第三章肺部感染性疾病
目的要求：
一、詳細(xì)講解 肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)、體征、胸部X線。
二、重點(diǎn)講解 抗生素治療、休克型肺炎及并發(fā)癥的處理。
三、一般介紹 金葡菌肺炎、克雷白桿菌肺炎、肺炎支原體肺炎的病理特點(diǎn)、臨床表
現(xiàn)、診斷和治療；
講課時(shí)數(shù)：4學(xué)時(shí)
教學(xué)內(nèi)容：
一 概述：
1、定義：肺炎（pneumonia)指病原微生物或其它因素所致肺實(shí)質(zhì)（包括終末氣道，肺泡腔及肺間質(zhì)等)的炎癥。
2、病因：感染（最常見(jiàn))、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物。
3、流行病學(xué)：
4、發(fā)病情況：發(fā)病率、病死率及相關(guān)因素。
5、正常呼吸道免疫防御機(jī)制：病原體和宿主因素。
6、分類(lèi)
（1)按病因分類(lèi): 感染性、理化性、免疫性、變態(tài)性
（2)按解剖分類(lèi)：①大葉性（肺泡性)肺炎；②小葉性（支氣管性)肺炎；③間質(zhì)性炎癥。
三、按獲得方式分類(lèi)：社區(qū)獲得性肺炎（CAP)、醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP)。
5、 臨床表現(xiàn)：常見(jiàn)癥狀：咳嗽、咳痰，膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛，病變范圍大者可有
呼吸困難，多數(shù)有發(fā)熱。體征：呼吸頻率快、肺實(shí)變體征、或并發(fā)胸腔積液體征。
8、診斷與鑒別診斷
（1)確定肺炎診斷：必須與上下呼吸道感染鑒別，還需與肺結(jié)核、肺癌、急性肺膿腫、肺血栓栓塞癥、非感染性肺部浸潤(rùn)鑒別。
（2)評(píng)估嚴(yán)重程度：決定患者在門(mén)診或住院甚或在ICU治療。重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)；
9、確定病原體：①痰定量培養(yǎng)、涂片；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引；③防污染樣本毛刷（PSB)；④支氣管肺泡灌洗（BAL)；⑤經(jīng)皮細(xì)針抽吸；⑥血、胸水培養(yǎng)。
10、治 療：抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。細(xì)菌性肺炎的抗菌治療包括經(jīng)驗(yàn)性治療和抗病原體治療。
二、 肺炎球菌肺炎
1、概述：定義、特征。
2、病因和發(fā)病機(jī)制：
3、病理：典型的病理變化分四期：充血水腫期、紅色肝變期、灰色肝變期、溶解消散期。
4、臨床表現(xiàn)：癥狀：病史、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困難及消化道癥狀。體征：典型實(shí)變體征（大片實(shí)變)：語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽(tīng)診支氣管呼吸音、濕羅音。
6、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查：①血象：WBC↑、N↑，核左移，胞漿內(nèi)中毒顆粒；如WBC不升→預(yù)后不佳；②痰涂片染色：成對(duì)、成鏈G+球菌；③痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)：可確定病原菌，抗菌素使用前做，陽(yáng)性率達(dá)20%。
7、X線檢查：
8、診斷和鑒別診斷：應(yīng)與干酪性肺炎、其它病原體引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹癥執(zhí)業(yè)獸醫(yī)鑒別。
9、治療：
（1)抗菌藥物治療:
①診斷明確后予抗生素治療，不等細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。
