急診醫(yī)學(xué):第82章　婦科急腹癥

婦科急腹癥是由于女性盆腔器官的某些疾病引起的急性癥狀，這些疾病盡管臨床表現(xiàn)多種多樣，而其共同的特點就是腹痛，并常常需要緊急的手術(shù)治療。但由于早期宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)或一些晚期妊娠并發(fā)癥所造成的腹涌不包括在內(nèi)。婦科急腹癥和外科急腹癥一樣，病情發(fā)展迅速，往往在短時間內(nèi)發(fā)生急劇變化，稍有忽略，就可能招致嚴(yán)重的所果。由于這類病人就醫(yī)時所申訴的癥狀常和一些內(nèi)、外科的疾病難于區(qū)別，因此不僅婦產(chǎn)科醫(yī)生必須掌握婦科急腹癥的診斷要點。及時做出正確的治療方案。其他各科醫(yī)生特別是內(nèi)、外科醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)具備有關(guān)的基本知識，熟悉它們的臨床特點和鑒別診斷，以免拖延時機，貽誤病情。這里僅就四種最重要的婦科急腹癥，從發(fā)病、癥狀、診斷和處理幾個方面分別介紹如下。

第一節(jié)　宮外孕

正常妊娠發(fā)生在子宮腔內(nèi)，稱為宮內(nèi)孕。如果受精卵在子宮腔外的部位著床、生長，就形成宮外孕或異位妊娠。這種異位妊娠約有90%～95%以上發(fā)生于輸卵管，叫做卵管妊娠，其中發(fā)生在輸卵管不同部位的妊娠，又各有不同的名稱。少數(shù)病例受精卵可以著床于卵巢、闊韌帶間、子宮角部、宮頸管內(nèi)甚至腹腔內(nèi)（圖82-1)。這些不同部位的宮外孕除宮頸和腹腔妊娠外，臨床表現(xiàn)和處理原則均很相似，這里只著重介紹最具代表性的卵管妊娠。

一、發(fā)癥率

宮外孕是一種最常見的婦科急腹癥。國內(nèi)報道大約40～50例妊娠中即有一例。北京協(xié)和醫(yī)院分析1949～1959年間10年資料，共有宮外孕253例，與同期足月妊娠的比例為1:36.1。

二、病因

卵子從卵巢排出后，在輸卵管內(nèi)與精子相遇，即開始分裂并繼續(xù)向子宮方向運行，大約在受精第7天到達宮腔在內(nèi)膜上著床。如果這種受精卵的正常運行由于某種原因受到干擾。不能在預(yù)期的時間內(nèi)到達子宮，即可在卵管內(nèi)膜上著床而形成卵管妊娠。

圖82-1 宮外妊娠的部位

（一)輸卵管炎癥 慢性輸卵管炎被認為是卵管妊娠的最主要的病因。由于炎癥的破壞，造成卵管內(nèi)膜纖毛運動和管壁蠕動功能受損，不能及時將受精卵運送到子宮腔而在卵管內(nèi)著床。或因炎癥粘連、瘢痕收縮造成卵管腔狹窄，精子雖能通過，但體積龐大的受精卵則被阻擋在狹窄部位的外側(cè)，不能繼續(xù)前進而形成卵管妊娠圖(82-2)。如卵管遭受炎癥的嚴(yán)重破壞，管腔完全封閉或形成積水，則不僅不能獲得宮內(nèi)孕；亦不具備發(fā)生宮外孕的條件。

圖82-2 輸卵管狹窄形成卵管妊娠

（二)卵管發(fā)育異常 卵管過長或過于彎曲，或內(nèi)膜纖毛發(fā)育不良，均可由于延長受精卵的運行時間而造成卵管妊娠。但這種情況臨床上并不多見。

（三)卵管整形術(shù)或絕育術(shù)后如卵管吻合、造口、粘分離等手術(shù)，均可由于手術(shù)僅部分恢復(fù)卵管之通暢gydjdsj.org.cn度而影響受精卵之運行。絕育術(shù)后則可能因結(jié)扎部位部分溝通或形成瘺管而導(dǎo)致卵管妊娠。

