第六章 皮膚病的癥狀、辨證和診斷
第一節(jié) 皮膚病的癥狀及辨證
皮膚病的癥狀是皮膚病在發(fā)生、發(fā)展過程中所產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)，其又可分為自覺癥狀和他覺癥狀，本節(jié)我們將皮膚病的癥狀及其癥狀的中醫(yī)辨證一并討論。
一、自覺癥狀及其辨證
自覺癥狀系指患者自己主觀感覺到的癥狀。其主要有瘙癢、疼痛、麻木、灼熱等。自覺癥狀常因致病因素或誘發(fā)原因、病情、個體敏感性不同而有差異。某些皮膚病僅有瘙癢癥狀，而另一些則以疼痛為主，如帶狀皰疹。
（一)瘙癢
瘙癢（itching pruritus 簡稱癢)系一種引人欲搔抓或摩擦的不愉快的感覺，是一種常見的全身性或局限性癥狀。其見于瘙癢癥、濕疹、接觸性皮炎、藥疹、蕁麻疹、脂溢性皮炎、皰疹樣皮炎、扁平苔蘚、疥瘡、糖尿病、尿毒癥、白血病及淋巴瘤等多種疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為癢產(chǎn)生的機制尚不完全清楚，其與多種因素有關(guān)。機械性刺激、植物的細(xì)刺、動物纖毛及毒刺、變態(tài)反應(yīng)以及機體的代謝異常均可引起瘙癢。某些化學(xué)介質(zhì)，如組胺、內(nèi)肽酶（endopeptidase)、木瓜蛋白酶、組織蛋白酶及血源性酶等均可為致癢介質(zhì)。其中組胺仍居中心地位，內(nèi)肽酶似可直接引起瘙癢。中醫(yī)對瘙癢的辨證分為風(fēng)癢、熱癢、濕癢、蟲癢及血虛癢。
⒈ 風(fēng)癢 表現(xiàn)為癢無定處，流竄不定，遍身作癢。因風(fēng)性上行，故尤以頭面為多，皮損呈干性，舌紅或淡紅、苔薄，脈浮。如瘙癢癥、蕁麻疹等。
⒉ 熱癢 臨床特點為皮疹色紅、腫脹、焮熱作癢，遇熱加重，癢痛相間，舌紅、苔黃，脈數(shù)。如毛囊炎、膿皰瘡、癤及丹毒等化膿性皮膚病。
⒊ 濕癢 特點為丘疹、水皰、糜爛、滲液、浸yin成片，纏綿難愈；其因為濕性趨下，故以會陰、下肢多見；舌淡紅或紅、苔膩或黃膩、脈濡，如墜積性皮炎、濕疹及接觸性皮炎。
⒋ 蟲癢 表現(xiàn)為癢若蟲行，部位不定，奇癢難忍，夜間尤甚，如疥瘡。
⒌ 血虛癢 表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑、瘙癢，日輕夜重。其因氣血不足，肝失所養(yǎng)，肌膚失潤、血虛生風(fēng)所致，舌淡或有齒痕、苔凈，脈沉細(xì)，如老年性皮膚瘙癢癥。
（二)疼痛
疼痛（pain)系因疾病或創(chuàng)傷所致的感覺苦楚，為辨別傷害機體刺激強度的感覺。皮膚科的疼痛性疾病有帶狀皰疹、雞眼、淋病、紅斑性肢痛癥及皮肌炎等。疼痛的性質(zhì)各異，可為灼痛、刺痛、割痛、跳痛、劇痛、鈍痛或電擊般閃痛。引起人體痛覺的刺激強度，稱痛閾，可分為痛知覺閾和痛耐受閾。
中醫(yī)認(rèn)為，疼痛多由氣血壅滯、阻塞不通所致。疼痛固定多屬血瘀；痛無定處，當(dāng)情緒變化時加重或減輕多屬氣滯。對疼痛的辨證如下。
⒈ 寒痛 痛而畏冷，皮溫不高，得熱則減，溫藥熱敷則痛緩，如凍瘡。
⒉ 熱痛 痛而灼熱，皮色鮮紅，得冷則減，涼藥冷敷則痛緩，如丹毒等化膿性皮膚病。
⒊ 風(fēng)痛 臨床特點為痛處不定，發(fā)生急快，游走迅速。
⒋ 虛痛 特點為痛勢和緩，無脹悶感，喜溫喜按。
⒌ 實痛 其以痛勢急劇，脹悶疼痛，拒按喜冷為特點。
（三)燒灼感
燒灼感（sensation of burning, burning)系皮膚表現(xiàn)出一種燙熱的主觀感覺，又稱灼熱，可單獨出現(xiàn)也可與瘙癢與疼痛同時出現(xiàn)，如灼癢或灼痛。中醫(yī)認(rèn)為灼熱多屬熱毒或火邪所致。
（四)麻木
麻木（numbness)是指機體失去痛、觸、冷、熱等種種知覺的無感覺表現(xiàn)。癥狀輕者僅有痛、觸、溫度覺的減弱，即感覺減退。中醫(yī)認(rèn)為麻木系因氣血不通、經(jīng)絡(luò)阻隔所致的肌膚麻木不仁；謂之氣虛則麻，血虛則木；麻為木之輕，木為麻之甚，如麻風(fēng)病。
此外，自覺癥狀尚有蟻走感（formation)、麻刺感（tingling)等神經(jīng)障礙性、感染性皮膚病的表現(xiàn)。皮膚病尚可表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、乏力、食欲減退及全身不適等癥狀，均與內(nèi)科疾病相似。
二、他覺癥狀及辨證
