急診醫(yī)學(xué):第83章　陰道出血

第一節(jié)　功能失調(diào)性子宮出血

本病是指異常的子宮出血[既出血量、持續(xù)時間和（或)間隔時間的異常]而不伴有器質(zhì)性疾病。近代的研究證明實際是神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)所引起的子宮出血。多見于青春期及更年期婦女。無排卵型功血約占70%～80%，有排卵型功血約占20%～30。

一、正常月經(jīng)出血的機(jī)理

正常月經(jīng)是有排卵的卵巢周期末期子宮內(nèi)膜脫落而引起的出血。正常月經(jīng)出血時間為3～7天，周期為20～36天。每次失血量25～75ml。子宮內(nèi)膜受卵巢分泌的性激素的影響，月經(jīng)后至排卵前期在雌激素的影響下，內(nèi)膜呈增殖期改變。排卵后期在雌、孕激素的影響下，內(nèi)膜呈分泌期改變。如果卵未受精，卵巢黃體退化，血內(nèi)雌、孕激素水平下降，便引起內(nèi)膜脫落及出血。

1940年Markee去勢獼猴前房子宮內(nèi)膜移植試驗顯示了子宮出血的典型順序。當(dāng)雌、孕激素水平下降后，子宮內(nèi)膜失去支持而塌陷。內(nèi)膜螺旋血管顯示節(jié)律性收縮及擴(kuò)張，因此內(nèi)膜缺血而壞死脫落，內(nèi)膜血管破裂出血。近代的研究認(rèn)為引起螺旋血管收縮的物質(zhì)為內(nèi)膜局部生成的前列腺素（PG)。并提出了“溶酶體學(xué)說”以解釋激素撤退與PG合成的聯(lián)系，當(dāng)孕激素水平下降時，內(nèi)膜細(xì)胞溶酶體膜失去了穩(wěn)定性，從而釋放出大量的磷酯酶。該酶可促使堿脂轉(zhuǎn)變?yōu)榛ㄉ�四烯酸，進(jìn)而合成大量的PG。有研究顯示內(nèi)膜能生成前列環(huán)素（PGI2)，它有抑制血小板凝集及促使血管擴(kuò)張的作用。PGI2生成量與出血量有相關(guān)關(guān)系。

此外，在月經(jīng)期，內(nèi)膜血管內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活性最高。這可能是經(jīng)血不凝的原因。

二、排卵型功血

（一)病因　主要是各種原因引起了排卵障礙，青春期可由于下丘腦-垂體-卵巢軸正反饋調(diào)節(jié)功能未發(fā)育完善；更年期可由于卵巢對促性腺激素（Gn)反應(yīng)性低減：育齡婦女可由于肥胖、多囊卵巢綜合征等多種內(nèi)分泌疾病而引起持續(xù)無排卵。

在無排卵情況下，子宮內(nèi)膜接受雌激素的持續(xù)影響而無孕激素的對抗，內(nèi)膜可呈增殖、增生、息肉樣增生、囊性增生或不典型增生而無分泌期改變。體內(nèi)雌激素水平的波動可引起內(nèi)膜不規(guī)則剝脫而出血或者由于內(nèi)膜生長過度，雌激素水平相對不足而引起突破性出血。在雌激素單獨(dú)影響下，宮腔各部分內(nèi)膜變化可不同步。內(nèi)膜脫落不規(guī)則，因此基底層未裸露，破碎內(nèi)膜使纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性增高。故內(nèi)膜不能修復(fù)，出血淋漓不止。

（二)臨床表現(xiàn)無排卵功血患者月經(jīng)可完全不規(guī)則，毫無周期可循，出血量可點(diǎn)滴淋漓或大量涌出，持續(xù)及間隔時間可由幾天～幾個月。病程很長�；颊呖捎胸氀�、多毛。盆腔檢查除子宮稍軟而豐滿外余皆正常。往往因大量流血或長期不止而來急診。若曾測基礎(chǔ)體溫則呈單相。陰道涂片顯示雌激素水平多數(shù)為輕度～中度影響。血雌二醇水平可相當(dāng)于晚卵泡期水平。孕酮水平低落。血LH、FSH水平可正�；虺蔐H/FSH比值增高。

（三)診斷與鑒別診斷　本病的診斷關(guān)鍵在于除外器質(zhì)性疾�。ò�括生殖系統(tǒng)腫瘤、炎癥、妊娠并發(fā)癥及創(chuàng)傷)、全身性疾�。ㄑ�液病、肝病、內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能低減等)。還要除外醫(yī)原性出血如服用激素或避孕藥不當(dāng)、放置避孕環(huán)、宮頸電烙后出血等。除病史、盆腔檢查外有時須依靠血hCG測定、B超聲掃描、診斷性刮宮、子宮造影、宮腔鏡、腹腔鏡等檢查。鑒別診斷要點(diǎn)見表83-1。

表83-1陰道出血的鑒別診斷（不包括產(chǎn)前、后出血)

急診處理 是制止陰道出血，若有失血性休克時應(yīng)當(dāng)給予輸液、輸血等抗休克措施。止血的措施應(yīng)根據(jù)患者年齡而決定。

1)青春期未婚婦女子：皆采用內(nèi)分泌藥物達(dá)到止血的目的。主要有兩種方法。①孕激素止血（內(nèi)膜脫落法)：適用于血色素高于60g/L的患者：其止血的機(jī)理在于使增殖或增生的子這呂內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄�，停藥后�?nèi)膜將規(guī)則脫落出血如月經(jīng)樣，然后在自身雌激素的影響下內(nèi)膜修復(fù)而止血。這種方法亦稱為“藥物性刮宮”。其優(yōu)點(diǎn)是效果可靠確實。缺點(diǎn)是在停藥后1～3天內(nèi)有再一次出血，尤其當(dāng)內(nèi)膜積累較厚或第一次使用時，出血量往往很多。為彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)，可加用丙酸睪酮以對抗雌激素作用，減少撤退出血量。同時應(yīng)事先向患者講清孕激素止血的過程，以免在停藥撤退出血時誤認(rèn)為無效而發(fā)生恐懼心理。若撤退出血量多時可令患者住院臥床休息，口服或注射止血藥物，必要時可辦理血，但禁止用性激素類藥，以免使病情復(fù)雜化。一般最多7～10天撤退出血就停止。孕激素可選用天然或合成制劑。黃體酮20mg/d，肌注，及丙酸睪酮25mg/d，肌注，共3天，為最常用的配方。若孕激素偶而引起排卵則可遲至停藥后兩周才有撤退出血。合成孕激素可選用炔諾酮（婦康)2.5～10mg/d、甲地孕酮（婦寧)4～12mg/d或安宮黃體酮8～16mg/d、氯地孕酮2～4mg/d共5天。停藥后亦機(jī)同樣有撤退出血。若撤退出血不按期停止，應(yīng)分析原因，考慮除外器質(zhì)性疾病。②雌激素止血（內(nèi)臘生長法)：若患者血色素已低至6g/L，采用孕激素止血則撤退時血色素再度下降將出現(xiàn)嚴(yán)重貧血甚至休克。此時應(yīng)住院采用使內(nèi)膜生長修復(fù)的方法止血。常用的是肌注苯甲酸雌二醇，初劑每欠2mg，每日2～3次。若出血量不減少，可加至8～12mg/d。原則上應(yīng)盡可能用小劑量藥物達(dá)到止血目的。血止后2～3天起可逐漸減量，每次減1mg，維持3～4天若無出血便可再減，否則應(yīng)恢復(fù)至原劑量。當(dāng)減至1mg/d時即不必再減。維持至從用藥日計算起約20天后即可必用共同體酮及丙酸睪酮肌注，使子宮內(nèi)膜規(guī)則脫落而止血。在用雌激素止血的過程中應(yīng)積極糾正貧血，改善一般情況，準(zhǔn)備于3~4周后撤退出血。因此雌激素的應(yīng)用目的在于使內(nèi)膜迅速修復(fù)止血，爭取時間糾正貧血，準(zhǔn)備再撤退。

（2)育齡期及更年期患者：多采用診斷性刮宮止血，同時可作內(nèi)膜病理檢查除外惡性情況。若近期已刮宮者可用合成孕激素與雌激素配伍，如避孕1號、避孕2號、復(fù)方18甲基炔諾酮或氯地孕酮。連服22天，使內(nèi)膜萎縮而止血。此類患者很少用雌激素止血。

其他止血藥物如維生素C與K、止血敏、安絡(luò)血等�？勺们榭诜�或注射。抑制纖維蛋白溶解作用的紅物有6氨基已酸、抗血纖溶芳酸、止血環(huán)酸，亦可采用。若出血多、血色素低時可用靜脈點(diǎn)同法：維生素C3g、抗血纖溶芳酸300mg、止血敏3g，置入5%～10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜點(diǎn)，能使出血明顯減少（表83-2)。

表83-2 止血藥物

2．控制出血或誘導(dǎo)排卵 陰道流血停止并不意味著病已痊愈，若不繼續(xù)治療，患者可能下一次又有大出血。故應(yīng)告訴患者需長期觀察及治療，以免再犯。并可將治療方法教給患者，便于她們自己掌握應(yīng)用。

撤退出血停止后約1～2周，應(yīng)取陰道涂片檢查雌激素水平，并測基礎(chǔ)體溫，從而推測卵泡發(fā)育的程度，以決定替代治療的方案及估計恢復(fù)排卵的預(yù)后。

恢復(fù)排卵是治療本病的根本措施。對有生育要求者更為適宜。措施可用氯菧酚50～100mg/d，自撤退出血第5天起連續(xù)5天。停藥后觀察基礎(chǔ)體溫有雙相。排卵率約80%。其他還可用絨毛促性腺激素、絕經(jīng)期促性腺激素等。有些病例對上述誘導(dǎo)排卵藥物效果不好，而且價格較高，故對不要求生育者可僅用藥物控制出血。對于青春期患者雌激素水平低者可用雌、孕激素人工周期治療。劑量為乙菧酚0.1～0.2mg/d，共20天，然后用黃體酮29mg/d肌注，共3天，停藥，等月經(jīng)來潮后第5天起重復(fù)服用。體內(nèi)雌激素水平不低的患者可僅用孕激素。于周期21天左右給予，使內(nèi)膜規(guī)則脫落而行經(jīng)，同時可加用丙酸睪酮25～50mg/d共3天以減少出血量。更年期患者可每兩個月撤退1次�？诜�避孕藥亦有控制出血的作用。亦可選用。

