南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)2OO5年3月第21卷第2期
張谷才教授臨證特色
徐成賀 ，蔣明 ，趙紅兵
( 中國(guó)人民解放軍第一軍醫(yī)大學(xué)，廣東廣州510515； 南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029)
張谷才，號(hào)濟(jì)民，晚年號(hào)歸翁，生于1920年2
月4日，江蘇省如皋縣高井鄉(xiāng)草張莊人。全國(guó)著
名老中醫(yī)，享譽(yù)海內(nèi)外之金匱大家，全國(guó)高等中醫(yī)
院校教材《金匱要略》第4、5版的主要編寫(xiě)者，南
京中醫(yī)藥大學(xué)教授。張老一生勤奮，一生儉樸，淡
泊名利，窮究醫(yī)籍，獎(jiǎng)掖后學(xué)，為人治病，一心為病
人著想。自青年始，從內(nèi)難、傷寒、金匱，至各家醫(yī)
書(shū)，無(wú)不披覽，力求薈萃百家精華，為我所用。張
老治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，寫(xiě)出的東西必反復(fù)推敲，講求有理、
有據(jù)、有用，非成熟則不輕易示人。張老做學(xué)問(wèn)，
講究坐得住、勤學(xué)習(xí)、多思考、多積累、多動(dòng)筆。雖
至耄耋之年，也手不擇卷，一有心得，便記于紙頭，
l臨證成敗，多整理成帖。張老治病，首重醫(yī)德，常
言：“病人求于你，是對(duì)你的信任；委你而治，性命
相托，萬(wàn)不可馬虎，當(dāng)覃精思慮，盡能所為；貧寒之
家，非病痛之極不求醫(yī)生；富貴之家，萬(wàn)不可負(fù)盛
名乘危而劫財(cái)取物”(本文原文引自《張谷才臨證
集》，2004年河北科學(xué)技術(shù)出版社)。72歲時(shí)，回
歸故里，歷經(jīng)10年，建成歸園，內(nèi)設(shè)門(mén)診部、候診
室、住院部、肝病研究所、中風(fēng)研究所、腫瘤研究
所，每日求診者門(mén)庭若市。
今就跟師學(xué)習(xí)，結(jié)合其新出版的《張谷才臨證
集》，對(duì)其l臨證特色論述于下。
1 擅用毒藥。用時(shí)謹(jǐn)慎
張老治病，敢用毒藥，象
川烏、
草烏、
馬錢(qián)子、
商陸、
大戟、
甘遂、
芫花、蜂房、守宮等，經(jīng)常見(jiàn)于處
方之中。他常言：“常用的套方套藥不是不能治
病，但若是大病頑證，在非得用重藥之時(shí)，絕不能
不求無(wú)功，但怕有過(guò)，畏首縮腳而貽誤病人，當(dāng)放
膽用之，以取得療效�！比缰魏灾�
坐骨神經(jīng)痛，方
中即用川烏8 g，草烏8 g，熟
附子18 g；治濕濁蒙
蔽之三又神經(jīng)痛，則用三生飲合
半夏天麻白術(shù)湯，
方中制川烏、制
南星、
白附子等合用；治
腸梗阻腸
內(nèi)有積飲時(shí)，則用甘遂承氣湯，用
大承氣湯沖服甘
遂末；治痹證疼痛劇烈之證，則加用蟲(chóng)類(lèi)藥如全
蝎、
蜈蚣、山
螞蟻、烏稍蛇、
地鱉蟲(chóng)等。治肺癌則用
守宮、
露蜂房等；治肝癌則用
水蛭、
莪術(shù)；治水氣則
用商陸等。
對(duì)有毒之藥，張老又強(qiáng)調(diào)：“在用重藥之時(shí)，必
