急診醫(yī)學:第84章　婦產科急性感染

第一節(jié)　前庭大腺炎

前庭大腺又稱巴氏腺（Bartholin’sglands)，是位于陰道口兩側在前庭球后方的腺體，約有黃豆粒小。每腺體有一細的腺管，注入總腺管�？傁俟荛_口于陰道前庭，相當于小陰唇中、下三分之一交界處，認真觀察可發(fā)現(xiàn)細小的開口。

陰道外口容易污染遭到感染。發(fā)生外陰陰道炎。前庭大腺亦可發(fā)生炎癥，甚至形成膿腫。前庭大腺腺管開口閉塞，分泌物集聚則可形成囊腫，囊腫繼發(fā)感染亦可成為膿腫。

一、診斷

前庭大腺炎癥，多發(fā)生于生育年齡，嬰幼兒及絕經(jīng)后很少發(fā)生。這說明本病與性活動亦有一定關系。性衛(wèi)生是不可忽視的因素。病原體多為葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、腸球菌等，淋病菌也是常見的病原體，淋病菌感染近年有明顯升高的趨勢。

在急性感染階段，局部表現(xiàn)紅、腫、熱、痛，全身癥狀有時并不明顯。局部炎癥可引起排便困難、性交痛等。如炎癥進展，可發(fā)生膿腫。此時，大陰唇中下段可有腫物隆起，疼痛加劇、異物感，或有跳痛，走路亦受到限制，或有發(fā)熱。檢查可發(fā)現(xiàn)大陰唇中、下段紅腫硬塊，如鴿卵大，或雞卵大，有壓痛，常為單側，表面皮膚、粘膜水腫。膿腫形成完全，可捫及波動（圖84-1)。同側腹股溝淋巴經(jīng)可增大或有壓痛。血白細胞偶可升高。

圖84-1 前庭大腺炎

前庭在腺炎或前庭大腺膿腫之診斷當不困難，但有時醫(yī)生對其部位并不能十分確切地認識。由于疼痛和腫物占據(jù)陰道口，窺鏡檢查常不可能，可用手指觸診，明確部位及性質，鑒別是否已形成膿腫或是否形成完全，因這關系到處理。

二、處理

前庭大腺炎乃前庭大腺炎癥的最初急性期，應臥床信息，注意外陰局部清潔，避免性生活；給予冷敷，理療常有著效，可使炎癥迅速消退；同時給予抗生素。

第二節(jié)　產褥感染

產褥感染，又稱產褥熱或產后感染。是對孕產婦最大的威脅之一，是產婦死亡的三個主要疾病之一（另兩個是妊娠高血壓綜合征和產后出血)，也是常見的婦產科急癥。

產褥熱是指產后48h至產后10天，在任何24～48h內體溫兩次達到或超過38℃。并強調是按標準要求測試口表的結果。實際上，產婦不可能住院10余日，任何情況下的產后發(fā)燒都是她們急診求醫(yī)的緣由。

一、增加產褥感染的“危險”因素

下列情況將增加產褥感染的發(fā)生機會，多因素的存在更增加危險性。

（一)妊娠期　①經(jīng)濟條件及衛(wèi)生狀況差；②孕婦健康狀況不佳、營養(yǎng)不良；③貧血；④肥胖；⑤缺乏產前保��；⑥妊娠晚期性交。

（二)分娩期 ①多次陰道檢查：超過3次；②胎膜早破；③產程延長；④羊膜炎；⑤過長的內監(jiān)護。

（三)分娩方式與產后�、倨蕦m產；②陰道手術助產；③會陰側切、會陰撕裂及其他產道損傷；④胎盤、胎膜殘留；⑤產后出血；⑥異物：宮腔內、陰道內。

這些因素在詢問病史時當應考慮到，對診斷是頗有幫助的。如妊娠晚期性交是感染的重要原因之一，外陰及陰莖上附著的細菌均可因此而被帶入產道。越距分娩日近，越增加感染的機會，若在分娩前3日內性交，則20%可發(fā)生嚴重之產褥感染。妊娠晚期盆浴也是應該避免的。

胎膜早破的發(fā)生率占分娩的7%～12%，可以認為胎膜提供了防止病原體侵入的一道屏障，在分娩前破膜會增加感染的機會。羊膜炎的發(fā)生率，在破膜（ROM)距分娩小于12h者，為3%；ROM為12～24h，為6%；ROM24h以上，明顯增加到26%。亦即破膜愈早，感染率愈高。

胎兒內監(jiān)護（internal fetal monitoring,IFM)是近10年應用日益增多的技術，盡管是無可挑剔的操作技術，亦不能絕對避免會將細菌帶入宮腔，而引起羊膜炎或宮內膜炎。如果內監(jiān)護在分娩前8小時以上放置，則與感染的發(fā)生有直接的關系。