3．其他　一般治療如休息、維生素、鐵劑糾正貧血及中藥三七補(bǔ)血丸等。若上述內(nèi)分泌治療無效時尚須進(jìn)一步尋找病因以便針對病因治療。如原發(fā)性甲狀腺功能低減者應(yīng)補(bǔ)充甲狀腺素片。若年過40歲，反覆治療效差，或因生活工作條件不能長期治療及觀察者可考慮手術(shù)切除子宮。

三、有排卵型功血

多見于育齡婦女。其發(fā)病原理尚不十分清楚，可能與內(nèi)膜雌、孕激素濃度比例不當(dāng)有關(guān)。治療效果亦尚欠滿意。臨床上按照出血的時間可分為四類。

（一)月經(jīng)多 即單純經(jīng)量過多，持續(xù)日數(shù)及間隔時間皆正常�；�礎(chǔ)體溫為雙相。病因可能與內(nèi)膜PG（尤以PGI2)的合成釋放過多有關(guān)。肝功損害及血管脆性增高亦可能引起經(jīng)量增多。處理除休息、維生素、糾正貧血、止血及抗纖溶藥外，可用抗PG合成藥-氟滅酸每次200mg，每日3次。亦可用甲基睪丸素或丙酸睪酮以減少出血量，但每月劑量應(yīng)少于200mg，否則可引起男性化。合成孕激素長期服用，可使內(nèi)膜萎縮，出血減少。藥物治療無效者可行診斷性刮宮，甚至子宮切除術(shù)。近年來有采用宮腔境直視下以激光行內(nèi)膜部分切除術(shù)，國內(nèi)尚在試行階段。

（二)排卵期出血 正常婦女排卵前血內(nèi)雌激素水平驟然下降，顯微鏡下陰道分泌物可見到少許紅細(xì)胞或有1～2天粉色分泌物。若排卵期出血量較多即為異常。其原因可能由于內(nèi)膜對排卵前雌激素水平的波動過度敏感所致。一般出血量少，與基礎(chǔ)體溫對照后便可確診。處理僅需極少量止血藥。

（三)經(jīng)前出血 即經(jīng)前數(shù)日即有少量出血。然后才有正式月經(jīng)�？赡苡捎邳S體過早衰退，分泌雌、孕激素量不足，不能支持內(nèi)膜所致。處理上可補(bǔ)充孕激素或絨毛促性腺激素以支持黃體功能。要求生育者亦可用氯菧酚。

（四)月經(jīng)期長 可能由于月經(jīng)后雌激素相對不足，內(nèi)膜不能及時修復(fù)，或黃體萎縮不全，雌、孕激素不能迅速下降，子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落使出血期延長。處理上可用小劑量雌激素幫助內(nèi)膜修復(fù)。

有排卵型功血常與器質(zhì)性疾�。ㄈ�子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤內(nèi)膜炎等)不易區(qū)別。必要時可行宮腔鏡、腹腔鏡檢查或用治療試驗進(jìn)行觀察與鑒別。一般出血量較少，很少引起急診情況。

（張以文)

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第二節(jié)　妊娠早、中期陰道出血

根據(jù)妊娠期間胚胎發(fā)育和母體生理病理變化，妊娠分為早、中、晚三期。陰道出血為妊娠各期中常見之婦產(chǎn)科急診，尤以妊娠早期陰道出血多見，妊娠中期陰道出血較妊娠早期少，但臨床癥狀、處理相似，主要由各種類型流產(chǎn)所致，可以說陰道出血是流產(chǎn)的主要癥狀，而流產(chǎn)為陰道出血的主要病因。自然流產(chǎn)發(fā)生率約占所有妊娠10%，一般文獻(xiàn)報道為10～18%，北京協(xié)和醫(yī)院800例流產(chǎn)分析，發(fā)生率為12.9%。由于妊娠28周后胎兒已屬可活期，發(fā)生陰道出血時，縱病因、癥狀與妊娠早、中期相似，但處理方法（不包括人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)所致陰道出血在內(nèi))與妊娠中、早期有所不同，故分別闡述。本文以流產(chǎn)為代表，敘述妊娠早中期之陰道出血如下。

一、陰道出血病因

（一)自然流產(chǎn)

1．由于胚胎方面的因素

（1)孕卵異常：孕卵異�？赡苡捎诼鸦蚓�子的缺陷或兩者均有缺陷所致。近代細(xì)胞遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，自然流產(chǎn)中染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常為妊娠早期出血和流產(chǎn)之重要原因。自然流產(chǎn)中，核型異常者可高達(dá)60%。染色體異常越嚴(yán)重，流產(chǎn)發(fā)生時期越早。Benirshke報告1000例流產(chǎn)排出物，胚胎、羊水或絨毛的細(xì)胞培養(yǎng)中，25%染色體不正常，內(nèi)1/3以上為三體，1/3為45×0，1/3為多倍體。三體者出血流產(chǎn)最早，三倍體流產(chǎn)較晚，45×0胚胎95%亦在孕早期出血流產(chǎn)。

核酸、葉酸、維生素B12、透明質(zhì)酸酶等對早期孕卵發(fā)育亦甚重要，缺乏上述物質(zhì)時可影響孕卵生長。影響孕卵質(zhì)量的條件尚有藥物、化學(xué)物質(zhì)、傳染病、病毒感染（孕初3月內(nèi)最高)放射線等。

（2)胎兒附屬物異常：胎盤、胎兒單位病變，滋養(yǎng)層發(fā)育不良或胎盤退行性變化，使孕卵著床不良，妨礙胎兒營養(yǎng)供應(yīng)，造成胎兒死亡而發(fā)生流產(chǎn)。如前置胎盤可以影響胎盤血運(yùn)及胎兒發(fā)育。

臍帶繞頸，致胎兒缺氧，亦可以致胎兒死亡而流產(chǎn)。

2．母體的因素 可有局部與全身的因素。

（1)內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素與孕酮為維持妊娠的重要因素，若由某種原因而致雌激素過多或孕酮不足則易發(fā)生流產(chǎn)。

其他內(nèi)分泌腺體，如甲狀腺對維持細(xì)胞氧化過程甚為重要，甲亢或甲低皆可導(dǎo)致流產(chǎn)。腎上腺對維持正常妊娠亦甚重要，患糖尿病也易發(fā)生流產(chǎn)。

（2)精神因素：過度的精神刺激，可促使子宮收縮引起流產(chǎn)。其機(jī)理尚不清楚。Mikamo認(rèn)為情緒變化可抑制下視丘黃體釋放激素的作用，使排卵后延，影響孕卵正常發(fā)育致流產(chǎn)。有時一次流產(chǎn)后，導(dǎo)致多次流產(chǎn)，亦有用條件反射解釋者。

（3)其他全身性疾病：急性或慢性傳染病，如傷寒、瘧疾等，常致流產(chǎn)，其機(jī)制看法不一。Delee等認(rèn)為急性感染時，細(xì)菌、毒素或微生物本身可通過胎盤至胎兒，有人則認(rèn)為流產(chǎn)系高燒影響而不一定是致病菌直接作用所致。近代認(rèn)為風(fēng)疹、麻疹、肝炎、流感、單純皰疹、帶狀皰疹等病毒可誘發(fā)染色體單體斷裂或等位點(diǎn)斷裂，使細(xì)胞帶有不平衡的染色體，在有絲分裂階段死亡，導(dǎo)致流產(chǎn)或胎兒畸形。梅毒常在20周后引起流產(chǎn)。

慢性疾病，如重度貧血、心力衰竭、慢性腎炎、嚴(yán)重高血壓等，皆可使胎盤發(fā)生梗死甚或胎盤早剝，導(dǎo)致陰道出血，最終流產(chǎn)。

藥物、毒物或營養(yǎng)因素，如維生素缺乏，特別是長期低燒、缺氧，接觸鉛、汞、奎寧等皆可流產(chǎn)。

（4)母體生殖器官疾�。鹤訉m發(fā)育不良、畸形、炎癥或腫瘤，可影響胎盤的種植與生長，或不能容納胎兒的生長發(fā)育而導(dǎo)致妊娠早、中期出血及流產(chǎn)。宮頸缺陷，如手術(shù)切除宮頸或?qū)m頸過短、宮頸重度撕裂、或內(nèi)口松弛亦可流產(chǎn)。子宮位置異常，一般不致發(fā)生流產(chǎn)。但子宮重度后傾、后屈，嵌頓于盆腔內(nèi)，至妊娠3個月以上尚不能升入腹腔，可導(dǎo)致宮縮及流產(chǎn)。亦有人認(rèn)為由于子宮后傾，血循環(huán)紊亂引起蛻膜變化，最后流產(chǎn)而非子宮位置不正所致。

3．直接創(chuàng)傷　如外傷或手術(shù)。性義過度，胎盤、胎膜機(jī)械性損傷，有害物質(zhì)進(jìn)入宮腔或接受過量X線皆可致流產(chǎn)。

4．男方原因　如梅素、鉛、啫煙、酒精慢性中毒、消耗性疾病及放射線影響，皆可使精子活動動力下降，在習(xí)慣性流產(chǎn)中發(fā)現(xiàn)男方有某些染色體異位或鑲嵌。

5．夫婦雙方的原因　ABO血型不合或Ph（-)亦可造成流產(chǎn)。日本高木繁夫等認(rèn)為ABO血型不合可導(dǎo)致內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)的變化，自然流產(chǎn)發(fā)生率高。亦有人認(rèn)為ABO血型不合可能是某些習(xí)慣性流產(chǎn)的原因。現(xiàn)已知ABO血型抗原在分泌型男子精漿中很易檢測到，但是在精子膜上的ABO抗原是由基因控制，還是從精漿抗原中吸附來的尚不清楚。Edwards等1964年報告，孕婦血清中β脂蛋白-甾體結(jié)合物與精子上的ABO抗原起凝集作用，造成不孕或妊娠后流產(chǎn)。

6．其他　前列腺素與自然流產(chǎn)，有人發(fā)現(xiàn)在剖腹終止妊娠的羊水標(biāo)本中，并不含有前列腺素E2或F2α，但此兩種前列腺素在自然液產(chǎn)的羊水標(biāo)本中濃度都很高。前列腺素樣活性還存在于自然流產(chǎn)時的外周靜脈血中。證明自然流產(chǎn)時，高振幅頻率、宮縮緊是由內(nèi)源性前列腺素造成。

