì)母兒的損傷；

2、密切觀察宮縮與產(chǎn)程進(jìn)展；

3、分娩期及新生兒的處理；

4、作好產(chǎn)后護(hù)理。

第二節(jié)

產(chǎn)道異常

　產(chǎn)道異常包括骨產(chǎn)道異常及軟產(chǎn)道的異常。它可使胎兒娩出受阻gydjdsj.org.cn/wszg/，臨床上以骨產(chǎn)道異常為多見。

狹窄骨盆的分類及臨床表現(xiàn)
1．骨盆入口平面狹窄：常見于扁平骨盆
2．中骨盆及骨盆出口平面狹窄：常見于漏斗骨盆
3．骨盆三個(gè)平面均狹窄：見于均小骨盆

軟產(chǎn)道異常及臨床表現(xiàn)

1、外陰異常；　　　2、陰道異常；　　　

3、宮頸異常

對(duì)母兒的影響

（一)對(duì)母體的影響

1、骨盆入口狹窄；　　　　　2、中骨盆狹窄。

（二)對(duì)胎兒和新生兒的影響

處理原則
1．骨盆入口平面狹窄：剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，或在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下試產(chǎn)。
2．中骨盆平面狹窄
　　可經(jīng)陰道助產(chǎn)或行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。
3．骨盆三個(gè)平面均狹窄（均小骨盆)
　如估計(jì)胎兒不大，頭盆相稱，可以試產(chǎn)。如胎兒較大，有絕對(duì)性頭盆不稱，胎兒不能通過(guò)產(chǎn)道，應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)。

軟產(chǎn)道異常的臨床表現(xiàn)及處理原則
軟產(chǎn)道異常所致的難產(chǎn)少見，容易被忽視。

護(hù)理評(píng)估
1．病史
詢問(wèn)有無(wú)佝僂病、脊髓灰質(zhì)炎、脊柱或髖關(guān)節(jié)結(jié)核以及外傷史
2．身體評(píng)估
（1)一般檢查：測(cè)量身高、注意觀察孕婦的體形、步態(tài)、腹形
（2)腹部檢查：測(cè)子宮底高度和腹圍，估計(jì)胎兒大��；胎位檢查；胎頭跨恥征檢查。

（3)骨盆測(cè)量；

（4)B超檢查。

護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題
1．潛在并發(fā)癥（potential complication)：子宮破裂、胎兒窘迫
2．焦慮(anxiety)：與分娩過(guò)程的結(jié)果未知有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)
1．產(chǎn)婦及胎兒不發(fā)生并發(fā)癥。
2．產(chǎn)婦焦慮程度減輕。

護(hù)理措施
（一)產(chǎn)程處理過(guò)程的處理：

1、有明顯頭盆不稱；　　　　

2、有輕度頭盆不稱：

（1)專人守護(hù)；　　�。�2)密切觀察胎兒；

（3)注意子宮破裂的先兆。

3、中骨盆狹窄者；　　　　　

4、骨盆出口狹窄。

（二)心理護(hù)理　　　　　

（三)預(yù)防產(chǎn)后出血和感染

（四)新生兒護(hù)理

護(hù)理評(píng)價(jià)

第三節(jié) 胎位及胎兒發(fā)育異常

　胎位異常是造成難產(chǎn)的常見因素之一。

持續(xù)性枕后位

1．概述
　　 如胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍然位于母體骨盆的后方，致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位。
2．臨床表現(xiàn)
（1)臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚及俯屈不良。產(chǎn)程延長(zhǎng)，過(guò)早使用腹壓

（2)腹部檢查：在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體的后方或側(cè)方，在對(duì)側(cè)可以至于明顯觸及胎兒肢體。如胎頭已銜接，可在胎兒肢體側(cè)恥骨聯(lián)合上方捫到胎兒頦部。胎兒在臍下偏外側(cè)最響亮，枕后位時(shí)因胎背伸直，前胸貼近母體腹壁，胎兒也可以在胎兒肢體側(cè)的胎胸部位聽到。
（3)肛門檢查或陰道檢查。
（4)B型超聲檢查。
臀先露
　　 臀先露是最常見的胎位異常，約占妊娠足月分娩總數(shù)的3%~4%。因胎頭比胎臀大，且分娩時(shí)后出胎頭無(wú)明顯顱骨變形，往往造成娩出困難，加之臍帶脫垂較多見，使圍生兒死亡率增高。

1．臨床分類
（1)單臀先露
（2)完全臀先露或混合臀先露
（3)不完全臀先露：足先露與膝先露
2．臨床表現(xiàn)
（1)孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭，臨產(chǎn)后常導(dǎo)致子宮收縮乏力，宮頸擴(kuò)張緩慢，致使產(chǎn)程延長(zhǎng)。
（2)腹部檢查：

（3)肛門檢查及陰道檢查：

（4)B型超聲檢查：能準(zhǔn)確探清臀先露型以及胎兒大小、胎頭姿勢(shì)等。
胎兒發(fā)育異常及臨床表現(xiàn)

1、巨大胎兒；

2、胎兒畸形：

（1)腦積水；　　　　　（2)其他。

對(duì)母兒的影響

（一)對(duì)母體影響

（二)對(duì)胎兒、新生兒的影響

處理原則

（一)臨產(chǎn)前：

1、胎位異常者；（1)妊娠期：糾正胎位，使其變?yōu)轭^先露。方法有：胸膝臥位、激光照射或艾灸至陰穴、外倒轉(zhuǎn)術(shù)。
（2)分娩期：決定分娩方式。

2、胎兒發(fā)育異常。

（二)臨產(chǎn)后

護(hù)理評(píng)估

（一)病史　　　　　　　（二)身心狀況

（三)診斷檢查：

1、腹部檢查；　　　2、肛門檢查或陰道檢查；

3、B超檢查；　　　4、實(shí)驗(yàn)室檢查。

可能的護(hù)理診斷

預(yù)期目標(biāo)

護(hù)理措施

1、有明顯頭盆不稱；

2、選擇陰道分娩的產(chǎn)婦應(yīng)作好的護(hù)理；

3、心理護(hù)理。

結(jié)果評(píng)價(jià)

多媒體

提問(wèn)

圖表

圖片

精講

產(chǎn)程圖

設(shè)問(wèn)

病例

講解

多媒體教學(xué)、精講、演示、討論、

多媒體

提問(wèn)

設(shè)問(wèn)

實(shí)例

圖片

實(shí)例

啟發(fā)式

骨盆、布娃娃

多媒體

講解

圖表

比較

圖表

骨盆、布娃娃

畫圖

對(duì)比

圖片

圖片

多媒體

討論

圖片

圖片

（★－重點(diǎn)，☆－難點(diǎn)，)

1

2′

復(fù)習(xí)正常產(chǎn)力的特點(diǎn) 

3

★

6 ☆   ★

列表比較兩者的變化

2

3

5

2

5

★列表說(shuō)明加強(qiáng)子宮收縮的方法

重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)催產(chǎn)素的使用注意事項(xiàng)

2

3

2

1

3

強(qiáng)化在生活中遇到急產(chǎn)的處理方法

第一節(jié)課完

2

2

2

5

1

1

5

復(fù)習(xí)胎產(chǎn)式、

5

2

3

3

3

掌握巨大兒的概念

2

第二節(jié)課完

小 結(jié)

子宮收縮乏力是臨床最常見的產(chǎn)力異常類型，其病因復(fù)雜，導(dǎo)致難產(chǎn)往往由多個(gè)因素引起，應(yīng)全面分析。學(xué)會(huì)區(qū)分協(xié)調(diào)性宮縮乏力與不協(xié)調(diào)性宮縮乏力。臀位是最常見的異常胎位，掌握糾正胎位的方法。過(guò)度焦慮與恐懼也可導(dǎo)致難產(chǎn)，是影響分娩不可忽視的因素。

 產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒和產(chǎn)婦的心理狀態(tài)四個(gè)因素有任何一個(gè)或一個(gè)以上因素發(fā)生異常，或這些因素間不能相互適應(yīng)，都將使分娩過(guò)程受阻，形成異常分娩，給母兒造成嚴(yán)重危害。

復(fù)習(xí)思考題、作 業(yè) 題

 1、促進(jìn)子宮收縮的方法有哪些？

2、臀位的孕期護(hù)理方法

下次課預(yù)習(xí)要點(diǎn)

1、妊高征的病理、分類及表現(xiàn)，使用硫酸鎂的注意事項(xiàng)

2、前置胎盤與胎盤早剝的區(qū)別

實(shí) 施 情 況

及 分 析

課 程

名 稱

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)

