| 疾病名稱（英文) | proctoptoma |
| 拚音 | ZHICHANGTUOCHUI |
| 別名 | 中醫(yī)：脫肛，脫肛痔，重疊痔，截腸，盤腸痔， |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 肛腸科疾病， |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 直腸脫垂是指肛管、直腸，甚至乙狀結腸下端外翻脫出于肛門外的一種慢性疾病。可分為部分性及完全性脫垂。前者脫出部分僅為直腸粘膜；后者為腸壁全層脫出。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 直腸脫垂的病因是由于①小兒盆腔支持組織發(fā)育不全，不能對直腸承擔支持作用，或骶骨彎曲發(fā)育不完善，直腸呈垂直狀態(tài)。②直腸前陷凹腹膜反折過低。③長期便秘，腹瀉，前列腺肥大，排尿困難，慢性咳嗽等，使腹壓持續(xù)升高。④因年老或多次分娩，以致骨盆底肌肉和直腸支持組織松弛無力。⑤腰骶神經(jīng)損傷或先天發(fā)育不全所致。⑥直腸、結腸息肉。 |
| 中醫(yī)病因 | |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 任何年齡均可發(fā)生，小兒多為直腸粘膜脫垂，青壯年多為直腸全層脫垂，50歲以上女性多為直腸與部分乙狀結腸脫垂。本病多見于幼兒、老人或生育過多的婦女。 |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機理 | 一種認為是滑動疝，另一種認為是腸套疊。前者系腹膜反折經(jīng)盆隔薄弱處向下疝出，疝內(nèi)容物推向直腸前壁，久后使直腸（包括直腸乙狀結腸交界部)脫出至肛門外。后者認為直腸脫垂是腸套疊，套疊自直腸乙狀結腸交界處開始，逐漸下行，終于脫出至肛門外，與直腸脫垂發(fā)生的有關因素是乙狀結腸直腸松弛且長；腹膜反折位置低，直腸膀胱或直腸子宮陷凹較深；骶骨彎曲度較直；發(fā)育不良或全身情況差，致使直腸周圍組織、肛提肌、盆膈松弛，對直腸的支持力減弱；創(chuàng)傷或多次分娩使盆膈受損，孔穴擴大：長期腹瀉、便秘、排尿困難、慢性咳嗽等使腹內(nèi)壓增高。 |
| 中醫(yī)病機 | |
| 病理 | 脫垂的直腸，不論為完全性或部分性，其粘膜皺壁均呈環(huán)狀。 |
| 病理生理 | 直腸粘膜與肌層之間結締組織纖維發(fā)生斷裂、分離引起粘膜脫出，并經(jīng)常暴露在體外，受外界刺激而發(fā)炎，水腫，糜爛，血液循環(huán)障礙，神經(jīng)營養(yǎng)不良，以致發(fā)生退行性改變。直腸粘膜向下脫垂，牽拉直腸，致使直腸周圍的上提肌群松弛無力，失去上提固定作用，引起直腸全層脫垂。由于其反復脫出，使肛門長期受到擴張而松弛，肛門括約肌收縮無力，故肛管直腸脫垂，常并發(fā)肛門松弛。 |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | 本病以本虛為主，包括氣虛下陷證，氣血兩虛證，腎氣不因證等。它們之間可單獨出現(xiàn)，也可以相互轉化。如氣虛下陷證可以轉化為氣血兩虛證；氣虛下陷證，氣血兩虛證也可以轉化為腎氣不固證。本病在發(fā)展過程中，可以出現(xiàn)虛中挾實或實中挾虛。如濕熱下注證反復發(fā)作，損傷正氣，可表現(xiàn)為實中挾虛；氣虛下陷證，氣血兩虛證，腎氣不固證感受外邪或邪從內(nèi)生而表現(xiàn)為虛中挾實證。故其辨證，首當辨明虛實、標本之主次。 1．氣虛下陷： 證候：便后肛門有物脫出，甚則咳嗽，行走，排尿時即脫出，勞累后加重，伴有脘腹重墜，納少，神疲體倦，氣短聲低，頭暈心悸，舌質淡體胖，邊有齒痕，脈弱。 辨析：①辨證：本證見于直腸脫垂Ⅲ°，即直腸全層伴部分乙狀結腸脫垂。