病理學(xué):第五節(jié)　肺疾病

一、慢性阻塞性肺病

慢性阻塞性肺�。╟hronic　obstructive pulmonary diseases，COPD)是一種慢性氣道阻塞性疾病的統(tǒng)稱，主要指具有不可逆性氣道阻塞的慢性支氣管炎和肺氣腫兩種疾病。

（一)慢性支氣管炎

慢性支氣管炎（chronic　bronchitis)是40歲以上男性人群中最常見的疾病之一，臨床上以反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰或伴有喘息癥狀為特征，且癥狀每年持續(xù)約3個(gè)月，連續(xù)兩年以上。病情進(jìn)展，常常并發(fā)肺氣腫和慢性肺源性心臟病。是一種嚴(yán)重影響健康的慢性病。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

慢性支氣管炎往往是因多種因素長(zhǎng)期綜合作用所致。起病與感冒有密切關(guān)系，多在氣候變化比較劇烈的季節(jié)發(fā)病。呼吸道反復(fù)病毒感染和繼發(fā)性細(xì)菌感染是導(dǎo)致慢性支氣管炎病變發(fā)展和疾病加重的重要原因。吸煙與慢性支氣管炎的關(guān)系也是肯定的，吸煙者比不吸煙者的患病率高2～8倍，吸煙時(shí)間愈久，日吸煙量愈大，患病率愈高，戒煙可使病情減輕。此外，長(zhǎng)期接觸工業(yè)粉塵、大氣污染和過敏因素也常是引起慢性支氣管炎的原因，而機(jī)體抵抗力降低，呼吸系統(tǒng)防御功能受損則是發(fā)病的內(nèi)在因素。

【病理變化】

各級(jí)支氣管均可受累，受累的細(xì)支氣管愈多，病變愈重，后果也愈嚴(yán)重。主要的病變有：①粘膜上皮纖毛倒伏，甚至脫失。上皮細(xì)胞變性、壞死脫落。上皮再生時(shí)，杯狀細(xì)胞增多，并可發(fā)生鱗狀上皮化生（圖9-10)；②粘液腺肥大、增生，分泌亢進(jìn)，漿液腺發(fā)生粘液化（圖9-11)；③管壁充血，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)；④管壁平滑肌束斷裂、萎縮，而喘息型患者，平滑肌束可增生、肥大，管腔變窄；⑤軟骨可發(fā)生變性、萎縮，鈣化或骨化。支氣管炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，病變不僅逐漸加重，而且逐級(jí)向縱深發(fā)展蔓延，受累的細(xì)支氣管數(shù)量也不斷增多。細(xì)支氣管因管壁薄，炎癥易向管壁周圍組織及肺泡擴(kuò)展，導(dǎo)致細(xì)支氣管周圍炎，而且還可發(fā)生纖維閉塞性細(xì)支氣管炎，是引起慢性阻塞性肺氣腫的病變基礎(chǔ)。

圖9-10 慢性支氣管炎

支氣管粘膜纖毛上皮出現(xiàn)較多杯狀細(xì)胞，部分呈磷狀上皮化生

圖9-11 慢性支氣管炎

支氣管粘膜上皮出現(xiàn)較多杯狀細(xì)胞，固有層及粘膜下層內(nèi)有慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，腺體呈粘液化

【臨床病理聯(lián)系】

患者因支氣管粘膜的炎癥和分泌物增多，而出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀。痰一般呈白色粘液泡沫狀。在急性發(fā)作期，咳嗽加重，并出現(xiàn)粘液膿性或膿性痰。由于支氣管痙攣或支氣管狹窄及粘液、滲出物阻塞而引起喘息。檢查時(shí)，兩肺可聞及哮鳴音、干濕啰音。有的患者因粘膜和腺體萎縮（慢性萎縮性支氣管炎)，分泌物減少，痰量減少甚或無痰。病變導(dǎo)致小氣道狹窄或阻塞時(shí)，出現(xiàn)阻塞性通氣障礙，表現(xiàn)為第1秒用力呼吸量和最大通氣量明顯降低，合併肺氣腫時(shí)，肺殘氣量明顯增多，肺總量也增大。

（二)肺氣腫

肺氣腫（pulmonary　emphysema)是指呼吸細(xì)支氣管以遠(yuǎn)的末梢肺組織因殘氣量增多而呈持久性擴(kuò)張，并伴有肺泡間隔破壞，以致肺組織彈性減弱，容積增大的一種病理狀態(tài)。在成人尸檢例中，約50％可發(fā)現(xiàn)不同程度的肺氣腫，其中約6.5％的患得因此病死亡。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

肺氣腫是支氣管和肺疾病常見的併發(fā)癥。與吸煙、空氣污染、小氣道感染、塵肺等關(guān)系密切，尤其是慢性阻塞性細(xì)支氣管炎是引起肺氣腫的重要原因。發(fā)病機(jī)制與下列因素有關(guān)：

1．阻塞性 通氣障礙慢性細(xì)支氣管炎時(shí)，由于小氣道的狹窄、阻塞或塌陷，導(dǎo)致了阻塞性通氣障礙，使肺泡內(nèi)殘氣量增多，而且，細(xì)支氣管周圍的炎癥，使肺泡壁破壞、彈性減弱，更影響到肺的排氣能力，末梢肺組織則因殘氣量不斷增多而發(fā)生擴(kuò)張，肺泡孔擴(kuò)大，肺泡間隔也斷裂，擴(kuò)張的肺泡互相融合形成氣腫囊腔。

此外，細(xì)支氣閉塞時(shí)，吸入的空氣可經(jīng)存在于細(xì)支氣管和肺泡之間的Lambert孔進(jìn)入閉塞遠(yuǎn)端的肺泡內(nèi)（即肺泡側(cè)流通氣)，而呼氣時(shí)，Lambert孔閉合，空氣不能排出，也是導(dǎo)致肺泡內(nèi)儲(chǔ)氣量增多、肺泡內(nèi)壓增高的因素。

2．彈性蛋白酶增多、活性增高與肺氣腫發(fā)生有關(guān)的內(nèi)源性蛋白酶主要是中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放的彈性蛋白酶。此酶能降解肺組織中的彈性硬蛋白、結(jié)締組織基質(zhì)中的膠原和蛋白多糖，破壞肺泡壁結(jié)構(gòu)。慢性支氣管炎伴有肺感染、尤其是吸煙者，肺組織內(nèi)滲出的中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞較多，可釋放多量彈性蛋白酶。同時(shí)，中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞還可生成大量氧自由基，能氧化α1-抗胰蛋白酶活性中心的蛋氨酸使之失活。α1-抗胰蛋白酶乃彈性蛋白酶的抑制物，失活后則增強(qiáng)了彈性蛋白酶的損傷作用。

α1-抗胰蛋白酶由肝細(xì)胞產(chǎn)生，是一種分子量為45000～56000的糖蛋白，它能抑制蛋白酶、彈性蛋白酶、膠原酶等多種水解酶的活性。遺傳性α1-抗胰蛋白酶缺乏是引起原發(fā)性肺氣腫的原因，α1-抗胰蛋白酶缺乏的家族，肺氣腫的發(fā)病率比一般人高15倍，主要是全腺泡型肺氣腫。但是，在我國(guó)因遺傳性α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的原發(fā)性肺氣腫非常罕見，并不重要。而最重要的也是最常見的是慢性阻塞性肺氣腫（繼發(fā)性肺氣腫)。

【類型及其病變特點(diǎn)】

肺氣腫病變發(fā)生在肺腺泡（acinus)，即Ⅰ級(jí)呼吸細(xì)支氣管所分布的肺組織范圍內(nèi)。屬肺泡性肺氣腫（alveolar emphysema)。根據(jù)病變的確切解剖部位及分布范圍的不同可分為：

1．彌漫性肺氣腫

（1)腺泡中央型肺氣腫：腺泡中央型肺氣腫（centriacinar emphysema)病變累及肺腺泡的中央部分，呼吸細(xì)支氣管病變最明顯，呈囊狀擴(kuò)張（圖9-12)。而肺泡管、肺泡囊變化則不明顯。

（2)全腺泡型肺氣腫：全腺泡型肺氣腫（panacinar emphysema)病變累及肺腺泡的各個(gè)部位，從終末呼吸細(xì)支氣管直至肺泡囊和肺泡均呈彌漫性擴(kuò)張，遍布于肺小葉內(nèi)（圖9-13)。如果肺泡間隔破壞較嚴(yán)重，氣腫囊腔可融合成直徑超過1cm的大囊泡，形成大泡性肺氣腫（圖9-14)。

圖9-12 腺泡中央型肺氣腫

呼吸細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張，伴行肺動(dòng)脈（徑80μm)管壁增厚，其分支內(nèi)膜增厚，管腔極度狹窄

圖9-13 全腺泡型肺氣腫

末梢呼吸道彌漫性擴(kuò)張，呈小囊狀遍布于肺小葉內(nèi)（徑＞200μm)

圖9-14 左肺下葉大泡性肺氣腫

在全腺泡型肺氣腫基礎(chǔ)上，胖有直徑超過1cm的大囊泡

（3)腺泡周圍型肺氣腫：腺泡周圍型肺氣腫（periacinar emphysema)也稱隔旁肺氣腫（paraseptal　emphysema)，病變主要累及肺腺泡遠(yuǎn)端部位的肺泡囊，而近端部位的呼吸細(xì)支氣管和肺泡管基本正常。常合并有腺泡中央型和全腺泡型肺氣腫。

2．局限性肺氣腫

（1)不規(guī)則型肺氣腫：不規(guī)則型肺氣腫（irregular emphysema)也稱瘢痕旁肺氣腫（paracicatricial　emphysema)，病變主要發(fā)生在瘢痕附近的肺組織，肺腺泡不規(guī)則受累，確切部位不定，一般是發(fā)生在呼吸細(xì)支氣管遠(yuǎn)側(cè)端，肺泡囊有時(shí)也受累。

（2)肺大泡：肺大泡（bullae of lung)病變特點(diǎn)是局灶性肺泡破壞，小葉間隔也遭破壞，往往形成直徑超過2cm的大囊泡，常為單個(gè)孤立位于臟層胸膜下。而其余肺結(jié)構(gòu)可正常。

間質(zhì)性肺氣腫（interstitial　emphysema)是由于肺泡壁或細(xì)支氣壁破裂，氣體逸入肺間質(zhì)內(nèi)，在小葉間隔與肺膜連接處形成串珠狀小氣泡，呈網(wǎng)狀分布于肺膜下。

【病理變化】

肉眼觀：氣腫肺顯著膨大，邊緣鈍圓，色澤灰白，表面常可見肋骨壓痕，肺組織柔軟而彈性差，指壓后的壓痕不易消退，觸之捻發(fā)音增強(qiáng)。

鏡下：肺泡擴(kuò)張，間隔變窄，肺泡孔擴(kuò)大，肺泡間隔斷裂，擴(kuò)張的肺泡融合成較大的囊腔。肺毛細(xì)血管床明顯減少，肺小動(dòng)脈內(nèi)膜呈纖維性增厚。小支氣管和細(xì)支氣管可見慢性炎癥。腺泡中央型肺氣腫的氣腫囊泡為擴(kuò)張的呼吸細(xì)支氣管，在近端囊壁上�？梢姾粑�上皮（柱狀或低柱狀上皮)及平滑肌束的殘跡。全腺泡型肺氣腫的氣腫囊泡主要是擴(kuò)張變圓的肺泡管和肺泡囊，有時(shí)還可見到囊泡壁上殘留的平滑肌束片斷，在較大的氣腫囊腔內(nèi)有時(shí)還可見含有小血管的懸樑。