年級(jí)

專業(yè)、層次

護(hù)理 本科

授 課

教 師

涂素華

職稱

副主任護(hù)  師

課型（大、小)

大 課

學(xué)時(shí)

4

授課題目（章、節(jié))

第7章 妊娠并發(fā)癥婦女的護(hù)理

基本教材及主要參考書（注明頁(yè)數(shù))

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 鄭修霞主編 人民衛(wèi)生出版社出版（第三版)

婦產(chǎn)科學(xué)  樂(lè)杰主編 人民衛(wèi)生出版社出版（第六版)

目的與要求：

掌握使用硫酸鎂檢測(cè)指標(biāo)及解毒藥物；熟悉輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)，早產(chǎn)的定義及病因和護(hù)理措施，妊高征的基本的病理變化、分類、臨床表現(xiàn)和主要并發(fā)癥，前置胎盤和胎盤早剝的類型及臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和處理原則；熟悉的前置胎盤患者期待療法的護(hù)理措施；了解異位妊娠的定義、分類及病因，早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)，胎盤早剝的病因及發(fā)病機(jī)理，雙胎妊娠的臨床表現(xiàn)和處理及可能發(fā)生的并發(fā)癥及防治。

教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法：

內(nèi)容與安排：

1 宮外孕婦女的護(hù)理  20分鐘

2早產(chǎn)婦女的護(hù)理   10分鐘

3 妊高征婦女的護(hù)理  50分鐘 

4 胎盤胎盤婦女的護(hù)理 30   分鐘 

5前置早剝婦女的護(hù)理 35 分鐘

6雙胎妊娠婦女的護(hù)理 15分鐘

方法：CAI，圖片、比較加深感性認(rèn)識(shí)，加深理解。

教學(xué)重點(diǎn)及如何突出重點(diǎn)、難點(diǎn)及如何突破難點(diǎn)：

重點(diǎn)：妊高征的護(hù)理措施、胎盤早剝和前置胎盤的比較。預(yù)習(xí)、比較、事例、反復(fù)講解

難點(diǎn)：妊高征的護(hù)理措施、胎盤早剝和前置胎盤的比較。預(yù)習(xí)、比較、事例、反復(fù)講解

教研室審閱意見：

教研室主任簽名：

年   月 日

基本內(nèi)容

教學(xué)手段

課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排

第二節(jié)  異位妊娠（ectopic 　 pregnancy)

受精卵在子宮體腔外著床發(fā)育時(shí)，稱為異位妊娠。

輸卵管妊娠最為常見，占異位妊娠的95%左右。

病因

1、輸卵管炎癥

2、輸卵管發(fā)育不良或功能異常

3、其它

病理

1、輸卵管妊娠流產(chǎn)

多見于輸卵管壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8~12周。

2、輸卵管妊娠破裂

多見于輸卵管峽部妊娠，發(fā)病多在妊娠6周左右。

3、陳舊性宮外孕

4、繼發(fā)性腹腔妊娠

臨床表現(xiàn)

1、癥狀：①停經(jīng)  ②腹痛  ③陰道流血  ④暈厥與休克  ⑤腹部包塊

2、體征

處理原則

手術(shù)治療為主，其次是藥物治療。

護(hù)理評(píng)估

1、病史

2、身心狀況

3、診斷檢查：①腹部檢查；②盆腔檢查；③陰道后穹窿穿刺；④妊娠試驗(yàn)；⑤超聲檢查；⑥腹腔鏡檢查；⑦子宮內(nèi)膜病理檢查。

可能的護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題

潛在并發(fā)癥：出血性休克

恐懼：與擔(dān)心手術(shù)失敗有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)

護(hù)理措施

1、接受手術(shù)治療患者的護(hù)理

2、接受非手術(shù)治療患者的護(hù)理：

①密切觀察患者的一般情況、生命體征，并重視患者的主訴；

②告訴患者病情發(fā)展的一些指征；

③患者應(yīng)臥床休息、避免腹部壓力增大；

④正確留取血標(biāo)本；

⑤患者攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

3、出院指導(dǎo)

防止輸卵管的損傷和感染，保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，輸卵管妊娠者中約有10%的再發(fā)生率和50%~60%的不孕率，告誡患者下次妊娠時(shí)及時(shí)就醫(yī)，不要輕易終止妊娠。

結(jié)果評(píng)價(jià)

第三節(jié)  早產(chǎn)

指妊娠滿28周至不滿37足周之間分娩者。圍生兒死亡中與早產(chǎn)有關(guān)者占75%。

（一)原因：常見的原因有孕婦、胎兒和胎盤3方面的因素。

（二)臨床表現(xiàn)：子宮收縮、胎膜早破。

（三)處理原則：胎兒存活，無(wú)胎兒窘迫、胎膜未破

　胎膜已破，早產(chǎn)已不可避免

（四)護(hù)理評(píng)估

1、病史；2、身心狀況；3、診斷檢查

（五)護(hù)理診斷：有新生兒受傷的危險(xiǎn)、焦慮、自尊紊亂。

（六)護(hù)理目標(biāo)

（七)護(hù)理措施

1、預(yù)防早產(chǎn)

2、藥物治療的護(hù)理：①β-腎上腺素受體激動(dòng)劑②硫酸鎂③前列腺素合成酶抑制劑，少用。

3、預(yù)防新生兒合并癥的發(fā)生

4、為分娩作準(zhǔn)備

5、為孕婦提供心理支持和保證

第四節(jié) 妊娠高血壓綜合癥

概述

妊娠高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，我國(guó)發(fā)生率為９.４％，是圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦及圍生兒病率及死亡率的主要原因，占母死亡率15％，孕產(chǎn)婦第二大死因．

病因

（一)妊高征好發(fā)因素

（二)病因?qū)W說(shuō)

1、子宮-胎盤缺血學(xué)說(shuō)

2、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)

3、免疫學(xué)說(shuō)

4、缺鈣

5、其他

病理生理變化

全身小動(dòng)脈痙攣是本病的基本病變。由于小動(dòng)脈痙攣，造成管腔狹窄，周圍阻力增大，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，體液和蛋白質(zhì)滲漏，表現(xiàn)為血壓上升、蛋白尿、水腫和血液濃縮等。全身各組織器官因缺血、缺氧而受到不同程度損害。主要病理生理變化簡(jiǎn)示如下

分類及臨床表現(xiàn)

1、輕度：BP≥140/90mmHg，大于基礎(chǔ)血壓30/15mmhg，孕20周以后出現(xiàn)尿蛋白<0.5g/24h；可有水腫。

2、中度：BP≥150/100mmHg<160/110 mmHg尿蛋白（+)。不同程度水腫。

3、重度：BP≥ 160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h/（++)-（++++)。

先兆子癇：上述癥狀+自覺(jué)癥狀

子癇：抽搐 （產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后)

子癇典型發(fā)作過(guò)程表現(xiàn)為眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉顫動(dòng)，數(shù)秒后全身及四肢肌肉強(qiáng)直（背側(cè)強(qiáng)于腹側(cè))，雙手緊握，雙臂伸直，發(fā)生強(qiáng)烈的抽動(dòng)。抽搐時(shí)呼吸暫停，面色青紫。持續(xù)1分鐘左右，抽搐強(qiáng)度減弱，全身肌肉松弛，隨即深長(zhǎng)吸氣，發(fā)出鼾聲而恢復(fù)呼吸。抽搐臨發(fā)作前及抽搐期間，患者神志喪失。病情轉(zhuǎn)輕時(shí)，抽搐次數(shù)減少，抽搐后很快蘇醒。在抽搐過(guò)程中易發(fā)生唇舌咬傷、摔傷甚至骨折等多種創(chuàng)傷，昏迷時(shí)嘔吐可造成窒息或吸入性肺炎。

并發(fā)癥：腎功障礙，胎盤早剝、胎兒發(fā)育遲緩、胎兒窘迫

預(yù)測(cè)

1、均動(dòng)脈壓（MAP)：公式=（收縮壓+2×舒張壓)÷3，當(dāng)MAP≥85mmhg表示有發(fā)生子癇前期的傾向，當(dāng)MAP≥140mmhg時(shí)，易發(fā)生腦血管意外。

2、翻身試驗(yàn)（ROT)：左側(cè)臥位測(cè)血壓至血壓穩(wěn)定，翻身仰臥5分鐘再測(cè)血壓，若舒張壓后者≥前者20mmhg，提示有發(fā)生子癇前期的可能。原因：孕期對(duì)血管緊張素Ⅱ敏感性增加。

