| 疾病名稱（英文) | internal hemorrhoid |
| 拚音 | NEIZHI |
| 別名 | 中醫(yī)：內(nèi)痔，里痔，痔核， |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 肛腸科疾病， |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 痔是直腸、肛管交界齒線附近靜脈叢曲張后形成的靜脈團，分內(nèi)痔、外痔兩種。位于齒線以上，來自痔上靜脈叢者稱內(nèi)痔，由直腸粘膜覆蓋，以右前、右后和左側(cè)為最常見，與痔上動脈末梢分布有關(guān)。這三處的內(nèi)痔稱為原發(fā)性內(nèi)痔，也名母痔。 |
| 中醫(yī)釋名 | 本病是以肛門齒線以上發(fā)生靜脈曲張團塊，表面覆以粘膜，常有便血，痔核脫出，便秘等為主要表現(xiàn)的痔病類疾病。 |
| 西醫(yī)病因 | 痔的發(fā)病因素有：①流向門靜脈系統(tǒng)的痔上靜脈和靜脈叢均無靜脈瓣，痔上、下靜脈叢壁薄表淺，如長期直立、靜脈壓持久增高后可使靜脈淤血曲張。②慢性咳嗽、習慣性便秘、排尿困難，或妊娠后腹內(nèi)壓增高，靜脈回流受阻。③肝內(nèi)或肝外型門靜脈高壓癥，或盆腔內(nèi)腫瘤也可導致直腸靜脈回流受阻。④直腸下端或肛管慢性感染使靜脈壁及周圍組織纖維化，支持力量減弱，以及肛括約肌異常松弛等也是痔的形成原因。 |
| 中醫(yī)病因 | 主要是人體陰陽失調(diào)，加之外感、內(nèi)傷、六yin、七情等各因素所致。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 痔常見于成年人，男女發(fā)病率相似。有認為內(nèi)痔女性患病人數(shù)多于男性。 |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | 內(nèi)痔是人類的常見疾病，卻很難獲得在人群中發(fā)病率的準確數(shù)字。一般認為，內(nèi)痔好發(fā)于任何年齡，隨年齡增大，發(fā)病率逐漸上升，約50％以上的超過50歲的人患有內(nèi)痔。大量男性和女性患有內(nèi)痔，而更多的人則是處于常規(guī)查體所發(fā)現(xiàn)的一種無癥狀狀態(tài)。 |
| 發(fā)病機理 | 器質(zhì)性因素所致門靜脈系統(tǒng)梗阻，導致痔上靜脈回流障礙和無明顯梗阻的原發(fā)性痔瘡。前者包括肝硬變、門靜脈血栓、腹部腫瘤、晚期妊娠等。后者有遺傳、解剖及生理學因素、便秘、久站或過度勞累的工作、肛門括約肌松弛或緊張、濫用瀉藥或栓劑等。由于以上病因有時不能很好地解釋痔瘡的發(fā)生，又出現(xiàn)了很多學說。主要有靜脈曲張學說、血管增生學說、襯墊下移學說、痔疝形成學說、肛管狹窄學說、壓力梯度學說、動脈分布學說等等。 |
| 中醫(yī)病機 | 內(nèi)痔是因外感風濕，內(nèi)蘊熱毒，濕熱下注肛門，或脾虛氣陷，或久坐久立、負重，便秘等，使氣血瘀滯于肛門所致。 |
| 病理 | |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | 《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準》將內(nèi)痔分為以下四種證型。 1．風傷腸絡(luò): 證候：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，或有肛門瘙癢。舌紅，苔薄白或薄黃，脈弦數(shù)。辨析：《癥治要訣》說："血清而色鮮者，為腸風……"�！兑娐勪洝氛f："純下清血者，風也。"說明風邪可引起下血。而風多挾熱，血不循經(jīng)而下溢，風又善行而數(shù)變，故風邪引起的便血，其色澤較鮮紅，下血暴急呈噴射狀。風性善行而數(shù)變，故肛門瘙癢。風為陽邪，故見舌紅苔薄白，脈浮數(shù)。 2．濕熱下注: 證候：便血色鮮紅，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回縮，肛門灼熱，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。辨析：濕分內(nèi)外，外濕多因坐臥濕地，久居霧露潮濕之處而發(fā)；內(nèi)濕多因飲食不節(jié)，恣食生冷、肥甘，損傷脾胃而生。濕與熱結(jié)，致肛門部氣血縱橫，經(jīng)絡(luò)交錯而生內(nèi)痔。熱盛則迫血妄行，血不循經(jīng)，則血下溢而成便血；熱積腸道，灼傷腸絡(luò)，則肛門灼熱；濕熱下注大腸，腸道氣機不利，經(jīng)絡(luò)阻滯，故肛內(nèi)腫物外脫。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為濕熱下注之征。 3．氣滯血瘀: 證候：肛內(nèi)腫物脫出，甚至嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚至肛緣有血栓，水腫、觸痛明顯，舌質(zhì)暗紅，苔白或黃，脈弦細澀。