（四)宮內(nèi)避孕器 近年來隨著宮內(nèi)避孕品的廣泛應(yīng)用，逐漸發(fā)現(xiàn)當(dāng)這種方法失敗而發(fā)生妊娠時，gydjdsj.org.cn/zhuyuan/宮外孕之比例明顯升高。解釋理由為宮內(nèi)避孕器雖能有效地阻止孕卵在宮腔內(nèi)著床，但卻不能預(yù)防宮外孕的發(fā)生。

三、病理過程

孕卵在卵管內(nèi)著床，由于卵管內(nèi)膜不能形成很好的蛻膜以維持胚胎的營養(yǎng)需要和抵御絨毛的浸蝕，卵管壁的肌層也不能如子宮壁那樣適應(yīng)胚胎生長而擴張，妊娠發(fā)展到某一階段，即被終止。如孕卵著床在靠近傘端的擴大部分--壺腹部，則發(fā)展到一定程度即以流產(chǎn)告終。當(dāng)胚胎全部流入腹腔（完全流產(chǎn))一般出血不多；如部分流出（不全流產(chǎn))則可反覆多次出血。如孕卵著床在狹窒息的卵管峽部，則往往招致卵管破裂而發(fā)生嚴(yán)重的腹腔內(nèi)大出血。

四、臨床表現(xiàn)

（一)癥狀 患者在發(fā)病著，生育能力往往低于正常，根據(jù)協(xié)和醫(yī)院材料大約60%病例有原發(fā)或繼發(fā)不育史，約25%病例曾患慢性貧腔炎。發(fā)病后三個主要癥狀依發(fā)生的次序為閉經(jīng)，陰道出血和腹痛。大約80%病例有閉經(jīng)，但一般多不超過6～8周即出現(xiàn)流血和腹痛，小部分患者在閉經(jīng)期間可出現(xiàn)偏食、惡心等早孕癥狀，但一般不及宮內(nèi)孕之明顯。陰道出血的發(fā)生率亦在80%左右，一般量少色暗，持續(xù)不斷，不同于一般之月經(jīng)。如發(fā)現(xiàn)大量活躍的陰道出血，則常可排除宮外孕之診斷，而多考慮宮內(nèi)孕流產(chǎn)之可能。腹痛則是宮外孕最常見之癥狀，發(fā)生率在90%以上。這種腹痛是由于血液進入腹腔刺激腹膜引起的，常開始于一側(cè)下腹，為一種刀割、撕裂或脹痛的感覺，不同于宮內(nèi)孕流產(chǎn)時的陣縮痛。如內(nèi)出血量不多，或自行停止，則疼痛局限于一側(cè)，逐漸緩解。一般情況下出血較多，迅即向全腹擴散，而發(fā)展為劇烈之全腹痛。血液刺激橫膈，疼痛可放射至肩部。血液聚集于盆腔低處，則可以發(fā)生典型的肛門墜痛。

（二)體征 全身表現(xiàn)主要因內(nèi)出血多少而不同，如出血較多則可以出現(xiàn)面色蒼白，脈搏細弱，血壓下降以至休克。體溫則多數(shù)正常。腹部檢查可見明顯的壓痛和反跳痛，以病例為重。肌緊張一般存在但不如腹膜炎或消化道穿孔時之明顯。內(nèi)出血500ml以上者多數(shù)可叩出移動性濁音,盆腔檢查由于血液刺激,子宮頸可有明顯觸痛和舉痛,后穹窿可因血液聚集而有飽滿感。子宮一般正常大小，一側(cè)可以觸到劇烈壓痛的包塊。內(nèi)出血嚴(yán)重時，子宮浸于血液之中，可呈現(xiàn)一種漂浮的感覺。