3、血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn)：

4、尿鈣測(cè)定：

處理原則

解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容及利尿、適時(shí)終止妊娠。

1、解痙藥物，硫酸鎂有預(yù)防和控制子癇發(fā)作的作用。

2、鎮(zhèn)靜藥物，主要用藥有地西泮和冬眠合劑。

3、降壓藥物，不影響心搏出量、腎血流量及子宮胎盤灌注量為宜。

4、擴(kuò)容藥物，擴(kuò)容應(yīng)在解痙的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

5、利尿藥物。

護(hù)理評(píng)估

（一)病史

（二)身心狀況：

護(hù)士需重點(diǎn)評(píng)估患者的血壓、蛋白尿、體重、自覺(jué)癥狀及抽搐、昏迷等情況。

1、初測(cè)血壓有升高者，需休息1小時(shí)后再測(cè)。

2、正確留取尿液。

3、妊娠后期水腫發(fā)生不一定是妊高癥。

4、孕婦出現(xiàn)頭痛、眼花、胸悶、惡心、嘔吐等自覺(jué)癥狀時(shí)提示病情的進(jìn)一步發(fā)展。

5、抽搐與昏迷是最嚴(yán)重的表現(xiàn)，護(hù)士應(yīng)特別注意發(fā)作狀態(tài)、頻率、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間，神志情況以及有無(wú)唇舌咬傷、摔傷甚至骨折、窒息或吸入性肺炎等。

孕婦的心理狀態(tài)與病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

（三)診斷檢查：

1、尿常規(guī)檢查

2、血液檢查

3、肝、腎功能測(cè)定

4、眼底檢查

5、其他檢查

可能的護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題

體液過(guò)多；有受傷的危險(xiǎn)；有窒息的危險(xiǎn)；有外傷的危險(xiǎn)；知識(shí)缺乏；潛在并發(fā)癥（腎功能衰竭)；潛在并發(fā)癥（胎盤早期剝離)。

預(yù)期目標(biāo)

護(hù)理措施

（一)輕癥孕婦的護(hù)理

1、保證休息；2、調(diào)整飲食；3、加強(qiáng)產(chǎn)前保健。

（二) 重癥孕婦的護(hù)理

1、一般護(hù)理

（1)需住院治療，臥床休息，左側(cè)臥位。保持病室安靜，避免各種刺激。

（2)每4小時(shí)測(cè)一次血壓。

（3)注意胎動(dòng)、胎心以及子宮敏感性（肌張力)有無(wú)改變。

（4)重度孕婦應(yīng)根據(jù)病情需要，適當(dāng)限制食鹽入量。

2、用藥護(hù)理：

（1)硫酸鎂是目前治療中、重度妊高征的首選解痙藥物：

用藥方法：首次負(fù)荷5g+液體20ml緩慢靜脈注入，維持15g+液體500ml靜脈滴注，1—2g/h。

毒性反應(yīng)：血清鎂的濃度：正常0.75-1mmol/l；有效濃度1.7-31mmol/l；中毒量＞31mmol/l。首先表現(xiàn)膝反射減弱或消失，繼之出現(xiàn)全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語(yǔ)言不清，嚴(yán)重出現(xiàn)呼吸肌麻痹。

注意事項(xiàng)：膝腱反射必須存在；呼吸不少于16次/分；尿量每24小時(shí)不少于600ml。

（2)降壓藥：

目的-延長(zhǎng)孕周，改變圍生期結(jié)局。必須降壓：血壓≥ 160/110mmHg，舒張壓≥110mmHg， MAP≥140mmHg，原發(fā)性高血壓，妊娠前高血壓已用降壓藥。

肼苯達(dá)嗪：

（3)鎮(zhèn)靜藥：安定、冬眠靈

3、子癇患者的護(hù)理

（1)協(xié)助醫(yī)生控制抽搐

（2)專人護(hù)理，防止受傷

（3)減少刺激，以免誘發(fā)抽搐

（4)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)

（5)為終止妊娠做好準(zhǔn)備

（三) 產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后護(hù)理

密切監(jiān)測(cè)病人的血壓、脈搏、尿量、胎心及子宮收縮情況以及有無(wú)自覺(jué)癥狀；第二產(chǎn)程中，應(yīng)盡量縮短產(chǎn)程；第三產(chǎn)程中，必須預(yù)防產(chǎn)后出血，靜脈推注催產(chǎn)素。產(chǎn)褥期仍需繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，產(chǎn)后48h內(nèi)q4h，產(chǎn)后48小時(shí)亦有發(fā)生的可能，故產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)仍應(yīng)繼續(xù)硫酸鎂的治療的護(hù)理。

預(yù)防

1、建立健全三級(jí)婦幼保健網(wǎng)

2、孕期健康教育，堅(jiān)持定期檢查，

3、指導(dǎo)孕婦合理飲食，減少過(guò)量脂肪和鹽的攝入，增加蛋白質(zhì)、維生素以及富含鐵、鈣、鋅的食物，尤其是鈣的補(bǔ)充。

結(jié)果評(píng)價(jià)

第五節(jié) 前置胎盤孕婦的護(hù)理

概念

　 胎盤附著于子宮下段、甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤（placenta previa)。

病因

1．子宮內(nèi)膜病變

2．胎盤面積過(guò)大

3．受精卵的滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩

分類
以胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，可將前置胎盤分為3種類型：
1．完全性（中央性)前置胎盤（total or complete placenta previa)
2．部分性前置胎盤（partial placenta previa)
3．邊緣性（低置性)前置胎盤（marginal placenta previa)

臨床表現(xiàn)

1．生理方面
（1)癥狀：妊娠晚期或近臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因的無(wú)痛性陰道出血。
（2)體征：子宮與孕周相符，胎先露高浮，甚至胎位異常。
（3)輔助檢查：B超超聲檢查、產(chǎn)后檢查胎盤與胎膜。
2．心理社會(huì)方面

處理原則

1．期待療法：在保證孕婦安全的前提下，盡量讓胎兒達(dá)到或接近足月。
2．終止妊娠
（1)剖宮產(chǎn)：較為安全
（2)陰道分娩

護(hù)理評(píng)估

1．病史：既往有無(wú)子宮內(nèi)膜炎癥或子宮內(nèi)膜損傷史
2．身體評(píng)估
（1)癥狀：評(píng)估陰道出血量，了解有無(wú)伴隨癥狀
（2)體征：子宮與孕周相符，胎先露高浮，甚至胎位異常。

（3)輔助檢查：B超檢查，產(chǎn)后檢查胎盤
3．心理社會(huì)評(píng)估：評(píng)估孕婦及家屬的情緒反應(yīng)、恐懼程度及處事能力

護(hù)理診斷

1．組織灌注量改變：

2．有感染的危險(xiǎn)：

3．軀體移動(dòng)障礙：

4、恐懼：

護(hù)理目標(biāo)

1．孕婦的出血得到有效控制。

2．孕婦獲有力支持，基本需求滿足。

3．孕婦住院期間無(wú)感染發(fā)生。

護(hù)理措施

1．絕對(duì)臥床休息，指導(dǎo)孕婦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血。

2．提供心理安慰，給予情緒支持。

3．觀察病情。

4、期待療法期間的護(hù)理。

5．終止妊娠的護(hù)理。

6．產(chǎn)后護(hù)理。

7．健康教育。

護(hù)理評(píng)價(jià)

第六節(jié) 胎盤早剝?cè)袐D的護(hù)理

 概念 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離稱為胎盤早剝(placental abruption)。

病因
1．血管病變
2．機(jī)械性因素
3．子宮靜脈壓突然升高

類型及病理
胎盤早剝分為顯性剝離（revealed abruption)、隱性剝離（concealed abruption)和混合性（mixed hemorrhage)3種類型，其主要的病理變化是底蛻膜出血，形成胎盤后血腫，促進(jìn)胎盤自附著部剝離。

臨床表現(xiàn)
1．生理方面：輕型以外出血為主，多見于分娩期，重型以內(nèi)出血為主，多見于重度妊高征，產(chǎn)科檢查子宮硬如板狀，壓痛明顯，子宮大于孕周，胎位不清，胎心音消失，B超可了解胎盤早剝程度及胎兒宮內(nèi)情況，化驗(yàn)了解凝血功能等。
2．心理社會(huì)方面