以咳嗽、行走，排尿時即脫出，勞累后加重和脈弱為辨證要點。脾肺氣虛，肺氣虛則大腸失守而脫，脾氣虛則升舉無力，大腸失托而下陷；久之可向氣血兩虛、腎氣不因轉化；感受外邪或邪從內(nèi)生可表現(xiàn)為虛中挾實證；素體本虛或用滋補過量，就適得其反，以致邪氣從內(nèi)生。②病機：脾肺氣虛，大腸失守，升舉無力，致大腸失托而下陷。氣機升降失常，而致脘腹脹滿，納少。神疲體倦，頭暈心悸，脈弱皆為氣虛不榮之象。 2．腎氣不固： 證候：直腸滑脫不收，伴有肛門下墜；腰膝酸軟，面白神疲，聽力減退，小便頻數(shù)或夜尿多，久瀉久痢。舌淡苔白，脈沉弱。 辨析：①辨證：本證見于直腸全層脫垂(Ⅱ°)或直腸全層脫垂伴部分乙狀結腸脫垂(Ⅲ°)。以直腸滑脫不收為辨證要點。本證多為失治日久所致，本證以本虛為主，且忌過量滋膩之品。或受外邪或邪從內(nèi)生而轉化為虛中夾實之證。②病機：先天稟賦不足，腎氣不足；年老體衰，肺脾腎虧虛，以致肺脾氣虛升提無力，腎氣不充，關門不因而為直腸滑脫不收，肛門下墜。腰膝酸軟，面白神疲，聽力減退，小便頻或夜尿多，久瀉久痢，脈沉弱為腎氣不足，固脫無力，腎氣不能上榮所致。 3．氣血兩虛： 證候：直腸脫出無華，伴有面白或萎黃，少氣懶言，頭暈眼花，心悸健忘或失眠，舌質淡白，脈細弱。 辨析：①辨證：本證見于直腸脫垂各期，以直腸脫出無華，面色萎黃，頭暈眼花為辨證要點。氣血兩虛久之可轉化為腎氣不固，直腸滑脫不收；外感或內(nèi)生濕熱之邪，造成虛實相兼；本證以虛為主，過于滋補，以致虛不受補，造成病機轉化。②病機：氣血虧虛，大腸久失溫煦，滋養(yǎng)而脫出。直腸脫出無華，面白或萎黃，少氣懶言，頭暈眼花，心悸健忘或失眠，舌淡，脈細弱，均為氣血虧虛，失其濡養(yǎng)之象。 4．濕熱下注： 證候：直腸脫出，嵌頓不能還納，伴肛門腫痛，面赤身熱，口干口臭，腹脹便結，小便短赤，舌紅，苔黃膩或黃燥，脈濡數(shù)。 辨析：①辨證：本證多見于直腸脫出未能及時復位，以致嵌頓。以直腸脫出嵌頓，肛門疼痛，舌紅，苔黃膩或黃燥，脈濡數(shù)為辨證要點。本癥以虛為主，因感受外邪或邪從內(nèi)生以致濕熱蘊結，下注大腸，造成虛實相兼，忌過用苦寒攻伐之品，而損傷正氣。②病機：濕熱內(nèi)蘊，下注大腸，迫直腸而脫出嵌頓不能還納，以致肛門灼熱腫痛。面赤身熱，口干口臭，腹脹便結，舌紅，苔黃膩或黃燥，脈濡數(shù)皆為濕邪內(nèi)蘊化熱之征。 |
| 西醫(yī)診斷標準 | 我國1975年全國首屆肛腸學術會議制訂的直腸脫垂統(tǒng)一分類分度標準為三度分類法。 Ⅰ度：指直腸粘膜脫出。在排便時，或增加腹壓時直腸粘膜脫出肛門外，脫出長度小于2厘米，便后脫出部分能自行復位，無自覺癥狀者。 Ⅱ度：指直腸全層脫垂。便時直腸全層外翻脫出，脫出長度2～6cm左右，必須用手壓迫復位。直腸粘膜伴潰瘍、糜爛、肛門括約肌松弛，因而常有帶血及粘液分泌物流出肛門外。 Ⅲ度：指直腸全層、肛管脫垂，或并有部分乙狀結腸脫出。此期不僅在排便時直腸脫出，而且在咳嗽、打噴嚏、排氣、行走、久站、久坐時都可脫出。其直腸全層或肛管及部分乙狀結腸外翻脫出，長達6cm以上，用手推壓較難復位，脫出部分的粘膜糜爛、觸之肥厚失去彈性，括約肌松弛，手法復位后可見肛門閉合不緊。 肛管直腸脫垂診斷標準: 一度：為直腸粘膜脫出，脫出物淡紅色，長3～5cm，觸之柔軟，無彈性，不易出血，便后可自然回復。 二度：為直腸全層脫出，長5～10cm，呈圓錐形，淡紅色，表面為環(huán)狀而有層次的粘膜皺襞，觸之較厚，有彈性，肛門松弛，便后有時需用手回復。 三度：直腸及部分乙狀結腸脫出，長達1Ocm以上，呈圓錐形，觸之很厚，肛門松弛無力。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | 有長期便秘或腹瀉的病史，特別是老人或中年多產(chǎn)婦。 |
| 癥狀 | |
