中西匯通:洪鈞醫(yī)案——長期高熱診斷不明

長期高熱診斷不明

李超，男，10歲，威縣馬唐寨村人，2008-2-26初診。
大約自去年8月初，患兒斷續(xù)發(fā)熱——38度左右。每發(fā)熱用藥可緩解數(shù)日。自十月中旬（農(nóng)歷9月初10)發(fā)熱加重——隔數(shù)日即發(fā)熱39度以上。近27天來，每天發(fā)熱39度以上。一般每天發(fā)燒兩次，下午2—5時、夜間9—2時，最高時均可達(dá)40度。病初先在本村按感冒治，去年12月10日就診于縣醫(yī)院，12日轉(zhuǎn)往省兒童醫(yī)院。那里診為斑疹傷寒。住院7天后出院。出院后20多天沒有發(fā)燒。不久出現(xiàn)頜下和腹股溝淋巴結(jié)腫大，此后即發(fā)燒不止。發(fā)燒時常服用一種進(jìn)口西藥，但西醫(yī)說那種藥對肝臟損害明顯。10天前再次赴石家莊省人民醫(yī)院住院，那里做了一切可能或認(rèn)為需要的檢查化驗，而且多方會診，終于診斷不明，讓患者轉(zhuǎn)院。由于3個多月的治療總花費近2萬元（最后一次住院即8000多元，其中一次CT即1500多元，每天用藥3、4百元)，家屬已經(jīng)沒有經(jīng)濟力量，又感到絕望，故于昨天回鄉(xiāng)求治于我。
石家莊檢查化驗的明顯異常有：肝脾腫大、少量腹水、膽囊周圍少量積液（CT和B超結(jié)果)、低蛋白、白血球低、血小板低。那里曾經(jīng)輸過血小板，但沒有輸血或蛋白。其余用藥不詳。囑下次帶來收費單和出院小結(jié)等。
患兒發(fā)育可，神志清楚，精神淡漠，面色蒼黃，明顯消瘦。近日可少量進(jìn)食，發(fā)熱嚴(yán)重時有頭痛、腹痛，平時無大痛苦。每發(fā)燒時患兒多感身熱、惡熱，很少惡寒（近一個月來只寒戰(zhàn)一次)，也很少出汗。大便可，小便少如濃茶水。上腹稍膨隆。脾大肋下三指。肝大不明顯。腹肌稍緊張，但無壓痛。上腹左有手術(shù)斑痕。頜下、腹股溝淋巴結(jié)可以清楚地觸及，但無明顯腫大，亦無壓痛。手足溫暖，脈象略見洪滑而數(shù)，舌稍嫩，苔白略厚。全身皮膚和鞏膜明顯黃染。
處理如下：
中藥煎劑處方：
黨參10黃芪10人參15當(dāng)歸8白芍15川芎10熟地15生地15黃芩10茵陳15五味子8陳皮15桂枝15生三仙各10生甘草5。水煎不拘次數(shù)服，可以每次只服一口，以能服下而且不嘔出為準(zhǔn)。其中可以加糖調(diào)味�？梢悦咳找桓�，也可以2日服完一付。。
輸液處方：
生理鹽水400ml、50％葡萄糖60ml、青霉素480萬單位，10％葡萄糖1000ml、黃芪注射液10ml、茵梔黃注射液20ml、肝泰樂400mg、維生素C2g、氯化鉀2.5g。

按：我再次問家屬是否還想去大醫(yī)院就診，家屬表示再無財力。于是如上處理。
關(guān)于病史，需補充既往史。原來，患兒七歲時曾因小兒之間打鬧導(dǎo)致脾破裂，因而做了開腹修補術(shù)。上腹斑痕就是那次留下的。又，此前即容易發(fā)熱，但從未持久。
初步看到的主要檢查化驗結(jié)果還有：骨髓涂片鏡檢無大異常、甲乙丙戊肝炎抗體陰性、抗鏈O高、血沉正常、白細(xì)胞低但其中淋巴高、傷寒甲乙陰性、斑疹傷寒陰性、傷寒H陰性�；純簭臒o嚴(yán)重咳嗽，至今也沒有見胸部X線或CT結(jié)果。

或問：你如上處理的根據(jù)是什么？


答：按說這關(guān)乎診斷，診斷不明怎么治療呢！其實，患兒的診斷從來不清楚，卻一直在治療。故不能說診斷不明就不能施治。
那么，患兒的診斷有幾種可能呢？
我認(rèn)為，患兒一開始就是感冒。治療100天，弄到今天的地步，都是誤診誤治——特別是亂治的結(jié)果。
現(xiàn)在可以肯定的嚴(yán)重的問題有：嚴(yán)重營養(yǎng)不良（消瘦而且有腹水)、肝臟嚴(yán)重受損（肉眼黃疸明顯，一般說是藥物所致)、菌血癥（高熱每天兩次的最好解釋)、免疫力嚴(yán)重低下（白細(xì)胞低等)。
以上三個問題是很容易解釋的。反復(fù)持續(xù)嚴(yán)重發(fā)熱100天，進(jìn)食很少，輸液補充營養(yǎng)不足，必然導(dǎo)致營養(yǎng)不良——以致于出現(xiàn)腹水。黃疸嚴(yán)重，肝臟腫大，必然是肝臟嚴(yán)重受損——最可能的原因就是藥物副作用，況且各型肝炎抗體都是陰性。菌血癥的解釋已經(jīng)說明。
可能有化膿性細(xì)菌性腹膜炎；也可能有膽囊炎——不是原發(fā)的。
如果說還有值得懷疑的病種，首先懷疑血液病，但省醫(yī)院的化驗已經(jīng)排除。
再就是何杰金氏病——亦無明顯依據(jù)。
各型傷寒也已經(jīng)排除。
總之，只能懷疑是感冒濫用藥物的結(jié)果。
那么，從中醫(yī)角度該怎么看呢？
此前的誤治暫且略去。目前的情況首先是正奪嚴(yán)重。
寒熱方面，患兒惡熱多，很少惡寒，故有熱證。但不能按單純熱證治——必須首先照顧正奪。
黃疸一般認(rèn)為是濕熱，但患兒沒有其它濕熱表現(xiàn)，故也不能照用茵陳蒿湯之類的苦寒清熱燥濕方劑。
這就是我為什么處理如上。
毫無疑問，該患兒的治療是一場硬仗。
勝負(fù)如何，只好走著看。
按說此患兒應(yīng)該在嚴(yán)密觀察下治療，但我沒有病房，讓他住到附近的醫(yī)院里，我沒有把握那里會完全按我的方案處理。

歡迎討論——網(wǎng)上會診。

關(guān)注中

最近檢查化驗摘要評價

2008-2-22日肝膽胰脾CT平掃＋強化

印象：肝大，實質(zhì)密度減低，脾大，脾實質(zhì)中后部混雜密度陰影，考慮脾梗死伴少量出血可能性大。膽囊充盈欠佳，外壁水腫，不除外與低蛋白有關(guān)。心腔內(nèi)血液密度減低，考慮與低蛋白有關(guān)。