剖宮產率逐年上升，剖宮產帶來的問題也隨之增多，其中之一就是產后感染的增加。表84-6顯示剖宮產之產褥感染高于陰道分娩，而且剖宮產之產褥感染通常比陰道分娩后的產褥感染嚴重，如菌血癥的發(fā)生在前者是4.1%，而在后者僅0.4%。已臨產或在產程中施行剖宮產要比未臨產或“選擇性剖宮產”之產褥感染發(fā)生率高3倍，如果胎膜已破則更增大這種比值。

表84-6 分娩方式與產褥感染率

二、感染途徑及病理變化

致病菌首先引起局部的感染，主要是會陰、外陰、陰道、宮頸的傷口感染，或上升到宮腔，發(fā)生子宮內膜炎，這是產褥感染的初步階段。進而通過幾個途徑。感染擴散：①循粘膜擴散至子宮內膜、輸卵管、卵巢、盆腔腹膜、全腹膜，引起相應區(qū)域的不同程度的炎癥，如急性輸卵管炎、盆腔腹膜炎或彌漫性腹膜炎等。②循淋巴擴散至子宮肌層、宮旁結締組織，造成宮旁蜂窩織炎。③循血行，細菌進入血行可引起菌血癥、膿毒血癥。來源于胎盤附著處宮壁的血栓感染，可向外擴散，加之菌血癥的發(fā)生，�？梢�起盆腔內血栓性靜脈炎和下肢血栓性靜脈炎。嚴重的膿毒血癥，使感染的血栓化膿、液化脫落，全身擴散并發(fā)生轉移性膿腫（如肺、腦、腎等)。

無論哪種擴散方式，都可因炎癥滲出、積聚而形成膿腫，如宮旁膿腫、子宮直腸窩膿腫、膈下膿腫等。嚴重的感染，特別是敗血癥可發(fā)生感染性休克、死亡。

引起產褥感染的細菌有很多種，常見的有鏈球菌屬、葡萄菌屬、大腸桿菌、產氣莢膜桿菌、肺炎雙球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、淋病菌等。有些細菌是潛伏于陰道的，有些是新近帶入的，通常會有混合感染。確定細菌的種類，將有益于抗生素的選擇和感染的控制。

三、臨床表現(xiàn)

發(fā)熱是產褥感染的主要癥狀，但產后發(fā)熱的原因是多方面的，一種是如上面病理過程所述，發(fā)熱是由于產道感染引起的、是狹義的、真正意義上的產褥感染；一種是與產科有一定關系的發(fā)熱。如剖宮產傷口（僅僅是腹壁切口)感染、乳腺炎等；還有是產褥期并發(fā)的感染性疾患，如肺炎、胃腸炎等。所以，產后發(fā)燒并非全是產科感染。這也是產褥感染經(jīng)典定義中不甚完善的地方。

根據(jù)產褥感染的病理。其臨床表現(xiàn)分述如下

（一)會陰、外陰與陰道感染　會陰的傷口、撕裂或側切傷口的感染容易發(fā)現(xiàn)和判斷，局部紅腫、疼痛，有壓痛、拒按。傷口邊緣可有壞死，流液或流膿，切口裂開，組織不新鮮。縫合不佳、血腫以及污染是發(fā)生上述感染的主要原因。

陰道的感染常常是較深的撕裂又無良好的縫合引起的，陰道分泌物增多、惡露不絕是常見的癥狀。

（二)子宮內膜炎 為病菌侵入胎盤附著之創(chuàng)面而始發(fā)，進而擴展并深入子宮肌層。產后發(fā)熱迅速而顯著，常為低熱，有嗅味的血性惡露。由于炎癥的作用，使子宮縮復不佳，不像正常之每日縮小，宮體較大而軟，下腹不適并有子宮壓痛。當發(fā)展為子宮肌層炎時，發(fā)熱可持續(xù)到產后1周以上，子宮壓痛更為明顯。有時子宮肌壁間亦可有小膿腫，形成較嚴重的肌層深部感染，出現(xiàn)全身中毒癥狀。

（三)盆腔蜂窩組織炎　多于產后1周以后發(fā)生，表明炎癥未得控制，經(jīng)由創(chuàng)傷、淋巴及血運使宮旁疏松組織受累。病人癥狀加重，可有高熱、寒戰(zhàn)、下腹墜脹和疼痛，并伴膀胱和直腸刺激癥狀。檢查子宮有舉痛，宮旁增厚或有腫物，觸痛明顯。