五、診斷

典型病例，根據(jù)上述之癥狀及體征，即可做出診斷。如患者有不育癥或有絕育手術(shù)、放置宮內(nèi)避孕器之歷史，則應(yīng)更多考慮宮外孔之可能。腹腔穿刺或經(jīng)后穹窿穿刺是偵查有無內(nèi)出血的最簡便可靠的方法。特別是后穹窿穿刺，一般出血在100ml左右時即多數(shù)可獲得陽性結(jié)果。穿刺出的液體應(yīng)為不凝的暗紅血液，鏡檢可見大量陳舊性紅細胞，偶然情況下可穿刺出血清樣液體，內(nèi)有小的凝血塊，仍可診斷為內(nèi)出血。必須指出，任何腹腔內(nèi)出血，均可導(dǎo)致陽性穿刺之結(jié)果而非宮外孕所獨有。

少數(shù)病例病變屬于早期，癥狀不典型，胚胎尚在卵管之中，內(nèi)出血很少，后穹窿穿刺為陰性，則診斷往往十分困難。需要嚴(yán)密觀察癥狀、體征的變化，并在觀察期間，采取其他輔助診斷的措施，其中包括：①B型超聲檢查：如能在子宮的一側(cè)看到胎囊或胎兒即可診斷為宮外孕，如輸卵管內(nèi)已積聚大量血液或凝血塊，則往往掩蓋胚胎的影象而混淆淆診斷。②腹腔鏡檢查：為診斷早期尚未流產(chǎn)或破裂之宮外孕的最直接方法，如能在鏡檢時看到一側(cè)膨大充血的卵管，并在繖端看到滴血或凝血塊則即可確診；③妊娠試驗：只有2/3的病例是陽性結(jié)果，應(yīng)用近代放射免疫法測定hGG，則陽性率可以提高。妊娠試驗的結(jié)果，僅有參考價值。滴定度高時應(yīng)多考慮宮內(nèi)孕，低時則不能用以區(qū)別流產(chǎn)和宮外孕，陰性時亦不能排除宮外孕之存在。

六、處理

少數(shù)病例，病情緩和，無急性內(nèi)出血，或患者對手術(shù)顧慮很大，可以采取保守療法。囑患者臥床休息，嚴(yán)密觀察病情變化，同時配合中藥辨證施治，活血化瘀和，行氣消滿，補血補氣。在觀察期間應(yīng)隨時做好手術(shù)之準(zhǔn)備。

大多數(shù)病例有明顯之內(nèi)出血或休克征象，仍應(yīng)及時手術(shù)治療。準(zhǔn)備手術(shù)同時應(yīng)首先靜脈輸液，并做好輸血準(zhǔn)備。血源困難而病程較短者，可以在術(shù)中收集腹內(nèi)積血行自家輸血。手術(shù)主要為剖腹切除病變卵管，清除腹內(nèi)積血和血塊。如患者渴望生育可盡量保留或部分保留患側(cè)卵管。如對側(cè)卵管有粘連、閉銷，亦可同時行整形手術(shù)，以增加患者日后受孕之機會。

七、預(yù)后

宮外孕伴有急性大量內(nèi)出血時，如得不到及時處理，患者可迅速陷入嚴(yán)重休克而死亡。因今日診斷及治療水平比以前大大提高，而手術(shù)本身又簡單而少創(chuàng)傷，一般病死率甚低。北京協(xié)和醫(yī)院10年中處理253例無一例死亡。

第二節(jié)　卵巢黃體破裂

臨床上這類急腹癥和宮外孕十分近似，處理原則也基本相同，但因其發(fā)病上仍有其特點，故分開來簡要加以介紹。

破裂原因，少數(shù)可以追溯到外力影響的歷史，如劇烈運動、負重、性交等。多數(shù)原因不明，其確切發(fā)病率亦少有報道，但一般印象遠較宮外孕為少見。北京協(xié)和醫(yī)院10年統(tǒng)計結(jié)果，共有黃體破裂36例，與同期收治宮外孕例數(shù)相比，為1:7。卵巢黃體破裂引起臨床急腹癥之機制和宮外孕相同，均系因腹腔內(nèi)血液刺激所造成。這種出血量多少懸殊很大，從數(shù)10ml以至數(shù)百、上千毫升不等�；颊吲R床表現(xiàn)之腹痛程度上也可有很大差別，其發(fā)展過程則和宮外孕之腹痛基本相同，但在輸卵管流產(chǎn)時用腹痛可因反覆出血而多次發(fā)作，卵巢黃體破裂則在一次出血后可逐漸自行凝集而止血，反覆發(fā)作之機會較少。