按：這次CT的經(jīng)濟代價是1500元。不能說此項檢查毫無價值，但沒有比視觸叩聽多獲得多少信息。比如脾大觸診已很明顯，用不著CT。至于脾實質(zhì)中的混雜陰影，則應(yīng)該首先想到3年前的脾破裂。儀器不會問病史，也看不到腹壁上的手術(shù)斑痕，故CT大夫才會首先想到脾梗死等。
觸診肝大不很明顯，但是黃疸已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重，毫無疑問肝臟問題較大。
故使我感到悲哀的是，該患兒在省人民醫(yī)院住院9天，花費近萬元，數(shù)十項檢查化驗，還有會診，竟然沒有發(fā)現(xiàn)并重視黃疸。
這樣的醫(yī)生手里掌握著CT等又有什么用呢！

2008-2-18日血細(xì)胞檢查（周圍血＋骨髓涂片鏡檢分類記數(shù))報告

臨床診斷：發(fā)熱原因待查
特征：1、取材欠佳。2、骨髓增生活躍。3、末稍增生活躍。4、紅系增生活躍。5、巨核細(xì)胞不少見，血小板減少。6、多見網(wǎng)狀細(xì)胞，可見3.5％分類不明的細(xì)胞。
意見：1、成熟巨核細(xì)胞受阻，血小板減少。2、網(wǎng)狀細(xì)胞增多。3、可見35％分類不明細(xì)胞，形態(tài)似？？樣網(wǎng)狀細(xì)胞。

按：血細(xì)胞檢查結(jié)果幾乎正常。增生活躍是主要表現(xiàn)，這是患兒長期營養(yǎng)不良的結(jié)果。血小板減少有重要意義，需進(jìn)一步分析。目前患兒有出血傾向。肝臟嚴(yán)重受損或能脾大都可能是主要原因。但顯然不能認(rèn)為長期高熱是因為血小板減少，故此種減少是治療不當(dāng)?shù)慕Y(jié)果——它又成為出血傾向的原因。

2008-2-18日彩色多普勒超聲報告：
臨床診斷：發(fā)熱待查
檢查部位：腹部
超聲所見：
胰腺：（正常，描述從略)。膽囊：充盈可……前壁周圍可見厚約5mm的暗性液區(qū)，腔內(nèi)未見異�；芈�。雙腎：（正常，描述從略)。脾臟：輪廓清，大�。�141X50mm,回聲增強，增粗，脾靜脈9mm。
超聲診斷：肝大（門脈高壓？)。脾大。膽囊炎（膽囊壁內(nèi)回聲欠均勻)膽周圍積液。胰腺未加明顯異常。雙腎結(jié)構(gòu)未見明顯異常。

按：超聲是我比較看好的檢查手段。它安全——無損害、無污染、適應(yīng)面廣，又相對很經(jīng)濟（和CT等相比)。這個腹部超聲報告，顯然比CT提供了更多的信息。

不過，假如真有門脈高壓，患兒的預(yù)后就更不好。超聲診斷有膽囊炎，一般說來這不是原發(fā)病，盡管膽道感染也可以解釋長期反復(fù)高熱。

2008-2-23日周圍血象：
和血細(xì)胞檢驗報告差不多。大體是多數(shù)有形成分（白細(xì)胞總數(shù)、紅細(xì)胞、血小板)都降低，但淋巴、嗜堿細(xì)胞升高。這個包括26項的報告，也沒有重要價值。其中，只有白細(xì)胞特別低，需要認(rèn)真分析。這樣的全血細(xì)胞減少，可以是再生障礙的表現(xiàn)，患兒的其它檢查顯然早已推翻再障。病史也完全不支持再障。
是否脾功能亢進(jìn)，還有待觀察。不過，即便有脾功能亢進(jìn)，也不是原發(fā)病——不能解釋長期高熱。

2008-2-22日血象略同上
2008-2-16日血象略同上2008-2-19日尿檢驗：大體正常

2008-2-18日大便檢驗：無異常
2008-2-18日尿生化：蛋白質(zhì)1＋，膽紅素高

2008-2-20日免疫蛋白檢驗：只有補體C3略低

2008-2-20日甲丙戊肝炎抗體：全部陰性

2008-2-19日血清冷凝集：陰性

2008-2-18日抗鏈“O”高
但是這不足以給出診斷。
2008-2-18日5種傷寒血清免疫檢驗，全部陰性。
故首次住省兒童醫(yī)院的斑疹傷寒診斷不成立。
2008-2-18日血沉：正常范圍
2008-2-17日血沉：同上

2008-2-18日類風(fēng)濕等11項抗體檢驗：只有C蛋白反應(yīng)高
2008-2-18日血液生化37項：大多不正常�？傏厔菔牵�白蛋白、紅蛋白和其它蛋白都低。直接膽紅素高，轉(zhuǎn)氨酶高。
2008-2-22日血清生化11項：略同上。
按說這已經(jīng)明顯提示有肝功能受損且黃疸，但不知道為什么治療中不重視。

2008-2-21日風(fēng)疹等8種病毒免疫檢驗：全部陰性

2008-2-22日血清銅蛋白：正常范圍

2008-2-16日腦電圖：輕度異常
不知道為什么要做腦電圖。

總之，這么多檢查化驗，得出的結(jié)論還是肝脾問題最大、嚴(yán)重營養(yǎng)不良。
我看問病史和視觸叩聽早已得出同樣的結(jié)論。

注意：還會繼續(xù)補充前醫(yī)的治療信息，因為病家首次就診時沒有帶來門診病歷、出院小結(jié)、和逐項收費單等——從中可以知道用了什么藥和其它治療。
但不想再詳細(xì)提供第一次住省兒童醫(yī)院時的資料，以免太繁瑣。

省人民醫(yī)院已經(jīng)給患兒家長下了病危通知。
找趙先生有碰碰運氣的意思。

關(guān)注中

希望祖國醫(yī)學(xué)能夠拯救。

        我會選擇在柴胡桂枝湯、柴苓湯、柴胡桂枝干姜湯、當(dāng)歸芍藥散、小柴胡湯加梔子、連翹之間進(jìn)退治療。嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴有肝脾的腫大和功能的損害，恐怕不能使用較多滋膩的營養(yǎng)劑，因為他的食欲肯定嚴(yán)重下降。

古人有說過大實有羸狀。此病人雖然有羸狀可是脈實又不惡寒，可能是熱癥。此外有前人說過，治瘧不可拘泥于柴胡湯。
傷寒論有此條文：師曰：陰氣孤絕，陽氣獨發(fā)，則熱而少氣煩悗，手足熱而欲嘔，此名疸瘧，白虎加桂枝人參湯主之。
瘧病，其脈如平，身無寒，但熱，骨節(jié)疼煩，時作嘔，此名溫瘧，宜白虎加桂枝湯。

另外仲景也談到發(fā)黃的兩個條件，無汗或少尿，與此病人很符合。
陽明病，無汗，小便不利，心中懊（忄農(nóng))者，身必發(fā)黃。
陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發(fā)黃。
陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也，但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。
。。。太陰當(dāng)發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。

如果是我，我會用白虎湯重用人參扶正�；虮ｋU一點用小劑量試之。

早期病史補充

今天上午，家屬請出診。在患兒家通過與該村醫(yī)生交談和對家屬的進(jìn)一步詢問了解到早期病史如下：
患兒平時體力、精神均可——玩得很潑，但食量不大，比一般兒童容易感冒發(fā)燒。去年10月開始咳嗽、咽痛、發(fā)熱，村醫(yī)按“常規(guī)”先注射安痛定、潔霉素、地塞米松。3日不好，即輸液使用菌必治、清開靈、病毒唑、地塞米松等。12月12日赴石家莊兒童醫(yī)院住院之前，曾經(jīng)按縣醫(yī)院的處方輸液8天。藥物也是菌必治、病毒唑、清開靈、氟美松，燒高時服用“尼美舒利”（退熱藥)。
去年12月3日，在威縣醫(yī)院做的血液生化大體正常（白蛋白略低、球蛋白略高、總蛋白在正常范圍、ALT較高)。乙肝六項全部陰性。
總之，肝炎完全可以排除。目前的嚴(yán)重肝臟損害，完全是藥物所致。