總之，流產(chǎn)原因很多，有人作1000例流產(chǎn)分析，早期流產(chǎn)病因中，約40%可滿意解釋，全部流產(chǎn)中，約30%病因可滿意解釋，余下尚有待研究。但1000流產(chǎn)臨床癥狀中皆有陰道出血。

（二)異常妊娠所至致陰道出血子宮外孕或葡萄胎陰道出血，皆可發(fā)生在妊娠早期，中期，另章敘述。

（三)人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)　妊娠12周前人為中止妊娠稱人工流產(chǎn)。刮宮不全，術(shù)中創(chuàng)傷子宮，術(shù)后繼發(fā)感染，皆可發(fā)生陰道出血。

12～28周中止妊娠稱中期引產(chǎn)。于妊娠中期，胎盤已形成流產(chǎn)不全時，出血多，且用藥物、機(jī)械引產(chǎn)等除可發(fā)生感染外，有時可發(fā)生DIC。

（四)胎盤病變 胎盤早剝離、胎盤前置、胎盤低置、輪狀胎盤可發(fā)生在妊娠中期，而致陰道出血。如未自然流產(chǎn)時，常需人為中止妊娠，作為治療手段。

二、病理及發(fā)病機(jī)制

由于流產(chǎn)所致陰道出血發(fā)生的原因及時間不一，其病理過程亦不相同。

（一)早期流產(chǎn)　發(fā)生于妊娠8周前者，胚胎一般先停止發(fā)育，然后絨毛分泌的雌激素與孕激素逐漸減少，蛻膜層壞死出血，絨毛退化與宮壁分離。性激素減少后，子宮肌層敏感度增高。絨毛與子宮尚未建立牢固的聯(lián)系，易與宮壁分離，使胚囊全部排出，爾后血竇關(guān)閉，此類出血不多，多屬完全流產(chǎn)。

妊娠8周以上，絨毛已伸入蛻膜層，分離時不易完整地剝離，部分胚囊留在子宮腔內(nèi)，子宮收縮不好，血竇不能關(guān)閉，故出血較多，有時需協(xié)助將胚囊取出，方能止血。此類流產(chǎn)可產(chǎn)生貧血，繼發(fā)感染等，甚至死亡。

（二)妊娠中期流產(chǎn)　又稱晚期流產(chǎn)。妊娠3個月以上，胎盤已形成，與子宮壁聯(lián)系牢固，其流產(chǎn)過程與早產(chǎn)、足月產(chǎn)相似，流血量視位置、形態(tài)與胎盤剝離情況而定。臨床癥狀則因出血病因而異。

以上流產(chǎn)如早孕胚胎死后既排出者，絨毛新鮮致密，放入水中，可見絨毛漂浮成絮狀，對于有陰道出血的急診病人，如見絨毛可確診流產(chǎn)。切開胚囊時，羊水清亮，可見白色，初具雛形之胚芽，有的胚胎雖已死亡尚未排出，胚胎組織被吸收如米粒大，色灰。胚胎周圍多次出血積血，或因絨毛蛻膜之間逐漸被血液所浸潤，最后羊水被吸收，胎囊被凝血所包圍。有時血液也進(jìn)入胎囊，胚芽壞死被吸收，此種被包圍或浸透之胚胎，稱為血樣胎塊，有時臨床誤診為葡萄胎。如遇時間過久，則血塊機(jī)化，血紅蛋白被吸收，成為肉樣胎塊。血液凝結(jié)于絨毛與胎膜之間，形成凹凸不平的結(jié)節(jié)狀物，凸向羊膜囊，使羊膜囊被擠壓變小，胎盤血循環(huán)中斷，胎兒被吸收，稱為結(jié)節(jié)狀胎塊。如胎兒成形，已有骨骼形成、浸軟，稱浸軟兒。胎兒皮膚貼在骨骼上呈干枯白色，胎體被壓扁，稱紙樣胎兒。如胎兒鈣化則稱石胎，可長期存于子宮。

三、臨床表現(xiàn)

（一)陰道出血　主要癥狀為陰道出血，常伴有腹痛；早期流產(chǎn)常先有出血，然后出現(xiàn)下腹痛，當(dāng)胚胎全部排出后，血竇關(guān)閉，出血停止。妊娠中期，胎盤已形成，出血量常多、流產(chǎn)過程如前所述，與早產(chǎn)、足月產(chǎn)相似。

（二)臨床分型　腹痛與陰道出血多數(shù)是進(jìn)行性的，在流產(chǎn)的發(fā)展過程中不同的階段，臨床上各有明顯不同的表現(xiàn)，其中以難免流產(chǎn)與不全流產(chǎn)陰道出血癥狀明顯。

1．先兆流產(chǎn) 發(fā)生率至少占全部流產(chǎn)史的30%。陰道出血少或伴有輕微下腹疼痛或腰酸，宮口未開，羊膜未破。子宮大小與妊娠月份相符，尿妊娠試驗陽性。經(jīng)過恰當(dāng)治療，60%有效，可繼續(xù)妊娠至足月。

2．難免流產(chǎn)（不可避免流產(chǎn)) 陰道出血增多，常超過月經(jīng)量，陣發(fā)性腹痛加劇，宮口開大或已破水，胚胎或胎盤組織堵于宮口，終至流產(chǎn)。

3．不全流產(chǎn) 胚胎排出后，全部或部分胎盤組織仍殘留在宮腔內(nèi)或?qū)m口，流產(chǎn)尚未全部完成。陰道出血多，陣痛加劇，可有嚴(yán)重出血、甚至休克。殘留組織常需協(xié)助清理。殘留胎盤日久可成胎盤息肉，反覆出血，且易誘發(fā)感染。人工流產(chǎn)也可發(fā)生不全流產(chǎn)，甚至陰道出血。

4．完全流產(chǎn) 多見于妊娠6～8周以內(nèi)，通過先兆流產(chǎn)及難免流產(chǎn)過程，胎兒及胎盤組織全部排出。出血減少或停止，腹痛消失，宮口關(guān)閉，子宮體收縮，漸趨正常大小。

5．過期流產(chǎn)（稽留流產(chǎn)或胎死宮內(nèi)) 系指胚胎死于子宮內(nèi)兩個月以上尚未排出。此時陰道可有少許袍色分泌物。大多數(shù)患者于妊娠后曾有先兆流產(chǎn)癥狀，經(jīng)治療后病狀消失。子宮停止長大，反顯縮小。尿妊娠試驗由陽性轉(zhuǎn)為陰性；或滴度較低，與孕期不符。

若胚胎留于宮內(nèi)日久，孕婦可有口臭、厭食等癥狀。胎盤發(fā)生退行性變后，雌激素類物質(zhì)加速血凝并消耗大量纖維蛋白原，形成消耗性凝血癥。在排空子宮時易發(fā)生出血不止，處理不及時可以猝死。這種情況在妊娠早期較為少見，一般多見于妊娠中期。

6．習(xí)慣性流產(chǎn)　連續(xù)自然流產(chǎn)3次或3次以上者稱為習(xí)慣性流產(chǎn)�，F(xiàn)時改為以連續(xù)自然流產(chǎn)2次為習(xí)慣性流產(chǎn)，屢次流產(chǎn)發(fā)生時間常相同或漸提早。發(fā)生率約占所有自然流產(chǎn)的2%～4%。文獻(xiàn)報告多次流產(chǎn)史者再次妊娠時流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率增加，早產(chǎn)兒或新生兒之死記率亦顯著升高，孕母妊娠及產(chǎn)程危險性亦增加，若發(fā)生流產(chǎn)，常先有出血。

7．感染流產(chǎn)由于內(nèi)在或外在環(huán)境之原因引起宮內(nèi)感染而流產(chǎn)者，稱為感染流產(chǎn)。此類流產(chǎn)以未婚妊娠為多見，例如將異物或化學(xué)藥品等置入宮腔，亦可因原有生殖器之類癥引起流產(chǎn)、陰道出血時，使病菌向子宮外擴(kuò)散，甚至超越生殖器官，形成腹膜炎或敗血癥等。感染性流產(chǎn)處理如正確及時，預(yù)后好；若貽胎誤時機(jī)，癥狀重者可因中毒性休克、急性腎功能衰竭或繼發(fā)DIC而致死亡。

四、診斷與鑒別診斷

表83-3、中期陰道出血之診斷及鑒別診斷

陰道出血易于診斷，但欲確知病因，對癥治療，則需注意下列三點(diǎn)，及時、正確鑒別診斷。

（一)詳細(xì)的病史采取根據(jù)患者病史了解其平時月經(jīng)情況，有無停經(jīng)史和妊娠反應(yīng)，陰道出血詳情，腹疼性質(zhì)及腹疼部位，有無陰道排出物。

（二)結(jié)合盆腔檢查 主要與異位妊娠，水泡狀胎塊，無排卵性功能性子宮出血，膜樣痛經(jīng)，子宮頸疾患及人流并發(fā)癥等相鑒別。

（三)輔助檢查 孕早期歪卵剛發(fā)育，胎盤尚未建立，且常不知確切排卵受孕日，一般以末次月經(jīng)推測孕期，孕期�？上嗖�2周。在孕12周后，則胎心、胎兒骨骼、胎盤、內(nèi)分泌及X線等檢查都可協(xié)助診斷妊娠。其中尿妊娠免疫試驗較常用，陽性可確診為與妊娠有關(guān)之疾病，陰性并不能完全否定流產(chǎn)，仍需結(jié)合病史、盆檢等考慮。

近年來超聲波儀在婦產(chǎn)科領(lǐng)域中應(yīng)用日廣，此法經(jīng)濟(jì)安全，診斷早孕及葡萄胎等迅速可靠。Macvicar及Donald（1963)報告妊娠51/2周的胚胎即可用B型超聲儀確診。Robinson等（1972)報告555例早孕陰道出血者，根據(jù)超聲波預(yù)測流產(chǎn)情況而改進(jìn)了處理。北京協(xié)和醫(yī)院自1978年開始應(yīng)用B型超聲儀掃描，對于區(qū)別各種類型之流產(chǎn)和前所述流產(chǎn)之鑒別診斷，頗有幫助，可提高陰道出血時急診處理效率。