除了腹痛之外，卵巢黃體破裂絕大多數(shù)發(fā)生于月經(jīng)周期后半，一般沒有月經(jīng)逾期、陰道出血的癥狀。內(nèi)出血診斷之主要根據(jù)亦依靠后穹窿或腹腔穿刺。妊娠試驗則一般呈陰性反應(yīng)。因此一例內(nèi)出血急腹癥婦科病人，如沒有閉經(jīng)、出血之癥狀，且妊娠試驗陰性，則應(yīng)多考慮卵巢黃體破裂之可能。腹腔鏡檢查可以看到卵巢黃體和裂口，有時可見活性滲血，且雙側(cè)卵管正常。治療原則和宮外孕基本相同，有保守和手術(shù)兩種方法，但由于反覆出血之機會較小，因此一旦病情穩(wěn)定后，在嚴(yán)密觀察下保守治療成功之可能較大。如經(jīng)腹腔鏡檢查證實本病診斷，則保守治療更具信心。手術(shù)方法則為剖腹止血，破裂之黃體常須剔除后再行縫合。術(shù)中同時清除積血，新鮮之內(nèi)出血亦可行自體回輸，以節(jié)約血源。

第三節(jié)　卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)

卵巢腫瘤有一個蒂，其中包括輸卵管、卵管系膜和卵巢韌帶，當(dāng)這個蒂沿著一個方向旋轉(zhuǎn)時，即可能引起急性腹痛的癥狀，叫做卵巢腫瘤蒂據(jù)轉(zhuǎn)（圖82-3)，通稱卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。實際上不論腫瘤是囊性還是實質(zhì)性，只要它和周圍組織沒有粘連，可以在腹腔內(nèi)自由活動，均可能發(fā)生扭轉(zhuǎn)。卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)是一種比較常見的急腹癥，其發(fā)病率因卵巢腫瘤本身之診斷情況而異一個卵巢腫瘤的病人如能得到及時的診斷和手術(shù)切除，扭轉(zhuǎn)的機會自然減少。一般說來大約10%左右的卵巢腫瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)。

圖82-3 卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)

一、病因

卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)的發(fā)病常常沒有顯著的原因。一般認為，急驟的體位變化或腸里面動要能誘發(fā)扭轉(zhuǎn)。另外良性腫瘤特別是囊性畸胎瘤（皮樣囊腫)、漿液性或粘液性囊腺瘤容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，可能和這類腫瘤粘連很少有關(guān)。妊娠合并卵巢腫瘤，易在中期或產(chǎn)后產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)。這是因為妊娠中期腫瘤隨增大子宮升入腹腔，有較大之活動余地；妊娠末3個月子宮逐漸充滿整個腹腔，擠住腫瘤，扭轉(zhuǎn)甚為罕見；至產(chǎn)后子宮驟然縮小，腹壁松弛，空間增加，扭轉(zhuǎn)又容易發(fā)生。

二、病理過程

卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)沿著蒂的方向發(fā)生，或為順時我直或為逆時針。如扭轉(zhuǎn)很輕，則有自然松解之可能。這就解釋了為什么有的患者曾有反覆發(fā)作腹痛之歷史。如扭轉(zhuǎn)不能恢復(fù)，則首先壓迫瘤蒂中的靜脈，這時靜脈血不能返流而動脈繼續(xù)供血，造成腫瘤充血、腫脹，以至滲出。腫瘤因充血、出血而呈深紫色。瘤蒂進一步扭轉(zhuǎn)可卡閉動脈血流，最后導(dǎo)致瘤體缺血壞死和破裂，但這種情況較為少見。

