阻塞性肺氣腫

【概述】　返回

　　阻塞性肺氣腫（obstructive pulmonary emphysema)系終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端部分（包括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)膨脹，并伴有氣腔壁的破壞。近數(shù)十年來阻塞性肺氣腫的發(fā)病率顯著增高，這是由于大氣污染、吸煙和肺部慢性感染等誘發(fā)慢性支氣管炎，進(jìn)一步演變?yōu)楸静�。根�?jù)我國6千多萬人的普查，慢性支氣管炎患病率為3.9％，50歲以上達(dá)15％或更多。阻塞性肺氣腫的患病率全國不一致，最低為0.6％，最高為4.3％。本病為慢性病變，病程長，影響健康和勞動力，給社會生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)帶來巨大損失。以美國為例，由于阻塞性肺氣腫的醫(yī)療費(fèi)用和缺勤等經(jīng)濟(jì)損失，每年達(dá)數(shù)十億美元。

【病因?qū)W】　返回

　　阻塞性肺氣腫病因極為復(fù)雜，簡述如下：

　　（一)吸煙　紙煙含有多種有害成分，如焦油、尼古丁和一氧化碳等。吸煙者粘液腺巖藻糖及神經(jīng)氨酸含量增多，可抑制支氣管粘膜纖毛活動，反射性引起支氣管痙攣，減弱肺泡世噬細(xì)胞的作用。吸煙者并發(fā)肺氣腫或慢支和死于呼吸衰竭或肺心病者遠(yuǎn)較不吸煙者為多。

　�。ǘ�)大氣污染　尸檢材料證明，氣候和經(jīng)濟(jì)條件相似情況下，大氣污染嚴(yán)重地區(qū)肺氣腫發(fā)病率比污染較輕地區(qū)為高。

　�。ㄈ�)感染　呼吸道病毒和細(xì)菌感染與肺氣腫的發(fā)生有一定關(guān)系。反復(fù)感染可引起支氣管粘膜充血、水腫，腺體增生、肥大，分泌功能亢進(jìn)，管壁增厚狹窄，引起氣道阻塞。肺部感染時蛋白酶活性增高與肺氣腫形成也可能有關(guān)。

　�。ㄋ�)蛋白酶-抗蛋白酶平衡失調(diào)　體內(nèi)的一些蛋白水解酶對肺組織有消化作用，而抗蛋白酶對于彈力蛋白酶等多種蛋白酶有抑制作用。蛋白酶和抗蛋白酶的平衡是維持肺組織正常結(jié)構(gòu)免于破壞的重要因素。消化肺組織的蛋白酶有兩種來源，外源性來自細(xì)菌和霉菌等病原體，內(nèi)源性來自中性粒細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞。吸煙使彈性蛋白酶活性增加，并使抗蛋白酶失活。

　　α₁抗胰蛋白酶是一種由肝臟合成的糖蛋白，可抑制多種絲氨酸蛋白酶的活性。α₁抗胰蛋白酶由一對常染色體隱性基因控制，正常人類因?yàn)镸型，即PiMM。如果由賴氨酸代替谷氨酸，即為Z型。國外資料報告人群中PiZZ純合子約占1/4000，PiMZ雜合子約有3%～5%。PiZZ純合子其血清中α₁抗胰蛋白酶活性嚴(yán)重減低。易患肝炎和肺氣腫。α₁抗胰蛋白酶缺乏癥所引起的肺氣腫有以下特點(diǎn)：發(fā)病年齡較早，無吸煙史；病程較短，氣急明顯；血清蛋白電泳顯示α₁球蛋白減少，血清α₁抗胰蛋白酶活性降低。病理上多為全小葉型肺氣腫。其它類型如PiSS以及各種雜合子PiMZ和PiSZ等肺氣腫發(fā)病率并不增高。α₁抗胰蛋白酶缺乏癥多見于白種人，我國少見。