| 體征 | 本病一般來說癥狀是明顯的，但脫垂需至一定長度才會被病人發(fā)現(xiàn)。 (一)癥狀： 1．脫出：這是直腸脫垂的主要癥狀，早期排便時直腸粘膜脫出，便后自行復位，隨著病情的發(fā)展，逐漸不能復位，需用手復位，久之直腸全層或部分乙狀結腸脫出，甚至咳嗽，負重，行路，下蹲時也會脫出，而不易復位，需用手推回或臥床休息后，方能復位。 2．出血：一般無出血癥狀，偶爾因大便干燥時，擦傷粘膜有滴血，糞便帶血或手紙擦拭時有血，出血量少，色鮮紅。 3．潮濕：由于肛門括約肌松弛，收縮無力，過多的分泌物沿肛管流出，或由于反復脫出，復位困難，脫垂部分暴露時間較長，容易受到刺激，致使分泌物增多，造成肛門周圍皮膚潮濕。 4．瘙癢：由于直腸粘膜經(jīng)常脫出在外．以致直腸粘膜充血，水腫或糜爛，滲液刺激肛周皮膚，甚至造成皮膚發(fā)炎。出現(xiàn)瘙癢。 5．墜脹和疼痛：由于粘膜下垂，反復脫出，脫垂的長度和寬度逐慚增加，致使直腸或結腸套疊，壓迫刺激肛門部，出現(xiàn)墜脹感，或有里急后重感。嚴重者可有腹部或下腹部鈍痛，其痛多向下肢放射，引起尿頻。部分病人有一側或雙側髖部疼痛，可向下延伸至小腿。 6．嵌頓：便時肛門直腸粘膜脫出，未能及時復位，以致局部靜脈回流受阻，繼而發(fā)生粘膜充血，水腫并導致脫出部分嵌頓。隨著嵌頓時間延長，粘膜由紅色逐慚變成暗紅色，甚至出現(xiàn)表淺粘膜糜爛壞死，或脫垂段因肛門括約肌收縮而絞窄壞死，病人癥狀隨之由局部反應發(fā)展為全身反應，出現(xiàn)體溫升高，小便困難，疼痛墜脹加重，坐臥不安，甚至發(fā)生腸梗阻癥狀。 (二)體征：本病為局部組織功能性病變，一般無明顯體征。如直腸脫出發(fā)生嵌頓出現(xiàn)絞窄性壞死或腸梗阻時，可出現(xiàn)相應的全身表現(xiàn)。 (三)臨床分期：直腸脫垂的分類方法比較多，常見的有以下幾種。 1．按脫垂的層次分類： (1)不完全性直腸脫垂：不完全性直腸脫垂是直腸的粘膜層脫向肛門外，脫出物呈半球形，其表面可見以直腸腔為中心呈縱形放射狀的粘膜溝。多伴有痔核脫出。 (2)完全性直腸脫垂：完全性直腸脫垂是直腸全層脫出，脫垂的直腸呈圓錐形，脫出部可見以直腸腔為中心呈同心圓狀排列的粘膜環(huán)狀溝。 2．根據(jù)脫出的直腸長度分類：詳見‘西醫(yī)診斷標準’欄。 |
| 體檢 | 檢查時可讓病人下蹲，用力增加腹壓作排便動作，即可見直腸脫出。脫出的腸管粘膜呈環(huán)狀皺壁，顏色鮮紅。復位后直腸指檢多數(shù)有肛括約肌松弛。對脫出腫物應注意與外翻的內(nèi)痔或脫出的息肉相鑒別。只需仔細檢查即可區(qū)別。內(nèi)痔外翻僅限于粘膜，呈分葉狀，翻出粘膜與肛周皮膚之間無深隙。脫出的息肉在復位后直腸指檢可以摸到。 |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | |
| 實驗室診斷 | |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學 | |
| 組織學檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 1．內(nèi)痔：內(nèi)痔脫出物為充血肥大的痔核，呈梅花狀或環(huán)狀，可伴有出血，痔核之間有凹陷的正常粘膜。而直腸粘膜脫垂，脫出物是直腸，有明顯的放射狀縱形溝紋和直腸環(huán)圈，色淡白或淡紅，無出血，指診時可有括約肌松弛。 2．直腸息肉：所謂直腸息肉，是指發(fā)生在直腸粘膜上的新生物。直腸息肉多數(shù)是帶蒂的圓形或橢圓的腫物，可突入腸腔上下移動。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標準 | 肛管直腸脫垂療效判定標準: 1.痊愈：經(jīng)治療后脫出腸段在勞動、站立、排便及增加腹壓時不再脫出。 2.好轉：經(jīng)治療后脫出程度減輕，或僅有部分粘膜脫出。 3.無效：治療后與治療前無明顯差異。 |
