本帖最后由 moni 于 2011/9/3 02:42 編輯 gydjdsj.org.cn/kuaiji/如何學(xué)習(xí)中醫(yī) ___學(xué)習(xí)講座
http://wenku.baidu。com/view/d28568db6f1aff00bed51e92.html
總共31頁，打開以上連接即可閱讀��！
－－－－－－－－－－－
本帖最后由 moni 于 2011/9/3 02:43 編輯 gydjdsj.org.cn中醫(yī)臨床家醫(yī)案研讀
http://www。haodf。com/zhuanjiaguandian/zhaodongqi_54044.htm
道少齋主醫(yī)案講稿(1~5講)
發(fā)表時(shí)間：2009-03-18發(fā)表者：趙東奇 (訪問人次：618)
道少齋主人——竹閣閑話中醫(yī)(本文來自中醫(yī)瑰寶苑)
第一講 從“中醫(yī)有用嗎”說起 ——說幾個(gè)真實(shí)的故事
在臨床帶教中，常常有學(xué)生這樣問我：“老師，中醫(yī)有用嗎”？我回答：“有用!”。學(xué)生又會(huì)問到：“那為什么有那么多學(xué)西醫(yī)的人看不起我們學(xué)中醫(yī)的呢”？
一些畢業(yè)多年的學(xué)生中也有人在若干年回到母校見到我時(shí)，這樣對(duì)我說：“老師，我們學(xué)中醫(yī)的真的被西醫(yī)看不起，中醫(yī)的療效太不肯定了，在醫(yī)院我們沒地位”。 我想這樣的問題在年青的愛友中一定也有人想問我! 中醫(yī)真的療效不肯定？!真的不被西醫(yī)所看起？!還是我們自己缺乏信心，自己看不起自己？沒掌握中醫(yī)真諦，沒有發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)？我不做答復(fù)!我只和大家講幾個(gè)真實(shí)的故事，讓大家自己思考。
故事1——西醫(yī)大教授虛心抄方 這事的主人翁是某前醫(yī)科大醫(yī)院的心內(nèi)科主任，該省心血管專業(yè)第一把交椅，留美的博士，他是美國(guó)心血管學(xué)會(huì)的老派會(huì)員（我們暫代之以A教授吧)，他帶的博士，出國(guó)進(jìn)修學(xué)習(xí)只要他寫上一個(gè)推薦信，去美國(guó)就象走親戚一樣容易。 在該省醫(yī)界工作的人不知道他，那和中國(guó)人不知道毛澤東沒區(qū)別，呵呵。
聽有些中醫(yī)界的老一輩說，A教授當(dāng)初是該省反對(duì)和歧視中醫(yī)代表，是一個(gè)頑固中醫(yī)歧視者，這話可能有水份，我不信。為什么？這位老教授常常講座，我聽過他的很多課，每次只要是中西醫(yī)結(jié)合的學(xué)術(shù)會(huì)議他都會(huì)講到中醫(yī)是非常了不起的一門醫(yī)學(xué)。他常常將這么一個(gè)例子來說明，說某省級(jí)干部的家屬在他的手中住院，病情很重，病人做了氣管切開，肺部感染不能控制，無法撤機(jī)，痰液粘稠，西醫(yī)用盡了抗生素、霧化等也不能有效的控制感染。于是家屬提出中西結(jié)合治療。這A老教授便看了中醫(yī)書，書中有個(gè)二陳湯，是化痰的，呵，他不知中醫(yī)還要辨證。用下去了，有沒有效，我不說大家也知道!沒效了，那省級(jí)的大干部請(qǐng)來的中醫(yī)學(xué)院的某名教授，教授便起手開了一個(gè)
沙參麥冬湯，不想2天病情大為好轉(zhuǎn)，痰很快就變稀了，排出順暢了，肺部感染也就很快好轉(zhuǎn)，呼吸功能就不用說了，很快病人脫機(jī)了。這心血管的老教授便放下架子請(qǐng)教中醫(yī)為什么，當(dāng)然了，得到一句——辨證施治!于是乎，這位西醫(yī)的名牌教授就認(rèn)真的學(xué)起中醫(yī)來。并且每場(chǎng)講座都會(huì)說到中醫(yī)之精髓在于辨證施治! 兩年前，從他的手中轉(zhuǎn)過來一個(gè)擴(kuò)張性心肌病的病人，病人重度心衰，全身高度
水腫，胸水、
腹水。西醫(yī)治療兩個(gè)月，當(dāng)然西醫(yī)的那一套全用盡了，效果不好。這病人自動(dòng)要求轉(zhuǎn)中醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合治療。這病人是我管的。進(jìn)來的時(shí)候全身高度水腫，胸悶氣促，端坐喘息，每天小便量只有300ml，每天推200Mg速尿也不過500ml尿量，稀釋性低鈉，房顫，心胸比率70％，心臟超聲檢查也是非常典型的，瘀血性肝大，肺部感染，當(dāng)然營(yíng)養(yǎng)狀況也非常差�？梢赃@么說——行將就木了。我們采用了中西結(jié)合的辦法，西醫(yī)也就是西地蘭、
硝普鈉、
多巴胺、氨
茶堿等等西醫(yī)院常用的一些東西。在此基礎(chǔ)上我們予中藥治療。經(jīng)過辨證，施以全真一氣湯，效出意外，從用方的第3天開始，患者每天不用速尿，尿量在2000ml以上，而且電解質(zhì)監(jiān)測(cè)沒出現(xiàn)低鉀、同時(shí)低鈉迅速的得到了糾正，用藥半個(gè)月，患者體重減輕40斤，呵，那40是什么，是水!各種證狀得以基本緩解。 當(dāng)時(shí)我們請(qǐng)那心血管的名家來會(huì)診另一位病人，他提起了這個(gè)病人，問轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院效果怎么樣？是否已經(jīng)死亡。我們告訴他病人情況現(xiàn)在很好，他非常驚呀。看過那病人，A老教授要學(xué)生們拿來病歷，從口袋中摸出一個(gè)筆記本，把我們一本病歷的中藥處方全抄下了。并對(duì)跟隨他的博士后說，中醫(yī)是一門了不起的醫(yī)學(xué)，有空的時(shí)候你也應(yīng)該努力學(xué)習(xí)!。當(dāng)時(shí)我們的一個(gè)老教授和他戲言，我們請(qǐng)你會(huì)診給你400元會(huì)診費(fèi)，你抄我們的方要留下200元買方費(fèi)!呵，后來我們科有同志在他們那進(jìn)修回來說，他們現(xiàn)在治療難治性心衰，也主張用中藥，用的方就是那個(gè)全真一氣湯。這沒眼見，不知是實(shí)否？但在以后我聽老教授講心血管病的時(shí)候，每說到心衰的治療，他都會(huì)說別忘了中醫(yī)有個(gè)
參附湯效果非常好（這老先生可能不識(shí)全真一氣湯，全真一氣湯中有參附湯的組成)! 目前他帶的一個(gè)博士后（教授職稱)和我很要好，就我所知他所做的工作就是中藥治療頑固性心衰的課題!
一個(gè)西醫(yī)的大名家確熱衷于中醫(yī)的研究，說明什么呢？ 真的是所有的西醫(yī)在歧視中醫(yī)嗎？我看不是。關(guān)鍵在于你是否看好病!你看不好病，就是你是留學(xué)的西醫(yī)，同樣沒人看起!看的好病，中醫(yī)又怎么樣，同樣是吃香的，喝辣的!
愛友Originally posted上周向我提的問題：“為提高中醫(yī)的地位，您認(rèn)為（或建議)每位從事中醫(yī)工作的醫(yī)生應(yīng)該作出怎樣具體的努力？”我的回答是：“呵，最重要的是你得拿出療效，看好病，特別是一些西醫(yī)沒好治療方法的病!” 你還怕西醫(yī)看不起你嗎？
提問一：中醫(yī)治療心衰從那幾方面入手？
提問二：你知道全真一氣湯的組成嗎？
提問三：心衰中醫(yī)最常見的證型是什么？
故事2——被自己的孩子罵
每個(gè)人在一生中可能會(huì)被很多人罵過，被父母罵，被老師罵，被仇人罵？可是真能讓你刻骨銘心，給你以觸動(dòng)，鞭策你的罵有多少呢？
我從十四歲開始學(xué)習(xí)中醫(yī)，在臨床上多年，常常很自負(fù)，為什么，看過很多疑難病，也取得過不少好的療效�？晌沂钦娴淖孕艈�？
我的孩子很小的時(shí)候有一次生病，那時(shí)我在外讀研，孩子的媽怕影響我的學(xué)習(xí)一開始沒告訴我，孩子病了近一個(gè)月，
發(fā)熱不退，在我們老家的省立醫(yī)院診斷治療，最后什么也沒確診，只能告訴孩子的媽媽可能是血液系統(tǒng)病，孩子的媽是學(xué)西醫(yī)的，一聽這就急了，一個(gè)長(zhǎng)途，我是學(xué)業(yè)不要了，也沒請(qǐng)假，立即就飛回家! 回家看完孩子的所有檢查結(jié)果、病歷資料，我傻眼了，我也弄不清是什么病! 怎么辦？中藥。辨證施治，蒿芩
清膽湯加減，這是我們中醫(yī)長(zhǎng)項(xiàng)。3天熱邪全退，孩子的精神就來了，慢慢的調(diào)理一切就沒事了，從此這孩子一般生病，都要中藥吃，為什么，一個(gè)月的病，他打針打怕了!
8歲的時(shí)候，這孩子又病了，上學(xué)淋雨了，高熱、畏寒、
咳嗽，體溫40℃，正值熱天。帶到醫(yī)院一檢查，呵，白細(xì)胞、中性很高，胸片呈支氣管
肺炎癥象。病重了，不行，還是先用點(diǎn)西藥吧!怎么辦!抗炎、補(bǔ)液，總是要做的吧。大天熱不補(bǔ)液可不行，高熱會(huì)
脫水呀! 常言到靠山吃山，靠水吃水。帶到內(nèi)科吧，給他開點(diǎn)藥，其他的床位費(fèi)、治療費(fèi)也就省了。呵，大家會(huì)笑話我這教授思想境界不高。 可是問題出來了，這孩子長(zhǎng)的很胖，加上高熱脫水，靜脈根本不顯，內(nèi)科的護(hù)士可不能和小兒科的護(hù)士比，打小兒靜脈針那就會(huì)差一點(diǎn)，連扎了好多針，沒進(jìn)去! 這孩子可不干了，從床上跳起來對(duì)著我罵：“你還什么大博士、大教授，狗屁，一個(gè)小小的發(fā)熱，你給我打什么針，看看，1、2、3、4、5、6……這么多針，我不打了，你給我吃中藥!”說完從病房跑出去了。護(hù)士們是滿臉愧容，可我臉也掛不住。是呀，學(xué)了中醫(yī)這么年，這么一個(gè)病怎么就不敢單用中藥治療呢？ 沒辦法，孩子不打針，只好開中藥了，一劑新加
香薷飲下午5時(shí)服下，8時(shí)熱退凈。發(fā)熱再也沒反復(fù)! 眾位愛友看完，可能會(huì)感到教授是在說笑。
呵，我是要告訴你，有很多時(shí)候，并不是中藥的療效不好，也不是你沒掌握中醫(yī)的辨證，問題是在于你不自信!!!記住，一個(gè)學(xué)科的興旺，與那個(gè)學(xué)科的自信有關(guān)。中醫(yī)學(xué)的載體是我們每個(gè)從事中醫(yī)的醫(yī)務(wù)工作者!我們要是喪失了信心，結(jié)果會(huì)不想而知了，當(dāng)然就會(huì)認(rèn)為中醫(yī)沒用了!
故事3——心衰巧用
桂枝湯
愛友聯(lián)想的風(fēng)，在上周給我提出了個(gè)問題：“我是中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)，盡管是系統(tǒng)的學(xué)習(xí)很多的中醫(yī)知識(shí)，但在臨床中的運(yùn)用并不是那么熟練。盡管可以熟練的背誦
傷寒條文，但真遇到外感的病人還是分不清楚六經(jīng)，呵呵，我總說是自己的悟性不好，希望能得到您的指導(dǎo)”。 現(xiàn)在我們就講一個(gè)與《傷寒論》有關(guān)的真實(shí)故事。
上海有個(gè)非常出名的醫(yī)院，叫龍華醫(yī)院，其中一屆的某院長(zhǎng)便是從我們這兒調(diào)過去的。話說其一孫在老家，10歲，患了病毒性
心肌炎，患兒繼發(fā)了心衰，在某醫(yī)科大學(xué)附院治療，心衰未能有效控制，后又轉(zhuǎn)至某省級(jí)西醫(yī)院治療病情仍未見好轉(zhuǎn)。反反復(fù)復(fù)，心衰有20余天。患者的家長(zhǎng)急了，怎么辦？求助遠(yuǎn)方的外公，當(dāng)然這外公就是那院長(zhǎng)，博導(dǎo)。很出乎意料的是這博導(dǎo)建議把小孩轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院來，為什么，這博導(dǎo)是學(xué)中醫(yī)的，深信中醫(yī)臨床療效! 次日會(huì)診，跟隨我院某知名內(nèi)科教授查房，推開病房門的時(shí)候，患兒口中叫冷，身子便向被中縮進(jìn)，癥見小孩喘息氣促，不能平臥，口唇發(fā)紺，精神不振，心電監(jiān)護(hù)示室上性心動(dòng)過速。教授做了常規(guī)的體查，聽聽心肺，也沒問多少情況，把手伸進(jìn)患兒的背上摸了摸摸，看完舌（舌質(zhì)淡紅，苔薄白)脈，便帶著大家離開了病房。 其后那教授細(xì)閱了病歷資料，便起手開了一方，桂枝加
厚樸杏子湯原方! 不想患兒在服藥的第二天，喘平，胸悶緩解，當(dāng)然了，所有的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管的藥物也就跟著停了下來。隨證調(diào)治，漸向坦途。 但有點(diǎn)我必需說出，當(dāng)這位老教師開出
桂枝加厚樸杏子湯時(shí)候，全科有10名實(shí)習(xí)進(jìn)修的同學(xué)，還有幾位工作幾年的同事，竟然沒明白其中的道理!竟然有人直問教授，這么重的心衰，你這方行嗎？
為什么有些人說中醫(yī)沒效，那是因?yàn)槟銢]有學(xué)好中醫(yī)，中醫(yī)很多的基本理論你沒掌握好，扎實(shí)理論基礎(chǔ)是指導(dǎo)臨床不可缺少的!
這個(gè)病案該怎么分析？
為什么要用桂枝加厚樸杏子湯？
我想請(qǐng)愛友“聯(lián)想的風(fēng)”聯(lián)系《傷寒論》有關(guān)條文給大家講解。
提問五：你能從病案中羅列辨證用方的要點(diǎn)嗎？
教授在孩子的背上摸什么？摸到了什么？
提問六：為什么會(huì)用到桂枝加厚樸杏子湯？
提問七：太陽中風(fēng)證的主證有那些？
故事4——來自學(xué)生的驕傲
說起湘西，可能愛友們很多人知道，最有名的電視劇叫什么《湘西剿匪記》，看過這部影片的人多少會(huì)對(duì)湘西留下一點(diǎn)印象。
關(guān)于湘西眾多的神秘傳說、風(fēng)土人情和自然風(fēng)光我就不說了。 我要說的是我兩個(gè)學(xué)生。 今年的執(zhí)業(yè)考試結(jié)束，這兩位參加完中西結(jié)合考試的學(xué)生來看望了我，談起了他們一年來的工作情況，其眉間總少不了很多驕傲的神氣。
這兩位學(xué)生本來是一對(duì)戀人，男人家在湘西大山中，父親是一個(gè)鄉(xiāng)衛(wèi)生院的院長(zhǎng)，兩人均跟我臨床實(shí)習(xí)過近一年時(shí)間。那院長(zhǎng)對(duì)他們的要求是不僅要學(xué)好西醫(yī)，而且要把中醫(yī)掌握好，在他們鄉(xiāng)里的唯一中醫(yī)已經(jīng)去世了幾年，正缺人呢! 畢業(yè)后帶著對(duì)大山的眷戀，遵照父親的囑托，二人回到了那缺醫(yī)少藥的茫茫大山中。 去年的他們到單位報(bào)到的第一天，院里就交給他們一個(gè)病人，這病人是個(gè)小兒，也只6歲，患乙腦10天，經(jīng)全院為數(shù)不多的幾位醫(yī)生堅(jiān)苦搶救依舊是
昏迷不醒。湘西那地方窮呀，沒錢，交通更不便，家長(zhǎng)已和醫(yī)生達(dá)成協(xié)議，能怎么樣就怎么樣吧，死了也不怪你們，說白了，放棄了。 正值這兩個(gè)學(xué)生到了，醫(yī)生們都失去信心了，說你們年輕，能吃苦，在省城大醫(yī)院學(xué)習(xí)過，就看你們的了，就把這危重病人推給了他們。怎么辦？能說什么，誰叫你們是后來的？! 西醫(yī)依舊是那套，照書上來，他的父親給予一點(diǎn)指點(diǎn)。 父親告訴他們，這是病毒性疾病，中藥抗病毒還是很可靠的，放膽的用，出了事我給你們擔(dān)著。能出什么事，家屬都放棄了？!只不過是父親在鼓勵(lì)他們。 按中醫(yī)的辨證，先予清熱涼肝熄風(fēng)，鼻飼羚羊
鉤藤湯。加上清熱開竅，靜滴
清開靈30ml/天，這兩小子膽子也夠大了，他們說，反正是死馬當(dāng)活馬醫(yī)! 也真是該這兩個(gè)出名了，用藥的第二天，患兒熱勢(shì)就開始下降了，
抽搐止了，第三天，神志轉(zhuǎn)清了，盡管這孩子最后還是留下了一點(diǎn)后遺癥，但必竟活了過來。 于是二人在那地方名聲
雀起，停開了了3年的中藥房生意也興隆起來了! “我們還看過很多奇奇怪怪的病，有些病老師可能你都沒見到過。原來在學(xué)校我們很懷疑中藥的效果，懷疑你說的中醫(yī)的療效好的話，現(xiàn)在我們信你的話了，現(xiàn)在我們兩個(gè)人每天要看30多號(hào)中醫(yī)病人!” 我一直微笑著，聆聽，不住的給予贊許的目光，一席談花了我整整四個(gè)小時(shí)!
關(guān)于這兩個(gè)學(xué)生的故事我就說這兒，我只是告訴大家，中醫(yī)有效沒有效，關(guān)鍵在于你在系統(tǒng)學(xué)習(xí)后，你大膽的實(shí)踐過沒有？你是否在臨床上用心的摸索過，總結(jié)過，實(shí)踐出真知，不要人云亦云，隨意的懷疑這幾千年我們先輩們留下的珍貴遺產(chǎn)。
第一講我就隨意的講這么多，總結(jié)一下。 “中醫(yī)有地位嗎？” “中醫(yī)有效嗎？” 這問題最好你自己回答，要回答這個(gè)問題，請(qǐng)你記住這幾點(diǎn)：
1.要自己看起自己，不要?jiǎng)硬粍?dòng)說西醫(yī)看不起你。
2.相信祖國(guó)醫(yī)學(xué)，樹立信心。
3.打好中醫(yī)的基本功。
4.勇于實(shí)踐。
做到這幾點(diǎn)了，我想到時(shí)候你一定會(huì)得出一個(gè)你自己信服的答案來!
第二講 扎好中醫(yī)的基本功 ——請(qǐng)用實(shí)例檢查一下你的中醫(yī)基本功
學(xué)習(xí)任何東西，關(guān)鍵的是要首先打好基礎(chǔ)，這就像砌房子一樣，地基沒打牢，要砌的很高，是非常困難的，學(xué)中醫(yī)也一樣。 中醫(yī)的基礎(chǔ)課是什么，愛友們一定認(rèn)為我這問題提的太簡(jiǎn)單了，不就是《中基》、《中診》、《方劑學(xué)》、《中藥學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)》嗎？
一、出兩個(gè)病案考考你
就是這幾門嗎？我先不回答這幾個(gè)問題。要真的是這么幾門課，那你是否真的讀懂了？也許你會(huì)說誰不知道，差不多我都會(huì)背了，呵呵，下面我就來談幾個(gè)病人的治療，考考你的基本功!