②首選青霉素G，較重者選頭孢一代或二代
③青霉素過(guò)敏者，可改為紅、林可霉素
④氟喹諾酮類(lèi)藥物
（2)支持療法：
（3)并發(fā)癥的處理:若體溫下降后再升高或3天后仍不退者，懷疑有并發(fā)癥或混雜細(xì)菌感染、藥物熱。
（4)感染性休克的治療
①補(bǔ)充血容量：
③控制感染:加大劑量、聯(lián)合2-3種廣譜抗生素
④糖皮質(zhì)激素: 嚴(yán)重、以上處理不能控制→靜滴氫化可的松或地塞米松；
⑤糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂；
⑥中毒性心肌炎或心功能不全的處理。
10、預(yù)后和預(yù)防
三 葡萄球菌肺炎
1、概述：定義、特征，
2、病因和傳染途徑：①呼吸道感染（吸入)；②血源性：傷口感染、擠壓癤癰、敗血癥；③醫(yī)源
性。
3、病理：扼要介紹吸入性、血源性的特點(diǎn)及病變發(fā)展。
4、臨床表現(xiàn)：癥狀：反復(fù)惡寒、高熱、病程較長(zhǎng)及各種并發(fā)癥的表現(xiàn)。體征：無(wú)特征，干濕羅音、實(shí)變體征。
5、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查：①WBC升高，1.5-2萬(wàn)/mm3,WBC核左移、中毒顆粒；②血、痰培養(yǎng)：金葡菌；③痰涂片：大量中性粒細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)外排列大量不規(guī)則G+球菌。
6、 X線檢查：肺浸潤(rùn)、肺膿腫、肺氣囊、和膿胸、膿氣胸等X線征象。
7、診斷和鑒別診斷：與干酪性肺炎、其它病原體引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹癥鑒別。
8、治療：應(yīng)早期引流原發(fā)病灶，早做痰涂片、痰培養(yǎng)，選用敏感抗生素，首選耐青霉素酶的青霉素。
四 克雷白桿菌肺炎
1、概述：定義、病因、特征。
2、病理：扼要介紹基本病理變化。
3、臨床表現(xiàn)：①中年以上男性多發(fā)，起病急劇、高熱、咳嗽、痰多、胸痛、紫紺、氣急、心悸
②痰粘稠膿性、量多、帶血、灰綠色或紅磚色、膠凍狀；③早期出現(xiàn)休克。
4、實(shí)驗(yàn)室和X線檢查：X線可見(jiàn)肺葉或小葉實(shí)變，多發(fā)性、蜂窩狀肺膿腫、葉間下墜。
5、診斷和鑒別診斷：與干酪性肺炎、其它病原體引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹癥鑒別。
6、治療：早做痰涂片、痰培養(yǎng)，選用敏感抗生素。
五 肺炎支原體肺炎
1、概述：簡(jiǎn)要介紹肺炎支原體的特點(diǎn)。
2、病理：扼要介紹基本病理變化。
3、臨床表現(xiàn)：1/3無(wú)癥狀，起病緩慢、干咳為主要癥狀、伴低熱、寒戰(zhàn)少。體征：不明顯，局限性呼吸音減弱、干濕性羅音。
4、實(shí)驗(yàn)室和X線檢查：①血WBC正常（少數(shù)↑)，N↑，ESR↑；②痰：含馬血清及酵母浸液的培養(yǎng)基可培養(yǎng)支原體10天；③、血清冷凝集試驗(yàn) 滴度＞1：32（+)，逐漸上升有意義；起病2-6周最高，持續(xù)數(shù)周；④X線：無(wú)特征性，斑點(diǎn)狀、片狀或均勻模糊陰影，2-4周消失。
5、診斷和鑒別診斷：刺激性干咳，體征，X線無(wú)特征，血清冷凝集試驗(yàn)（+)及與其他肺炎進(jìn)行鑒別。
6、治療：①休息;②對(duì)癥：止咳;③首選紅霉素，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi):利菌沙、羅紅霉素、克拉仙、阿齊霉素，治療2～3周。
六 軍團(tuán)菌肺炎
1、概述：簡(jiǎn)要介紹病原體的特點(diǎn)及流行病學(xué)。
2、病因和病理：扼要介紹傳播途徑及基本病理變化。
3、臨床表現(xiàn)：全身性疾病，多樣表現(xiàn)，輕：流感表現(xiàn)；重：肺炎+全身多臟器損害。
4、實(shí)驗(yàn)室和X線檢查：①WBC↑，N↑；痰，胸液查出病原菌；血清間接熒光抗體試驗(yàn)，滴度上升；尿抗原測(cè)定有助早期診斷；②X線：早期單側(cè)斑片肺泡浸潤(rùn)陰影，實(shí)變?yōu)槎嗳~段，下葉多見(jiàn)，2周消散。