【臨床病理聯(lián)系】

肺氣腫患者的主要癥狀是氣短，輕者僅在體力勞動(dòng)時(shí)發(fā)生，隨著氣腫程度加重，氣短逐漸明顯，甚至休息時(shí)也出現(xiàn)呼吸困難，并常感胸悶。每當(dāng)合并呼吸道感染時(shí)，癥狀加重，并可出現(xiàn)缺氧、酸中毒等一系列癥狀。肺功能檢查診斷肺氣腫的標(biāo)準(zhǔn)是殘氣量超過肺總量的35％，最大通氣量低于預(yù)計(jì)值的80％，肺總量超過預(yù)計(jì)值的100％，1秒用力呼吸量低于肺活量的60％。典型肺氣中患者的胸廓前后徑增大，呈桶狀胸。胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。叩診呈過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。語(yǔ)音震顫減弱。聽診時(shí)呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，用力呼吸時(shí)兩肺底部可聞及濕啰音和散在的干啰音。劍突下心音增強(qiáng)，肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)。

肺氣腫的嚴(yán)重后果有①肺源性心臟病及衰竭。②肺大泡破裂后引起自發(fā)性氣胸，并可導(dǎo)致大面積肺萎陷。③呼吸衰竭及肺性腦病。由于外呼吸功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致動(dòng)脈血PaO2＜8kPa（60mmHg)，伴有或不伴有PaCO2＜6.67kPa（50mmHg)的病理過程，稱為呼吸衰竭（respiratory failure)。呼吸衰竭時(shí)發(fā)生的低氧血癥和高碳酸血癥會(huì)引起各系統(tǒng)的代謝功能嚴(yán)重紊亂。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧最為敏感，愈是高級(jí)部位敏感性愈高。隨著缺氧程度的加重，可出現(xiàn)一系列中樞神系統(tǒng)功能障礙，由開始的大腦皮層興奮性增高而后轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)。病人表現(xiàn)由煩燥不安、視力和智力的輕度減退，逐漸發(fā)展為定向和記憶障礙，精神錯(cuò)亂，嗜睡，驚厥以至意識(shí)喪失。迅速發(fā)生的CO2潴留也能引起中樞神經(jīng)功能障礙，病人常出現(xiàn)頭痛、頭暈、煩燥不安、言語(yǔ)不清、撲翼樣震顫、精神錯(cuò)亂以及嗜睡、昏迷、呼吸抑制等“二氧化碳麻醉”癥狀。由呼吸衰竭造成的以腦功能障礙為主要表現(xiàn)的綜合征，稱為肺性腦病（pulmonary encephalopathy)，可能是由于低氧血癥、高碳酸血癥，以及酸堿平衡紊亂導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死和腦血液循環(huán)障礙引起腦血管擴(kuò)張、腦水腫、灶性出血、顱內(nèi)壓升高甚至腦疝形成等因素綜合作用所致。

二、肺炎

肺炎（pneumonia)通常是指肺的急性滲出性炎癥，為呼吸系統(tǒng)的多發(fā)病、常見病。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，肺炎死亡率占呼吸系統(tǒng)急性感染死亡率的75％。在我國(guó)，各種致死病因中，肺炎占第5位。肺炎可由不同的致病因子引起，根據(jù)病因可將肺炎分為感染性（如細(xì)菌性、病毒性、支原體性、真菌性和寄生蟲性)肺炎，理化性（如放謝性、吸入性的類脂性)肺炎以及變態(tài)反應(yīng)性（如過敏性和風(fēng)濕性)肺炎。由于致病因子和機(jī)體反應(yīng)性的不同，炎癥發(fā)生的部位、累及范圍和病變性質(zhì)也往往不同。炎癥發(fā)生于肺泡內(nèi)者稱肺泡性肺炎（大多數(shù)肺炎為肺泡性)，累及肺間質(zhì)者稱間質(zhì)性肺炎。病變范圍以肺小葉為單位者稱小葉性肺炎，累及肺段者稱節(jié)段性肺炎，波及整個(gè)或多個(gè)大葉者稱大葉性肺炎。按病變性質(zhì)可分為漿液性、纖維素性、化膿性、出血性、干酪性、肉芽腫性或機(jī)化性肺炎等不同類型。

（一)細(xì)菌性肺炎

1．大葉性肺炎 大葉性肺炎（lobar pneumonia)主要是由肺炎鏈球菌感染引起，病變起始于肺泡，并迅速擴(kuò)展至整個(gè)或多個(gè)大葉的肺的纖維素性炎。多見于青壯年，臨床表現(xiàn)為驟然起病、寒戰(zhàn)高燒、胸痛、咳嗽、吐鐵銹色痰、呼吸困難，并有肺實(shí)變體征及白細(xì)胞增高等。大約經(jīng)5～10天，體溫下降，癥狀消退。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

95％以上的大葉性肺炎由肺炎鏈球菌引起，尤以Ⅲ型者毒力最強(qiáng)。此外，肺炎桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌也可引起。受寒、疲勞、醉酒、感冒、麻醉、糖尿病、肝、腎疾病等均可為肺炎的誘因。此時(shí)，呼吸道的防御功能被削弱，機(jī)體抵抗力降低，易發(fā)生細(xì)菌感染。細(xì)菌侵入肺泡后在其中繁殖，特別是形成的漿液性滲出物又有利于細(xì)菌繁殖，并使細(xì)菌通過肺泡間孔或呼吸細(xì)支氣管迅速向鄰近肺組織蔓延，從而波及整個(gè)大葉，在大葉之間的蔓延則系帶菌滲出液經(jīng)葉支氣管播散所致。

【病理變化】

病變一般發(fā)生在單側(cè)肺，多見于左肺下葉，也可同時(shí)或先后發(fā)生于兩個(gè)以上肺葉。病變基本特征是肺的微循環(huán)障礙。由于毛細(xì)血管通透性增高，大量纖維蛋白原滲出于肺泡，使肺組織大面積廣泛實(shí)變。病變?cè)缙�，肺葉充血、水腫，肺泡腔內(nèi)有大量漿液性滲出物，混有少數(shù)紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，并含有大量細(xì)菌。1～2天后，即有大量纖維蛋白原滲出，肺泡腔內(nèi)充滿混有紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的纖維素性滲出物，纖維素絲可穿過肺泡間孔與相鄰肺泡中的纖維素網(wǎng)相連（圖9-15)。病變肺葉質(zhì)實(shí)如肝，明顯腫脹，重量增加，呈灰白色（圖9-16)。如血管損傷較重、出血較多，外觀可呈紅色。大約經(jīng)5～10天，炎癥消退，細(xì)菌被吞噬細(xì)胞吞噬清除，滲出物被溶解，或經(jīng)淋巴管吸收或被咳出。大葉性肺炎時(shí)，肺組織常無壞死，肺泡壁結(jié)構(gòu)也未遭破壞，愈復(fù)后，肺組織可完全恢復(fù)其正常結(jié)構(gòu)和功能。

圖9-15 大葉性肺炎

肺泡腔內(nèi)充滿纖維素性滲出物，纖維素絲穿過肺泡間孔，使相鄰肺泡內(nèi)的纖維素網(wǎng)互相連接

圖9-16 大葉性肺炎

左下葉實(shí)變，呈灰白色，肺葉明顯腫脹

【合并癥】

（1)肺肉質(zhì)變：因吞噬細(xì)胞數(shù)量少或功能缺陷，滲出物不能被完全吸收清除時(shí)，則由肉芽組織予以機(jī)化（圖9-17)，病變部位肺組織變成褐色肉樣纖維組織，稱肉質(zhì)變（carnification)。

圖9-17 肺肉質(zhì)變

肺泡腔內(nèi)炎性滲出物已被結(jié)締組織所替代

（2)肺膿腫及膿胸或膿氣胸：多見于由金黃色葡萄球菌引起的肺炎。

（3)纖維素性胸膜炎：是肺內(nèi)炎癥直接侵犯胸膜的結(jié)果。

（4)敗血癥或膿毒敗血癥：見于嚴(yán)重感染時(shí)，細(xì)菌侵入血流繁殖所致。

（5)感染性休克：嚴(yán)重的肺炎鏈球菌或金黃色葡萄球菌感染引起嚴(yán)重的毒血癥時(shí)可發(fā)生休克，稱休克型或中毒性肺炎，病死率較高。

【臨床病理聯(lián)系】

疾病發(fā)展過程中病變表現(xiàn)不一，臨床體征也不相同。疾病早期時(shí)，主要病變是肺泡腔內(nèi)漿液滲出，聽診可聞濕啰音，X線檢查僅見肺紋理增深。肺實(shí)變時(shí)，由于肺泡膜面積減少，可出現(xiàn)肺泡通氣和血流比例失調(diào)而影響換氣功能，使肺靜脈血不能充分氧合，患者乃出現(xiàn)紫紺或呼吸困難。滲出物中紅細(xì)胞為肺泡巨噬細(xì)胞吞噬，崩解后形成含鐵血黃素混入痰中，使痰呈鐵銹色。痰中可檢出“心衰細(xì)胞”。肺實(shí)變的體征是，肺泡呼吸音減弱或消失，出現(xiàn)支氣管呼吸音，語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，叩診呈濁音。因常并發(fā)纖維素性胸膜炎，患者有胸痛，聽診可聞胸膜摩擦音。X線檢查，可見大葉性或段性分布的均勻性密度增高陰影。病變消散時(shí)，滲出物溶解液化，肺部可聞及捻發(fā)音，X線表現(xiàn)為散在不均勻片狀陰影，約在2～3周后陰影方完全消散�？股�素治療，可縮短病程，減輕病變，合并癥也大為減少。

2．小葉性肺炎 小葉性肺炎（lobular pneumonia)主要由化膿菌感染引起，病變起始于細(xì)支氣管，并向周圍或末梢肺組織發(fā)展，形成以肺小葉為單位、呈灶狀散布的肺化膿性炎。因其病變以支氣管為中心故又稱支氣管肺炎（bronchopneumonia)。主要發(fā)生于小兒和年老體弱者。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

小葉性肺炎主要由細(xì)菌感染引起，常見的致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌和大腸桿菌等。這些細(xì)菌通常是口腔或上呼吸道內(nèi)致病力較弱的常駐寄生菌，往往在某些誘因影響下，如患傳染病、營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、慢性心力衰竭、昏迷、麻醉、手術(shù)后等，使機(jī)體抵抗力下降，呼吸系統(tǒng)的防御功能受損，細(xì)菌得以入侵、繁殖，發(fā)揮致病作用，引起支氣管肺炎。因此，支氣管肺炎常是某些疾病的并發(fā)癥，如所謂麻疹后肺炎、手術(shù)后肺炎、吸入性肺炎、墜積性肺炎等等。

【病理變化】

小葉性肺炎的病變特征是肺組織內(nèi)散布一些以細(xì)支氣管為中心的化膿性炎癥病灶。常散布于兩肺各葉，尤以背側(cè)和下葉病灶較多。病灶大小不等，直徑多在1cm左右（相當(dāng)于肺小葉范圍)，形狀不規(guī)則，色暗紅或帶黃色（圖9-18)。嚴(yán)重者，病灶互相融合甚或累及全葉，形成融合性支氣管肺炎（confluent bronchopneumonia)。鏡下，病灶中支氣管、細(xì)支氣及其周圍的肺泡腔內(nèi)流滿膿性滲出物，纖維蛋白一般較少（圖9-19)。病灶周圍肺組織充血，可有漿液滲出、肺泡過度擴(kuò)張等變化。由于病變發(fā)展階段的不同，各病灶的病變表現(xiàn)和嚴(yán)重程度亦不一致。有些病灶完全化膿，支氣管和肺組織遭破壞，而另一些病灶內(nèi)則可僅見漿液性滲出，有的還停留于細(xì)支氣管及其周圍炎階段。

