201219案：黃煌教授治療
糖尿病腹痛案
F女士，63歲2011年4月23日初診。
體貌：形體偏胖，膚色黃白，精神氣色尚佳。
主訴：臍周間歇性腹痛一個月，伴大便失調。
病史：臍周腹痛間歇性發(fā)作一個月，發(fā)作不定時，大便干稀不調。經門診治療無效，診斷不明。偶有腹脹泛酸�？谇粷冾l發(fā)，不影響進食。
失眠噩夢多有手抖。查體：腹部充實，無壓痛，腹肌張力中等，下肢微腫，舌淡紅苔白厚膩，脈弦緩，脈率60次/分。既往：有甲亢、乳小葉增生病史，患有糖尿病、
高血壓10年余，
胰島素治療2年，血糖控制尚可。收縮壓偏高在120~160mmhg。兒時有
鼻衄史。父親有高血壓、母親有
胃癌病史。
黃煌老師處方：———，7劑。
2011年6月7日復診：服已14劑藥，腹痛明顯減輕，疼痛次數減少，正常食后無泛酸。血糖穩(wěn)定。訴頭昏
嗜睡，睡眠尚可，大便干結。下肢仍有輕微
水腫。
處方：
黃連5g
黃芩10g 制
大黃10g
葛根30g 懷
牛膝30g
桂枝10g
肉桂5g
赤芍15g 生
甘草3g 。七劑 。
醫(yī)囑：高血壓、糖尿病健康教育與指導！
請您思考：該案的診療思路、類證鑒別、處方用藥？
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膚色黃白偏胖——黃芪體；腹痛反酸失眠口腔潰瘍——
黃連湯證——生黃芪30桂枝10
白芍30肉桂6干
姜10
紅棗5枚生甘草20黃連10
半夏15
黨參20
蒼術15
防己12.
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1，形體偏胖，膚色黃白，單獨看好像是黃芪體，但精神氣色尚佳，沒有自
盜汗，所以不成立。
2，下肢微腫，脈率60次/分。此浮腫與心臟有關，后期用
桂枝湯類調理。
3，臍周腹痛，發(fā)作不定時，大便干稀不調，偶有腹脹泛酸，口腔潰瘍頻發(fā)，不影響進食。查體：腹部充實，無壓痛，腹肌張力中等，舌淡紅苔白厚膩----
五積散證。
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臍周腹痛，大便干稀不調。偶有腹脹泛酸�？谇粷冾l發(fā)，失眠噩夢。查體：下肢微腫，舌淡紅苔白厚膩--------甘草
瀉心湯－－－－－－－－－－－--------
寒熱錯雜+既往病史+偏胖精神尚可------------------------
柴胡桂枝
干姜湯。
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處方：大柴胡合半夏
厚樸湯加牛膝
丹參思路： 形體偏胖，膚色黃白，精神氣色尚佳。非虛弱體質
臍周腹痛間歇性發(fā)作一個月，發(fā)作不定時，大便干稀不調。經門診治療無效，診斷不明。偶有腹脹泛酸�？谇粷冾l發(fā)，不影響進食。失眠噩夢多有手抖。查體：腹部充實，無壓痛，腹肌張力中等，下肢微腫，舌淡紅苔白厚膩，脈弦緩，脈率60次/分
上述癥狀可確定為實性癥狀 方證提示有幾個傾向
半夏瀉心湯 半夏厚樸湯 大柴胡湯 既往：有甲亢、乳小葉增生病史，患有糖尿病、高血壓10年余，胰島素治療2年，血糖控制尚可。收縮壓偏高在120~160mmhg。兒時有鼻衄史。父親有高血壓、母親有胃癌病史。
進一步鎖定 為柴胡劑，而且是 實證柴胡劑
患者糖尿病高血壓十年，又經歷多種疾病，父輩又有嚴重疾病歷史，心理壓力在所難免
整體立方應該治病調體，舒緩郁結。
處方： 柴胡15黃芩10半夏15
枳殼15 赤白芍各15干姜6
大棗10 厚樸15 茯苓 15
蘇梗15 大黃6
牛膝 20丹參15
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一診考慮用黃連湯，“
傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，黃連湯主之”。黃師說此方用于桂枝體質的黃連病，此患者體偏胖，但脈緩，可考慮用桂枝方。
此案要于大柴胡湯鑒別，此患者偏胖，有腹脹返酸，有乳腺小葉增生、高血壓的疾病譜，看似大柴胡證；但腹肌不緊，心下無壓痛，脈緩，不支持大柴胡。
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選方的疑惑有時就是在經典方證，疾病譜，體質三者之間到底該側重于誰而產生。黃連湯似乎更符合經典方證的描述，而從體質和疾病譜來說大柴胡湯又很適合。
黃師的思路是否更傾向于后者。
病人口腔潰瘍頻發(fā)，失眠噩夢，加入黃連肉桂不僅對證，而且對糖尿病本身在降血糖和保護血管方面也有一定作用。
選方大柴胡湯加黃連肉桂，大黃用制大黃。
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柴胡加
龍骨牡蠣湯證可取，觀后案續(xù)用瀉心湯加
葛根湯，合乎傷寒之論
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久病必虛和大便干稀不調黃連加
附子理中湯黃連5附子30干姜30
白術30紋黨30
炙甘草10
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黃師處方：肉桂5g 桂枝10g 黃連5g 黃芩10g 制大黃10g 干姜5g 姜半夏15g 生甘草10g 紅棗15g 黨參15g。7劑。
僅供參考！
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李小榮:黃師處方：肉桂5g 桂枝10g 黃連5g 黃芩10g 制大黃10g 干姜5g 姜半夏15g 生甘草10g 紅棗15g 黨參15g。7劑。
僅供參考！
?(2012-08-17 14:48)?700)this.width=700;" >
黃師的初診處方傾向于對證治療，方證占主導
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李小榮:黃師處方：肉桂5g 桂枝10g 黃連5g 黃芩10g 制大黃10g 干姜5g 姜半夏15g 生甘草10g 紅棗15g 黨參15g。7劑。
僅供參考！(2012-08-17 14:48)
為什么在第一方沒用芍藥 而在第二方中用赤芍？請教下
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全心全意:李小榮:黃師處方：肉桂5g 桂枝10g 黃連5g 黃芩10g 制大黃10g 干姜5g 姜半夏15g 生甘草10g 紅棗15g 黨參15g。7劑。
僅供參考！(2012-08-17 14:48)
為什么在第一方沒用芍藥 而在第二方中用赤芍？請教下 ?(2012-10-05 16:52)?700)this.width=700;" >
第一方為黃連湯與三黃瀉心湯的合方，這兩個方中本無芍藥；
第二方考慮糖尿病為危害較明顯的基礎病變，用的是葛根芩連湯與桂枝湯的合方加味，牛膝與赤芍為半個健步湯，且牛膝可改善患者的大便干結和腳腫。
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我覺得赤芍不僅能夠活血化於還能夠加快靜脈回流，加快糖代謝！愚見…
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yinwenjie123:
黃芪建中加半夏瀉心。 700)this.width=700;" >
能解釋一下半夏瀉心的指征嗎？謝謝
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少量水停于下肢，是否可以不考慮了；舌白膩，好寒冷的水；口腔潰瘍，竟然還有胃不適；夜里夢多，脈玄，可以少陽經已經傳導，這是否可以考慮那個方？