他覺癥狀是指可看到或捫到的皮膚粘膜損害，故又稱皮膚損害，簡稱皮損或皮疹。它是診斷和鑒別皮膚病的主要依據(jù)。為了學(xué)習(xí)的方便，將其分為原發(fā)損害和繼發(fā)損害進(jìn)行描述。
（一)原發(fā)損害
原發(fā)損害（primary lesions)是指皮膚特有病理過程所產(chǎn)生的初期損害；或者說，是由皮膚病理變化直接產(chǎn)生的結(jié)果，包括斑疹、丘疹、斑塊、結(jié)節(jié)、水皰與大皰、膿皰、風(fēng)團及囊腫等。
1. 斑疹（macule) 是局限性皮膚顏色改變，既不高起，也不凹下，可見而不可觸知的皮損。其常為圓形、橢圓形或不規(guī)則形，邊緣清楚或模糊。斑片（patch)：是指較大（直徑超過3cm)的斑疹，其直徑可達(dá)15～20cm，如鮮紅斑痣、白癜風(fēng)。按炎癥的有無，斑疹可分為炎癥性斑和非炎癥性斑兩種。
⑴ 炎癥性斑 是由物理性、化學(xué)性或感染性因素的刺激使真皮內(nèi)（尤其是乳頭層)的血管擴張充血所致。炎癥性斑呈紅色，壓之紅色消褪，壓力除去后又恢復(fù)原狀；炎癥性紅斑可見于接觸性皮炎、麻疹、猩紅熱等。中醫(yī)認(rèn)為，紅斑多為血熱所致；若紅斑壓之褪色者，還可由氣分之熱或風(fēng)熱引起。紅斑色淡、稀疏則為熱輕；色深、分布密集為熱重。
⑵ 非炎癥性斑 即非炎癥性因素所致的斑疹�？煞譃椋孩偌t斑：即非炎癥性紅斑，因皮膚血管增生（擴張)引起的紅斑，如鮮紅斑痣，多屬血瘀；也可于生理情況下，當(dāng)憤怒或羞愧時，可出現(xiàn)面頸部紅斑（毛細(xì)血管擴張)。②色素沉著斑：如黃褐斑、黑變病及雀斑等，多屬氣血不和、腎虛或肝郁氣滯所致。③色素減退斑：又稱白斑，見于白癜風(fēng)、白色糠疹。中醫(yī)認(rèn)為其多屬血虛氣滯或氣血不調(diào)所致。④人工著色斑：因皮內(nèi)注入染料或火藥爆炸植入所致，如紋身或炭粉沉著癥。⑤出血斑：由于血流進(jìn)入真皮組織所致，壓之不褪色，小者稱瘀點，大者稱瘀斑，如過敏性紫癜、血小板減少性紫癜。中醫(yī)認(rèn)為，其可因血分熱盛，迫血外溢，積于皮下所致；或由脾不統(tǒng)血，溢于脈外；寒邪外來，氣滯血凝而成。
⒉ 丘疹（papule) 是指高起于皮面的局限性實質(zhì)性損害，其直徑一般小于1cm，病變常位于表皮或真皮淺層。其可分為炎癥性丘疹和非炎癥性丘疹，炎gydjdsj.org.cn癥性丘疹主要由炎癥細(xì)胞浸潤所致，常呈紅色或暗紅色；非炎癥性丘疹多由細(xì)胞增生引起，可呈皮色或淺褐色。丘疹的形狀各異，多為圓形，也可為扁平形、多角形、錐形、臍狀、蒂狀及盤狀等。斑丘疹（maculopapule)：為介于斑疹與丘疹之間的稍隆起的皮疹。丘皰疹（papul-ovesicle)：為丘疹頂端有小皰者。丘膿皰疹（pustalopapule)：為丘疹頂端有小膿皰者。中醫(yī)認(rèn)為，丘疹色紅細(xì)密伴瘙癢者屬風(fēng)熱；疹色紅較大者屬血熱；疹色暗紅而壓之不褪色者多見于血瘀；丘疹色暗淡或皮色為氣虛、血虛或血燥。丘皰疹和丘膿皰疹多屬濕熱或熱毒。
⒊ 斑塊（plaque) 為較大的或多數(shù)丘疹融合而成的扁平隆起性損害，直徑大于1cm者。皮疹呈圓形或不規(guī)則形，大小不一。常見于瞼黃疣、肥厚性扁平苔蘚、盤狀紅斑狼瘡及銀屑病�？梢蚱⑹Ы∵\，蘊濕不化，客于肌膚所致；也可由血熱、血瘀引起。
⒋ 風(fēng)團（wheal) 為真皮淺層水腫引起的暫時性限局性隆起性損害。其特點是發(fā)生突然，伴有瘙癢。皮疹消退快（一般不超過24h)消退后不留痕跡。中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)團多為風(fēng)邪或血虛所致；抓后起紅色風(fēng)團或條狀隆起者多屬血熱。
⒌ 水皰（vesick)和大皰（bulla) 為高出皮面的內(nèi)含液體的局限性腔隙性損害。直徑小于0.5者稱為小皰，大于0.5cm 者稱為大皰。皰內(nèi)的液體多為漿液，呈淡黃色；皰液含有血液時呈紅色，稱血皰。按病變位置可分為表皮內(nèi)和表皮下水皰。表皮內(nèi)水皰壁薄易破裂，多為松弛性；表皮下水皰壁厚多為張力性水泡。中醫(yī)認(rèn)為，水皰和大皰多屬濕，皰周有紅暈者多為濕熱，大皰伴有局部紅腫者多屬毒熱，皮色不變的深在性水皰多屬脾虛濕蘊或寒濕不化。