（四)腹膜炎 腹膜炎是繼子宮內膜炎、子宮肌炎、盆腔結締組織炎或輸卵管炎而發(fā)生，開始是局恨性或盆腔腹膜炎，進一步則擴散為彌溫性腹膜炎。病人持續(xù)高熱，或伴寒戰(zhàn)，呼吸心跳加快；腹脹腹痛，有腹壁緊張、壓痛、反跳痛。高熱時可有神志不安、譫妄等神經(jīng)癥狀。

彌漫性腹膜炎系產褥感染的嚴重階段，幾占產褥感染死亡者之三分之一。腹膜面廣大，吸收力亦強，容易發(fā)展為敗血癥。

（五)血栓性靜脈炎　產后血栓性靜脈炎是平時的3倍，40%的病人可有靜脈炎的歷史，歐美遠比我國多見。多先有盆腔內血栓笥靜脈炎，繼而擴散至下肢靜脈。前置胎盤、妊娠高血壓綜合征以及難產等都會增加發(fā)生靜脈炎的機會。

病人產后發(fā)燒持續(xù)10日左右，雖已用抗生素亦無理想效果。主訴下肢疼痛。患肢腫脹、變粗。因為系深部靜脈炎，并不像淺部靜脈炎，患肢表面無發(fā)紅，而是發(fā)白，稱“股白腫”。也有發(fā)熱經(jīng)過不明顯而發(fā)生下肢癥狀者。

血栓脫落可致合的栓塞。Collins報告了他1937～1946年的病例經(jīng)驗。35%的死亡歸咎于血栓性靜脈炎。

（六)菌血癥　持續(xù)高熱，或弛張熱，一般狀況危篤。盆腔或彌漫性腹膜炎以及盆腔血栓性靜脈炎易于激發(fā)菌血癥，而宮旁蜂窩組織炎卻尚少并發(fā)。重癥菌血癥因細菌毒性大，侵入血循環(huán)甚速，患者可于短期內死亡。局部病變有時并不十分嚴重。

四、診斷與鑒別診斷

產科歷史是各科急診醫(yī)師所應注意的，詢問妊娠、分娩及產后經(jīng)過是必要的。上述各項“危險因素”均屬重要材料。

發(fā)熱是產褥感染的基本癥狀。根據(jù)感染的不同部位和進展程度表現(xiàn)有所不同。但疼痛（下腹部、盆腔、下肢等)，陰道分泌物或惡露增多、血性或膿性、有臭味，子宮大、軟、有壓痛等也是產褥感染所特有的。

血白細胞計數(shù)升高，大于20×10⁹/L，且有核左移。細菌培養(yǎng)，傷口局部、陰道拭子、陰道分泌物培養(yǎng)均有意義。血培養(yǎng)陽性則是菌血癥的佐證。B型超聲掃描可發(fā)現(xiàn)宮旁團塊，或宮腔內容，以及腹腔膿腫。肺部攝片亦可對鑒別診斷有幫助。

主要應予鑒別的疾患有：①扁桃體炎、上呼吸道感染、肺炎；②乳腺淤積、乳腺炎；③泌尿系感染；④產后絨癌，偶有發(fā)生，血hCG、肺片可資幫助。

五、治療

治療可分一般性治療、抗生素治療及個別性治療。

（一)一般性治療各種產褥感染一經(jīng)明確診斷當應住院治療，使得充分休息。疼痛重者，可投止痛劑。給予充分的水分供應和營養(yǎng)。宮縮劑有益于子宮縮復和減少淋巴擴散。身體虛弱者應少量多次輸血，以增強其抵抗力。

在作檢查時，特別是陰道檢查時，動作要輕柔，切忌粗暴按壓，以免增加痛楚及病原體用。

（二)抗生素的應用　可根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗選擇抗生素，但一般產褥感染多以革蘭陰性桿菌為主，有時也可有革蘭陽性球菌，故抗生素應以針對革蘭陰性菌為主兼顧其他，以廣譜抗生素為好。如大劑量青霉素、氨基芐青霉素、羧基芐青霉素等。在治療中視反應予以調整。

（三)個別性治療

1．傷口感染 應拆除縫線，充分引流，定期換藥。

2．盆腔膿腫 應取半臥位，注意疏通大小便。如膿腫部位較低，陰道檢查可抵膿腫，則可行后穹窿切口引流。

3．栓塞性靜脈炎 宜抬高患肢，為防肺栓塞可用肝素，靜脈給予，4h一次，每次5000～10000u，至少10天或根據(jù)改善情況。亦有主張施行近側之www.gydjdsj.org.cn/hushi/靜脈（如卵巢靜脈)結扎。

4．中醫(yī)中藥 清熱解毒、化瘀止痛等治則適于產褥感染。