圖9-18 支氣管肺炎

圖中大小不等的不規(guī)則形區(qū)域即實(shí)變的支氣管肺炎病灶

圖9-19 支氣管肺炎

圖中見灶狀實(shí)變的肺組織，肺泡內(nèi)充滿以中性粒細(xì)胞為主的炎性滲出物；病灶中有發(fā)炎的細(xì)支氣管

【并發(fā)癥】

小葉性肺炎發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性比大葉性肺炎大得多�？刹�發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、膿毒敗血癥、肺膿腫及膿胸等。支氣管破壞較重且病程較長(zhǎng)者，可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。

【臨床病理聯(lián)系】

因小葉性肺炎多為其他疾病的并發(fā)癥，其臨床癥狀常為原發(fā)性疾病所掩蓋。由于支氣管粘膜的炎癥刺激而引起咳嗽，痰呈粘液膿性。因病變常呈灶性散布，肺實(shí)變體征一般不明顯。病變區(qū)細(xì)支管和肺泡內(nèi)含有滲出物，聽診可聞濕啰音。X線檢查，可見肺野內(nèi)散在不規(guī)則小片狀或斑點(diǎn)狀模糊陰影。本病發(fā)現(xiàn)及時(shí)，治療得當(dāng)，肺內(nèi)滲出物可完全吸收而痊愈。但在幼兒，年老體弱者，特別是并發(fā)于其他嚴(yán)重疾病時(shí)，預(yù)后大多不良。

（二)病毒性肺炎

病毒性肺炎（viral　pneumonia)常常是因上呼吸道病毒感染向下蔓延所致�；颊叨酁閮和�，癥狀輕、重不等，但嬰幼兒和老年患者病情較重。一般多為散發(fā)，偶可釀成流行。引起肺炎的病毒種類較多，常見的是流感病毒、還有呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒等等，也可由一種以上病毒混合感染并可繼發(fā)細(xì)菌感染。病毒性肺炎的病情、病變類型及其嚴(yán)重程度常有很大差別。

【病理變化】

早期或輕型病毒性肺炎表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，炎癥從支氣管、細(xì)支氣管開始，沿肺間質(zhì)發(fā)展，支氣管、細(xì)支氣管壁及其周圍、小葉間隔以及肺泡壁等肺間質(zhì)充血、水腫，有一些淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡壁明顯增寬（圖9-20)。肺泡腔內(nèi)一般無滲出物或僅有少量漿液。病變較重者，肺泡也可受累，出現(xiàn)由漿液、少量纖維蛋白、紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞組成的炎性滲出物，甚至可發(fā)生組織壞死。有些病毒性肺炎（如流感病毒肺炎，麻疹病毒肺炎、腺病毒肺炎等)肺泡腔內(nèi)滲出較明顯，滲出物濃縮凝結(jié)成一層紅染的膜樣物貼附于肺泡內(nèi)表面，即透明膜形成。支氣管上皮的肺泡上皮也可增生，甚至形成多核巨細(xì)胞。麻疹病毒肺炎的病變特點(diǎn)為在間質(zhì)性肺炎的基礎(chǔ)上，肺泡壁上有透明膜形成，并有較多的多核巨細(xì)胞（巨細(xì)胞肺炎)，在增生的上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞的胞漿內(nèi)和胞核內(nèi)可檢見病毒包含體。病毒包含體常呈球形，約紅細(xì)胞大小，呈嗜酸性染色，均質(zhì)或細(xì)顆粒狀，其周圍常有一清晰的透明暈。其他一些病毒性肺炎也可在增生的支氣管上皮、支氣管粘液腺上皮或肺泡上皮細(xì)胞內(nèi)檢見病毒包含體。如腺病毒肺炎可在增生的上皮細(xì)胞核內(nèi)（圖9-21)，呼吸道合胞病毒肺炎可在增生的上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)，巨細(xì)胞病毒肺炎也可在增生的上皮細(xì)胞核內(nèi)檢見病毒包含體。檢見包含體是病理組織學(xué)診斷病毒性肺炎的重要依據(jù)。

圖9-20 間質(zhì)性肺炎

肺泡壁及細(xì)支氣管周圍肺間質(zhì)內(nèi)有大量炎性細(xì)胞（主為單核細(xì)胞)浸潤(rùn)。肺泡壁明顯增寬。肺泡腔內(nèi)無滲出物

圖9-21 腺病毒肺炎

圖中央可見腫大肺泡上皮細(xì)胞中的核內(nèi)包含體

有些混合感染，如麻疹病毒合并腺病毒感染，特別是又繼發(fā)細(xì)菌感染的病毒性肺炎，病變更為嚴(yán)重，肺炎病灶可呈小葉性、節(jié)段性或大葉性分布。支氣管和肺組織明顯壞死、出血，并可混雜化膿性病變，從而掩蓋了病毒性肺炎原來的病變特征。

（三)支原體肺炎

支原體肺炎（mycoplasmal　pneumonia)是由肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae)引起的一種間質(zhì)性肺炎。支原體系介于細(xì)菌和病毒之間的微生物，共有30余種，其中多種可寄生于人體，但不致病，僅有肺炎支原體能引起呼吸道疾病。各種肺炎中約有5％～10％乃由肺炎支原體引起。主要經(jīng)飛沫感染，秋、冬季節(jié)發(fā)病較多，兒童和青年發(fā)病率較高，通常為散發(fā)性，偶爾流行�；颊咂鸩≥^急，多有發(fā)熱、頭痛、咽痛及劇烈咳嗽（常為干性嗆咳)等癥狀。胸部檢查，可聞干、濕啰音。X線檢查，肺部呈段性分布的紋理增加及網(wǎng)織狀陰影。白細(xì)胞計(jì)數(shù)有輕度升高，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞增多，痰、鼻分泌物及咽喉拭子能培養(yǎng)出肺炎支原體。

【病理變化】

肺炎支原體感染可引起整個(gè)呼吸道的炎癥。肺部病變常僅累及一個(gè)肺葉，以下葉多見。病變主要發(fā)生于肺間質(zhì)，病灶呈段性分布，暗紅色，切面可有少量紅色泡沫狀液體溢出。氣管或支氣管腔內(nèi)也可見粘液性滲出物。胸膜光滑。鏡下，病變區(qū)域肺泡間隔明顯增寬，有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡腔內(nèi)無滲出物或僅有少量混有單核細(xì)胞的漿液性滲出液。小支氣管和細(xì)支氣管壁及其周圍組織也常有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。重癥病例，上皮亦可壞死脫落，往往伴有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。支原體肺炎預(yù)后良好。死亡率在0.1％～1％之間。

三、職業(yè)性肺疾病

在職業(yè)活動(dòng)、特別是生產(chǎn)過程中，因長(zhǎng)期吸入有害粉塵，引起以肺廣泛纖維化為主要病變的疾病，統(tǒng)稱塵肺（pneumoconiosis)。塵肺是我國(guó)一種法定職業(yè)病。屬職業(yè)性塵肺的病種較多，按粉塵的化學(xué)性質(zhì)可將其分為無機(jī)塵肺和有機(jī)塵肺兩大類。無機(jī)塵肺中常見的有硅肺、煤工塵肺、石棉肺等。有機(jī)塵肺是因吸入各種有機(jī)塵埃，最常見的是由霉菌的代謝產(chǎn)物或動(dòng)物性蛋白質(zhì)引起的塵肺，如農(nóng)民肺、蔗塵肺、蘑菇肺、麥芽肺和飼禽者肺等。塵肺對(duì)健康危害極大，關(guān)鍵在于預(yù)防。改革不合理的生產(chǎn)過程，建立粉塵監(jiān)測(cè)制度，切實(shí)落實(shí)綜合防塵措施。不接觸粉塵或減少吸入粉塵的機(jī)會(huì)，對(duì)于粉塵作業(yè)工人定期體檢，做到早期檢查、早期診斷，對(duì)已確診為塵肺患者及早調(diào)離粉塵作業(yè)，并進(jìn)行必要的治療，完全可以控制和減少塵肺的發(fā)病率。

（一)矽肺

矽肺（silicosis)是在生產(chǎn)環(huán)境中長(zhǎng)期吸入大量含游離二氧化硅（SiO2)粉塵微粒所引起的以肺纖維化為主要病變的全身性疾病。游離二氧化硅主要存在于石英中，石英成分中SiO2占97％～99％。約有70％的礦石中均含有較多的SiO2。長(zhǎng)期從事開礦、采石作業(yè)、坑道作業(yè)以及在石英粉廠、玻璃廠、耐火材料廠、陶瓷廠和搪瓷廠生產(chǎn)作業(yè)的工人易患本病。矽肺是危害最嚴(yán)重的一種職業(yè)病，其特點(diǎn)是發(fā)展緩慢，即使在脫離矽塵作業(yè)后，病變?nèi)匀焕^續(xù)緩慢發(fā)展。患者多在接觸矽塵10～15年后才發(fā)病。若因吸入高濃度、高游離二氧化硅含量的矽塵，經(jīng)1～2年后發(fā)病者，稱速發(fā)型矽肺。矽肺的早期即有肺功能損害，但因肺的代償能力很強(qiáng)，患者往往無癥狀，隨著病變的發(fā)展，尤其是合并肺結(jié)核和肺心病時(shí)，則逐漸出現(xiàn)不同程度的呼吸和心功能障礙。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

游離二氧化硅是矽肺的致病因子。矽肺的發(fā)生、發(fā)展與矽塵中游離二氧化硅的含量，生產(chǎn)環(huán)境中矽塵的濃度、分散度，從事矽塵作業(yè)的工齡及機(jī)體防御功能等因素有關(guān)。矽塵粒子愈小，分散度愈度，在空氣中的沉降速度愈慢，被吸入的機(jī)會(huì)就愈多，致病作用亦愈強(qiáng)。一般來說，大于5μm的矽塵往往被阻留在上呼吸道，并可被呼吸道的防御裝置清除。小于5μm的矽塵才能被吸入肺泡，并進(jìn)入肺泡間隔，引起病變。尤以1～2μm的矽塵微粒引起的病變最為嚴(yán)重。