⒍ 結(jié)節(jié)（nodule) 為可觸及的圓形或類圓形局限性實質(zhì)性損害，病變可深達(dá)真皮或皮下組織。結(jié)節(jié)多由真皮或皮下組織炎性浸潤（如瘤型麻風(fēng)、結(jié)節(jié)性紅斑)，代謝產(chǎn)物沉積（如結(jié)節(jié)性黃瘤)及腫瘤（皮膚轉(zhuǎn)移)引起。腫塊（tumor或mass)為較大的結(jié)節(jié)，其直徑大于2cm者。中醫(yī)認(rèn)為：色紅伴疼痛者多為氣滯血瘀；皮膚結(jié)節(jié)多為痰濕凝滯或痰瘀交結(jié)；結(jié)節(jié)伴有瘙癢者多為風(fēng)濕結(jié)聚。
⒎ 膿皰（pustule) 為含有膿液的皰。多由化膿細(xì)菌感染所致，皰周有紅暈，如膿皰；少數(shù)為非細(xì)菌性膿皰，如膿皰性銀屑病。中醫(yī)認(rèn)為其多由濕熱或毒熱熾盛所致，謂之熱盛成毒。
⒏ 囊腫（Cyst)：為含 有液體或粘稠物質(zhì)和細(xì)胞成分的囊樣結(jié)構(gòu)。一般位于真皮或皮下組織中，有由上皮細(xì)胞組成的囊壁，多呈圓形或卵圓形，捫之有囊性感，如表皮囊腫、皮脂腺囊腫，痤瘡的囊腫性損害及包囊蟲病等。中醫(yī)辨證多屬痰濕。
（二)繼發(fā)損害
繼發(fā)損害（secondary lesion)：系由原發(fā)損害演變或因搔抓、燙洗及治療不當(dāng)所致的皮膚損害。
⒈ 鱗屑（scale) 系指脫落或即將脫落的角質(zhì)層，表現(xiàn)為大小、厚薄及形態(tài)不一的干燥碎片。在正常情況下，由于新陳代謝的關(guān)系，表皮角質(zhì)層也在不知不覺的脫落。當(dāng)皮膚炎癥或角化過度、角化不全時，即產(chǎn)生可見的鱗屑。如玫瑰糠疹、銀屑病、魚鱗病、毛發(fā)紅糠疹及紅皮病等多種皮膚病均可產(chǎn)生鱗屑損害。中醫(yī)認(rèn)為，鱗屑發(fā)生于急性病之后，多屬余熱未清。當(dāng)慢性病時，皮損基底潮紅而起干燥鱗屑者為血熱風(fēng)燥；基底色淡而皮屑多者，為血虛風(fēng)燥；鱗屑油膩多屬濕熱。
⒉ 浸漬（maceration) 系指皮膚角質(zhì)層吸收較多水分后出現(xiàn)的皮膚松軟、發(fā)白，甚至起皺的狀態(tài)。浸漬處如受摩擦表皮易脫落，或繼發(fā)感染，臨床常見于浸漬糜爛型足癬、指間念珠菌病等。
⒊ 糜爛（eroslon) 系指皮膚表皮或粘膜上皮的缺損，露出紅色濕潤面。糜爛多由水皰，膿皰破裂或浸漬處表皮脫落形成，愈后不留疤痕。若糜爛面覆有膿液多屬濕毒；糜爛呈鮮紅色伴有大量滲液者多屬濕熱；糜爛呈白色淡而濕潤者多為脾虛濕盛所致。
⒋ 潰瘍（ulcer) 是指皮膚或粘膜的深達(dá)真皮以下的缺損。潰瘍形態(tài)、大小、深淺隨病因而異，愈后有疤痕形成。潰瘍面可有漿液、膿液、壞死組織或痂皮覆蓋。多因感染、外傷或腫塊破潰等所致。潰瘍?nèi)艏t腫疼痛為熱毒；表面肉芽水腫、色淡為脾虛濕盛；表面灰暗無澤、平塌不起為血虛。
⒌ 裂隙（fissure, rhagadia) 也稱皸裂，系指皮膚的線條狀裂口。多因皮膚慢性炎癥、角化過度，皮膚失去彈性，加之外力牽拉等作用致使皮膚開裂；常發(fā)生于手掌、足跟、肛周及口角等處。中醫(yī)認(rèn)為：皸裂多屬寒盛所致，也可由血虛風(fēng)燥引起，謂之“燥盛則干，寒盛則裂”。
⒍ 抓痕（scratch marks) 也稱表皮剝脫（excoriation)，為搔抓或摩擦所致的表皮或真皮淺層點線狀缺損。常見于瘙癢性皮膚病，搔抓后皮膚表面可有血痂，愈后一般不留疤痕。抓痕多由風(fēng)盛、血燥、血熱及血虛生風(fēng)所致。
⒎ 痂（crust) 也稱結(jié)痂，系指皮損表面的漿液、膿液、血液及脫落組織等干涸而成的附著物。由漿液形成的痂，呈淡黃色，較薄，多見于皮炎濕疹的糜爛面；由膿液形成的痂，呈黃綠色或蜜黃色，較厚，多見于膿皰瘡；由血液形成痂，呈棕黑色，見于出血性皮損。漿痂屬濕熱；血痂多為血熱；膿痂常為毒熱結(jié)聚。
⒏ 瘢痕（scar) 系指真皮或更深層的組織缺損或破壞后由新生結(jié)締組織修復(fù)而形成的損害。損害高于皮面者為增生性瘢痕；低凹于皮面者為萎縮性瘢痕；其與皮面平，不凹下，亦無凸起為平滑瘢痕。中醫(yī)認(rèn)為瘢痕多由瘀血凝結(jié)不化或氣血不和所致。
⒐ 萎縮（atrophy) 系指皮膚組織的一種退行性變所致的皮膚變薄。萎縮可發(fā)生于表皮、真皮或皮下組織。表皮萎縮為局部皮膚變薄呈半透明，可有細(xì)皺紋，正常皮溝變淺或消失。真皮萎縮為局部皮膚凹陷，表面紋理及顏色均正常，常伴有皮膚附屬器的萎縮，毛發(fā)變細(xì)或消失。皮下組織萎縮為皮下脂肪組織減少所致，其局部皮紋正常，但凹陷明顯。中醫(yī)認(rèn)為：萎縮為氣血不運，肌膚失養(yǎng)所致。
