血小板減少癥指血小板數(shù)低于正常范圍14萬～40萬/μl。
血小板減少癥可能源于血小板產(chǎn)生不足，脾臟對血小板的阻留，血小板破壞或利用增加以及被稀釋(表133-1)。無論何種原因所致的嚴(yán)重血小板減少，都可引起典型的出血：多發(fā)性瘀斑，最常見于小腿；或在受輕微外傷的部位出現(xiàn)小的散在性瘀斑；粘膜出血(鼻出血，胃腸道和泌尿生殖道和陰道出血)；和手術(shù)后大量出血。胃腸道大量出血和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)出血可危及生命。然而血小板減少癥不會像繼發(fā)于凝血性疾病(如血友病，參見第131節(jié))那樣表現(xiàn)出組織內(nèi)出血(如深部內(nèi)臟血腫或關(guān)節(jié)積血)。
診斷
必須徹底弄清病人的服藥史，以排除對敏感病人增加血小板破壞的藥物。約5%接受肝素治療的患者可發(fā)生血小板減少(見下文肝素誘發(fā)血小板減少)，為保持動靜脈輸注導(dǎo)管通暢，即使應(yīng)用極少量肝素沖洗，也可發(fā)病。其他藥物較少誘發(fā)血小板減少癥，例如奎尼丁，奎寧，磺胺制劑，口服抗糖尿病藥，金鹽以及利福平。
病史中還有很重要的內(nèi)容，病史中可能引出提示免疫性基礎(chǔ)疾病的癥狀(例如關(guān)節(jié)疼痛，雷諾氏現(xiàn)象，不明熱)；提示血栓性血小板減少癥(見下文TTP-HUS)的體征與癥狀；10天之內(nèi)輸過血提示可能是輸血后紫癜，大量飲酒提示酒精所致血小板減少癥。5%孕婦分娩期可發(fā)生輕度血小板減少癥。由于感染人類免疫缺陷性病毒(HIV)的患者常伴血小板減少癥，可與特發(fā)性血小板減少性紫癜癥(見ITP)相鑒別；由此可以得出其他HIV感染癥狀的危險因素和病史。
體檢對診斷亦很重要：(1)通常繼發(fā)于感染性或活動性系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的血小板減少癥以及血栓性血小板減少癥(TTP)時有發(fā)熱，而在特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)以及與藥物有關(guān)的紫癜則不發(fā)熱。(2)由于血小板的破壞增加(例如特發(fā)性血小板減少性紫癜，與藥物有關(guān)的免疫性血小板減少癥，血栓性血小板減少性紫癜)而引起的血小板減少癥病人的脾臟捫診不增大；而繼發(fā)于脾臟對血小板阻留的血小板減少癥患者的脾臟大多可以捫及，繼發(fā)于淋巴瘤或骨髓增生性疾病的血小板減少癥病人也是如此。(3)其他慢性肝病的體征對診斷也有意義，如蜘蛛痣，黃疸和肝掌。(4)妊娠末期常引起血小板減少癥。
外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)是確定血小板減少癥及其嚴(yán)重性的關(guān)鍵性檢查，同時血涂片檢查能為其病因檢查提供線索(表133-2)。若血小板減少不伴有其他影響止血功能的疾病(例如肝臟疾病或彌散性血管內(nèi)凝血)，止血功能篩選檢查(參見第131節(jié))則是正常的。骨髓象檢查若在血涂片上見到除血小板減少以外的異常，有本檢查適應(yīng)證。本檢查可提供巨核細(xì)胞的數(shù)量及形態(tài)的信息，并確定有或無引起骨髓功能衰竭疾病(例如骨髓異常增生)的存在�？寡“蹇贵w檢查臨床意義不大。若患者病史或檢查提供HIV感染危險依據(jù)，應(yīng)對其進(jìn)行HIV抗體檢查。