吸入肺泡內(nèi)的矽塵微粒被肺巨噬細(xì)胞吞噬，沿肺淋巴流經(jīng)細(xì)支氣管周圍、小血管周圍、小葉間隔和胸膜再到達(dá)肺門淋巴結(jié)。當(dāng)淋巴道阻塞后，矽塵沉積于肺間質(zhì)內(nèi)引起矽肺病變。若局部沉積的矽塵量多，引起肺巨噬細(xì)胞局灶性聚積，可導(dǎo)致矽結(jié)節(jié)形成；若矽塵散在分布，則引起彌漫性肺間質(zhì)纖維化。矽肺的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。一般認(rèn)為，矽塵被肺巨噬細(xì)胞吞噬后，在游離二氧化硅的毒性作用下，巨噬細(xì)胞大量死亡崩解或發(fā)生功能和生物學(xué)行為改變，釋放出一些致纖維化因子、包括巨噬細(xì)胞生長(zhǎng)因子（MDGF)，白細(xì)胞介素Ⅰ（IL-1)和纖維連結(jié)蛋白（FN)等，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生和膠原形成，導(dǎo)致纖維化。至于巨噬細(xì)胞死亡的原因，主要是由于矽塵被巨噬細(xì)胞吞噬后，存在于次級(jí)溶酶體中，矽塵表層中的SiO2逐漸與水聚合成硅酸（系一種強(qiáng)的成氫鍵化合物)，其羥基基團(tuán)與溶酶體膜脂蛋白結(jié)構(gòu)上的受氫原子（氧、氮或硫)間形成氫鍵，改變了溶酶體膜的脂質(zhì)分子構(gòu)型，從而破壞了膜的穩(wěn)定性或完整性。溶酶體膜通透性增高或破裂，其中所含的大量水解酶溢出到細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞自溶崩解。巨噬細(xì)胞死亡崩解后，釋出的矽塵又被其它巨噬細(xì)胞吞噬，如此反復(fù)進(jìn)行，使病變不斷發(fā)展、加重。這也可解釋何以患者脫離矽塵作業(yè)后肺部病變?nèi)匀粫?huì)繼續(xù)發(fā)展的緣由。

隨著免疫學(xué)的發(fā)展，大量關(guān)于矽肺免疫的研究表明，在矽肺發(fā)生、發(fā)展過程中，有免疫因素參與。根據(jù)對(duì)矽結(jié)節(jié)玻璃樣變組織的生化分析，其中球蛋白含量明顯高于膠原含量，而有別于一般的玻璃樣變組織的成分。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，矽肺病變的纖維化程度與漿細(xì)胞反應(yīng)強(qiáng)度呈正相關(guān)，提示矽肺的纖維化與抗原抗體反應(yīng)有關(guān)。用熒光免疫組織化學(xué)方法觀察矽結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)在膠原纖維及其間隙中有大量γ-球蛋白沉積，主要是IgG和IgM。如將尸檢取得的矽結(jié)節(jié)玻璃樣變組織制成勻漿，給家兔注射后，能產(chǎn)生抗人γ-球蛋白抗體。有人認(rèn)為，漿細(xì)胞產(chǎn)生的免疫球蛋白通過形成抗原抗體復(fù)合物參與矽肺的發(fā)病。對(duì)矽肺患者作體液免疫測(cè)定發(fā)現(xiàn)，血清中IgG和IgM濃度增高，抗肺自身抗體、抗核抗體和類風(fēng)濕因子檢出率也較高。但關(guān)于矽肺免疫的抗原物質(zhì)目前還未提取出來，多認(rèn)為有3種可能性：①矽塵作為半抗原與機(jī)體的蛋白質(zhì)結(jié)合構(gòu)成復(fù)合抗原；②矽塵表面吸附的γ-球蛋白轉(zhuǎn)化為自身抗原；③矽塵導(dǎo)致巨噬細(xì)胞死亡崩解后釋放自身抗原。現(xiàn)已有很多證據(jù)表明，巨噬細(xì)胞死亡崩解后釋放抗原的可能性最大�？傊�，矽肺的病因是明確的，發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，在發(fā)病過程中可能有多種因素參與，它們互相影響、互為因果，共同促進(jìn)矽肺的發(fā)生和發(fā)展。

【病理變化】

矽肺的基本病變是肺組織內(nèi)矽結(jié)節(jié)形成和彌漫性間質(zhì)纖維化。矽結(jié)節(jié)是矽肺的特征性病變，結(jié)節(jié)境界清楚，直徑2～5mm，呈圓形或橢圓形，灰白色，質(zhì)硬，觸之有砂樣感。隨著病變的發(fā)展，結(jié)節(jié)可融合成團(tuán)塊狀，在團(tuán)塊的中央，由于缺血、缺氧而發(fā)生壞死、液化，形成矽肺性空洞（silicotic cavity)。矽結(jié)節(jié)的形成過程大致分為三個(gè)階段：①細(xì)胞性結(jié)節(jié)，由吞噬矽塵的巨噬結(jié)胞局灶性聚積而成，巨噬細(xì)胞間有網(wǎng)狀纖維，這是早期的矽結(jié)節(jié)；②纖維性結(jié)節(jié)，由纖維母細(xì)胞、纖維細(xì)胞和膠原纖維構(gòu)成；③玻璃樣結(jié)節(jié)，玻璃樣變從結(jié)節(jié)中央開始，逐漸向周圍發(fā)展，往往在發(fā)生玻璃樣變的結(jié)節(jié)周圍又有新的纖維組織包繞。鏡下，典型的矽結(jié)節(jié)是由呈同心圓狀或旋渦狀排列的、已發(fā)生玻璃樣變的膠原纖維構(gòu)成（圖9-22)。結(jié)節(jié)中央往往可見內(nèi)膜增厚的血管。用偏光顯微鏡觀察，可以發(fā)現(xiàn)沉積在矽結(jié)節(jié)和肺組織內(nèi)呈雙屈光性的矽塵微粒。除矽結(jié)節(jié)外，肺內(nèi)還有不同程度的彌漫性間質(zhì)纖維化（圖9-23)，范圍可達(dá)全肺2/3以上。此外，胸膜也因纖維組織彌漫增生而廣泛增厚，在胸壁上也可形成胸膜胼胝，甚至可厚達(dá)1～2cm。肺門淋巴結(jié)內(nèi)也有矽結(jié)節(jié)形成和彌漫性纖維化及鈣化，淋巴結(jié)因而腫大、變硬。

圖9-22 矽肺

矽結(jié)節(jié)，由呈旋渦狀排列的已發(fā)生玻璃樣變的膠原纖維構(gòu)成

圖9-23 矽肺

肺組織呈彌漫性纖維化

矽塵沿血道轉(zhuǎn)運(yùn)，可在肝、脾、骨髓等處形成矽結(jié)節(jié)。

矽肺的分期和病變特征

根據(jù)肺內(nèi)矽結(jié)節(jié)的數(shù)量、分布范圍和直徑大小，可將矽肺分為三期：

Ⅰ期矽肺：矽結(jié)節(jié)主要局限在淋巴系統(tǒng)。肺組織中矽結(jié)節(jié)數(shù)量較少，直徑一般在1～3mm，主要分布在兩肺中、下葉近肺門處。X線檢查，肺野內(nèi)可見一定數(shù)量的類圓形或不規(guī)則形小陰影，其分布范圍不少于兩個(gè)肺區(qū)。此時(shí)，肺的重量、體積和硬度無明顯改變。胸膜上可有矽結(jié)節(jié)形成，但胸膜增厚不明顯。

Ⅱ期矽肺：矽結(jié)節(jié)數(shù)量增多、體積增大，可散于全肺，但仍以肺門周圍中、下肺葉較密集，總的病變范圍不超過全肺的1/3。X線表現(xiàn)為肺野內(nèi)有較多量直徑不超過1cm的小陰影，分布范圍不少于四個(gè)肺區(qū)。此時(shí)，肺的重量、體積和硬度均有增加，胸膜也增厚。

Ⅲ期矽肺（重癥矽肺)：矽結(jié)節(jié)密集融合成塊。X線表現(xiàn)有大陰影出現(xiàn)，其長(zhǎng)徑不小于2cm，寬徑不小于1cm，此時(shí)，肺的重量和硬度明顯增加。解剖取出新鮮肺標(biāo)本可豎立不倒（圖9-24)，切開時(shí)阻力甚大，并有砂粒感。浮沉試驗(yàn)，全肺入水下沉。團(tuán)塊狀結(jié)節(jié)的中央可有矽肺空洞形成。結(jié)節(jié)之間的肺組織常有明顯的灶周肺氣腫，有時(shí)肺表面還可見到肺大泡。

圖9-24 Ⅲ期矽肺并發(fā)肺心病

兩肺堅(jiān)實(shí)能豎立，胸膜增厚。右心顯著肥大、擴(kuò)大，心尖由右心構(gòu)成

【合并癥】

1．矽肺結(jié)核病 矽肺合并結(jié)核病時(shí)稱為矽肺結(jié)核病（silicotuberculosis)。愈是晚期、重癥矽肺，肺結(jié)核的合并率愈高。Ⅲ期矽肺的合并率達(dá)60％～70％或更高。矽肺患者易合并肺結(jié)核可能是因游離二氧化硅對(duì)巨噬細(xì)胞的毒性損害以及肺間質(zhì)彌漫性纖維化，導(dǎo)致肺的血液循環(huán)和淋巴循環(huán)障礙，從而降低了肺組織對(duì)結(jié)核桿菌的防御能力之故。矽肺結(jié)核病時(shí)，矽肺病變和結(jié)核病變可分開存在，也可混合存在（9-25)。矽肺結(jié)核病的病變比單純矽肺和單純肺結(jié)核的病變發(fā)展更快，累及范圍更廣，更易形成空洞。矽肺結(jié)核性空洞的特點(diǎn)是數(shù)目多，直徑大，空洞壁極不規(guī)則。較大的血管易被侵蝕，可導(dǎo)致患者大咯血死亡。

圖9-25 矽肺結(jié)核病

圖中可見胸膜增厚，切面上可見矽肺引起的肺氣腫小囊泡。右側(cè)白色斑塊為結(jié)核病灶

2．肺感染由于矽肺患者抵抗力低，又有慢性阻塞性肺疾病，小氣道引流不暢，故易繼發(fā)細(xì)菌或病毒感染。尤其在有彌漫性肺氣腫的情況下，肺感染可誘發(fā)呼吸衰竭而致死。

3．慢性肺源性心臟病 約有60％～75％的矽肺患者并發(fā)肺心病。這是因?yàn)榉伍g質(zhì)彌漫性纖維化，肺毛細(xì)血管床減少，肺循環(huán)阻力增加。同時(shí)，矽結(jié)節(jié)內(nèi)小血管常因閉塞性血管內(nèi)膜炎，管壁纖維化，使管腔狹窄乃至閉塞，血管也扭曲、變形，尤以肺小動(dòng)脈的損害更為明顯，加之因呼吸功能障礙造成的缺氧，引起肺小動(dòng)脈痙攣，均可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓和右心室肌壁肥厚，心腔擴(kuò)張。重癥患者可因右心衰竭而死亡。

4．肺氣腫和自發(fā)性氣胸晚期矽肺患者常有不同程度的彌漫性肺氣腫，主要是阻塞性肺氣腫。有時(shí)，在臟層胸膜下還可出現(xiàn)肺大泡。氣腫囊腔破裂引起自發(fā)性氣胸。

（二)石棉肺

石棉肺（asbestosis)是因長(zhǎng)期吸入石棉粉塵引起的以肺間質(zhì)纖維化和胸膜肥厚為主要病變的疾病。石棉是一種天然的礦物結(jié)晶，其化學(xué)成分是含有鐵、鎂、鋁、鈣、鎳等元素的硅酸鹽復(fù)合物。石棉纖維具有耐酸、堿，隔熱，絕緣等特性，在工業(yè)上用途很廣。石棉礦的開采、選礦、運(yùn)輸工，石棉加工廠的分類、彈棉工，石棉制品的絕緣、隔熱材料制品工等都可因長(zhǎng)期吸入石棉粉塵而發(fā)生職業(yè)性石棉肺。發(fā)病工齡一般在10年左右。臨床上，患者主要出現(xiàn)慢性支氣管炎、肺氣腫的癥狀，如咳嗽、咳痰、氣急、胸脹痛等，晚期出現(xiàn)肺功能障礙和肺心病的癥狀和體征，患者痰內(nèi)可檢見石棉小體。