今天病情：
以往48小時中，患兒服中藥2付。大便6、7次，前3次很稀，后四次不很稀�？梢陨倭窟M(jìn)食水，但嘔吐3、4次，嘔出物有消化不良的酸臭味。體溫最高仍可達(dá)40度，患兒仍惡熱不惡寒。服用小劑量撲熱息痛可以全身出汗而熱退。
患兒精神見好，粗看不像重病人。黃疸減輕，小便不再像濃茶水。自稱上腹隱痛。上腹仍略膨隆。脾大如前，肋下肝大不明顯。全腹較前天柔軟。脈象仍滑數(shù)，舌象大體正常。體溫39度。

今天處理：

1、    中藥原方加山萸肉30、丹皮15、熟地30，2日一付，不拘次數(shù)。
2、    輸液：原方之外，加刺五加注射液40ml，白蛋白10g。另于輸液開始、終末再推注50％的葡萄糖20ml。

省人民醫(yī)院的治療：
每天輸液不超過1300ml。其中生理鹽水250ml，其余為5％的葡萄糖。液體中使用的主要藥物有：阿奇霉素、菌必治、賴安匹林、更昔洛韋、ATP等，有兩天使用過地塞米松5ml。還使用過氨芐西林、脂肪乳等。
總之，自西醫(yī)看也完全沒有新思路。特別是，患兒嚴(yán)重營養(yǎng)不良，卻不注重給足熱量。免疫力嚴(yán)重底下——白細(xì)胞只有常人的三分之一，卻不加強免疫力——最好是輸新鮮全血和服用中藥。

省兒童醫(yī)院的診斷證明
河北省兒童醫(yī)院診斷證明書
姓名 李銀峰（患兒父親的名字)性別 男  年齡 9歲 住院號127381
診斷或印象：支氣管炎 斑疹傷寒 心肌損害 肝功損害
建議：2007，12，13～2007，12，20在我院治療。
                內(nèi)科醫(yī)師？？（字跡潦草，認(rèn)不出)
          07年12月20日
        加蓋有該院診斷專用章

看來，省兒童醫(yī)院不是首先懷疑斑疹傷寒。不過，把支氣管炎和斑疹傷寒并列毫無道理。這是兩種不相容的病。換言之，該院沒有明確診斷。
治療自然很盲目。

注意！
急性支氣管炎的診斷不需要儀器檢查、化驗。儀器也不可能查出此病。其實，慢性氣管炎的診斷也不需要儀器——老慢支幾乎是婦孺皆知的病。盡管，儀器對慢性氣管炎的診斷幫助較大。

患兒使用過的最危險的藥物

趙先生認(rèn)為，此證最初誤治，就是濫用皮質(zhì)激素。
但造成目前的狀況，主要是省兒童醫(yī)院給他使用了“鹽酸多西環(huán)素片”1片（100mg)日1次。共用了20多天。
該藥說明書中就有：消化系統(tǒng)反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉等)、肝毒性。還可引起溶血性貧血、血小板減少、中性粒細(xì)胞減少和嗜酸性粒細(xì)胞減少。它還可以引起二重感染—－多種細(xì)菌感染，甚至敗血癥。
目前患兒的一切表現(xiàn)都可以由濫用此藥解釋。
希望網(wǎng)友記住這個教訓(xùn)。
此藥是四環(huán)素類，但比四環(huán)素危險得多。
近年新鮮西藥也層出不窮，趙先生對其中的99％不看好，特別是新抗菌素。

河北兒童醫(yī)院的重要記錄

出院記錄
入院日期：2007－12－13
出院日期：2007－12－20

入院時情況：主因發(fā)熱2.5月入院。查體：T37.9℃，P96次／分，R30次／分，BP90／60mmHg，神清，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，球結(jié)膜無充血，口唇干裂，口腔粘膜光滑，咽部紅腫，頸無抵抗，兩肺呼吸音粗，有少許痰鳴音，未聞及細(xì)濕羅音。心律96次／分，心律規(guī)整，心因有力，未聞及雜音。腹部沿左腹直肌外沿可見手術(shù)斑痕長約10cm，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常存在，雙手足無硬腫，指趾末端無脫皮。血WBC10.8＊10^9／L，GR33％，Hb118g／L,PLt147*10^9／L。

住院診治經(jīng)過：根據(jù)：1、9歲男孩；2、發(fā)熱為主要表現(xiàn)；3、查體未見皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，球結(jié)膜無充血……4、（大體正常)。外斐氏反應(yīng)1：640……診斷1、支氣管炎；2、斑疹傷寒；3心肌損害；4、肝功能損害。給予抗感染、清熱解毒、抗自由基，化痰，營養(yǎng)心肌，保護(hù)肝臟并對癥處理。住院7天，患兒無發(fā)熱，精神、進(jìn)食可，大小便正常。病情平穩(wěn)，出院。

出院診斷：1、支氣管炎；2、斑疹傷寒；3心肌酶？損害；4、肝功能損害。

出院醫(yī)囑：強力霉素0.1g1／日（用3天)，輔酶Q10 10mg／日，肝泰樂50mg3／日，有病情變化隨診。

出院時情況：患兒無發(fā)熱，精神、進(jìn)食可，大小便正常。查體：口腔粘膜光滑，咽稍紅，頸無抵抗，兩肺呼吸音稍粗，未聞及干濕羅音，心率90次／分，心律規(guī)整，心音有力，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾未及，腸鳴音正常存在。

看看上述記錄，該患兒那時的病情多么簡單——幾乎沒有�。☉岩砂哒顐�寒很勉強，心肌損害的根據(jù)也不足)。但不知道為什么就這樣去了省城，也不知道為什么就被收住院。
住院期間使用的主要藥物有：輸液中用氨芐西林、肝泰樂、賴安匹林等。
最不幸的是，該院給患兒開了鹽酸多西環(huán)素。
于是出現(xiàn)了后來的悲劇。

關(guān)于多西環(huán)素

多西環(huán)素又稱強力霉素，屬于四環(huán)素類。30多年前即應(yīng)用較廣，故不是什么新藥。但是，近年往往把老藥名字翻新，而且常常用音譯，于是人們莫名其妙。
省兒童醫(yī)院給該患兒使用該藥的記錄見于出院醫(yī)囑。收費單中不見此藥，故可能是讓病家在他處購買的。家屬說住兒童醫(yī)院期間就每天服一片，出院后又服了大約20天。
出院醫(yī)囑只讓服3天。那么，為什么會服用那么久呢？
一是省兒童醫(yī)院的主管醫(yī)生沒有仔細(xì)囑咐。
二是此藥常用劑量小——每天1片（100mg)，服用很方便。
三是相對很經(jīng)濟。
于是，釀成大禍。
不過，對該患兒來說，完全沒有必要服用強力霉素。
該藥對8歲以下兒童禁用。該患兒入院時實際上剛剛過8歲。
故對兒童來說，此藥最好視為禁忌。