| 預后 | |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 5歲以下兒童，多為部分性脫垂，應對腹瀉、便秘、咳嗽等病給予治療，并加強營養(yǎng)，訓練大便習慣，癥狀即可改善；脫出后予以還納，很少需要手術治療。往往在兒童成長后，即可自然消退，經(jīng)一般治療無效者，可用硬化劑作直腸周圍組織的注射療法，便宜腸周圍組織形成癱痕，支持直腸不再脫出。但應注意注藥量不能過多，針頭勿過分靠近直腸壁，以免將硬化劑注入直腸壁內(nèi)引起直腸壞死。 成人脫垂無自然愈合傾向，如脫垂程度輕，病程較短，亦可試用注射療法，但療效不如兒童，且復發(fā)率較高，脫垂較重者多需手術治療。 直腸脫垂的治療原則應當根據(jù)脫垂的不同類型，采用不同的綜合治療方法。歸納起來分為手術治療和非手術治療兩類。 一、非手術治療：非手術治療種類較多，目前它仍是對不愿意接受手術治療或不能接受手術治療者的主要治療方法。 1．復位法：兒童脫垂的復位法：將患者俯臥于醫(yī)生的膝上，以手指緩慢地將脫出的直腸納入肛門內(nèi)，清潔肛周皮膚。稍大的兒童可采用膝胸位按同法復位。然后用吊帶將紗布墊固定在肛門兩側，阻止肛門下移。直腸全層脫垂復位法：患者取側臥位，用手指壓迫脫垂的頂端，持續(xù)加壓，手指應隨脫出的直腸進入肛門，使脫垂的直腸復位。若脫出時間較長脫垂部充血水腫，用一般方法不能復位時，應采用局麻下復位。我們常在3、6、9點位局部麻醉，肛門松弛后，配合手法均能復位。大便秘結者，可服用潤腸通便藥，多食蔬菜水果，保持大便通暢。若發(fā)生腹瀉，應及時給予止瀉治療。另外可通過加強括約肌收縮鍛煉，促進肛門括約肌的收縮加強，一般每日做收縮肛門運動3～5次，每次不能少于30次。此外，應注意增加營養(yǎng)，避免過勞，防止感冒咳嗽，保持肛門清潔，積極治療其它慢性病。直腸脫出后應盡快及時的復位，以避免脫垂部充血、水腫，甚至發(fā)生嵌頓、絞窄，給復位帶來困難。 2．注射療法：用注射療法治療直腸脫垂，已有幾十年的歷史，曾用的注射藥物有95％酒精、50％葡萄糖、5％魚肝油酸納、5％石碳酸油劑等等多種，目前這種方法在國外已被淘汰。在國外的專著中也很少介紹，甚至不提這種療法。中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院，采用消痔靈在直腸周圍間隙注射，取得了滿意的療效。此療法在我國已成為治療直腸脫垂的主要手段。 (1)消痔靈注射法： 適應癥：直腸粘膜脫垂，直腸全層脫垂，直腸全層合并部分乙狀結腸脫垂。 藥物：消痔靈注射液。 治療原則：直腸粘膜脫垂采用直腸粘膜下多點注射。直腸全層脫垂采用直腸粘膜下高點多點注射并在直腸周圍多位注射。直腸全層合并部分乙狀結腸脫垂，在直腸全層脫垂注射法的基礎上，輔以肛門緊縮術，或括約肌折疊術。 直腸粘膜脫垂注射法：術前3小時溫鹽水1000ml灌腸。肛門局部備皮。肛門會陰部常規(guī)消毒，局麻，0．1‰新潔爾滅腸腔消毒。在喇叭狀肛門鏡下，用5ml注射器和5號針頭裝滿藥液，在齒線上1公分，選擇多個平面，每個平面選3～6個注射點，每處粘膜下注射藥物0．5～1ml，將藥液注射到粘膜下層�？偭浚合天`(1∶1)5～45ml，(2∶1)3～25ml。8％明礬液5～10ml，注射藥液后放置洗必泰痔瘡栓，用紗布壓迫肛門，膠布固定。術后一周內(nèi)口服復方新諾明，一日二次，每次二片。或三天內(nèi)注射慶大霉素，兒童4萬單位一日兩次，成人8萬單位一日二次�？刂婆疟�5～7天。 直腸全層脫垂合并部分乙狀結腸脫垂注射法：采用直腸粘膜下高位注射法和直腸周圍注射固定法。在直腸粘膜下層注射藥液，重點是在直腸和乙狀結腸交界處粘膜下層注射。根據(jù)對直腸全層脫垂發(fā)生的病因學認識，直腸全層脫垂發(fā)生于乙狀結腸與直腸的附著點，在治療上重點是固定乙、直腸的附著點。