辨析：氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血癌。熱結(jié)腸燥，氣機阻滯運行不暢，氣滯則血癌阻肛門，導致肛內(nèi)腫物脫出，甚至嵌頓，肛管緊縮、墜脹疼痛。氣機失暢，無力統(tǒng)攝，則血失統(tǒng)攝而不行其道，出現(xiàn)便血，血栓形成。瘀血為有形之邪，屬實證，故見舌質(zhì)暗紅，苔白或黃，氣機郁滯，故見脈細澀。 4．脾虛氣陷: 證候：肛門墜脹，肛內(nèi)腫物外脫，需手法復位。便血色鮮或淡，可出現(xiàn)貧血，面色少華，頭昏神疲，少氣懶言，納少便溏，舌淡胖，邊有齒痕，舌苔薄白，脈弱。辨析：《素問》說："又有婦人生育過多，力盡血枯，氣虛下陷，及小兒久痢，皆能使肛門脫出。"說明內(nèi)痔的發(fā)生，氣虛也是因素。脾胃功能失常、婦人生育過多、小兒久瀉久痢、老人氣血衰退、某些慢性疾病等，皆能致中氣不足，脾虛氣陷，無力攝納而致內(nèi)痔脫出不納。同時，氣與血有陰陽相隨，互為依存的關(guān)系，氣之于血，有溫煦、化生、推動統(tǒng)攝的作用。故氣虛無以生化，血必因之而虛少，氣虛則無力攝血，易致下血加重，故可見便血色鮮或淡，或面色少華。頭昏神疲，少氣懶言，納少便溏，舌淡胖、邊有齒痕，舌苔薄白，脈弱，均為脾虛氣陷，氣血兩虛之征。 |
| 西醫(yī)診斷標準 | 1995年1月1日起實施的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準》中將內(nèi)痔分為Ⅲ期。Ⅰ期：便血，色鮮紅或無癥狀。肛門鏡檢查，齒線上方粘膜隆起，表面色淡紅。Ⅱ期：便血，色鮮紅，伴有物脫出于肛外，便后可自行復位。肛鏡檢查、齒線上方粘膜隆起，表面色暗紅。 Ⅲ期：排便或增加腹壓時。肛內(nèi)腫物脫出，不能自行復位，需休息后或手法復位。甚至可發(fā)生嵌頓，伴有劇烈疼痛，便血少或無。肛鏡檢查，齒線上方粘膜隆起，表面纖維化。 歐美多采用Goligher內(nèi)痔四度分類法。Ⅰ度：排便時出血，齒線上有擴張的靜脈叢，呈結(jié)節(jié)狀。Ⅱ度：排便時內(nèi)痔脫出，可自行還納。Ⅲ度：內(nèi)痔易脫出肛門外，需用手還納。Ⅳ度：合并外痔，內(nèi)痔脫出后不能完全還納。 痔瘡診斷標準: （一)內(nèi)痔 一期：無明顯自覺癥狀，痔核較小，質(zhì)柔軟，表面色鮮紅或青紫，大便時痔核不脫出肛外，常與大便摩擦出血。 二期：痔核較大，大便時痔核能脫出肛外，大便后自行回納，出血量較多，呈點滴狀或噴射狀。 三期：痔核更大，表面微帶灰白色，大便時經(jīng)常脫出肛外，甚至行走、咳嗽、噴嚏、站立時也會脫出，不能自行回納，須用手推回或平臥、熱敷后才能回納，便血不多或不出血。 （二)外痔 1.炎性外痔：肛緣皮膚皺襞突起，有紅、腫、熱、痛的炎性表現(xiàn)。 2.血栓外痔：因便秘或排便時用力過猛，而致肛門靜脈叢破裂，血管外形成血栓，有皮下隆起、腫脹、發(fā)炎、疼痛。 3.結(jié)締組織性外痔：因慢性炎癥刺激，反復發(fā)炎，腫脹，致使肛門靜脈叢周圍結(jié)締組織增生，形成皮垂。 4.靜脈曲張性外痔：下蹲腹壓增加，排便或肛門吸引器檢查，均可見肛緣周圍皮下曲張的靜脈團瘀血，呈圓形或不規(guī)則形突起，但可逐漸消散。 （三)混合痔 由齒線上下同一方位的直腸和肛門靜脈叢擴張屈曲，相互吻合，括約肌間溝消失，使上下形成一整體者。 診斷混合痔必須注明： 1.外痔部位屬于何種病理性質(zhì)。 2.大小、部位（按時鐘定位法)。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 內(nèi)痔的診斷并不困難。單純便血，血色鮮紅者，多考慮為Ⅰ期內(nèi)痔。便后有物脫出，可自行回納者，為Ⅱ期內(nèi)痔。便后脫出物需用手托回者，甚至難以回納者為Ⅲ期內(nèi)痔。 直視及肛門內(nèi)鏡觀察是檢查痔的重要方法。肛、直腸指檢也是不可缺少的檢查步驟，但是其目的在于檢查肛、直腸下段有無腫瘤或其他病變，及了解老年男性前列腺的情況。檢查痔時，如疑有其他疾病即應進一步做乙狀結(jié)腸鏡、X 線鋇灌腸等檢查。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 內(nèi)痔的兩大主要癥狀是出血和脫出，其次尚有粘液外溢和肛門不適。長期嚴重便血，可能產(chǎn)生繼發(fā)性貧血。 1．出血：便血多為首發(fā)癥狀。初起為糞便帶血或便紙帶血，多伴有便秘，在軟便時則無便血癥狀。隨后出現(xiàn)便后滴血，隨著痔核的增大，出血可能發(fā)生于痔核脫出的任何時間里，在此種條件下，病人可出現(xiàn)自發(fā)性出血，并由此產(chǎn)生嚴重的便血。 2．脫出：內(nèi)痔脫出出現(xiàn)較晚。開始為排便時痔核脫出于肛門外，并可以迅速自行還納。痔核進一步增大，則出現(xiàn)便后難以自行還納，病人需用手托復位，甚至在打噴嚏、咳嗽、舉重物或行走時亦脫出肛外。最后階段是痔核脫出于肛門外，難以手托回納，痔粘膜暴露于肛門外。 3．粘液外溢、肛門不適：直腸部粘膜脫出可出現(xiàn)于內(nèi)痔的任何階段，脫出的內(nèi)痔核刺激大腸腺分泌大量粘液，粘液沿松弛的肛管溢出，刺激肛周皮膚，形成肛周濕疹，污染內(nèi)褲，導致肛門不適。 4．繼發(fā)性貧血：內(nèi)痔出血是導致繼發(fā)性貧血的常見原因，容易被忽視。除局部癥狀外，病人可出現(xiàn)由貧血所導致的虛弱、眩暈、疲乏、耳鳴、心悸、面色HUANG白等全身癥狀。 |