【發(fā)病機(jī)理】　返回

　　阻塞性肺氣腫的發(fā)病機(jī)理尚未完全清楚。一般認(rèn)為與支氣管阻塞以及蛋白酶-抗蛋白酶伯衡有關(guān)。吸煙、感染和大氣污染等引起細(xì)支氣管炎癥，管腔狹窄或阻塞。吸氣時細(xì)支氣管管腔擴(kuò)張，空氣進(jìn)入肺泡；呼氣時管腔縮小，空氣滯留，肺泡內(nèi)壓不斷增高，導(dǎo)致肺泡過度膨脹或破裂。細(xì)支氣管周圍的輻射狀牽引力損失，使細(xì)支氣管收縮，致管腔變狹。肺血管內(nèi)膜增厚，肺泡壁血供減少，肺泡彈性減弱等，助長膨脹的肺泡破裂。在感染等情況下，體內(nèi)蛋白酶活性增高，正常人抗蛋白酶系統(tǒng)的活性也相應(yīng)增高，以保護(hù)肺組織免遭破壞。α₁抗胰蛋白酶缺乏者對蛋白酶的抑制能力減弱，故更易發(fā)生肺氣腫。吸煙對蛋白酶-抗蛋白酶平衡也有不良影響。

【病理改變】　返回

　　（一)肺臟大體標(biāo)本和鏡檢的變化　肺臟的容積增大，可達(dá)正常的2倍。肺臟缺血，外觀呈灰白或蒼白，表面可有大小不等的大泡。肺彈性減弱，剖胸后肺臟并不萎縮，仍保持膨脹狀態(tài)。鏡下可見終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔膨脹，間隔變窄，彈力纖維變細(xì)或斷裂。肺泡孔擴(kuò)大，肺泡壁破壞。根據(jù)氣腫發(fā)生的部位可分為以下三型。

　　全小葉型肺氣腫　可侵犯全肺，呈彌漫性，但多見于肺臟的前部和下部。α₁抗胰蛋白酶缺乏癥引起者即屬此型。病變累及整個肺小葉，即呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡均有擴(kuò)張。氣腫囊腔較小。

　　小葉中央型肺氣腫　多見于肺上部。氣腔位于二級小葉的中央，即呼吸性細(xì)支氣管部位，而邊緣的肺組織正常。吸煙和吸入粉塵在呼吸性細(xì)支氣管周圍濃度最高，故這一部分發(fā)生病變也最為顯著。

　　也可在同一肺內(nèi)存在上述兩種病理變化，稱混合型肺氣腫。

COPD lung diagram

　　（二)細(xì)支氣管的變化　管壁充血、水腫和炎性細(xì)胞浸潤，纖毛脫落、稀疏，粘液腺和杯狀細(xì)胞增生、肥大。Reid指數(shù)即腺體與支氣管壁的比值正常為0.3，慢性支氣管炎可高達(dá)0.6。管腔內(nèi)分泌物潴留。細(xì)支氣管壁軟骨變性或破壞，彈性減退。

　　（三)肺血管和心臟的變化　與細(xì)支氣管伴行的肺小血管有炎性改變，中膜平滑肌水腫、變性和壞死，管腔狹窄及至完全閉塞。由于肺泡破裂和炎癥的侵蝕，肺毛細(xì)血管床數(shù)量及橫斷面積皆減少。尸檢資料證實(shí)，阻塞性肺氣腫患者約有40%并發(fā)右心肥大。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　本病起病隱潛。以慢性支氣管炎為病因者，有多年的咳嗽咳痰史。吸煙者常在晨起床后咳嗽和咳粘液痰。并發(fā)呼吸道感染時痰呈粘液膿性�？人�、咳痰癥狀多在冬季加重，翌年氣候轉(zhuǎn)暖時逐漸減輕。病變嚴(yán)重者咳嗽、咳痰長年存在，無冬重夏輕季節(jié)性變化的規(guī)律。肺氣腫患者常有氣急癥狀，早期多在活動后如登樓或快步行走時感氣急，以后發(fā)展到走平路時亦感氣急。若在說話、穿衣、洗臉乃至靜息時有氣急，提示肺氣腫相當(dāng)嚴(yán)重。此外尚有疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀。急性發(fā)作期并發(fā)呼吸衰竭或右心衰竭可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。肺氣腫患者出現(xiàn)頭痛可能提示CO₂潴留，應(yīng)進(jìn)一步作動脈血?dú)夥治觥５脱跹�癥者有發(fā)紺，也可繼發(fā)性紅細(xì)胞增多。醫(yī).學(xué).全.在.線gydjdsj.org.cn