病案1——腋下汗出癥
這個(gè)案子是看看你的中醫(yī)基礎(chǔ)理論到底學(xué)的如何？
某男，30歲，左腋下汗出，記住只有這地方汗出，每小時(shí)可以小酒杯（八錢)接上一杯汗，癥已1年，極為苦惱，證見偶有口干，時(shí)有舌質(zhì)潰瘍，舌痛。前醫(yī)各法盡用，什么益氣固表，滋陰清熱，疏肝解郁，調(diào)理陰陽，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。呵，厚厚的一本病歷。 這個(gè)病人是我在做學(xué)生的時(shí)候，跟隨皖南名醫(yī)宋庸（上海名醫(yī)丁甘仁學(xué)生)實(shí)習(xí)親眼見到的、抄錄的病案，當(dāng)時(shí)，宋老先生看了看病人的舌象（舌質(zhì)偏紅，苔薄黃)，切了脈。便起手開了一個(gè)方，什么方，猜一猜，我想絕大部份的愛友想不到! 什么方？
導(dǎo)赤散!出乎你的意料吧，汗證誰說過用導(dǎo)赤散？導(dǎo)赤散能有止汗的功能嗎？可能沒一本書上這樣記載!但結(jié)果是病人服方5劑，二診的時(shí)候是汗就止住了! 你能弄清這宋老先生怎么會(huì)開出這么個(gè)方來嗎？
弄明白了，說明你中醫(yī)的基礎(chǔ)學(xué)的可以! 請(qǐng)你思考后再向下看!!! 可能一些愛友們對(duì)這腋汗證開出個(gè)導(dǎo)赤散來很困惑，別急，我們慢慢的分析。
先讓我們一起復(fù)習(xí)一下臟象學(xué)說中的心的功能有哪些？心主神明、主血脈、在志為喜、在液為汗，開竅于舌，心與小腸相表里…… 好了，我們?cè)倩貍�(gè)頭來看看主要兼證：口干，時(shí)有舌質(zhì)潰瘍，舌痛，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，主要的兼證都表現(xiàn)在舌上，，大家一看就知道心經(jīng)有熱呀，心火循經(jīng)上沖，心開竅于舌，呵，這還不簡(jiǎn)單？那我問你，心經(jīng)有熱和腋下汗出有什么關(guān)系？怎么會(huì)用到導(dǎo)赤散呢？
我們?cè)賮砜纯词中￡幮慕?jīng)的走向：《內(nèi)經(jīng)》里是這么說的：“手少陰心主之脈，起于心中，出屬心系，其支者，從心系上挾咽，系目系，其直者，復(fù)從心系卻上肺，下出腋下，下循臑內(nèi)后廉……”，與手太陽小腸經(jīng)交接。手少陰心經(jīng)在腋下有一穴叫“極泉”，為什么叫“泉”？說明這地方易出水!古人取名自有其道理! 這病人心火旺盛，循經(jīng)上沖于舌，所以有舌質(zhì)糜爛的癥狀，燒壞了舌頭，這火還不行，蒸心液外泄，心在液為汗呀，從哪兒泄？當(dāng)然先從泉眼里外泄了。呵，于是就腋下出汗了。想一想
溫泉是怎么來的？呵，思考中醫(yī)別忘了“取類比象”! 凡治病有實(shí)邪，你得給邪以出路，或汗、或下、或吐，這熱邪你得找條路讓他泄出去，從哪兒泄？心與小腸相表里，用導(dǎo)赤散清熱利尿，使心火從小便而泄，所謂的引火下行。邪去了，正也就安了，一年的病廖廖四味藥也就解決了。 用方簡(jiǎn)單，所涉及的理論也都簡(jiǎn)單，都是中醫(yī)基礎(chǔ)理論上有的，對(duì)吧？可能說你會(huì)背，但你在分析這個(gè)病案的時(shí)候都用上了嗎？沒用上，盡管你會(huì)背，那也不能算你基本功打好了。
2.病案2——入門導(dǎo)師考我的考題
這個(gè)醫(yī)案考考你的中藥、方劑基本功和臨床思維!
當(dāng)年我在讀研的時(shí)候，真正帶教我臨床的是位老教授（一講中用桂枝加厚樸杏子湯的那位教授)。我的導(dǎo)師忙于行政，便把我拜托給他。這老教授十多歲便跟隨湘中名醫(yī)——他的叔父學(xué)習(xí)中醫(yī)，后來進(jìn)到中醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)過5年，再后來跟師已故全國(guó)名老中醫(yī)曾某抄方5年。不僅理論學(xué)的好，臨床水平也高，是一個(gè)不是名家的真正的名家!這話大家可能看不明白，是說這老先生臨床中醫(yī)水平極高，而淡于名利，從不喜寫文章!所以盡管在當(dāng)?shù)胤浅Ｓ忻谌珖?guó)名聲也就不大了!但是他的病人卻是極多，常有疑難雜癥應(yīng)手起效! 這老師脾氣很怪，他對(duì)年輕人很是不感興趣，為什么？基礎(chǔ)差呀!現(xiàn)在的年輕人就在學(xué)校學(xué)那么幾年中醫(yī)，《傷寒論》、《金匱要略》等一般就當(dāng)選修課學(xué)了，一知半解的，有幾個(gè)人能背上幾條？!還有的學(xué)生學(xué)了五年竟然有
四物湯背不得的!也就是說，這不能怪他，是我們沒接好中醫(yī)的班。這也就不難理解我在他那一開始遭受到的冷遇態(tài)度。 當(dāng)時(shí)我讀研都快一年了，每次去看這導(dǎo)師，我說：“老師，我來了”。他就說：“啊，你來了”，就沒下文了。然后我說“老師，我走了”，他就說：“哦，你走了”。不冷不熱的，讓你感到冷冰冰的。到二年級(jí)了我要上臨床了，我找到他，我說老師我要跟你坐坐診了。他未置可否，卻給我出了這么個(gè)病案： 他說這個(gè)案子是某年考中醫(yī)副主任醫(yī)師的病案分析題，據(jù)說是全國(guó)當(dāng)時(shí)有名臨床名家的劉炳凡老教授出的。題如下，極簡(jiǎn)，但占一張?jiān)嚲淼?0分。當(dāng)時(shí)參考的人員有近一大半被此案考倒!我們?cè)豪?5參考，一大半的人沒通過!你做做看!
某男，患
消渴證3年，進(jìn)中藥診治，不效，出現(xiàn)
嘔吐，甲醫(yī)診之，予《傷寒論》
吳茱萸湯癥不緩解，乙醫(yī)診治，仍予
吳茱萸湯，加
三棱、
莪術(shù)、制
大黃，數(shù)劑證平。 問：
1.此案病機(jī)是什么？怎么形成的？
2.為何甲醫(yī)用吳茱萸湯無效，乙醫(yī)用吳茱萸湯有效？
3.三棱、莪術(shù)、制大黃在此案中的功效是什么？
這個(gè)案子的略加思索，便給出了老師答案。他無明確表態(tài)，只是眼中閃過一絲讓人不易感到的滿意，接下便是從《傷寒論》、《金匱要略》、金元四大家的學(xué)術(shù)思想，一直到明清著名的醫(yī)家一路考下來。完了，給了我一句話，“沒事的時(shí)候你來”。 這老師從內(nèi)心收了我，整整一年時(shí)間，每天晚上讓我到他的辦公室，對(duì)我傾囊盡受其學(xué)! 說了很多題外話，回過頭來還是看看這病案該怎么分析？
別急著看答案，你得先想想! 如何具體分析，我想借用一位名叫“巍子”網(wǎng)友的論述（本人喜歡在
丁香園轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，看看中西病歷討論，看的多，說的少，偶然興趣來了，便把這案子拿了出來請(qǐng)大家看，就有了這位網(wǎng)友的答案。丁香園有很多東西值得一看，我希望愛友們常去看看，很長(zhǎng)水平的!括號(hào)內(nèi)的字為我所加。) “雖然前有消渴，新發(fā)嘔吐，總以嘔吐證為主，兼顧消渴之病理特點(diǎn)。 消渴，常作熱論，作虛論。虛論之中，又以陰虛為主（消渴的病機(jī)特點(diǎn)是陰虛燥熱，多表現(xiàn)為熱證)。醫(yī)甲（乙醫(yī)也如此)以傷寒論之吳茱萸湯（吳茱萸、
人參、生
姜、
大棗)投之。反推之，患者必有陰寒（中焦虛寒，濁陰上逆)之見證。陰寒（中焦虛寒)之證從何來？或與前醫(yī)（受消渴陰虛燥熱病理特點(diǎn)所束縛，于是)過投白虎、玉女、
地黃之輩，耗消中焦陽氣有關(guān)。 吳茱萸湯，溫中補(bǔ)虛、降逆止嘔，治陽明寒嘔本是十分貼切，甲醫(yī)用之何以無效？非寒之過重，乃寒與它邪互結(jié)，滯留中焦所致。此所謂它邪，或?yàn)槭�，或�(yàn)轲�，或三者兼而有之。中焦虛寒，脾胃失于溫煦運(yùn)化，寒食互結(jié)乃是意料中事�；蛴腥嗽疲喝狻⑤g(shù)、大黃皆可行血，此它邪或?yàn)檠�。不錯(cuò)，消渴日久，陰虛難免，陰傷則血少，氣失載而血不行。此論亦有道理。 不過就我個(gè)人來講，偏向于寒食互結(jié)。三棱重于破血，莪術(shù)兼可行氣，制大黃緩瀉，而三者皆有消食化積之功。如果說是活血化瘀，用酒大黃豈不更貼切？如果瀉下為主，
生大黃才是首選�？梢娫诖擞弥拼簏S是取其緩瀉消食之功。三者合用，消食化積之義可見”。 我當(dāng)時(shí)給出的答案是：消渴病病機(jī)為陰虛燥熱，前醫(yī)予寒涼藥過服，遂致中陽虛則不能腐熟水谷，以致食積不化，阻于中焦，
胃氣上逆。甲醫(yī)用吳茱萸湯已經(jīng)合乎中焦虛寒病機(jī)，然未能消除積滯，積阻于中，則胃氣不能下降，故嘔吐不止。乙醫(yī)加三棱、莪術(shù)、制大黃均為消積，且大黃能導(dǎo)滯，如此標(biāo)本同治，治療面面周到!病能向愈! 這第二個(gè)病案其實(shí)也是在考中醫(yī)的基本功，考的什么，考你的方劑、中藥的基本功! 為什么參考的人有一半以上不能過關(guān)，說明什么，基本功不扎實(shí)，為什么看不好�。烤褪沁@! 考副高的人都有一半不能過關(guān)，這下你還敢輕易的說自己中醫(yī)的基礎(chǔ)好學(xué)嗎？
二、那如何學(xué)好中醫(yī)的基本功呢!
上面兩個(gè)病案做的好的人，請(qǐng)你再試著讀一下《臨證指南醫(yī)案》，如果你讀起來不感到困難，那你是中醫(yī)基本功能就算是扎實(shí)了，接下來只要你能堅(jiān)持實(shí)踐，你一定會(huì)有所造化! 如何學(xué)好中醫(yī)的基本功能呢？ 下面談?wù)勎业目捶ǎ?
1.掌握中醫(yī)基本功的第一要訣——苦背
熟讀五大基本課程，要達(dá)到亂熟于胸，哪五大基本課程？就是上面說的《中基》、《中診》、《方劑學(xué)》、《中藥學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)》，達(dá)到什么程度呢？
這么說吧，《中基》隨便點(diǎn)出一點(diǎn)，你都能很正確地、完整地表達(dá)，比如說到衛(wèi)氣，衛(wèi)氣的概念、生成、特點(diǎn)、功能，一樣也不能忘了�！吨性\》也一樣，說出個(gè)癥狀，你就要能不假思索的說出常見的病因和病理�！吨兴帯纺愕陌研晕稓w經(jīng)、功效牢牢的記住。內(nèi)科學(xué)隨便談到什么病，你就要如數(shù)家珍般說出常見的證型、方藥等等。 五大基本課掌握了，不能說你的基本功就行了，還有《傷寒論》、《金匱要略》、《外感溫?zé)崞�、《濕熱病篇》、《�?nèi)經(jīng)知要》、《湯頭歌訣》、《頻湖南脈訣》、《
珍珠囊藥性賦》等。你必須得背會(huì)，只掌握了五大基本課程，只能說你對(duì)雜病的治療有一個(gè)了解，外感病、溫病怎么治療，少一樣，你都不能做好中醫(yī)。 背，對(duì)于學(xué)中醫(yī)的人來說是非常痛苦的事!但當(dāng)你背了，也就在大腦里儲(chǔ)存了大量的信息了，到了用的時(shí)候，說不定一個(gè)靈感來了，問題就解決了。
我說一個(gè)例子，請(qǐng)大家看看背誦的重要性。
病例3——特殊類型小
柴胡證 當(dāng)初我在農(nóng)村工作的時(shí)候，在一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。有一段時(shí)間，每天下午我都看見一個(gè)50余歲的農(nóng)民抱著被子來輸液，前前后后，有20余天。 那天下午他的主治醫(yī)生不在，我值班，這病人來開輸液，我就問，怎么老看你天天來打點(diǎn)滴，怎么了？這農(nóng)民和我說，發(fā)熱20多天了，一直不能退熱。我就問怎么發(fā)熱呀，他說，每天晚上發(fā)熱，早晨退熱。當(dāng)時(shí)我就想，這夜熱早涼是陰虛發(fā)熱最典型的癥狀，有了這先入為主印象，也就忽視了兼證的問診（做醫(yī)生最忌先入為主)，隨便的問了問，就說，你這病吃三副中藥就會(huì)好，不信你試試!那時(shí)做醫(yī)生時(shí)間不長(zhǎng)，缺少經(jīng)驗(yàn)。呵，病人說那好呀，你給我開，看好了我要好好的感謝你!什么方，
青蒿鱉甲湯，有效嗎？要是有效我就不和大家說了，我把這
牛皮給吹炸了! 三天后病人來了，只說了一句話：“醫(yī)生，我的燒沒退，你的方?jīng)]用，害的我還賣了一擔(dān)稻!” 當(dāng)時(shí)我呀差點(diǎn)沒找個(gè)洞鉆進(jìn)地里去! 但不行啦，既然吹牛了，怎么也得撐下去，哪兒跌倒哪爬起來呀! 于是我就為自己找臉，我說你都病了20多天了，正氣早虧了，我這3付藥，是先給你補(bǔ)正氣的，正氣足了我才好給你祛邪治病，要不你受得了？其實(shí)，根本就是辨證不準(zhǔn)! 面對(duì)病人，心里就發(fā)毛了，什么外感發(fā)熱、內(nèi)傷發(fā)熱所有的證型我都在腦子里過了一遍，那個(gè)也不象，手把著病人的脈，一副認(rèn)真切脈的樣子，是在切脈嗎？是在苦思對(duì)策呢! 這病人坐在我面前，面色極為沉默，話語極少，我不說他決不說一字�！澳�!”，突然一個(gè)靈感上來了，于是《傷寒論》的條文立即就浮現(xiàn)在腦海里，“傷寒五六日，中風(fēng)，寒熱往來，胸協(xié)苦滿，默默然不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利……”，“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”。 吃飯?jiān)趺礃�？答：不想吃。口苦嗎？答：口苦。咽干嗎？答：咽�? 小柴胡證!每日一發(fā)熱，寒熱往來的特殊類型!當(dāng)然了，結(jié)果是2劑熱邪盡退!
背，對(duì)于學(xué)習(xí)中醫(yī)的人是萬萬不能少的!在教學(xué)中我們發(fā)現(xiàn)有些同學(xué)對(duì)一些重要古籍背的很熟，可是因?yàn)椴皇菍W(xué)針灸的，對(duì)經(jīng)絡(luò)路線根本記不得，這對(duì)于臨床是十分不利的，如果說某病在某個(gè)局部，你就沒法進(jìn)行辨證了，局部的病變不僅辨證需要用到經(jīng)絡(luò)，而且在選藥組方時(shí)也要考慮到走經(jīng)，希望大家能在這方面下下功夫!以后的講座中我會(huì)談到具體的病例!
2.掌握中醫(yī)基本功的第二要訣——多思
背完了，你還的多思考，在學(xué)院教學(xué)多年，我發(fā)現(xiàn)很多同學(xué)在學(xué)習(xí)過程中缺乏勤思的習(xí)慣，背下去的東西，你不進(jìn)行思考，是很難真正消化吸收的! 在我們中醫(yī)基本理論中，有一句話叫做“肝升于左，肺降于右”，為什么不是肝升于右，肺居于左，有人思考過這句話是怎么來的嗎？有人能回答嗎？
（問題一) 又比如說前面的第二個(gè)醫(yī)案中，用到三棱、莪術(shù)，二藥均有行氣破血的功效，這是臨床上最為常用的。但是，另一方面，它們同都具有消食化積的功能，你想過沒有，在什么時(shí)候會(huì)用到這兩味藥物？消食我們?cè)谂R床上多采用
山楂、
雞內(nèi)金、
神曲之類。為什么上面的乙醫(yī)使用了這兩味？ 有一年我到全國(guó)的第一所民辦中醫(yī)大學(xué)義務(wù)講學(xué)半個(gè)月（九嶷山大學(xué)，象全國(guó)的著名教授朱良春等都曾到此學(xué)院義務(wù)講學(xué)，可見老一輩對(duì)中醫(yī)事業(yè)的重視!)，在授課中我講到食積的治法，第一堂課我說用吐法，第二堂課在我舉的例子中我講到用瀉法。于是有同學(xué)問我，老師，這食積你一會(huì)兒用消法、一會(huì)兒說要用瀉法，一會(huì)兒說用吐法，到底該用什么方法治療？ 這學(xué)生我可以說他基本功不好，但他能提出這樣的問題，說明他勤于思考，慢慢的他會(huì)對(duì)中醫(yī)理解很深。 為什么會(huì)出現(xiàn)一病三法，我在這兒不解釋了，請(qǐng)各位愛有回答。
問題二為什么食積會(huì)出現(xiàn)在吐、消、下三種治療方法？
在病機(jī)上這三法對(duì)應(yīng)的食積病機(jī)病位上有什么區(qū)別？
臨床上各自都有什么些典型表現(xiàn)？
3.掌握中醫(yī)基本功的第一要訣——多練
熟讀王叔和，不如臨證多!學(xué)了基本理論之后，你的進(jìn)行實(shí)際的練習(xí)，怎么練？有些同學(xué)說，我們很少看中醫(yī)，很少在臨床上用到中醫(yī)。練法有兩種，一是結(jié)合病人的具體情況，具體的病例進(jìn)行練習(xí)，開出處方來，通過臨床的實(shí)際療效，判斷你所運(yùn)用的基本理論是否正確!這是最直接的、最有效的方法。 第二種方法，是你那兒沒多少中醫(yī)的病號(hào)，進(jìn)行補(bǔ)缺的方法，大量的讀古今醫(yī)案。有些同學(xué)說，我看過很多病案，可我的臨床水平就是提不高。我要問你，你是怎么讀的？ 讀醫(yī)案，首先你的仔細(xì)的看完案子，然后自己根據(jù)醫(yī)案提出的信息開出處方來，再和作者對(duì)比，看看是否一致。不一致你的思考為什么不一致？一致了，為什么作者會(huì)對(duì)原方進(jìn)行加減，為什么要選用方中的幾味藥物，加減的理由是什么？ 讀醫(yī)案入手最好讀有點(diǎn)評(píng)的。 我曾要求我的學(xué)生看一本醫(yī)案，然后告訴我學(xué)到了什么？那學(xué)生一本醫(yī)案像看小說一樣幾個(gè)晚上就看完了，你說他能學(xué)到什么？!我告訴大家，我是醫(yī)案從不離枕邊的，但有時(shí)候花上一個(gè)小時(shí)，一個(gè)案子都看不完，為什么，要思考，弄不明白的你得查資料，要不看了也白看! 還有入手學(xué)中醫(yī)要多看醫(yī)話，醫(yī)話看起來比一般地的醫(yī)案入手快，為什么，因?yàn)獒t(yī)話多對(duì)治療的認(rèn)識(shí)、疾病的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了詳細(xì)的分析闡述，關(guān)于疾病的治療要點(diǎn)、用藥關(guān)鍵也都有點(diǎn)出，這樣學(xué)起來就容易多了，也最能啟迪人的思維。像《清代名醫(yī)醫(yī)話精華》就是一本非常值得學(xué)的一本書，當(dāng)然其他的還有很多。 從書本上看，到臨床上練，你就會(huì)增加不少信心。 要成為一個(gè)好的中醫(yī)，沒有大量的進(jìn)行醫(yī)案的學(xué)習(xí)、練習(xí)，是很難的。
建議閱讀的醫(yī)案： 《全國(guó)名醫(yī)醫(yī)案類編》《柳選四家醫(yī)案》《名醫(yī)類案》《寓意草醫(yī)案》《杏軒齋醫(yī)案》《王孟英醫(yī)案》《吳鞠通醫(yī)案》《潛齋醫(yī)話》《
黃文東醫(yī)案》《蒲輔周醫(yī)案》《章次公醫(yī)案》《岳美中醫(yī)案》《臨證指南醫(yī)案》等等。
另外我向大家推薦一本書，叫做《聞過喜醫(yī)案》，這本書是我的一位啟蒙恩師寫的，和一般地醫(yī)案不同的是，在卷六記載了很多失治、誤治的案子，很能給人啟迪。
4.掌握中醫(yī)基本功的第四要訣——多反省
提高中醫(yī)基本功的另外一個(gè)途徑就是要多反省，很多人在臨床上工作多年，可是你看他的處方，你不難看出他的中醫(yī)基本依舊很差，學(xué)了那么多年，實(shí)踐了那么多年，為什么基本功就是扎不好，關(guān)鍵的一點(diǎn)，就是缺少反省!不能在實(shí)踐中加深對(duì)中醫(yī)基本理論的理解. 一個(gè)病看完了，你的跟蹤療效，效果不好，為什么不好，出了錯(cuò)，錯(cuò)在哪？把你想到的寫下來。多寫一寫臨床筆記，寫作過程也就是進(jìn)一步學(xué)習(xí)的過程。 有些人看一輩子的病，就是不長(zhǎng)進(jìn)，為什么？沒效的，不再進(jìn)一步探索。有效的不進(jìn)行總結(jié)，這樣是不行的。 反思、寫作，這對(duì)加深對(duì)中醫(yī)基本理論理解有重要的意義，下面我給大家看我的臨證筆記一則�？匆豢茨阍谶@個(gè)失敗的案中是否能學(xué)到一些東西，是否對(duì)中藥“
石膏”的作用功效有更深一層的理解!