【發(fā)病機(jī)制】

吸入的石棉粉塵多數(shù)停留在呼吸性細(xì)支氣管，僅有部分抵達(dá)肺泡，進(jìn)入肺間質(zhì)，有的還可被運(yùn)輸?shù)脚K層胸膜，引起肺間質(zhì)和胸膜的結(jié)締組織增生。至于纖維化形成的機(jī)制還不太清楚，可能主要是由于石棉纖維直接刺激纖維母細(xì)胞，促使脯氨酸羥化為羥脯氨酸，加速膠原合成，因而形成纖維化。除直接刺激作用外，也可能與石棉對(duì)巨噬細(xì)胞的毒性損害有關(guān)。雖然石棉對(duì)巨噬細(xì)胞的毒性作用比二氧化硅小，但石棉中的Mg2+對(duì)細(xì)胞膜也有溶解損傷作用。此外，石棉肺患者血清中IgM、IgG、抗核抗體和類風(fēng)濕因子含量較高，肺內(nèi)有異常球蛋白沉積，因而推測(cè)纖維化的形成，可能是巨噬細(xì)胞崩解，形成變性蛋白，引起自身免疫反應(yīng)的結(jié)果。

【病理變化】

石棉肺的病變特點(diǎn)是肺間質(zhì)彌漫性纖維化，其中可見石棉小體以及臟層胸膜肥厚和在壁層胸膜形成胸膜斑。因?yàn)槲�入肺�?nèi)的石棉纖維易隨氣流沿支氣管長(zhǎng)軸進(jìn)入肺下葉，故肺病變以兩肺下部為重，不同于矽肺病變以兩肺中部為重的特點(diǎn)。

肉眼觀，肺縮小、變硬，早期病變主要發(fā)生于兩肺下部。由于細(xì)支氣管周圍、肺泡壁及小葉間隔內(nèi)纖維組織增生，使肺呈明顯的纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。晚期，肺間質(zhì)纖維化更廣泛，更明顯，肺組織陷于彌漫性纖維化。常因伴有明顯的肺氣腫和支氣管擴(kuò)張，肺組織可出現(xiàn)蜂窩狀改變。肺胸膜尤其是下葉胸膜高度肥厚，晚期肺胸膜的纖維性增厚更廣泛，甚至全肺均為灰白色的纖維瘢痕組織包裹。胸膜斑（pleural plaques)是指發(fā)生于壁層胸膜上的局限性纖維瘢痕斑塊，境界清楚，凸出于胸壁，質(zhì)地堅(jiān)硬，呈灰白色、半透明而有光澤，狀似軟骨。胸膜斑常常位于兩側(cè)中、下胸壁，呈對(duì)稱性分布。

鏡下，早期病變?yōu)槭�棉粉塵引起的脫屑性間質(zhì)性肺炎變化，表現(xiàn)為Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞受損，Ⅱ型肺泡上皮增生，后者呈立方形覆蓋于肺泡表面。肺泡腔內(nèi)有大量脫落的肺泡上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚積。細(xì)支氣管壁及其周圍和血管周圍的結(jié)締組織中，以及肺泡間隔內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)也有一些嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。肺間質(zhì)細(xì)胞增生，小動(dòng)脈呈現(xiàn)閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎。隨后，細(xì)支氣管、血管周圍及肺泡間隔內(nèi)纖維結(jié)締組織增生，到晚期則發(fā)展為肺組織彌漫性纖維化，大多數(shù)肺泡閉塞，由纖維組織填充。同時(shí)也可見一些襯以立方上皮的肺泡（腺樣肺泡)。細(xì)支氣管和小血管被包裹于纖維組織內(nèi)，管壁纖維性增厚，管腔狹窄乃至閉塞。在增生的結(jié)締組織纖維間散在著一些石棉小體（asbestos bodies)，乃表面有鐵蛋白沉積的石棉纖維，其長(zhǎng)短不一（長(zhǎng)者可超過100μm，短者僅數(shù)微米)，黃褐色，呈啞鈴狀、分節(jié)狀或蝌蚪形（圖9-26)，鐵反應(yīng)陽(yáng)性。在石棉小體旁可見異物巨細(xì)胞。在彌漫性纖維化的肺組織中查見石棉小體是病理診斷石棉肺的重要依據(jù)。

圖9-26 石棉肺

圖中央可見典型石棉小體，兩端肥大，呈分節(jié)狀，周圍為塵細(xì)胞

【合并癥】

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察已證實(shí)，石棉屬于促癌物質(zhì)。近年來很多報(bào)道表明，石棉肺患者易并發(fā)肺癌、惡性胸膜和腹膜間皮瘤、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、喉癌等惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，石棉肺合并肺癌者可高達(dá)12％～17％，且多發(fā)于肺下葉。吸煙的石棉工人患肺癌的危險(xiǎn)性比不吸煙人群高53～92倍。石棉肺合并惡性胸膜間皮瘤者也相當(dāng)多見。有報(bào)告稱，52例間皮瘤患者中約80％有接觸石棉粉塵的職業(yè)史。從接觸石棉粉塵到發(fā)現(xiàn)惡性間皮瘤的期限較長(zhǎng)，平均42年。

石棉肺合并肺結(jié)核的頻率約10％，遠(yuǎn)低于矽肺，而且多數(shù)病情較輕。此外，石棉肺易合并呼吸道感染、自發(fā)性肺氣腫。晚期常并發(fā)肺源性心臟病和呼吸衰竭。

（三)農(nóng)民肺

農(nóng)民肺（farmer’s　lung)是因吸入含有高溫放線菌的有機(jī)粉塵而引起的一種外源性過敏性肺泡炎（extrinsic allergic　alveolitis)�；颊叨嘞缔r(nóng)業(yè)生產(chǎn)者，有經(jīng)常接觸發(fā)霉的稻草、麥秸和谷類等職業(yè)史。急性期時(shí)，典型病例在吸入含高溫放線菌有機(jī)粉塵后4～8小時(shí)發(fā)病，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、呼吸困難或喘息、咳嗽、有少量粘液痰、乏力、全身肌肉酸痛、兩肺可聞及濕啰音等癥狀和體征。急性期癥狀持續(xù)1～2天后可自行緩解，患者往往自認(rèn)為是勞動(dòng)后“受涼、感冒”，但也有的患者起病隱襲，呈現(xiàn)類似慢性支氣管炎的癥狀。慢性期時(shí)，因反復(fù)發(fā)病，病變發(fā)展為彌慢性肺間質(zhì)纖維化，并常并發(fā)肺心病，患者出現(xiàn)不同程度的心、肺功能障礙的癥狀和體征，重癥患者可因呼吸衰竭和心力衰竭而死亡。農(nóng)民肺的發(fā)病率，世界各地報(bào)告不同，一般為2.3％～8.6％。根據(jù)對(duì)湖北省洪湖縣農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民抽樣調(diào)?

■［此處缺少一些內(nèi)容］■

四、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（idiopathic　pulmonary fibrosis，IPF)是指原因不明的彌漫性肺間質(zhì)纖維化，為一種比較常見的肺疾病。可發(fā)生于任何年齡，患者以中、老年較多，多見于40～60歲之間。臨床特征是出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，X線顯示兩肺彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影，肺功能檢查表明有限制性通氣功能障礙、彌散功能障礙和肺的順應(yīng)性降低。病變特征是，早期表現(xiàn)為脫屑性間質(zhì)性肺炎，晚期呈現(xiàn)不同程度的間質(zhì)纖維化和蜂窩肺。多數(shù)患者呈慢性經(jīng)過，但本病預(yù)后不佳，病死率甚高，常因肺功能不全和心力衰竭而死亡。平均生存期為5～6年，也有存活10年以上者。少數(shù)急性型病例進(jìn)展急劇，多在6個(gè)月內(nèi)死亡。年齡愈小者，病程愈短。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

本病確切的病因和發(fā)病機(jī)制不明，可能與自身免疫、遺傳因素和病毒感染有關(guān)。

目前較多的看法，認(rèn)為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化是一種自身免疫性疾病。其根據(jù)是本病常常與一些自身免疫性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等同時(shí)發(fā)生，而且在這些疾病中，肺部發(fā)生的病變與IPF的病變極其相似。IPF患者可出現(xiàn)高丙種球蛋白血癥，升高的免疫球蛋白主要是IgG、IgM、IgA。部分病人可檢出自身抗體，尤其是抗核抗體，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性率較高�；颊咧�氣管肺泡灌洗液和血清中可檢出免疫復(fù)合物（IgG-抗原復(fù)合物及IgM-C3b-抗原復(fù)合物)，循環(huán)中免疫復(fù)合物也可在肺泡毛細(xì)血管壁內(nèi)沉積。免疫復(fù)合物激活肺巨噬細(xì)胞釋放趨化因子，引起肺組織內(nèi)中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，而且這些細(xì)胞能產(chǎn)生氧自由基，還能分泌一些蛋白酶，如膠原酶、彈性硬蛋白酶等引起肺組織損傷，巨噬細(xì)胞還可產(chǎn)生纖維連接蛋白（fibronectin)，促進(jìn)纖維細(xì)胞增生，形成纖維化。

本病亦有家族性，有些患者是雙胞胎，同家族的患者，蛋管異地居住多年，仍可發(fā)生同樣的疾病。遺傳連鎖的研究表明，家族性IPF發(fā)生的危險(xiǎn)與免疫球蛋白的γ異型有關(guān)。此外，在IPF患者中，存在HLA-B8、HLA-B12、HLA-B15和HLA-DW3、HLA-DW6、HLA-DR2抗原者增多，均提示本病發(fā)生與遺傳因素有關(guān)。

約40％患者癥狀發(fā)作時(shí)有流感樣表現(xiàn)及胸部癥狀，也有證據(jù)表明患者發(fā)病前有接觸病毒史。有人報(bào)告，IPF患者血清中EB病毒抗體增加，可測(cè)出對(duì)病毒殼體抗原的IgA。提出EB病毒可能在IPF的病因?qū)W中起重要作用。

【病理變化】

本病早期，病變表現(xiàn)為脫屑性間質(zhì)性肺炎，Ⅱ型肺泡上皮增生，肺泡腔內(nèi)充滿脫落的肺泡上皮細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，有時(shí)可見透明膜形成。肺間質(zhì)水腫，其中有灶性單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，以及廣泛的纖維母細(xì)胞增生，肺泡間隔顯著增寬。隨著病情進(jìn)展，肺泡腔和肺間質(zhì)中的細(xì)胞逐漸減少。肺泡腔內(nèi)炎性滲出物可發(fā)生機(jī)化，肺間質(zhì)纖維組織逐漸增多，可發(fā)展至彌漫性間質(zhì)纖維化。細(xì)支氣管亦可見阻塞性細(xì)支氣管炎病變，肺小動(dòng)脈可呈現(xiàn)閉塞性動(dòng)脈炎。細(xì)支氣管和血管周圍的纖維化也極為明顯。到晚期，彌漫性纖維化使肺體積縮小、質(zhì)地變硬，細(xì)支氣管擴(kuò)張呈小囊狀，肺泡也不規(guī)則擴(kuò)張成小氣囊，小囊腔的囊壁破裂可形成較大的囊腔，這些囊被包裹于增生的纖維結(jié)締組織之中，形成蜂窩肺。

【合并癥】

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化常合并肺部感染而導(dǎo)致呼吸衰竭�；颊咭渤：喜⒎螝饽[、細(xì)支氣管擴(kuò)張和肺源性心臟病。部分患者可出現(xiàn)自發(fā)性氣胸。少數(shù)病人可有肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病。晚期特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者中，肺泡細(xì)胞癌、燕麥細(xì)胞癌、肺腺癌的發(fā)生率較高。