須掌握膽大心細(xì)，制要得法，服要得宜，中病即
止�！比缢么酢⒉轂�，每強(qiáng)調(diào)要先煎30 min，服
時(shí)強(qiáng)調(diào)不要1次服完，要間隔2 h，若一服出現(xiàn)不
適，即停藥止服；用馬錢(qián)子，必須用香油炸，用馬錢(qián)
子散，可合用
肉桂或
桂枝，若有不適，服肉桂煎湯
或
甘草煎湯解毒；用甘遂，一定要用散劑沖服，多
在晨起服，且1天只能服1次，不效也要次日再
服。
2 認(rèn)證準(zhǔn)確。守方而用
張老治病，問(wèn)病審證，精細(xì)入微，前因后果，分
析確的，他強(qiáng)調(diào)每病必寫(xiě)病歷，指出：“記病歷的好
處是，在記錄中可完備診查之不足，能幫助醫(yī)生的
分析判斷�！睆埨蠈�(duì)初診的病人尤為重視，他常言：
“第一診最為重要，必須花工夫、花精力，盡其所
學(xué)，立第一證，處第一方，用第一藥，萬(wàn)不可馬虎，
了草從事，試探病情。”故張老治病的有效率很高。
張老的再一個(gè)特點(diǎn)是守方而用。張老言：“只
要認(rèn)證準(zhǔn)確，不要輕易換方，使自己茫無(wú)定見(jiàn)。”如
治一坐骨神經(jīng)痛患者，病人腿痛劇烈，不能行走，
已達(dá)2月有余，大腿肌肉萎縮非常明顯，可知其劇
痛行走受限之重。張
老因其素體陽(yáng)虛，非僅從祛
風(fēng)除濕，通絡(luò)逐痹著眼，而是超其常法，用
陽(yáng)和湯加減治療，初服方為：生
麻黃10 g，
鹿角膠10 g，熟
附子10 g，炮
姜炭5 g，北
細(xì)辛6 g，生
黃芪20 g，鳳
凰衣10 g，川
牛膝10 g，宣
木瓜10 g，全
當(dāng)歸10 g，
白芥子10 g，制
乳香10 g，制
沒(méi)藥10 g，
桃仁泥10
g，囑服10劑。復(fù)診時(shí)，痛己減輕，能下地活動(dòng)，張
老則守方加量，處方為：生麻黃12 g，鹿角片15 g，
熟附子10 g，
炮姜炭6 g，北細(xì)辛10 g，生黃芪30 g，
鳳凰衣15 g，
川牛膝15 g，宣木瓜15 g，全當(dāng)歸15
g，白
芥子15 g，制乳香15 g，制沒(méi)藥15 g，
桃仁泥
20 g，囑服10劑。再次復(fù)診，疼痛已基本控制，活
動(dòng)行走亦漸自如。為達(dá)全愈之目的，張老仍守方
加大劑量再進(jìn)，方為：生麻黃15 g，鹿角片20 g，熟
附子20 g，炮
姜炭10 g，北細(xì)辛12 g，生黃芪40 g，
全當(dāng)歸20 g，桃仁泥10 g，制乳香20 g，制沒(méi)藥20
g，
白芥子30 g，鳳凰衣30 g，川牛膝20 g，宣木瓜
20 g，再進(jìn)10劑。后隨訪至2年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。由此
案也可見(jiàn)張老認(rèn)證守方，治心不移之一斑。
3 活用經(jīng)方，機(jī)圓法活
張老不愧為治經(jīng)方大家，治病用藥，每出經(jīng)方
之意，立方之合理，變化之靈活，真可謂匠心獨(dú)具，
非熟識(shí)經(jīng)義、嫻熟經(jīng)方之用，難達(dá)此高度。如對(duì)肝
膽系病證中傳染性肝炎的治療，以
茵陳蒿湯為主