⒑ 苔蘚樣變（lichenification) 也稱苔蘚化，是指皮膚限局性浸潤肥厚，粗糙變硬，干燥脫屑，皮溝加深，皮嵴突起等類似革樣的表現(xiàn)。多因摩擦或搔抓使角質(zhì)層及棘細(xì)胞層增厚，真皮慢性炎癥浸潤所致。見于神經(jīng)性皮炎、慢性濕疹等。中醫(yī)認(rèn)為：苔蘚樣變多屬血虛風(fēng)燥，肌膚失養(yǎng)；或為風(fēng)濕凝聚；也可因氣血瘀滯引起。
第二節(jié) 皮膚病的診斷
皮膚病的診斷也與其他臨床學(xué)科一樣，是根據(jù)病史、癥狀、體征及必要的實驗室檢查，并對所獲得的資料進(jìn)行綜合分析，以作出正確的診斷。
一、病史
病史包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史和家族史等。其內(nèi)容除皮膚科重點要求外，其余與內(nèi)科基本相同。
（一)主訴 患者就診的主要癥狀、發(fā)病部位及病期。
（二)現(xiàn)病史
⒈ 發(fā)病的誘因或原因，如食物、藥物、接觸物或感染等。
⒉ 起病是急性，還是慢性；發(fā)病時間，初發(fā)皮損部位、性質(zhì)、形態(tài)、大小、數(shù)目及發(fā)展演變情況等。
⒊ 有無全身和局部自覺癥狀。
⒋ 病情與季節(jié)、氣候、飲食、環(huán)境、職業(yè)、生理變化如月經(jīng)、妊娠等的關(guān)系。
（三)既往史 曾患過什么疾病，有無與現(xiàn)在皮膚病有關(guān)的疾��；有無對動物、植物、食物、化學(xué)物品和藥物等過敏史，其治療、療效及不良反應(yīng)等情況。
（四)個人史 出生與長期居住地，生活及飲食，嗜好，月經(jīng)、婚姻和生育史；職業(yè)史；不潔性交史及涉外婚姻史等。
（五)家族史 家族中有無同類疾病患者，有無近親結(jié)婚及傳染病患者。
二、體格檢查
（一)全身檢查
不少皮膚病是全身性疾病的反應(yīng)，應(yīng)全身系統(tǒng)檢查，要求基本同內(nèi)科一樣。
（二)局部檢查
⒈ 視診 檢查皮損時，光線要明亮，以自然光線為最好，其次是日光燈光線；診斷室溫度要適宜。除檢查皮損部位外，對全身皮膚、粘膜、指（趾)甲、毛發(fā)等亦應(yīng)進(jìn)行全面檢查。有些皮損要從不同的角度和距離進(jìn)行觀察，才能看清真實情況和特點。有時還要采用某些特殊檢查方法，如玻片壓診法等。
視診注意點：視診時對各種皮損的特點應(yīng)有正確的認(rèn)識，并在病歷上反映出來。
①部位和分布 皮損的部位與分布常是診斷皮膚病的重要依據(jù)之一，在檢查時要特別注意此點。皮損是全身性，還是局限性；是對稱性，還是單側(cè)性；是暴露部分還是覆蓋部分；是伸側(cè)、皺折部或皮膚粘膜交界部位；是否沿神經(jīng)、血管及淋巴管分布等。
②皮損性質(zhì) 皮損是原發(fā)疹，還是繼發(fā)疹；是一種皮疹還是多種皮疹同時存在。
③排列 皮疹的排列是散在或群集，孤立或融合；是否呈帶狀、線狀、環(huán)狀、多環(huán)狀排列等。
④形態(tài) 圓形、橢圓形、多角形、環(huán)形、地圖形、弧形、不規(guī)則形、半球形、錐形、紡錘形及條形等。
⑤大小及數(shù)目 皮損大小可用直徑cm、mm來表示，或用實物來比喻，如針尖、帽針頭、粟粒、綠豆、黃豆、豌豆、雞蛋或手掌大小等。皮損為單個或多發(fā)，數(shù)目多少最好用數(shù)字標(biāo)明。
⑥顏色 皮疹是正常膚色或呈紅、黃、藍(lán)、白、黑色等。
⑦表面與基底 如表面扁平、光滑、粗糙、隆起或凹陷；或呈乳頭狀、菜花狀、臍窩狀等；基底的寬窄，是否呈帶狀等。
⑧邊緣與界限 清楚或模糊，整齊或不規(guī)則等。
⑨其他 如水皰是張力性或松弛性，皰液是清澈、渾濁或血性等。
⒉ 觸診
①皮損的硬度是軟還是硬；有無波動感或彈性感；深淺度怎樣及有無浸潤等。
②皮損與周圍組織的關(guān)系，即與周圍組織是否有粘連、活動或固定。
③皮損有無壓痛、觸痛；感覺減弱或感覺過敏；皮損壓之退色或不退色。
④皮損局部溫度有無增高或降低。
⑤皮損附近淋巴結(jié)及全身淺表淋巴結(jié)有無腫大、觸痛及粘連。
三、其他輔助檢查
（一) 玻片壓診法 將玻片或無色透明塑料片施以適當(dāng)壓力于皮疹上10～20秒鐘，觀察皮損變化。如炎癥性紅斑、鮮紅斑痣及毛細(xì)血管擴張等受壓后，即可退色；色素沉著斑、出血斑壓之不退色；尋常狼瘡可在壓力下呈特有的蘋果醬色。