五、治療

（一)先兆流產(chǎn)陰道出血量少、癥狀輕　據(jù)統(tǒng)計60%～70%的先兆流產(chǎn)患者，經(jīng)恰當(dāng)治療有效。但若胚胎著床不良或發(fā)育不正常者，不論采取體積治療，終將流產(chǎn)。故對先兆流產(chǎn)患者，經(jīng)積極治療1～2周后，如癥狀加重，子宮不增大，尿妊娠試驗滴度下降或轉(zhuǎn)陰性，可復(fù)查B超聲，了解胚胎存活情況，決定是否中止妊娠。

1．對于休息與用孕酮類藥的療效估計 鑒于流產(chǎn)中胚胎本身發(fā)育缺陷為一重要原因，但目前無特效療法。因此有些作用主張若無活躍出血，勸其安靜我生活及避免性生活外，不需臥床。但迫切希望有孩之孕婦常不滿意此種處理。Johausen報告，201例先兆流產(chǎn)患者中，136例采取臥床休息及鎮(zhèn)靜劑治療，65例加用孕酮。兩組流產(chǎn)率相同。Papp等將2181例先兆流產(chǎn)之病例。根據(jù)采用激素與未用激素治療分兩組觀察，每組療效并無差別。所以應(yīng)根據(jù)病人具體情況制定方案。單純根據(jù)臨床癥狀或化驗診斷激素不足，不管妊娠周數(shù)是否與子宮大小相符合，一律應(yīng)用激素保胎，有時會貽誤了過期流產(chǎn)或葡萄胎等異常妊娠之及時處理。

2．分娩及胎兒預(yù)后問題　有先兆流產(chǎn)史繼續(xù)妊娠之一大顧慮是嬰兒異常，Waihes（1956)發(fā)現(xiàn)有先兆流產(chǎn)癥狀繼續(xù)妊娠至28周以上，胎兒3.6%有大的畸形，對照組在所有登記監(jiān)護(hù)病例中，約1.5%胎兒畸形。以后Wallner及Weidenbach（1920)，得相似結(jié)果。Asani報告先兆流產(chǎn)史者11.4%有先天畸形，高出對照組3倍。早產(chǎn)嬰畸形者比足月嬰多。Jeffcoat報告有先兆流產(chǎn)史者，除早產(chǎn)率高外，殘局主、新生兒死亡及畸胎生發(fā)率均比無先兆流產(chǎn)者高。尚有報告，胎死宮內(nèi)，產(chǎn)前出血率亦增加。

近來，激素用于先兆流產(chǎn)的保護(hù)性治療可引起胚胎畸形或長期的遺傳效應(yīng)的報道愈來愈多。如有人報告，先兆流產(chǎn)用大量激素（炔諾酮制劑)治療后，引起女性男性化及大陰唇融合。而雌激素治療后所生女孩，可于青春期發(fā)生陰道腺癌等。

但亦有作者研究此種病例胎兒異常率并未增加。

總之，先兆流產(chǎn)50%～80%可繼續(xù)妊娠。出血少，7天以內(nèi)血止者預(yù)后較好。出血多，時間超過1周者預(yù)后較差。如積極治療后出血仍多，則從多方面的因素考慮，以中止妊娠為妥。

（二)難免流產(chǎn)治療原則 應(yīng)盡快消除宮腔內(nèi)容物，以防止出血過多和繼發(fā)感染。妊娠早期可行吸宮術(shù)。術(shù)中可加用宮縮劑，如催產(chǎn)素10u肌內(nèi)注射，促使子宮收縮，協(xié)助排出胚胎及胎盤，縮短手術(shù)時間，減少出血。如大出血休克者，應(yīng)在糾正休克的同時，準(zhǔn)備行清宮術(shù)，及時結(jié)束流產(chǎn)。

晚期難免流產(chǎn)出血不多，宮口未開時，可考慮用雷凡奴爾、黃芫花等藥物羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)。

（三)不全流產(chǎn) 應(yīng)及時清除宮腔內(nèi)容物，如有大出血及休克，應(yīng)先積極糾正休克，同時靜脈注射或肌內(nèi)注射宮縮劑，并準(zhǔn)備清理宮腔。如確診為不全流產(chǎn)而流血不多，可先用抗生素或化學(xué)藥品3天，預(yù)防感染，再行刮宮術(shù)。若已合并感染，可行刮宮，手術(shù)操作要輕，可用卵圓鉗清除殘留組織，再吸宮腔。勿搔刮過多，以免感染擴(kuò)散。術(shù)后仍需繼續(xù)控制感染，并予對癥治療。

（四)一般流產(chǎn)后處理　需確定胚胎組織是否完全排出，必要時短期隨診觀察并作尿妊娠試驗和B超聲檢查。如不能確診，應(yīng)按不完全流產(chǎn)處理，再作一次刮宮為妥。

（五)胎死宮內(nèi)　為時日久，可能引起凝血機(jī)制障礙，造成嚴(yán)重出血，故在確診以后，應(yīng)積極處理。目前，常用的處理原則是，妊娠3個月以內(nèi)，先用大劑量雌激素，增加子宮收縮的敏感度，然后再作引產(chǎn)。如不成功可考慮手術(shù)，結(jié)束妊娠。以免胎死時間過久，組織機(jī)化加重，出現(xiàn)DIC。

1．乙菧酚用法　每次5mg，每天3次，共用5～7天。如無效，亦不適于手術(shù)操作時，停3～5天重復(fù)應(yīng)用1～2療程。一般可服乙菧酚一個療程后，即手術(shù)結(jié)束妊娠。此藥有時有胃腸道反應(yīng)，可加用三氯叔丁醇、維生素B6等藥對癥治療。

2．催產(chǎn)素用法�、�5u肌內(nèi)注射，1次/h。若患者情況正常可連續(xù)注射4～6次，以待子宮內(nèi)容物自然排出。②每日靜脈注射含有一定濃度之催產(chǎn)素，可從低濃度開始，5%葡萄糖500ml內(nèi)含10u，每分鐘25滴，逐漸增加至有效濃度。一天量可達(dá)30～40u，甚或60～70u。如無效，可于次日重復(fù)靜脈點(diǎn)滴。重新注射時，開始的劑量要低于前一天的末次劑量，亦可休息1～2天，待其自然排出，或?qū)m口開大時，手術(shù)協(xié)助流產(chǎn)。催產(chǎn)素點(diǎn)滴，除應(yīng)有專人觀察血壓、脈搏、宮縮情況、注意子宮破裂外，尚需避免子宮過度收縮，擾亂血凝機(jī)制，導(dǎo)致低纖維蛋白血癥。已有盆腔感染或子宮創(chuàng)傷患者，以慎用或不用為妥。疑有凝血機(jī)制障礙，則禁用宮縮劑。

3．器械加藥物協(xié)助引產(chǎn)　在服完乙菧酚后，宮腔置無菌水囊或無菌導(dǎo)尿管2～3根作為異物，促使子宮擴(kuò)張、收縮，自行排出胚囊。如未流產(chǎn)，在插導(dǎo)尿管12～18h后，取出導(dǎo)尿管行刮宮術(shù)。如用水囊，不超過24h，以免宮內(nèi)感染。

器械此產(chǎn)時，術(shù)前應(yīng)注意陰道清潔度，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感度試驗。操作要輕柔，避免水囊破裂及子宮穿孔。引產(chǎn)過程中應(yīng)注意體溫、脈搏、宮縮、陰道出血情況及其他感染體征。有感染時，應(yīng)即取出導(dǎo)尿管或水囊，積極控制感染，同時考慮結(jié)束妊娠，必要時考慮切除子宮。

總之，處理過期流產(chǎn)要根據(jù)病史及子宮大小選擇合適的治療方法，并要檢查血型，出、凝血時間及纖維蛋白原、凝血酶原活動度，作好輸液、輸血準(zhǔn)備。警惕凝血機(jī)制障礙所造成之DIC。如過期流產(chǎn)為時已久，子宮大小在8周以上，常需住院治療，以便出血多時及時處理。

六、合并感染的處理

上述各型流產(chǎn)皆可發(fā)生原發(fā)或繼發(fā)性感染，感染可由生殖道蔓延至生殖器外組織，后果嚴(yán)重。治療目的的主要控制感染的擴(kuò)散。此種病例來院急診時，往往病情危急，需積極處理。

（一)了解感染源　注意手術(shù)操作情況，有無非法流產(chǎn)史或置入異物等。

（二)了解感染狀況　查血白細(xì)胞、血沉、血小板、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、血pH及電解質(zhì)；測尿量及尿鏡檢；腹部透視觀察有無游離氣體；宮腔及宮頸細(xì)菌培養(yǎng)及涂片作革蘭染色檢查，以了解菌種；測中心靜脈壓，了解心功能及輸液量；感染嚴(yán)重者，除測體溫、血壓、脈搏外，需常查出、凝血時間、血小板計數(shù)等，注意DIC，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)即積極按DIC治療（參考有關(guān)章節(jié))。

（三)藥物　除用廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗生素如氯霉素、青霉素加慶大霉素等外，根據(jù)病情加用升壓藥、碳酸氫鈉、林格液、甘露醇、激素、肝素或輸液等。

（四)清理宮腔 需根據(jù)感染的程度和范圍，病人狀況，組織殘留情況及出血多少而定。①若感染僅局限于子宮腔內(nèi)，子宮內(nèi)有大量惡臭分泌物或有大出血時，應(yīng)及早清理宮腔。②若感染已擴(kuò)展到子宮以外，體溫高于38℃，則積極控制感染，嚴(yán)密觀察病情變化。病情逐步好轉(zhuǎn)，可待體溫平穩(wěn)5～6天后，再進(jìn)行清理宮腔。手術(shù)時操作要輕柔，避免感染擴(kuò)散，可先鉗挾組織，盡量減少搔刮宮腔。若宮口未開，在已應(yīng)用大量抗生素后感染已控制的情況下，可考慮爭取排出宮內(nèi)容物或擴(kuò)張宮便于手術(shù)。術(shù)中失血不多而血壓下降，表示手術(shù)操作去除感染物時內(nèi)毒素進(jìn)一步擴(kuò)散，進(jìn)入母體血循環(huán)，導(dǎo)致中毒性休克，應(yīng)該積極處理。

（五)腹部手術(shù)問題清理宮腔后，血壓未恢復(fù)正常，尿量仍少者，表示感染未控制，仍有少量感染物的存在，此時權(quán)衡手術(shù)利弊后，需決定是否切除子宮。在感染明顯限于子宮及宮旁，藥物治療無效或?qū)m內(nèi)感染不能由陰道安全手術(shù)者，需及時考慮子宮切除術(shù)，避免延誤時機(jī)至休克不可逆轉(zhuǎn)。手術(shù)時考慮是否需結(jié)扎下腔靜脈及卵巢靜脈以免發(fā)生肺栓塞。因手術(shù)時附近靜脈可能發(fā)生栓塞。