操作方法：術前準備同前。在肛門鏡下，用裝滿藥液的5ml注射器5號針頭，在直腸10～12cm處進針，呈多點狀或多柱狀注射，使藥液均勻分散在粘膜下層，通過無菌性炎癥產(chǎn)生粘連，使乙、直腸交界處的附著點固定。如直腸低位粘膜較松弛，可加入多點粘膜下注射。一般總量：1∶1濃度消痔靈30～40ml。 直腸周圍高位注射法：直腸周圍高位注射法是經(jīng)直腸外將藥液注入兩側骨盆直腸間隙及直腸后間隙，使直腸與周圍組織--兩側直腸韌帶及骶前筋膜，通過藥物所致的無菌性炎癥，產(chǎn)生纖維化，使直腸與周圍組織粘連固定。具體操作分三步：術前準備同前。①右側骨盆直腸間隙注射：在截石位9點肛門緣外1．5cm處，先用7．5號腰穿針穿透皮層，經(jīng)肛門外括約肌至提肛肌，當通過提肛肌有落空感時，即進入骨盆直腸間隙。此時用左手食指伸入直腸壺腹，觸摸針尖部位，證實腰穿針位于直腸壁外側，未穿透直腸時，再將腰穿針全部刺入，并用手緊壓針柄，針全長7．5cm，加壓后可深入1cm，約進入8．5cm。準確定位后再將藥液注入直腸間隙。注藥時應邊退針，邊注藥，使藥液呈扇面形均勻分布，一側總量消痔靈(1∶1濃度)15～20cm。②左側骨盆直腸間隙注射：更換腰穿針頭及手套后，依前法，在左側截石位3點處穿刺定位并注藥。③直腸后間隙注射：更換穿刺針頭及手套，在肛門與尾骨間皮膚中點穿刺，針刺沿骶骨曲進行。為使穿刺部位正確，用另一手食指入直腸壺腹部引導，進針約6～7cm。證實針頭末穿透直腸壁，未穿入骶骨前筋膜，活動于直腸壁后，即表示已達直腸后間隙。方可邊退針、邊注藥，注藥量消痔靈(1∶1濃度)7～10ml。(或8％明礬液5ml)以上三個部位藥液總量約25～45ml。 術后處理及防止感染措施：注射療法最嚴重的并發(fā)癥是術后感染，一旦發(fā)生術后感染，輕則形成高位直腸間隙膿腫，或粘膜下膿腫，重則并發(fā)膿毒血癥可危及生命。所以術前，術后均應給予抗菌素預防感染，如復方新諾明、慶大霉素、青霉素等。為防止感染應注意以下幾點：①嚴格執(zhí)行無菌操作，注射完第①②步后要更換手套。②正確掌握操作方法，要熟悉肛管直腸及其周圍組織的解剖，注意絕不能將藥液誤注入腸壁肌層、骶前筋膜和腹腔內(nèi)，不能刺穿腸壁，這是防止感染的關健。③選用合理濃度，一般以低濃度，大劑量為宜。高濃度易引起壞死、感染和大出血。④術后應控制排便5～7天。第一次排便如排出困難則用溫鹽水1000ml灌腸，禁止大便時努掙。(2)8％明礬液注射法：8％明礬注射液，內(nèi)含醫(yī)用明礬，即硫酸鉀鋁(ALK(SO4)2·12H2O)和枸櫞酸納，后者為明礬水液穩(wěn)定劑組成，pH值為2．5。明礬液注入直腸周圍及直腸粘膜下后，鋁離子作為一種進入機體的異物，可以引起較強的無菌性炎癥，導致局部形成較強的異物膠原纖維化，而使直腸粘膜與肌層粘連，直腸與周圍組織粘連固定，從而不再脫出。具體操作方法：同消痔靈注射法。 二、手術療法：凡采用非手術療法治療而失敗的病例都應考慮手術療法。直腸脫垂與直腸位置前移，直腸膀胱陷凹過深，直腸乙狀結腸過長，肛門括約肌松弛，盆筋膜和提肛肌分離等解剖結構改變有關，故采用手術治療糾正以上解剖的改變�，F(xiàn)將部分手術分述如下： 1．粘膜切除縫合術：切除幾處脫出粘膜，使直腸腔縮小。適用于肛管脫垂和直腸下部脫垂。由齒線上方到脫出部分上部以縱行鉗夾起粘膜，在脫垂下部穿一縫合線，切除粘膜，連續(xù)縫合。一般可切除2～4處，直腸內(nèi)放凡士林條。術后處理與痔切除相同。 2．線狀烙法：此法是用燒烙器將下脫部分粘膜烙枯干，使粘膜與肌層粘連。擴張肛門后將脫出部分牽出肛門，以鉗固定，鉗下方圍以紗布，擦干粘膜，將粘膜烙成4～5個縱溝，上起脫出粘膜上部，下止齒線上方1cm。直腸前部中線不宜燒烙，以免損傷腹膜。應通過粘膜，燒烙到肌層，然后將脫出部分推入，放入凡士林紗條。