（二)皮膚劃痕試驗 采用尖圓鈍器劃壓皮膚后，視局部有索條狀風(fēng)團出現(xiàn)，即皮膚劃痕。反應(yīng)過程可出現(xiàn)三聯(lián)反應(yīng)：①劃后15秒鐘在劃過處發(fā)生紅色線條（多為真皮肥大細(xì)胞釋放組胺使毛細(xì)血管擴張所致)。②16～45秒鐘可在紅色線條兩側(cè)出現(xiàn)紅暈（為軸索反應(yīng)致使小動脈擴張引起)。③劃后1～3分鐘在劃處發(fā)生條狀風(fēng)團（系組胺引起水腫所致)，為皮膚劃痕試驗陽性，可見于某些蕁麻疹及皮膚劃痕癥病人。
（三)感覺檢查 用于檢查痛覺、觸覺和溫度覺等感覺的情況。①痛覺檢查：用針尖刺皮膚，若患者不感覺疼痛，即為痛覺消失。②觸覺檢查：用羽毛或棉簽的棉纖維輕輕在皮膚上劃觸，如患者不知，為觸覺消失。③溫度覺檢查：用兩支大小相同的玻璃試管，分別裝冷水和熱水，先后分別接觸患者皮膚，若病人不能區(qū)分，即為溫度覺消失。感覺檢查主要用于試驗麻風(fēng)病人的感覺喪失。
（四)通過紫外線檢查（Wood"s light examination) 經(jīng)通過含氧化鎳玻璃過濾而獲得的320～400nm長波紫外線，對某些皮膚病的皮疹或病灶作檢查，有助于某些疾病的診斷。如黃癬呈暗綠色熒光，白癬為亮綠色熒光；紅癬呈珊瑚紅色熒光；尿卟啉癥呈淡紅色或橘紅色熒光；鱗狀細(xì)胞癌為鮮紅色熒光，而基底細(xì)胞癌則不發(fā)生熒光。
（五) 棘層細(xì)胞松解現(xiàn)象（Nikolsky sign) 又稱尼氏征。其檢查法是：①用手指在皰頂施加壓力，陽性者可見到皰液向周圍表皮內(nèi)滲透。②牽扯破皰殘壁，可將周圍表皮進(jìn)一步剝離。③壓推水皰間的外觀正常的皮膚，也一擦即破，露出糜爛面。④壓推患者從未發(fā)生過皮損的外觀健康的皮膚，陽性者很多部位的表皮也被剝離。尼氏征陽性見于天皰瘡及某些大皰性皮膚�。ㄈ缂易逍月粤夹蕴彀挴�、大皰性表皮松解型藥疹)。
第三節(jié) 皮膚性病的中醫(yī)辨證
中醫(yī)辨證是中醫(yī)認(rèn)識和治療皮膚病的前提。其辨證方法有多種，臨床主要以八綱辨證為基礎(chǔ)，但應(yīng)與其它辨證方法有機結(jié)合起來。
一、八綱辨證
八綱辨證即辨表里、寒熱、虛實及陰陽，是中醫(yī)辨證最基本的方法，也是其它辨證方法的基礎(chǔ)。
（一)辨表里
表里系指疾病病位的內(nèi)外和病勢的深淺。它是一對相對的兩個綱領(lǐng)，如外有疾屬表，內(nèi)有病屬里；皮毛、肌腠、經(jīng)絡(luò)為外，臟腑骨髓為內(nèi)。又如將軀殼和臟腑相對而言，軀殼為表，臟腑為里。而臟與腑相比，則腑屬表，臟屬里�？梢姳砝锸且粋�相對的概念。
1. 表證 系六yin邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入時所產(chǎn)生。其具有起病急、病程短、病勢淺等特點。外邪襲表、衛(wèi)氣不和、正邪相爭，表現(xiàn)為發(fā)熱、怕冷、有汗或無汗、頭身及四肢關(guān)節(jié)酸痛、鼻塞流涕、咽喉癢痛、舌苔薄白、脈浮等。按其外邪性質(zhì)及機體的反應(yīng)，又將表證分為表寒和表熱、表虛和表實。
2. 里證 系疾病深入于里的證候。里證是與表證相對而言。凡病邪由表入里，累及臟腑、氣血及骨髓者均屬里證。它可分為里寒、里熱、里虛、里實等證。常表現(xiàn)為壯熱、口渴、煩躁、譫語、神昏、氣粗、便秘、小便短赤、舌苔黃或白厚膩、脈洪或沉等。
表里辨證以察知病情輕重深淺及變化趨勢，表證病淺而輕，里證病深而重，辨表里是采用汗法或攻里治法的依據(jù)。
（二)辨寒熱
寒熱系辨別疾病性質(zhì)的兩個綱領(lǐng)。張景岳認(rèn)為“寒熱乃陰陽之化也”，其反映了機體陰陽的偏勝偏衰。陰盛或陽虛表現(xiàn)寒證證候，陽盛或陰虛表現(xiàn)為熱證證候。
1. 寒證 系由寒邪入侵或陰盛陽虛所致的證候。“陰盛則寒，陽虛則外寒”，其表現(xiàn)為惡寒喜暖、肢冷踡臥、面色晄白、口淡不渴、喜熱飲食、皮疹色淡或青紫、痰涕清稀、大便稀溏、小便清長、舌質(zhì)淡、苔白而滑、脈遲或緊。
2. 熱證 系由熱邪、陽盛陰虛、人體機能活動亢進(jìn)所致的證候�！瓣柺t熱、陰虛則內(nèi)熱”，其表現(xiàn)變惡熱喜冷、口渴飲涼、面紅目赤、煩躁不寧、吐血衄血、皮疹色紅、煩熱、膿皰、瘀斑、痰涕黃稠、大便秘結(jié)、小便短赤、舌紅苔黃而干燥、脈數(shù)。