五、慢性肺源性心臟病

慢性肺源性心臟病（chronic　cor pulmonale)是因慢性肺疾病引起肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈壓力升高而招致的以右心室肥厚、擴(kuò)張為特征的心臟病，簡(jiǎn)稱肺心病。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，在我國(guó)肺心病的發(fā)病率較高，人群中的平均患病率為0.48％，尤以東北和華北地區(qū)較多，在各種器質(zhì)性心臟病中，肺心病所占的百分比分別為18％～37％和12％～34％。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

各種慢性肺疾病所致的肺循環(huán)阻力增加暨肺動(dòng)脈高壓是引起肺心病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。①慢性阻塞性肺疾病時(shí)，小氣道的阻塞導(dǎo)致通氣障礙，以及肺感染、肺間質(zhì)纖維化及肺氣腫均能破壞肺的血?dú)馄琳辖Y(jié)構(gòu)，減少氣體交換面積，導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙。使肺泡氣氧分壓降低（缺氧)，二氧化碳分壓增高，引起肺小動(dòng)脈痙攣（缺氧可干擾血管平滑肌細(xì)胞膜鉀、鈉離子交換和促使肥大細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)，引起肺小動(dòng)脈痙攣)。②缺氧還能導(dǎo)致肺血管構(gòu)型的改變，使肺小動(dòng)脈中膜肥厚、無肌性細(xì)動(dòng)脈的肌化，從而導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加和肺動(dòng)脈高壓。③限制性肺疾病，如胸廓病變、脊柱彎曲、胸膜纖維化及胸廓成形術(shù)后等，不僅可引起限制性通氣障礙，還可壓迫較大的肺血管和造成肺血管的扭曲，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加暨肺動(dòng)脈高壓。④肺血管疾病，如反復(fù)的肺動(dòng)脈栓塞和原發(fā)性肺血管疾病也可減少肺血管床面積而導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加和肺動(dòng)脈高壓。對(duì)增高的肺循環(huán)阻力，肺小動(dòng)脈發(fā)生管壁平滑肌肌化增強(qiáng)，右心室也發(fā)生心肌細(xì)胞的適應(yīng)性肥大，但右心室心肌細(xì)胞的適應(yīng)能力是有限度的，當(dāng)右心室負(fù)荷增高2～3.5倍時(shí)，極易出現(xiàn)心腔擴(kuò)張。因此，肺心病可視為肺小動(dòng)脈和右心室對(duì)慢性肺疾病引起的肺循環(huán)阻力和壓力增高而發(fā)生的適應(yīng)性反應(yīng)，屬于一種特殊的心臟病。

【病理變化】

1．肺部病變除原有的慢性支氣管炎、肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化等病變外，肺心病時(shí)肺內(nèi)主要的病變是肺小動(dòng)脈的變化，表現(xiàn)為肌型小動(dòng)脈中膜肥厚、內(nèi)膜下出現(xiàn)縱行肌束，無肌性細(xì)動(dòng)脈肌化。還可發(fā)生肺小動(dòng)脈炎，肺小動(dòng)脈彈力纖維和膠原纖維增生以及肺小動(dòng)脈血栓形成和機(jī)化。此外，肺泡壁毛細(xì)血管數(shù)量顯著減少。

2．心臟病變右心室肥厚，心腔擴(kuò)張，擴(kuò)張的右心室使心臟的橫徑增大，并將左心室心尖區(qū)推向左后方，形成橫位心，心尖主由右心室構(gòu)成。心尖鈍圓、肥厚。心臟重量增加（圖9-27)。右心室前壁肺動(dòng)脈圓錐顯著膨�。▓D9-28)。肥厚的右心室內(nèi)乳頭肌和肉柱顯著增粗，室上嵴增粗，肺動(dòng)脈圓錐處心肌壁增厚。通常以肺動(dòng)脈瓣下2cm處右心室肌壁厚度超過5mm（正常約3～4mm)作為病理診斷肺心病的形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)。鏡下，可見心肌細(xì)胞肥大、增寬，核增大著色深。也可見缺氧所致的肌纖維萎縮、肌漿溶解、橫紋消失，以及間質(zhì)水腫和膠原纖維增生等現(xiàn)象。

圖9-27 正常與肺源性心臟病的心臟

圖左上為正常成人心臟，其余為肺源性心臟病的心臟，其中最大者（左下)重785g

圖9-28 慢性肺源性心臟病

兩肺胸膜廣泛性纖維性增厚，左肺上葉前段肺葉見肺大泡；左肺下葉被肥大轉(zhuǎn)位的心臟壓迫萎陷，右心室前壁肺動(dòng)脈圓錐顯著膨隆

【臨床病理聯(lián)系】

肺心病發(fā)展緩慢，臨床表現(xiàn)除原有肺疾病的癥狀和體征外，主要是逐漸出現(xiàn)的呼吸功能不全和右心衰竭的癥狀和體征。受涼、上呼吸道感染、慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺炎及勞累等能誘發(fā)肺心病急性發(fā)作。每次急性發(fā)作都會(huì)進(jìn)一步加重心、肺功能的損害，最后導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭。加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)，注意保暖并增強(qiáng)耐寒能力，戒煙，避開污染的空氣，提高免疫力，預(yù)防誘發(fā)因素等對(duì)避免和減少肺心病的發(fā)生、發(fā)展至關(guān)重要。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者正在從不同方面研究早期診斷肺心病的方法，如以X線檢查、心電向量圖和超聲心動(dòng)圖檢查，心、肺功能檢查，放射性核素檢查，肺阻抗血流圖及肺微分阻抗血流圖檢查以及用漂浮導(dǎo)管技術(shù)直接測(cè)定肺動(dòng)脈壓力并進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)改變的研究和血液化學(xué)分析等，進(jìn)行肺心病的早期診斷，將肺心病的防治工作提高到了新的水平。

六、肺不張和肺萎陷

肺不張（atelectasis)是指肺組織含氣量過少，肺泡不能完全張開。肺萎陷（collapse of lungs)是指原已充滿空氣的肺組織因空氣喪失而導(dǎo)致肺泡塌陷關(guān)閉的狀態(tài)。

肺不張是先天性的，往往見于早產(chǎn)兒，由于呼吸中樞發(fā)育不成熟、分娩過程中引起的腦損傷或?qū)m內(nèi)窒息，使呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或因細(xì)支氣管被胎脂、胎糞、羊水阻塞，致出生時(shí)吸入的空氣量不足而導(dǎo)致肺泡張開不全（新生兒肺不張)。肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)，使肺泡表面張力增加，肺的順應(yīng)性降低，也是導(dǎo)致新生兒肺不張的原因。肺萎陷是獲得性的，多見于成人，有3種類型：①阻塞性（吸收性)肺萎陷：由于支氣管被附近腫大的淋巴結(jié)或瘤塊壓迫，或支氣管被腫瘤、異物、血凝塊等阻塞，致空氣不能進(jìn)入所屬末梢肺組織，其中原有的空氣漸被吸收而導(dǎo)致一群小葉甚或整個(gè)肺葉無氣和皺縮。②壓縮性肺萎陷：大量胸腔積液，自發(fā)性氣胸，嚴(yán)重的脊柱變形或腹腔巨大腫瘤或大量腹水使膈抬高，從而壓迫肺組織，使肺泡陷閉而無氣。③收縮性肺萎陷：由于肺組織廣泛纖維化，纖維收縮所致。

七、呼吸窘迫綜合征

（一)成人呼吸窘迫綜合征

成人呼吸窘迫綜合征（adult　respiratory distress syndrome，ARDS)是由多種原因造成肺泡毛細(xì)血管膜彌漫性損傷和通透性增高而引起的一種急性低氧血癥性呼吸衰竭。臨床主要表現(xiàn)是患者突然發(fā)生進(jìn)行性呼吸困難、紫紺、氣促等急性呼吸窘迫癥狀，頑固性低氧血癥和肺水腫，胸廓及肺的順應(yīng)性降低。X線檢查顯示迅速發(fā)展的兩側(cè)彌漫性肺浸潤(rùn)性陰影。成人呼吸窘迫綜合征往往是嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù)后、中毒、敗血癥或休克等患者嚴(yán)重的并發(fā)癥。發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)，病死率較高，據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，其病死率為36％～68％。預(yù)后與肺病變的嚴(yán)重程度和肺功能狀況有密切關(guān)系。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

成人呼吸窘迫綜合征是多種原因?qū)е路闻菝��?xì)血管膜（alveolocapillary membrane)急性損傷的結(jié)果。肺與外界相通，又是體內(nèi)唯一接受全部心輸出血量的器官，特別易受大氣和血流中致病因子的傷害。而且，肺的血流量最多，毛細(xì)血管床的面積最大，受損的程度也比其他器官更為嚴(yán)重。致病原因如①肺感染；②吸入煙霧、毒氣、胃內(nèi)容物或溺水；③肺挫傷，放射性損傷；④氧中毒；⑤肺血栓栓塞，羊水栓塞，脂肪栓塞；⑥使用過量麻醉劑或某些藥物（如水楊酸制劑、美散痛、海洛英、抗癌藥等)以及⑦某些全身性病理過程（如敗血癥，膿毒敗血癥，休克，DIC，過敏反應(yīng)，尿毒癥，糖尿病酮癥酸中毒，胰腺炎，嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷等)和⑧某些治療措施（如血液透析，體外循環(huán)，大量輸出或輸液)等都可引起肺泡毛細(xì)血管膜損傷，導(dǎo)致ARDS發(fā)生。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能主要與中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在肺內(nèi)聚積，釋放大量蛋白水解酶（如膠原酶、彈性硬蛋白酶等)、氧自由基和一些血管活性物質(zhì)（如前列腺素、白細(xì)胞三烯、血栓素A2等)引起肺泡毛細(xì)血管膜彌漫性損傷和通透性增高而導(dǎo)致肺水腫有關(guān)。此外，聚積在肺毛細(xì)血管內(nèi)的血小板，既可阻塞毛細(xì)血管又可釋放血管活性物質(zhì)和溶酶體酶引起肺毛細(xì)血管膜損傷和通透性增高，在ARDS發(fā)病機(jī)制中起一定的作用。還有，肺表面活性物質(zhì)減少，肺泡表面張力增加也是ARDS發(fā)病的因素之一。

【病理變化】

成人呼吸窘迫綜合征的病理變化大致分為兩個(gè)時(shí)期：

1．滲出期為病變?cè)缙�，主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)毛細(xì)血管高度擴(kuò)張、充血，肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)有大量含蛋白質(zhì)液體滲出（肺水腫)。在呼吸性細(xì)支氣管及肺泡管或肺泡管與肺泡交界處的內(nèi)表面有透明膜形成，其組成成分為蛋白質(zhì)、纖維素和壞死的細(xì)胞碎屑。此外，肺間質(zhì)中還可發(fā)生點(diǎn)狀出血、灶性壞死以及淋巴管擴(kuò)張。肺內(nèi)往往發(fā)生局灶性肺萎陷。微血管內(nèi)常有透明血栓和白細(xì)胞阻塞現(xiàn)象。

2．增殖期發(fā)病后數(shù)日，即轉(zhuǎn)入損傷后的修復(fù)過程。Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞及肺間質(zhì)的纖維母細(xì)胞大量增生，透明膜發(fā)生機(jī)化、纖維化，而且纖維化過程發(fā)展迅速。透明膜和肺泡間隔的纖維化很快擴(kuò)展到全肺，導(dǎo)致彌漫性肺間質(zhì)纖維化。