| 體檢 | 1．全身檢查：應重視對病人心腦、肝、腎功能及血液系統(tǒng)的檢查，為治療做好準備。 2．局部視診：脫出內(nèi)痔可見脫出于肛門外的內(nèi)痔核。此時應注意痔粘膜充血程度，有無出血點，潰瘍或壞死。一般初期內(nèi)痔肛門外觀多無明顯異常，或可見肛門皺折增厚或較裂形成。多為粘液外溢刺激所致。 3．肛門指診：對于診斷和鑒別診斷都具有十分重要的意義。內(nèi)痔早期為柔軟的粘膜隆起，指診有時不易觸及；中、晚期內(nèi)痔由于反復脫出，痔核纖維化，可觸及明顯的隆起。在指診時，應同時注意查明有無腫塊、腫塊的部位、活動度、軟硬程度等。同時了解前列腺、子宮頸、骨盆兩側(cè)及尾骨情況、為鑒別診斷提出依據(jù)。 4．鏡檢：應用肛門鏡或直腸鏡是檢查內(nèi)痔的主要方法。具體方法是：指診后，檢查者手持鏡柄，用油類潤滑窺鏡尖端，將窺鏡尖端壓在肛門正中，向病人肚臍部方向進鏡，當感到似通過一較大抵抗區(qū)域而進入無阻力處時，說明已通過肛管直腸環(huán)，此時改變方式，垂直向病人頭端稍偏后方繼續(xù)插入即可。退出閉孔器，觀察時應注意內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目、色澤及有無潰瘍、出血點等。Ⅰ期內(nèi)痔可見粘膜鮮紅或充血糜爛，粘膜可見1～2處高突，多互不相連。Ⅱ期內(nèi)痔粘膜不如前者鮮紅，亦可見粘膜充血糜爛，痔體較大，常見多個痔核。Ⅲ期內(nèi)痔粘膜色澤多粉紅，痔體高突易脫出于肛門外。 |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | |
| 實驗室診斷 | |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學 | |
| 組織學檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 內(nèi)痔的診斷應與下列疾病相鑒別。 1．直腸癌：直腸癌早期即有大便不規(guī)律，排便不盡感明顯；隨即出現(xiàn)里急后重，大便稀溏，內(nèi)挾膿血和粘液，便血紫褐或暗紅，血液與大便混雜，如有瘤體脫落可發(fā)生大出血。有些病人出現(xiàn)肛門疼痛或劇痛。肛門指診檢查，可觸及表面粗糙不平，呈菜花樣的腫塊。腫塊與腸壁相連，質(zhì)硬，活動度差，指套染血。在臨床癥狀不典型的情況下，常規(guī)肛門指診是鑒別直腸癌的關(guān)鍵，若發(fā)現(xiàn)腫物，可做病理檢查以明確診斷。 2．肛乳頭肥大：肛乳頭肥大患者常有肛門不適，疼痛或異物感等。肥大的肛乳頭在排便時脫出于肛門外呈灰白色，圓形或三角形，有蒂，一般為頭大蒂細，肛門指診時可觸及質(zhì)硬之腫塊。 3．直腸息肉：肛門指診可觸及球狀腫物。較硬，有蒂，若系無蒂息肉，在直腸內(nèi)可觸及叢生顆粒，低位有蒂息肉，觸及活動度大，便時易脫出肛門外，可伴有便血癥狀。 4．直腸脫垂：肛門局部檢查可見肛門口松弛，脫出物長圓而大，有環(huán)狀溝紋，多呈錐體形，表面附有粘液。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | １．息肉痔：常見于兒童，脫出物為肉紅色，有蒂，易出血。 ２．懸珠痔：位于齒線上，常呈錐形或有蒂，質(zhì)較硬，可脫出，色灰白。 ３．脫肛：脫出物為直腸粘膜，成環(huán)形，表面平滑，有肛門向外的放射狀縱溝，無靜脈曲張。 ４．裂肛：便時肛門疼痛，且便血與肛門疼痛相對應，在肛管部可見裂口。 ５．鎖肛痔：腫物形狀不規(guī)則，呈菜花狀，表面不整齊，質(zhì)堅硬，常有出血及惡 臭膿血分泌物。 |
| 療效評定標準 | 1.痊愈：癥狀（便血、脫出和疼痛)消失，檢查痔已消失。 2.好轉(zhuǎn)：治療后癥狀明顯改善，檢查痔已明顯縮小。 3.無效：癥狀及痔的形態(tài)治療前后無變化。 4.遠期療效標準：治愈后隨訪2～3年，檢查原手術(shù)部位未見復發(fā)。 |