患兒父母說，第二次赴石家莊之前的主要表現(xiàn)先是食少、嘔吐、腹瀉、腹痛、而后才是頑固高熱、小便如茶水等。
這就是強力霉素的毒副作用，請參看西藥書。

該患兒在第二次赴石家莊省人民醫(yī)院住院之前，也曾經(jīng)就診于張大昌的弟子某服中藥6付無效。家屬說，有一次的方子中有豬苦膽一枚，可惜不但量太大，也非常難喝——味道太不好，一般成人都喝不下去。
這位張氏的弟子怎樣看此證，不太清楚。但古方中使用豬苦膽的最可能是通脈四逆加豬膽汁湯。然而，患兒顯然從未出現(xiàn)通脈四逆湯證。
故不要認(rèn)為，西醫(yī)治錯了此證，中醫(yī)就能治好。
辨證錯誤如用豬苦膽者不必說，即便辨證準(zhǔn)確，像近來的情況，非借助輸液手段不可。
毫無疑問，沒有輸液手段，該患兒是必死的，盡管最好是同時使用中藥把握才比較大——至今大約40％的可能性治好。
況且，黃芪注射液、刺五加注射液、茵梔黃注射液、清開靈注射液（近日可能使用)就是中藥制劑呢？
顯然不能說：這些藥已經(jīng)不傳統(tǒng)，與中醫(yī)無關(guān)了。
那樣就是劃地為牢。

不明白在出現(xiàn)肝功能損傷的條件下怎么還使用強力霉素（多西環(huán)素)？難道人家的醫(yī)術(shù)就這么差？

2008-2-29－8：00
上午8時電話詢問患兒病情，他父母說：
患兒大見好轉(zhuǎn)。問體溫，說，仍燒到39度多，但是，服小量撲熱息痛后迅速熱退。問大便情況，說：共大便3次，色黑略稀。問小便情況，說，量不少，色稍黃。問有無嘔吐，說，沒有。問飲食情況，說，昨晚頻頻飲水，今早患兒要求進(jìn)食，進(jìn)雞蛋羹半碗，饅頭半個�；純旱木�神較好。
看來，很有希望——治好的把握從昨天的30％，提高到50％。
電話告知，暫按昨天的方案處理（今天不必再用白蛋白)。
下午可能派車來接我去看。
請不要忘記：目前患兒的病很復(fù)雜，也很深刻。早期的治療失誤且不說。單單強力霉素毒副作用就不得了：嚴(yán)重肝臟功能損害、嚴(yán)重白細(xì)胞減少因而免疫機能低下、較重的敗血癥；長期高熱、進(jìn)食很少造成的嚴(yán)重營養(yǎng)不良。
此證不可能數(shù)日內(nèi)基本治愈。

引用第16樓羅本遜于2008-02-28 19:39發(fā)表的  :
不明白在出現(xiàn)肝功能損傷的條件下怎么還使用強力霉素（多西環(huán)素)？難道人家的醫(yī)術(shù)就這么差？

趙先生說：他也常常過高地估計目前大醫(yī)院的、甚至資深大夫的水平。去年南行時，他曾經(jīng)被某大醫(yī)院邀請會診�？浦魅�50多歲，主管醫(yī)生是中醫(yī)研究生�；颊咭埠驮摪覆畈欢�。但醫(yī)囑上每天輸液用5％的葡萄糖100ml，其中加5％碳酸氫鈉120ml�；颊咭延懈叽�謝，輸液中還加用參附注射液。這豈非笑話。（別的不說了)

2008-2-29
下午3時出診到病家。患兒明顯好轉(zhuǎn)。體溫自早起8時左右降到36.3度，再未發(fā)燒。此前近一個月從未下降至正常。昨晚共飲水約2000ml。近30個小時未嘔吐。近24小時大便6次，前幾次較稀，最后兩次多沫。上腹疼痛消失。黃疸明顯消退。白天小便顏色已經(jīng)正常。今晨自覺饑餓，進(jìn)食蛋糕、饅頭、稀飯量不多。上午10時又進(jìn)食方便面60克，食后無不適。精神較好。
腹部明顯變小且較前柔軟，脾大如前。
胸部聽診無異常。
脈不再數(shù)，但仍有虛像。舌象略如前。
T37.1度，P90次／分。
輸液處方如前。
中藥煎劑處方如下：
黨參15黃芪20人參20當(dāng)歸12白芍12川芎10熟地25陳皮15茯苓15桂枝20山萸肉20五味子10甘草5。水煎兩次剩400ml左右，不分次數(shù)，2～3日服完。

可能此前沒有提及的還有，昨天給患兒開了3種西藥口服：多酶片、食母生、雞內(nèi)金片——盡量按說明服，但不必強服。即減量服或暫時服不下也不要緊。但中藥一定要盡量服。

看來治療比較順利，治愈的把握上升至50—60％。
假如，明后天繼續(xù)往好的方面發(fā)展，即可斷言患兒已無性命之虞，而且可以在3個星期內(nèi)基本治愈。

不少朋友認(rèn)為此案在中醫(yī)看來有濕，不宜一味補益。單看中藥煎劑，我的處方—特別是今天的，確實是一派溫補。只是，應(yīng)該同時參看輸液中使用了茵梔黃。
其實，除黃疸外，患者的癥狀和脈舌象都不提示有濕。
昨晚患兒大渴飲水甚多，更可以排除有濕。
總之，無論中西醫(yī)治療，患兒這3天的治療都是扶正去邪兼顧，但扶正為主。
如果在這個大方向上猶豫，必然謬以千里。
自西醫(yī)看，像我這樣處理此案的人也很少，盡管我的方法很容易說明白。
如果有人對為什么西醫(yī)方面那樣處理感興趣，可以答覆。
當(dāng)然，有人代我解釋最好。

還有的朋友重視患者的熱像。
按傳統(tǒng)理論，患者有熱是不錯的——我再三說明患兒惡熱不惡寒。
但是，參看其它脈證，此熱仍然屬虛。
即便此前沒有中西醫(yī)誤治，至少也不是白虎湯證。
我認(rèn)為，白虎加人參湯也不妥。
結(jié)合病史，如此明顯的熱證，還是溫補氣血為主。
這就是所謂“甘溫除熱”。
該患兒屬于典型的虛熱——病史之外，還有脈象、舌象支持。一定不要按實熱或濕熱治。

2008-3-1上午8時電話查房

患兒的母親說：李超看起來比昨天更好（即精神、氣色等常識中的印象)。昨晚發(fā)燒兩次。第一次為9時后，最高396度，夜12時出汗熱退（服了半片安乃近)。凌晨3時再次發(fā)燒，現(xiàn)在接近正常。喝水不多，小便仍有時深黃。大便一次，略稀。早飯進(jìn)稀粥半碗。昨夜睡眠很好。他沒有說哪里明顯不舒服。
已經(jīng)照昨天的處方輸上液。
看來，患兒的病情至少沒有向壞的方面發(fā)展。
準(zhǔn)確情況，需下午臨診弄清楚。