　　本病早期體征多無異常，嚴(yán)重肺氣腫者胸廓前后徑增加，外觀呈桶狀，肋間隙飽滿。叩診胸廓回響增加，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。呼吸音和語音均減弱，呼氣延長，有時兩肺底可聞及干濕羅音。心音低遠(yuǎn)。

　　本病由于肺臟過度充氣，殘氣量增加，X線檢查肺透明度增加。但在早期這一X線征象不夠敏感。重度肺氣腫時胸廓飽滿，肋骨走行變平，肋間隙增寬。側(cè)位片胸廓前后徑增大，胸骨后間隙過寬。膈肌位置下移，膈穹窿變?yōu)楸馄健�兩肺透明度增高，肺野外帶血管紋理纖細(xì)、稀疏。心影呈垂直狹長。透視下可見胸廓和膈肌活動度減弱。也有表現(xiàn)為肺紋理增多的，肺透明度增高不明顯，肺門部肺動脈增寬，心臟常擴(kuò)大。

　　阻塞性肺氣腫的臨床表現(xiàn)可分為兩種類型（表1)，當(dāng)然還有不少患者并不符合某一種類型的典型表現(xiàn)。

表1　兩種類型的阻塞性肺氣腫

　　[注]FEV₁：第一秒用力呼氣量

　　MMEF：最大呼氣中段流量

　　MBC：最大通氣量

　　PaO₂：動脈血氧分壓

　　PaCO₂：動脈血二氧化碳分壓

　　1.支氣管炎型亦稱紫紺臃腫型（BB型)　支氣管病變較重，粘膜腫脹，粘液腺增生，肺氣腫病變輕微�；颊叱Ｓ卸嗄晡鼰熓芳奥�性咳嗽、咳痰史。體檢肥胖、紫紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫，兩肺底聞及羅音。胸部X線片檢查肺充血，肺紋理增粗，未見明顯肺氣腫征。肺功能測驗(yàn)通氣功能明顯損害，氣體分布不勻，功能殘氣及肺總量增加，彌散功能正常，動脈血氧分壓降低，二氧化碳分壓升高，紅細(xì)胞壓積增高，易發(fā)展為呼吸衰竭和（或)右心衰竭。

　　2.肺氣腫型亦稱無紺喘息型（PP型)　肺氣腫較嚴(yán)重，但支氣管病變不嚴(yán)重。多見于老年，體質(zhì)消瘦，呼吸困難明顯，無紫紺。患者常取特殊的姿態(tài)，如兩肩高聳、雙臂扶床、呼氣時兩頰鼓起和縮唇。X線胸片兩肺透明度增加。通氣功能雖亦有損害，但不如支氣管炎型那樣嚴(yán)重，氣體分布均勻，殘氣占肺總量比值增大，肺泡通氣量正常甚至有通氣過度，因此動脈血氧分壓降低不明顯，二氧化碳分壓正常或降低。

【并發(fā)癥】　返回

　�。ㄒ�)自發(fā)性氣胸　自發(fā)性氣胸并發(fā)于阻塞性肺氣腫者并不少見，多因胸膜下肺大皰破裂，空氣泄入胸膜腔所致。若患者基礎(chǔ)肺功能較差，氣胸為張力性，即使氣體量不多，臨床表現(xiàn)也較重，必須積極搶救不可掉以輕心。肺氣腫患者肺野透亮度較高，且常有肺大皰存在，體征不夠典型，給局限性氣胸的診斷帶來一定困難。

　　（二)呼吸衰竭　阻塞性肺氣腫往往呼吸功能嚴(yán)重受損，在某些誘因如呼吸道感染、分泌物干結(jié)潴留、不適當(dāng)氧療、應(yīng)用靜脈劑過量、外科手術(shù)等的影響下，通氣和換氣功能障礙進(jìn)一步加重，可誘發(fā)呼吸衰竭。