道少集醫(yī)話（節(jié)選)——誤用石膏，殘陽消息而忘 《神農(nóng)本草經(jīng)》云石膏甘大寒。但到明清以后，部分醫(yī)家通過臨床實(shí)踐，認(rèn)為石膏清熱非大劑不能取效，輕則四兩，重則半斤(八兩)，清末民初醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中明確指出石膏為甘微寒之品。其后一直爭(zhēng)論不休，以至初學(xué)中醫(yī)者莫衷一是，筆者現(xiàn)從一臨床醫(yī)治失誤案談一談個(gè)人對(duì)石膏性味的體會(huì)，或許對(duì)理解石膏的性味有所俾益。
余曾治一余某患者，患肺心病，3級(jí)心衰，喘息氣促，端坐不能平臥，
心悸心慌，周身浮腫，并有大量胸腔、腹腔積液，經(jīng)西醫(yī)抗炎、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管(曾連續(xù)靜滴硝普鈉月余不能緩解)。后經(jīng)病案討論用大劑參附湯加
丹參、
葶藶子、
黃芪、
車前子等味進(jìn)退治療十余日諸癥皆平。時(shí)為炎暑，患者貪風(fēng)取涼，遂又發(fā)病，證見惡風(fēng)發(fā)熱,喘息，咳嗽咯痰、痰白質(zhì)粘，口干思飲，舌質(zhì)紅，苔黃，脈浮數(shù)。先予柴胡、
葛根、
防風(fēng)、
薄荷、
前胡、
杏仁、
桔梗、
甘草等味辛涼解表、化痰止咳。服方二劑，惡寒癥除，發(fā)熱益甚、口干口苦、思冷飲而飲之不多、咳痰黃稠、難以咯出，舌質(zhì)紅苔黃、脈滑數(shù)。此為表證已解、肺熱壅盛，欲用苦寒清解肺熱，慮其本陽虛，苦寒有傷陽之弊，故改用甘寒之
竹葉石膏湯加減。方用石膏甘微寒清肺熱、麥冬甘寒養(yǎng)肺陰，
半夏化痰有石膏、麥冬監(jiān)制其辛燥，雖痰熱亦可用之，竹葉甘淡質(zhì)地輕清透熱外出，
粳米、甘草顧護(hù)中土。自認(rèn)方藥對(duì)癥，豈料一服熱退，兩服而大便溏瀉不止，喘息氣短，氣息漸微，肢冷脈弱。后雖經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合搶救終不能力挽狂瀾，陽氣衰亡而歿。
對(duì)此案之變化之急驟，余頗困惑。遂請(qǐng)教于師，師聞詳細(xì)治療之經(jīng)過后云：此患者心衰反復(fù)發(fā)作，屢用參附而起沉疴，心腎陽氣勢(shì)微十分明了，汝今用大寒之石膏清熱而傷陽，正犯“虛虛”
第三講 淺談如何提高個(gè)人臨床技藝 ——從實(shí)例談?wù)剛�(gè)人治療經(jīng)驗(yàn)的積累
有愛友在發(fā)貼中說到：“大家別總拿破爛教材當(dāng)圣經(jīng)，行不？這種西醫(yī)模式的中醫(yī)教材，能治好病才怪。多看看古人的書，尤其是劉力紅力推的《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》《鄭欽安三種醫(yī)書闡釋》等”，這話有一定的道理。 但我依舊強(qiáng)調(diào)學(xué)好教材的重要性，古人說的好“師父引進(jìn)門，修行在個(gè)人”，這教材便是入門的臺(tái)階，當(dāng)然不只指五大基礎(chǔ)課，而且包含我前面說到的《傷寒論》、《溫病學(xué)》及《外感溫?zé)崞�、《濕熱病篇》、《�?nèi)經(jīng)知要》等，最好你還要能系統(tǒng)的看看古代醫(yī)籍如《內(nèi)外傷辨惑論》、《脾胃論》、《陰證略例》、《丹溪心法》、《儒門事親》、《素問病機(jī)十九式》、《景岳全書》、《醫(yī)貫》、《醫(yī)學(xué)心悟》等等，只有系統(tǒng)的閱讀了古代醫(yī)籍，才能具備較扎實(shí)的基礎(chǔ)。 我前面在談到如何扎好中醫(yī)基本功的時(shí)候就提到，如果你能讀《臨證指南醫(yī)案》就說明你的基本功扎實(shí)了，為什么？請(qǐng)看《臨證指南醫(yī)案•凡例》一段話：“看此案，須文理清通之士，具虛心活潑靈機(jī)，曾將靈素及前賢諸書參究過一番者，方能領(lǐng)悟其中意趣，吾知數(shù)人之中，僅有一在知音者，潛深默契。若初學(xué)質(zhì)魯之人，未能踏等而進(jìn)，恐徒費(fèi)心機(jī)耳”。 我為什么引用這段話，這段話說明什么？我不須加以分析，諸位愛友即能看的明白。說真的，在校時(shí)我就知道，學(xué)中醫(yī)的人都讀讀《臨證指南醫(yī)案》，等我好不易弄到此書，那時(shí)候和現(xiàn)在不一樣，想買到一本古代中醫(yī)書很難。我就看的一頭霧水，大部份的醫(yī)案根本弄不清白，于是我便去請(qǐng)教我的老師，我的老師便把這段話在我的書上畫出，給我開出一個(gè)讀書清單，說等你讀完了這些書，你再讀《臨證指南醫(yī)案》吧，于是我便苦苦是讀了幾年古代醫(yī)家家醫(yī)書。后來再讀這本書的時(shí)候便有了很大的收獲。 此是閑話，下面我談?wù)剛�(gè)人提高臨床技藝的一下經(jīng)驗(yàn)，希望對(duì)大家有所幫助。
1.讀書要有自己的思考——不要人云亦云
還是從讀《臨證指南醫(yī)案•中風(fēng)》說起吧，葉氏治療中風(fēng)以“陽化內(nèi)風(fēng)”為總旨，認(rèn)為本證基本上是上虛下實(shí)，在治法上提出以“質(zhì)厚填陰，甘味息風(fēng)，節(jié)勞戒飲”為治。具體的治法有：“補(bǔ)肝腎以攝納腎氣為要，而清上安下，其在甘涼不傷脾胃者為宜”；“肝腎臟陰本虛，鎮(zhèn)（？慎之誤？)補(bǔ)之中，微逗通陽為法，以臟液虛，不純愛溫藥耳”；“清涼固是正治，然須柔劑，不致傷血，且有熄風(fēng)功能”；“氣火升騰所致，以苦寒酸潤(rùn)酸泄，少佐微辛為治，議進(jìn)補(bǔ)陽明、泄厥陰法”；“痰火壅盛之火，火灼有形之痰，甘寒生津，痰火風(fēng)兼治也”……。俞震在《古今醫(yī)案按》中評(píng)價(jià)其說：“《指南》所載泄木安胃、鎮(zhèn)陽熄風(fēng)、濁藥輕投、辛甘化風(fēng)，種種妙義，直駕古人之上。
關(guān)于葉天士治中風(fēng)的學(xué)術(shù)思想我不想深談，大家看看這本書便能知道。我只想說一下我在讀案時(shí)遇到的一個(gè)疑惑。葉氏治療中風(fēng)常在方中加上“
火麻仁”一味，因葉案精簡(jiǎn)意賅，很少詳細(xì)的描述癥狀，所以對(duì)于葉氏的用藥各家有各家的看法。對(duì)于葉氏用火麻仁一味治療中風(fēng)，多數(shù)醫(yī)家都認(rèn)為火麻仁在方中的作用是“滋陰熄風(fēng)”，現(xiàn)在的《中藥學(xué)》教材中火麻仁有滋陰熄風(fēng)的功能即出于此。諸位不知想過沒有，火麻仁滋陰不及
生地、首烏等味，熄風(fēng)不及
天麻、鉤藤等品，葉氏真的是使用火麻仁滋陰熄風(fēng)嗎？我一直非常懷疑，但在十余年內(nèi)問過不少前輩，答案都一樣! 后來我遇到了全國(guó)的一位中醫(yī)史學(xué)家彭堅(jiān)教授，該人臨床經(jīng)驗(yàn)極為豐富。當(dāng)我向他提到這個(gè)問題時(shí)，他先是問我你看的中風(fēng)病人多嗎？我說看過一些，他說請(qǐng)你想想中風(fēng)的病人長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)很差，常常多有
便秘的癥狀，是這樣嗎？試想葉氏為一代宗師，其病案常言病機(jī)用法，用字極簡(jiǎn)，癥狀亦多不描述，很顯然，為什么大部分的寫書人多說火麻仁的功效的滋陰熄風(fēng)呢？寫書的人多是理論好，多缺少有臨床經(jīng)驗(yàn)，因此，有些見解不免會(huì)出現(xiàn)一些誤差，火麻仁在方中是潤(rùn)腸通便!我認(rèn)為這種解釋不僅符合中藥理論，而且與臨床極為一致，近十年的疑惑在這位名家寥寥數(shù)語間便化解了。 讀書要有自己的思想，不要人云亦云，有些愛友可能會(huì)問，當(dāng)基本功能尚未完全扎實(shí)的時(shí)候，對(duì)于很多問題是不能夠鑒別怎么辦？那你就先接受，在臨床中慢慢地體會(huì)，用心思索，慢慢地你就會(huì)有收獲。
下面我給大家一個(gè)醫(yī)案，提一個(gè)問題：
《吳鞠通醫(yī)案•中風(fēng)》：陶某，六十八歲，左肢拘攣，舌厚而蹇，不能言，上有白苔，滴水不能下咽，飲水則嗆，此中風(fēng)挾痰之證，前醫(yī)誤與膩藥補(bǔ)陰，故遂道俱塞，先與開肺。 生石膏四兩杏仁四錢鮮
桑枝五錢
云苓塊五錢
防己五錢白
通草一錢五分姜半夏五錢
廣皮三錢
問題一：這方治法吳鞠通為什么叫做開肺法？
2.在失敗中積累經(jīng)驗(yàn)——失敗是成功之母
下面請(qǐng)看我的一則臨證筆記：
道少齋醫(yī)話（節(jié)選)——誤用
麻黃，陰陽耗散而亡 有某患者，患擴(kuò)張性心肌病，病發(fā)頑固性心衰，心悸心慌，喘息氣促，不能平臥，咳痰稀白，周身重度水腫，胸水腹水，四肢不溫，舌質(zhì)光紅無苔，脈結(jié)代。經(jīng)某醫(yī)學(xué)院附院抗炎、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管(曾連續(xù)靜滴硝普鈉月余不能緩解)等綜合治療2月不能緩解。后轉(zhuǎn)我院，先予以西醫(yī)抗心衰治療結(jié)合中藥，時(shí)認(rèn)為是陰虛水停，予
生脈散加葶藶子、
冬青子、
茯苓、桔梗、車前子等味益氣陰，化水濕，半月無進(jìn)展。余苦思良久，認(rèn)為患者系陰陽兩虛，當(dāng)陰陽兩補(bǔ)、化氣行水。方予全真一氣湯加減，藥用紅參、制附片、
干姜、麥冬、
五味子、懷
牛膝、桔梗、
山萸肉、桂枝、丹參、
紅花等味。服方兩劑，舌轉(zhuǎn)淡胖，苔白滑。在未用仍何利尿劑的情況下，每日尿量3000～4000ml，喘息漸緩，服方十余劑，水腫消失迨盡，諸癥悉平。守方出院。 半年后，患者不慎感受風(fēng)寒，一周內(nèi)發(fā)熱惡寒、咳痰白稀如泡沫、喘息氣促、心悸心慌、周身浮腫、小便量少，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)結(jié)代。時(shí)余認(rèn)為是表寒里飲，予
小青龍湯加減，唯恐生麻黃發(fā)散過度，遂改為炙麻黃，配以薄荷以疏風(fēng)解表。服方2劑，發(fā)熱消失，余證依然。時(shí)余因教學(xué)，離開病房，然對(duì)此患者甚感興趣，是以每日晚前去病房，得以觀察病情變化。某醫(yī)接手，遂請(qǐng)心內(nèi)專家某教授查看病人，該教授本系《傷寒》名家弟子，認(rèn)為患者心衰當(dāng)從飲治，水飲凌心射肺，古有腫、悸、喘等癥并見，
小青龍湯為正法，但不可以炙麻黃代生麻黃，前方不效即在麻黃用這不當(dāng)，遂以小青龍湯原方加葶藶子予服。服方一劑，患者即胸背大汗，抹汗日濕透毛巾十余條。第三日，患者出現(xiàn)煩躁、譫語，第四日，患者心臟驟停而亡。從大汗至亡，亦未停方。 患者病屬頑癥，其死當(dāng)無可厚非�？v觀中醫(yī)之辨證，有否過失，或可從中有所受益。 患者腫、悸、喘等癥并見，從飲論治，小青龍湯當(dāng)屬正法。然
久咳久喘，肺氣耗散，生麻黃不可輕矣使用，這一點(diǎn)葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中早已有明確指出對(duì)于“久咳久喘病人，麻黃有耗散肺氣之弊，不可輕易投之”。葉氏為一代中名家，其所看之病多危重，所以此話必從臨床經(jīng)驗(yàn)來!這是我改炙麻黃的原因，為什么我改了，因?yàn)槲铱催^《臨證指南醫(yī)案》。 我出此案，非在詆毀，是要愛友在其中吸取教訓(xùn)耳!患者久患心衰，前用陰陽兩補(bǔ)之法，進(jìn)大劑參附合生脈，病得方以平，今用生麻黃正犯“虛虛”之戒，汗則
亡陽，復(fù)又耗陰，陰陽兩亡，豈能不歿？生麻黃重在發(fā)汗，炙麻黃重在平喘。 自此之后，我在臨床對(duì)于慢支
肺氣腫、哮喘等久病數(shù)十年而致心衰者，臨證有肺腎氣衰、動(dòng)則喘促汗出者，從不輕易的使用生麻黃。 又如我在治肝病肝區(qū)痛時(shí)使用
乳沒藥出現(xiàn)急性肝功能損害，外感咽痛使用
山豆根致嘔等等，都為自己在臨床上積累了很多經(jīng)驗(yàn)。
“前車之鑒，后世之師”，從失敗中吸取教訓(xùn)，是提高臨床技能的一個(gè)方法! 用古人方當(dāng)不可膠柱鼓瑟，當(dāng)靈活化裁，然雖治成壞證，亦有救法，下面出幾個(gè)問題請(qǐng)愛友回答!
問題二本案服小青龍湯證見大汗時(shí)，以何方救逆？
問題三出現(xiàn)煩躁、譫語又以何方救逆？
3.虛心向他人求教——他山之石，可以攻玉
上周六，中醫(yī)群的很多中醫(yī)鐵桿們討論
附子在臨床上的應(yīng)用，我看了一下記錄，有的人劑用到200克，這些用法，你可了解，但不可在臨床上輕易使用! 我們的一位醫(yī)師，臨床水平很高，在臨床上使用附片6克出現(xiàn)中毒的患者，自此以后便對(duì)附子使用十分小心，呵呵～“一朝被蛇咬，十年怕繩草”! 附子辛溫有毒，但在臨床上確系一味良藥，真的那么可怕嗎？ 實(shí)話說，在臨床上使用附子我是從“初出牛犢不怕虎”到“畏之于鳩毒”再到“每日臨床不離附子”，實(shí)踐、學(xué)習(xí)、再實(shí)踐的一個(gè)過程! 很早的時(shí)候我看過皖西一位名醫(yī)醫(yī)案（記不清名了)治療癲狂用附片每次用到30克～60克，也曾看到我的實(shí)習(xí)帶教老師，一位心血管專家用附片起筆就是30克，后來我出校在臨床使用大劑量附片，很多患者取得好的療效，即是我說的“初出牛犢不怕虎”，再后來在臨床上碰到了中毒病例，心有余悸，也就不敢放手使用了，呵呵～ 諸位可能要問，那你怎么又敢使用了呢？ 當(dāng)然凡事都有來由，有一次我去拜訪我的起蒙恩師，閑談之間，他的長(zhǎng)子看了幾號(hào)病人，有兩張方都有附子，劑量很大，于是我向他請(qǐng)教。 那學(xué)弟我的老師曾把他送到全國(guó)著名的醫(yī)家——江蘇南通名醫(yī)朱良春門下學(xué)習(xí)3年，雖然年輕，卻有真材實(shí)料，呵～這學(xué)弟便對(duì)我說了已下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：
用附片要注意這么幾點(diǎn)：
1.確系虛寒證。
2.附片要炮制的好。
3.要和
生姜同用，姜的劑量要大。
4.煎藥火候要到位。
5.對(duì)于易上火的人，要配牛膝引火下行。
我把這些經(jīng)驗(yàn)傳給愛友們，呵呵～，可要收費(fèi)的呀! 再到臨床慢慢的重新實(shí)踐，也就有了體會(huì)，我是搞心內(nèi)的，治心病用附片是最常用的了，下面我說一個(gè)病竇的病人：
這病人現(xiàn)在某醫(yī)科大學(xué)附院心內(nèi)診治，心率每分鐘多在四十余次，夜間心律有時(shí)只有30余次，西醫(yī)建議安裝起搏器，患者為下崗工人，那來那么多錢，只好求中醫(yī)診治療。 證見心悸、氣短、畏寒肢冷，四肢不溫，寐差，納可，二便可，舌質(zhì)淡，脈結(jié)。 24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查典型的病竇。 立法：溫陽益氣通脈 用方：制附片（先煎)20克，
小紅參5克，
細(xì)辛3克，
苦參15克，葛根30克，丹參20克，生姜10克 每日一劑，西藥僅予極化液、
肌苷片、
維生素B1等。 患者服方十劑，心率就增加到60余次，而且心律很整齊，為竇性心律，后接服十劑心律增加到70余次，帶方鞏固，這病人以后常找我看病，隨訪已經(jīng)3年了，病情很穩(wěn)定。 說了這么多，只是告訴大家，別人的經(jīng)驗(yàn)有時(shí)候很值得借鑒，也是提高個(gè)人臨床技藝的一個(gè)方面。
4.道聽途說并非都是假——處處留心皆學(xué)問
我雖是搞心內(nèi)的，但在我們這兒有很多腎病的病人找我看病，而臨床療效很不錯(cuò)，我的腎病病人在全省以至省外都有，而且大部分都是長(zhǎng)期跟蹤著。
在
腎病方面為什么會(huì)有很多病人呢，其實(shí)告訴大家，我只是弄到了一張非常有效的治療
腎病綜合征的方子，一個(gè)病人看好了，就會(huì)給你介紹一堆病人，這方子最早的時(shí)候我便是道聽途說來的! 話說那位以
桂枝湯治心衰的教授，有一次和我閑談，說到他最早的一篇文章是一個(gè)在大學(xué)教中文的病人給他發(fā)表的，那病人患腎病綜合征在某醫(yī)科大學(xué)治療兩年，病情極不穩(wěn)定，只好求救于中醫(yī)，不想教授予中藥治療，癥狀不斷的好轉(zhuǎn)，慢慢的所有癥狀漸漸緩解了，后來那病人還結(jié)婚生仔了。 那病人久病成良醫(yī)，在西醫(yī)治療無效的情況下，便自學(xué)了很多中醫(yī)知識(shí)，病好了，他便建議這教授把經(jīng)驗(yàn)整理出來發(fā)表，這教授淡于名利，也就不很感興趣，最后這那病人便代這教授執(zhí)筆寫了一篇文章發(fā)在《中醫(yī)雜志》上。 教授還說該方對(duì)于慢性腎炎有較好的消蛋白作用，并給我說了好多病例。當(dāng)時(shí)我就問什么藥物組成，他說就是一些補(bǔ)脾益腎的藥物吧。 于是，我就到圖書館翻閱《中醫(yī)雜志》，找到的這張方。真的象教授所說的一樣有效嗎？我便在臨床上摸索使用規(guī)律，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于2型也就是伴有
高血壓的病人療效不理想，但對(duì)于1型是腎病只要符合辨證，療效非常好�，F(xiàn)在我們治療1型是腎病綜合征基本上擺脫了激素療法，這一點(diǎn)很多西醫(yī)不信，呵呵～但事實(shí)勝于雄辯! 現(xiàn)在我把這張方給大家，關(guān)于怎么合理使用這張方，如何取得好療效，在《聞過喜醫(yī)案》里有詳細(xì)地?cái)⑹?大家可以買這本書看看（我那起蒙恩師在此書二版修定中特向我約稿，也就寫了這么一篇)。 下面擇錄其中的一部分：
“劉氏經(jīng)驗(yàn)方——治療原發(fā)性腎病綜合癥，全方由生黃芪30g，
黨參15g，
當(dāng)歸10g，柴胡5g，丹參20g，
芡實(shí)15g，
仙茅10g，
仙靈脾10g，風(fēng)尾草10g，山楂15g，甘草5g組成。辨證以面浮肢腫，面色萎黃或泛白，少氣乏力，納呆少食，腰膝酸軟，或伴足跟痛，形寒肢冷，
性欲低下，月經(jīng)失調(diào)。易
感冒，舌質(zhì)淡，或淡胖，邊有齒痕，脈沉細(xì)或沉細(xì)無力為標(biāo)準(zhǔn)。 劉氏認(rèn)為原發(fā)性腎病綜合征，表現(xiàn)為脾腎兩虛者為多，或以氣虛為主，或?yàn)闅怅杻商�。其病理關(guān)健在于本虛標(biāo)實(shí)。其病理特點(diǎn)以虛（脾腎氣陽虧虛)、壅（水濕、瘀血內(nèi)停)、漏（大量蛋白尿)為主。根據(jù)這一病理特點(diǎn)創(chuàng)制了治療NS的經(jīng)驗(yàn)方。方用黃芪、黨參、
白術(shù)、
山藥益氣健脾祛濕，仙茅、仙靈脾溫補(bǔ)腎陽，俾脾氣健則水濕得運(yùn)，腎陽足則自能化氣行水，水腫自消矣。尿蛋白亦水谷精微所化，中氣虧虛固攝無力，精微下趨則見大量蛋白尿，故方用
升麻、柴胡、芡實(shí)升提固攝以消除蛋白尿�！八t血瘀”，故方用丹參、當(dāng)歸、山楂活血化瘀，用甘草以調(diào)和諸藥，全方熔扶正祛邪、固攝精微于一爐，標(biāo)本同治。通過臨床觀察證實(shí)以脾腎雙補(bǔ)法為主的綜合療法治療NS療效十分顯著”。 好了，上面是這個(gè)例子只是告訴大家多留心老前輩的經(jīng)驗(yàn)，有好的經(jīng)驗(yàn)，聽說了，跟蹤一下，說不定你會(huì)有很大的收獲! 由于時(shí)間的關(guān)系，不能很好的為大家準(zhǔn)備，隨筆寫來，希望對(duì)大家有所幫助，這一講就講這么多了，希望各位愛友積極參與討論，共同進(jìn)步!