又，我感到可能考慮不周的是，患兒的腹瀉很可能與中藥煎劑量太大而且是大補之劑有關(guān)。最初的劑量和成人一樣——對成年人也不算小。
虛人服補藥是可以腹瀉的。當(dāng)歸、白芍、桂枝等，都可以引起大便稀。不過，若是單純內(nèi)傷病，這種腹瀉不必在意。一般說來，盡管輕度腹瀉，患者自覺更舒適——常伴有自覺痛快的虛恭。其他癥狀狀（即原發(fā)病)也會明顯減輕。當(dāng)然，也可以調(diào)整處方，達(dá)到更滿意。
該患兒始發(fā)是外感病，長期高熱。治療中出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)予重視。
無論傷寒、溫病，需要數(shù)下的情況都很少。
傷寒家尤其不愿意看到大熱與腹瀉并存——只有痢疾初起是例外。
由于前兩天大便次數(shù)較多，從第3天開始，中藥煎劑量減少，但還是不算輕劑。
昨天病情就明顯好轉(zhuǎn)，但不能說這主要是服中藥煎劑的結(jié)果。
輸液中有抗菌素、高滲糖、黃芪液、刺五加、茵梔黃、維生素、氯化鉀、肝泰樂等，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)該是綜合效果。輸液用藥應(yīng)該更重要。
好在雖然腹瀉，患兒自覺腹內(nèi)較前舒適。
自昨晚開始，腹瀉基本停止。
故中藥煎劑暫時還按處方服。

整理一下今天的用藥情況：

輸液：
生理鹽水400ml、10％葡萄糖900ml、青霉素480萬單位、黃芪注射液10ml、茵梔黃注射液10ml、刺五加注射液40ml、維生素K300mg、維生素C2g、50％葡萄糖120ml。大瓶子中如何搭配從略。50％的葡萄糖有60ml是加在鹽水中的，另外3支分別于輸液開始、中間、末了用注射器推注。

中藥煎劑：

黨參15黃芪20人參20當(dāng)歸12白芍12川芎10熟地25陳皮15茯苓15桂枝20山萸肉20五味子10甘草5。水煎兩次剩400ml左右，不分次數(shù)，2～3日服完。

長期醫(yī)囑的口服西藥：

多酶片、食母生、雞內(nèi)金片盡量按說明服，但不必強服。
臨時用藥：
體溫超過39度，且患兒很難受時口服安乃近片0.1g。

又，昨天已經(jīng)和病家說過：如果病情一直見好，就不再去醫(yī)院檢查化驗——就這樣治下去了。
現(xiàn)在汽車很好找，去縣城檢驗一下血液也不費事。
只是我認(rèn)為，去化驗不過是看看肝功和白細(xì)胞是否恢復(fù)——落個明白。
但明白了而病情加重，還不如不明白病情大好。
一切癥狀消失了，不作任何檢查、化驗也罷。

2008-3-1－17：00

剛剛出診去看過患兒，正在發(fā)燒，T39.7度，輸液未完。神志清楚，自覺頭痛。脈象略見洪數(shù)，P126次／分。舌紅苔白略厚。胸腹部情況同昨天。過去24小時中，發(fā)燒兩次。一次是昨下午6～12時，一次是今上午11時到現(xiàn)在。尿量不少，稍黃。大便2次，多沫。服中藥一次，20分鐘后嘔出。早飯進(jìn)食小饅頭半個，稀飯半碗。家屬曾經(jīng)想給患兒溫水擦身降溫，患兒不接受——太冷。
立即加用：
鏈霉素04g，肌肉注射日一次
輸液加10％葡萄糖250ml+清開靈10ml＋雙黃連20ml。
該患兒的發(fā)燒肯定不會短時間內(nèi)善罷甘休。因為這是敗血癥所致，由于使用各種抗菌素太多、太久，特別是正奪嚴(yán)重，一時難以消滅。
故發(fā)熱反復(fù)不是病情加重，當(dāng)然也不是大好的征象。

2008-3-2－20：00

今天沒有來請，只電話中了解情況3次。
發(fā)熱仍可以高達(dá)39度以上，而且持續(xù)4小時以上（包括較低的時候)�；純涸绯吭�少量金食，中午嘔出。24小時中大便3次，仍較稀。尿量較昨天少，自覺腹脹腹痛，村醫(yī)說腹脹不明顯，可能有少量腹水。
給白蛋白10g，其他處理如昨天。
明天看情況再作相應(yīng)處理。

肖先生 既然你中西兩法都用，下次患兒再發(fā)燒，不妨試試刺血，刺十宣，每個指頭擠出兩三滴血，再刺大椎，加一個小罐。如果要用，注意嚴(yán)格消毒。

謝謝諸位的意見，明天處理時會充分考慮。
造成患兒目前嚴(yán)重情況的直接原因我認(rèn)為已經(jīng)清楚——強力霉素的毒副作用。
在這之前是因為濫用皮質(zhì)激素和抗菌素。特別是激素。
目前之所以很難辦是因為：敗血癥、免疫力嚴(yán)重低下、肝功能嚴(yán)重受損、嚴(yán)重營養(yǎng)不良并存。
2008－2－22：患兒的WBC1.49，血小板21。都很危險了。
2月16日的WBC，還是4。
肝損害和免疫力低下因而出現(xiàn)敗血癥，都是強力霉素的毒副作用所致。
營養(yǎng)不良則是整個病程中一直處理不當(dāng)?shù)慕Y(jié)果。
由于省人民醫(yī)院催促患兒轉(zhuǎn)院（那里不知道什么病，且告病危)，患兒慌忙出院，沒有帶回出院小結(jié)或出院記錄。但上面提供的有關(guān)情況比較多了。

患兒長期高熱,無氧效解增加,存在酸中毒,是否用點碳酸氫納?!

維持水電質(zhì)平衡,糾正脫水酸中毒優(yōu)為重要,高糖可少用一些.
友情提示,不妥之處請趙先生諒解.

2008-3-3上午8時半就診：
昨晚發(fā)燒至夜半，最高39度，服安乃近半片后出汗?jié)u退。就診前體溫37.3度。患兒明顯消瘦，安靜，面色萎黃，貧血貌。瞼結(jié)膜蒼白，球結(jié)膜黃染可疑。脈略大不數(shù)，舌質(zhì)略紅苔少，有個別小潰瘍，不疼�？诖礁稍�。心肺聽診無異常。腹部不見膨隆，腹肌略緊張，但無壓痛。脾大如前，肋下不見肝大。腸鳴音存在。腹股溝淋巴結(jié)明顯增大，大者如蠶豆。