　　（三)慢性肺源性心臟病和右心衰竭　低氧血癥和二氧化碳潴留以及肺泡毛細(xì)血管床破壞等，均可引起肺動脈高壓。在心功能代償期，并無右心衰竭表現(xiàn)。當(dāng)呼吸系病變進(jìn)一步加重，動脈血?dú)鈵夯瘯r，肺動脈壓顯著增高，心臟負(fù)荷加重，加上心肌缺氧和代謝障礙等因素，可誘發(fā)右心衰竭。

　�。ㄋ�)胃潰瘍　尸檢證實(shí)阻塞性肺氣腫患者約有18%～30%并發(fā)胃潰瘍。其發(fā)病機(jī)理尚未完全明確。

　�。ㄎ�)睡眠呼吸障礙　正常人睡眠中通氣可以稍有降低，而阻塞性肺氣腫患者睡眠時通氣降低較為明顯。尤其是患者清醒狀態(tài)下動脈血氧分壓已經(jīng)低達(dá)8.00kPa(60mmHg)左右時，睡眠中進(jìn)一步降低，就更為危險�；颊咚�眠質(zhì)量降低，可出現(xiàn)心律紊亂和肺動脈高壓等。

【診斷】　返回

　　阻塞性肺氣腫的診斷，尤其是早期診斷較不易，應(yīng)結(jié)合病史、體征、胸部X線檢查及肺功能檢查綜合判斷。凡有逐漸加重的氣急史，肺功能測驗(yàn)示殘氣及殘氣/肺總量增加，第一秒用力呼氣量/用力肺活量減低，最大通氣量降低，氣體分布不勻，彌散功能減低；經(jīng)支氣管擴(kuò)張劑治療，肺功能無明顯改善，診斷即可成立。

【鑒別診斷】　返回

　　應(yīng)注意與肺結(jié)核、肺部腫瘤和職業(yè)性肺病的鑒別診斷。此外慢性支氣管炎、支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫均屬慢性阻塞性肺病，且慢性支氣管炎和支氣管哮喘均可并發(fā)阻塞性肺氣腫。但三者既有聯(lián)系，又有區(qū)別，不可等同。慢性支氣管炎在并發(fā)肺氣腫前病變主要限于支氣管，可有阻塞性通氣障礙，但程度較輕，彌散功能一般正常。支氣管哮喘發(fā)作期表現(xiàn)為阻塞性通氣障礙和肺過度充氣，氣體分布可嚴(yán)重不勻。但上述變化可逆性較大，對吸入支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)較好。彌散功能障礙也不明顯。而且支氣管哮喘氣道反應(yīng)性明顯增高，肺功能晝夜波動也大，為其特點(diǎn)。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com

　　茲將慢性支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫的鑒別要點(diǎn)列于表2。

表2　阻塞性肺病的鑒別要點(diǎn)

【治療措施】　返回

　　阻塞性肺氣腫主要繼發(fā)于慢性支氣管炎。引起慢性支氣管炎的病因極多，化學(xué)工廠應(yīng)作好有害氣體的處理，產(chǎn)生粉塵的工廠應(yīng)改善操作方式，如采用濕式作業(yè)，密閉塵源，加強(qiáng)通風(fēng)和個人防護(hù)。這些都應(yīng)由勞動部門嚴(yán)格執(zhí)行。戒煙是個人切實(shí)可行的辦法，衛(wèi)生部門應(yīng)大力宣傳吸煙的害處。戒煙后咳嗽咳痰減輕，第1秒用力呼氣容積逐年減退速度也較戒煙前緩慢。

　　肺氣腫患者在冬天易患呼吸道感染，應(yīng)酌情使用抗菌藥物、祛痰劑和支氣管擴(kuò)張劑。并發(fā)呼吸衰竭和右心衰竭的治療參閱有關(guān)章節(jié)。

　　阻塞性肺氣腫患者在緩解期仍應(yīng)堅持治療以減輕癥狀、防止急性發(fā)作、減少門急診和住院次數(shù)、維護(hù)肺功能和提高生命質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員對家屬和患者進(jìn)行必要的宣教和指導(dǎo)，堅持門診或家庭隨訪。緩解期治療的具體內(nèi)容如下。

　　（一)改善患者一般狀況　肺氣腫患者每因呼吸道感染而癥狀進(jìn)一步加重，肺功能也更趨減損。因此提高機(jī)體抵抗力，防止感冒和下呼吸道感染至關(guān)重要，可采取耐寒鍛煉、肌注核酪或卡介苗素等。