治療
血小板減少癥的治療隨其病因和嚴(yán)重程度而多變，需迅速鑒別病因，若有可能應(yīng)予以糾正(如在肝素有關(guān)的血小板減少癥停用肝素)。由于血小板反復(fù)輸注會產(chǎn)生同種血小板抗體，造成療效的降低，因而要間歇性使用以預(yù)防上述抗體產(chǎn)生。若血小板減少是由于血小板消耗，則血小板輸注應(yīng)保留于治療致命性或中樞神經(jīng)系出血。若由于骨髓衰竭引起的血小板減少，則血小板輸注保留于治療急性出血或嚴(yán)重性血小板減少(如血小板數(shù)＜10000/μl)。
特發(fā)性(免疫性)血小板減少性紫癜
特發(fā)性(免疫性)血小板減少性紫癜為不伴全身性病變的出血性疾病，成年患者表現(xiàn)為慢性型，而兒童患者常是急性型并有自限性。
成年特發(fā)性(免疫性)血小板減少性紫癜(ITP)是由于產(chǎn)生了一種針對結(jié)構(gòu)性血小板抗原的抗體(自身抗體)；而兒童患ITP時，是由病毒抗原激發(fā)了抗體的合成。該抗體和附著在血小板表面的病毒抗原起反應(yīng)。
診斷
除了瘀斑，紫癜和粘膜出血(輕微或量多)外，體檢結(jié)果均為陰性。外周血檢查結(jié)果，除血小板數(shù)目減少外，均屬正常。骨髓檢查通常除可發(fā)現(xiàn)巨核細(xì)胞正�；驍�(shù)量增加外，其他亦屬正常。
治療
成年人的治療通常開始口服皮質(zhì)類固醇(例如強(qiáng)的松每日1mg/kg)。如有效，血小板計(jì)數(shù)將在2～6周內(nèi)恢復(fù)正常，然后逐步遞減皮質(zhì)類固醇。但大多數(shù)病人的療效不夠滿意，或是減少腎上腺類固醇劑量后即復(fù)發(fā)。脾臟切除可使50%～60%病人得到緩解。對于用類固醇和脾臟切除治療難以奏效的病人，使用其他藥物的療效尚未證實(shí)。由于慢性ITP病程長，同時慢性ITP患者死亡率低，而對治療方法的利弊仍須慎重權(quán)衡。應(yīng)用合成的雄激素(達(dá)那唑)，或使用硫唑嘌呤，長春新堿，環(huán)磷酰胺，或環(huán)孢菌素的免疫抑制療法的療效并不一致。
對ITP伴致死性出血的患者，可使用免疫球蛋白靜注(IVIg)，這可抑制單核巨噬細(xì)胞的清除包被抗體血小板的作用。IVIg劑量1g/kg，1天或連續(xù)2天。患者血小板數(shù)�？稍�2～4天內(nèi)上升，但僅維持2～4周。大劑量甲基強(qiáng)的松龍1g/(kg.d)靜脈輸注3天，可使血小板數(shù)迅速上升，且費(fèi)用略低于IVIg。對那些有致命性出血的患者亦應(yīng)輸注血小板。由于糖皮質(zhì)類固醇或IVIg可能預(yù)期在幾天內(nèi)顯效，因而對ITP患者不應(yīng)預(yù)防性輸注血小板。
患兒治療與成人相反。使用皮質(zhì)類固醇或IVIg可迅速恢復(fù)血小板數(shù)，但不能改善臨床結(jié)果。由于大多患兒在幾天或幾周內(nèi)可從嚴(yán)重血小板減少癥自發(fā)性恢復(fù)，有時推薦單用支持療法。對使用皮質(zhì)類固醇或IVIg無效的慢性型ITP患兒脾切除術(shù)應(yīng)至少推遲6～12個月，這由于無脾患兒增加了嚴(yán)重感染的危險，即使患病經(jīng)年累月，大多患兒可自發(fā)性緩解。醫(yī)學(xué) 全在.線提供www.med126.com