處理原則

1．糾正休克
2．立即終止妊娠

護(hù)理評(píng)估

1．病史 詢問(wèn)有無(wú)引起胎盤早剝的易患因素
2．身體評(píng)估

（1)癥狀：評(píng)估陰道流血的量、顏色；腹痛的性質(zhì)、部位、時(shí)間及嚴(yán)重程度；是否伴有惡心、嘔吐。
（2)體征：評(píng)估貧血的程度，與外出血是否相符。腹部檢查：子宮的質(zhì)地有無(wú)壓痛、壓痛的部位及程度；子宮的大��；胎心音是否正常；胎位情況；觀察有無(wú)休克體征。

（3)輔助檢查：B超檢查、血常規(guī)檢查、凝血功能的檢查等。

3．心理社會(huì)評(píng)估

主要護(hù)理診斷或合作性問(wèn)題

1．潛在并發(fā)癥（potential complication)：出血、凝血功能障礙、腎衰竭等。

2．恐懼（fear)：與大出血、擔(dān)心胎兒及自身安危有關(guān)。

3．有感染的危險(xiǎn)(risk for infection)：與出血致貧血、抵抗力下降有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)

1．孕婦的出血得到有效控制。
2．孕婦滿足基本需要。
3．孕婦自訴恐懼感減輕，身心舒適增加。
4．孕婦、胎兒安度妊娠期和分娩期。

護(hù)理措施

1．臥床休息

2．心理準(zhǔn)備

3．病情觀察

4．術(shù)前準(zhǔn)備

5．防止并發(fā)癥

6．健康教育。

護(hù)理評(píng)價(jià)

第七節(jié)  雙胎妊娠的護(hù)理

單卵雙胎

l由一個(gè)受精卵分裂形成，較少

l基因相同：性別、血型、容貌相同

l胎盤胎膜按受精卵復(fù)制時(shí)間的不同形成4種類型：

1、早期桑葚胚 （3日)

2、晚期桑椹胚（4-8天)

3、羊膜囊形成后（9-13日)

4、13日后，原始胚盤形成：聯(lián)體兒

護(hù)理評(píng)估

1、病史：多胎妊娠家族史，本孕前曾接受促排卵藥物治療。
2、身心評(píng)估：子宮大小明顯大于同月份的單胎妊娠，腹部可觸及兩個(gè)胎頭或多個(gè)小肢體，或胎頭較小，與子宮大小不成比例，不同部位可聽見兩個(gè)胎心音，胎心率不一致，或兩個(gè)胎心音之間隔著一無(wú)音區(qū)。

3、診斷性檢查：①B超  ②產(chǎn)前檢查：子宮比孕周大，羊水量較多；孕晚期觸及多個(gè)小肢體，兩個(gè)胎頭；胎頭較小，與子宮大小不成比例；在不同部位聽到兩個(gè)不同頻率的胎心；孕中晚期體重增加過(guò)快。

并發(fā)癥 

①羊水過(guò)多

②胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩

③死胎

④妊娠高血壓綜合癥

⑤、其它：

護(hù)理診斷

1、舒適改變

2、有受傷的危險(xiǎn)

3、焦慮

4、潛在并發(fā)癥：早產(chǎn)、臍帶脫垂、胎盤早剝

護(hù)理措施

1、一般護(hù)理 ：增加檢查次數(shù)、注意休息、增加營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充鐵劑。孕30周多臥床休息，孕36－37周住院待產(chǎn)，如有先兆早產(chǎn)時(shí)，應(yīng)提早住院。

2、心理護(hù)理：角色轉(zhuǎn)變

3、病情觀察

4、癥狀護(hù)理

5、治療配合：①嚴(yán)密觀察產(chǎn)程：

②陰道分娩時(shí)，注意發(fā)生宮縮乏力,第一個(gè)胎兒娩出時(shí)，助手在腹外使第二個(gè)胎兒保持縱產(chǎn)式，勤聽胎心，斷臍后陰檢，以確定第二個(gè)胎兒胎位，無(wú)宮縮時(shí)破膜,爭(zhēng)取20內(nèi)分娩出胎兒

③預(yù)防產(chǎn)后出血：產(chǎn)后沙袋壓腹，預(yù)防產(chǎn)后大出血

6、健康教育：營(yíng)養(yǎng)、休息、子宮復(fù)舊、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、避孕。

多媒體

多媒體

圖表

設(shè)問(wèn)

比較

實(shí)圖

講解

設(shè)問(wèn)

多媒體

實(shí)例

列表

圖片

講解

圖片

圖表

比較

比較

多媒體

討論

圖片

實(shí)例

設(shè)問(wèn)

講解

比較

討論分析式講授

圖表

圖片

討論

精講

提問(wèn)

設(shè)問(wèn)

比較

圖片

略講

圖片

簡(jiǎn)述

（★－重點(diǎn)，☆－難點(diǎn)，)

2′

復(fù)習(xí)受精與植入

與闌尾炎鑒別

3′

2

4′

5  ☆   ★

舉例說(shuō)明

4 ★

1

2

3比較臨產(chǎn)與先兆臨產(chǎn)的區(qū)別

1

1

2

3 ★  介紹命名的變化：

妊娠中毒癥、妊娠高血壓綜合癥和妊娠高血壓疾病

7

第一節(jié)課完

3 ★

板書列表比較分度、重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，在下部分講解中反復(fù)強(qiáng)化

10   ★ 

 同時(shí)介紹新的分類方法

★

用圖片展示子癇發(fā)作狀態(tài)

1

補(bǔ)充內(nèi)容

相片介紹新技術(shù)—臨床正在使用

5

10 ★

強(qiáng)調(diào)病人安全是第一的

1

8

不用深部肌注

嚴(yán)格掌握硫酸鎂使用的濃度、速度和劑量，治療劑量和中毒劑量接近

降壓速度不能過(guò)快，避免引起腦血管意外

防跌倒

禁止使用麥角新堿

3

第二節(jié)課完

2 復(fù)習(xí)著床的概念

★

孕周﹥28周

2

特別說(shuō)明婦科炎癥和多次人流與前置胎盤的關(guān)系

7

說(shuō)明分類與癥狀體征有關(guān)

4

2

5

2

1

4

比較、復(fù)習(xí)前置胎盤

★

第一節(jié)課完

3 ★

與前置胎盤的分類比較

2′

3

★

2

1

4

觀察宮底高度，必要時(shí)在宮底劃一條線，以便觀察

列表比較前置胎盤與胎盤早剝

3

三胞胎 五胞胎的圖片

4

3′

1

防止胎盤早剝

第二節(jié)課完

小

結(jié)

妊高征是孕產(chǎn)婦四大死亡原因之一，而死亡原因主要是重癥患者出現(xiàn)的并發(fā)癥。妊高征病情的發(fā)展是有一個(gè)過(guò)程的，在輕度時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展。因此，同學(xué)們應(yīng)掌握各類妊高征的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則及具體護(hù)理措施。

前置胎盤是胎盤位置的異常，而胎盤早剝是胎盤位置正常，而剝離時(shí)間異常。前置胎盤的主要癥狀是妊娠晚期反復(fù)發(fā)生無(wú)疼痛性陰道出血。胎盤早剝的主要癥狀是妊娠晚期發(fā)生持續(xù)性腹痛，而有或無(wú)陰道出血。鑒別兩者最好的方法是作B超檢查；兩者需終止妊娠的最好方法是剖宮產(chǎn)手術(shù)。期待療法期間的護(hù)理和兩者終止妊娠的護(hù)理均是重點(diǎn)。

復(fù)習(xí)思考題、

作 業(yè) 題

1 急性異位妊娠婦女的護(hù)理措施？

2 盤早剝和前置胎盤的鑒別？

3 子癇患者的護(hù)理措施？

下次課

預(yù)習(xí)要點(diǎn)

1．妊娠、分娩對(duì)心臟病有何影響？
2．心臟病孕產(chǎn)婦在哪幾個(gè)時(shí)期心臟負(fù)擔(dān)最重，易發(fā)生心力衰竭？

實(shí)施情況

及分析

課 程

名 稱

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)

年級(jí)

專業(yè)、層次

護(hù)理 本科

授 課

教 師

涂素華

職稱

副主任護(hù)  師

課型（大、小)

大 課

學(xué)時(shí)

2

授課題目（章、節(jié))

第7章 妊娠合并癥婦女的護(hù)理

基本教材及主要參考書（注明頁(yè)數(shù))

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 鄭修霞主編 人民衛(wèi)生出版社出版（第三版)

婦產(chǎn)科學(xué)  樂(lè)杰主編 人民衛(wèi)生出版社出版（第六版)