三、臨床表現(xiàn)

發(fā)作往往非常突然，疼痛局限一側(cè)，一般不放射，劇烈者同時伴有嘔吐。部分患者過去自己摸到過下腹可活動的包塊或經(jīng)醫(yī)生檢查出腫物，并可有類似發(fā)作之歷史。腹部檢查一側(cè)下腹可有不同程度之肌緊張和壓痛，但不一定能摸到腫物。盆腔檢查則�？捎|及包塊，位于子宮的任何一側(cè)或前方、后方。有時一側(cè)腫物可因扭轉(zhuǎn)而移至對側(cè)。因壓痛部位多在蒂部和子宮角相連處，據(jù)此可以診斷腫瘤發(fā)生的側(cè)別。其他檢查除有時體溫升高、白細胞計數(shù)稍高和血沉略增快外，一般無任何異常。

四、診斷

多數(shù)沒有困難，根據(jù)腫物病史，急劇發(fā)作的腹痛，盆腔觸及包塊和宮角蒂部的壓痛不難作用出診斷。

五、治療

診斷確立后應(yīng)立即開腹手術(shù)切除患側(cè)附件。個別情況下，腫瘤良性、扭轉(zhuǎn)較輕、表面尚未變色，也可考慮剔除腫瘤，保留患側(cè)卵巢。切除之腫瘤，因扭轉(zhuǎn)后的繼發(fā)改變，難從表面作出判斷，應(yīng)常規(guī)切開仔細觀察。如可疑惡性，需送冰凍切片，以決定子宮及對側(cè)附件之處理。

六、預(yù)后

絕大多數(shù)手術(shù)切除后即可順利恢復(fù)，因腫瘤多為良性，預(yù)后一般良好。如扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重或時間過長，腫瘤已有繼發(fā)感染，或已破裂，內(nèi)容物溢入腹腔，則有可能引起繼發(fā)性腹膜炎。

第四節(jié)　卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（巧克力囊腫)破裂

正常子宮內(nèi)膜生長在子宮腔內(nèi)，如果這種子宮內(nèi)膜組織生長在盆腔的其他部位，就形成子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制，解釋很多，其中以“經(jīng)血倒流，內(nèi)膜種植”的學(xué)說最具說服力，根據(jù)這一理論，在某些婦女中，行經(jīng)期脫落的子宮內(nèi)膜逆流到輸卵管，經(jīng)過傘端，逸入盆腔，就地種植，繼續(xù)生長，就形成了子宮內(nèi)膜異位病灶。這種異位內(nèi)膜病灶在卵巢激素的周期性刺激下，同樣可以發(fā)生增殖，分泌以及行經(jīng)第一系列變化，而所產(chǎn)生的經(jīng)血卻沒有一個排泄的出路，聚集起來成為大小不同的結(jié)節(jié)。這類結(jié)節(jié)的好發(fā)部位為卵巢，其次是子宮直腸窩以及盆腔的漿膜面。其中，發(fā)生在卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥，可以生長到較大的體積，直徑自數(shù)厘米以至10余厘米不等，通常稱為子宮內(nèi)膜異位癥，可以生長到較大的體積，直徑自數(shù)厘米以至10余厘米不等，通常稱為子宮內(nèi)膜異位囊腫。由于囊腫內(nèi)含陳舊性的深褐色的經(jīng)血，看起來很像巧克力醬，故又叫做巧克力囊腫。這種巧克力囊腫的壁，質(zhì)地松脆，在月經(jīng)周期后半和行經(jīng)期，由于局部充血和出血，囊內(nèi)壓力升高，可以造成囊壁破裂囊腫內(nèi)所含之陳舊經(jīng)血，通過破口，流入腹腔，刺激腹膜，引起急性腹痛。