感染性流產(chǎn)造成急性輸卵管膿腫，甚至破裂，有中毒性休克，如不及時處理，病死率可達(dá)60%以上。

七、習(xí)慣性流產(chǎn)的處理原則

是以預(yù)防為主，而且應(yīng)在未懷孕前，好采取預(yù)防措施。除詳細(xì)了解病史，其中包括夫婦職業(yè)，遺傳咨詢等外，并對夫婦雙方進(jìn)行詳細(xì)之體檢及內(nèi)科、泌尿科、內(nèi)分泌等方面之檢查。若已有出血，急診時則按上述流產(chǎn)分型對癥處理。

第二節(jié)　妊娠晚期出血（產(chǎn)前出血)

產(chǎn)前出血約占全部妊娠的3%。多數(shù)為少量出血，并不威脅母兒的安全。但有時大出血，母親發(fā)生低血容量性休克，甚至可發(fā)生母、兒死亡。最常見的產(chǎn)前出血原因是前置胎盤及胎盤早期剝離，其他少見的有帆狀胎盤前置血管破裂，宮頸、陰道、外陰的局部原因。

一、前置胎盤

（一)分類　正常情況胎盤種植于宮體，若胎盤種植位置低，覆蓋或接近于宮頸內(nèi)口，稱為前置胎盤。根據(jù)檢查時胎盤的位置而定。內(nèi)口全部為胎盤所覆蓋為完全性前置胎盤；內(nèi)口部分為胎盤覆蓋為部分性前置胎盤；胎盤接近于宮頸口內(nèi)，但未覆蓋為低置胎盤（圖83-1)

圖83-1 前置胎盤分類

A完全性前置胎盤；B部分性前置胎盤；C低置胎盤

（二)發(fā)生率 約為1/200。

（三)病因 尚未澄清。但觀察發(fā)現(xiàn)多產(chǎn)，孕婦高齡，合并有子宮畸形、肌瘤、疤痕，既往有過前置胎盤者，發(fā)生前置胎盤的機(jī)會增多。

（四)臨床表現(xiàn)　無痛性陰道出血為其重要的臨床特征。多在妊娠32周后出血，完全性前置胎盤出血發(fā)生早。初次出血一般量不多，為少量鮮紅血。隨著妊娠進(jìn)展，子宮下段發(fā)生變化，胎盤機(jī)械性地與宮壁分離，子宮血竇開放。血色多為鮮紅，反覆出血，出血量進(jìn)行性增加。完全性前置胎盤出血發(fā)生早，次數(shù)頻繁，量多，對母、兒威脅最大，約有1/4病人可發(fā)生低血容量性休克。而低置胎盤可直至臨產(chǎn)才發(fā)生出血。

（五)診斷 妊娠晚期鮮紅的、無痛性的陰道出血要懷疑前置胎盤。檢查時常發(fā)現(xiàn)胎頭高浮，或為臀位、斜位、橫位。子宮放松，胎兒部分觸診清楚。

1．輔助診斷方法 B超聲胎盤定位既準(zhǔn)確又無害。有報道準(zhǔn)確率可達(dá)97%。由于妊娠后期胎盤可向上，位置有變化，因此妊娠后期分娩前需重復(fù)B型超聲檢查。

2．其他方法 仍使用者不多，如放射性同位素掃描；注入造曩劑至膀胱，X線攝片觀察胎頭與膀胱的距離；羊膜腔注入對比劑，X線下觀察胎盤的位置等。

（六)處理　妊娠晚期發(fā)生陰道出血需住院觀察，并進(jìn)一步明確診斷。前置胎盤的處理取決于出血量的多少及胎齡。妊娠37周前，出血不多，未正式臨產(chǎn)可行保守治療。因為早產(chǎn)是圍生兒死亡的重要原因。孕婦需配血，臥床休息，密切觀察陰道出血情況，監(jiān)測胎兒生長情況及宮內(nèi)是否良好。直至胎兒成熟可考慮分娩。保守治療雖可減少早產(chǎn)引起的圍生兒死亡，但可能會有因反覆出血，需多次輸血，或保守期間大出血需緊急手術(shù)等不足之處。

若胎兒已成熟，或陰道大出血，需及時終止妊娠。以剖宮產(chǎn)為宜。術(shù)中配血需充分，應(yīng)及時補(bǔ)血。以子宮下段直切口為宜，以減少術(shù)中出血量，術(shù)后注意宮縮情況，預(yù)防產(chǎn)后出血。

疑為前置胎盤時，一般不作陰道檢查或肛查，以防引起大出血。若必要檢查時，需在備血、準(zhǔn)備好可立即手術(shù)、終止妊娠的條件下進(jìn)行。

二、胎盤早期剝離

正常位置種植的胎盤在胎兒娩出之前與子宮壁分離，為胎盤早期剝離。

（一)發(fā)生率 從0.25%～2%不等。完全性胎盤早期剝離較少見，常發(fā)生于36周之前。輕度胎盤早期剝離較多見，尤其是多在臨產(chǎn)后發(fā)生。

（二)病因尚不能完全肯定。但創(chuàng)傷；臍帶過短胎先露下降牽拉胎盤；慢性高血壓或妊娠高血壓患者；子宮壓力突然減少如雙胎第一胎兒娩出后，或羊水過多破膜后；下腔靜脈受壓；葉酸缺乏的孕婦，胎盤早期剝離發(fā)生的機(jī)會明顯增加。前次妊娠發(fā)生過胎盤早期剝離者，再次妊娠仍有1/6～1/8發(fā)生胎盤早期剝離的機(jī)會。

（三)臨床表現(xiàn)胎盤與宮壁分離后，從胎膜與宮壁之間出血經(jīng)宮頸、陰道流出為外出血（圖83-2)。若出血只積存于胎盤后為隱性出血。病人的癥狀取決于胎盤早期剝離的類型，剝離面的大小及失血量。病人有突然陰道出血多，伴有腹痛。嚴(yán)重的胎盤早期剝離腹痛可似刀割樣或撕裂樣。在開始可有劇烈的胎動，繼之胎動可停止。一般剝離面積若大于50%常發(fā)生胎兒死亡，以隱性出血為主時，常常外出血量與休克的程度不成比例，出血多入羊膜腔，羊水可為血性。

圖83-2 胎盤早期剝離

檢查時可發(fā)現(xiàn)子宮張力增高，有明顯的壓痛及反跳痛。隱性出血時有宮底上升，胎心消失，出血多時產(chǎn)婦可出現(xiàn)休克。

輕度胎盤早期剝離出血量少，有時甚至產(chǎn)前未能發(fā)現(xiàn)。子宮易激惹，可有輕壓痛，一般不伴有胎兒窘迫，產(chǎn)后檢查胎盤可證實。

（四)并發(fā)癥 并發(fā)癥的發(fā)生取決于出血量的多少及有無休克發(fā)生。

1．凝血機(jī)制異常 從胎盤后的凝血塊及創(chuàng)傷的蛻膜可以釋放凝血激酶至母循環(huán)中的，大量消耗凝集因子，發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血。約有10%的胎盤早期剝離的病人發(fā)生凝血異常，胎盤早期剝離發(fā)生胎兒死亡的病例中約有38%發(fā)生凝血異常。

2．腎功能衰竭 低血容量休克可造成急性腎功能衰竭，少尿甚至無尿，氮質(zhì)血癥。主要是因為急性腎小管壞死，發(fā)生雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死罕見，產(chǎn)前有高血壓者易發(fā)生。

3．產(chǎn)后出血 胎盤早期剝離時其產(chǎn)后出血的發(fā)生率為一般產(chǎn)科人群的2倍，若發(fā)生凝血機(jī)制障礙，則更多見。隱性出血時，血可滲入子宮肌層漿膜層，甚至達(dá)闊韌帶、腹腔，即發(fā)生子宮-胎盤卒中，使子宮不能收縮，發(fā)生產(chǎn)后大出血。

（五)治療 治療原則為控制出血、補(bǔ)血，及時終止妊娠。嚴(yán)重胎盤早期剝離患者，需快速補(bǔ)血、補(bǔ)液，迅速糾正低血容量性休克�？梢詼y中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓來監(jiān)測血容量，以指導(dǎo)治療。并需留置導(dǎo)尿管，每小時測得尿量至少應(yīng)在30ml以上。監(jiān)測凝血機(jī)制變化，若發(fā)生DIC，需及時治療（詳見有關(guān)章節(jié))。

應(yīng)盡早結(jié)束分娩，至少應(yīng)在胎盤早期剝離后6h內(nèi)完成。拖延時間只能造成胎盤剝離面增大，出血增多，發(fā)生胎兒窘迫甚至死亡。初產(chǎn)婦宮頸條件不成熟，出血多時應(yīng)考慮盡快剖宮產(chǎn)。經(jīng)產(chǎn)婦或已臨產(chǎn)，宮頸條件好，可人工破膜加催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴，減少子宮張力而使胎盤早期剝離出血減少，并盡早娩出胎兒及胎盤。若經(jīng)產(chǎn)婦宮頸條件不好，出血多時，亦應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。手術(shù)臺上發(fā)現(xiàn)有子宮卒中，可按摩，溫?zé)猁}水熱敷子宮，并用宮縮劑，觀察子宮恢復(fù)情況，即要注意保留今后生育功能，也要權(quán)衡保留子宮可能引起產(chǎn)后大出血的問題，據(jù)以決定子宮的留或取。

第四節(jié)　產(chǎn)后出血

產(chǎn)科出血是孕產(chǎn)婦死亡的四在原因之一，而產(chǎn)科出血中，產(chǎn)后出血是引起母親死亡的首要原因。產(chǎn)后24h內(nèi)，陰道出血多于500ml為產(chǎn)后出血。

一、產(chǎn)后出血的原因

（一)宮縮乏力 胎兒娩出后，胎盤自宮壁分離，血竇開放，正常約出血200～300ml。胎盤娩出后靠子宮肌纖維強(qiáng)有力的收縮，壓迫血竇關(guān)閉而止血。若宮縮不好，可引起產(chǎn)后出血。常見宮縮乏力的原因如下。

1．孕前已存在的異常情況　多產(chǎn)次；既往有宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血史；疤痕子宮，子宮肌瘤或畸形；血液病等。