| 預后 | |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 西醫(yī)對內(nèi)痔的治療方法主要有保守療法、注射療法、擴肛療法、降溫療法、套扎療法、手術(shù)療法、冷凍療法、紅外線凝結(jié)法、激光療法等。 一、保守療法：無癥狀的內(nèi)痔無需治療。若病人出現(xiàn)便血、脫出、或由此而導致的肛門瘙癢，則需要進行治療。內(nèi)痔初期或Ⅰ期內(nèi)痔，可采用潤腸通便藥物，或囑病人多食含纖維素的食物，如蔬菜、水果等，并經(jīng)常清洗肛門部，或局部使用軟膏或栓劑。常用的有安納素栓、洗必泰痔瘡栓、消炎痛栓。對于任何Ⅰ期痔瘡、醫(yī)生要教會病人如何克服習慣性便秘。若上述姑息療法無效，應采取進一步治療。 二、注射療法：目前，歐美的外科醫(yī)生多采用痔蒂部注射法治療痔瘡。即將大量的低濃度的石碳酸液注入痔核上，以形成粘膜下肛管直腸環(huán)水平的致密的纖維屏障，并已發(fā)現(xiàn)此種方法較注入痔核本身療效好。他們認為注射療法主要用于治療便血。痔核較大且纖維化脫出，無便血或便血輕度者，注射療法效果不佳。 1．適應癥(1)除特殊禁忌癥外的所有Ⅰ期內(nèi)痔病人注射療法可完全治愈或解除癥狀。(2)多數(shù)Ⅱ期內(nèi)痔病人，應慎重考慮使用注射療法。若痔核較小，療效較好。痔核越大，越接近Ⅲ期內(nèi)痔，療效越差。(3)一般來講，注射療法不能治愈Ⅲ期內(nèi)痔的患者。只可以暫時緩解癥狀。如年老體弱，一般條件差，或因某種原因不能手術(shù)的病人，注射療法可暫時控制便血，或改善部分脫出癥狀。 2．注射方法(1)插入直腸鏡檢查肛管上部及肛管直腸環(huán)的部位。(2)將藥液注入痔核上方的肛管直腸環(huán)附近，注射藥液的劑量視粘膜松弛程度而定，一般為3～5ml。 3．禁忌癥：所有外痔或低位內(nèi)痔表面為皮膚的部位不能注射，所有注射都須經(jīng)粘膜而不能經(jīng)皮膚進行。 4．注射藥物：歐美現(xiàn)多采用5％石碳酸杏仁油注射液。 5．合并癥(1)注射區(qū)壞死和潰瘍：采用高濃度的石碳酸注射液或壞死劑會產(chǎn)生注射區(qū)的壞死和潰瘍，低濃度5％石碳酸則很少出現(xiàn)。其原因主要是注射劑量過大或再次注射。一般認為，每一注射點注射劑量少于5ml，則不易出現(xiàn)壞死或潰瘍。(2)粘膜下膿腫：Gabriel(1948)報道粘膜下膿腫作為痔注射療法的罕見合并癥。DicksonWright(1950)報道另一罕見合并癥血尿和前列腺膿腫。他們認為此合并癥系非專業(yè)的醫(yī)生所為。(3)狹窄：注射術(shù)后出現(xiàn)狹窄，一般見于注射數(shù)周后。多因注射劑量過大和環(huán)狀注射，形成狹窄環(huán)而導致。 三、擴肛療法：通過擴肛而解除肛管的狹窄，減輕或消除肛門內(nèi)血管襯墊充血、阻塞和下降，恢復肛管直腸的正常功能，治愈內(nèi)痔。 1．適應癥：主要是大而易脫出，難以復位的痔核。 2．禁忌癥：老年患者，肛門內(nèi)壓低于正常值者，肛門不全失禁者，痔核合并腹瀉或結(jié)腸炎癥性疾病者，孕婦，曾作內(nèi)痔注射治療者。 3．治療方法：手指擴肛可在全麻、骶麻或局麻下進行。取側(cè)臥屈膝位，術(shù)者依次將右手食指、左手食指插入，用左手食指向上提，右手指食向下壓，之后依次插入左手中指和右手中指。肛管前后位組織脆弱，擴肛時應注意保護，防止損傷。擴肛療法早期強調(diào)全麻下食指擴肛。目前多采用局麻或骶麻下4～6橫指為標準，具體擴肛程度根據(jù)病人情況決定。 4．并發(fā)癥(1)失禁：為本療法最嚴重的并發(fā)癥。有完全失禁和不完全失禁兩種。為防止失禁的發(fā)生，應嚴格選擇適應癥，擴肛切忌暴力。(2)血腫形成：偶可見大面積挫傷，伴血腫形成和術(shù)后疼痛。(3)撕裂：撕裂是暴力擴肛的結(jié)果。若出現(xiàn)撕裂，可采用抗感染，局部換藥治療。(4)粘膜脫垂：是因為痔核較大，縱肌被過度伸展所致。若出現(xiàn)粘膜脫垂，可采用結(jié)扎，手術(shù)等療法治療。 四、降溫療法：原理是冷卻肛門會造成局部血流增加和血管收縮作用，改善肛門局部血運，治療痔瘡。 1．方法：將預先冷卻用的圓筒放入電冰箱二小時以上，冷卻溫度至-20℃或-10℃時，取出插入患者肛門內(nèi)，方法簡便。 2．適應癥：Ⅰ期、Ⅱ期內(nèi)痔患者。 五、套扎法：套扎法是利用乳膠環(huán)的彈性，借助一定的器械，將乳膠環(huán)套扎于痔核的基底部，使痔核造成機械性狹窄，阻斷其血運，使痔核造成缺血性壞死，脫落，達到治療痔瘡的目的。套扎法有簡易套扎法、血管鉗套扎法和器械套扎法三種。器械套扎法又分吸引式套扎法和非吸引式套扎法兩種。其中吸引式套扎法因其使用簡便，價格低廉，在臨床上使用較為廣泛。以下簡單加以敘述。 1．適應癥：各期內(nèi)痔、混合痔內(nèi)痔部分、直腸粘膜脫垂、直腸息肉。 2．禁忌癥：內(nèi)痔嵌頓發(fā)炎。 3．術(shù)前準備：術(shù)前排空大小便，脫出痔核應及時還納。準備好套扎器，并將乳膠圈正確的放置在套扎環(huán)上。 4．使用方法(1)側(cè)臥位，肛鏡下檢查痔核分布情況，決定套扎順序和個數(shù)。一般先套扎小內(nèi)痔，后套扎大內(nèi)痔，用洗必泰消毒痔粘膜。(2)在肛鏡下，將內(nèi)痔吸入套扎器內(nèi)，通過套扎器頭上的玻璃窗觀察被吸入的內(nèi)痔是否完全。(3)將膠圈推出，套在內(nèi)痔的基底部，去除負壓，退出肛門鏡。(4)重復上述步驟，套扎其它內(nèi)痔。