寒熱辨證以指導(dǎo)臨床治療，即“寒者熱之”、“熱者寒之”。
（三)辨虛實
虛實系正氣強弱和病邪盛衰的狀況。虛指正氣不足，實反映邪氣盛實，即“邪氣盛則實，精氣奪則虛”。
1. 虛證 系指正氣不足的表現(xiàn)。其包括陰、陽、氣、血、精（津)及臟腑各種不同的虛損。在此僅介紹陰虛和陽虛兩大類。①陰虛：證見五心煩熱、消瘦顴紅、潮熱盜汗、口咽干燥、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。②陽虛：證見面色蒼白、精神萎靡、形寒肢冷、神疲乏力、心悸氣短、大便滑脫、小便失禁、舌胖嫩、脈沉遲無力。
2. 實證 系指邪氣盛實的表現(xiàn)。多由外邪侵入機體和內(nèi)臟功能失調(diào)致使痰飲、水濕、瘀血等停留體內(nèi)引起。常表現(xiàn)為發(fā)熱面赤、聲高氣粗、胸悶煩躁、腹痛拒按、大便秘結(jié)、里急后重、小便不利或短赤、舌質(zhì)蒼老、舌苔厚膩、脈實有力。
虛實辨證以別邪正盛衰，為實證宜攻、虛證宜補的治法提供依據(jù)。
（四)辨陰陽
陰陽是八綱辨證的總綱。陰陽用以概括其它六綱，即表、熱、實證屬陽，里、寒、虛為陰，故有“二綱六要”之稱。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“善診者，察色按脈，先別陰陽”。在中醫(yī)診斷上，可根據(jù)臨床證候?qū)⒓膊》譃殛庩杻蓚�方面，如多將虛寒證稱陰證，實熱證又稱陽證。
1. 陰證 系指一切符合陰之屬性的證候。即里證、寒證及虛證均可概屬于陰證范疇。其表現(xiàn)為：面色暗淡、形寒肢冷、精神不振、倦怠無力、語聲低怯、膚色蒼白或紫暗、小便清長、舌淡胖嫩、脈沉遲或細(xì)弱。
2. 陽證 即凡符合陽的屬性的證候，稱為陽證。表、熱、實證概屬陽證范疇。多表現(xiàn)為：面色偏紅、發(fā)熱神煩、躁動不安、語聲粗濁、呼吸氣粗、喘促痰鳴、肌膚灼熱、皮疹色紅、口干喜飲、大便秘結(jié)、小便短赤、舌質(zhì)紅、苔黃、脈浮數(shù)洪大或滑實有力。
陰陽辨證以探究疾病的屬性及變化規(guī)律，是對病證進(jìn)行綜合概括的方法。明代醫(yī)家張景岳云：“凡診脈施治，必先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)”。治之得當(dāng)，陰陽平衡，疾病得以痊愈。
二、臟象辨證
臟象辨證是指以中醫(yī)臟象學(xué)說為基礎(chǔ)，依據(jù)臟腑表現(xiàn)于外的生理、病理現(xiàn)象進(jìn)行辨證的方法。內(nèi)臟與皮膚的關(guān)系極為密切，《類經(jīng)》云：“藏居于內(nèi)，形居于外，故曰藏象。”
（一)心病辨證
心為神之居、血之主、脈之宗，在五行屬火。《素問·靈蘭秘典論》謂之“君主之官”。故心病多表現(xiàn)在神志和血脈方面。可表現(xiàn)為：心悸煩熱、口舌糜爛、口干少津、失眠健忘、吐血衄血、皮膚灼熱、紅疹血痂、舌紅苔黃、脈數(shù)等。如天皰瘡、紅斑狼瘡性腦病及紅皮病。
心與小腸相表里，因心熱下移小腸表現(xiàn)出心煩口渴、口舌生瘡、小便赤澀、尿血等小腸里熱熾盛的證候。
（二)肺病辨證
肺主氣、司呼吸，外合皮毛，開竅于鼻，在五行屬金�？梢姺闻c皮膚的關(guān)系密切。肺病常有口干咽燥、咳嗽無痰、氣喘無力、胸痛咯血、鼻紅脂多、皮膚粗糙、干燥脫屑、苔薄少津，脈浮細(xì)而數(shù)等，如痤瘡、酒渣鼻、毛周角化病、寒冷性蕁麻疹等。
肺與大腸相表里，可致大腸傳導(dǎo)功能失常，主要表現(xiàn)有便秘、腹瀉、腹痛及肛周灼熱瘙癢等。
（三)肝病辨證
肝主疏泄、主藏血、開竅于目，在五行屬木。肝的陰血不足，筋失所養(yǎng)可出現(xiàn)手足震顫、肢體麻木、屈伸不利、皮膚瘙癢、干燥脫屑；肝經(jīng)濕熱尚致胸脅滿悶疼痛、口苦不欲飲、紅斑灼熱、糜爛滲液等。常見皮膚病有帶狀皰疹、陰囊濕疹、魚鱗病及皮膚瘙癢癥等。
足厥陰肝經(jīng)與足少陽膽經(jīng)相互絡(luò)屬于肝膽之間，而互與表里。濕熱常同時蘊結(jié)于肝膽，稱為肝膽濕熱證；濕熱隨經(jīng)下注，如睪丸腫痛、外陰瘙癢、濕疹等。
（四)脾病辨證
脾主運化、升清、統(tǒng)攝血液，在五行屬土，具有喜燥惡濕的特性。《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，所謂脾虛生濕。脾病證候常表現(xiàn)有：腹脹納少、食不消化、肢體困重、周身浮腫、丘疹水皰、糜爛滲液、皮下痰核、泄瀉便溏、舌淡、苔膩，脈沉緩，如濕疹、粘液性水腫、腺性唇炎及皮肌炎等。