方，
肝經(jīng)濕熱影響腸胃者，合小
柴胡湯而用的茵陳
柴胡湯；因陽(yáng)明實(shí)熱合
大柴胡湯而用的茵陳大柴
胡湯；肝經(jīng)濕熱濕邪偏勝而用的茵陳
五苓散，茵陳
蒿湯合五苓散而用的茵陳五苓湯；肝經(jīng)濕濁偏勝
合
達(dá)原飲(主要用
草果、
常山、
檳榔)而用的茵陳達(dá)
原飲；因胃腸濕邪偏勝
腹瀉合胃苓湯而用的茵陳
胃苓湯；因陽(yáng)明結(jié)實(shí)合承氣湯而用的
茵陳承氣湯；
因挾瘀血合
桃核承氣湯而用的茵陳桃核承氣湯；
因肝脾腫大癥積痞塊合
鱉甲煎丸而用的茵陳鱉甲
湯；因熱人營(yíng)血
神昏合
犀角地黃湯而用的茵陳地
黃湯等，皆加減得宜，讓人折服。
張老有一個(gè)原則，即有效對(duì)證即用，所以也有
很多是與平時(shí)常用方劑相合而用者，如治高熱神
昏脈脫的生脈
白虎湯，即由
生脈散合白虎湯加減
而成；治
胃潰瘍出血危證的生脈柏葉湯，即由生脈
散合柏葉湯再加紅參、
三七而成。有的則是根據(jù)
經(jīng)意而用，如
升麻鱉甲湯，本是治陰陽(yáng)毒的主方，
張老根據(jù)經(jīng)文“面赤斑斑如錦文”，加土
茯苓、露蜂
房、
土牛膝等治療紅斑性狼瘡，則取得了很好效
果；同是本方，張老根據(jù)經(jīng)文中治“咽喉痛”，加玄
參、
山豆根、海
浮石等以治療慢性咽喉炎，也比一
般的方劑有效。張老的活用，真是不勝枚舉。
4 用方廣泛，多有心得
張老讀的醫(yī)書(shū)多，用方廣泛，開(kāi)出的方子必有
方名，而又常使學(xué)生及一般習(xí)醫(yī)者不知所出。而
張老用之，不但得心應(yīng)手，又能指其不足，當(dāng)如何
改進(jìn)。如：
竹瀝達(dá)痰丸(《沈氏尊生》)，認(rèn)為是治療
精神病的常用方，尤其對(duì)正氣不足，痰蒙心竅之精
神失常者服之有特效，丸劑每服6～10 g，日服2～
4次，宜堅(jiān)持久服，方能控制復(fù)發(fā)。若屬熱性病
者，可將方中
人參、白術(shù)、甘草去之，加清熱解毒或
瀉火清熱藥物，亦可獲得滿意療效。
指迷茯苓丸(《全生指迷方》)，雖云治痰濕阻滯引起的肢體麻
木疼痛，但從臨床來(lái)看效果不著，應(yīng)將本方改為湯
劑，仿其意而不泥其藥，用
苓桂術(shù)甘湯加半夏、白
芥子、制南星，則效果較好。玉壺丸(《和劑局
方》)，臨床常用于治療中風(fēng)、
破傷風(fēng)、面神經(jīng)麻痹、
癲癇、
三叉神經(jīng)痛、偏
頭痛等病證，若將本方改為
湯劑，方中南星可用6～10 g，半夏6～10 g，重劑
用15 g；天麻用10 g，重劑用l5～20 g；
明礬2～6
g，重劑可用8 g，用粉劑沖服可用1～2 g。由于本
方藥味辛溫，舌淡苔白厚膩者方可應(yīng)用；若舌紅
絳，脈細(xì)數(shù)，當(dāng)禁用本方；若治口眼歪斜、三叉神經(jīng)
痛、破傷風(fēng)，可加
僵蠶、
全蝎以熄風(fēng)解痙止痛；若舌
強(qiáng)、語(yǔ)難或神志模糊，可加石
菖蒲、
郁金、
遠(yuǎn)志以開(kāi)
竅化痰，如此等等，多有心得。
5 難治危重，多立妙論
張老治病，出奇制勝，尤其對(duì)一些難治之病，
或病證的難治時(shí)段，有獨(dú)到見(jiàn)解，常獲奇效。如對(duì)
中風(fēng)