(5)術(shù)后肛門內(nèi)放入消炎止痛的栓劑即可。 5．注意事項:(1)若膠圈老化，彈力差，則不能起到機械性阻滯血運的作用。應選用未老化的橡膠圈。(2)不能將齒線以下組織套入膠圈內(nèi)，以免引起劇痛。(3)若膠圈未套扎于痔核的基底部，應重新套扎，否則極易復發(fā)。(4)一般一次套扎不宜超過兩個痔核，否則會產(chǎn)生肛門墜脹疼痛。再次套扎最好間隔七天以上。 6．術(shù)后護理(1)術(shù)后控制排便24小時。(2)保持大便通暢，必要時可服緩瀉藥物。(3)肛門局部使用消炎止痛藥物3～5天。 六、結(jié)扎法：結(jié)扎法是指以絲線或腸線結(jié)扎于痔核的基底部，機械性阻斷痔核的血液供應，產(chǎn)生缺血性壞死，繼發(fā)痔核脫落而愈合，由此而達到治療的目的。近年常用的術(shù)式是結(jié)扎切除法，具體方法如下： 1．適應癥：各期內(nèi)痔及混合痔，尤以Ⅱ、Ⅲ期及纖維型內(nèi)痔為適宜。 2．禁忌癥：嵌頓痔，肛門周圍有急性炎癥者。 3．方法：(1)側(cè)臥，肛門局部會陰常規(guī)消毒，1％普魯卡因局部浸潤麻醉，肛門松弛后，消毒腸腔。(2)用止血鉗夾住內(nèi)痔的最突出部分，輕輕拉出肛門，再用另一止血鉗縱形呈放射狀夾于痔核的基底部，在此止血鉗下粘膜皮膚交界處做一切口，用7號絲線沿此切口結(jié)扎，剪去結(jié)扎線遠端的內(nèi)痔，注意應留有不少于1厘米的痔蒂，以防絲線滑脫，引起出血。亦可在止血鉗下"8"字縫扎，同樣可起到機械性阻斷痔核血液供應的目的。若伴有外痔，可在外痔處做一梭形切口，剝離至齒線上相應部位內(nèi)痔的基底部，再予結(jié)扎剪除，外痔處切口開放。(3)處理其他內(nèi)痔或外痔方法同上。(4)術(shù)后常規(guī)對癥處理。 七、冷凍療法： 1．作用機理：通過液氮將溫度下降至-196℃，導致痔組織產(chǎn)生不可逆損傷、壞死、脫落、達到治療痔瘡的目的。 2．適應癥：各期內(nèi)痔、嵌頓痔。 3．禁忌癥：外痔。 4．使用方法：確定痔核部位后，通過直腸鏡將冰凍治痔頭放于痔核粘膜上，接通液氮后，將治療頭緊貼痔粘膜組織，使之立即凍結(jié)成冰球，冰球逐漸向四周擴散。一般治療大的痔核約需5分鐘，冰球直徑要超過冰凍頭0．5～1cm以上。操作者可根據(jù)冰球大小判斷其壞死范圍。 5．存在的主要問題(1)術(shù)后大量漿液性分泌物溢出，需經(jīng)常坐浴或更換敷料。(2)肛緣殘留皮贅。 八、紅外線凝結(jié)治療法：1985年John．J．O＇Connor等用光凝固器發(fā)射的短暫紅外線治療內(nèi)痔，取得一定的效果。John．J．O＇Connor等報道采用紅外線凝固器治療痔瘡500余例，主要適應癥是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔，效果滿意。馬鋼等1986年報道治療155例內(nèi)痔出血患者，治療后立即止血者，總有效率為72％。對于治療脫出的內(nèi)痔，有效率為49％。術(shù)中病人只有輕度燒灼感。術(shù)后除每日坐浴外，不需特殊處理。 九、激光在痔核中的應用。1977年激光應用于治療痔瘡，目前已有多種激光器用于臨床。如紅寶石激光器、氮氖激光器、二氧化碳激光器、氮分子激光器、氬離子激光器、氦鎘激光器等。在治療方法上，多采用病灶照射法、燒灼法等，使組織凝固，炭化和氣化，或用切割法去除痔核。 十、如為三期內(nèi)痔應手術(shù)切除。 |
| 中醫(yī)治療 | 中醫(yī)的治療方法可分為內(nèi)治法和外治法兩大類。 一、內(nèi)治法：在整體觀念指導下進行辨證施治，針對不同的病因、病變部位和不同年齡，體質(zhì)進行治療。 1．風傷腸絡(luò)： 治法：清熱涼血祛風。方藥：涼血地黃湯加減。細生地10克，當歸尾10克，地榆10克，槐角10克，黃連10克，天花粉10克，升麻10克，枳殼10克，黃芩10克，荊芥10克，側(cè)柏炭10克，生甘草6克，每日1劑，水煎服。 2．濕熱下注： 治法：清熱除濕，活血化瘀。方藥：五神湯加減。茯苓10克，金銀花20克，牛膝10克，車前子10克，地丁15克，黃芩10克，歸尾10克，赤芍10克，甘草10克。每日1劑，水煎服。 3．氣滯血瘀： 治法：活血化瘀。方藥：活血散瘀湯加減。歸尾10克，赤芍10克，桃仁10克，大黃10克，川芎10克，丹皮10克，枳殼10克，瓜蔞仁10克，檳榔10克。每日1劑，水煎服，藥渣加水熏洗患部。 4．脾虛氣陷： 治法：健脾溫中，固脫止血。方藥：黃芪建中湯加減。黃芪15克，桂枝10克，白芍10克，白術(shù)10克，生姜3片，大棗7枚，陳棕炭10克，旱蓮草10克，側(cè)柏炭10克，陳皮10克，甘草6克。每日1劑，水煎服。 二、外治法： １．熏洗療法：以五倍子湯或苦參湯，煎水，先熏后洗，冷則更換。 ２．敷貼療法：將金黃膏或九華膏、黃連膏敷貼患處。 ３．插入(枯痔釘)療法： (1)藥理作用：枯痔釘插入肛管粘膜下層的痔靜脈叢及其間質(zhì)中，引起一系列"刺激炎癥反應"，繼有血栓形成，靜脈閉塞，間質(zhì)纖維組織收縮，從而使痔核皺縮，達到治愈的目的。 (2)藥物組成：黃柏30克，枯砒、白及各5克，五倍子10克，米粉50克配制。 (3)操作方法：取側(cè)臥位，用硫抑貢酐消毒，吸引器將內(nèi)痔吸出，或于肛周右前，右后，左中注入0．5％普魯卡因5～10毫升。肛門松弛后，使內(nèi)痔充分暴露。用左手固定痔核下緣，右手持枯痔釘尾段，與肛管稍平行方向直接刺入，不要旋轉(zhuǎn)。插入深度一般為0．8～1．2厘米，不超過痔核直徑。插入釘?shù)臄?shù)目，如黃豆大小內(nèi)痔，插入一二條，小指大小，插入三四條，中指大小，插入六七條，拇指大小者，插10條左右�？偭坎怀^20條。插釘密度間距為0．2厘米，插后剪去枯痔釘，讓其斷端突出約1毫米，術(shù)畢將內(nèi)痔復位，于肛門內(nèi)注入少量抗菌藥物。 (4)術(shù)后不良反應：低熱、惡寒、頭昏、惡心、腹脹、乏力、關(guān)節(jié)痛、暈厥、便血、肛門下墜、肛緣皮膚發(fā)炎、創(chuàng)面感染、尿急等。 ４．枯痔硬化療法：將消痔靈注射液或復方訶子注射液注入痔粘膜下層之內(nèi)、曲張靜脈之外，使痔核硬化萎縮。 ５．結(jié)（纏)扎療法：用絲線或藥線結(jié)扎痔核根部，阻斷痔核的血流，造成缺血性壞死脫落。 ６．套扎療法：利用特制的套扎器，或止血鉗，將具有較強彈性的膠圈或膠環(huán)套于內(nèi)痔的基底部，從而阻斷痔的血運，使之產(chǎn)生缺血壞死脫落。 ７．栓劑法：指肛門局部填塞栓劑，使藥物局部吸收，達到治療目的的方法。由于直腸局部給藥直接作用于痔局部，發(fā)揮作用快且直接進入大循環(huán)而不經(jīng)過肝臟解毒，這樣既減少了肝臟對藥物的破壞，又減少了藥物對肝臟的刺激。同時直腸直接給藥可避免胃酸和消化道酶對藥物的破壞，也避免了藥物對胃粘膜的刺激，因此栓劑在肛腸科應用正日趨廣泛。常用的栓劑有： (1)消炎止血栓：地榆炭粉20克，黃柏粉10克，五倍子粉10克，仙鶴草面10克，地卡因0．7克，冰片1．7克，栓劑基質(zhì)100克，制成栓劑70枚，每日納入肛內(nèi)2～3個。功能：止血止痛，消炎消腫。主治：各期內(nèi)痔，肛裂出血疼痛，肛竇和肛乳頭炎癥腫痛及直腸炎。 (2)復方痔瘡栓：地榆粉20克，黃柏10克，次沒食子酸鉍10克，仙鶴草素6片、地卡因0．7克、冰片0．7克，栓劑基質(zhì)100克。做成肛門栓70枚、每晚臨睡前納肛門1～2枚。功能：消炎、止血、止痛。主治：內(nèi)痔、肛竇炎、肛裂。 (3)其他常用的痔瘡栓有：洗必泰痔瘡栓、消炎痛栓、紅霉素栓、馬應龍痔瘡栓等。均有消炎止痛、止血之功能。 8．枯痔療法：主要是采用枯痔散，涂于局部，使局部組織發(fā)生漸進性直接壞死。即壞死、脫落、遺留創(chuàng)面、再逐漸愈合。壞死的深度由用藥劑量與作用時間決定。 (1)適應證：Ⅲ期內(nèi)痔，尤以環(huán)狀內(nèi)痔，內(nèi)痔合并貧血，嵌頓痔等。 (2)禁忌癥：外痔。 (3)藥物組成：主要是砒和明礬。 (4)使用方法：患者排便后，取側(cè)臥位，將枯痔散調(diào)成糊狀，涂于脫出內(nèi)痔面，每日二次。 (5)枯痔散的主要藥物含劇毒劑砒霜，若用量小，則需多次使用，易致積蓄中毒。若用量大，則病人痛苦大，再者如使用不慎，將其藥物涂抹于肛管皮膚，則易導致肛管皮膚被燒灼，形成潰瘍、壞死，愈合后形成肛門狹窄。故單純的枯痔法目前在國內(nèi)很少使用。 |
| 中藥 | 便秘者可服麻子仁丸、液狀石蠟，便血時可服槐角丸、痔寧片。 |
| 針灸 | 針灸治療痔瘡具有悠久的歷史。歷代醫(yī)家著作中記載了許多治療痔瘡的穴位和方法。如《針灸甲乙經(jīng)》有："痔痛，攢竹主之；痔，會陰主之。"常用的穴有攢竹，燕口，齦交，白環(huán)俞，長強，承山等。主要適用于內(nèi)痔出血、脫出、腫痛和肛門墜脹不適等癥狀，具有獨到的療效。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 中西醫(yī)結(jié)合消痔靈注射療法注射療法的應用已有一百多年的歷史。注射劑也有數(shù)百種。根據(jù)注射劑對痔組織產(chǎn)生的作用不同，將其分為兩大類。即引起痔組織壞死的壞死劑和使痔組織產(chǎn)生炎性反應、導致纖維化而不引起壞死的硬化劑。由于壞死劑多產(chǎn)生痔組織的壞死、感染和大出血，故目前很少使用。但硬化劑與壞死劑并無本質(zhì)上的區(qū)別。高濃度、大劑量的注射硬化劑亦可以導致組織壞死�；谶@一點，注射方法在近年來不斷加以改善。在注射方法上，國外多主張小劑量、低濃度注射，認為小劑量、低濃度注射具有壞死少，并發(fā)癥少，療效高的優(yōu)點。但此種注射法復發(fā)率較高。為了降低復發(fā)率，提高療效，北京廣安門醫(yī)院史兆岐教授首次提出了低濃度、大劑量注射的四步注射法并研制成功了中藥硬化劑消痔靈注射液，將痔瘡的注射療法提高到了一個新的高度。 1．消痔靈的藥理作用：消痔靈注射液的藥理作用，大致有以下4個方面：(1)注射后痔血管收縮。痔血管收縮的作用時間，與劑量濃度成正比。