2．孕期或臨產(chǎn)后發(fā)生的異常情況 子宮過于膨脹，如多胎、羊水過多、巨大兒；孕期合并貧血、妊高征、感染，影響了子宮肌纖維的收縮力，前置胎盤附著于子宮下段，收縮不好；胎盤早期剝離，發(fā)生子宮胎盤卒中或發(fā)生DIC；產(chǎn)程過長或急產(chǎn)；全麻過深，抑制了子宮收縮。

（二)胎盤問題 ①胎盤已剝離但滯留于宮腔，影響子宮收縮以關(guān)閉血竇而引起出血。如濫用宮縮劑，形成上、下段之間的子宮收縮環(huán)，使胎盤嵌頓于宮腔。膀胱過脹，影響宮縮排出胎盤。②胎盤部分剝離血竇開放，但部分仍粘連于宮壁，影響宮縮而出血。③胎盤碎片或副葉胎盤殘留于宮腔，或有胎膜殘留，均可引起出血。④植入性胎盤，整個胎盤植入并不出血，但部分胎盤植入，或侵蝕子宮肌層，或胎盤穿達(dá)子宮漿膜層，造成剝離面，血竇持續(xù)開放出血。

（三)產(chǎn)道損傷　較大的側(cè)切、陰道撕裂或血腫形成、宮頸撕裂，尤其是子宮破裂可引起大量出血。

（四)凝血機(jī)制障礙 死胎殘留宮腔過久、重度妊高征、胎盤早期剝離、羊水栓塞均可引起產(chǎn)科凝血機(jī)制障礙，發(fā)生DIC。某些血液病如再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜等，亦可引起產(chǎn)后出血。

（五)其他 罕見的如子宮內(nèi)翻，梗阻性分娩或手術(shù)操作引起子宮破裂等，都可引起產(chǎn)后出血。

二、預(yù)防

預(yù)防產(chǎn)后出血的措施有：①產(chǎn)前需預(yù)防及糾正貧血，給予鐵劑、維生素C、葉酸等。②有多產(chǎn)、羊水過多、多胎、巨大兒、子宮疤痕、肌瘤、畸形、產(chǎn)后出血及刮宮史的病人，臨產(chǎn)后要配血，入產(chǎn)房應(yīng)開放靜脈，輸液，以備不時之需。③滯產(chǎn)或急產(chǎn)都需注意產(chǎn)后出血。滯產(chǎn)時要合理使用催產(chǎn)素，注意發(fā)生子破裂。④剖宮產(chǎn)或陰道手術(shù)，都應(yīng)避免麻醉過深。⑤少用或不用中產(chǎn)鉗、內(nèi)倒轉(zhuǎn)等手術(shù)操作，避免嚴(yán)重的產(chǎn)道撕裂。⑥早破膜注意給抗生素，預(yù)防感染。⑦有可能發(fā)生產(chǎn)科凝血機(jī)制障礙的并發(fā)癥，要做到及時處理，及時發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，要備有新鮮血。⑧正確處理第三產(chǎn)程。

三、診斷及處理

發(fā)生產(chǎn)后出血需立即尋找原因，及時處理。

若胎盤未娩出，首先應(yīng)手取胎盤，同時迅速配血、粗針頭輸液。胎盤娩出后檢查其完整性，若有殘留，需再入宮腔手取加刮宮。若為植入性胎盤，需立即準(zhǔn)備開腹手術(shù)。若胎盤完整需注意子宮收縮情況，即子宮的軟硬度，出血的速度，量的多少，血是鮮紅還是暗紅，有無凝血塊等。若由于宮縮不好引起出血，一面按摩子宮，一面靜脈點(diǎn)滴或小壺內(nèi)滴入催產(chǎn)素10～20u，血壓不高患者可用麥角新堿0.2mg靜脈進(jìn)入。繼續(xù)宮縮不好且出血，可一手于陰道前穹窿，一手于宮底雙合診按摩子宮，或壓迫子宮動脈、腹主動脈。仍控制不住的出血可宮腔內(nèi)填塞，壓迫止血。實在不能制止出血，需考慮切除子宮。若出血很急，血色鮮紅要想到產(chǎn)道損傷，尤其是產(chǎn)程過長，有頭盆相對不稱或陰道手術(shù)操作時，更要注意到產(chǎn)道損傷，需從外陰、陰道、宮頸、子宮逐一認(rèn)真檢查，有無撕裂及血腫形成。有撕裂需立即修補(bǔ)，血腫需立即止血，子宮損傷時酌情修補(bǔ)或切除。若出血系產(chǎn)程處理不當(dāng)，子宮內(nèi)翻引起，應(yīng)立即手法復(fù)位，復(fù)位后需立即用宮縮劑，使子宮收縮良好，防止再次翻出。若產(chǎn)后出血血不凝，需立即進(jìn)行凝血機(jī)制方面的檢查，同時開始內(nèi)科治療。若凝血功能良好，但出血控制不住，開腹手術(shù)時可行髂內(nèi)動脈結(jié)扎，或子宮動脈結(jié)扎，或子宮切除術(shù)。

四、產(chǎn)后出血的后果

發(fā)生產(chǎn)后出血尤其伴有休克的病人，出血近期內(nèi)可發(fā)生貧血、感染、影響子宮復(fù)舊及傷口愈合。

產(chǎn)后出血休克的病人長期后果可遺留下慢性腎功能不全，席漢�。⊿heechan病)。這是由于垂體門靜血管痙攣或血栓形成，引起部分或全部垂體前葉壞死所致。

（蓋銘英)

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第五節(jié)　產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血

一、病理生理

創(chuàng)傷性分娩、感染等因素可使內(nèi)皮細(xì)胞破壞，引起血小板的聚合及纖維蛋白的產(chǎn)生，同時激活Ⅻ因子、內(nèi)源性凝集系統(tǒng)及纖維蛋白溶酶，繼之激活纖溶系統(tǒng)，不僅使受損部位，而且全身的凝集過程都可發(fā)生異常。過多的纖維蛋白溶酶可降解纖維蛋白原，Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子，補(bǔ)體，血漿蛋白及某些激素。纖維蛋白-纖維蛋白原的裂解產(chǎn)物（FSP)不僅可干擾纖維蛋白單體的聚合，且抑制了以血小板為主的初級凝集過程。纖維蛋白聚合沉積于微血管床，干擾毛細(xì)血管的循環(huán)，引起組織缺氧及缺血性壞死。血小板纏繞于纖維蛋白之中，其清除率增加而發(fā)生血小板減少。纖維蛋白分解，纖維蛋白溶酶激活了以補(bǔ)體為介質(zhì)的細(xì)胞破壞及其他免疫現(xiàn)象。感染的內(nèi)毒素還可激活激肽系統(tǒng)，過多的緩激肽造成低血壓，血管通透性增加。

妊娠第4～6月，血漿纖維蛋白原增加，臨產(chǎn)前可高達(dá)400～600mg%，Ⅶ、Ⅹ因子可為正常的120%～180%，Ⅷ因子可增加1倍；妊娠第7～9月，凝血時間、凝血酶時間、部分凝血激酶時間縮短，孕婦處于高凝狀態(tài)。加上孕期纖溶性降低，有易發(fā)生DIC的傾向。

二、產(chǎn)科DIC的診斷與治療

（一)診斷 產(chǎn)科某些疾病，如先兆子癇、子癇、胎盤早期剝離、羊水栓塞、胎死宮內(nèi)、高張鹽水引產(chǎn)、感染等常易并發(fā)DIC。

在有上述合并癥伴有多處出血時應(yīng)懷疑急性DIC，尤其是與失血不成比例的持續(xù)低血壓，及發(fā)生腎功能衰竭時，更應(yīng)考慮DIC的存在。

產(chǎn)科更多見的是慢性DIC，很少大量出血，常為齒齦及粘膜出血，發(fā)生青紫瘀斑，病人常能代償，確診需作實驗室檢查，最敏感的變化是抗凝血酶Ⅲ（AntithrombinⅢ,ATⅢ)。ATⅢ抑制凝血酶的產(chǎn)生，當(dāng)體內(nèi)有一系列凝血機(jī)制激活時，ATⅢ的消耗增加，且活性降低，對過度凝集的敏感性亦增加。

纖維蛋白肽（FibrinopeptideA,FPA)是纖維蛋白分裂的第一個肽類半壽期為3min，它可準(zhǔn)確地反映出過多的纖維蛋白的產(chǎn)生，慢性DIC時FPA常常明顯增加，還可伴有凝血酶原時間異常，部分凝血激酶時間縮短，血小板減少，F(xiàn)SP增加等變化。

（二)治療 主要有以下幾方面：①去除引起DCI的原因。②補(bǔ)充血容量，以糾正低血壓、低灌注的狀況。③少數(shù)病人對補(bǔ)充凝集成分有效，如干凍血漿、血小板、冷藏血。

若出血不嚴(yán)重，在上述治療開始后可以觀察4h，一方面可了解治療結(jié)果，另外可作更多的實驗室檢查來明確病人的情況。經(jīng)治療DIC仍不能糾正時，要考慮肝素治療。肝素治療時循環(huán)系統(tǒng)必須完整，若無ATⅢ，肝素則無效。若ATⅢ活性高于70%，小量肝素治療（即2500～5000u，8～12h)許多病例均可有效，低量肝素的療效可從臨床及實驗室檢查兩方面看出。此外ATⅢ的濃縮劑現(xiàn)已成功地用于治療產(chǎn)科急性DIC。少數(shù)病人在上述處理后，仍有繼發(fā)于纖溶而出血，可考慮抗纖溶藥物，如6氨基已酸。

三、妊娠引起的DIC

（一)先兆子癇、子癇　是產(chǎn)科DIC最常見的原因，但僅有少數(shù)先兆子癇、子癇發(fā)生，并非所有這類病人均有明顯的凝血機(jī)制異常，如血小板減少，F(xiàn)SP增加，凝血酶原、部分凝血激酶時間異常，但可有慢性凝集異常的表現(xiàn)：①腎臟發(fā)現(xiàn)有纖維蛋白或纖維蛋白樣物質(zhì)形成，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，肝臟活檢亦發(fā)現(xiàn)有纖維蛋白樣物質(zhì)。②ATⅢ活性降低，Ⅷ因子消耗增加，出現(xiàn)在臨床癥狀開始之前。③血小板存活期縮短。④以纖維蛋白肽為表現(xiàn)的纖維蛋白的產(chǎn)生增加。⑤纖溶活性降低。