處理：
輸液：
生理鹽水300ml、10％葡萄糖900ml、青霉素480萬單位、黃芪注射液10ml、茵梔黃注射液10ml、刺五加注射液40ml、維生素K300mg、維生素C2g、50％葡萄糖120ml、肝泰樂300mg。20％脂肪乳100ml、5％葡萄糖250ml、雙黃連20ml 、清開靈10ml。大瓶子中的液體和藥物如何搭配從略。50％的葡萄糖有40ml是加在鹽水中的，另外3支分別于輸液開始、中間、末了用注射器推注。
鏈霉素0.4g肌肉注射日一次
中藥煎劑：3月1日方尚未服完，繼續(xù)服。
其余口服藥物盡量服。
按：患者為什么會出現(xiàn)目前的情況，我已經(jīng)說得很清楚：
開始是3個多月前濫用皮質(zhì)激素和抗菌素——后來也幾乎一直在濫用。突然復(fù)雜而危重是因為濫用強力霉素。
由于正奪嚴(yán)重——包括嚴(yán)重營養(yǎng)不良、中等程度的貧血和免疫低下，敗血癥很難控制——敗血癥就是因為免疫力嚴(yán)重受損而起�？刂七@樣的敗血癥主要不是靠抗菌素。
盡量給足熱量（糖、脂肪)、補充蛋白很重要，但短時期內(nèi)也不可能糾正營養(yǎng)狀態(tài)——因為還在消耗，而進(jìn)食水很少。即便可進(jìn)食，由于肝臟功能不好，消化吸收也不好。
如果沒有肝臟損害或者沒有免疫力受損——即二者只有其一，哪怕營養(yǎng)狀態(tài)還是目前這樣，這個病就好治得多。
淋巴腫大應(yīng)該是一種代償反應(yīng)——多增生淋巴細(xì)胞以代償粒細(xì)胞過低。
得以出現(xiàn)這樣的代償，也需要一定的物質(zhì)基礎(chǔ)。
此前的治療目的之一為此。
如果把他看作有害而加以抑制，就是適得其反。
有點疑惑的是腹部情況：略柔韌。
今天再次仔細(xì)看，原來做脾破裂修補時，還有右下腹引流切口。
看來術(shù)后有比較廣泛的粘連，故腹部觸診總是有柔韌感。
注意！假如腹水突然加重，或出現(xiàn)了嚴(yán)重的腹膜炎，或者突然嚴(yán)重腹脹，都是預(yù)后不良的表現(xiàn)——不大可能挽回了。
計劃明天去醫(yī)院輸血200ml。自然會同時查血象和血液生化。
最好是輸新鮮全血——10年前我多次給其他病人在家輸。
近來很難辦到。
血庫里幾乎沒有全血——因為分離開能多賣錢——更不要說新鮮的。
用非血庫血液——比如用親屬的，常受限制。
我很討厭這個制度——把志愿者獻(xiàn)的血壟斷起來，又千方百計多賣錢。

口服的同時，輸液中也使用多種中藥。這都是必要的。
但不可能設(shè)想，像古今人治療一般熱病重癥一樣，用一兩劑藥，豁然病愈。
正如開始預(yù)計的那樣，這是一場硬仗。即便打勝了，也會很艱苦。
不可心存任何僥幸心理。
謝謝朋友們從各方面提醒。

相關(guān)資料

本案用了幾種現(xiàn)代中藥制劑——可以靜脈給的。
以下是“說明書”摘要：

黃芪注射液：（只用黃芪制成)
功能主治：益氣養(yǎng)元，扶正祛邪，養(yǎng)心通脈，健脾利濕。用于心氣虛損，血脈瘀阻之病毒性心肌炎、心功能不全及脾虛濕困之肝炎。
這個說明顯然是中西醫(yī)結(jié)合的。
朋友們可以提出此案使用此藥有何不當(dāng)——包括有濕不宜補。

刺五加注射液：（只用刺五加制成)
功能主治：平補肝腎，益精壯骨。用于肝腎不足所致的短暫性腦缺血發(fā)作，腦動脈硬化，腦血栓形成，腦栓塞等。亦用于冠心病，心絞痛合并神經(jīng)衰弱和更年期綜合征。

這個說明也是中西醫(yī)結(jié)合的。其中沒有提到可以用于肝臟損害、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、敗血癥等。但是，它總是補益之劑——偏重于補陰。
我的體會，刺五加的補益作用類似西洋參，它具有人參生津液、安心陰的作用。

茵梔黃注射液：
成份：茵陳、梔子、黃芩甙、金銀花。
功能主治：清熱，解毒，利濕，退黃。用于肝膽濕熱、面目悉黃、胸脅脹痛，惡心嘔吐，小便黃赤。急性、慢性、鉛延性肝炎屬上述癥候者。

清開靈注射液：（成分為：板蘭根、金銀花、水牛角、珍珠母粉、黃芩甙、膽酸等，脫胎自安宮牛黃丸)
功能主治：清熱解毒，化痰通絡(luò)，醒神開竅。用于熱病神昏，中風(fēng)偏癱，神志不清；急性肝炎，上呼吸道感染，肺炎，腦血栓形成，腦出血見上述癥候者。

雙黃連注射液：
成份：金銀花、黃芩、連翹
功能主治：清熱解毒，清宣風(fēng)熱。用于外感風(fēng)熱引起的發(fā)熱、咳嗽、咽痛。適用于病毒及細(xì)菌感染的上呼吸道感染、肺炎、扁桃體炎、咽炎等。

以上5種，后兩種常用于熱病——目前最常見的是感冒初起，發(fā)熱較重者。已經(jīng)出現(xiàn)很多濫用。
就本案而言，早已不是熱病初起。發(fā)熱雖高，也不是熱毒壅盛，故不宜單純使用它們——同時使用黃芪且口服補益煎劑。
看來，輸液處方偏于寒涼。有待糾正。

患兒以往重要檢查、化驗異常的意義

2007－12－3日威縣人民醫(yī)院血液生化（肝功)：
球蛋白（ALB)4.2 高  正常范圍 2.0～3.5  單位 g／dL
白蛋白／球蛋白 （A/G)  0.83  低  正常范圍 1.0～1.8
谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT)92  高  正常范圍  5～40  單位 U／L

這提示3個月前肝臟功能就不是很好，于是患兒必然對強力霉素等有肝毒性的藥物耐受力更差。
至于那時的肝臟不好是什么原因，可以肯定不是任何型的肝炎，因為縣醫(yī)院的同一個報告中乙肝六項全部陰性，后來在省人民醫(yī)院做了甲丙戊型肝炎抗體檢驗也是全部陰性。于是，首先要懷疑那之前的治療就有對肝臟有害的藥物，其次是懷疑3年前脾破裂修補時，遺留下輕度的肝損傷（這一可能性不大)。

2008年2月省人民醫(yī)院的血常規(guī)：
患兒在省人民醫(yī)院做了3次血常規(guī)，分別是：2008年2月16日、22日和23日。大部分項目都不正常，而且一次比一次嚴(yán)重。下面列出重要的WBC、HGB、PLT

WBC          HGB            PLT
2008-2-16  4.0(正常低限)  97（略低)        44（正常低限的約1／3)
2008-2-22  1.49（低限的1／3)78（明顯低)  12（正常低限的1／10)
2008-2-23  1.52（略同上)    78（同前一日) 21（不能看作好轉(zhuǎn))

一周內(nèi)情況迅速惡化，這大概是為什么省醫(yī)院告病危并讓患兒轉(zhuǎn)院（到北京么？)。

2008年2月省醫(yī)院的兩次血液生化：

患兒在省人民醫(yī)院做了兩次血液生化（肝功屬于血液生化)，分別于18日和22日。首次報告了37個數(shù)據(jù)，大部分不正常。第二次報告了11項數(shù)據(jù)（此次是按肝功做的)，也是大部分不正常。
以下列出重要的：

總蛋白    白蛋白    直接膽紅素    谷丙轉(zhuǎn)氨酶      谷草轉(zhuǎn)氨酶
18日 49        25          18            152            352
22日 49        21        95            106            248
可見，肝功能急轉(zhuǎn)直下的大破壞。
不過，患兒首次就診于我時，黃疸還不是很嚴(yán)重——不是一進(jìn)診室就能看出。腹水不明顯，更沒有肝昏迷，不知道為什么省醫(yī)院的主管大夫很恐慌，也不知所措。
我一向不很重視復(fù)雜而昂貴的檢查化驗，但是沒有上述根據(jù)我就沒有辦法說服很多同行——盡管即便是此案我也不很需要這些檢驗結(jié)果。
現(xiàn)在的HGB肯定能更低了，雖然輸了兩次白蛋白，也很可能較前低——但不會很地——因為至今腹水不明顯。
明天會讓他去數(shù)200ml 新鮮全血，順便做血常規(guī)和肝功（屬于血液生化)。
且看結(jié)果如何。