昏迷之險(xiǎn)證，張老主張，治療當(dāng)先回陽(yáng)救脫，
度過(guò)虛脫關(guān)，然后化痰開(kāi)竅，再度昏迷不醒關(guān)。救
脫常用生脈救逆湯，即用老別直山參15～20 g，另
煎和服，熟附片10 g，
大麥冬15 g，
五味子15 g。汗
多氣散不斂者加煅
龍骨30 g，煅
牡蠣30 g，
山萸肉
20 g；氣虛重者加生黃芪30 g，
炙甘草10 g。開(kāi)竅
醒腦則用
滌痰湯加減，竹瀝半夏10 g，制
膽星10
g，
石菖蒲10 g，廣郁金12 g，茯苓神10 g，廣
陳皮10 g，紫
丹參10 g。若面紅目赤，鼾睡，ISl干舌燥，
便干不行，屬痰熱閉塞腦神者，則多用
礞石滾痰丸
加
天竺黃、鮮竹瀝汁、制膽星。多配用至寶丹或安
宮
牛黃丸。
對(duì)一些溫病(急性傳染病)的治療，提出雖根
據(jù)衛(wèi)氣營(yíng)血的傳變規(guī)律進(jìn)行辨證施治，但要注意
傳變迅速的特點(diǎn)，往往會(huì)開(kāi)始即出現(xiàn)氣血兩燔，營(yíng)
血兩燔，氣營(yíng)血三燔的情況，如
流行性出血熱、重
癥肝炎、
鉤端螺旋體病之出血癥，常見(jiàn)兩燔、三燔
之逆證。因此在治療中，必須打破在氣治氣，在營(yíng)
治營(yíng)的界限，早期即用表里雙解，衛(wèi)氣同治，使邪
外出肌膚，下出二便，是防止熱邪傳營(yíng)入血的重要
措施，故
涼膈散是治療急性熱病早期的良方，切不
可因有硝黃而不敢用，貽誤病機(jī)。張老每一卓論，
確為中的。
6 病證結(jié)合，不樹(shù)門(mén)戶
張老主張，辨證當(dāng)與辨病相結(jié)合，有些病種，
應(yīng)當(dāng)在確定是什么病的情況下進(jìn)行辨證，這包括
西醫(yī)所指的病，中醫(yī)不能排斥西醫(yī)，樹(shù)立門(mén)戶之
見(jiàn) 應(yīng)將西醫(yī)的化驗(yàn)、檢查、診斷作為治療的參考，
應(yīng)當(dāng)分清西醫(yī)的病種，只有如此，才能作出正確地
診斷，恰當(dāng)?shù)刂委煛Ｈ缰斡拈T(mén)梗阻案，他醫(yī)辨病不
清，多方雜投罔效，張老在西醫(yī)確診為幽門(mén)梗阻
后，用陷胸承氣湯(
小陷胸湯合
調(diào)胃承氣湯)化裁，
迅速治愈，于案后言：“因此，在科學(xué)發(fā)達(dá)的今天，
學(xué)中醫(yī)者必須學(xué)西醫(yī)，在中西醫(yī)結(jié)合辨證識(shí)病的
基礎(chǔ)上走辨證施治之路，才能立于不敗之地”。
同時(shí)他更強(qiáng)調(diào)：“西醫(yī)的診斷在辨證中有一定
的參考價(jià)值，但不能因此丟掉中醫(yī)的辨證而完全
根據(jù)西醫(yī)的診斷來(lái)處方用藥”。如其治腸梗阻手
術(shù)無(wú)效案，外科手術(shù)治療2 d后病人繼續(xù)嘔吐大
量綠水，
腹痛腹?jié)M，不轉(zhuǎn)矢氣，煩躁不安，再行第2
次手術(shù)，術(shù)后癥狀依然，說(shuō)明手術(shù)失敗，不能再行
手術(shù)，在此情況下張老辨證為腸內(nèi)積飲瘀滯內(nèi)結(jié)，
腸失傳導(dǎo)，用
大陷胸湯加減，甘遂10 g(研末沖)，
大黃20 g，風(fēng)化硝15 g，
枳實(shí)15 g，
厚樸15 g，