一、發(fā)病情況

子宮內(nèi)膜異位癥在50年代，還是一種不為國內(nèi)臨床工作者所疾病。近20余年來，發(fā)病率明顯上升，據(jù)統(tǒng)計，大約每3例原因不明的不育婦女，就有一例系因子宮內(nèi)膜異位癥所引起，每10例因盆腔腫物行剖腹手術(shù)者，就可以出現(xiàn)一例內(nèi)膜異位癥，因此已成為當(dāng)前的一種多見病。患者多為生育年齡婦女，既往常有不育或生育功能減低的歷史，約半數(shù)以上病例伴有嚴(yán)重痛經(jīng)，1/4病例伴有輕度痛經(jīng)。至于因卵巢巧克力囊腫破裂而造成急腹癥的發(fā)病率，尚少有統(tǒng)計數(shù)字。北京協(xié)和醫(yī)院復(fù)習(xí)1964～1986年資料，共收治卵巢巧克力囊腫破裂21例，占同期經(jīng)剖腹證實的504例子宮內(nèi)膜異位癥的4.2%。協(xié)和醫(yī)院所分析的21例跨越22年，在1980年以前的16年中，僅有6例，而在以后的6年中，卻收治16例之多。說明伴隨子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率上升，巧克力囊腫破裂也日益多見，已成為一種不容忽視的新型婦科急腹癥。

二、臨床表現(xiàn)

卵巢巧克力囊腫破裂多數(shù)發(fā)病于黃體期或行經(jīng)期，主要表現(xiàn)為突然發(fā)作之持續(xù)性下腹劇痛，但沒有異常陰道出血。疼痛常從一側(cè)開始，以后擴散至全下腹，其劇裂程度常常超過其他原因引起之婦科急腹癥，并往往伴有肌緊張、反跳痛等腹膜刺激征，但出現(xiàn)休克極罕見。部分病例可有輕度的體溫和白細胞計數(shù)升高。盆腔檢查大約2/3病例可以觸到壓痛的宮旁腫塊，余者由于腹肌抵抗，患者難于合作，而查不到明顯的腫物。部分病例可觸到子宮直腸窩或骶韌帶上的壓痛結(jié)節(jié)。

三、診斷

主要依靠臨床醫(yī)生對這類新型急腹癥的認識。如患者有痛經(jīng)或明確的子宮內(nèi)膜異位癥之歷史，則更應(yīng)嚴(yán)重考慮本病的診斷。盆檢不滿意時，通過B超聲檢查可對探出宮旁腫塊。陰道后穹窿或腹腔穿刺對診斷幫助很大。從巧克力囊腫的破口中流出的陳舊性經(jīng)血，經(jīng)腹腔液稀釋，成為一種稀薄褐色的液體。如穿刺時獲得這種液體，則診斷即可明確了。

四、處理

子宮內(nèi)膜異位癥患者往往伴有不育，如巧克力囊腫一旦破裂，囊內(nèi)所含之陳舊性經(jīng)血向腹腔擴散，則往往由于繼發(fā)性粘連和內(nèi)膜的種植而使生育功能進一步受到損害。因此，正確的處理在于及時的手術(shù)治療。術(shù)中應(yīng)將流入盆腹腔的巧克力液徹底沖洗干凈。手術(shù)方式需視患者對生育的要求而定，如患者年青并渴望生育，應(yīng)盡量切除病灶，松解粘連，保留子宮及正常卵巢組織，為日后生育創(chuàng)造條件。但由于巧克力囊腫破裂行手術(shù)者，其復(fù)發(fā)率遠比較未破裂者為高，因此對于年齡較大已有子女的患者，為了避免復(fù)發(fā)，仍以切除子宮為宜。

以上簡扼介紹四種重要的婦科急腹癥，現(xiàn)將其臨床特點比較如表82-1，同時列入急性盆器炎和外科最常見的下腹急腹癥--急性闌尾炎，以為鑒別診斷時之參考。

表82-1 四種婦科急腹癥和急性盆腔炎與闌尾炎的鑒別診斷