第四講 閑談讀書與臨床運(yùn)用 ——隨談我的讀書心得
前面我們說了，打好基本功，要廣泛地閱讀古今醫(yī)籍，從書本上吸取別人的經(jīng)驗(yàn)，再在臨床上加以實(shí)踐，這樣你就會(huì)不斷地提高個(gè)人的臨床技能。 那如何讀古人的書并將之運(yùn)用于臨床呢？ 下面結(jié)合個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，和大家談?wù)劇?
一、記住作者自創(chuàng)方劑并善于臨床化裁
中醫(yī)的古籍可謂汗牛充棟，想每本書都讀到，是不可能的，也是不現(xiàn)實(shí)的，因此，適當(dāng)?shù)剡x擇閱讀的書籍很重要，這些在我們大學(xué)的教材上，每一門專業(yè)課的發(fā)展史中都提到了各個(gè)年代的代表作，這些代表作就是我們要閱讀的。 閱讀的方法有兩種：
第一是精讀，如《傷寒論》、《金匱要略》、《內(nèi)經(jīng)知要》、《外感溫?zé)崞�、《濕熱病篇》、《疫疹一得》、《溫病條辨》等，不僅要讀熟，而且重要的條文要會(huì)背，我這是說做內(nèi)科的，其他科的都有代表作，像外科的《外科正宗》、婦科的《傅青主女科》等等，當(dāng)然，做內(nèi)科的醫(yī)生最好對(duì)每科的代表作也能讀一讀，這樣就會(huì)豐富自己的知識(shí)，開拓自己的思維。這些我就不多說了。
第二，是泛讀，要選好讀本，當(dāng)然各人讀書的經(jīng)驗(yàn)不同，我的經(jīng)驗(yàn)是泛讀的本子要注意作者自己加注的地方，一般的說，內(nèi)科的古籍，很多書絕大部分的內(nèi)容可以說是重復(fù)的，只是注解的方法有所不同，也就是作者對(duì)前人的經(jīng)驗(yàn)看法不同，當(dāng)你有以上精讀的基礎(chǔ)后，你理解起來不難。但對(duì)于作者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)加以重視，往往一個(gè)醫(yī)家，一生就創(chuàng)出那么幾個(gè)方來，所以在他的著作中常常會(huì)加以自注，這些東西，你得細(xì)看，并記錄下來，到臨床上去印證，說不準(zhǔn)你就學(xué)到手了。
下面說說我是怎么讀《醫(yī)學(xué)心悟》這本書的，《醫(yī)學(xué)心悟》共分六卷，其主要內(nèi)容大家看看書就行了，我讀這本書，時(shí)間花的很多，最后是學(xué)到手的就是程氏自創(chuàng)的幾張方，哪幾張？啟膈散，治痢散，
止嗽散，
消瘰丸，加味
香蘇散，其中除治痢散外，大家可能都很熟，呵呵～但是你在臨床上真的能很好運(yùn)用嗎？ 我簡(jiǎn)單的談?wù)勂渲袃蓚�(gè)方。
1.止嗽散： 這是大家最熟的方劑了，先看看程氏原書是怎么說的。程氏強(qiáng)調(diào)，“外感之邪，初病在肺，
肺咳不已，則移于六腑”，“凡咳嗽之法，貴在初起得法為善，屬風(fēng)寒者十居其九。故初治必須發(fā)散，而又不可以過散，不散則邪氣不去，過散則肺氣必虛”。請(qǐng)注意在止嗽散下，自注“初感風(fēng)寒，生姜湯調(diào)下”。
從上面這段文字看，止嗽散實(shí)際上是治風(fēng)寒咳嗽初起，臨床效果確實(shí)不錯(cuò)（初感風(fēng)寒，生姜湯調(diào)下)，但在臨床上有這么一些病人，確系風(fēng)寒咳嗽，但就是久咳不止的患者來就診，用止嗽散效果就是不好，諸位不知有這樣的體會(huì)嗎？ 這樣的病例在臨床很多，即使是
風(fēng)寒犯肺，用止嗽散不一定像書上說的療效很好，那么你就要思考為什么？以古人方治今人病，有時(shí)候須加減。
上周六我和一位網(wǎng)友說遇到這種情況加
訶子。有人問訶子有收斂邪氣的作用，用之可會(huì)閉門留寇，這就要看你對(duì)訶子這位藥物的藥性的認(rèn)識(shí)了，有本草書（原書名一時(shí)想不起了)上說該藥有邪無邪均可運(yùn)用，說明什么，該藥沒有閉門留寇的弊端，可以收斂肺氣而不留邪氣，外感咳嗽的病人久咳不止往往是因?yàn)榉螝夂纳⒉皇眨皇諗客茈y取得好療效，這在臨床上我們是經(jīng)過實(shí)踐驗(yàn)證的。
朱丹溪說“用古方治今病”，當(dāng)“藥隨證變”，“證隨藥愈”。
2.治痢散： 原方說“專治
痢疾初起，不論赤白皆效”，又說本方加“
黃連，尤效”。用方極平：葛根、苦參、
陳皮、
松羅茶、
赤芍、
麥芽、山楂。這方無
芍藥湯、
白頭翁湯的苦寒，用之效果如何？
到臨床驗(yàn)證，我發(fā)現(xiàn)在其療效比那兩方好的多，結(jié)合現(xiàn)代的分析，其中苦參有良好的抗菌效果。后來我看《中醫(yī)百年百位名醫(yī)叢書》，其中一位醫(yī)家，治
尿路感染有7個(gè)方，每方都是以苦參作為主藥，很少用到八正散等方，說明苦參抗炎療效確實(shí)，另外我還喜歡吸取別人的經(jīng)驗(yàn)在辨證的基礎(chǔ)上用苦參抗心率失常，而且療效很可靠，諸位不妨試試。
上一講我舉了一個(gè)病竇的病案，其中的用方就有苦參，不知諸位看后有人考慮為什么要用苦參沒有？
二、臨床遇到難題有目的去讀書
我們?cè)罩我粋�(gè)
重癥肌無力的患者，這病人發(fā)病的首發(fā)癥狀是呼吸困難，在某醫(yī)科大學(xué)診斷治療半年，病情無明顯好轉(zhuǎn)，一直依靠呼吸機(jī)維持，后來轉(zhuǎn)我院，希望中醫(yī)能發(fā)揮療效，經(jīng)過辨證，在西藥治療的基礎(chǔ)上予
補(bǔ)中益氣湯加仙茅、仙靈脾等味，治了幾個(gè)月后病情無明顯好轉(zhuǎn)，最后病人還是失望是離開人世。
為什么中藥無效？是辨證用藥錯(cuò)誤還是其他的什么原因，后來帶著個(gè)問題，我們翻閱了大量資料，其中
廣州中醫(yī)藥大學(xué)鄧鐵濤教授在這方面很有經(jīng)驗(yàn)，在《碥石集》第一集中，鄧?yán)嫌性敿?xì)地論述，經(jīng)過分析，我們發(fā)現(xiàn)我們立法和用藥和鄧?yán)匣疽恢�，而在用藥劑量上有很大的差別，鄧?yán)嫌命S芪劑量很大，難道問題在這兒？ 其后我們碰到一個(gè)8歲的小孩患重癥肌無力，眼瞼下垂，四肢無力，構(gòu)音不清，精神差，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。就診時(shí)自己不能行走，其父背著來診。西藥予
溴吡斯的明，中藥予補(bǔ)中益氣湯加仙茅、仙靈脾加減，其中黃芪用到50克，日一劑�；颊邘幓丶�，家人把這方給一鄉(xiāng)間老中醫(yī)看，老先生說，小兒為純陽之體，黃芪系補(bǔ)陽藥物劑量過大，恐不利�；颊呒覍俨环判�，通過關(guān)系找到鄧鐵濤教授診治，鄧?yán)峡催^方子說，原方很好，只是要求患者每天早晚再用黃芪泡水代茶飲。說明什么，黃芪的劑量還不夠!后來這患者服方8個(gè)月，各種癥狀都緩解了。 再后來我們看到了《鄧鐵濤醫(yī)案與研究》這本書，該書詳細(xì)的記錄了成功搶救十八例
重癥肌無力危象的用方，通過分析我們肯定地說我們的治療思路很正確，沒有好療效的原因是在劑量上沒掌握好。 日本漢方醫(yī)學(xué)家丹波元簡(jiǎn)說：“中醫(yī)不傳之秘，在于劑量”，信不巫也! 帶著問題讀書是學(xué)習(xí)中醫(yī)和提高中醫(yī)臨床技能的一個(gè)重要途徑。
三、記住一些獨(dú)特的中醫(yī)理論并運(yùn)用于臨床 有些理論在臨床上很少運(yùn)用到，如“氣不足便是寒”，大家最熟的可能是“陽虛生外寒”，所以在臨床上一般地碰到畏寒的病人，多首先考慮陽虛，豈不知“氣不足便是寒”，如有氣虛佐證便可益氣而獲效。
下面說一個(gè)老師的治療案例，其所用的理論是“邪火不殺谷”，這句話從哪兒來的？從《傷寒論》里來，諸位可能說《傷寒論》里沒這句話。呵呵～諸位沒說錯(cuò)，我們?cè)谛W(xué)的《傷寒論》里面確實(shí)沒這句。但你去翻翻《千金要方》里收錄的《傷寒論》條文，就會(huì)找到這句。 這案子來源于前面說的《金匱》名家周衡教授，是在給我們上課中說到的：
一病人
腹瀉2年，在全國(guó)很多地方看過中西醫(yī)，就是無效，后來，到周教授那兒就診，證見四肢不溫，形體畏寒，
腹痛欲瀉，瀉后痛減，大便清稀，日行數(shù)次，口干喜熱飲，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉。一派脾
腎陽虛的證狀，視前方，四神丸、
真人養(yǎng)臟湯、參苓
白術(shù)散等等，從辨證看，基本正確，何以無效？周老教授思索良久，認(rèn)為必有獨(dú)處藏奸，于是細(xì)細(xì)問來，后來發(fā)現(xiàn)患者，大便清稀但極穢臭，得，內(nèi)有郁熱，陰陽不相順接，陽郁于里，故有一派外寒之象。內(nèi)有邪熱，“邪火不殺谷”，邪熱非少火（生理之火)，不能消化水谷，故有積停于內(nèi)，祛其積，
調(diào)胃承氣湯加減，數(shù)劑而病痊。
諸位在臨床上所見的心衰病人很多，肢腫、腹水、
胸腔積液、喘息，這種情況非常常見，但病人常常出現(xiàn)舌干萎無苔，或舌光紅無苔。一般地辨證為陰虛水停，常用生脈散加
四苓散、
四季青、葶藶子等養(yǎng)陰利水瀉肺，但常常很難取得好療效，為什么？再看看水腫的病人，一般都是四肢不溫，畏寒，飲水少或口和等一派陽虛的證狀，心內(nèi)科工作時(shí)間長(zhǎng)的同志可能有體會(huì)。 在《王孟英醫(yī)案》中有類似的案例，王氏認(rèn)為當(dāng)舍舌象而從證，為什么？這種情況王認(rèn)為舌干萎無苔，或舌光紅無苔非為陰虛，而是水阻氣津不能上布于舌，治當(dāng)溫陽化氣行水。 進(jìn)一步思考，我認(rèn)為王氏的理論有獨(dú)到地見解，符合臨床。但水腫的形成乃水谷精微不從正化使然，津液的不足仍然客觀存在，因此我常選用《馮氏錦囊》全真一氣湯，該方由地黃、麥冬、白術(shù)、懷牛膝、五味子、制附塊、人參組方，具有益氣回陽，扶正滋陰,攝納元?dú)庵ΑＥR床常在該方的基礎(chǔ)上加桂枝通陽化氣，加大劑山
萸肉收攝元?dú)猓酎S芪配云茯苓健脾利水，實(shí)踐證明臨床療效很滿意。
中醫(yī)治療內(nèi)風(fēng)多遵《內(nèi)經(jīng)》“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”之說，息風(fēng)多從肝入手，或清肝熱以息風(fēng)，或鎮(zhèn)肝以息風(fēng)，或滋肝以息風(fēng)，或養(yǎng)肝血以息風(fēng)。然對(duì)于小兒多動(dòng)證，常常難以取效，為什么？小兒“脾常不足”，脾虛無以化生陰血，肝木失養(yǎng)，對(duì)于這種情況你要是只是滋肝陰以息風(fēng)，很難有療效，其治當(dāng)“求之于本”，在
健脾方中稍佐以息風(fēng)之品，�？尚С鲆馔�，這就是古代醫(yī)籍中稱作“土虛不搖”理論的臨床運(yùn)用! 又如口腔潰瘍久不愈，《寓意草》提出以“厚土斂火”的方方治療等。 讀書對(duì)于一些獨(dú)特的理論認(rèn)識(shí)不可忽略，這些理論在臨床上有很重要的指導(dǎo)意義，說不定你記住了，那天遇到一個(gè)貴人找你看病，你看好了，從此會(huì)平步青云呢!呵呵~~。
四、讀書與臨床要善于綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)
讀書要活學(xué)活用，不要讀死書，要把學(xué)到的東西貫通起來加以運(yùn)用，否則，你最多只能成為一個(gè)書櫥，在臨床上技能是很難提高的。如何貫通呢，就是說不管讀書還是看病你的把你所學(xué)的東西綜合起來分析問題! 前一講我拿了一個(gè)吳鞠通的醫(yī)案，問大家為什么吳氏稱之為開肺法？
“《吳鞠通醫(yī)案•中風(fēng)》：陶某，六十八歲，左肢拘攣，舌厚而蹇，不能言，上有白苔，滴水不能下咽，飲水則嗆，此中風(fēng)挾痰之證，前醫(yī)誤與膩藥補(bǔ)陰，故遂道俱塞，先與開肺。 生石膏四兩杏仁四錢鮮桑枝五錢云苓塊五錢防己五錢白通草一錢五分姜半夏五錢廣皮三錢 問題一：這方治法吳鞠通為什么叫做開肺法？” 我們現(xiàn)在來分系此案，此案已經(jīng)指出，“此中風(fēng)挾痰之證，前醫(yī)誤與膩藥補(bǔ)陰，故遂道俱塞”，從舌象和用藥史及吳氏的處方我們可以看出該病目前主要病機(jī)是濕熱挾痰阻絡(luò)，濕熱挾痰從何而來，前醫(yī)予“與膩藥補(bǔ)陰”而致中焦壅阻，濕熱內(nèi)生，濕郁生痰!治療的關(guān)鍵在于祛濕清熱。
關(guān)于濕熱的治療，在臨床上是很棘手的，為什么？
古人形容濕熱難治是怎么說的？治濕熱之病“如抽絲剝繭，層出不窮”!燥濕則傷陰助熱，清熱則易傷陽，濕為陰邪，得陽則化，陽傷則對(duì)于祛濕不利。怎么辦？治療首先要使熱與濕分，先祛其濕。治濕多采用分消的方法，即宣上、燥中、滲下。吳氏之方共八味藥，其中直接治濕的有五味，原方云苓、防己、白通草利濕于下，陳皮、半夏燥濕于中焦（二者同時(shí)燥痰)，只有一味石膏清熱，僅用一味桑枝通絡(luò)。為什么要用杏仁一味，在
三仁湯里說的很明白，杏仁苦溫，善開上焦，宣通肺氣，肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。宣肺亦即開宣肺氣，故吳氏把他的治療方法稱之為“開肺法”。 濕熱化，遂道自通，不通經(jīng)脈，經(jīng)脈自暢。 其實(shí)吳氏這張?zhí)幏郊词菑娜蕼枚鴣恚谌肓送馀_(tái)茯苓飲的方義。 在中醫(yī)史上最會(huì)讀書的人可能是吳鞠通了，他硬是從《臨證指南醫(yī)案》中讀出一個(gè)三焦辨證來了，不信你看看《臨證指南醫(yī)案》，再看看《溫病條辨》，你就會(huì)發(fā)現(xiàn)吳氏所創(chuàng)的方劑大部分都是取自于前者!呵呵~所以王孟英最看不起吳鞠通了，說他的東西是抄來的，在編輯《溫?zé)峤?jīng)緯》時(shí)他是絕不引吳氏的一字一言! 選這個(gè)案只是看看大家是否能把痰、濕、熱的關(guān)系，以及濕邪的治療法則及常用的治濕方劑融合在一起思考。
讀書、臨床都要學(xué)會(huì)把所學(xué)的知識(shí)融匯在一起分析問題，能做到這一點(diǎn)，你的臨床水平肯定能提高的很快! 另外的一點(diǎn)就是要告訴大家治濕勿忘開肺! 下面舉一個(gè)病例，看看大家在這方面如何？
某女，本校教師，50余歲。病發(fā)春日，感受風(fēng)寒發(fā)病，證見發(fā)熱（39.5℃)，惡寒，
頭痛，肢節(jié)酸煩痛疼，口干，微苦，舌質(zhì)淡紅苔白，脈浮。 辨證為外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有蘊(yùn)熱，方用九味
羌活湯。服方一劑，熱退，惡寒除，肢節(jié)疼痛緩解。但患者出現(xiàn)兩目脹痛難忍，以頭抵墻，口干苦，脈弦。遂以
龍膽瀉肝湯加
羚羊角一劑癥平。 本來要詳細(xì)地給大家分析這個(gè)病案，電話通知我會(huì)診了，這個(gè)案子我只好不加以解釋，留給愛友們自己思考，為什么用
九味羌活湯會(huì)出現(xiàn)目痛？為什么一個(gè)表證的病人，從解表很快地轉(zhuǎn)入使用清瀉里熱的方劑？這些理論我們都學(xué)過，看看你是否能融匯貫通，加以分析! 做中醫(yī)的人要善于思考，在臨床上要善于把讀書所學(xué)的知識(shí)綜合起來分析病情，只有這樣，你才會(huì)成為一個(gè)好醫(yī)生。 希望大家積極發(fā)貼，參與討論。
第五講 莫因技小而不為 ——談?wù)剠擒镙峭庥玫呐R床心得
今天有點(diǎn)很不痛快的事，弄的我的肝氣上逆，沒想到胃氣也跟著上逆了，惡心欲嘔，坐在辦公室什么事也做不了，于是放下手中的事，給愛友們寫講稿，寫什么，就寫吳茱萸外用治嘔吐了!我在心煩的時(shí)候就這樣，喜歡拿出一本古典來一口氣讀下去，或者隨便寫點(diǎn)什么! 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中過去曾存在“大方醫(yī)”看不起“下甲人”的現(xiàn)象，現(xiàn)在的內(nèi)科臨床醫(yī)生重內(nèi)治法而輕外治法，常常對(duì)一些外治法的使用不曾留神，為什么？常常想當(dāng)然，西藥看不好，中藥內(nèi)服也無效，用外治法有效嗎？呵呵~不可妄下結(jié)論，當(dāng)你實(shí)踐了，你就會(huì)改變這個(gè)看法�！独碚擇壩摹飞险f的好：“外治之法，即內(nèi)治之理”。下面我就給大家講幾個(gè)使用吳茱萸外用治大病的例子。
例案1.藥毒致嘔——巧用吳茱萸降逆氣
話說當(dāng)年我在讀碩的時(shí)候，跟著我那臨床導(dǎo)師大內(nèi)科主任坐診，接到某科的一個(gè)電話，該科主任說請(qǐng)教授去會(huì)診，一病人反復(fù)嘔吐兩天，已經(jīng)請(qǐng)內(nèi)科的幾位副主任會(huì)診過，各種止嘔西藥均用盡，病人癥狀毫無減輕，滴水不進(jìn)，家屬意見很大，只好請(qǐng)大內(nèi)主任出面擺平了。 到了該科，先到病房看那病人，病人俯身于床沿，頻頻干嘔，每次嘔完，仰靠，有
氣脫之感。教授簡(jiǎn)要問了病情，隨后翻閱了病歷，判定喹諾酮（已停)類藥物的反應(yīng)，告訴該科主任，這病人西藥無效可用中藥，該科主任瞪大了眼睛說，病人嘔的滴水不入，中藥能喝下去嗎，不是在說笑吧？諸位可能會(huì)有同樣的看法，以為老教授在說夢(mèng)語吧？!呵呵~大主任怎么說？他說“誰要你給口服中藥，難道除了口服治療的辦法外，中醫(yī)就沒其他的方法？!”拿起筆開了一張?zhí)幏剑瑓擒镙?0g研末，下面用法寫的是醋調(diào)外敷涌泉穴。 當(dāng)時(shí)我很好奇，心想這藥外敷真的能止嘔？當(dāng)天下午我去了那科病房，看那病人，沒想到真的神奇，病人不嘔了!