而上述變化在有慢性高血壓的未孕婦女并不存在。對先兆子癇的病人需追查ATⅢ及血小板計數(shù)，因有血栓栓塞的危險，術(shù)后這些病人可考慮用小量肝素來預(yù)防。

（二)胎盤早期剝離 是產(chǎn)科急性DIC最常見的原因，不僅大量消耗了各種凝集成分，也激活了纖維蛋白及纖溶系統(tǒng)，血小板下降，ATⅢ活性減少，纖維蛋白肽A、纖維蛋白單體增加，與胎盤早剝的程度有一致的關(guān)系，胎盤早剝一發(fā)生，F(xiàn)SP就開始增加，部分剝離后FSP更增高，在完全剝離后FSP達(dá)最高峰，以后下降。FSP的升高與產(chǎn)后出血亦有高度相關(guān)關(guān)系。

治療主要是排空子宮，有效地維持循環(huán)，很少需要補(bǔ)充凝集成分。

（三)感染性流產(chǎn) 許多感染性流產(chǎn)，幾乎全部有感染性休克的病例均有凝血異常，DIC伴有各種程度的纖溶�？赡苡捎诩�(xì)菌內(nèi)毒素的作用，引起內(nèi)毒素、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板及補(bǔ)體相互作用的反應(yīng)，這些反應(yīng)導(dǎo)致組胺、激肽、5羥色胺的釋放，引起血壓下降、組織缺氧、酸中毒。血管舒緩素產(chǎn)生的多少直接與休克的嚴(yán)重程度成正比。休克加重DIC，凝集過程中，激肽激活，纖維蛋白使微血管床閉塞，引起組織嚴(yán)重灌注不良，腎功能衰竭及呼吸窘迫綜合征常是病人致死的原因。

治療除大量抗生素及手術(shù)清理宮腔外，對肝素的應(yīng)用尚有不同的看法。有人認(rèn)為肝素可減少繼續(xù)休克的危險，可以增加這類病人的存活率，并可以減少可溶性纖維蛋白單體的濃度，防止纖維蛋白的進(jìn)一步產(chǎn)生。但有人也認(rèn)為用肝素?zé)o利，尚需研究。若用肝素可給予5000u，8～12h一次。

（四)胎死宮內(nèi) 胎死存于宮內(nèi)約3～4周，實驗室檢查常常開始表現(xiàn)出異常。甚至胎死1周就可有纖維蛋白肽A（FPA)增加。檢查病人可發(fā)現(xiàn)有低纖維蛋白原血癥，纖維蛋白溶酶原減少，ATⅢ減少，F(xiàn)PA增加及血小板減少。死胎可釋放凝血激酶進(jìn)入母體循環(huán)，引起慢性DIC的發(fā)生。治療首選肝素，5000～100000u，每12h給藥1次，一般不延長部分凝血激酶時間。肝素隨孕期的進(jìn)展其清除率增加，因此可考慮增加劑量，直至FPS下降，血漿纖維蛋白原上升。此時，分娩死胎為宜。

（蓋銘英)

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第六節(jié)　腫瘤所引起的陰道出血

婦科腫瘤，不論良性或惡性，可表現(xiàn)不同程度的陰道出血，出血危及患者健康和生命而需緊急處理者，有以下腫瘤。

一、子宮頸癌

（一)組織發(fā)生 根據(jù)組織發(fā)生，宮頸癌可發(fā)生于宮頸管內(nèi)柱狀上皮或?qū)m頸陰道部鱗狀上皮，前者為宮頸腺癌，較少見，約占宮頸癌的5%；后者為宮頸鱗癌，最常見，占宮頸癌的95%。

宮頸癌的發(fā)生，經(jīng)歷著緩慢而漸進(jìn)的發(fā)展過程，正常上皮→單純性增生→不典型增生→原位癌→浸潤癌。

（二)大體類型 早期宮頸癌常見為糜爛狀或顆粒狀突起，觸之易出血，其后根據(jù)腫瘤生長方向，大體表現(xiàn)主要有以下三種類型。

1．外生型 腫瘤自宮頸表面向外生長，呈乳頭狀或菜花樣突起，質(zhì)脆，易出血。

2．內(nèi)生型或結(jié)節(jié)浸潤型腫瘤向?qū)m頸管壁內(nèi)浸潤，使宮頸增粗變大，宮頸外口常較光滑，宮旁浸潤和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會較外生型要多，臨床癥狀出現(xiàn)較晚。

3．潰瘍型 上述兩種類型，腫瘤壞死脫落后形成空洞，形如火山噴口狀，容易發(fā)生感染和出血。

（三)臨床表現(xiàn)宮頸癌的主要癥狀是陰道排液和出血，其表現(xiàn)形式和程度與病程早晚和腫瘤的大體類型有關(guān)。

1．陰道排液 大多數(shù)宮頸癌病例有不同程度的陰道分泌物增加，早期由于宮頸腺體分泌亢進(jìn)，表現(xiàn)為粘液樣白帶，隨著病程的發(fā)展及繼發(fā)感染，白帶呈米湯樣或膿血性，有惡臭。

2．陰道流血 宮頸癌早期表現(xiàn)為白帶帶血或性交后出血，隨著腫瘤的發(fā)展，出血反覆發(fā)作，量時多時少，腫瘤脫落或侵蝕大血管后，可引起大量的致命的陰道出血。

3．腫瘤浸潤或壓迫盆腔器官所引起的癥狀 如盆腔神經(jīng)受侵或受壓迫時可引起疼痛；血管或淋巴回流受阻可致下肢腫脹和疼痛；膀胱或輸尿管受累可引起尿頻、尿痛或血尿、尿閉及尿毒癥；直腸受累時，常有里急后重、便血或排便困難。晚期病例，因反覆出血及長期消耗，有惡病質(zhì)表現(xiàn)。

（四)診斷 早期宮頸癌因缺乏典型的癥狀和體征，往往在普查時發(fā)現(xiàn)。對有陰道不規(guī)則出血或陰道排液的婦女，特別是絕經(jīng)期前后的婦女，應(yīng)考慮有宮頸癌的可能，盆腔檢查時要仔細(xì)觀察宮頸情況，作陰道細(xì)胞學(xué)檢查，對可穎處進(jìn)行活體組織檢查，必要時在陰道鏡檢查下指導(dǎo)活檢。晚期宮頸癌因具有典型的癥狀和體征，診斷多無困難。盆腔檢查時應(yīng)注意宮頸的質(zhì)地、大小，陰道穹窗深淺及彈性改變。此外，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行三合診檢查，以確定病變范圍，進(jìn)行正確臨床分期。

（五)處理 如上所述，宮頸癌病例均表現(xiàn)有不同程度的陰道出血，對可疑病例，進(jìn)行盆腔檢查時，應(yīng)先作指診，了解宮頸情況及腫瘤大體類型，陰道有無浸潤。放入窺器時動作要輕柔，以免碰傷瘤組織引起大量出血，如腫瘤破潰出血較多，則弄清出血部位后，進(jìn)行紗布填塞，壓迫止血。

宮頸癌的治療主要是放射治療和手術(shù)治療，原位癌或早期浸潤癌可行子宮切除，浸潤癌（Ⅰb，Ⅱa)可行廣泛性子宮切除和盆腔淋巴經(jīng)清除術(shù)。對Ⅱb期以上的宮頸癌則不宜手術(shù)切除，采用放射治療。

如無手術(shù)條件，各期浸潤癌均可進(jìn)行放射治療，效果亦好。

二、惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤陰道轉(zhuǎn)移

惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的特點(diǎn)之一是轉(zhuǎn)移發(fā)生早而廣泛。陰道轉(zhuǎn)移較為常見，根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院資料分析（1949～1975年)，429例絨癌中有陰道轉(zhuǎn)移119例（27.7%)；441例侵殺蟲劑性葡萄胎中有陰道轉(zhuǎn)移70例（15.5%)。

（一)形成機(jī)制陰道轉(zhuǎn)移瘤的形成是由于子宮內(nèi)原發(fā)瘤細(xì)胞侵入子宮靜脈，逆行遷徙至陰道靜脈內(nèi)，先在靜脈內(nèi)形成瘤栓，繼而發(fā)展成為陰道轉(zhuǎn)移瘤。由于陰道前壁的靜脈叢多于后壁，而靜脈的末梢又集中在陰道口。因此陰道轉(zhuǎn)移瘤多見于陰道前壁，尤以尿道口為多，轉(zhuǎn)移瘤多位于陰道粘膜下。

（二)臨床表現(xiàn) 陰道轉(zhuǎn)移瘤可以單發(fā)，亦可多發(fā)，但以單發(fā)為多見。轉(zhuǎn)移部位最常見于陰道前壁，尤多見于尿道口。左右兩側(cè)發(fā)生機(jī)會無明顯差異。位于陰道頂部的轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)由宮旁或盆腔轉(zhuǎn)移瘤向下擴(kuò)展而成。

陰道轉(zhuǎn)移瘤的大小不一，一般直徑為2～3cm，大的如雞蛋大，小的如綠豆大，但位于陰道頂端的轉(zhuǎn)移瘤可以很大。

陰道轉(zhuǎn)移瘤小而未破潰的，陰道粘膜往往無異常所見，僅在指診中可捫及陰道壁粘膜下有小結(jié)節(jié)。大而行將破潰的結(jié)節(jié)則表面粘膜變薄，轉(zhuǎn)移瘤透過粘膜而呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。已破潰者則可見轉(zhuǎn)移瘤向外突出，常伴有不等量的出血，多時可致病人休克。破潰的結(jié)節(jié)易于感染，分泌物血性而有臭味。

（三)疹斷　陰道轉(zhuǎn)移瘤的診斷，一般無困難，在常規(guī)陰道檢查中可發(fā)現(xiàn)。檢查時應(yīng)先作指診，仔細(xì)探摸陰道四壁，探到轉(zhuǎn)移留后，要注意其部位、大小、個數(shù)，表面是否破潰，診查指套上有無血液等。檢查動作要輕，以免發(fā)生破潰出血。一般指診發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤后，無需再用窺器檢查，如必要時，則需注意把窺器輕輕插入，以防盲目插入引起轉(zhuǎn)移瘤破潰出血。