目的與要求：

1．掌握妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響，妊娠合并心臟病的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施
2．理解妊娠合并心臟病的處理原則，運(yùn)用所學(xué)知識(shí)指導(dǎo)心臟病患者妊娠期自我監(jiān)護(hù)
3．掌握糖尿病與妊娠的相互影響，妊娠期的護(hù)理措施。理解終止妊娠的注意事項(xiàng)
4．掌握妊娠合并乙肝的傳播方式 ，妊娠合并肝炎的產(chǎn)褥期護(hù)理

教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法：

內(nèi)容與安排：1、妊娠合并心臟病的護(hù)理   40ˊ

2、妊娠合并糖尿病的護(hù)理   20 ˊ

3、妊娠合并肝炎的護(hù)理  20ˊ

方法：CAI，圖片、比較加深感性認(rèn)識(shí)，加深理解。

教學(xué)重點(diǎn)及如何突出重點(diǎn)、難點(diǎn)及如何突破難點(diǎn)：

重點(diǎn)：1．妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響
2．妊娠合并心臟病的護(hù)理措施

難點(diǎn)：妊娠合并心臟病的護(hù)理措施

教研室審閱意見：

   教研室主任簽名：

   年   月 日

基本內(nèi)容

教學(xué)手段

課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排

[ 教學(xué)設(shè)計(jì) ]

開始：從重要意義引出。

展開：1．力求做到概念清楚、層次分明、繁簡(jiǎn)適當(dāng)。

2．主要重點(diǎn)和難點(diǎn)，多用圖示講述。

3．力求做到板書工整，介紹某些新方法。

結(jié)尾：對(duì)整堂課內(nèi)容進(jìn)行歸納總結(jié)。

重點(diǎn)難點(diǎn)板書：

[ 教學(xué)程序 ]

 1 ．復(fù)習(xí)舊課導(dǎo)入新課

（ 1 )復(fù)述妊娠并發(fā)癥護(hù)理的重點(diǎn)掌握內(nèi)容

（ 2 )展示一個(gè)妊娠合并心臟病的病例討論后導(dǎo)入新課

 2 ．講授內(nèi)容

第一節(jié) 妊娠合并心臟病婦女的護(hù)理

妊娠合并心臟病是高危妊娠之一，發(fā)病率約為1.06%，死亡率為0.73%，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。其中以風(fēng)濕性心臟病最常見，其次是先天性心臟病、妊娠高血壓綜合征性心臟病、圍生期心肌病等。

妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響
1．妊娠期
（1)妊娠期總血容量增加，至妊娠32~34周達(dá)高峰。
（2)心率增快，心排出量增加。
（3)子宮增大，膈肌上升使心臟向上向左移位，大血管扭曲，機(jī)械性地增加了心臟負(fù)擔(dān)，更易使心臟病孕婦發(fā)生心力衰竭。
2．分娩期
在整個(gè)過(guò)程中，心臟負(fù)擔(dān)重。
第一產(chǎn)程：宮縮使回心血量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重。
第二產(chǎn)程：除宮縮外，腹肌、膈肌及盆底肌肉的收縮，使周圍循環(huán)阻力加大，產(chǎn)婦屏氣用力，肺循環(huán)壓力急劇增加，使內(nèi)臟血管區(qū)域血流涌向心臟，使心臟負(fù)擔(dān)最重。
第三產(chǎn)程：子宮驟然縮小，大量血液進(jìn)入體循環(huán)，使回心血量急劇增加。另外因子宮縮小，腹壓驟減，內(nèi)臟血管擴(kuò)張，大量血液流向內(nèi)臟，回心血量減少，這兩種血流動(dòng)力學(xué)的急劇變化，使心臟負(fù)擔(dān)增加。
3．產(chǎn)褥期
  產(chǎn)后1~2日內(nèi)，由于子宮縮復(fù)，大量血液進(jìn)入體循環(huán)，加之產(chǎn)婦體內(nèi)組織中潴留的大量液體回到體循環(huán)，使血容量再度增加，也易引起心力衰竭。

從妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟的影響來(lái)看，妊娠32~34周、分娩期及產(chǎn)褥期的最初3日內(nèi)，心臟負(fù)擔(dān)最重，是患有心臟病孕產(chǎn)婦最危險(xiǎn)的時(shí)期，極易發(fā)生心力衰竭。

心臟病對(duì)母兒的影響

心臟病不影響受孕。有下列情況者一般不宜妊娠：心臟病變較重、心功能Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上者、既往有心力衰竭史、有肺動(dòng)脈高壓、發(fā)紺型先心病、嚴(yán)重心律失常、活動(dòng)性風(fēng)濕熱、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者。因缺氧而導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒發(fā)育遲緩和胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率大為增加。

心臟病代償功能的分級(jí)

心衰的臨床表現(xiàn)

先兆心力衰竭
　 妊娠合并心臟病孕婦，如出現(xiàn)下述癥狀及體征，應(yīng)考慮為先兆心力衰竭：輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。休息時(shí)心率每分鐘超過(guò)110次，呼吸每分鐘超過(guò)20次。夜間常因胸悶而需端坐呼吸，或需到窗口呼吸新鮮空氣。肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。

左心衰

右心衰

全心衰

處理原則
1．非妊娠期:做好宣教工作，決定能否妊娠。心功能為Ⅰ─Ⅱ級(jí)者，可以妊娠。心功能Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)，或有心衰史者不可妊娠。
2．妊娠期:對(duì)不宜妊娠者，應(yīng)于妊娠12周前行人工流產(chǎn)。妊娠12周以上者可行鉗刮術(shù)或中期引產(chǎn)。如已有心衰，應(yīng)在心衰控制后再終止妊娠。對(duì)允許繼續(xù)妊娠者，應(yīng)加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，預(yù)防心衰、感染。
3．分娩期:對(duì)心功能良好又無(wú)手術(shù)指征的心臟病孕婦，可在嚴(yán)密觀察下經(jīng)陰道分娩。
4．產(chǎn)褥期:預(yù)防感染，并繼續(xù)觀察病情變化。

護(hù)理評(píng)估

1病史

2身心狀況

3診斷性檢查

1．妊娠期
（1)評(píng)估會(huì)增加心臟負(fù)荷的因素。
（2)評(píng)估孕婦對(duì)懷孕的適應(yīng)狀況。
（3)觀察有無(wú)心衰的表現(xiàn)。
（4)協(xié)助監(jiān)測(cè)各種檢查值。
2．分娩期
一般分娩婦女的評(píng)估及心功能評(píng)估，以早期發(fā)現(xiàn)心衰表現(xiàn)；評(píng)估皮膚顏色及濕度，是否有發(fā)熱、發(fā)紺或蒼白，皮膚蒼白、濕冷可能是休克的癥狀。

3．產(chǎn)褥期

要執(zhí)行常規(guī)性評(píng)估及心功能評(píng)估；另外需評(píng)估產(chǎn)婦的心理反應(yīng)及其支持系統(tǒng)、家人對(duì)新生兒需要的反應(yīng)。

護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題

護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理措施

1．妊娠期
（1)維持足夠的休息。

（2)協(xié)助獲得適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)。

（3)協(xié)助正確使用藥物。

（4)預(yù)防感染。

（5)緩解家庭適應(yīng)妊娠造成的壓力。

2．分娩期

（1)監(jiān)測(cè)并促進(jìn)最佳的心功能。

（2)降低產(chǎn)婦的焦慮。

3．產(chǎn)褥期

（1)產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，需絕對(duì)臥位休息，嚴(yán)密觀察生命體征。

（2)建議適合的避孕方式。

護(hù)理評(píng)價(jià)

第二節(jié)  妊娠合并

糖尿病婦女的護(hù)理

是一種由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的全身性代謝性疾病，是因胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足而引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝異常，久病可引起多系統(tǒng)損害。糖尿病與妊娠同時(shí)存在時(shí)稱之為妊娠合并糖尿病。

1、妊娠合并糖尿�。涸袐D在妊娠前已明確診斷為糖尿病患者，是在原有糖尿病基礎(chǔ)上合并妊娠或者妊娠前為隱性糖尿病，妊娠后發(fā)展為糖尿病10%~20%。

2、妊娠期糖尿�。褐溉焉锲谑状伟l(fā)現(xiàn)或發(fā)生的任何程度的對(duì)葡萄糖耐量下降或明顯的糖尿病，不論是否需要用胰島素治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可診斷為妊娠期糖尿病。診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①口服糖耐量試驗(yàn)結(jié)果兩次異常。

②兩次空腹血糖≥5.8mmol/L；任何一次血糖≥1.1mmol/L；且再測(cè)空腹血糖≥5.8mmol/L。分娩后多可恢復(fù)，仍有33.3%病人于產(chǎn)后5~10年轉(zhuǎn)為糖尿病，故應(yīng)定期隨訪。