病例2.熱病后期——內(nèi)外兼治開胃氣
有一次導(dǎo)師電話告訴我要我跟他去看一個(gè)病人，出了病房一輛小車已經(jīng)等候已久，上了車，病人的家屬就開始敘說病情。說其母80歲了，因
支氣管肺炎在某醫(yī)科大學(xué)住院治療30余天，一開始高熱，用了大量的抗生素，高熱控制了，但每天仍就發(fā)熱，一直波動(dòng)在37.8~38.5度之間，咳嗽痰少，時(shí)時(shí)干嘔，水谷均不入。醫(yī)科大學(xué)的醫(yī)生是左一個(gè)痰培養(yǎng)，右一個(gè)化驗(yàn)，呵，短短一個(gè)月花費(fèi)了3、4萬多。病家頂不住了，本來收入不高，還有兩個(gè)孩子讀大學(xué)，可不輕松!醫(yī)生告訴病人家屬，病人年老了，抵抗力低下了，所以用藥效果不好。這樣說家屬就失望了，得，把老太太接回家吧，反正年紀(jì)這么大了，不能弄的人財(cái)兩空，死的死了，活的總還要活! 病人回家的當(dāng)天，鄰居告訴他說以前有個(gè)醫(yī)生在這兒工作好多年，中藥開的非常好，可以請(qǐng)他來看看，當(dāng)然那醫(yī)生就是我的導(dǎo)師，呵呵～ 閑話不說了，到了病人家，診視患者仰靠在床，咳嗽無力，痰少質(zhì)粘，時(shí)時(shí)干嘔，飲水則吐，舌光紅無苔，脈細(xì)弱而速。 看完病人，導(dǎo)師便出了一方，乃益
胃散加
西洋參，另一方乃吳茱萸研末外敷涌泉穴!湯劑水煎去頭煎，以二煎汁少量放入患者口中，頻頻含咽，不限次數(shù)! 兩天后，患者家屬來院請(qǐng)導(dǎo)師復(fù)方，說，用藥的當(dāng)天患者嘔即止了，第二天思食了。 導(dǎo)師問了一些基本情況，于是在病歷上寫到，效不
更方，前方繼進(jìn)!告訴家屬，該方第一煎即服之，外用藥停用。囑以米粥調(diào)養(yǎng)胃氣，不可進(jìn)肥膩之品。 越5日，患者家屬告曰熱退，精神好轉(zhuǎn)，咳嗽止，納食增加，遂以
參苓白術(shù)散合
益胃散收功。
病例3.腎衰濁攻——降逆化濁和胃腑
前面說了兩例別人的病人，現(xiàn)在我說一個(gè)我治的病了，這病人是某省級(jí)醫(yī)院血透室副主任的哥哥，一個(gè)藥源性衰腎的患者診治經(jīng)過。病人送進(jìn)病房，我接診了，那血透室副主任便遞給一份十分完整的住院病歷復(fù)印件，便開始埋怨他們單位的某醫(yī)生，說患者感到十分的不適，勞則費(fèi)力，住到心內(nèi)科，查查沒發(fā)現(xiàn)心臟有什么大問題，便開始懷疑腫瘤，便不怎么的使用起左
氧氟沙星來，竟連用了一個(gè)月，等到病人開始嘔吐了，再查腎功能，得，腎衰進(jìn)入尿毒癥期了，入院時(shí)檢查腎功能好的，腎衰了要血透，患者70多歲，但患者的幾個(gè)子女都是下崗工人，長(zhǎng)期血透負(fù)擔(dān)不起，只好送中醫(yī)院了!呵，這副主任揚(yáng)言要找單位的麻煩!我說可能最后還得血透，那副主任說真不行到時(shí)說吧! 當(dāng)時(shí)入院時(shí)，復(fù)查患者的肌酐600多umol/L，
尿素氮27mmol/L，患者是仰靠于床，少氣懶言，聲低息微，納食則嘔，大便數(shù)日未解，腹無所苦，小便600ml/日，舌干萎無苔，脈細(xì)弱而數(shù)。 凡治大病，當(dāng)以顧護(hù)胃氣為要，存得一份胃氣，便有一分生機(jī)，關(guān)鍵要讓病人嘔止進(jìn)食，能進(jìn)食了，藥也就進(jìn)了，便有轉(zhuǎn)機(jī)。 怎么辦？還是上法，外用吳茱萸研末，醋調(diào)外敷涌泉穴。內(nèi)服藥予益胃散加西洋參益氣養(yǎng)陰，加
蘇梗、藿梗和胃氣，煎汁少量頻服。 一周后，患者嘔止思食了，再根據(jù)辨證用方治療一月，結(jié)合中藥灌腸瀉濁（常用方：
槐花、煅
牡蠣、丹參、半夏、附片、益
母草等味煎汁150ML，每晚保留灌腸1次)肌酐160多umol/L，尿素氮7.8mmol/L，病人無明顯不適，隨予以出院。 那血透室的副主任在接其兄出院時(shí)不停的說，沒想到中藥的效果如此神奇!自那以后其家有人生病都到我們這兒來求中西結(jié)合治療。呵呵~~
例4.外邪犯胃——溫中降逆止嘔吐
這個(gè)病人是我的小外孫女，今年十月，受寒出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，鼻塞、流涕、嘔吐，呵，一個(gè)典型的胃腸型感冒，到當(dāng)?shù)氐目h醫(yī)院治療，兩三天熱退，咳減，就是嘔吐不止! 內(nèi)科就進(jìn)行了會(huì)診，有的醫(yī)生認(rèn)為有腦炎的可能性，于是就查CT、腦脊液，結(jié)果是陰性；也有的醫(yī)生認(rèn)為是肝病，好了，甲肝、乙肝、丙肝、肝功能就查了一大堆，什么也沒發(fā)現(xiàn)；有的醫(yī)生說是胃病，排空有問題，于是做胃鏡，可以這么說吧，該查的都查了，就是沒結(jié)果，當(dāng)然住院十多天，米米出了一大把，嘔就是不止! 這時(shí)候他的父母急了，才想起遠(yuǎn)在兩千里之外的舅舅了，晚上9點(diǎn)打來電話，我就問了問發(fā)病的情況、主要的癥狀、演變的經(jīng)過，心想上面的這些考慮沒有一個(gè)能支持的!于是我就和值班醫(yī)生聯(lián)系上了，對(duì)方了解我也是做醫(yī)生的，是個(gè)教授，于是很歉虛的和我討論起來，當(dāng)然，這對(duì)我了解病情很重要，那醫(yī)生在電話的另一頭把所有的檢查結(jié)果、治療用藥都告訴我了! 最后我斷定我這侄女沒什么大病，就是外感寒邪，不僅侵表了，而且直中了胃腑，用中藥效果一定會(huì)有效。于是我告訴孩子的母親等到第二天去找我在中醫(yī)院的某同學(xué)開點(diǎn)中藥。 孩子的母親就說你開個(gè)方，我記下來到藥店去拿就行了，行嗎？不行，她不是學(xué)醫(yī)的，中藥的名字一定寫不對(duì)，我想了想，就告訴她，你去藥店買點(diǎn)吳茱萸研碎吧，用醋調(diào)敷在孩子腳底前后1/3交界的地方，孩子的母親照做了。 沒想到第二天早上5點(diǎn)，我被電話聲吵醒，神經(jīng)立即繃緊，大家知道我們做醫(yī)生的，最怕不是時(shí)候的電話，當(dāng)時(shí)我就想肯定又是哪科要會(huì)診，唉，做醫(yī)生的苦啊，是吃不香，也睡不香!沒想到是小侄女母親打來的，問我小孩一覺醒來，吵著肚子餓，要吃東西，問我給她吃什么好!我不說大家也知道在這個(gè)時(shí)候吃什么最好，米粥呀，以養(yǎng)胃氣來復(fù)。 接下來我那在中醫(yī)院工作的同學(xué)給她開了三劑參苓白術(shù)散加蘇梗、藿梗調(diào)理，便什么事也沒了。
好了寫了半天吳茱萸止嘔，我的胃氣也降下了，這次只是隨便的給大家聊聊，要告訴大家的是不要“因小技而不為”，單方氣死名醫(yī)，有時(shí)候小辦法真的能解決問題! 其它的如
五倍子外敷神闕止汗、
蒼耳子蟲
麻油浸拔膿、
六神丸治心衰等等小方法，在臨床上確實(shí)能取得很好的療效，希望大家在閱讀書籍時(shí)留心記憶，并在臨床上運(yùn)用。 前幾講，我一般的都會(huì)把治療機(jī)理講清楚，這一講我只寫病案了，把問題留給愛友們?nèi)ニ伎?
問題1.為什么腎衰會(huì)出現(xiàn)嘔吐，中醫(yī)是怎么解釋的？
問題2.病案2中為什么首次使用
益胃湯去頭煎？
問題3.中藥灌腸治療腎衰的作用是什么？
問題4.小女孩感冒初起用什么方？
問題5.西洋參、紅參在藥用功效上、適應(yīng)證等方面有什么不同？
問題6.為什么肺熱病�？蓚拔戈�？
問題7.蘇梗、藿梗配伍的作用是什么？
問題8.談?wù)勀銓?duì)外治法的看法
問題9.請(qǐng)愛友們把你們所知道的、在臨床上使用過的、確有療效的外治法發(fā)出來，供大家學(xué)習(xí)。
問題10.請(qǐng)大家談?wù)剠擒镙峭庥弥箛I的作用機(jī)制。
松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇
－－－－－－－－－－－
本帖最后由 moni 于 2011/9/3 02:43 編輯 gydjdsj.org.cn/zhicheng/道少齋主醫(yī)案講稿 (6~10講)
發(fā)表時(shí)間：2009-03-19發(fā)表者：趙東奇 (訪問人次：424)
第六講 真的是“急則西醫(yī)，慢則中醫(yī)”嗎？
在我的專題中有網(wǎng)友發(fā)貼說“急則西醫(yī)，慢則中醫(yī)”，我可以毫無客氣的說，這位網(wǎng)友對(duì)中醫(yī)的認(rèn)識(shí)很浮淺，至少可以說他對(duì)中、西醫(yī)的優(yōu)勢(shì)缺乏正確認(rèn)識(shí)!這種觀念不改變，他做不成好中醫(yī)!
我不想多辯，中醫(yī)醫(yī)籍中有大量的危重疑難病的理法方藥，我希望那位發(fā)貼的愛友能夠在工作之余進(jìn)行鉆研。
中醫(yī)真的不能治療急診嗎？先讓我們來看看下面一篇文章!
2003年的SARS疫情在廣州爆發(fā)時(shí)，廣州普遍采用中西醫(yī)結(jié)合治療，療效非常明顯。到2003年5月中旬，廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬一院治療50余名病人，無一例死亡，平均退燒時(shí)間3天，且醫(yī)護(hù)人員無一人感染。而鐘南山院士所在的西醫(yī)型醫(yī)院治療的117名病人，有10人死亡；其中有71名病人接受中醫(yī)介入治療，僅一例死亡。也就是說，在人稱“抗擊非典第一功臣”的鐘南山領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)院里，接受純西醫(yī)治療的46名病人中，有9人死亡。同樣值得提及的，接受中醫(yī)治療的病人沒有后遺癥，而接受西醫(yī)治療的病人則大量出現(xiàn)肺部纖維化和股骨頭壞死癥。治療費(fèi)用對(duì)比也極其明顯。北京小湯山醫(yī)院的西醫(yī)治療調(diào)集了亞洲地區(qū)各國(guó)的呼吸機(jī)，每臺(tái)呼吸機(jī)用完后就被焚燒銷毀，僅此一項(xiàng)每人花費(fèi)即達(dá)上萬元。本來，廣州中醫(yī)治SARS療效明顯，應(yīng)該可以在北京推廣。但是，由于SARS后來被定為傳染病，按規(guī)定病人只能由傳染病院收治，北京各中醫(yī)院就不敢收治病人了。因?yàn)闆]有哪個(gè)中醫(yī)院的的領(lǐng)導(dǎo)敢保證，中醫(yī)治療不死人。西醫(yī)治死多少人都是允許的，中醫(yī)治死一個(gè)人就是醫(yī)療事故。按照西醫(yī)理論，治療SARS，需要研制出特效抗生素。然而，在至今仍無特效抗生素的情況下，某些領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)仍然只允許西醫(yī)治療SARS，這就是非常令人奇怪的事了。
再說說我的見聞和臨床體會(huì)
1.豬膏發(fā)煎搶救
蠶豆黃
豬膏發(fā)煎出自《金匱要略》，為
黃疸血分通治之方，我想大部的愛友都知道這張方，但有幾人能在臨床運(yùn)用過可能是不多的。
下面說說劉丙凡教授使用該方搶救蠶豆病。
劉丙凡老教授乃湖南中醫(yī)界第一人，在全國(guó)來說也是一位大家。當(dāng)時(shí)在醴陵縣蘭橋出現(xiàn)了18例蠶
豆黃小兒病例，其中男的15人，女3人。西醫(yī)搶救5天，死亡了5例，死亡率高了，引起衛(wèi)生部門重視了，要求有關(guān)部門進(jìn)行大力搶救，西醫(yī)的專家拿不出好辦法來，于是請(qǐng)中醫(yī)參與搶救。劉老應(yīng)邀參加。病人的共同的特征是：黃疸顯著，眼瞼唇舌俱淡，
尿血如莧菜汁，精神疲乏，聲低氣餒。劉老先以紅參、
龍眼肉蒸湯分服。此所以“治病先治人，固其正氣，留得人在，方可治病”!繼而采取《金匱要略》的豬膏發(fā)煎，即用
亂發(fā)洗凈，入銅瓢內(nèi)熬化成水，以
阿膠代豬膏等分烊化和勻，加入少量白糖分飼病人，2方交替使用。3日
血尿止，5日尿增長(zhǎng)，黃疸開始消退。再辨證施治，舌紅、煩啼者
犀角地黃湯，舌淡嗜臥者
歸脾湯。其后病例無1例死亡!
考《金匱要略》豬發(fā)膏煎，“諸黃，豬發(fā)膏煎主之”。沈明宗說“此黃疸血分通治之方”。原方用豬膏，作用在于潤(rùn)燥滑竅，方中阿膠即具發(fā)膏之功，又能養(yǎng)血滋陰，且“精不足補(bǔ)以以味”，配合消瘀利水之亂發(fā)，共奏止血之功。方用紅參、龍眼肉固護(hù)正氣，亦搶救成功之關(guān)鍵!
后被收入《劉丙凡臨證秘訣》。
此種神奇療效非學(xué)驗(yàn)俱豐者不辦!
不知諸位對(duì)蠶豆病有什么了解沒有？這病在廣東、廣西、湖南、江西等地比較常見，西醫(yī)治療沒有什么特別的辦法，就是反復(fù)輸血及使用激素，別無良策!
我引用這個(gè)案例非在詆毀西醫(yī)，強(qiáng)為中醫(yī)要面子。西醫(yī)在搶救危重病人方面，誠(chéng)然有其獨(dú)到之處，但西醫(yī)在很多危重病搶救方面依然缺乏積極有效的方法。中醫(yī)雖有其不足之處，但也有其獨(dú)到的方面，不要認(rèn)為中藥給藥途徑的限制，就輕易的否定中醫(yī)能夠治療急重病。正確的態(tài)度是“洋為中用、古為今用”，“借彼之長(zhǎng)，補(bǔ)我所短”。如西醫(yī)的靜脈支持療法等等，均應(yīng)大膽接受，不要因?yàn)槟阌昧宋麽t(yī)的方法，你就不是中醫(yī)了，是不是中醫(yī)關(guān)鍵在于疾病的轉(zhuǎn)歸中是否你的中藥在起關(guān)鍵作用，你的治療方法是否以中醫(yī)的理論作為指導(dǎo)思想？請(qǐng)問X線、CT、生化的檢查機(jī)理，哪樣是西醫(yī)發(fā)明的？都是從其它學(xué)科引進(jìn)的，西醫(yī)并不因?yàn)榇硕皇俏麽t(yī)了，相反正因?yàn)槲×似渌麑W(xué)科的研究成果，西醫(yī)學(xué)才得益飛速發(fā)展，日新月異!!
2.
雙黃連注射液治療附子中毒
中藥靜脈注射液的出現(xiàn)，大大促進(jìn)了中藥在急危重病中的使用，這是一個(gè)非常了不起的進(jìn)步!第一講我說過我的學(xué)生使用大劑量清開靈清射液搶救乙腦的病例，現(xiàn)在我說說附子中毒的搶救是如何使用中藥的!
我曾在丁香園發(fā)過相關(guān)貼，有一個(gè)回貼想當(dāng)然的說這種治療違反中醫(yī)的辨證施治原則，呵呵~毫不客氣的說，那位網(wǎng)友的對(duì)中醫(yī)的理解確實(shí)不敢讓人恭維!其后我們慢慢地分析，也許愛友們可以明白!
當(dāng)年我在某三等甲級(jí)醫(yī)院做急診科主任時(shí)，有一次去某市級(jí)醫(yī)院驗(yàn)收重點(diǎn)急診科建設(shè)。同行的專家有某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的急診科副主任某教授，為什么中醫(yī)的急診重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)要請(qǐng)個(gè)西醫(yī)的專家，大家可能不理解。那教授早年畢業(yè)于某醫(yī)科大學(xué)，一直從事急診工作。但他對(duì)中醫(yī)十分的感興趣，后來作為全國(guó)名老中醫(yī)的接班人開始正式跨入中醫(yī)學(xué)堂，和他交往久了，可以這么說，我發(fā)現(xiàn)我們很多科班底子的中醫(yī)只能望其后背，此人中醫(yī)學(xué)的極好，古典醫(yī)籍能大段大段地背誦!對(duì)于30多歲才開始學(xué)中醫(yī)這非常不易!請(qǐng)他實(shí)際上是作為中醫(yī)的專家請(qǐng)的!
當(dāng)天晚上我和他同住一間客房，呵呵～我這人很好學(xué)，從不輕易的放松一個(gè)能學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，更何況一個(gè)西醫(yī)大教授和我住在一起!于是我就把臨床上碰到的一些問題向他請(qǐng)教，呵呵～他對(duì)我的回答很有味，西醫(yī)內(nèi)科的治療方法就是書上的，你跟新了，沒效了，就沒轍了!你可能想不到，那教授也是不放過學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，他把話題引向的中醫(yī)，向我請(qǐng)教中醫(yī)知識(shí)，從中醫(yī)的古典醫(yī)籍、臨床辨證、用藥心得我們無話不談，那夜我們基本未睡，一直聊到早晨5點(diǎn)，呵呵～這
雙黃連注射液治療附子中都的經(jīng)驗(yàn)就是在那天第一次聽他說的!
我們知道
烏頭類植物的有毒成份是烏頭堿，口服0.2mg即能使人中毒，口服3~5mg即可致死。烏頭堿經(jīng)煎煮后，水解成毒性較弱的笨酰烏頭原堿和乙酸，笨酰烏頭原堿又可進(jìn)一步分解為毒性極低微的烏頭原堿和苯甲酸，煎煮時(shí)間越長(zhǎng)，毒性越低，經(jīng)3~4小時(shí)烏頭堿基本被完全破壞!所以有些醫(yī)生在臨床上為什么敢大劑量使用烏頭、附子，訣竅就在這兒!