其他免疫性血小板減少癥
感染HIV患者可有ITP相同的臨床表現(xiàn)，然而HIV試驗(yàn)陽性。這些患者對皮質(zhì)類固醇有效，除非血小板數(shù)降至30000/μl以下，一般不予使用，因藥物可進(jìn)一步抑制免疫功能。大多數(shù)患者使用抗病毒藥物治療血小板減少有效。
其他可引起類似ITP的血小板減少癥的疾病有繼發(fā)于膠原性血管疾病(例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡)或淋巴細(xì)胞增生性疾病的血小板減少癥。皮質(zhì)類固醇和脾切除對于這些類型的血小板減少癥通常有效。輸血后紫癜除了在最近7到10天有輸血史外，其臨床表現(xiàn)也與ITP相似。病人通常是婦女，缺乏大多數(shù)人都存在的血小板抗原(PLA-1)。供血中的PLA-1-陽性血小板激發(fā)產(chǎn)生抗-PLA-1抗體，這些抗體能與病人自身的PLA-1-陰性血小板起反應(yīng)。所發(fā)生的嚴(yán)重的血小板減少癥，要持續(xù)2～6周始緩解。藥物有關(guān)的免疫性血小板減少癥(如奎尼丁和奎寧誘發(fā)ITP)，除有服藥史外，癥狀與ITP相同。停用藥物后，血小板計(jì)數(shù)在1～7天內(nèi)開始回升。而金鹽所引起的血小板減少癥卻是例外，因?yàn)樽⑷氲慕瘥}可在體內(nèi)保存許多星期。
肝素誘發(fā)血小板減少癥
肝素誘發(fā)血小板減少癥是藥物相關(guān)抗體所致的最重要的血小板減少癥。本病發(fā)生于5%接受牛肝素，以及1%接受豬肝素治療的患者中。本病患者偶爾發(fā)生致死性動脈血栓形成(如肢體動脈血栓性閉塞，腦卒中，急性心肌梗死)。
血小板減少是由于肝素-抗體復(fù)合物與Fc受體(血小板表面)結(jié)合所致。由血小板α顆粒分泌的血小板因子4(一種正電荷和強(qiáng)力的肝素結(jié)合蛋白)使肝素集中于血小板和內(nèi)皮細(xì)胞表面，此外血小板因子4-肝素復(fù)合體是主要的抗原，血小板團(tuán)塊形成導(dǎo)致血管阻塞。
在誘發(fā)血小板減少的任何患者，應(yīng)停用肝素。由于臨床已證實(shí)肝素5天療法足以治療血管栓塞，并且由于大多患者在使用肝素同時開始口服抗凝劑，因而肝素�？煞判耐Ｓ�。實(shí)驗(yàn)室檢查無助于臨床判斷。
非免疫性血小板減少性紫癜
由于增大的脾臟對血小板的阻留而引起的血小板減少癥，可見于各種發(fā)生巨脾的疾病(如脾功能亢進(jìn)，參見第141節(jié))。晚期肝硬化有充血性巨脾的病人，其血小板減少是可預(yù)料的。與免疫性血小板減少癥相反，血小板計(jì)數(shù)通常不低于30000/μl，除非疾病引起巨脾而同時又造成骨髓產(chǎn)生血小板功能的損害(如伴有骨髓外化生的骨髓纖維變性)。因而脾阻留引起的血小板減少癥在臨床上常不嚴(yán)重。此外，在注入腎上腺素或在應(yīng)激時，有功能的血小板可從脾臟釋放出來。脾切除可糾正血小板減少，然而除非患者需反復(fù)輸入血小板，否則無手術(shù)指征。