妊娠對(duì)糖尿病的影響

（一)妊娠期：

1、空腹血糖偏低；　　　2、胰島素需要量增加和糖耐量減低；

3、腎糖閾下降。

（三)分娩期　　　　　　　�。ㄋ�)產(chǎn)褥期

糖尿病對(duì)妊娠的影響

（一)對(duì)孕婦的影響

1、受孕率降低；　　　　　2、羊水過(guò)多發(fā)生率增加；

3、妊高征發(fā)生率增加；

4、孕產(chǎn)婦泌尿生殖系統(tǒng)感染機(jī)會(huì)增加；

5、因巨大兒發(fā)生率高且孕婦對(duì)糖原利用不足使產(chǎn)程延長(zhǎng)。

（二)對(duì)胎兒、新生兒影響

1、巨大兒發(fā)生率增加；　　　2、畸形兒發(fā)生率增加；

3、圍生期死亡率增加。

處理原則

1、飲食控制是糖尿病治療的基礎(chǔ)；

2、藥物治療根據(jù)孕婦血糖的情況；

3、加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查；

4、必要時(shí)適時(shí)終止妊娠。

護(hù)理評(píng)估

（一)病史

（二)身心狀況：

1、癥狀與體征；　　　2、為了評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。

糖尿病合并妊娠的分類

3、心理社會(huì)評(píng)估

（三)診斷檢查

1、血糖測(cè)定；　　　　　2、50g葡萄糖耐量試驗(yàn)；

3、75g葡萄糖耐量試驗(yàn)；　 4、并發(fā)癥的檢查。

可能的護(hù)理診斷

預(yù)期目標(biāo)

護(hù)理措施

（一)孕前期

（二)妊娠期：

1、健康教育；　　

2、飲食控制；保證母親和胎兒的必須營(yíng)養(yǎng)、維持正常血糖、預(yù)防酮癥、保持正常體重的增加。孕中期后熱量增加3—8%，控制餐后1h血糖＜8mmol/l，充鈣、葉酸、鐵。　　　

3、運(yùn)動(dòng)治療；散步、中度運(yùn)動(dòng)、中速步行、保持孕期體重增加10—12Kg

4、藥物治療；　　

5、糖尿病病情監(jiān)測(cè)；需多科合作

6、定期產(chǎn)前檢查。

妊娠晚期胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)測(cè)：

1、自我胎動(dòng)計(jì)數(shù)；　　　　　　　2、胎盤功能監(jiān)測(cè)；　　

3、無(wú)激惹試驗(yàn)；　　　　　　　　4、定期B超檢查。

（三)分娩期

1、適時(shí)終止妊娠

2、選擇合適的分娩時(shí)間和分娩方式：

①分娩時(shí)間的選擇；　　　　�、诜置浞绞降倪x擇；

3、終止妊娠的注意事項(xiàng)：

①終止妊娠前；　�、诜置溥^(guò)程中；　③分娩后

④分娩后應(yīng)注意水電解平衡

⑤產(chǎn)后遵醫(yī)囑可用廣譜抗生素預(yù)防創(chuàng)口感染。

4、新生兒的處理

（四)產(chǎn)褥期

結(jié)果評(píng)價(jià)

第三節(jié)妊 娠合并病毒性肝炎婦女的護(hù)理

妊娠合并病毒性肝炎嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦的生命安全，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦間接死因的第2位，僅次于妊娠合并心臟病。主要有甲型、乙型、丙型、丁型及戊型等肝炎病毒，其中以乙型肝炎多見。

妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響

妊娠期間孕婦容易感染病毒性肝炎，也易使原有的肝病加重。

①孕期孕婦所需熱量增加，新陳代謝率增高，營(yíng)養(yǎng)消耗增多，肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備降低，使肝臟負(fù)擔(dān)加重；

②雌激素水平增高，而雌激素需在肝內(nèi)滅活且妨礙肝對(duì)脂肪的轉(zhuǎn)運(yùn)和膽汁的排泄；

③胎兒的代謝產(chǎn)物需在母體肝臟內(nèi)解毒；

④分娩的疲勞、出血、手術(shù)和麻醉等均可加重肝臟損害。

病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響

①可使妊娠反應(yīng)加重；

②妊娠晚期易患妊高征，可能與患肝炎時(shí)醛固酮滅活能力下降有關(guān)；

③分娩后因肝功能受損致凝血因子合成下降；

④若為重癥肝炎、DIC發(fā)生率增加，出現(xiàn)全身出血傾向；

⑤肝炎孕婦流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)及新生兒死亡率較正常妊娠為高。胎兒畸形發(fā)生率約高于正常2倍。

病毒性肝炎的母嬰間傳播情況，依病毒類型的不同，其傳播方式有所不同：

1、甲型肝炎病毒（HAV)

糞-口途徑傳播，不會(huì)經(jīng)胎盤或其他途徑傳給胎兒，僅在分娩期前后產(chǎn)婦患HAV病毒血癥時(shí)，對(duì)胎兒有威脅。

2、乙型肝炎病毒（HBV)

通過(guò)口（手、食物)、糞便和消化道外途徑如輸血及血液制品、注射用品等多種途徑傳染。母嬰間傳播為重要的傳播途徑，其方式有：

①病毒通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)傳播；

②分娩時(shí)胎兒經(jīng)過(guò)產(chǎn)道時(shí)接觸母血及羊水而傳播；

③產(chǎn)后接觸母親的吃得唾液、汗液或母乳喂養(yǎng)時(shí)通過(guò)乳汁傳播。

3、丙型肝炎病毒（HCV)

4、丁型肝炎病毒（HDV)

母嬰間傳播少見。

5、戊型肝炎病毒（HEV)

為RNA病毒，傳播途徑及臨床表現(xiàn)與甲型肝炎類似。

處理原則

肝炎病人原則上不宜妊娠。

注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、足量碳水化合物和低脂肪飲食，注意保護(hù)肝功能，避免使用損害肝臟的藥物。預(yù)防感染和產(chǎn)后出血。有黃疸者應(yīng)住院治療，按重癥肝炎處理。

對(duì)重癥肝炎病人，應(yīng)預(yù)防并治療肝炎昏迷，分娩期準(zhǔn)備好新鮮血液，宮口開全后可行胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程，注意新生兒隔離和特殊處理。產(chǎn)褥期選用對(duì)肝臟損害小的廣譜抗生素控制感染，以防肝炎病情惡化。

護(hù)理評(píng)估

（一)病史

（二)身心狀況：

1、癥狀；　　　　　2、體征；　　　　3、心理社會(huì)評(píng)估

（三)診斷檢查

1、肝功能檢查

2、肝炎病毒血清學(xué)抗原抗體系統(tǒng)的檢查

（1)甲型肝炎；　（2)乙型肝炎；�。�3)丙型肝炎。

3、凝血功能檢查

可能的護(hù)理診斷

預(yù)期目標(biāo)

護(hù)理措施

（一)增強(qiáng)預(yù)防疾病意識(shí)

（二)妊娠期：

1、妊娠合并肝炎病人的護(hù)理：

（1)注意休息；�。�2)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；  （3)遵醫(yī)囑使用保肝藥物;（4)孕期密切監(jiān)護(hù)；（5)定期產(chǎn)前檢查；

（6)向孕婦及其家屬講解肝炎對(duì)母嬰的影響。

2、妊娠合并急重癥肝炎病人的護(hù)理：

（1)限制蛋白質(zhì)攝入；　　　　　

（2)保持大便通暢；

（3)如有肝昏迷前驅(qū)癥狀可用降氨藥物；

（4)預(yù)防及治療DIC。

（三)分娩期

1、密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展；

2、注意孕婦的出血及凝血功能情況；

3、縮短第二產(chǎn)程；

4、按醫(yī)囑應(yīng)用催素防止宮縮乏力及產(chǎn)后出血；

5、預(yù)防感染；

6、接產(chǎn)時(shí)要特別注意防止產(chǎn)道損傷；

7、所用物品嚴(yán)格消毒。

（四)產(chǎn)褥期

1、繼續(xù)按醫(yī)囑選用對(duì)肝臟損害小的抗生素預(yù)防和控制感染。

2、觀察子宮收縮及惡露情況，預(yù)防產(chǎn)后出血。

3、HBsAg陽(yáng)性或大三陽(yáng)或小三陽(yáng)的產(chǎn)婦，產(chǎn)前最后三個(gè)月給予高效免疫球蛋白200-400單位肌注，新生兒出生24小時(shí)和15日內(nèi)，分別肌注高效免疫球蛋白200單位，同時(shí)按正常程序進(jìn)行乙肝疫苗接種�？梢阅溉槲桂B(yǎng)，產(chǎn)婦回乳不能用增加肝臟負(fù)擔(dān)的雌激素。