胃病以受納腐熟功能障礙，主氣上逆為主要病變。其常見證候有胃寒證、胃熱證、食滯胃脘證及胃陰不高級職稱考試網(wǎng)足證等。
（五)腎病辨證
腎藏精，主骨生，在體為骨，其華在發(fā)，在五行屬水，為先天之本。腎病多表現(xiàn)為：腰膝酸軟而痛、陽萎遺精、耳聾耳鳴、牙齒動搖、發(fā)白早脫、面色晄白或黧黑無澤、動則喘息、肢涼浮腫、舌淡苔白、脈沉弱；腎陰虛證者為潮熱盜汗、五心煩熱、咽干顴紅、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)。見于阿狄森氏病、黑變病、白發(fā)及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
腎與膀胱相表里，膀胱病多與腎的氣化功能有關(guān)。常見癥候的有膀胱虛寒證和膀胱濕熱證。后者由濕熱下注膀胱所致，可表現(xiàn)為：尿頻、尿急、尿痛、小便淋瀝或膿血、舌苔黃膩、脈數(shù)�！端貑枴ば魑鍤馄吩疲骸鞍螂撞焕麨轳�，不約為遺尿”。淋病即屬此范疇。
三、三焦辨證
三焦辨證是清代醫(yī)家吳鞠通依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》三焦所屬部位的概念，在衛(wèi)氣營血辨證的基礎(chǔ)上所創(chuàng)的溫病三焦辨證法則。因為溫?zé)岵≈械娜贡孀C方法重點針對的是濕熱，故三焦分證是根據(jù)濕邪的特點、濕熱傷人的重點臟腑部位及先后次序，將其劃分為初、中、末三個階段；即上焦?jié)駸�、中焦�(jié)駸峒跋陆節(jié)駸帷?br>（一)上焦?jié)駸嶙C
系指濕熱病邪所致的手太陰肺經(jīng)和手厥陰心包經(jīng)絡(luò)的證候。證見微惡風(fēng)寒、身熱自汗或無汗身重著、口渴或不渴而咳、神疲乏力、嗜睡少言、不思飲食、舌苔白膩、脈濡無力；邪入心包者，可見舌蹇肢厥、神昏譫語。
（二)中焦?jié)駸嶙C
系指濕熱病邪中傷足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)的證候。證見頭脹身重、面色淡黃、胸腔悶脹、身熱不揚、不饑不食、大便不爽或溏泄、尿短而黃、苔黃膩、脈細(xì)而濡數(shù)等太陰濕熱證候；陽明燥熱證候則表現(xiàn)為：面目俱赤、呼吸俱粗、身熱腹?jié)M、口燥咽干、唇裂口焦、便秘、苔黃或黑、脈沉澀。
（三)下焦?jié)駸嶙C
系指濕熱病邪久羈中焦，傳入下焦所致的下焦?jié)駸嶙C候。病位在大腸和膀胱，以小便、大便方面表現(xiàn)的癥狀突出。癥狀可分為濕滯膀胱和濕滯大腸兩方面。濕滯膀胱，則小便不通、脘腹痞悶、頭痛頭昏、神疲乏力、大便不爽、苔白或黃膩、脈濡；濕滯大腸，則大便不通、小腹結(jié)滿、頭脹乏力、脘悶不適、舌苔灰黃、脈濡。皮膚性病下焦?jié)駸釙r，一般中、上焦癥狀較輕。
四、經(jīng)絡(luò)辨證
經(jīng)絡(luò)辨證以《靈樞·衛(wèi)氣篇》曰：“能別陰陽十二經(jīng)者，知病之所生”。皮膚性病的經(jīng)絡(luò)辨證主要依據(jù)疾病所患部位和按經(jīng)絡(luò)在人體的循行分布，以推求疾病屬何經(jīng)絡(luò)進(jìn)行辨證。
（一)發(fā)生于人體上部者多為三陽經(jīng)受病，多因風(fēng)熱、風(fēng)溫引起。如發(fā)生于面部者屬足陽明胃經(jīng)，耳旁患病屬足少陽膽經(jīng)，頭頂者屬足太陽膀胱經(jīng)。鼻部患病與手太陰肺經(jīng)有關(guān)；眼部屬足厥陰肝經(jīng)；口唇部屬足太陰脾經(jīng)；舌部屬手少陰心經(jīng)。
（二) 皮損發(fā)生于人體中部，即腰背、脅肋部，多屬肝經(jīng)和膽經(jīng)受病，多為氣郁、火郁或肝膽濕熱所致。乳房屬胃經(jīng)，乳頭為肝經(jīng)所主。腹部正中屬任脈，背部正中屬督脈。
（三)下部患病多由濕熱或寒濕所致，因濕性趨下之故。臀部內(nèi)側(cè)屬足三陰經(jīng)，外側(cè)屬足三陽經(jīng)。腿部內(nèi)側(cè)屬足三陰經(jīng)，外側(cè)屬足三陽經(jīng)。皮損發(fā)生于陰部者與肝、腎二經(jīng)有關(guān)。
五、衛(wèi)氣營血辨證
衛(wèi)氣營血辨證是清代醫(yī)家葉天士運用于外感溫?zé)岵〉谋孀C方法。其將濕熱病概括為衛(wèi)、氣、營、血四類不同的證候，并表示病變發(fā)展過程中淺深輕重的四個階段。這種辨證方法在皮膚性病中多用于一些全身癥狀較重的疾病。