(2)直接對痔血管產(chǎn)生栓塞。消痔靈注射后即刻反應是血管收縮，進一步對局部的血管產(chǎn)生動脈血管炎，動脈內(nèi)膜增生，動靜脈血栓形成而閉塞血管。(3)痔間質(zhì)纖維化，使粘膜和粘膜下層粘連固定。消痔靈注射后，引起無菌性致炎反應，分為急性炎癥期和慢性炎癥期，在慢性炎癥的基礎(chǔ)上產(chǎn)生組織纖維化，粘膜和粘膜下層粘連固定，使痔萎縮消失。(4)使松弛的Parks韌帶，產(chǎn)生纖維粘連固定。 2．適應癥：各期內(nèi)痔和靜脈曲張型混合痔。 3．禁忌癥：腸道急性炎癥、直腸腫瘤、結(jié)締組織型外痔、血栓外痔、炎性外痔。 4．注射方法：第一步注射插入肛門鏡后，退鏡觀察，用5毫升注射器安裝5號針頭，從痔核上方直腸上動脈區(qū)進針，針體與直腸壁呈15度角，刺入1～2厘米，注意針頭不能刺入肌層，然后注入藥液2毫升。此步驟在截石位3、7、11點的直腸上動脈區(qū)分別進行。第二、三步，退鏡至齒線上1厘米，在痔中心部進針，待有肌抵抗感時，稍退針，此時針頭在粘膜下層，注入藥物，使藥液充盈粘膜下層，注入藥液的多少視痔核大小而定，這就是第二步注射。然后邊退針邊注藥，當針退至粘膜固有層上方時，再注入藥液，這就是第三步。注射藥量以痔粘膜顏色稍變淺，呈突起狀為適宜，多個痔核時按先小后大順序注射�？傊�，第二、三步注射是將藥液一次注入粘膜下層，粘膜固有層的方法。第四步注射：在痔核最下方，齒線上0．1厘米處進針，針尖稍向上方，進針1～2厘米，再注射藥液，每個痔核各注藥2～2．5毫升，如為靜脈曲張性混合痔，應加大第四步注射量。 5．術(shù)后護理：(1)控制排便24小時。(2)口服消炎藥物3～5天，以預防感染。 6．注意事項：(1)根據(jù)不同病情，注入不同藥量。(2)第一步注射藥量不宜過大，以免發(fā)生粘膜壞死，繼發(fā)術(shù)后肛門狹窄。(3)不可進針過深、以免穿過直腸壁進入直腸周圍組織。如刺入前列腺、精囊、尿道、子宮頸、產(chǎn)生相應部位的并發(fā)癥。(4)切勿對結(jié)締組織性外痔或血栓外痔或炎性外痔進行注射，否則會引起或加重外痔炎癥，導致肛門局部紅腫劇痛。 二、枯痔注射法：由于枯痔療法毒副作用大，病人不易接受，李雨農(nóng)選用純品氯化鈣和氯化銨替代硇砂、石灰配制成新六號枯痔液，根據(jù)中醫(yī)枯痔原理治療內(nèi)痔。 1．藥理作用：(1)青蛙腸系膜小血管反應的動態(tài)觀察，新六號液引起痔核壞死脫落的機制主要是使受藥的局部血管內(nèi)很快形成血栓，從而使遠端組織的血液供應停止，致使組織凝固壞死脫落。(2)家兔皮膚病損的病理形態(tài)觀察結(jié)果表明新六號液所致壞死是在真皮下和皮下層交界處的大小血管內(nèi)有血栓形成，從而阻斷遠端組織血流供應，引起壞死，此種壞死為漸進性壞死，至6～7天才達到徹底壞死程度，血栓形成越多，壞死越徹底，脫落時出血就越少。 2．適應癥：各期內(nèi)痔，尤適用于Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔。 3．操作方法：病人取右側(cè)屈膝臥位，用硫柳汞或新潔爾滅常規(guī)消毒，囑病人屏氣下掙，將內(nèi)痔翻出于肛門外，用中彎血管鉗夾住痔核齒線稍上部位。左手扶住血管鉗，輕輕向外牽拉，另一手持盛有枯痔液的10毫升注射器，用4～51／2的細長針頭，在齒線上0．5厘米處刺入痔核粘膜下層，較淺為好，緩緩將藥液注入痔區(qū)，使藥液由一點逐漸擴散整個痔內(nèi)，直至該內(nèi)痔腫大面有小白點為度，稱為低位注射或痔體注射。然后邊注射邊向外退針，于針頭將全部退出之前再注入藥液少量，拔針可避免針孔出血。若有明顯的出血，可用細線結(jié)扎止血，然后依次將所有內(nèi)痔進行處理后推回肛內(nèi)。 |
| 護理 | |
| 康復 | |
| 預防 | 1．內(nèi)痔脫出應及時托回，以免發(fā)生嵌頓。 2．注意少食辛辣刺激之物。保持大便通暢，養(yǎng)成每天定時大便習慣。 |
| 歷史考證 | 痔瘡的英文名為haemorrhoids和Piles。前者出自希臘文haimorrhois，意思是出血，著重強調(diào)大多數(shù)痔瘡的主要癥狀是出血，但有些類型的痔瘡并無出血癥狀，所以它并不適用于各型痔瘡。后者Piles來自拉丁文，意思是球。由于每一種痔瘡都會產(chǎn)生不同程度的腫脹，因此Piles更適合各型痔瘡。在一般醫(yī)學文獻，前者指有癥狀的痔瘡，后者泛指所有痔核。 1.注射療法的沿革：正確運用注射療法，可以取得極好的療效。但注射療法使用初期卻遭到反對。1869年，愛爾蘭都柏林的morgan首先采用注射療法，他采用硫酸亞鐵溶液注射治療痔核。1871年mitchell采用此療法(一份石碳酸、十二份橄欖油)注射治療數(shù)百例病人，取得了很好的療效。此方法是將藥液注射到痔本身。1928年，Blanchard描述了由Albright首創(chuàng)的方法，即將藥液注入痔上方，注射液采用5％石碳酸杏仁油，劑量為3～5ml，并被廣泛接受。