5、診斷和鑒別診斷：臨床表現(xiàn)無(wú)特征性，群發(fā)，免疫功能低下者易發(fā)，檢出病原菌及熒光抗體確診。
6、治療：重點(diǎn)介紹。
七 病毒性肺炎
1、概述：簡(jiǎn)要介紹病原體的特點(diǎn)及流行病學(xué)。
2、病因和病理：扼要介紹傳播途徑及基本病理變化。
3、臨床表現(xiàn)：起病急，臨床癥狀不典型，老人和兒童較重，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸衰竭無(wú)顯著肺部體征。
4、實(shí)驗(yàn)室和X線檢查：①WBC多正常或降低↑，痰培養(yǎng)陰性② X線：肺紋理增多小片浸潤(rùn)，嚴(yán)重者雙肺彌漫性浸潤(rùn)；③病原學(xué)檢查。
5、診斷和鑒別診斷：依靠臨床癥狀、X線及病原學(xué)。
6、治療：重點(diǎn)介紹抗病毒治療。
八 肺部真菌感染
1、概述：簡(jiǎn)要介紹真菌的特點(diǎn)及流行病學(xué)。
2、病因和病理：扼要介紹基本病理變化，過(guò)敏性、化膿性炎癥反應(yīng)、慢性肉芽腫。
3、臨床表現(xiàn)：起病急，臨床癥狀不典型，老人和兒童較重，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸衰竭，無(wú)顯著肺部體征。
4、實(shí)驗(yàn)室和X線檢查：①培養(yǎng)結(jié)果的真菌形態(tài)學(xué)辨認(rèn)；②X線：多樣性、無(wú)特征性，支氣管大葉性肺炎或彌漫性小結(jié)節(jié)、腫塊狀陰影。
5、診斷和鑒別診斷：依靠臨床癥狀、X線及病原學(xué)。
6、治療：重點(diǎn)介紹抗真菌藥物治療，預(yù)防比治療更為重要。
九 肺念珠菌病
1、支氣管炎型：癥狀類(lèi)似慢性支氣管炎，X線兩肺中下肺野紋理增粗。
2、肺炎型：重點(diǎn)介紹臨床表現(xiàn)、X線特點(diǎn)及病原學(xué)檢查。
十 肺曲菌病
醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn1、概述：扼要介紹病原體及流行病學(xué)。
2、臨床表現(xiàn)：重點(diǎn)介紹四種類(lèi)型：①支氣管-肺炎型；②變態(tài)反應(yīng)性曲菌�。孩矍颍孩芾^發(fā)性肺曲菌病。
3、診斷：確診有賴于培養(yǎng)和組織學(xué)檢查。
1、概述：簡(jiǎn)單介紹流行病學(xué)
2、病因和發(fā)病機(jī)制：扼要介紹病原體；（滋養(yǎng)體、包囊和子孢子)，主要感染途徑，病理變化。
3、臨床表現(xiàn)：潛伏期臨床分型：①流行型或經(jīng)典型；②散發(fā)型或現(xiàn)代型�；颊叱３Ｓ信R床癥狀于體征分離現(xiàn)象。
4、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查：①外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減少。②X線：早期典型改變?yōu)殡p側(cè)肺門(mén)周?chē)鷱浡詽B出，呈網(wǎng)狀和小結(jié)節(jié)狀影，迅速進(jìn)展成雙側(cè)肺門(mén)蝶狀影，肺實(shí)變，可見(jiàn)支氣管含氣征。
5、病原治療：復(fù)方磺胺甲惡唑、氨苯砜、羥乙基磺酸戊烷脒及三甲曲沙。
十 二肺膿腫
1、概述：簡(jiǎn)單介紹概念、臨床特征。
2、病因和發(fā)病機(jī)制：扼要介紹病主要感染途徑、病理變化。
3、臨床表現(xiàn)：吸入性肺膿腫、 繼發(fā)性肺膿腫、血源性肺膿腫的臨床特點(diǎn)。
4、實(shí)驗(yàn)室檢查和X線檢查：①血白細(xì)胞總數(shù)（20～30)×109/L，N90%，核左移，有中毒顆粒。典型痰呈膿性、黃綠色，夾血，留置分層，痰培養(yǎng)；②重點(diǎn)介紹X線特征。
5、治療原則：抗菌和痰液引流，抗生素持續(xù)用8～12周；全身用藥基礎(chǔ)上+抗生素局部治療；手術(shù)指征。
教學(xué)方法：
課堂講課，胸片和幻燈片。
臨床實(shí)習(xí)，示范病歷。