4、新生兒隔離4周。

5、產(chǎn)婦應(yīng)繼續(xù)保肝措施。

結(jié)果評(píng)價(jià)

設(shè)問(wèn)

啟發(fā)式

設(shè)問(wèn)

討論

設(shè)問(wèn)

精講

對(duì)比

設(shè)問(wèn)

對(duì)比

討論

精講

多媒體

對(duì)比

設(shè)問(wèn)

圖表

多媒體

討論

略講

祥講

精講

略講

多媒體

演繹法

啟發(fā)式

（★－重點(diǎn)，☆－難點(diǎn)，)

3

復(fù)習(xí)正常妊娠時(shí)心血管系統(tǒng)的變化

3ˊ 由于風(fēng)濕控制較好，目前先心占首位

居產(chǎn)科四大死亡原因之二（農(nóng)村妊高征居第二)

7ˊ

★  ☆

列表板書不同時(shí)間心臟負(fù)荷的變化，以便有針對(duì)性提供護(hù)理措施

3ˊ

5

復(fù)習(xí)《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》學(xué)過(guò)的知識(shí)

3

控制體重的意義

強(qiáng)心、利尿、增加氣體交換

5

1

1

9

★

有無(wú)便秘、感染

第一節(jié)課完

3

★

★ 2ˊ

2ˊ

1

5

6

★

提問(wèn)：產(chǎn)婦自我監(jiān)護(hù)的方法有哪些？

1

1

主要討論妊娠合并已型肝炎

3

3ˊ

☆

★

4ˊ

掌握

2

3

圖表展示已肝的分類及臨床意義

1

5

簡(jiǎn)介

結(jié)合正常分娩講解

介紹上海婦保院今幾年對(duì)已肝母親及嬰兒的追蹤隨訪情況

第二節(jié)課完

小 結(jié)

妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦四大死因之一，其主要死亡原因是心力衰竭與感染。今天重點(diǎn)介紹了妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響，妊娠合并糖尿病、妊娠合并肝炎的處理原則及護(hù)理措施。學(xué)生應(yīng)學(xué)會(huì)對(duì)妊娠合并癥孕婦進(jìn)行宣教、指導(dǎo)，掌握其護(hù)理措施。

復(fù)習(xí)思考題、

作 業(yè) 題

1妊娠與心臟病的相互影響是什么？

2妊娠合并乙肝的傳播途徑是什么？

下 次 課

預(yù) 習(xí) 要 點(diǎn)

產(chǎn)后出血的原因和臨床表現(xiàn)有哪些？

實(shí) 施 情 況

及  分  析

課程名稱

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)

年級(jí)

專業(yè)、層次

護(hù)理本科

授課教師

涂素華

職稱

副主任護(hù)  師

課型（大、小)

大 課

學(xué)時(shí)

2

授課題目（章、節(jié))

第九章 產(chǎn)褥感染婦女的護(hù)理

第十九章 遺傳咨詢與產(chǎn)前診斷

基本教材及主要參考書（注明頁(yè)數(shù))

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 鄭修霞主編 人民衛(wèi)生出版社出版（第三版)

婦產(chǎn)科學(xué)  樂(lè)杰主編 人民衛(wèi)生出版社出版（第六版)

目的與要求：
1．掌握產(chǎn)褥感染與產(chǎn)褥病率的概念及區(qū)別
2．掌握產(chǎn)褥感染護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷及護(hù)理措施
3．理解產(chǎn)褥感染病因、臨床表現(xiàn)及處理原則
4．會(huì)對(duì)產(chǎn)褥感染的婦女做好癥狀護(hù)理
5 了解遺傳咨詢與產(chǎn)前診斷的常見方法

教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法：

內(nèi)容與安排：

1. 產(chǎn)褥感染與產(chǎn)褥病率的概念及區(qū)別     5ˊ
2．產(chǎn)褥感染護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷及護(hù)理措施  15ˊ

3．產(chǎn)后心理障礙的護(hù)理  20ˊ

4、遺傳咨詢與產(chǎn)前診斷  40

方法：CAI，圖片、錄像、比較加深感性認(rèn)識(shí)，加深理解。

教學(xué)重點(diǎn)及如何突出重點(diǎn)、難點(diǎn)及如何突破難點(diǎn)：

重點(diǎn)：1. 產(chǎn)褥感染概念及治療原則

2．產(chǎn)后心理障礙的護(hù)理措施
精講點(diǎn)撥、多媒體教學(xué)、前后對(duì)比

難點(diǎn)：1 .產(chǎn)褥感染臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施

  2 .產(chǎn)后心理障礙的評(píng)估

啟發(fā)式、前后對(duì)比

教研室審閱意見：

教研室主任簽名：

年   月 日

基本內(nèi)容

教學(xué)手段

課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排

     第一節(jié) 產(chǎn)褥感染婦女的護(hù)理

[ 教學(xué)設(shè)計(jì) ]

開始：從重要意義引出。

展開：1．力求做到概念清楚、層次分明、繁簡(jiǎn)適當(dāng)。

2．主要重點(diǎn)和難點(diǎn)，多用圖示講述。

3．力求做到板書工整，介紹某些新方法。

結(jié)尾：對(duì)整堂課內(nèi)容進(jìn)行歸納總結(jié)。

重點(diǎn)難點(diǎn)板書：

 概念

　　 產(chǎn)褥感染（Puerrperal infection)是指分娩時(shí)產(chǎn)褥期生殖道受病原體感染引起局部和全身的炎性變化。

　　 產(chǎn)褥病率（Puerperal morbidity)是指分娩24小時(shí)以后至10日內(nèi)用口表每日測(cè)量體溫4次，體溫有2次達(dá)到或超過(guò)38℃。
　　 區(qū)別：不同在于產(chǎn)褥病率包括產(chǎn)后生殖道以外的其它感染與發(fā)熱，如泌尿系統(tǒng)感染，乳腺炎、上呼吸道感染。

病因及發(fā)病機(jī)制

1．誘因

2．病原體

3．感染來(lái)源

病理及臨床表現(xiàn)

1．急性外陰、陰道、宮頸炎。

2．急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎。

3．急性盆腔結(jié)締組織炎。

4．急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎。

5．血栓性靜脈炎。

6．膿毒血癥及敗血癥。

7．心理焦慮恐懼。

治療原則
1．支持療法，糾正貧血及電解質(zhì)紊亂。

2．清除空腔殘留物，膿腫切開引流。

3．正確使用抗生素。

4．血栓性靜脈炎，加用抗凝治療，如肝素。

5．積極搶救中毒性休克、腎衰竭等。

護(hù)理評(píng)估

1．病史

了解病人在孕期分娩期及產(chǎn)后引起感染的原因及病因

2．身體評(píng)估

（1)癥狀：傾聽病人感染的癥狀主訴。

（2)體征：測(cè)體溫、體溫增高、婦檢、局部感染征象。

（3)輔助檢查：血尿常規(guī)、分泌物培養(yǎng)，提供感染的結(jié)果。

3．心理社會(huì)評(píng)估：了解有無(wú)因母子分離而不安、憤怒。

護(hù)理診斷

1．體溫過(guò)高：與產(chǎn)褥感染有關(guān)

2．焦慮：與嚴(yán)重感染、產(chǎn)婦與新生兒分離有關(guān)

3．知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)產(chǎn)褥感染預(yù)防措施

護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理措施

1．加強(qiáng)妊娠期健康教育，注意個(gè)人衛(wèi)生。

2．正確處理產(chǎn)程，嚴(yán)格無(wú)菌操作。
3．做好心理護(hù)理。
4．臥床休息，以半臥位為好。

5．給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。
6．嚴(yán)密觀察體溫、惡露及疼痛。

7．幫助產(chǎn)婦做好會(huì)陰部護(hù)理。

8．遵醫(yī)囑正確有效使用抗生素。

9．做好高熱、疼痛等癥狀護(hù)理。

10．做好出院后的健康指導(dǎo)。

（九)護(hù)理評(píng)價(jià)

   第二節(jié)泌尿系統(tǒng)感染（自學(xué))

　第三節(jié)  產(chǎn)后心理障礙婦女的護(hù)理

病因

1、內(nèi)分泌因素　　2、分娩因素　　3、心理因素

4、社會(huì)因素　　　5、遺傳因素

產(chǎn)后抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)以下5條及以上的癥狀，但必須有⑴、⑵條：