在美國則采用Bacon(1949)和Jurell(1959)所描述的將奎寧和鹽酸尿素的混合液注入痔體的方法，至今仍被廣泛應用。 其原理認為注射治療內(nèi)痔的目的是消腫和產(chǎn)生血管內(nèi)血栓形成，但證據(jù)不足。其原因是注射時只能將針尖注入痔核內(nèi)靜脈間，而無法注入靜脈內(nèi)，因為注射回吸時難以抽到回血。再者，若真的能將針尖注入靜脈內(nèi)，則十分危險，因為有可能導致門靜脈的栓塞。在實際操作中，通常將藥物注入富含痔靜脈的粘膜下網(wǎng)狀組織，產(chǎn)生炎癥反應。Dukes(1924)和Pruitt(1931)已證實其組織學特征。他們采用10％～20％石碳酸甘油注射液注入痔核，之后切除內(nèi)痔核，觀察不同階段的組織學特征。他們發(fā)現(xiàn)注射后24小時內(nèi)產(chǎn)生由于淋巴細胞、紅細胞和大單核細胞浸潤所導致的明顯的水腫。此浸潤經(jīng)常圍繞于血管周圍，在隨后幾天內(nèi)，他們還觀察到成纖維細胞繁殖。在此階段特別提出的是無血管內(nèi)血栓形成。但在注射后第五天出現(xiàn)血管堵塞。Graham～stewart(1962)重新觀察了粘膜下注入壞死劑的組織學變化。他亦證明了在注射早期無任何血管纖維化和血栓形成。臨床上，注射后2～3周注射部位纖維化明顯。Dukes(1924)認為其具有兩方面的重要作用：①包裹和壓迫粘膜下的靜脈和動脈，阻斷和減少局部血液供應。②纖維化可能增強痔核固定，減輕或消除脫出。目前，歐美的外科醫(yī)生多采用痔蒂部注射法治療痔瘡。即將大量的低濃度的石碳酸液注入痔核上，以形成粘膜下肛管直腸環(huán)水平的致密的纖維屏障，并已發(fā)現(xiàn)此種方法較注入痔核本身療效好。他們認為注射療法主要用于治療便血。痔核較大且纖維化脫出，無便血或便血輕度者，注射療法效果不佳。 2、擴肛療法的沿革：擴肛療法起始于1885年。1919年miles提出肛管狹窄學說。認為痔核系靜脈充血，肛門纖維性狹窄所致。提出痔的發(fā)生與肛門狹窄有關(guān)。因此介紹了擴肛療法。通過擴肛而解除肛管的狹窄，減輕或消除肛門內(nèi)血管襯墊充血、阻塞和下降，恢復肛管直腸的正常功能，治愈內(nèi)痔。曾有臨床報道：1925年Hancock對照測量肛管壓力，發(fā)現(xiàn)痔核組為93．6cmH2O，無痔核組為66．8cmH2O，經(jīng)擴肛術(shù)，壓力可降到60cmH2O。證實了痔核與肛管壓力有關(guān)。他用擴肛療法治療53例病人，47例達到臨床滿意的效果。Hood報道在全麻下治療23例病人，擴肛至6指，維持10分鐘。術(shù)后每天擴肛一次約一周，30％術(shù)后無癥狀。1977年第二軍醫(yī)大學在局麻下行擴肛術(shù)治療166例，90％獲得良好效果。尤其是對便血、疼痛及脫垂有較好的療效，對環(huán)狀混合痔伴絞窄者也有效。 3、降溫療法：1977年伊騰三則創(chuàng)用此療法，其原理是冷卻肛門會造成局部血流增加和血管收縮作用，改善肛門局部血運，治療痔瘡。 4、結(jié)扎法：結(jié)扎法是指以絲線或腸線結(jié)扎于痔核的基底部，機械性阻斷痔核的血液供應，產(chǎn)生缺血性壞死，繼發(fā)痔核脫落而愈合，由此而達到治療的目的。國外對此法的應用始于中世紀。但由于古代對麻醉的問題沒有得到很好解決，并且其結(jié)扎部位多在肛門局部有疼痛區(qū)，故患者疼痛劇烈，因而此法未被廣泛推廣。近年來，隨著醫(yī)學的發(fā)展和對此法的不斷研究，結(jié)扎方法逐步改進，常用的術(shù)式是結(jié)扎切除法。 5、紅外線凝結(jié)治療法：1985年John．J．O＇Connor等用光凝固器發(fā)射的短暫紅外線治療內(nèi)痔，取得一定的效果。John．J．O＇Connor等報道采用紅外線凝固器治療痔瘡。 內(nèi)痔是人類最古老的疾病之一，幾千年來，中醫(yī)對此病論述頗豐。從病因、病機到診斷、治療，積累了豐富的經(jīng)驗，為痔瘡的治療提供了豐富的方法。早在春秋戰(zhàn)國時代(公元前770～221年)就有"痔"、"瘺"等肛腸疾病的名稱記載，以及藥物治療經(jīng)驗�！�黃帝內(nèi)經(jīng)》中有"因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔"之說，提出了痔瘡的病因。以后歷代醫(yī)家不斷完善。 中醫(yī)治療內(nèi)痔具有悠久的歷史。《圖書集成》記載有"枯痔法"、"掛線法"、"結(jié)扎法"、"內(nèi)服法"、"熏洗法"等各種治療方法。 1、枯痔療法：枯痔療法是中醫(yī)治療內(nèi)痔的一種外治法。《魏氏家藏方》中已有記載。明·樓類《醫(yī)學綱目》中有："凡痔用周先生枯痔藥，早晨一次，日午一次，洗去舊藥，申時又洗去再上一次，如要急安，至半夜子時再上一次，至次日，且看痔頭，見如石堅，至七、八日便住。更不須上枯藥，且待自然如蘿卜根，乃脫出也。" 2、枯痔釘療法：早在明代《外科正宗》就有枯痔釘療法治療痔瘡的記載，為中醫(yī)治療痔瘡的一種傳統(tǒng)方法。 |