肉眼觀，早期病變時(shí)肺表面濕潤(rùn)，有散在出血斑、出血點(diǎn)，并可見呈暗紅色略凹陷的斑片狀肺萎陷區(qū)。切面上，有大量泡沫狀液體流出。3～4天后，肺出血、實(shí)變更加明顯，呈牛肉樣外觀�？珊喜⒃顮罟Ｋ篮椭�氣管肺炎。

（二)新生兒呼吸窘迫綜合征

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal　respiratory distress syndrome，NRDS)指新生兒出生后已出現(xiàn)短暫（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí))的自然呼吸，繼而發(fā)生呼吸過速、陷落呼吸（胸壁下陷)、呻吟、紫紺等急性呼吸窘迫癥狀和呼吸衰竭�；純悍蝺�(nèi)形成透明膜為其主要病變特征，故又稱肺透明膜�。╤yaline membrane disease)。NRDS是新生兒發(fā)病率較高的疾病，主要見于妊娠不足35周齡的未成熟兒，糖尿病孕婦娩出的新生兒，體重過低的新生兒，剖腹產(chǎn)或臀位產(chǎn)的新生兒。此外，在第二個(gè)攣生兒也較常見。據(jù)報(bào)道，NRDS有家族性傾向，預(yù)后較差，病死率甚高。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

新生兒呼吸窘迫綜合征的病因與肺發(fā)育不全，缺乏肺表面活性物質(zhì)有關(guān)。肺表面活性物質(zhì)系由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞合成和分泌，由磷脂酰膽堿、磷脂酰甘油等磷脂成分和蛋白質(zhì)組成，具有降低肺泡表面張力，降低毛細(xì)血管內(nèi)壓和防止血漿濾出的作用。表面活性物質(zhì)系統(tǒng)的發(fā)育至妊娠35周時(shí)才漸臻完善，其分泌達(dá)最高水平。肺發(fā)育不全，表面活性物質(zhì)系統(tǒng)發(fā)育差（形態(tài)表現(xiàn)為Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞普遍缺乏板層小體)，表面活性物質(zhì)缺乏，使肺泡表面張力增加，肺順應(yīng)性降低，因而肺泡張開不全和不張。肺不張發(fā)生后，肺的通氣和換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒，遂引起肺血管痙攣、肺血流灌注不足，從而損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使毛細(xì)血管壁通透性增高，造成血漿蛋白漏出。同時(shí)，因缺乏表面活性物質(zhì)，毛細(xì)血管內(nèi)壓增加，防止血漿濾出的作用降低，也促使血漿蛋白易于濾出。濾出到肺泡腔內(nèi)的血漿蛋白凝集為透明膜，貼附于肺泡壁內(nèi)表面，進(jìn)一步影響氣體交換，更加重了缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒，肺血流灌注更為減少，進(jìn)一步抑制肺表面活性物質(zhì)的形成，如此形成惡性循環(huán)。

【病理變化】

肉眼觀，肺含氣少，色暗紅，質(zhì)韌，重量和體積可無明顯改變。鏡下，在呼吸性細(xì)支氣管壁、肺泡管和肺泡壁上貼附一層均勻紅染的膜狀物（透明膜)。各肺葉均有不同程度的肺張開不全和不張，末梢氣道中有水腫液。有些病例，肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)出血較為明顯。有的還可見吸入的羊水成分（鱗狀上皮細(xì)胞和角化物質(zhì))。

八、肺癌

肺癌（lung　cancer)是嚴(yán)重威脅生命的惡性腫瘤，為我國(guó)常見惡性腫瘤之一。半個(gè)世紀(jì)以來，世界許多國(guó)家和地區(qū)原發(fā)性肺癌的發(fā)病率和死亡率均有增加，尤以人口密度較高的工業(yè)城市更為突出。在歐美一些發(fā)達(dá)國(guó)家，肺癌的發(fā)病率和死亡率已升為各種癌癥之首。在我國(guó)也有明顯上升和繼續(xù)上升的趨勢(shì)。肺癌死亡率較高的地區(qū)主要在上海、天津、北京、遼寧、吉林、黑龍江等地。國(guó)內(nèi)肺癌死亡率最高的城市是云南省個(gè)舊市，死亡率為70.62/10萬。肺癌多發(fā)生于40歲以后，高峰發(fā)病年齡在70～79歲之間。男性患者多于女性，在我國(guó)男、女性比例為2.13：1。據(jù)西方國(guó)家統(tǒng)計(jì)，肺癌約占所有男性癌癥的30％，而近年來，由于在西方國(guó)家女性吸煙者明顯增多，女性肺癌患者的比例相應(yīng)上升。

【病因】

肺癌的病因較為復(fù)雜，各國(guó)的研究表明，肺癌危險(xiǎn)與下列因素有關(guān)：

1．吸煙國(guó)內(nèi)外的大量研究證明，吸煙，尤其是嗜吸卷煙是引起肺癌的重要危險(xiǎn)因素，吸煙者比不吸煙者的肺癌發(fā)生率高25倍，80％～90％的男性肺癌與吸煙有關(guān)。日吸煙量越大，開始吸煙的年齡越輕，患肺癌的危險(xiǎn)越大。戒煙后患肺癌的危險(xiǎn)性隨戒煙時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸降低。煙霧中含多種化學(xué)物質(zhì)，如煙堿（居古丁)、多環(huán)芳烴碳?xì)浠�合物、鎳、砷等與癌的發(fā)生有關(guān)，而細(xì)胞內(nèi)的芳烴羥化酶（AHH)含量與吸煙者肺癌的發(fā)生呈正相關(guān)，肺癌患者芳烴羥化酶活性顯著高于對(duì)照人群。苯并芘等多環(huán)芳烴碳?xì)浠�合物在芳烴羥化酶的作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)氧化物，成為終致癌物，可與DNA共價(jià)結(jié)合，引起細(xì)胞的突變和惡性轉(zhuǎn)化。

2．大氣污染 在大城市和工業(yè)區(qū)肺癌的發(fā)病率和死亡率較高，與大氣污染有密切關(guān)系。工業(yè)和生活中能源（煤、柴油、汽油等)大量燃燒后的煙塵及產(chǎn)生的工業(yè)廢氣和生活廢氣是造成大氣污染的重要原因。污染的空氣中含有苯并芘、二乙基亞硝胺和胂等致癌物。許多國(guó)家的調(diào)查表明，工業(yè)城市中肺癌的死亡率與空氣中苯并芘的濃度呈正相關(guān)。

3．職業(yè)因素肺癌的發(fā)生與某些職業(yè)有關(guān)。橡膠工人、鎳業(yè)工人、石棉工人、鈾礦、錫礦、熒石礦的采礦工人以及接觸含砷粉制劑者肺癌的發(fā)生率很高，這與長(zhǎng)期接觸某種化學(xué)致癌物和放射性物質(zhì)有關(guān)。如云南錫礦中肺癌發(fā)病率特別高，井下礦工肺癌發(fā)生率達(dá)到435.44/10萬，可能與礦井中氡、氡子體和砷等因素有關(guān)。

4．電離輻射大劑量電離輻射可引起肺癌已為許多事實(shí)證明。人群中電離輻射的來源為自然界和醫(yī)療照射。鈾礦和錫礦工人肺癌的危險(xiǎn)是α射線造成的。日本原子彈傷害幸存者中肺癌明顯增多。而且輻射的中子和α射線引起肺癌的危險(xiǎn)性比單獨(dú)α射線要高。還有報(bào)告指出，接受放射線治療的患者肺癌的發(fā)生率也明顯增高。

肺癌的組織發(fā)生

絕大多數(shù)肺癌均起源于各級(jí)支氣管粘膜上皮，源于支氣管腺體或肺泡上皮細(xì)胞者較少。因而肺癌實(shí)為支氣管源性癌（bronchogenic carcinoma)，包括鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌和大細(xì)胞癌幾種主要類型。肺鱗癌主要起源于段和亞段支氣管粘膜上皮，后者在致癌因子作用下，經(jīng)鱗狀化生、異型增生和原位癌等階段再演進(jìn)為浸潤(rùn)癌。肺腺癌來自支氣管的腺體。細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌究系源于細(xì)支氣管分泌粘液的上皮或富含糖原的Clara細(xì)胞，還是來自Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞，尚未最后定論。小細(xì)胞肺癌來源于位于支氣管粘液腺和支氣管粘膜內(nèi)的Kultschitzky細(xì)胞（嗜銀細(xì)胞)屬APUD瘤。近年來有不少的報(bào)道，認(rèn)為所有類型的肺癌均來自呼吸道粘膜的干細(xì)胞，它可向多方向分化，因而也可出現(xiàn)混合型癌。

【病理變化】

肉眼類型肺癌的肉眼形態(tài)多種多樣，根據(jù)其部位和形態(tài)可分為3種主要類型：中央型、周圍型和彌漫型。從尸檢例看，中央www.med126.com型多于周圍型，約為3：1。但從肺癌手術(shù)切除標(biāo)本看，周圍型則多于中央型，這是由于受手術(shù)指征限制的緣故。

（1)中央型：癌塊位于肺門部，右肺多于左肺，上葉比中、下葉多見。癌由段支氣管以上至總支氣管發(fā)生，浸潤(rùn)管壁使管壁增厚、管腔狹窄甚或閉塞；進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，癌瘤沿支氣管縱深方向浸潤(rùn)擴(kuò)展，除浸潤(rùn)管壁外還累及周圍肺組織，并經(jīng)淋巴道蔓延至支氣管肺淋巴結(jié)，在肺門部融合成環(huán)繞癌變支氣管的巨大癌塊（圖9-29)，形狀不規(guī)則或呈分葉狀，與肺組織的界限不清，有時(shí)比較清晰。癌塊周圍可有衛(wèi)星灶。有時(shí)癌塊內(nèi)也可見壞死空腔。

圖9-29 右主支氣管中央型肺癌

主支氣管管壁增厚，埋沒于巨大分葉狀癌塊中

（2)周圍型：癌發(fā)生在段以下的支氣管，往往在近臟層胸膜的肺組織內(nèi)形成直徑2～8cm呈球形或結(jié)節(jié)狀無包膜的癌塊，與周圍肺組織的界限較清晰，而與支氣管的關(guān)系不明顯（圖9-30)。本型發(fā)生肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較中央型為遲，但可侵犯胸膜。Pancoast瘤是位于肺上葉頂部的肺癌，可由胸膜長(zhǎng)入胸壁。

圖9-30 右上葉周圍型肺癌

腫塊位于肺葉周邊部，呈結(jié)節(jié)狀，其境界較清晰，但與支氣管的關(guān)系不明顯

（3)彌漫型：此型罕見，癌組織沿肺泡管、肺泡彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，很快侵犯部分大葉或全肺葉，呈肺炎樣外觀，或呈大小不等的結(jié)節(jié)散布于多個(gè)肺葉內(nèi)（圖9-31)。此時(shí)須與肺轉(zhuǎn)移癌和肺炎加以鑒別。

圖9-31 彌漫型肺癌

肺內(nèi)滿布無數(shù)灰白色小癌結(jié)節(jié)