燒烙后臥床數(shù)日，痔瘡膏、栓納肛，保持大便通暢。 3．縱切橫縫術：將直腸粘膜縱形切開，切除多余粘膜，再橫行縫合使直腸縮短，腸腔增大，避免手術后狹窄。將脫出部分牽出肛門，在其前壁切開一長5～6cm的縱形切口，起于齒線上2．5cm，切開粘膜，以鈍剪將粘膜由肌層分離，結扎止血后將切口向兩側牽開，使縱切口為橫切口。切除兩端的多余粘膜，再將粘膜下層與肌層縫合，以免粘膜收縮，然后縫合切口。脫垂的后面粘膜用同一方法處理。最后將脫出部分推入直腸，直腸內(nèi)放凡士林紗條。 4．直腸懸吊及固定術：下腹左側旁正中切口，開腹后游離直腸后壁到尾骨尖，牽拉直腸向上、用"T"形的橫條一端固定于骶骨隆突下的能前筋膜上，然后將T形橫條另一端繞過提高了的直腸，將其固于骶前筋膜。T形的縱條則固定于提高的直腸前壁上，從而將直腸既固定于盆后壁的骶前筋膜上，又將脫垂直腸前壁固定在T形縱帶的下端，將直腸懸吊在骶前筋膜上。 5．埃維龍海棉植入術：埃維龍海棉厚3mm，長16cm，寬11cm，將4角切去一個方塊，使海棉片成十字形，穿成很多小孔，以鹽水浸濕扭干。開腹將直腸由骶骨分離到尾骨尖，有時切斷直腸側韌帶上半，于能前筋膜中線穿上5～6條縫線，縫線距離2cm，下方縫線應在最低部位，上方的在骶岬。將海棉片放于直腸后方各條縫線兩端穿入海棉片的孔內(nèi)，分別結扎。再將海棉片包繞直腸，縫于直腸前壁。海棉片兩端應留有2～3cm寬間隙，以免腸腔狹窄。最后以盆腹膜遮蓋海棉片和直腸。 6．低位前切除：手術與直腸癌前切除相似，游離直腸到肛管直腸環(huán)，看到直腸與提肛肌連接處，切除過長的直腸和乙狀結腸，留有7cm直腸。吻合后在女病人將腹膜由子宮和闊韌帶后面分離，縫于骶骨和結腸前面，消除直腸子宮陷凹。有時并將直腸固定于骶前筋膜。 7．會陰直腸乙狀結腸部分切除術：脫出時間較長，不能復回或腸管發(fā)生壞死，做切除吻合。在脫出前面，距肛緣2．5cm，開一半環(huán)切口，切開腸壁到腹膜，結扎止血。再切開脫垂前部的外層腹膜，暴露脫垂前壁的內(nèi)層腹膜，并將外層與內(nèi)層腹膜縫合、閉合腹膜腔。然后橫行切開前部內(nèi)層腸壁到腸腔，并將腸壁與外層縫合。脫垂后部同法切開縫合。脫出腸管完全吻合后將直腸送入肛門。 8．肛門緊縮術：沿肛門前后皮膚作一縱行切口，距肛緣約2cm，用腰穿粗針從肛門后側的切口刺入，沿所標繪的路線，通過肛門一側皮下，至前方切口處穿出，通過針芯，將銀絲從針尖穿入后端穿出。同樣的方法處理對側，留置銀絲于肛門周圍，在肛門后方切口內(nèi)打結，以食指能插入為度，銀絲留置組織內(nèi)半年至2年，無不良反應。 9．肛門括約肌折疊術：可分為前折疊與后折疊兩種方法。①肛門前括約肌折疊術：在肛門前方距肛緣1～2cm、沿肛緣開一環(huán)形切口，將皮膚和皮下組織向后翻轉，可見外括約肌由肛門兩側向前向內(nèi)，行向會陰體。再將括約肌向齒線分離，看到兩側外括約肌與內(nèi)括約肌的三角間隙�？p合兩側外括約肌，閉合間隙，使肛門緊縮。然后縫合皮膚。女病人在陰道切口，將陰道后壁向上分離，顯露外括約肌，折疊縫合，并在傷口上端縫合提肛肌，再縫合切口。②肛門后括約肌折疊術：在肛門后方距肛緣口2cm，沿后緣開一環(huán)形切口，切開皮下組織，顯露兩側外括約肌，折疊縫合，縮小肛門，縫合皮膚。 |
| 中醫(yī)治療 | 本病為氣機升降失常，大腸失于固托。故去其有余，補其不足，升提固托是其治療的基本原則。但在治療時，應注意攻、補的適宜，根據(jù)本虛標實的具體情況，靈活立法。滋補不宜過膩，攻邪不宜過度，以防損傷正氣。本病多為老人，小兒，體質虛弱，脫肛時間較長者，若單純使用中藥治療，效果欠佳，應當配合藥物注射或手術治療，方可很快改善臨床癥狀。 一、辨證選方： 1．氣虛下陷： 治法：補氣升清，升舉固托。方藥，補中益氣湯加減：黃芪25克，人參3克，生白術15克，升麻7克，柴胡12克，陳皮10克，當歸身12克，炙甘草7克。