革蘭氏陰性細(xì)菌膿毒癥的病人常發(fā)生血小板減少癥，嚴(yán)重性常與其感染程度相當(dāng)。其血小板減少的原因有多種：彌散性血管內(nèi)凝血，附著在血小板上的免疫復(fù)合物的形成，補(bǔ)體的激活以及血小板在受損內(nèi)皮表面的沉著。
成人呼吸窘迫綜合征病人(參見第67節(jié))也可有血小板減少，可能是因血小板沉積在肺部毛細(xì)血管床而發(fā)生的。
血栓性血小板減少性紫癜-溶血性尿毒癥綜合征
血栓性血小板減少性紫癜-溶血性尿毒癥綜合征為急性嚴(yán)重性疾病。有松散的纖維蛋白條索沉著在眾多的小血管內(nèi)，損傷流過的血小板和紅細(xì)胞導(dǎo)致血小板減少和微血管病性溶血性貧血。
在眾多小血栓中血小板消耗也造成血小板減少。盡管血栓性血小板減少性紫癜(TTP)和溶血性尿毒癥綜合征HUS通常被認(rèn)為是不同的，然而其區(qū)別僅在于腎功能衰竭的程度上的差異，診斷與治療是相同的。
癥狀，體征和診斷
TTP-HUS是一種急性有潛在致死性的疾病，其特點(diǎn)為：(1)嚴(yán)重血小板減少，(2)血涂片中見碎裂的紅細(xì)胞(頭盔狀細(xì)胞，三角形紅細(xì)胞，形狀扭曲的紅細(xì)胞)伴溶血的證據(jù)(Hb水平降低，幼紅細(xì)胞增多，網(wǎng)織細(xì)胞數(shù)增高，血清乳酸脫氫酶水平增高)，(3)急性腎功能衰竭，(4)發(fā)熱，(5)多臟器有表現(xiàn)不一的局部缺血性損傷。臨床表現(xiàn)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(神志模糊和昏迷)；程度不一的黃疸(由于溶血同時又有肝細(xì)胞受損，直接和間接膽紅素均可升高)。蛋白尿，血尿和急性腎功能衰竭。也可有腹痛以及心肌受損所致的心律改變。這些癥狀與累及多個器官血管的特有病理損傷有關(guān)。這種多器官的血管病損-輕度的血小板-纖維蛋白血栓(血管壁內(nèi)和周圍沒有如血管炎的粒細(xì)胞浸潤的表現(xiàn))主要局限于小動脈與毛細(xì)血管交接處。這被稱為血栓性微血管病。
除了伴隨腸出血性大腸桿菌O157和與產(chǎn)生志賀毒素有關(guān)的細(xì)菌的兒童流行性疾病(典型的稱為HUS)常自發(fā)性緩解并不需要血漿置換以外，TTP-HUS各種臨床綜合征是難以區(qū)別的。雖然在某些病人有明確的病因(如奎寧過敏)或伴發(fā)情況(如妊娠)(表133-3)，但在大多患者突然和自發(fā)性發(fā)作并無明顯病因。通過在這些疾病和其他病變(如硬皮病，惡性高血壓，急性腎同種移植物排異)的腎活檢證明存在同樣的血栓性微血管病，這強(qiáng)調(diào)了TTP-HUS與相關(guān)綜合征(如驚厥前期)是不可能加以區(qū)分。
預(yù)后和治療
TTP-HUS除少兒流行病以外，不經(jīng)治療幾乎總是致命的。70年代引入的血漿置換療法顯著改變本綜合征的預(yù)后。目前80%患者獲完全恢復(fù)。血漿置換療法每日持續(xù)直至疾病活動的證據(jù)消失，療程可能需幾天到幾個星期。一般也給予皮質(zhì)類固醇。有些病人使用抗血小板藥(例如大劑量的雙嘧達(dá)莫和阿司匹林)，但療效可疑。對患者必須認(rèn)真隨訪幾年；大多數(shù)病人TTT-HUS僅為一次性發(fā)作。然而，也可多次復(fù)發(fā)，此時需再度血漿置換療法。