⑴ 情緒抑郁 ⑵ 對(duì)多數(shù)活動(dòng)缺乏興趣

⑶ 體重波動(dòng)顯著  ⑷ 失眠或睡眠過(guò)度

⑸ 精神運(yùn)動(dòng)性興奮或阻滯  ⑹疲勞

⑺ 遇事皆毫無(wú)意義或自卑感 ⑻ 思維力減退或注意力潰散 ⑼反復(fù)出現(xiàn)死亡想法

2、在產(chǎn)后4周內(nèi)發(fā)病

臨床表現(xiàn)

1、產(chǎn)后沮喪　　2、產(chǎn)后抑郁

處理原則

1、避免不良精神刺激，減少心理壓力。

2、對(duì)產(chǎn)后沮喪者給予心理衛(wèi)生保健指導(dǎo)與護(hù)理；重癥產(chǎn)后抑郁患者住院給予治療。

3、定期家訪提供心理咨詢。

護(hù)理評(píng)估

一、病史：家族史、個(gè)人史、妊娠分娩情況、嬰兒情況、支持系統(tǒng)

二、身心狀況：情緒、心理變化、日常生活和行為、母嬰交流、人際交往能力、與家庭成員的關(guān)系

三、診斷檢查：行為監(jiān)測(cè)、各種評(píng)定表

可能的護(hù)理診斷

1、個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效　2、家庭作用改變

3、有暴力行為的危險(xiǎn)

預(yù)期目標(biāo)

護(hù)理措施

1、解除產(chǎn)婦不良的社會(huì)、心理因素。

2、對(duì)于有不良個(gè)性的產(chǎn)婦，給予相應(yīng)的心理指導(dǎo)。

3、傾聽產(chǎn)婦訴說(shuō)心理問(wèn)題。

4、促進(jìn)和幫助產(chǎn)婦適應(yīng)母親角色。

5、對(duì)于有焦慮癥狀、手術(shù)產(chǎn)及存在抑郁癥高危因素的產(chǎn)婦應(yīng)給予足夠的重視，提供更多的幫助。

6、發(fā)揮社會(huì)支持系統(tǒng)的作用,改善家庭關(guān)系,改善家庭生活環(huán)境。

7、高度警惕產(chǎn)婦的傷害性行為,注意安全保護(hù),避免危險(xiǎn)因素。

8、重癥患者需要請(qǐng)心理醫(yī)師或精神科醫(yī)師給予治療。

9、做好出院指導(dǎo)與家庭隨訪工作，為產(chǎn)婦提供心理咨詢。

預(yù)后：愈合好，70%在一年內(nèi)治愈，再次妊娠20%復(fù)發(fā)，子代的認(rèn)知能力受影響

結(jié)果評(píng)價(jià)

第十九章  遺傳咨詢與產(chǎn)前診斷

遺傳�。╣enetic  disease)是指由于生殖細(xì)胞或受精卵里的遺傳物質(zhì)結(jié)構(gòu)或功能改變所引起的疾病。

第一節(jié)　遺傳咨詢

遺傳咨詢（genetic  counseling)又叫遺傳商談，是由咨詢員（兒科、婦產(chǎn)科等臨床醫(yī)師、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)專業(yè)人員等)應(yīng)用遺傳學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的基本原理和技術(shù)回答遺傳病人及其親屬以及有關(guān)社會(huì)服務(wù)人員所提出的問(wèn)題。

【染色體與基因】

一、染色體與常見染色體病

二、基因與基因病

【遺傳咨詢的內(nèi)容】

一、確立診斷

二、確定遺傳方式

三、估計(jì)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率

1、單基因遺傳病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)一般推算法

（1)常染色體顯性遺傳病　（2)常染色體隱性遺傳病

（3)X連鎖顯性遺傳病　�。�4)X連鎖隱性遺傳病

2、多基因遺傳病的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)推算

3、染色體病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)推算

四、解答問(wèn)題：

提出建議，商討對(duì)策，作出遺傳忠告，提出今后采取的措施。

【遺傳咨詢的方法】

1、回顧性遺傳咨詢　2、前瞻性遺傳咨詢　3、負(fù)遺傳咨詢

【遺傳咨詢的對(duì)象】

第二節(jié)　環(huán)境因素與出生缺陷

出生缺陷（birth  defect)是指嬰兒出生前在宮內(nèi)就存在的發(fā)育異常，包括先天畸形和生理功能障礙。

原生環(huán)境與出生缺陷

一、低碘與碘缺乏

1、胚胎、胎兒期缺碘

（1)可導(dǎo)致早產(chǎn)、死產(chǎn)及先天畸形發(fā)生率升高。

（2)地方性克汀病。

（3)發(fā)育遲緩、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能落后。

2、新生兒期缺碘

（1)新生兒甲狀腺功能低下。

（2)新生兒甲狀腺腫。

二、高氟與先天性氟中毒

1、氟中毒

（1)氟斑牙　　　　　　　　　�。�2)氟骨癥

2、先天性氟中毒

三、水質(zhì)的軟硬度

四、高放射活性

五、氣象

理化因素與出生缺陷

一、化學(xué)因素

二、物理因素

不良嗜好與出生缺陷

1、吸煙　　　　　2、飲酒　　　　3、咖啡因

藥物與出生缺陷

1、抗生素　　　2、激素類　　　3、抗腫瘤藥物

營(yíng)養(yǎng)食品與出生缺陷

食品衛(wèi)生與出生缺陷

微生物感染與出生缺陷

第三節(jié)　產(chǎn)前診斷

產(chǎn)前診斷（prenatal  diagnosis)又稱宮內(nèi)診斷，是近代醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)重要進(jìn)展。

產(chǎn)前診斷

1、年齡≥35歲。

2、夫婦之一有染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常，特別是表現(xiàn)正常而具染色體異常攜帶孕婦，或生產(chǎn)過(guò)染色體異常兒的孕婦。

3、X連鎖遺傳病基因攜帶孕婦及嚴(yán)重X連鎖隱性或顯性遺傳疾病家族史的夫婦。

4、夫婦之一有開放性神經(jīng)管缺陷，或生育過(guò)此類兒的孕婦。

5、夫婦之一有先天性代謝缺陷，或生育過(guò)此類患兒的孕婦。

6、有除外產(chǎn)科原因的不良孕產(chǎn)史的孕婦（包括死胎、死產(chǎn)、流和、新生兒黃疸及畸形兒等)。

7、夫婦之一有致畸因素接觸史的孕婦。

8、孕期有TORCH感染的婦女。

9、有遺傳病家庭史的近新婚配孕婦。

10、羊水過(guò)多、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及可疑有胎兒心血管發(fā)育異常的孕婦。

11、有脆性X染色體家族史的孕婦。

12、在地中海貧血高發(fā)區(qū)，夫婦為地中海貧血雜合子，或出生過(guò)地中海貧血兒的孕婦。

產(chǎn)前診斷方法

一、物理學(xué)診斷方法

1、B型超聲掃描儀　　　　　2、胎兒鏡　　　　

3、其他

二、染色體核型分析

三、基因診斷法

四、生化檢驗(yàn)

五、感染性疾病的診斷

比較

病例

講解

圖片

實(shí)例

圖片

實(shí)例

講解

講解

多媒體

圖表

講解

（★－重點(diǎn)，☆－難點(diǎn)，)

6′復(fù)習(xí)產(chǎn)褥期的概念 

4

2

簡(jiǎn)單講解，婦科炎癥重點(diǎn)講解

2′

4′

′

3′

★2′介紹目前產(chǎn)后心理障礙的發(fā)病情況

5′

3′

2

4

7 ★

第一節(jié)課完

1

2

常見畸形兒圖片

10

2

1

3  簡(jiǎn)單介紹

5

2

用15分鐘時(shí)間復(fù)習(xí)病理產(chǎn)科的重點(diǎn)內(nèi)容

小   結(jié)

通過(guò)本次課的學(xué)習(xí)，重點(diǎn)要分辨產(chǎn)褥感染的概念與產(chǎn)褥病率的概念的區(qū)別，產(chǎn)后心理障礙的護(hù)理措施，其次是要掌握產(chǎn)褥感染的處理原則及護(hù)理措施，其它內(nèi)容可作一般了解。

復(fù)習(xí)思考題作業(yè) 題

產(chǎn)褥感染和產(chǎn)褥病率的概念、區(qū)別，

產(chǎn)后心理障礙的護(hù)理措施

下次 課預(yù) 習(xí) 要 點(diǎn)

總復(fù)習(xí)

實(shí)施情況

及分析