烏頭中毒的臨床癥狀包括神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)癥狀，在循環(huán)系統(tǒng)
心律失常極為常見，而且也非常難控制!從心動(dòng)過速、多源性和頻發(fā)早搏、心房或心室顫動(dòng)以致于阿斯綜合征都可見到，如果你都能正確判斷，那你的心電圖水平絕對(duì)可以!
湖南氣候潮濕，民間有一習(xí)慣，喜用附子燉雞溫散寒濕，所以附子中毒的事例常有發(fā)生。有一次他們急診科來了一個(gè)中毒病例，出現(xiàn)了嚴(yán)重的心律失常，心血管醫(yī)生多次會(huì)診，未能有效控制，最后沒招了，請(qǐng)也不來，值班的醫(yī)生只好請(qǐng)那教授會(huì)診。“看了病歷，說實(shí)話，我也沒辦法，該用的都用了，但我不能在下屬面前拿不出一點(diǎn)建議來，那我這教授就讓人看不起了!”，那教授說，呵呵~怎么辦？只好從中醫(yī)入手，附子辛溫大毒，其中毒當(dāng)為熱毒為患，從中醫(yī)治療原則來說，治熱以寒，用口服的來不及了，于是他就跑到藥房，把所有的能夠清熱解毒的中藥注射液翻看一遍，結(jié)果就選中了雙黃連注射液，為什么？其中的
銀花、
黃芩為主要成分，性寒，能清熱解毒克制附子的大辛溫!結(jié)果怎么樣，輸下去不到5分種心律就轉(zhuǎn)為正常，其它的中毒癥狀也迅速緩解!
當(dāng)然一個(gè)病例不能說明問題，要能重復(fù)才算事，呵呵～后來他們對(duì)于附子中毒的病人都采取了這種方法，絕大部分的病人，都在很短時(shí)間癥狀緩解出院，這一中藥療法的臨床觀察結(jié)果，最后發(fā)在國(guó)外SCI雜志。有一些教授，做了一輩子未必能在SCI發(fā)一篇，發(fā)中醫(yī)的研究文章就更難了!
“你要賺錢，你別用這方法，因?yàn)檫@是附子中毒的特效解毒藥!做急診的醫(yī)生不要忘了我們傳統(tǒng)中醫(yī)的神奇功效!”，以后每當(dāng)他在急診學(xué)習(xí)班講解中毒時(shí)一定會(huì)說這個(gè)例子，而每次都會(huì)贏得熱烈的掌聲!
我不說這療法我用到底有沒有效，下次如果愛友們碰到附子中毒不妨用一用，別忘了把真實(shí)的療效發(fā)到**網(wǎng)上來!
其它如使用大劑
生脈注射液搶救
休克、
參附注射液治療心衰等等臨床療效都十分可靠。當(dāng)然別忘了辨證選藥!
用雙黃連注射液治療附子中毒，是典型的運(yùn)用中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床的范例!西醫(yī)的大教授利用中藥理論解決了附子中毒的問題，作為中醫(yī)藥人員你有何感想？
3.
木香順氣丸治療
腸梗阻 當(dāng)今社會(huì)把中醫(yī)作為保健的良好選擇來宣傳，或者認(rèn)為中醫(yī)是“慢郎中”，現(xiàn)在的很多年青的中醫(yī)，對(duì)中醫(yī)缺乏真正的了解，于是乎“人云亦云”，也跟著說中醫(yī)只能看慢性病，為什么這樣？第一點(diǎn)是我們現(xiàn)在的年青人缺乏臨床實(shí)踐，不敢大膽的運(yùn)用中醫(yī)藥治療危重病，再就是當(dāng)今的民眾普遍的對(duì)中醫(yī)缺乏正確認(rèn)識(shí)，再他們看來用西藥搶救失敗了，只能說病人的命不好，要是你用中醫(yī)藥為主導(dǎo)搶救失敗了，他們就不會(huì)接受!這就在客觀上使的中醫(yī)更加舉步維艱了!
但我要告訴愛友們，如果你認(rèn)可中醫(yī)只能治療慢性病，我可以坦率的告訴你，你是做不好中醫(yī)的，而且你會(huì)越做越?jīng)]信心!為什么？舉個(gè)例子說，像慢性阻塞性的肺氣腫病人，患者的肺功能都嚴(yán)重受損了，發(fā)生了器質(zhì)性的改變，西醫(yī)沒好辦法，我就不信你用中藥能使肺的器質(zhì)性改變逆轉(zhuǎn)。能做到的只是改變一些癥狀，你不會(huì)有成就感。像這樣的病你看多了，自然會(huì)感到中醫(yī)的療效不行，于是乎，作為中醫(yī)的接班人，你首先就失去了信心，那就更不用說患者了!
如何樹立信心，那就是要敢于把中醫(yī)藥運(yùn)用于危、重、疑、難的病人，只有這樣，你才會(huì)在臨床的成功中尋找到自己的牢固的專業(yè)思想支撐點(diǎn)，也就是說你才會(huì)對(duì)中醫(yī)的療效有信心!
其實(shí)，在當(dāng)今醫(yī)務(wù)人員社會(huì)工作環(huán)境很差的狀況下，你怕用中醫(yī)治療危重病給自己帶來麻煩，那我告訴你怎么做，對(duì)于一些“死馬當(dāng)活醫(yī)”的病號(hào)，你大膽的用，成功了，你便有名氣了，再用病家也就沒意見了；失敗了病家也不會(huì)對(duì)你產(chǎn)生多少非議!
我的第一個(gè)運(yùn)用中醫(yī)藥治療腸梗阻的病人就是一個(gè)“死馬當(dāng)活馬醫(yī)”的患者!
當(dāng)年我在某農(nóng)村的一個(gè)區(qū)級(jí)醫(yī)院工作，一個(gè)晚上8點(diǎn)，有一70多歲老太太被抬進(jìn)醫(yī)院，經(jīng)過詳細(xì)的檢查，我斷定是腸梗阻，我告訴患者在場(chǎng)的4個(gè)兒子，我說老太太需要手術(shù)治療，我們這兒做不了，你轉(zhuǎn)縣醫(yī)院吧�；颊叩膬鹤釉谖艺f這話后，拿出一本病歷說，不瞞醫(yī)生你說，我們是在縣醫(yī)院看過幾天了，從那兒回到這兒來的。我說為什么縣醫(yī)院為什么不給你母親做手術(shù)�；卮鹗强h醫(yī)院的醫(yī)生主張手術(shù)，但患者已中風(fēng)5年，且遺留有偏癱，身體狀況不行，手術(shù)有可能會(huì)人財(cái)兩空。呵呵~患者的子女聽了醫(yī)生這話認(rèn)為沒治了，就把老太太抬回了，但又不能直接抬回家，一則要是患者死在家中，村里的人會(huì)說他們不孝，白養(yǎng)了幾個(gè)兒子!二則還有一個(gè)小兄弟在北大教書，要等他回來給老人送終，無論如何，要保一兩天才行!呵呵~
這就給我機(jī)會(huì)了，學(xué)習(xí)的時(shí)候老師說過中醫(yī)治療急腹癥很有效。于是我告訴患者子女說，既然是這樣，我給你治治，希望能把你母親生命多留幾天。注意我說話的分寸，依舊給自己留有退路，呵呵~小心無大差!
怎么治，西醫(yī)我就只給她用了一組能量，中醫(yī)我根據(jù)辨證予以
木香順氣丸，諸位要問，“丸者，緩也；湯者，蕩也�！蹦阍趺从猛�，呵呵~變法，我把丸藥改成湯劑了，病人沒工具煎藥，我就給他煎，我就要看看我老師說的話是真是假!
藥服下去不到一小時(shí)，患者開始腹痛加劇，嚎叫腹中攻竄脹痛，呵，原來消失的腸鳴音活躍了起來，患者的家屬要求用止痛藥，我說等會(huì)再說吧，痛起來是氣機(jī)動(dòng)了，等氣機(jī)順暢了就會(huì)自行緩解，服藥一個(gè)半小時(shí)，患者的兒子告訴我老太太打屁了，呵呵~諸位下面的我就不用說了。
老太太在北大工作的兒子一路悲悲切切地趕回，見到老太太安然無恙，沒問清楚就對(duì)幾個(gè)兄長(zhǎng)大發(fā)脾氣，說母親好好的，怎么打電話讓我會(huì)來給老人送終？呵呵~當(dāng)然了這不能怪他的幾個(gè)兄長(zhǎng)。
其后我在臨床上運(yùn)用中醫(yī)藥治療
急性膽囊炎、重癥膽管炎、
急性闌尾炎都取得過非常好的療效，諸位要問，病人放心嗎？我告訴你在缺醫(yī)少藥的地方，是最能給我們提供積累經(jīng)驗(yàn)的，有了經(jīng)驗(yàn)?zāi)憔陀携熜判�，于是乎你就�?huì)在碰到危重疑難病人時(shí)自覺的讓你的中醫(yī)藥知識(shí)運(yùn)用起來!
中醫(yī)藥對(duì)于某些病的療效是非常確切的，像上個(gè)世紀(jì)八十年代末，甲肝大流行，我日診3、40號(hào)，除極少數(shù)非常重的患者外，治療甲肝我是不用一片西藥的，一般地2天熱退，5日內(nèi)小便變清，諸位要問什么方，告訴你無妨，《金匱》
茵陳蒿湯加
垂盆草、覆盆草、
田基黃為基本方，隨證加減。
還有象
急性腎小球腎炎的患者，基本上就是中藥，很少會(huì)用到西醫(yī)，臨床療效也非常理想，肯定有愛友也想得到我的經(jīng)驗(yàn)，呵呵~今天不告訴你，以后說到急性腎炎的時(shí)候我會(huì)慢慢的道來!
關(guān)于中醫(yī)藥治療危急重癥的成功案例，在眾多醫(yī)籍中是比比皆是，希望熱愛中醫(yī)的人能用心地探討研究，以提高個(gè)人的臨床技藝!
中醫(yī)不僅對(duì)于一些慢性病，而且對(duì)于一些急危重病都有著可靠的療效，關(guān)鍵在于我們：
1.要有信心，不要人云亦云，還沒實(shí)踐，就臆斷中醫(yī)只能看慢性病。
2.要努力提高自己的中醫(yī)藥專業(yè)水平，在危重疑難病辨證中能做到準(zhǔn)確辨證，合理組方。
3.勇于大膽實(shí)踐。
第七講 心衰臨床辨治體會(huì)
——說說心衰臨床應(yīng)注意的方面
下面我和大家說說我在臨床上辨治心衰的體會(huì)。只簡(jiǎn)言心得。
一、言病機(jī)，心衰系本虛標(biāo)實(shí)
心衰一證多由心病久病不愈或失治誤治，遷延數(shù)年而來，少數(shù)系重病大病臟器受損而致。其病機(jī)關(guān)鍵是本虛標(biāo)實(shí)，虛多表現(xiàn)為氣虛、陽虛，陰虛、血虛者亦有之。大凡肺心、冠心、高心、風(fēng)心、甲減等以氣陽虛為多見；甲亢到致心衰者常有陰虛表現(xiàn)，血虛者多見于貧血性或腎衰日久者（由于促
紅細(xì)胞生成素減少而致貧血)此是大概，不可膠柱鼓瑟。
陰虛一證多與目前使用西藥利尿有關(guān)，大家可以回想臨床，只要使用利尿劑數(shù)日，一般多有舌紅無苔，口渴等證，此是藥物所致，當(dāng)記住。
標(biāo)實(shí)為水、瘀、痰、濕四字，參閱相關(guān)內(nèi)科書籍，此不難理解，不再贅言。
氣、陽虛為心衰最宜重要的方面，牢記，不可輕易的損陽耗氣，此是關(guān)鍵。
病位在肺、脾、腎、心，中醫(yī)之辨證用藥尤以肺、腎為要，大凡喘、腫之證，為心衰臨床最突出表現(xiàn)，從肺腎入手!喘平腫消，從脾肺、心脾入手，補(bǔ)肺健脾或補(bǔ)益心氣健脾。
二、論治法，當(dāng)護(hù)固氣陽為先
心衰之治，多從肺脹、喘、哮、水腫等入手辨治，其治療關(guān)鍵，最重要處是不可損陽耗氣，何也？心衰日久，未有不耗氣損陽者，其臨床多表現(xiàn)為
心腎陽虛、心
肺氣虛、心
肺陽虛、心
脾氣虛，間或挾有水、瘀、痰、濕�；蛟朴嘘幪撍Ｒ蛔C，然未見一證系純陰虛者，試想臨床心衰，有幾人能無動(dòng)則氣促，氣短不足以息.
心、肺氣虛者無時(shí)不在，不可忘之，因此固護(hù)心氣宜時(shí)刻記在心間，此吾之心得!
“久病必窮于腎”，凡腫、喘、氣促氣短無不與腎有關(guān)，腫多于腎陽虛氣化失司有關(guān)，喘之急證多與腎陽虛不能化氣行水，以致水邪凌心射肺相聯(lián)，喘之緩證、氣短氣促亦當(dāng)責(zé)之于
腎氣虛腎不納氣、肺不主氣。
“五臟交損，宜治其中”，中，何也，脾胃之氣。心衰日久，各臟之證候均可見之，西醫(yī)學(xué)中言及心衰證候最易理解，可參閱之。因此治療當(dāng)中宜時(shí)時(shí)勿忘顧護(hù)中洲，況“水腫之治，其治在脾”，“存得一分胃氣，便有一分生機(jī)”!
肺氣虛為臨床另一大表現(xiàn)，然益心氣、固脾氣、補(bǔ)腎氣之藥無不有益肺之作用，此用藥可精簡(jiǎn)之處。
最重要處：不可在用藥時(shí)輕易使用有損氣陽的藥物。心衰日久，氣竭陽耗每多見之。此在我的前二、三講中有失治案可參閱!前車之鑒，當(dāng)重視之。
三、述心得，當(dāng)言臨證易見錯(cuò)誤
臨床上治療心衰，尤其對(duì)于初學(xué)者來說，以下錯(cuò)誤是極易出現(xiàn)的，此是我臨證20余年心得，只言片語，希對(duì)各位有所幫助!
1.錯(cuò)誤一：肺心病，外寒里飲，不假思索使用小青龍湯
肺心病常常由于受寒而誘發(fā)加重，多表現(xiàn)為外寒里飲，小青龍為正治方，然肺心數(shù)年久咳久喘之人，肺氣無不耗散，不可輕用生麻黃，宜用蘇花、
白果代之宣肺平喘。
2.錯(cuò)誤二：肺心病，外寒里熱，孟浪使用苦寒藥
肺心病日久常有心腎陽虛。若感受外邪，表現(xiàn)為外有惡寒發(fā)熱，里有咳痰黃稠，口干等癥，不可孟浪使用大劑苦寒，宜甘涼，勿傷已損之氣陽，用藥關(guān)鍵在于中病即止，表解予益氣方中佐入桑
白皮、
魚腥草等味。
3.錯(cuò)誤三：
上熱下寒證，治上而忘下
心衰多由肺部感染而加重，臨床上有咳嗽咳黃痰，發(fā)熱諸證，同時(shí)有下肢水腫，四肢不溫、畏寒等證，此上熱下寒。初學(xué)者，觀
肺熱證急，清解肺熱而忘下焦陽氣虛，用藥寒涼而熄已殘之陽，此大忌!宜于交通陰陽方中佐入清解肺之品，吾臨床喜用《金匱》
溫經(jīng)湯加魚腥草、野
蕎麥加減，佐入
瓜蔞、
貝母、桔梗、
桑白皮等味。或以
蘇子降氣湯加減，當(dāng)辨證施治。
4.錯(cuò)誤四：見腫就利尿，不明津液代謝之理
水腫在于心衰最為多見，初學(xué)者一見水腫就大劑使用利尿之品。熟不知，水腫之形成多與腎陽虛不能化氣行水，脾氣虛不能轉(zhuǎn)運(yùn)、肺氣虛不能通調(diào)水道有關(guān)，其中最重要處在腎，腎陽足自能化氣以行水，凡為氣陽虛者，以溫陽化氣為大法，佐入健脾宣肺之藥�！毒霸廊珪吩浦嗡[：“溫補(bǔ)即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然；消伐所以逐邪，逐邪而痊愈者，愈出強(qiáng)勉。此其一為真愈，一為假愈，亦豈有假愈而真愈哉？!”《丹溪心法》云：“水腫因脾虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)參以參術(shù)補(bǔ)脾，使脾氣得實(shí)，則自健運(yùn)，自能升降運(yùn)動(dòng)其樞機(jī)，則水自行!我在臨床喜以真武湯佐入大劑黃芪、云苓。桂枝化氣行水當(dāng)適當(dāng)用之。然亦不可忘記辨證選方。
5.錯(cuò)誤5：見舌紅無苔即言陰虛，不敢使用溫陽益氣藥
此在第四講第三點(diǎn)中有詳論，請(qǐng)參閱之，我喜用全真一氣湯加減。
6.錯(cuò)誤6：補(bǔ)氣以黨參代人參，不明藥效
治心衰，常使用需使用人參以固氣，臨床初學(xué)者常喜用黨參代之，此為不當(dāng)，黨參益氣而無明固脫作用，不可以價(jià)廉而取之，我在臨床上發(fā)現(xiàn)為使用人參者療效明顯高于黨參!考本草多言人參有大補(bǔ)元?dú)庾饔�，而言黨參多為補(bǔ)益脾氣，二者功效相差遠(yuǎn)矣!現(xiàn)代藥理研究證明，人參有良好的改善心肌代謝，增強(qiáng)心肌收縮力的作用!
四、心衰病案一則欣賞
我目前雖在心內(nèi)工作，但我不說我在醫(yī)院治療心衰的病例�，F(xiàn)在我說一個(gè)用純中藥治療的心衰急證給大家。
某年，我返回故里，一個(gè)大山區(qū)里，村里有一50余歲者，久病鄉(xiāng)醫(yī)治療效差，病極重，村民均言要進(jìn)官木了，我回了，大醫(yī)院回來的醫(yī)生，于是本鄉(xiāng)里的唯一個(gè)學(xué)徒出身的中醫(yī)出面要我給他診治一下（他曾給患者多次診治，一則是希望能看好病人，二則想學(xué)學(xué)我的絕招，呵呵～)：
診患者仰靠于床，喘息不能平臥，胸悶氣促，咳嗽，痰多稀呈泡沫狀，雙下肢重度水腫，捫之不溫，心悸有欲脫感，小便量少。查體：面色黎黑，頸靜脈充盈，以耳貼胸壁可聞及兩肺大量的濕性羅音，心音強(qiáng)弱不等，心律不齊（無聽診器)，腹膨，叩診移動(dòng)性濁音陽性，肝肋下2指，雙下肢重度水腫。舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈結(jié)代，極細(xì)弱。
詳問病史，擬診冠心病、心功能衰竭3級(jí)，快速房顫，肺部感染。呵呵～我只能說擬診，這全是中醫(yī)的望聞問切手法了，沒任何的西醫(yī)檢查，大山里的人悲哀!
遂辨證為，心腎陽虛，水飲內(nèi)停，水飲之邪凌心射肺，有心陽欲脫之象。治以溫陽化飲，宣痹通陽，方用真武湯合瓜蔞薤
白桂枝湯合方 ：
制附片20克（先煎)紅參15克白術(shù)10克
白芍10克生姜15克桂枝10克瓜蔞15克
薤白10克云苓30克生黃芪50克。3劑。
呵呵～這方違反了十八反，為什么我要這樣用，看看那位愛友能答出!