（四)處理 根據(jù)轉(zhuǎn)移瘤是否破潰出血，采用不同的處理方法。

1．轉(zhuǎn)移瘤尚未破潰 如陰道轉(zhuǎn)移瘤尚未破潰，則可采用5氟脲嘧啶（5Fu)靜脈點(diǎn)滴的用藥方法，劑量為28～30mg/kg，加于5%葡萄糖液500ml中，緩慢靜脈點(diǎn)滴8～10h，每日1次，10天為一療程，療程間隔兩周。采用上述方法，多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤均自然消失。如效果不好時，可加用5Fu轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)注射。用量按轉(zhuǎn)移瘤大小決定，常用量為5～10ml（未稀釋之5Fu)，隔2～3天1次，至轉(zhuǎn)移瘤明顯縮小為止。行局部注射時要注意：①嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，以免發(fā)生感染；②從健康部位進(jìn)針，并經(jīng)常改變進(jìn)針部位，以免因反覆穿刺而引起表面破損；③每次注射藥量不可過大，以免腫瘤內(nèi)張力過大促致腫瘤擴(kuò)散。

2．轉(zhuǎn)移瘤已破潰可先用紗布條填塞，并開始靜脈點(diǎn)滴5Fu。填塞前應(yīng)做好靜脈輸液并配好血備用。紗布條填塞止血時應(yīng)注意：①先用指診弄清轉(zhuǎn)移瘤的部位，將陰道后壁牽開，確定轉(zhuǎn)移瘤出血部位，切忌不知出血部位盲目填塞，擴(kuò)大破潰面，引起更多出血。②先用方紗一塊，倒上無菌止血藥物（如云南白藥，止血粉)置于破潰出血的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)處，用手指緊壓止血。③在緊壓止血手指的下方有條不紊地填塞紗布條，先將陰道穹窗填滿，然后逐步外填，退出壓迫止血的手指，直填至陰道口，將紗面條緊壓出血處，切忌將紗布只填在陰道口，里面空著，起不到止血的作用。④紗布條填塞24h必須更換，以免填塞過久，引起感染。

惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤除陰道轉(zhuǎn)移可引起嚴(yán)重出血外，子宮內(nèi)原發(fā)病灶侵蝕子宮血管或瘤組織壞死脫落亦可引起嚴(yán)重出血，一般經(jīng)積極輸血，全身給用止血藥，同時進(jìn)行全身化療后，出血多可控制。如經(jīng)上述處理無效，出血危及患者健康者，應(yīng)及時切除子宮。

三、子宮肌瘤

子宮肌瘤是盆腔最常見的腫瘤，也是人體最常見的良性腫瘤，文獻(xiàn)報道年逾35歲以上的婦女，約20%患有子宮肌瘤，因肌瘤小或無臨床癥狀而未被發(fā)現(xiàn)。

子宮肌瘤的發(fā)生與雌激素有明顯關(guān)系，青春期前婦女，很少發(fā)生肌瘤。絕經(jīng)后，卵巢功能衰退，肌瘤隨子宮萎縮而縮小。

（一)病理 子宮肌瘤可分為子宮體肌瘤和子宮頸肌瘤兩大類。前者多見，占肌瘤的95%，后者少見，約占5%。

子宮體肌瘤多發(fā)生于子宮肌壁的平滑肌細(xì)胞，首先形成壁間肌瘤，隨著肌瘤的生長，向外發(fā)展形成漿膜下肌瘤，向?qū)m腔發(fā)展形成粘膜下肌瘤。漿膜下肌瘤有時僅有蒂與子宮相連，個別病例，蒂愈來愈細(xì)，腫瘤的營養(yǎng)主要來自大網(wǎng)膜或鄰近器官，最終與子宮脫離，形成寄生腫瘤。粘膜下肌瘤逐漸長大后可從宮頸突出于陰道內(nèi)，甚至突出于陰道口外，嚴(yán)重的病例可引起慢性子宮內(nèi)翻。帶蒂的粘膜下肌瘤，易發(fā)生出血、感染。位于子宮側(cè)壁的平滑肌瘤，向?qū)掜g帶內(nèi)生長，形成寬韌帶內(nèi)肌瘤，將子宮體推向?qū)��?cè)。

宮頸肌瘤多發(fā)生于宮頸前唇，肌瘤長大后常改變周圍解剖關(guān)系，增加手術(shù)難度。

肌瘤大小不一，小的僅米粒大， 大的可充滿盆腔，一般為多發(fā)，常常是不同類型的肌瘤同時存在。

（二)肌瘤變性 由于肌瘤生長與血液供給之間的矛盾，大多數(shù)肌瘤可發(fā)生多種退行性變，如玻璃樣變、粘液樣變、囊性變、鈣化，上述變性多無臨床表現(xiàn)。紅色變性多發(fā)生于妊娠期或產(chǎn)后，由于血液溢入瘤體，肌瘤呈紅色，肌瘤肉瘤樣變發(fā)生率約0.5%。

（三)臨床表現(xiàn) 多數(shù)肌瘤無明顯臨床表現(xiàn)，盆腔檢查時始被發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)主要是月經(jīng)改變和壓迫癥狀。

1．改變 表現(xiàn)為經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，周期縮短，或不規(guī)則出血。月經(jīng)改變，主要根據(jù)肌瘤大小及部位而定。子宮壁間肌瘤，由于子宮增大，宮腔面積亦大，同時肌瘤常伴有子宮內(nèi)膜增生，因而子宮內(nèi)膜脫落面大，出血較多，又由于肌瘤影響子宮收縮，不能有效的關(guān)閉血管斷面，使經(jīng)量增多或經(jīng)期延長；子宮粘膜下肌瘤，不僅可引起月經(jīng)改變，尚可表現(xiàn)不規(guī)則陰道出血；漿膜下肌瘤常無月經(jīng)改變。

2．壓迫癥狀 肌瘤長大至一定程度，對鄰近器官可產(chǎn)生壓迫癥狀，如子宮前壁肌瘤可壓迫膀胱產(chǎn)生尿頻、尿急；子宮后壁肌瘤壓迫直腸，引起排便困難，寬韌帶內(nèi)肌瘤可壓迫輸尿管引起腎盂積水。

3．腹痛、腹墜　肌瘤一般不產(chǎn)生腹痛，帶蒂漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)時可引起劇烈腹痛，粘膜下肌瘤突出于宮頸口時亦可有下腹疼痛。肌瘤紅色變性時除腹痛外，并有發(fā)熱。大的子宮肌瘤充盈盆腔時，有下腹墜脹感。

（四)診斷 子宮肌瘤的診斷，主要根據(jù)盆腔檢查。盆檢時如發(fā)現(xiàn)子宮增大，外形不規(guī)則，質(zhì)地較硬，結(jié)合病史，不難診斷。但漿膜下肌瘤或肌瘤變性時，在進(jìn)行診斷時應(yīng)與卵巢囊腫和附件炎性包塊鑒別。卵巢囊腫和附件包塊一般無月經(jīng)改變，且與子宮本身關(guān)系不密切，遇有困難病例，應(yīng)行B型超聲或子宮輸卵管造影檢查進(jìn)行鑒別診斷。

子宮增大有閉經(jīng)史者，應(yīng)行hCG測定以除外妊娠。

（五)處理 根據(jù)患者年齡、肌瘤大小、部位、出血及壓迫癥狀嚴(yán)重程度以及有無生育要求而采取不同治療方法。

1．手術(shù)治療 如肌瘤較大，子宮大于12周妊娠或月經(jīng)量多引起貧血或有壓迫鄰近器官癥狀，應(yīng)行子宮切除。如患者需保留生育功能，亦可地肌瘤剔除術(shù)。

子宮頸肌瘤或粘膜下肌瘤應(yīng)采用手術(shù)切除子宮。帶蒂粘膜下肌瘤突入陰道，如蒂部細(xì)長，可扭斷蒂部，避免切除子宮。

2．保守gydjdsj.org.cn/rencai/治療 如肌瘤無臨床癥狀，體積不大，可定期隨診，每半年復(fù)查一次。如月經(jīng)有改變，可服用甲基睪丸素、婦寧片，減少經(jīng)量。有時可行診斷性刮宮，不僅可以除外惡性病變，亦可起治療效果。

第七節(jié)　外生殖器創(chuàng)傷所引起的出血

主要為外陰和陰道創(chuàng)傷，前者為多見。

一、處女膜裂傷

一般發(fā)生于初次性交時，裂傷多發(fā)生于處女膜后半部，一般有小量出血，能自止，無需處理。如出血不止，則需進(jìn)行縫合撕裂面。

二、外陰創(chuàng)傷

多見于兒童或未成年少女，當(dāng)跨越欄桿或坐椅，沿樓梯扶手滑行，由高處跌下，外陰部接觸硬物時，均可引起外陰不同形式和不同程度的騎跨傷。①外陰血腫：由于外陰部血管豐富，皮下組織疏松，當(dāng)局部受到硬物撞擊，皮下血管破裂，形成外陰血腫，局部檢查可見外陰部有紫藍(lán)色包塊，壓痛明顯。②外陰裂傷：如外陰部為尖銳物體所傷，可引起不同程度的外陰裂傷，嚴(yán)重者可穿入膀胱或直腸。

外陰血腫的處理應(yīng)根據(jù)血腫的大小，是否繼續(xù)長大和就診時間而定。如血腫不大或無繼續(xù)出血，最初24h內(nèi)可采用局部冰敷，使皮下血管收縮，防止出血。48h后可用熱敷或理療，促進(jìn)血腫吸收。如gydjdsj.org.cn/jianyan/血腫繼續(xù)增大，則應(yīng)切開血腫，排出積血，結(jié)扎出血點(diǎn)，縫合切口。

外陰裂傷應(yīng)在麻醉下仔細(xì)檢查裂傷范圍，一一縫合。

三、陰道裂傷

陰道裂傷多為暴力性交引起，多發(fā)生于產(chǎn)后或絕經(jīng)后，裂傷一般位于陰道后穹窿或右側(cè)穹窿，呈“一”字形或“新月形”裂口。陰道組織血管豐富，撕裂后即出現(xiàn)陰道流血，嚴(yán)重者可致休克。

患者就診時常隱瞞性生活史，故懷疑有陰道撕裂者，應(yīng)進(jìn)行陰道檢查。首先有窺器擴(kuò)開陰道，注意陰道穹窿部有無裂傷，并注意裂傷是否擴(kuò)展至鄰近臟器。如情況緊急，可用紗布條填塞壓迫止血，待作好手術(shù)準(zhǔn)備后，經(jīng)陰道縫合裂口，應(yīng)注意勿穿透直腸粘膜。