腹脹納呆者，加雞內(nèi)金、神曲、炒麥芽、山藥；中氣虛寒者，加炮姜、茯苓、五味子；氣滯者，加香附、木香；氣虛挾熱者，加黃芩、紅花、槐花；久脫不收者，酌加止?jié)�，�?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113045411_89134.shtml" target="_blank">五倍子、烏梅、金櫻子；產(chǎn)后中氣下陷、直腸子宮并脫者，主用醋炒升麻15～30克。 2．腎氣不固： 治法：補腎氣，助固攝。方藥：腎氣丸加減。熟附子10克，肉桂3克，淮山藥30克，茯苓10克、山茱萸10克，炙黃芪25克，升麻10克。瀉泄者加補骨脂、肉豆蔻；大便于結者，加火麻仁、胡桃肉；滑脫不收者，加金櫻子、烏梅；老人下元虛憊，精血衰少者，加鹿茸粉2克，一日兩次吞服。 3．氣血兩虛： 治法：益氣養(yǎng)血，溫潤大腸。方藥：八珍湯加減：人參3克．炙黃芪25克，生白術12克，茯苓10克，當歸身10克，熟地黃15克，白芍10克，升麻10克，生甘草7克。大便干燥者，加火麻仁、柏子仁；血虛有熱，口干心煩者，加玉竹、生何首烏、知母；夜寐不安者，加酸棗仁、遠志等。 4．濕熱下注： 治法：清熱瀉火，行氣利濕。方藥：涼膈清腸散加減。生地15克，黃芩10克，黃連7克，香附10克，川芎10克，白芷10克，當歸10克，荊芥10克，防風10克，升麻7克。肛門腫痛，灼熱刺癢者，加銀花、黃柏、梔子；大便秘結不通者，加草決明、大黃；尿黃者，加滑石、車前草；嗜酒濕熱下注者，加葛花、枳楔子、柞木枝。 二、專方驗方： 1．石榴皮30克，明礬15克，水煎洗患處。適用于脫肛不收。 2．馬勃15克，焙干，研末，香油調搽。適用于脫肛，肛門紅腫。 3．王不留行30克，為細末，每日早晚開水送服9克。適用于便秘脫肛。 4．生黃芪15克，升麻9克，五倍子30克，水煎服。適用于氣虛脫肛。 5．熊膽磨水點患處。適用于大腸濕熱脫肛。 6．鱉首烘干研細末，內(nèi)服日三次，每次3克。適用于兒童脫肛。 三、其它療法 (一)外敷法： 1．五倍子、明礬、冰片，共研細末，合勻撒布患處，還納復位。 2．石決明、爐甘石、人中白、冰片，共研細末，合勻撤布患處，還納復位。 3．訶子、赤石脂、龍骨，共研細末，合勻撒布患處，還納復位。 4．取大五倍子一個，敲一孔，將陰干的車前草揉碎，填入五倍子內(nèi)，用紙塞孔；濕紙包煨，取出，待冷后去紙研細末，每30克加輕粉0．9克，冰片0．15克，共研細末，撤布患處，然后還納。 5．馬勃末、木賊燒灰存性，共研細末，混合均勻將藥末撒布患處，還納復位。 (二)熏洗法： 1．苦參湯加石榴皮、明礬、五倍子煎湯熏洗．日2～3次，每次20分鐘。 2．蛇床子、明礬、烏梅、槐花、地榆、防風、蔥葉煎湯，先熏后洗，日2次。 3．樸硝、甘草，煎湯乘熱坐浴，日2次，每次20分鐘。 4．生枳殼、防風、五倍子，煎湯乘熱坐浴，日2次，每次20分鐘。 |
| 中藥 | 1．補中益氣丸，每日2～3次，每次1丸。本方益氣升提，用于氣虛下陷之脫肛。 2．麻仁潤腸丸，每次1丸，每日2次。本方潤腸通便，用于脫肛兼有大便秘結。 3．十全大補丸，每次1丸，每日2～3次。本方補益氣血，用于氣血兩虛之脫肛。 4．金匱腎氣丸，每次1丸，每日2次。本方補益腎氣，用于腎氣不足不能固脫之脫肛。 |
| 針灸 | 1．體針：取長強、百會、合谷、足三里、承山、陰陵泉、三陰交、八髎。小兒則取百會穴用艾卷灸，每次10分鐘，每日1次，7日為1療程。 2．耳針：取直腸下端、神門、皮質下。 3．梅花針：肛門周圍皮膚刺打，以增強括約肌及盆腔肌肉對直腸的支持固定作用。 4．拔火罐：取長強穴拔罐，每隔1～2天一次，輕者1～2次，重者5～7次可逐漸痊愈。此處因有骶骨突出，表面肌肉干燥；同時尾骨處肌肉凹凸不平，使火罐難以吸附，故需先貼覆面餅，然后施術。