元陽道人
《
傷寒論》第四十一條原文：傷寒，心下有水氣，咳而微喘，
發(fā)熱而不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，
小青龍湯主之。
一，文意。傷寒：一級診斷病名，意為外感病；三八、三九、四十，這幾條都是此意，是代稱。下面是仲景的二級診斷分析。心下有水氣：胃脘部有水氣�？榷⒋�
咳嗽并且稍有喘息癥狀；胃脘部有水氣，為什么會(huì)有肺系的癥狀呢？這是因?yàn)槲笧殛柾�，仍為肺金的母臟，當(dāng)母臟胃有水氣，
肺臟又陽虛不能制水時(shí)，母臟胃腑的水氣便會(huì)沿經(jīng)到達(dá)子臟肺臟，肺臟因受水氣的影響而咳而喘；咳在氣管，是氣管中有水氣，痛過咳將水氣外排的自救現(xiàn)象，是一種積極的癥狀；喘在肺泡，是氣機(jī)上不能上，下不能下的癥狀，是肺內(nèi)氣氣交換受阻的反映；原因是肺氣不宣；為什么會(huì)不宣呢？因肺泡中有水氣，影響了
二氧化碳和
氧氣在此處的交換，使出進(jìn)受阻，故而成喘。發(fā)熱而不渴：發(fā)熱但是口中不渴；因有外邪感染，自然發(fā)熱；但為什么要提出不渴這個(gè)癥狀呢？渴是陰液供奉不上的表現(xiàn)；為什么供奉不上呢？因?yàn)槠⑴K運(yùn)化受阻；為什么脾臟運(yùn)化受阻呢？因?yàn)樗畾饧s束；可見，渴是水氣到達(dá)了脾臟，不渴是水氣沒有到達(dá)脾臟；也可以這樣說，不渴是太陽、陽明合并受到寒濕外邪的侵襲，渴是太陽、陽明、太陰合并受到寒濕外邪的侵襲；渴證重，不渴證輕，因?yàn)橐粋�(gè)傷陰，一個(gè)不傷陰。本案是不渴，說明是太陽、陽明寒濕并病。為什么說是并病呢？因?yàn)椤秱摗穼Χ嗯K同病有這樣一個(gè)定義：多臟同時(shí)受邪，稱合�。灰慌K受邪，繼發(fā)另臟受邪，稱并病。本案從癥狀敘述看，各癥狀有一個(gè)時(shí)間先后順序，最先是心下有水氣（胃脘部)，繼而是咳而微喘（肺系)，最后是一個(gè)推理性判斷（脾臟)；也就是說，該病家首先是陽明胃陽傷失運(yùn)，感受寒濕外邪，隨之肺陽又不支，寒濕達(dá)肺而成病；肺主表歸太陽經(jīng)，胃系陽明經(jīng)，陰氣未傷，故可用
小青龍湯直接解表祛濕；倘若，出現(xiàn)渴證，說明脾氣內(nèi)傷，病已涉及陰分，必須兼?zhèn)浣∑㈧顫耩B(yǎng)陰之法，小青龍湯已不再合適；因此，此處仲景要把渴與不渴拿來作重點(diǎn)推理判斷。下面是三級診斷，服藥反饋分析過程。服湯已渴：服了小青龍湯又出現(xiàn)了渴證；根據(jù)前面的分析，寒濕邪氣未曾到達(dá)脾臟，小青龍湯又是解表祛濕之藥，服藥以后，邪去正復(fù)，病自然了了，何以又出現(xiàn)渴證呢？原因是，胃肺受寒濕邪氣的阻滯，氣機(jī)已不通暢，這就必然影響脾氣的運(yùn)行，雖然脾氣之虛還沒有到達(dá)濕困的程度，但是在服了小青龍湯這種熱性藥以后，其脾臟運(yùn)化的陰液已不能和快速恢復(fù)的陽氣相濟(jì)，故而出現(xiàn)口渴現(xiàn)象，這正是下句邪去正復(fù)之意。此寒去欲解也：這是寒濕邪氣將要被驅(qū)趕殆盡，正氣將要恢復(fù)的現(xiàn)象。下面是二次調(diào)整治療過程。小青龍湯主之：用小青龍湯主治；為什么還要用小青龍湯主治呢？前已分析，本案在服了小青龍湯以后，脾氣因受到影響，而不能運(yùn)化足夠的陰液與正在恢復(fù)的陽氣相濟(jì)，這一方面說明了給服小青龍湯的正確性，另一方面，說明脾氣有待于扶持，那么要不要改方呢？其實(shí)，小青龍湯中有
桂枝、
甘草、
芍藥、干
姜，這就相當(dāng)于
桂枝湯，而桂枝湯本身就具備健脾的功能，因此不需要再改換方劑。
二，診斷意。本案仍是一條多級診斷案例。第一級，外感病診斷；第二級，陽明太陽并病診斷；第三極，服小青龍湯反饋分析診斷。第四級，二次調(diào)整診斷。這是符合臨床實(shí)際而又科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床醫(yī)學(xué)診斷程序。在第二級診斷中，要求醫(yī)家必須全面深入徹底的掌握外感病診斷原理和發(fā)展規(guī)律。如本案，病家首先是胃陽虛弱，導(dǎo)致外感寒濕病邪，其次又因肺臟陽氣不支，寒濕又隨經(jīng)擴(kuò)展到肺臟，形成胃肺兩經(jīng)并病，此時(shí)適不適合選用小青龍湯，關(guān)鍵是看口渴不渴；口不渴，說明病僅在陽經(jīng)，沒有損傷陰氣，未涉及三陰經(jīng)，可用小青龍湯；口渴，說明已傷陰氣，病涉及三陰經(jīng)，不能選用小青龍湯。在第三極反饋分析診斷中，要求醫(yī)家要堅(jiān)信醫(yī)理，對經(jīng)治療后出現(xiàn)的新癥狀，要做出正確分析判斷。如本案，服了小青龍湯出現(xiàn)了口渴現(xiàn)象，是寒去欲解，還是藥不對癥出現(xiàn)了新的癥狀？要正確分析，作出結(jié)論。在第四級調(diào)整治療方案診斷中，要不要改方？還要做正確分析，不可有絲毫差錯(cuò)。一旦出了差錯(cuò)，就會(huì)損傷正氣，延誤病機(jī)，有損生命健康。
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“口渴，說明已傷陰氣，病涉及三陰經(jīng)，不能選用小青龍湯”——與第40條“或渴”矛盾否？
元陽道人
回二樓：第四十條所列癥狀都是三陽經(jīng)層面，其中或渴一證，系三陽經(jīng)絡(luò)被水氣阻隔所致。若涉及陰經(jīng)，損傷陰氣，小青龍湯性熱傷陰是不能用的。