如果問以上結(jié)果自中醫(yī)怎么看，除了正奪還是正奪——嚴(yán)重正奪。

2008-3-4日中午11：00
患兒剛剛從縣醫(yī)院做血常規(guī)、肝功能、血型鑒定回來就診。
本來是去縣醫(yī)院輸全血的，但縣醫(yī)院暫時沒有B型全血，需要等待，這就是我們的醫(yī)療條件。縣醫(yī)院看起來金碧輝煌，和30年前我在那里工作時相比，現(xiàn)在那里的硬件環(huán)境是天堂，但診斷、治療、服務(wù)態(tài)度等要遠(yuǎn)比那時差。平均收費則是至少那時的200倍——那時住院花200元就是大病。暫且不表。
肝功能下午才出結(jié)果，剛出來的血常規(guī)如下：
WBC1.7X10^9/L  RBC2.53X10^12／L  HGB72g／L  HCT 0.210  MCV 83.0fL MCH 28.5ps MCHC343g/L PLT39X10^9／L LYM%0.728 MXD%0.000 NEUT0.272  LYM＃1.2X10^9／L  MXD＃00X10^9 NEU＃ 0.5X10^9
總趨勢還是和10天前在省醫(yī)院查的結(jié)果差不多——有好轉(zhuǎn)。
患兒一般情況同昨天，體溫37度半。面色萎黃，精神倦怠。鞏膜黃染可疑，口唇干燥。舌紅苔少。脈大略數(shù)。腹部可見靜脈怒張。脾大肋下3、4指。肝臟不可觸及。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。腹部無壓痛。腸鳴正常。兩肋部明顯向外擴張，這是較重的肝脾腫大造成的。
看來患兒的門脈高壓也沒有疑問了。
出縣城時看見買燒餅的，患兒一定要吃，吃了半個。

今天輸液用藥如下：
生理鹽水300ml、10％葡萄糖900ml、青霉素480萬單位、黃芪注射液10ml、刺五加注射液40ml、維生素K300mg、維生素C2g、50％葡萄糖120ml、肝泰樂300mg、5％葡萄糖250ml、清開靈10ml。

中藥煎劑：
黨參15黃芪20人參20當(dāng)歸12白芍12川芎10熟地25陳皮15茯苓15桂枝20山萸肉20五味子10甘草5。水煎兩次剩400ml左右，不分次數(shù)，2～4日服完。

食療：已經(jīng)讓家屬準(zhǔn)備當(dāng)歸生姜羊肉湯。
其余處理不變。

關(guān)于輸血：
患兒顯然需要輸新鮮全血，而且最好多次輸——道理太明顯了：白細(xì)胞嚴(yán)重減少、血小板嚴(yán)重減少、嚴(yán)重低蛋白、中等貧血、免疫力嚴(yán)重低下、嚴(yán)重營養(yǎng)不良。
然而，縣里沒有B型全血，不知道何時能從邢臺調(diào)來。
我準(zhǔn)備明天給患兒輸他母親的血——都是B型。
一般說來，這樣輸血有違規(guī)定，但是我沒有選擇。自覺也沒有必要隱瞞。當(dāng)然，已經(jīng)對家屬說明了利害——他們完全同意這樣做。

2008-3-4肝功

總蛋白TP 55.6g/L  參考值 60～82      低
白蛋白ALB27.30g/L參考值30~55      低
球蛋白GLB28.30g/L參考值20~35
白球比A/G 0.96  參考值1.1~2.5        低
總膽紅素TBIL 40 umol/L參考值5~19    高
直接膽紅素DBIL 29.3umol/L參考值2~7  高
間接膽紅素IBIL10.92umol/L參考值2~17  高
谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶GGT52IU/L參考值2~40    高
谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT 37U／L參考值5～40
谷草轉(zhuǎn)氨酶AST70U/L參考值8～40      高
堿性磷酸酶ALP 416U／L參考值40～150  高

很明顯，報告幾乎樣樣不正常。但總地來說，情況比在省醫(yī)院時要好。這說明肝臟機能部分恢復(fù)，否則蛋白會更低。轉(zhuǎn)氨酶不是很高，說明肝細(xì)胞正在破壞得不嚴(yán)重，即肝臟在恢復(fù)中。
不過你如果看到病人，一眼就能看出他的一般情況還是很不好——盡管不是惡病質(zhì)。

似乎是阻塞性的黃疸，建議白芍、赤芍同用，各30克，生甘草用10克，加柴胡10－15克、白術(shù)10－－30克。

患兒的黃疸已經(jīng)很輕——鞏膜黃染已經(jīng)不明顯。
肝細(xì)胞性黃疸，絕大多數(shù)是混合性的，即直接膽紅素和間接膽紅素都高。故不能見直接膽紅素高，就認(rèn)為是阻塞性的。

膽道感染在直接膽紅素很高的同時，也可以有間接膽紅素高。這是繼發(fā)的肝細(xì)胞破壞所致。

其實判斷阻塞性黃疸，主要不是靠化驗單。
比如胰頭癌黃疸，常常是一眼就能看出的。

2008-3-5

今天下午終于設(shè)法給患兒輸了新鮮全血200ml，一切順利。
患兒一般情況較昨天好：面色略顯紅潤，神情安詳。可少量進(jìn)食。大小便大體正常。自凌晨3時左右至下午5時，體溫正常。脈稍弱、舌象如前。心肺、腹部情況如前。
囑明天停用清開靈。

憶20余年前,在石家莊讀醫(yī)專時260醫(yī)院一位胸外科專家說:"膿胸的患者輸新鮮全血,有時要比抗菌素效果要好."

引用第41樓經(jīng)方中于2008-03-05 20:30發(fā)表的  :
憶20余年前,在石家莊讀醫(yī)專時260醫(yī)院一位胸外科專家說:"膿胸的患者輸新鮮全血,有時要比抗菌素效果要好."

是的。嚴(yán)重正奪時，特別是像該患兒這樣白細(xì)胞（中性和嗜酸性粒細(xì)胞)、血小板大約只有正常低限的三分之一，再加上肝功嚴(yán)重受損、嚴(yán)重低蛋白等，不可能期望抗菌素控制感染（該患兒是菌血癥或敗血癥)。這時著重扶正是唯一的選擇。輸新鮮全血是西醫(yī)的扶正。再和中醫(yī)的扶正結(jié)合起來，就有可能治愈。