　　阻塞性肺氣腫患者由于呼吸負(fù)荷加重，呼吸功能增加，能量消耗增高。但飲食攝入由于氣急、缺氧、右心衰竭或使用藥物等原因不能相應(yīng)增加甚至反而減低，因此常常合并營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良不僅損害肺功能和呼吸肌功能，也能削弱機(jī)體免疫機(jī)制。故應(yīng)重視營養(yǎng)素的攝入，改善營養(yǎng)狀況。

　　全身運(yùn)動如步行、踏車、活動平板、廣播操、太極拳等不僅增加肌肉活動度，而且也鍛煉呼吸循環(huán)功能。

　　（二)呼吸訓(xùn)練　指導(dǎo)患者作深而慢的腹式呼吸和縮唇呼氣

　　肺氣腫患者常呈淺速呼吸，呼吸效率差。指導(dǎo)患者作深而緩的腹式呼吸，使呼吸阻力減低，潮氣量增大，死腔通氣比率減少，氣體分布均勻，通氣／血液比例失調(diào)改善。

　　肺氣腫患者因肺泡彈性回縮力減低，小氣道阻力增高、等壓點(diǎn)向末梢小氣道移動，呼氣時小氣道提早閉合，致使氣體滯留在肺內(nèi)，加重通氣／血流比例失調(diào)�？s唇呼氣增加氣道外口段阻力，使等壓點(diǎn)移向中央大氣道，可防止氣道過早閉合。

　�。ㄈ�)呼吸肌鍛煉　肺氣腫患者因肺過度充氣、營養(yǎng)不良和缺氧等因素，對呼吸肌產(chǎn)生不良影響。在肺部感染等情況下，呼吸負(fù)荷進(jìn)一步加重，可引起呼吸肌疲勞，是呼吸衰竭的誘因之一。通過阻力呼吸或等二氧化碳過度通氣等鍛煉，可改善呼吸肌功能。

　�。ㄋ�)家庭氧療　經(jīng)過抗感染、祛痰和支氣管解痙劑治療，緩解期動脈血氧分壓仍在7.33kPa(55mmHg)以下者應(yīng)進(jìn)行家庭氧療。對于那些繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥或頑固性右心衰竭的肺氣腫患者可適當(dāng)放寬氧療指征。氧療可以改善患者癥狀，提高工作效率，增加活動強(qiáng)度，擴(kuò)大活動范圍。每天堅持15小時吸氧效果比間斷吸氧為好。為防止高濃度吸氧對通氣的抑制作用，應(yīng)采用低流量吸氧。供氧器械也有改進(jìn)，常規(guī)使用壓縮氣體鋼筒，因體積大又笨重，搬動不便，故在家庭中應(yīng)用并不方便。氧濃縮器可以將空氣中氧氣濃縮，使用方便。液氧貯器將氧氣在超低溫下以液態(tài)保存，故體積小，重量也輕，可以隨身攜帶，為其優(yōu)點(diǎn)。同步吸氧裝置由患者吸氣觸發(fā)供氧，呼氣相不供氧，可以節(jié)約氧氣。近年國外有采用經(jīng)環(huán)甲膜留置導(dǎo)管吸氧的報告。

　�。ㄎ�)其他　非創(chuàng)傷性機(jī)械通氣的開展為阻塞性肺氣腫患者家庭機(jī)械通氣提供了條件。一般經(jīng)鼻罩或口鼻罩或呼吸機(jī)連接，也可應(yīng)用負(fù)壓通氣機(jī)。家庭間斷機(jī)械通氣可以使呼吸肌休息，緩解呼吸肌疲勞，改善呼吸肌功能

　　阿米脫林甲磺酰酸（almitrine bismesglate vectarin)不僅能刺激呼吸改善通氣，并且改善通氣/血流比例失調(diào)，提高動脈血氧分壓，可用于阻塞性肺氣腫緩解期治療。

　　近年來國外開展肺移植術(shù)治療晚期肺氣腫患者。單肺移植較為簡單，并發(fā)癥和死亡率也較低。