近年來，國(guó)內(nèi)外對(duì)早期肺癌和隱性肺癌問題進(jìn)行了不少研究，因?yàn)檫@對(duì)于肺癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷具有重要意義。有人主張，早期肺癌可分為管內(nèi)型、管壁浸潤(rùn)型和管壁周圍型三型，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。日本肺癌學(xué)會(huì)將癌塊直徑＜2cm并局限于肺內(nèi)的管內(nèi)型和管壁浸潤(rùn)型列為早期肺癌。痰細(xì)胞學(xué)檢查癌細(xì)胞陽(yáng)性，而臨床及X線檢查陰性，手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)病理檢查證實(shí)為原位癌或早期浸潤(rùn)癌而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為隱性肺癌。

組織學(xué)類型 肺癌的組織結(jié)構(gòu)多種多樣，根據(jù)1976年世界衛(wèi)生組織所定，肺癌的組織學(xué)類型可分為鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌4種基本類型。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅40％～50％病例呈一致性組織構(gòu)型，其余則在腫瘤的不同部位表現(xiàn)不同分化狀態(tài)的組織構(gòu)型，其轉(zhuǎn)移癌的組織學(xué)類型也可與原發(fā)癌不同。

（1)鱗狀細(xì)胞癌：為肺癌中最常見的類型，約占50％～70％，尸檢統(tǒng)計(jì)占35％～45％�；颊咭岳夏昴行哉冀^大多數(shù)，多有吸煙史。腫塊生長(zhǎng)較慢，轉(zhuǎn)移較遲。因其多來自段以上或總支氣管，故較易被纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率最高，達(dá)88.25％。組織學(xué)上分為高分化、低分化和未分化三型。高分化鱗癌癌巢中多有角化珠形成，低分化鱗癌癌巢中僅有少量或無角化現(xiàn)象（圖9-32)，未分化型癌細(xì)胞多彌漫排列，癌巢不明顯，核分裂像較多。三型中以低分化型居多。

圖9-32 肺低分化鱗狀細(xì)胞癌

癌巢主由具有間橋的癌細(xì)胞構(gòu)成，無角化珠

（2)小細(xì)胞癌：發(fā)生率在肺癌中居第二位（臨床統(tǒng)計(jì)在40％以上，尸檢統(tǒng)計(jì)占15％～25％)�；颊吣卸嘤谂�（20：1)，發(fā)病年齡約在35～60歲。小細(xì)胞肺癌亦多發(fā)生于肺中央部，生長(zhǎng)迅速，轉(zhuǎn)移較早，惡生度高，5年存活率僅1％～2％。小細(xì)胞癌的癌細(xì)胞很小，呈短梭形或淋巴細(xì)胞樣，有些細(xì)胞呈梭形或多角型，胞漿甚少，形似裸核。癌細(xì)胞常密集成群，由結(jié)締組織加工分隔（圖9-33)。有時(shí)癌細(xì)胞圍繞小血管排列成假菊形團(tuán)或管狀結(jié)構(gòu)。小細(xì)胞肺癌起源于支氣管粘膜和粘液腺內(nèi)Kultschitzky細(xì)胞，是一種具有異源性內(nèi)分泌功能的腫瘤。

圖9-33 小細(xì)胞肺癌

短梭形癌細(xì)胞平行排列，群集成團(tuán)（燕麥細(xì)胞型)

（3)腺癌：發(fā)生率在肺癌中占第三位。臨床統(tǒng)計(jì)占15％～20％，尸檢統(tǒng)計(jì)占7％�；颊吲�多于男（5：1)，最常見于被動(dòng)吸煙者。周圍型肺癌中近60％為腺癌。腫塊直徑多在4cm以上，常累及胸膜，并常有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。高分化腺癌癌巢呈腺管樣結(jié)構(gòu)（圖9-34)，可伴有粘液分泌；低分化腺癌的癌巢呈篩狀或?qū)嶓w狀；未分化腺癌的癌細(xì)胞呈高度異型性，可呈肉瘤樣結(jié)構(gòu)。

圖9-34 肺高分化腺癌

腺癌自葉支氣管粘膜發(fā)生，突入管腔內(nèi)，癌組織主由腺樣癌巢構(gòu)成

肺腺癌的特殊類型還有腺樣囊性癌、粘液癌、瘢痕癌和細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌等。瘢痕癌來自肺瘢痕組織，其中40％為腺癌，發(fā)展緩慢。細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌肉眼上呈彌漫型或多結(jié)節(jié)型。鏡下，可見肺泡管和肺泡異常擴(kuò)張，內(nèi)壁襯以單層或多層柱狀癌細(xì)胞，形成腺樣結(jié)構(gòu)，并常見乳頭形成。而肺泡間隔大多保存完整。

（4)大細(xì)胞癌：癌細(xì)胞形成實(shí)體性癌巢或較大團(tuán)塊，主由胞漿豐富的大細(xì)胞組成，癌細(xì)胞高度異型。有時(shí)也可出現(xiàn)數(shù)量不等的多核癌巨細(xì)胞或胞漿空亮的透明細(xì)胞。此型惡性程度頗高，生長(zhǎng)快，容易侵入血管形成廣泛轉(zhuǎn)移。

肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine　tumors of lung)是指起源于APUD細(xì)胞，含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，能產(chǎn)生肽類激素的肺腫瘤，曾稱為類癌。近20年來，隨著電子顯微鏡和免疫組織化學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，雖然認(rèn)識(shí)了肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤更多的形態(tài)和功能特征，但也帶來了對(duì)該腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型的意見分歧，目前尚無統(tǒng)一意見。

1981年世界衛(wèi)生組織將小細(xì)胞肺癌分為3個(gè)亞型：①燕麥細(xì)胞型：細(xì)胞呈短梭形或淋巴細(xì)胞樣，②中間細(xì)胞型：細(xì)胞呈梭形或多角形，③混合型：小細(xì)胞癌伴有少量不典型鱗癌和分化不良的腺癌結(jié)構(gòu)。1985年P(guān)alagudu將起源于Kultschitzky細(xì)胞的肺癌稱為K細(xì)胞癌，并按其分化程度分為3個(gè)亞型：Ⅰ型：典型類癌，約有5.6％患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后5年生存率高達(dá)95％；Ⅱ型：不典型類型，約有70％患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后5年生存率為65％；Ⅲ型：小細(xì)胞肺癌，是分化程度最低，惡性程度最高的一型，具有倍增時(shí)間（指腫瘤體積增大一倍所需的時(shí)間)短，浸潤(rùn)生長(zhǎng)和廣泛轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，術(shù)后5年生存率＜5％。各型肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤都具有表達(dá)神經(jīng)肽類激素標(biāo)志物的能力，表達(dá)的標(biāo)志物可有蛙皮素、內(nèi)皮素、胃泌素、促胃泌素釋放肽、降鈣素基因相關(guān)肽、血管活性腸肽等肽類激素和5-羥色胺、兒茶酚胺、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)。此外，還含有神經(jīng)元烯醇化酶和左旋多巴脫羧酶等物質(zhì)。不同類型的腫瘤表達(dá)標(biāo)志物的種類和數(shù)量雖有不同，但在同一種腫瘤中可有多種異源性肽類激素共存和肽類激素與神經(jīng)遞質(zhì)共存的特點(diǎn)。鑒于肺神經(jīng)內(nèi)份泌腫瘤具有極其復(fù)雜的細(xì)胞表型和功能方面的異質(zhì)性，而且應(yīng)用電鏡和免疫組化方法觀察發(fā)現(xiàn)，肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤具有向APUD細(xì)胞和上皮細(xì)胞雙向分化現(xiàn)象，特別是在小細(xì)胞肺癌中混雜的鱗癌和腺癌也可呈現(xiàn)上述各種標(biāo)志物抗體免疫反應(yīng)表達(dá)。提示不同組織學(xué)類型的肺癌可能有著共同的細(xì)胞起源。在同一腫瘤的細(xì)胞群體中出現(xiàn)形態(tài)和功能的異質(zhì)性，可歸因于體細(xì)胞異常轉(zhuǎn)化的后代細(xì)胞所具有的多向性分化潛能。

【擴(kuò)散途徑】

1．直接蔓延 中央型肺癌常直接侵及縱隔、心包及周圍血管，或沿支氣管向同側(cè)甚至對(duì)側(cè)肺組織蔓延。周圍型肺癌可直接侵犯胸膜，長(zhǎng)入胸壁。

2．轉(zhuǎn)移 肺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移較快、較多見。沿淋巴道轉(zhuǎn)移時(shí)，首先至支氣管肺淋巴結(jié)，再擴(kuò)散至縱隔、鎖骨上、腋窩、頸部淋巴結(jié)。血道轉(zhuǎn)移常見于腦、腎上腺、骨以及肝、腎、胰、甲狀腺和皮膚等處。

【臨床病理聯(lián)系】

肺癌的癥狀及其輕重與癌瘤的部位、大小和蔓延轉(zhuǎn)移情況有關(guān)。肺癌一般發(fā)病隱匿，早期癥狀常不明顯易被忽視�；颊呖捎锌人�、痰中帶血、氣急或胸痛。有時(shí)咯血，是最易引起注意而就醫(yī)的癥狀。癌組織阻塞或壓迫支氣管時(shí)，可引起局限性肺萎陷或肺氣腫。癌組織侵及胸膜可引起癌性胸腔積液；侵蝕食管可引起支氣管食管瘺；侵犯縱隔內(nèi)、氣管旁淋巴結(jié)，壓迫上腔靜脈可引起上腔靜脈綜合征，表現(xiàn)為面頸部浮腫及頸、胸部靜脈曲張。位于肺尖部的肺癌易侵犯交感神經(jīng)鏈，引起病側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小和胸壁皮膚無汗等交感神經(jīng)麻痹綜合征（Horner綜合征)；侵犯臂叢神經(jīng)可出現(xiàn)上肢疼痛及手部肌肉萎縮。

肺癌，尤其是小細(xì)胞肺癌可有異位內(nèi)分泌作用，可引起肺外癥狀。小細(xì)胞肺癌和腺癌可因5-羥色胺分泌過多而引起類癌綜合征，表現(xiàn)為哮鳴樣支氣管痙攣，陣發(fā)性心動(dòng)過速，水樣腹瀉，皮膚潮紅等。肺性骨關(guān)節(jié)�。╬ulmonal osteoarthropathia)也是肺癌最常見的肺外癥狀，表現(xiàn)為伴有疼痛的骨、關(guān)節(jié)肥大和杵狀指。此外，還可發(fā)生神經(jīng)肌肉病變（肌無力綜合征)、高血鈣、低血糖和低鈉血癥、Cushing綜合征及男性乳房發(fā)育癥。這些肺外癥狀可在腫瘤切除后消失。所謂副腫瘤綜合征（paraneoplastic　syndrome)就是指除腫瘤及其轉(zhuǎn)移灶直接引起的癥狀之外，伴隨發(fā)生的由腫瘤引起的一系列異位激素性和代謝性癥狀綜合征。肺癌、APUD瘤、胸腺瘤、腎透明細(xì)胞癌等都可引起副腫瘤綜合征。

肺癌患者預(yù)后大多不良，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療至關(guān)重要。對(duì)于40歲以上的成人，特別有長(zhǎng)期吸煙史并伴有咳嗽、痰中帶血、氣急、胸痛等癥狀者，或無痰干咳及與體位有關(guān)的刺激性嗆咳的患者，必須提高警惕，及時(shí)進(jìn)行X線、痰涂片細(xì)胞學(xué)（圖9-35)和纖維支氣管鏡等檢查，以及取活檢組織作病理學(xué)檢查，對(duì)肺癌的早期診斷具有重要價(jià)值。

圖9-35 痰涂片中的肺腺癌細(xì)胞

癌細(xì)胞圓形，核大、濃染，染色質(zhì)粗，核仁大而明顯，胞漿少