2008-3-6電話查房：
昨晚至今天凌晨4時左右，患兒的體溫再次達(dá)到39.7度。今天白天體溫大體正常（這樣的患者不發(fā)燒時體溫也可以每天達(dá)到37.3度)，一日三餐均可進(jìn)食且無嘔吐。家屬說患兒精神可，沒有特殊痛苦。小便已經(jīng)正�！�—近2日從未呈深黃色。大便正常。
今天的輸液用藥如下：
鹽水300ml、10％葡萄糖900ml、50％葡萄糖80ml、氯化鉀2ml、維生素C2g、黃芪注射液20ml、參麥注射液20ml、刺五加注射液20ml、青霉素480萬單位、維生素K200mg、肝泰樂300mg。
其余處理如前。
按：目前最好的辦法是：在輸液和口服中藥的同時每天給新鮮全血，連續(xù)一周。但是，找全血很困難，找新鮮全血幾乎不可能。
近來，大小醫(yī)院似乎都對輸血戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢。
據(jù)家屬說：在省醫(yī)院輸血，必須先做4、5項檢查化驗，要花600多元。輸一個血小板，1000多元。全血幾乎沒有人輸。
我認(rèn)為，需要輸血時，多數(shù)病種不宜或不必做“成分輸血”。新鮮全血是最好的辦法。該患兒尤其是這樣。
但是，處在今天，我們還不如白求恩大夫在中國時給傷員輸血方便。
真是不知道說什么好。

2008-3-7

  今天是患兒就診的第10天（2月26日初診)。
  早晨我起床之前，患兒的父親和村醫(yī)就打來電話，說患兒昨晚沒有發(fā)燒。今天早晨精神較好。吃早飯之前喝了三碗糖水。飯量也有所增加。
  家屬和村醫(yī)問我是否繼續(xù)輸血。
  我說：最好繼續(xù)輸。
  問題是尋找新鮮全血很困難。
  我告訴了他們可能的途徑和方法，其余只好靠他們?nèi)プ隽恕?br >  家屬和村醫(yī)很猶豫，除了血源困難之外，大概主要是看到患兒明顯好轉(zhuǎn)。
  我明確告訴他們，現(xiàn)在離基本治愈還相當(dāng)遠(yuǎn)。
  即以體溫而言，一周之后基本上不再高（即便完全按我的醫(yī)囑處理)，就很令人滿意。
  至于肝臟功能基本恢復(fù)、嚴(yán)重營養(yǎng)不良大體糾正、血細(xì)胞大致正常、脾臟基本縮回等等，至少要堅持治療3個月，而且中間不能有稍為嚴(yán)重的失誤。

今天輸液用藥如下：
生理鹽水300ml、10％葡萄糖900ml、氯化鉀2g、維生素C2g、維生素K200ml、黃芪注射液20ml、參麥注射液30ml、刺五加注射液20ml、肝泰樂300mg、青霉素480萬單位。

再說患兒為什么用了那么長時間的強力霉素

前天出診時，我又詢問了一下患兒服用強力霉素的情況。
不難想象，家屬長期焦急而且慌亂，以下只能是基本準(zhǔn)確。
患兒的父母說，去年12月12日，患兒住進(jìn)省兒童醫(yī)院。從13日開始，就每天口服強力霉素片100mg，直到12月20日出院。出院醫(yī)囑上讓患兒再服3天，出院后服了大約一周。
1月10日左右，患兒出現(xiàn)全身表淺淋巴結(jié)腫大和發(fā)熱，于是就診于鄰村一位以擅長兒科的村醫(yī)。這位村醫(yī)說：強力霉素不應(yīng)該停，每天服3片也沒有問題。于是患兒再次開始服用（同時有其他治療，從略)——但沒有加量，即還是每天100mg。這樣服了大約10天，病情不斷加重。除發(fā)熱反復(fù)之外，患兒還出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐。一般情況也越來越差。2月13日再次赴省會住省人民醫(yī)院時，家屬看到的主要癥狀是：每天高熱兩次，每次持續(xù)5小時左右；嚴(yán)重惡心、嘔吐；小便有時如濃茶。顯然，家屬不會知道，這是白細(xì)胞嚴(yán)重減少因而免疫力嚴(yán)重低下、胃腸道藥物反應(yīng)嚴(yán)重、肝臟嚴(yán)重受損的結(jié)果。
第二次住院期間，出血傾向即比較明顯。出血傾向不完全是血小板嚴(yán)重減少的過，肝功能嚴(yán)重受損會導(dǎo)致維生素K不足同時凝血酶原過低，也會出現(xiàn)出血傾向。

2008－3－8
今天患兒的祖父來了一趟，說患兒的情況明顯好轉(zhuǎn)。
今天下午體溫又達(dá)到39度，但患兒的精神、飲食、大小便都大體正常。
輸全血還是很困難——縣里沒有，今天沒有輸血。
他處理如前。
按現(xiàn)在的情況，患兒能在一周內(nèi)不再高熱，就是預(yù)后很好。
還在爭取再輸全血。

2008-3-9上午9時電話查房

村醫(yī)來電話說：昨天他又設(shè)法給患兒輸了新鮮全血150ml。昨晚患兒發(fā)燒一次，持續(xù)2小時左右。最高39度。進(jìn)食水、大小便、精神等都一天比一天好。
上午輸液前還要給患兒輸全血200ml。
今天輸液用藥如下：
生理鹽水300ml、10％葡萄糖900ml、復(fù)方氨基酸250ml、氯化鉀2g、維生素C2g、維生素K200ml、黃芪注射液20ml、參麥注射液30ml、刺五加注射液20ml、肝泰樂300mg、青霉素480萬單位。

參麥注射液說明書摘要

成份：紅參、麥冬。輔料為聚山梨醇酯80、亞硫酸氫鈉。
功能主治：益氣固脫，養(yǎng)陰生津，生脈。用于治療氣陰兩虛型之休克，冠心病，病毒性心肌炎，慢性肺心病，粒細(xì)胞減少。
不良反應(yīng)：以過敏反應(yīng)、輸液反應(yīng)為主�！�…

當(dāng)患者不能口服中藥煎劑，又需要益氣、養(yǎng)陰、生脈時，我們不該使用參麥注射液嗎！

由于獻(xiàn)血人臨時猶豫，今天沒有輸血。
明天要千方百計輸上。
今天下午4時，患兒再次發(fā)燒，最高38度半，持續(xù)2小時。
其他如飲食、二便、精神等均好。

病歷復(fù)習(xí)

血常規(guī)結(jié)果中最突出的是：
1白細(xì)胞減少——其中又以中性粒細(xì)胞減少最嚴(yán)重。
2月16日，白細(xì)胞總數(shù)是正常低限，但中性粒細(xì)胞只有正常低限的1／10。
2月22人，白細(xì)胞總數(shù)是正常低限的1／3，中性粒細(xì)胞只有正常低限的1／7。
2月23日，白細(xì)胞總數(shù)是正常低限的1／3，中性粒細(xì)胞只有正常低限的1／4。
3月4日，白細(xì)胞總數(shù)是正常低限的1／2.5，中性粒細(xì)胞只有正常低限的1／3.5。
可見，2月16日是白細(xì)胞銳減的轉(zhuǎn)折點，直到5天前，白細(xì)胞、特別是中性粒細(xì)胞，還是很低——盡管有些好轉(zhuǎn)。
白細(xì)胞中的粒細(xì)胞——特別是中性粒細(xì)胞，是人體血細(xì)胞抗感染的主力軍，它這么少，必然出現(xiàn)菌血癥。這就是為什么患兒高熱一個多月。各種抗菌素效果都不好。

2血小板減少
2月16日，血小板計數(shù)是正常低限的約1／3。
2月22日，是正常低限的約1／9。
2月23日，是正常低限的約1／5。
3月4日，正常低限的約1／3。
血小板的情況與粒細(xì)胞變化平行。
以上是典型的強力霉素毒副作用的表現(xiàn)。

3淋巴細(xì)胞絕對值不少，故相對值（即所占百分比)升高。