（一) 衛(wèi)分證
系指風(fēng)熱或濕熱病邪侵犯肌表，衛(wèi)氣功能失常所表現(xiàn)的證候。多因風(fēng)邪犯衛(wèi)、營衛(wèi)不和或衛(wèi)氣不固、外風(fēng)易襲引起。衛(wèi)分證主表，病在肺與皮毛。證見發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、無汗、口微渴、咽痛、鼻塞、皮疹色紅、局部灼癢或腫痛、舌紅、苔薄白或薄黃、脈浮數(shù)。常見于蕁麻疹、重癥多形紅斑發(fā)病初期及急性化膿性瘡瘍早期。
（二) 氣分證
系風(fēng)熱、熱毒病邪內(nèi)入臟腑，正盛邪實，正邪劇爭，陽熱亢盛所表現(xiàn)的證候。氣分證主里，病在胸膈、肺、胃、腸、膽等臟腑。證見發(fā)熱、不惡寒反惡熱、口渴飲涼、汗出氣粗、心煩口渴、皮膚紅腫熱痛明顯、皮疹紅、小便黃赤、大便秘結(jié)、舌紅苔黃、脈洪數(shù)。常見于急性瘡瘍發(fā)展階段、變應(yīng)性接觸性皮炎等。
（三)營分證
系濕熱病邪內(nèi)陷、傳入營分，營陰受損、心神被擾所表現(xiàn)的證候。營分證是邪熱人血的輕淺階段，病在心營及包絡(luò)。證見高熱稽留不退、身熱夜甚、口干但渴不甚、皮膚潮紅腫脹、大皰或膿皰、心煩不寐、神錯譫語、大便秘結(jié)、舌質(zhì)紅絳、苔黃糙、脈細(xì)數(shù)。多見于天皰瘡、剝脫性皮炎及感染性蕁麻疹等。
（四)血分證
系邪熱不解入于血分，血熱擾心，熱熾甚極或迫血妄行所表現(xiàn)的證候。血分證是衛(wèi)氣營血病變的最后階段和病情發(fā)展過程中最為深受的階段�？梢娪谙到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、重癥藥疹、重癥多形紅斑及紫癜等。此證分為血分實熱證和血分虛熱證。
⒈ 血分實熱證 多因營分證病邪不解傳入血分，亦有由氣分邪熱直入血分者，其病位偏重于心、肝二經(jīng)。證見煩熱躁擾、昏狂譫妄、皮膚紫斑、吐血、衄血、便血、尿血、舌質(zhì)深絳或紫、脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)。
⒉ 血分虛熱證 由血分實熱證演變而來，亦可從營分證候轉(zhuǎn)變或遷延而成。其病位常偏重于腎、肝二經(jīng)。證見持續(xù)低熱、暮熱朝涼、身熱面赤、五心煩熱、熱退無汗、心煩不寐、肢體干瘦、口干咽燥、舌紅少津、脈虛而細(xì)。
六、六yin辨證
六yin系指風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等六種病邪。六yin辨證屬中醫(yī)病因辨證范疇，對指導(dǎo)臨床論治具有重要作用。
（一)風(fēng)證
風(fēng)為百病之長，其性輕揚，善行數(shù)變。風(fēng)邪為病，具有發(fā)病急、消退快、游走不定的特點。證見發(fā)熱惡風(fēng)、鼻塞流涕、紅色或白色風(fēng)團、皮膚瘙癢或肢體麻木、苔薄白或薄黃、脈浮。如皮膚瘙癢癥、蕁麻疹、玫瑰糠疹等。
（二) 寒證
寒為陰邪、其性清冷，具有凝滯、阻滯氣血運行及易傷陽氣等特點。證見惡寒無汗、鼻塞喘咳、皮膚青紫、手足冰涼、苔薄白、脈浮緊。如寒冷性蕁麻疹、凍瘡、寒冷性多形紅斑等。
（三) 暑證
暑為陽邪，易耗氣傷津，暑性炎熱，為病必見熱象；暑多挾濕，多與濕邪相混成病。證見惡熱、汗出、口渴、疲乏、皮疹紅赤、丘疹水皰或伴糜爛滲液、痛癢相兼、尿黃、舌紅、苔白或黃、脈數(shù)。如紅痱、痱癤、多形性日光疹及夏令皮炎等。
（四) 濕證
濕為陰部，濕性粘膩、重著，易傷人體下部，為病纏綿留著，慢性病程。證見皮膚水皰、丘疹、糜爛、滲出，自覺瘙癢；如濕傷關(guān)節(jié)，則見關(guān)節(jié)酸痛、屈伸不利；舌苔白膩、脈濡或緩。如稻田皮炎、足癬、濕疹及天皰瘡等。
（五)燥證
燥為秋令主氣，其性干燥，易傷津液，所謂“燥勝則干”（《素問·陰陽應(yīng)象大論篇第五》)。證見皮膚干燥、皸裂、瘙癢，口渴、咽干，苔白而干，脈浮。如皸裂性濕疹、皮膚瘙癢等、皸裂癥及單純糠疹等。
（六)火證
火為陽邪，火與熱同類，溫邪與火熱同性，故有火為熱之極，溫為熱之漸之說。火、熱、溫邪，其性燔灼迫急，耗津傷液，火性炎上。證見發(fā)熱、面紅目赤、皮膚灼熱、皮疹鮮紅、或衄血吐血、口苦咽干、舌質(zhì)紅絳、脈洪數(shù)。如帶狀皰疹、變應(yīng)性接觸性皮炎及丹毒等。