配好藥，煎好于晚上6時(shí)服下，是夜患者不斷咳吐大量清稀痰涎，至晨痰積一大痰盆，視之有1000余ML，小便量大增，有近2000ML，次日，喘息咳嗽大減，查其下肢腫己減其半。3劑用完，前方去瓜蔞，加桔梗10、細(xì)辛3、五味子10、山萸肉20克，紅參改10克，再進(jìn)五劑，患者咳微，納食增加，下肢水腫盡消，可略高枕而臥。時(shí)當(dāng)返，遂對(duì)那醫(yī)面授調(diào)方大法，后回鄉(xiāng)談與其及此病例，患者經(jīng)治療后，病情轉(zhuǎn)平，一年后再發(fā)心衰而亡。
這一講，講的不多，都是個(gè)人臨床心得，不成系統(tǒng)，寫的平淡，看起來也平淡，但要得來確不易!我想這點(diǎn)滴的經(jīng)驗(yàn)對(duì)諸位愛友臨床或許會(huì)有所幫助，能于是，則我心足矣。
第八講 從異病同治談?wù)勓a(bǔ)中益氣湯臨床運(yùn)用
——兼談對(duì)中醫(yī)證的內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)
在我們的中醫(yī)基本理論中對(duì)證的解釋是：“證是反應(yīng)疾病過程中某一階段的本質(zhì)和整體聯(lián)系的中醫(yī)診斷概念，它是綜合了病因、病位、病性、病勢(shì)、病情、病機(jī)等要素抽象的名”。好象我們各個(gè)不同的版本教材的解釋都差不多。
到底該怎么認(rèn)識(shí)中醫(yī)的“證”呢？
中醫(yī)學(xué)在實(shí)質(zhì)上與西醫(yī)學(xué)有很大的不同，西醫(yī)從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的角度、局部的角度、精確的角度，機(jī)械的、物理的、化學(xué)的角度去認(rèn)識(shí)疾病，因而導(dǎo)致其在治療上的形而下學(xué)論，有細(xì)菌就抗炎，長(zhǎng)了腫瘤就切除，有癌細(xì)胞就化療，不同的個(gè)體在治療上都采用同一個(gè)模式，效果不好，那你只好認(rèn)命了。
中醫(yī)學(xué)不一樣，中醫(yī)學(xué)是在借用古代中國(guó)哲學(xué)與臨床實(shí)踐相結(jié)合產(chǎn)生的一種醫(yī)學(xué)理理論與模式，它是一門積極的主動(dòng)追求健康的自我穩(wěn)態(tài)的生態(tài)醫(yī)學(xué)。即強(qiáng)調(diào)“陰平陽秘，精神乃治”。是一種對(duì)人體內(nèi)在潛力加以努力挖掘和加以提高的理論，在強(qiáng)調(diào)“邪去則正安”的同時(shí)，更注重“正氣存內(nèi)，邪不可干”，主張“治未病”為先。
證在中醫(yī)學(xué)中占有極為重要的地位。中醫(yī)對(duì)于病理的認(rèn)識(shí)，最重要的就是人體自穩(wěn)態(tài)的失衡，諸如陰陽偏頗、寒熱不均、升降失調(diào)、
開合失司，或表里不和等等。證很大一方面便指的是這種自穩(wěn)態(tài)失衡的信息，
不僅如此證還包括用藥后的信息，如服桂枝湯后“戢然汗出”的癥為向愈傾向的信息。《傷寒論》中還有大量藥物致病變癥的信息，提出“知犯何逆，隨證治之”的思想。
證在另外是一方面指的是疾病轉(zhuǎn)歸的信息，如《外感溫?zé)崞分赋鰷夭?zhàn)汗出現(xiàn)“倦怠嗜臥，脈靜身涼”的癥狀時(shí)，為正氣即將來復(fù)，治療上只要求勿擾病人，讓其“以養(yǎng)正氣來復(fù)”就行了。
總之證是中醫(yī)養(yǎng)生治病和認(rèn)識(shí)的出發(fā)點(diǎn)，是中醫(yī)天人之際關(guān)于健病之變的信息，是中醫(yī)保持和恢復(fù)自我穩(wěn)態(tài)的出發(fā)點(diǎn)的依據(jù)（信息)。
中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)的就是恢復(fù)自我穩(wěn)態(tài)的平衡。
證還有：
藏象反應(yīng)的信息的證
療效反應(yīng)的信息的證
病形反應(yīng)的信息的證
養(yǎng)生因素的信息的證
致病因素的信息的證
治療因素的信息的證
正氣存內(nèi)的信息的證
虛實(shí)之變的信息的證
……
其論可參閱《碥石集》第一集陸廣莘之說。
下面從臨床運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯的幾個(gè)具體實(shí)例來簡(jiǎn)單的說說。
一．尿糖不消，過用補(bǔ)中益氣湯，而致口唇發(fā)腫
兩年前在門診看過一個(gè)病人，這病人是2型
糖尿病的病人，一直服用西藥治療，血糖控制的很好，就是尿糖老是＋＋，在門診服用了近一年的中藥，視其前面用方，基本上都是從陰虛燥熱立論，大多苦寒，有意思的是病人服用大量苦寒藥后，舌苔依舊是黃膩。時(shí)診兩脈細(xì)而無力。再問平素易倦，喜臥，納食差。遂予
補(bǔ)中益氣湯加減，予方七劑，服方畢，尿糖即轉(zhuǎn)陰性，舌苔已轉(zhuǎn)白，時(shí)我不在，某醫(yī)接手，認(rèn)為效不更方，繼予七劑，再診，患者口唇腫大，我遂改予四君子湯加懷山、芡實(shí)等，服方五劑，唇腫消除，服方鞏固，尿糖一直陰性，血糖也穩(wěn)定。
我們來看一診給的證的信息：尿糖＋＋，舌苔黃膩，時(shí)診兩脈細(xì)而無力。再問平素易倦，喜臥，納食差。
前醫(yī)一直予服苦寒藥，診斷用藥的依據(jù)就是舌苔黃膩。果真是熱證，服用苦寒藥當(dāng)有效。而“時(shí)診兩脈細(xì)而無力。再問平素易倦，喜臥，納食差”均為中氣虧虛之證，經(jīng)云“中氣不足，溲為之變”，中氣下陷，故小便尿糖陽性不消除。清氣下陷，則濁陰上逆，故舌苔黃膩，黃為脾土之色，虛則土色外現(xiàn)，非為熱證之象也。
一診證的信息是中氣下陷，故用補(bǔ)中益氣湯升陽舉陷。
二診尿糖即轉(zhuǎn)陰性，舌苔已轉(zhuǎn)白，醫(yī)不知?dú)鈾C(jī)升降已復(fù)，只是脾胃虛弱未復(fù)，而忘消渴陰虛燥熱之病理，再升則過度，虛火隨芪、升、柴而上沖，故唇腫。
三診仍守脾胃虛弱病機(jī)，健而不升，于四君中加懷山、芡實(shí)益脾陰，則虛火自消，此復(fù)陰陽失衡之穩(wěn)態(tài)也。
每一診都有一證，而每一證都是一個(gè)自我穩(wěn)態(tài)失衡是信息，用藥之法則就是恢復(fù)自我穩(wěn)態(tài)，案中明升降之理最為重要，下陷之氣不可升之過度也，以平為度。
二、氣虛發(fā)熱，用補(bǔ)中益氣湯不除，不明虛中有實(shí)
再說一病例，患者男性，40余歲，8月就診，病1月前外感未能及時(shí)治療，一直發(fā)熱不退（體溫37.8～39.0℃)西藥抗炎治療無效，亦未能查明原因。轉(zhuǎn)診中醫(yī)，時(shí)形體消瘦，發(fā)熱，畏寒喜蓋被，咳嗽，咳痰清稀，清涕整日不斷，倦怠嗜臥，四肢困倦，動(dòng)則
氣喘難續(xù)，納差，小便短少不黃，大便少，口不渴，舌淡苔薄白，脈虛大而數(shù)。
一診醫(yī)辨證為中氣虛發(fā)熱，予補(bǔ)中益氣湯加減，服方5劑無效。
有患者朋友與我熟，請(qǐng)我為之處方。
二診我也認(rèn)為系中氣虛發(fā)熱兼有痰濁伏肺，改用
六君子湯加桑白皮，麥冬等味，3劑而熱除。
現(xiàn)在我們來看看，一診患者的證提示的信息是一個(gè)中氣虧虛的發(fā)熱，但為什么補(bǔ)中益氣湯無效？這里就要明白補(bǔ)中益氣湯系一個(gè)用于純虛證的甘溫除熱的方劑，該方升之有余，而降濁的力量不足，因此對(duì)于上實(shí)中虛，痰飲內(nèi)阻的高熱咳嗽患者并不適宜。也就是說用補(bǔ)中益氣湯未能很好的把握該方的升降作用，因此不能達(dá)到升清降濁的功效，這里的濁指的是痰濁在肺。
氣虛發(fā)熱，鄧鐵濤老先生說過：“對(duì)于虛實(shí)挾雜之證，除了可采用補(bǔ)中益氣湯作為基本方之外，還應(yīng)根據(jù)中氣虛弱之輕重，累及臟腑之多寡，兼挾證之有無等等辨證加減，靈活運(yùn)用……甘溫除大熱，其用方不可拘泥于補(bǔ)中益氣湯”。故改用六君子湯加減，方中四君子甘溫補(bǔ)其中，陳皮半夏降濁而化痰，用麥冬、桑白皮甘寒瀉其火。正合補(bǔ)中益氣湯“惟當(dāng)辛甘溫之劑補(bǔ)其中升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣”之旨，而又無補(bǔ)中益氣湯降濁不力的弊端。
二診之所以有效，就是能很好把握了證的虛中挾實(shí)的信息。守古法而靈活通變其方。
三．腎病綜合征，先祛實(shí)邪，巧用補(bǔ)中益氣湯收功
這病號(hào)是湖南省高級(jí)人民法院一個(gè)法官，女性，44歲�；颊�2001年6月10日就診，10余日前感到倦怠乏力，1周后出現(xiàn)下肢輕度水腫，在湖南某省級(jí)醫(yī)院診斷為腎病綜合征，擬予以強(qiáng)的松治療。又到湖南醫(yī)科大學(xué)幾所附院就診，都要給予激素治療。
因害怕使用激素療法改變體形，女人愛美呀，現(xiàn)在的女性就是這樣，寧可病不好，也不能身材不好，哈哈~
于是就到我們這兒求中醫(yī)治療了，這病人我接手的，當(dāng)時(shí)癥見下肢水腫、倦怠乏力，納差
脘痞，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)弱。查：BP120/70mmHg，小便常規(guī)：蛋白++++，24小時(shí)尿蛋白定量7.8g，血漿
白蛋白29.4g/L，TG2.45mmol/L，TC7.12mmol/L，LDL-c4.32mmol/L，HDL-c1.69mmol/L。腎功能正常。辨證為濕熱困脾，方用三仁湯加減：
藿香10g，
佩蘭10g，
白蔻仁4g，杏仁10g，
薏仁30g，厚樸10g，
法夏10g，甘草10。服方5劑，黃膩苔退，呈薄白苔，納增，脘痞消除，仍感倦怠乏力，腰酸，下肢水腫不減。查尿常規(guī)：蛋白++++。
該病人雖然癥狀有所改善，但看到蛋白尿加號(hào)未減，當(dāng)時(shí)就哭起來，我就說，你別急，治病要一層層來，再給你開個(gè)方，蛋白尿肯定會(huì)下降，為什么，這病我有個(gè)人的心得。
辨證為脾腎兩虧，水濕內(nèi)停。方用其經(jīng)驗(yàn)方加減：生黃芪30g、黨參10g、升麻3g、柴胡5g、芡實(shí)15g、山藥15g、仙茅10g、仙靈脾10g、丹參20g、
菟絲子15g、山楂30、甘草6g。服方15劑，查小便常規(guī)：蛋白+/-，24小時(shí)尿蛋白定量0.3g，血漿白蛋白32g/L，TG2.43mmol/L，TC6.16mmol/L，LDL-c3.82mmol/L，HDL-c1.23mmol/L。后以此方加減治療2月余，諸癥悉除，查24小時(shí)尿蛋白定量0.04g，血漿白蛋白35.6g/L，TG2.17mmol/L，TC4.89mmol/L，LDL-c2.64mmol/L，HDL-c1.26mmol/L。后守方鞏固3個(gè)月，這病人到現(xiàn)在都沒復(fù)發(fā)過，和我交了個(gè)朋友，呵呵~。
我們現(xiàn)在來看該病人的證，第一診給出的信息（證)就是一個(gè)濕熱困脾，所以化濕清熱肯定要放在第一步，為什么？“邪不祛則正不安”!
二診提供的信息就是濕邪已化，脾腎之虧虛證狀顯露的信息：呈薄白苔，納增，脘痞消除，仍感倦怠乏力，腰酸，下肢水腫不減。查尿常規(guī)：蛋白++++。這個(gè)時(shí)候，就要根據(jù)這個(gè)信息，進(jìn)行調(diào)整自我穩(wěn)態(tài)了�！爸袣獠蛔悖褳橹儭�，尿蛋白亦精微所化，中氣下陷，不能固攝，故出現(xiàn)在大量蛋白尿。益氣補(bǔ)中加上芡實(shí)
菟絲子收斂固澀，更用仙茅、仙脾補(bǔ)腎。藥證相符，效如桴鼓!
倘若第一診就用補(bǔ)中益氣湯肯定是不行的，為什么，藥證不符，一證以實(shí)邪為主，如即補(bǔ)之，則犯“虛虛實(shí)實(shí)”之誡了。所以治療上采用了先祛其實(shí)，后補(bǔ)其虛的手法。
證簡(jiǎn)單的說就是某個(gè)階段患者自穩(wěn)態(tài)狀態(tài)的信息，抓住了這信息，你就能駕輕就熟了。
四、神經(jīng)性膀胱，尿不自排，妙用補(bǔ)中益氣湯建功
這個(gè)病人首先是找我導(dǎo)師的，外傷后出現(xiàn)不能自主排尿，常常要等到膀胱脹的很大才自行的溢出點(diǎn)尿來。先在湖南醫(yī)科大學(xué)診治，確診為外傷后松馳性的神經(jīng)性膀胱。在那治了兩個(gè)月癥狀無明顯改善，于是專家告訴患者家屬，只好造瘺了!14歲的小男孩要終生帶著一個(gè)尿袋過日子了，別說長(zhǎng)大還要討媳婦，呵呵~這要是造瘺了對(duì)小孩終生帶來的負(fù)面影響就大了。于是患者的家屬有朋友告訴他，別急著造瘺，先到中醫(yī)院看看，說不定會(huì)有希望。
于是就找到了我的導(dǎo)師，我的導(dǎo)師就找到我，說這病人交給你管著，你愿意不，呵呵~這樣的病人一般醫(yī)生都不愿意接，為什么，西醫(yī)都定論了，給他判刑了，管也是瞎子點(diǎn)燈白費(fèi)蠟，說不定沒效，患者一個(gè)反咬說沒效你收我干什么，讓我白花錢!
呵呵~仔細(xì)的問了病人的一般地情況，我就告訴病人家屬，說你轉(zhuǎn)過來，我們給你努力一下，希望能發(fā)生奇跡!患者家屬就高興了，后來患兒出院時(shí)，家屬說你愿意接就知道你有把握，天，要是沒看出效果，那說不定就要費(fèi)一番口舌了!
當(dāng)時(shí)患兒癥見小孩面色（白光)白，精神不振，小便不能自排（一直保留導(dǎo)尿)，每次排尿都要手壓小腹，感小腹脹滿不適，氣短懶言，納差，腰酸畏寒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱無力。
這癥狀大家一看就知道提供了一個(gè)中氣虧虛，下元不足的信息，以中氣虛為主，遂予補(bǔ)中益氣湯加減，加
巴戟天、yin羊藿、桂枝溫腎化氣通便。
另予溫針，選穴關(guān)元、氣海、腎俞、三陰交、陽陵泉、足三里等。
也還該那患兒命好，真就出現(xiàn)了奇跡，服方五劑，患者就可自行排出少量小便，但B超顯示膀胱殘留尿很多。
效不更方，服方20劑，患兒起居正常，體重增加了，每次排尿很暢，而且不費(fèi)力，B超顯示，排尿后殘留尿液小于30ml。
其后予以出院，門診診治，2個(gè)月后復(fù)查排尿后殘存尿小于20ml，患者的家屬是千恩萬謝，說真不應(yīng)該找西醫(yī)院，白花了兩萬多。呵呵~當(dāng)然了，家屬不知道醫(yī)生的痛苦，中醫(yī)也好，西醫(yī)也好，都會(huì)盡力為他診治，對(duì)吧。
我們?cè)賮砜纯�，這患兒是外傷引起，但整個(gè)治療過程中并未使用什么化瘀的藥物，為什么，四診得來的癥狀就是一個(gè)中氣虧虛為主的信息，為什么中醫(yī)要強(qiáng)調(diào)“審證求因”，呵呵~很多人把審證求因中的“因”當(dāng)作病因了，這種理解對(duì)于臨床辨證用藥是十分的不利，他會(huì)誤導(dǎo)你合理的選方!如果作為病因理解，這患兒可能要選
少腹逐瘀湯才行!這里的“因”實(shí)際上說的是病機(jī)，是自我穩(wěn)態(tài)失衡的信息。這個(gè)病人給我們提供的信息就是中氣不足，兼有腎陽虧虛，你把這二者恢復(fù)了，自我穩(wěn)態(tài)也就復(fù)舊了，陰平陽秘了，當(dāng)然臟腑也就能正常的各司其職了。
無獨(dú)有偶，我在農(nóng)村曾看過一個(gè)病人，搬貨物上車，被車上掉下來的裝稻的麻袋打傷了頭部，其后一直全身出汗，口渴不止，我不是搞內(nèi)分泌的，想必是損傷引起中樞什么內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)所致，當(dāng)時(shí)診其脈洪大。予
白虎湯3劑諸癥自除了，要是審證求“因”（病因)，可能
通竅活血湯才是正治，呵，效果該如何，將不得而知。所以我們對(duì)證的認(rèn)識(shí)一定要把“證”看作人體生理功能的某個(gè)階段狀態(tài)的信息，這個(gè)信息就是我們處方用藥或保健等的根據(jù)。
本來還想接著寫兩個(gè)案例，幫助大家進(jìn)一步理解證的含義，有事被打斷，只好以后再續(xù)了。
請(qǐng)諸位愛友記著中醫(yī)證的重要性，那是你診斷用藥的基礎(chǔ)，這證就是人體在某個(gè)階段反應(yīng)出來的健康或疾病的信息。你要看好病，關(guān)鍵要把握好這信息。
以上四個(gè)病案，說的是異病同治的運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯的一點(diǎn)體會(huì)，結(jié)合病案說了一點(diǎn)個(gè)人對(duì)“證”的看法，純屬個(gè)人觀點(diǎn)，歡迎大家爭(zhēng)論。
第九講 淺說汗證的臨床辨治
汗有
自汗、
盜汗之分。經(jīng)典的說法是“陽虛則自汗，陰虛則盜汗”，《臨證指南醫(yī)案》中說“陽虛自汗，治宜補(bǔ)氣以衛(wèi)外；陰虛盜汗，治當(dāng)補(bǔ)陰以營(yíng)內(nèi)”此言其大概，然不可拘于此。張景岳說“自汗盜汗各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也”�！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》上共分五個(gè)證型：肺衛(wèi)不固、營(yíng)衛(wèi)不和、心血不足、
陰虛火旺、濕熱郁蒸，此多言全身汗出之常見證型。然臨床汗出證形形色色，有局部汗出、偏身汗出、半身汗出種種不一，當(dāng)博而覽之，否則至臨床則易掣肘。
教科書上的不再重復(fù)，提要說說臨床常見的汗證證型及治法，雖不全面，但亦有借鑒之處。
頭汗：
常見證型為陽明郁熱或濕熱郁蒸，前重以承氣輩加減取法，后者以
茵陳蒿湯或三仁湯等損益施藥。
少見的有肺經(jīng)郁熱，清肺火方中加
桑葉、
桑皮，桑葉劑量宜大，大則有收汗之功。
心窩汗出：
汗為心之液，心窩汗出常見于心陰不足，或心氣虧虛，生脈散加減。
胸部汗出：
胸為心肺之外廓。常見于肺氣虧虛，宜補(bǔ)肺氣固表止汗，補(bǔ)肺氣方合用
玉屏風(fēng)散。心氣陰虛者宜生脈散。
肺主氣，氣郁則血瘀，血瘀者，
血府逐瘀湯加減。
偏身汗出：
偏身汗出，或左邊身汗出，或右邊身汗出，常為氣血不周所致，非止汗所能取效，宜十全大補(bǔ)湯加減。
又有氣虛血瘀者，宜
補(bǔ)陽還五湯加減。
下肢
癱瘓證，汗出多在胸腹以上，患處無汗，病情逐漸好轉(zhuǎn)，汗亦逐漸而下，當(dāng)明白之。
腋汗：
心火旺者，導(dǎo)赤散加減。
手足汗出：
手足汗出而手足心熱者多屬血虛，手足心冷者屬氣虛，于主方中加入斂汗藥
酸棗仁、麻
黃根、碧
桃干、煅牡蠣等味。
亦有心火亢盛或脾胃郁熱者，當(dāng)隨證用藥。
經(jīng)常多腳汗者，用
白礬、葛根各五錢研末，水煎十?dāng)?shù)沸，每日浸洗。
餐后汗出：
餐后汗出者，多屬脾胃虛弱，運(yùn)化無力，谷氣郁蒸，蒸津外泄，宜
香砂六君子湯加減。
醫(yī)案選讀
下面說兩個(gè)汗證的治療，第一個(gè)純系汗證，第二個(gè)是挾雜在淋證中的汗證。
案一脫影
什么叫脫影，有些愛友可能不明白。脫影系盜汗之重癥，言人寐中汗出，汗出浸濕床單，起則床上留一人影狀。
這病人不是我看的，是我的導(dǎo)師看的，但系我親見并記錄下來的。一日來一30歲的男性，言寐則汗，醒起則床上留一汗?jié)竦娜擞盃�。病已七年。同時(shí)提供了厚厚的3本病歷。我的導(dǎo)師未看病，先看病歷，湖南眾多名家多為其診治過!