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結合治療 | 目前國外治療直腸脫垂基本上仍以手術方法為主。雖曾有采用注射酒精的方法治療完全性直腸脫垂，因酒精刺激性大，又易引起組織壞死，已很少被采用。還有一些其它手術方法，如直腸逆迭套固定術，切除腸管加懸吊術，或其它手術的結合應用。但無論哪種手術方法都存在一些問題，如復發(fā)率高，合并癥多，功能改善差，梗阻，糞嵌頓，大便失禁，甚至死亡，而且后遺癥不能避免。 鑒于上述手術治療存在的問題，探索一種安全，有效的非手術療法，治療完全性直腸脫垂，已成為國內(nèi)外學者研究的新課題。 祖國醫(yī)學對直腸脫垂的研究有著悠久的歷史，根據(jù)"下者舉之"、"酸主收"、"澀固脫"的理論，提出的明礬為主要藥物治療直腸脫垂。但以外洗、外敷為主，對直腸粘膜脫出和輕度直腸脫出有一定效果，對直腸全層脫出不能根治。 在繼承祖國醫(yī)學的基礎上，采用中西醫(yī)結合的方法，通過對本病的發(fā)病原因和發(fā)病機理的研究，經(jīng)反復的臨床研究和實驗研究，把中西醫(yī)有機的結合起來。采用明礬注射液注射治療直腸脫垂，為中西醫(yī)結合非手術治療直腸脫垂，開辟了一條新的途徑。 一、治療機制實驗研究證明，明礬液有效成份是鋁離子。鋁離子能使組織產(chǎn)生較強的無菌性炎癥，使局部組織形成較強的異物膠原纖維化，與酒精相比，刺激性小，具有安全、不易引起壞死、少感染的優(yōu)點。與魚肝油酸鈉比較，產(chǎn)生的組織纖維化程度較高。且對主要臟器無損害，是比較理想的促進組織產(chǎn)生纖維化改變藥物。 二、治療途徑：將直腸還納后，在其周圍高位注射和直腸粘膜下注射明礬液。 1．兩側骨盆直腸窩注射：通過無菌性炎癥，引起局部纖維化，可使直腸與直腸兩側韌帶粘連。另一方面又可使松弛變?nèi)醯闹蹦c側韌帶因纖維化而得到加強，這樣就牽拉固定了直腸。 2．直腸后間隙注射：可使直腸與能前筋膜粘連固定，類似直腸骶骨部縫合固定術。這樣就使直腸與周圍組織得到固定，回復原位。 3．粘膜下層注射：重點在直腸和乙狀結腸交界處，呈點狀或柱狀注射，使乙直交界處的附著點固定，另外通過點狀注射在粘膜下層，使松弛的粘膜與肌層粘連固定。 三、治療效果：明礬注射治療直腸脫垂，是中西醫(yī)結合的一種非手術療法。作用機理是加強直腸本身與周圍組織的固定。由于不破壞組織解剖結構，不影響直腸功能，基本上不引起合并癥，后遺癥。而且與手術療法相比優(yōu)點較多，是一種理想的治療直腸脫垂的治療方法，從而改變了以手術為主的傾向。 |
| 護理 | |
| 康復 | |
| 預防 | |
| 歷史考證 | 我國是世界上最早記述直腸脫垂的國家。在古老的方書《五十二病方》中就有："人州出不可入者……倒縣(懸)其人，以寒水戔(濺)其心腹，入矣。""人州出"就是直腸脫垂，這是世界上最早對直腸脫垂及其還納方面的記載。脫肛之名首出《神農(nóng)本草經(jīng)》，晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》亦有"脫肛者，肛門脫出也。""脫肛，氣街主之。"國外學者認為這是世界上對直腸脫垂的最早命名。 明清以后，對脫肛病進行了更加全面深入的研究，大凡雜病醫(yī)中多別出脫肛一門。明·李梃《醫(yī)學入門·脫肛諸因》認為脫肛主要是屬虛。張介賓在《景岳全書》中對其病因、病機作了較為詳盡的論述，他說"……有因久瀉久痢，脾腎氣陷而脫者，有因中氣虛寒，不能收攝而脫者；有因勞役吐瀉，傷肝脾而脫者；有因酒濕傷脾，色欲傷腎而脫者；有因腎氣本虛關門不固而脫者；有因過用寒涼，降多之陽而脫者；有因濕熱下注而脫者，"并列舉了相應的證治。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出老人脫肛是因氣血已衰，或陽氣下陷，腎真不攝。此外，在這一時期，《脾腎論》所創(chuàng)補中益氣湯幾成治療脫肛的專方。 |