代赭石30 g等，一劑而大便2次，瀉下大量綠水血液而
病告全愈。張老主張向民間學(xué)習(xí)，用一些土單驗(yàn)
方，其虛懷若谷，容納百川的心胸，顯示了大家的
風(fēng)范。
7 不斷探索。多有創(chuàng)見(jiàn)
張老治病，勇于實(shí)踐，不斷探索，特別是對(duì)一
些頑固性病種，尤為用心良苦，在治療中多有心
得，開(kāi)創(chuàng)了中醫(yī)的一些治療新法。如治紅斑性狼
瘡，對(duì)急性紅斑性狼瘡、亞急性紅斑性狼瘡、盤(pán)狀
形紅斑性狼瘡、腎型紅斑性狼瘡等，認(rèn)為本病主要
為熱毒侵血，治療應(yīng)治在氣分與血分，主要應(yīng)以清
熱解毒，涼血活血，養(yǎng)陰消腫為法，主要用所創(chuàng)之
消斑湯、四衣湯和升麻鱉甲湯加減治療。在氣分
熱盛時(shí)，要多用
石膏、
知母，石膏用量可達(dá)60余
克，知母20余克，涼血活血多用
生地、
丹皮、
赤芍、
紫草、
忍冬藤，清熱解毒多用
板藍(lán)根、
銀花、
虎杖、
升麻、
土茯苓；散結(jié)養(yǎng)陰多用鱉甲、
麥冬。每方必
用解毒活血，消腫祛風(fēng)之四衣，即露蜂房，凈
蟬衣，
干
蛇蛻，鳳凰衣。張老言：“西藥激素治療紅斑性
狼瘡有特殊療效，但難以脫離，而在臨床中可多采
用中藥含有類(lèi)激素樣作用的藥物，如蜂房、蟬衣、
蛇蛻、鳳凰衣、土茯苓、甘草、生地、黃芪等治療，因
此退熱消斑快而無(wú)反復(fù)�！贝_為真知灼見(jiàn)。
張老擅用蟲(chóng)類(lèi)藥，認(rèn)為蟲(chóng)類(lèi)藥善于搜剔，有活
血化瘀，通絡(luò)止痛，攻毒散結(jié)，搜風(fēng)消腫等作用，創(chuàng)
制了五蟲(chóng)湯，有全蝎、蜈蚣、
土鱉蟲(chóng)、
地龍、烏稍蛇
等。常以此加減或于他方中加入以治痹痛頑證，
如加制川烏、川牛膝、制
乳沒(méi)名五蟲(chóng)追風(fēng)湯，以治
風(fēng)濕痹痛；加炮
山甲、
皂刺，以治類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
關(guān)節(jié)變形；加細(xì)辛、白術(shù)，以治三叉神經(jīng)痛；加水
蛭、山螞蟻、鱉甲、莪術(shù)，以治
慢性肝炎、肝硬化；加
黃芪、桂枝、丹參，以治冠心病心血瘀阻，皆有良
效。還創(chuàng)制了四海湯，即淡
海藻、淡
海帶、淡
昆布、
海浮石、
夏枯草、白芥子等，用治甲狀腺腫、甲狀腺
瘤；四金湯，即
金錢(qián)草、
海金沙、
雞內(nèi)金、廣郁金等，
用治
泌尿系結(jié)石、膽結(jié)石等，皆為良方。其治膽結(jié)
石絞痛，強(qiáng)調(diào)必須用
玄明粉與大黃攻下，治
高血壓無(wú)論大便干結(jié)與否，只要不腹瀉，均應(yīng)用大黃，一
則活血化瘀，使血?dú)庀滦�，再則保持大便通暢，防
止
便秘努爭(zhēng)用力而致中風(fēng)等，皆為研究的心得經(jīng)
驗(yàn)。
收稿日期：2004—10—26；修稿日期：2005一Ol一20
作者簡(jiǎn)介：徐成賀(1960一)，男，山東冠縣人，第一軍醫(yī)大學(xué)副教授，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。