看完病歷，導(dǎo)師凝神為其診脈，良久，問道“陰囊潮濕嗎”，答曰“潮濕”。“性欲怎么樣？”，答曰“低下。”“勞則易倦嗎？”答曰“易倦”。
導(dǎo)師遂起筆書脈案如下：
寢汗七年，諸法不應(yīng)，陰囊潮濕，性欲低下，脈細(xì)弱，沉部尤甚。經(jīng)曰“腎病，寢汗出，憎風(fēng)”，從腎論治。
脾腎雙補(bǔ)丸加仙茅、yin羊藿、
浮小麥、
麻黃根。15劑。
患者服方10劑，汗即止，15劑服完，除勞則易倦外，諸證若失。繼與脾腎雙補(bǔ)丸加減鞏固，病痊。
當(dāng)時(shí)我感到很怪，如此七年之病，怎么問診僅三又兩語就完，而療效又如此神奇。師曰：病人提供的病歷提供了大量的信息，各種癥狀描述十分全面。唯無腎虛寢汗之癥狀記載，而陰囊潮濕，性欲低下病人一般地是不會(huì)自己說出來的。前面的醫(yī)生諸法不應(yīng)，當(dāng)從新的角度重新出法診治，所以問診雖簡(jiǎn)但并不簡(jiǎn)單。經(jīng)言：“腎病，寢汗出，憎風(fēng)”，汗證常法不應(yīng)，當(dāng)從腎入手考慮。
案二淋證挾汗證
某女，56歲，3個(gè)月前因長(zhǎng)期打麻將憋尿不解后出現(xiàn)小便頻數(shù)，尿急、尿痛，后在湖南某醫(yī)科大學(xué)住院治療二個(gè)月，各種抗生素遍用，癥狀未能緩解，曾經(jīng)膀胱鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變，腎臟檢查正常，小便培養(yǎng)陰性，診為尿道綜合征，該西醫(yī)院泌尿?qū)＜沂譄o策，建議中醫(yī)治療來我院，來院時(shí)三大常規(guī)陰性、各種生化檢查未發(fā)現(xiàn)為陽性結(jié)果，尿培養(yǎng)陰性，經(jīng)服用中藥補(bǔ)中益氣湯、無比
山藥丸、八正散配合西藥抗炎鎮(zhèn)定（服安定每日夜尿10次，不服則20余次)等治療月余癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)，該患者仍希望寄于中醫(yī)，特請(qǐng)會(huì)診。
時(shí)癥見：尿頻每日多達(dá)30余次，排尿有不暢之感，精神抑郁，形體畏寒，每晚需穿厚衣棉褲入睡，動(dòng)則短氣，汗出如雨，頭濕如水浸，夜寐不安，手足心熱，口干每日需飲冷水2000余ml舌質(zhì)淡，無苔，但舌質(zhì)上滿布津液，脈沉細(xì)。治從陰中求陽，
金匱腎氣丸加減。
制附片（先煎)6g桂枝6g山藥15g山萸肉20g
熟地30g
丹皮10g云苓15g
鳳尾草15g苦參30g懷牛膝20g菟絲子15g黃芪30g防風(fēng)6g白術(shù)10g5劑
另用吳茱萸研末外敷涌泉穴引火歸原。
二診：小便頻明顯減少，夜行10余次，形體畏寒大減，已可脫衣入睡，僅背部、兩腿膝以上至小腹畏冷，仍口干，喜冷飲，但每天飲水只有500ml（原為2000ml)，唯動(dòng)則短氣，汗出如雨未減，舌質(zhì)淡，無苔，但舌質(zhì)上滿布津液，脈沉細(xì)。
制附片（先煎)6g桂枝6g山藥15g山萸肉20g熟地30g黃芪30g防風(fēng)6g白術(shù)10g煅牡蠣30g煅
龍骨30g鳳尾草15g苦參30g
另用五倍子研末外敷神闕穴，收斂止汗。5劑。
三診：汗出止，唯小便頻，但次數(shù)明顯減少，每次小便時(shí)感較前順暢且量量增加，輕度畏寒，不再渴飲熱水，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。
制附片（先煎)6g桂枝6g山藥15g山萸肉20g熟地30g丹皮10g云苓15g
土茯苓20g苦參30g懷牛膝20g菟絲子15g黃芪30g防風(fēng)6g白術(shù)10g5劑
另用溫針：關(guān)元、氣海、腎俞、三陰交、足三里等
四診：尿頻癥狀除，小便順暢，仍感輕度乏力，畏冷，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。
命其朝服
補(bǔ)中益氣丸，暮服金匱腎氣丸，遂予出院。
這個(gè)案子我不加以解析，請(qǐng)愛友們自己思考治療的思路
第十講 莫把“炎癥”當(dāng)“熱證”
——從病案淺談中醫(yī)藥在感染性疾病中運(yùn)用的誤區(qū)
今天就“炎癥”中藥的運(yùn)用說說個(gè)人的一點(diǎn)看法。
一提到感染性疾病，可能大家就會(huì)想到西藥的抗炎治療，在病房工作過的同志可能知道，特別是在西醫(yī)院轉(zhuǎn)到中醫(yī)院求中西醫(yī)結(jié)合治療的患感染性疾病的患者，很多患者由于長(zhǎng)期的抗炎治療，伴發(fā)了霉菌感染，或腸道菌群失調(diào)，西醫(yī)的治療都是針對(duì)細(xì)菌來，有細(xì)菌感染，就要抗炎，忽視了人體自我免疫功能的調(diào)節(jié)，即治療病也致了病，呵呵!
前面我說過中醫(yī)的治療關(guān)鍵在于平衡陰陽，有是證用是藥，最后達(dá)到陰平陽秘，這和炎性疾病有什么關(guān)系？炎性疾病最常用的治療法則是清熱解毒，這話是對(duì)的，但不要忘記就中醫(yī)外科來說，有消、托、補(bǔ)三大法之分，為什么，疾病的階段不同，人體的氣血陰陽存在著不同病理變化，所以呀，還是最強(qiáng)調(diào)辨證施治，尤其是要把握人體的正氣，即陰陽氣血的盈虧。
下面通過幾個(gè)病案來加以討論。
病案一、對(duì)口疽
這是我做學(xué)生時(shí)跟隨老師看的一病例，某患者，60余歲，患糖尿病多年，三月前患對(duì)口疽，也就是項(xiàng)后毛際處患蜂窩組織炎，經(jīng)西醫(yī)抗炎治療病情未能控制，潰后，瘡口不斂，有少量干燥膿性分泌物，瘡口干紅，疼痛難忍，舌質(zhì)紅，少苔，脈數(shù)。
首診老師要我開方，上課時(shí)老師說過清熱解毒藥有良好的抗炎作用，遂予五味
消毒飲加減，服方10劑，患者癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。
二診，老師予知柏地方湯，服方7劑，瘡口紅活，有收斂之象，服方20余劑，瘡口得平。
這案子大家從中看出了點(diǎn)什么？
按大家的想象，可能是清熱解毒的力量較強(qiáng)，應(yīng)該是
五味消毒飲比知柏地黃湯效果好，可能還有人會(huì)問，就外科書上也沒有用知柏地黃湯治療對(duì)口疽的說法，呵呵，別急，我們來慢慢分析一下。
患者為糖尿病患者，糖尿病患者并發(fā)感染，西藥抗炎效果不好，這是眾所周知的事。糖尿病在中醫(yī)屬消渴的范疇，其病機(jī)特點(diǎn)是陰虛火旺。足太少陰腎經(jīng)“貫脊屬腎”，足少陰腎經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)相表里，足太陽膀胱經(jīng)“還出別下項(xiàng)，……挾脊抵腰中”�；颊吣I經(jīng)陰火沿腎經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)上沖，客于項(xiàng)部，損肌化腐為膿，發(fā)為對(duì)口疽。其病機(jī)屬虛火。五味消毒飲是針對(duì)實(shí)火來的，故使用五味消毒飲效果不好。知柏地黃湯則是針對(duì)腎經(jīng)虛火，滋陰降火，故其取得效果也在情理之中了。由此可見即便是炎證，也當(dāng)注重陰陽的平衡，分清虛實(shí)，有是證用是藥，千萬不能陷于炎證必用清熱解毒的誤區(qū)不能自撥。
病案二骨髓炎
這個(gè)案子是我做學(xué)生時(shí)跟隨皖南外科名醫(yī)徐少熬開門大弟子肖波醫(yī)生學(xué)習(xí)時(shí)親眼所見并記錄的。一肥東縣14歲小孩患右脛骨骨髓炎年余，多處治療，病情未能控制，家中已經(jīng)變賣了住房，最后X片顯示有大量死骨，竇道也常有小塊死骨排出，安徽省立醫(yī)院告訴家屬只能截肢了。家屬不死心啊，于是打聽到皖南有個(gè)名醫(yī)叫徐少熬，看外科疑難雜癥很有水平，于是就千里迢迢來到皖南名城蕪湖，到了蕪湖中醫(yī)院一打聽，徐早已死了，患者家屬絕望了，在掛號(hào)大廳就嚎陶大哭。于是有熱心告訴徐死了，他有門人在，可以找他的門人試試，于是就找到了肖波，當(dāng)時(shí)我就在跟他抄方。患者已經(jīng)不能不能站立，下肢肌膚發(fā)暗，竇道口流出清稀膿質(zhì)，無臭味，患兒面色蒼白，四肢不溫，已是五月天氣，還穿著夾襖，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱�？赐瓴�，這肖老師開出了個(gè)
陽和湯，呵呵～大家可能就明白了，溫陽通絡(luò)散結(jié)，效果如何，服方30劑，患者氣色紅潤(rùn)，竇道口無死骨排出，變的紅活起來，3月竇道口收，X片顯示已無死骨，患兒后來就能慢慢的自己行走起來。后來小孩的父親來到醫(yī)院，一進(jìn)大門就跪著舉著一面錦旗，是一步一叩頭的送到外科診室，大家肯定不信，那是上個(gè)世紀(jì)80年代初期的事，那個(gè)時(shí)候中國(guó)的農(nóng)村老百姓純啊!
這個(gè)病案我不加以分析了，大家復(fù)習(xí)一下陽和湯的功效、主治，可能就能明白，可是要是在現(xiàn)在，可能大家不會(huì)這樣去做，為什么？有炎癥了，當(dāng)然就要清熱解毒，現(xiàn)在的中藥藥理研究證明，清熱解毒藥才具有良好的的抗炎作用，可是你別忘記，中醫(yī)的精髓就是辨證施治，違背了中醫(yī)的要點(diǎn)，
盲目的跟從西醫(yī)或者所謂的中醫(yī)現(xiàn)代研究成果，可能你就會(huì)誤入岐途，這病你要是用清熱解毒藥，效果會(huì)這樣嗎？我想，對(duì)中醫(yī)有所認(rèn)識(shí)的人，可能會(huì)給你一個(gè)明白的答案!看一下中醫(yī)外科的消、托、補(bǔ)三大法，你可能會(huì)有新的認(rèn)識(shí)!
病案三大葉性肺炎
這病人是20年前我在一個(gè)邊遠(yuǎn)地區(qū)看的病，這里請(qǐng)大家注意，中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)。這病人70余歲，發(fā)熱惡寒，咳嗽，咳痰黃稠，咳吐不爽3天入院，當(dāng)時(shí)是舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。X片顯示大葉性肺炎。農(nóng)村里條件差，老百姓沒錢，怎么辦��？用點(diǎn)
青霉素，320萬單位，靜滴，每日兩次。當(dāng)時(shí)我們那有上級(jí)醫(yī)院來指導(dǎo)工作的主治醫(yī)生，看了我的醫(yī)囑，說你會(huì)把這病人看死，呵呵～你說，這話你聽到是什么味，那時(shí)我年青，剛從學(xué)校畢業(yè)兩年，初出牛犢不怕虎，我才不信他的呢，一邊用西藥，一邊開個(gè)
麻杏石甘湯，呵呵～兩劑體溫從40℃下降到37.8℃，可是就這37.8℃的熱接著三天就退不了，病人沒錢就要出院，你不能看著病人死啊，我就給病人開方，當(dāng)時(shí)病人口干，不思飲食，低熱，咳嗽痰少難以咳出，舌質(zhì)紅，無苔，脈細(xì)數(shù)。給病人開出個(gè)益胃散，當(dāng)中并沒有加任何的苦寒泄熱的藥物，病人帶方出院，沒有再用任何的抗炎藥，服方3劑，第四天病人來復(fù)診，說吃完方，食欲就來了，熱也退了，精神頭也來了，呵，或許你不信�！锻飧袦�?zé)崞氛f的好，熱病“不耗腎液，必傷胃陰”，對(duì)啊，你實(shí)踐了，你就知道了。大家在學(xué)習(xí)《溫病學(xué)》的時(shí)候都知道保護(hù)胃陰的重要性，真到了臨床，有幾人能做到？!這病人最后就是養(yǎng)陰益氣，病就痊愈了!總共不到50元錢，當(dāng)然是那時(shí)候的錢了，呵～要是現(xiàn)在，一個(gè)大葉性肺炎你就用5天青霉素，還是老年病人，你敢嗎？你絕對(duì)不敢這樣做!
上個(gè)月我們病房從骨傷科轉(zhuǎn)來一支氣管肺炎的病人，就是個(gè)肺
胃陰虛的病人，在骨傷病房什么抗生素都用了，十幾天就是無效，不思飲食，發(fā)熱不退。到了內(nèi)科，抗生素比骨傷用的低多了，唯一的就是給病人加了個(gè)益胃散加魚腥草、
蘆根的中藥方，第三天病人熱退，思食，調(diào)理一周就出院了，你說這是中藥的效果，還是西藥的效果，可能眾說不一，當(dāng)然我認(rèn)為中藥是起了絕對(duì)的作用!
我舉這個(gè)例子的目的是告訴大家，中醫(yī)在熱病的治療當(dāng)中是有自己的特色的，不要只相信西醫(yī)的抗炎治療對(duì)炎癥才有效果，更不能把中醫(yī)的清熱解毒和西醫(yī)的抗炎等同起來!中醫(yī)只要你辨證正確，你同樣會(huì)取得極為理想的效果。治療上不要把“炎癥”當(dāng)作熱，有人說“炎”是兩個(gè)“火”加在一起的，只有清熱瀉火才是正治，如是，你是個(gè)庸醫(yī)無疑了!
病案四流腦
這是我的碩導(dǎo)看的病，那是好多年前的事，一個(gè)15歲的小孩，患流腦在省人民醫(yī)院住院治療一周，病人就是昏迷不醒，高熱不退，汗出熱而粘手，面部有垢一層，西醫(yī)院治療無效，有人告訴患者的家屬，說找找中醫(yī)吧，有人就介紹我前面說的導(dǎo)師，當(dāng)時(shí)我跟著去，師撬開病人的口，見舌質(zhì)紅，滿口白苔，脈細(xì)數(shù)!當(dāng)時(shí)我的導(dǎo)師就開個(gè)方來，諸位可能會(huì)問，病人昏迷不醒怎么服藥啊，呵呵～病人插有胃管啊!第二天病人醒來了，他的主治醫(yī)生和病房主任都感到吃驚，為什么啊，他們告訴患者家屬，沒希望了，呵呵～，醒來了，當(dāng)然要問，問了，這主任帶著
主治醫(yī)師就到了我們醫(yī)院找到我的導(dǎo)師，要求傳授此方，哈哈～我的導(dǎo)師要我拿出方劑書來，翻到
甘露消毒丹，遞給來者，就此方爾!
試問這甘露消毒丹中有幾味藥是清熱解毒的？
無獨(dú)有偶，我們這兒的一個(gè)全國(guó)知名的教授熊繼柏教授，有一次到貧困地區(qū)支邊，在某縣醫(yī)院會(huì)診一“乙腦”6歲患兒，6天昏不醒，診治完畢，開出個(gè)
菖蒲郁金湯，并未加任何現(xiàn)代研究證明能抗病毒的中藥如
板蘭根、
大青葉、
貫眾等品。開完方，老教授傻了，怎么服進(jìn)去啊，還是病房的護(hù)士長(zhǎng)出了主意。說老教授，開方是你的事，服藥是我的事，鼻飼!呵呵～第二天，患兒就清醒了，當(dāng)?shù)氐奈麽t(yī)對(duì)熊老教授是佩服的五體投地!老教授每談及此事，就說，還是吸取點(diǎn)現(xiàn)代的東西，要不我的方再好，也沒辦法喂進(jìn)去，當(dāng)然了，這菖蒲郁金湯是起了重要作用的，中西醫(yī)各有所長(zhǎng)，取其善者而用之!
舉這兩個(gè)例子同樣告訴大家，中醫(yī)的治療關(guān)鍵在于辨證施治，有是證用是藥!
不要把中醫(yī)的清熱解毒藥和西醫(yī)的抗生素等同起來，中醫(yī)對(duì)于炎性疾病的治療同樣要講究辨證施治，離開了辨證施治，你想取得滿意的臨床效果是不能的!
“炎癥”不等同于“熱癥”，希望所有**的朋友們跳出這個(gè)圈子!這一講和以前一樣，我沒做深層次的中醫(yī)理論講解，希望大家通過我所說的病例能悟出點(diǎn)東西，能于是，我心足矣!
劉新祥教授醫(yī)案選評(píng)（一)
劉新祥教授，即前文中所述筆者所師者之一。不足弱冠，先師承湖南瀏陽中醫(yī)傷寒名家陳意范，臨證數(shù)年，復(fù)入湖南國(guó)醫(yī)進(jìn)修學(xué)校學(xué)習(xí)，后跟隨全國(guó)中醫(yī)內(nèi)科名家曾紹裘伺診五年，盡得其傳。治病多宗李東垣、張景岳之說，強(qiáng)調(diào)從脾腎入手治療內(nèi)科雜病，每每應(yīng)手效驗(yàn)，出奇制勝�，F(xiàn)日診中醫(yī)病號(hào)五、六十余人，用方精而簡(jiǎn)。甘于平淡，重臨床而少于著述。摘其臨床驗(yàn)案，加以評(píng)析，供諸位學(xué)習(xí)耳。
盜汗（1)
女性，59歲。患者長(zhǎng)時(shí)間夜間濕衣濕被。苔薄黃，脈小弦。
黃芪30g浮小麥30g五味10g白芍15g茯苓15g西洋參5g
百合30g
蘇葉3g熟地10g甘草5g×7劑
按：此案汗證，屬心腎陰虧，“心在液為汗”。方以生脈散以西洋參易人參重在益心陰。佐以生白芍、甘草酸甘化陰，《素問•評(píng)熱論》云：“汗者，精氣也”�！稖夭l辨•汗論》云：“蓋汗之為物，以陽氣為運(yùn)用，以陰精為材料……陰精不足，多能自出”。吳鞠通說：“用甘涼潤(rùn)入腎，培養(yǎng)其陰精材料，以為止汗之地”。故用熟地益精。復(fù)佐入黃芪益中固表止汗。百合、蘇葉日開而暮閉，引陽入陰，患者有
失眠一證，病案中省去也，當(dāng)細(xì)心體會(huì)。
盜汗(2)
女性，39歲。夜間濕衣濕被反復(fù)發(fā)作，口干，大便結(jié)。舌紅，少苔，脈細(xì)。方。
擬
當(dāng)歸六黃湯加減。
黃芪30g熟地15g當(dāng)歸10g
黃柏10g煅龍牡各15g白芍15g麥冬15g
蓮心5g丹參15g甘 草5g×7劑
二診盜汗次數(shù)減少，大便仍結(jié)。舌紅，少苔，脈細(xì)。
擬上方去蓮心，黃柏，加
棗皮15g五味10g×7劑
按：此案亦屬陰虧，與上案相比，有虛火上炎耳。方以當(dāng)歸六黃湯滋陰降火，固表止汗。佐以生白芍、甘草酸甘化陰以滋汗源，煅龍牡收斂止汗。汗為心之液，故佐入麥冬、
蓮子心、丹參清心火。二診虛火折，去黃柏，加棗皮、五味滋補(bǔ)腎陰，五臟之陰精皆根于腎也。
盜汗（3)
男，27歲。腰酸痛，冬春季節(jié)經(jīng)常盜汗，脫影。
黃芪30g茯苓15g西黨參15g浮小麥10g麻黃根10g五味10g巴戟天10g
肉蓯蓉15g甘草6g×5劑
二診盜汗好轉(zhuǎn)
上方加熟地30g×7劑
三診汗止，前方鞏固。
按：張景岳說“無火而汗出者，以表氣不固，陽虛可知也”�！夺t(yī)原》說:“衛(wèi)氣賴下焦陰中真陽,以外出中、上焦,故衛(wèi)氣出于下焦”.《醫(yī)宗金鑒》中說:“衛(wèi)行脈外,故屬于陽也,然營(yíng)衛(wèi)之所以流行者,皆本乎腎中先天之一氣”,可見腎是通過衛(wèi)氣而司汗孔開合,從而實(shí)現(xiàn)對(duì)汗液的調(diào)節(jié)作用。腰酸痛，冬春季節(jié)經(jīng)常盜汗，腎虛而衛(wèi)表不固也。方以巴戟天、肉蓯蓉溫腎陽，黃芪、黨參、茯苓健脾益氣，中氣足，衛(wèi)陽生化有源，衛(wèi)外自固。經(jīng)曰“陽在外，陰之使也，陰在內(nèi)，陽之守也”。浮小麥、麻黃根、五味酸收斂汗，全方標(biāo)本同治，二診證好轉(zhuǎn)，再入熟地益腎精，“汗者，精氣也”。 松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇
－－－－－－－－－－－呵 看了這么多 感覺針灸科出身的學(xué)醫(yī)特好
收藏了 慢慢學(xué)習(xí)
