在血小板功能異常疾病中血小板數(shù)量正常，但不能正常地形成血栓并且出血時間延長。血小板功能的異常，可能是由于內(nèi)源性的血小板缺陷，也可能是由于外源性因素改變了在其正常的血小板功能而引起的。血小板的缺陷可能是遺傳性的或獲得性的。止凝血的凝血階段的試驗(例如PTT和PT)在大多情況下(但并非全部)是正常的(見下文von Willebrand病)。
遺傳性血小板功能疾病
若有童年挫碰后易皮下出血以及在拔牙，摘除扁桃體或其他手術(shù)后易出血的病史，化驗檢查其血小板計數(shù)正常，而出血時間延長，則提示存在遺傳性血小板功能缺陷。其病因是：von Willebrand病(血管性血友病)(最常見的遺傳性出血性疾病)，或是內(nèi)源性的遺傳性血小板疾病(較為少見)。要確定診斷需進行特殊檢查(例如測定von Willebrand抗原，血小板凝聚試驗)。因為治療方法不同，明確診斷是很重要的。無論血小板功能障礙是哪種原因引起的，都應(yīng)避免使用可能進一步損害血小板功能的藥物，特別是阿司匹林和用于關(guān)節(jié)炎的其他非類固醇抗炎制劑�？捎�對乙酰氨基酚來鎮(zhèn)痛，因為它不會抑制血小板功能。
von Willebrand病(血管性血友病)
這是種常染色體顯性遺傳的出血性疾病，是由于von Willebrand因子(VWF)數(shù)量異常(1和3型)和質(zhì)量異常(2型)而引起的。VWF是由內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一種血漿蛋白，在血漿中循環(huán)的為2000萬道爾頓的多聚體。
已知VWF有兩種止血功能：(1)巨型VWF多聚體是血小板正常粘附于內(nèi)皮下血管壁損傷部位所必需的(見上文止血)；(2)各種大小型多聚體在血漿中與因子Ⅷ形成復(fù)合物，以保持血漿中因子Ⅷ正常的水平。血友病甲和VWD這兩種遺傳性疾病均可發(fā)生因子Ⅷ缺乏：血友病甲不能合成正常數(shù)量的因子Ⅷ分子或合成異常；而VWD不能合成正常數(shù)量的VWF的分子或合成異常)。
癥狀和體征
von Willebrand病(VWD)可累及兩性，患者父親或母親可患本病。出血癥狀輕微到中等度，包括挫碰易皮下瘀血以及皮膚小切口的出血，可能停止并在數(shù)小時后再次出血，有些婦女經(jīng)血量增多，手術(shù)后異常出血(例如拔牙和摘除扁桃體)。凝血篩選檢查可發(fā)現(xiàn)出血時間延長。有時PTT稍有延長，反映血漿因子Ⅷ水平中等度降低。
應(yīng)激或鍛煉可激活血管活性，通過內(nèi)皮貯存的釋放可暫時升高血漿VWF。與應(yīng)激和妊娠有關(guān)的激素改變，以及炎癥或感染的急性期的反應(yīng)可刺激VWF合成，提高血漿VWF的水平。在輕型VWD患者的血漿VWF水平高低不一，因而檢測結(jié)果有時正常，有時異常，給診斷造成了困難。
診斷
明確診斷需要測定：(1)血漿VWF抗原的總量；(2)VWF功能通過血漿借助瑞斯托霉素(瑞斯托霉素輔因子活性)支持正常血小板聚集的能力來判別；和(3)血漿因子Ⅷ的水平。在常見的1型VW病的結(jié)果是一致的，即VWF抗原，瑞斯托霉素輔因子活性以及因子Ⅷ凝血活性降低的幅度相等。降低的程度因人而異，通常為正常的15%到60%。同時可判斷病人異常出血的嚴(yán)重程度。正常O型健康人群中VWF抗原水平也可降低(低至正常值的40%～60%)。
2型病人的VWF分子合成異常，導(dǎo)致VWF中的巨型的多聚體缺乏(2A型和2B型)或?qū)е路肿硬荒芘c因子Ⅷ結(jié)合(2N型)。當(dāng)VWF抗原的試驗結(jié)果與用不同濃度瑞斯托霉素與病人血漿作聚集篩選試驗的結(jié)果不一致時，就要考慮2A和2B型變異型。在瓊脂糖凝膠電泳上，大型VWF多聚體濃度降低，診斷即可確定。2N變異型臨床上酷似輕型血友病甲，然而前者是常染色體隱性遺傳。
治療
對1型或2型輸注冷沉淀劑來替補VWF，可有效控制或預(yù)防其出血。常根據(jù)經(jīng)驗選擇劑量(如預(yù)防大手術(shù)后大出血，可按每10kg體重1袋的劑量，每8～12小時1次，連用數(shù)日)。巴氏消毒法中介的純化因子Ⅷ濃縮物含有VWF巨多聚體并且未發(fā)現(xiàn)傳播HIV感染和肝炎，是一種安全可選用的冷沉淀物。當(dāng)Hu-mate-P，一種巴氏消毒產(chǎn)物不可使用時，其他中介的-純化因子Ⅷ濃縮物是不太可靠的VWF來源(通過免疫親和層析法制備的高純度的因子Ⅷ濃縮劑不含VWF，不可用于替補療法)。
去氨加壓素是一種血管加壓素的同類物，可刺激貯藏在內(nèi)皮細(xì)胞Weibel-Palade小體內(nèi)的VWF釋放入血漿。
去氨加壓素在治療1型疾病中是有效的，但用以治療2型無效(對2B型甚至有害)。按0.3μg/kg的劑量溶在0.9%的氯化鈉溶液50ml中靜脈注射，15～30分鐘注射完畢，則可使血漿VWF和因子Ⅷ的水平上升，使輕型1型病人能經(jīng)受拔牙或小手術(shù)而無需替補療法。VWF和因子Ⅷ的水平按約8～10小時的血管內(nèi)半衰期恢復(fù)到基線。亦應(yīng)予6-氨基己酸75mg/kg每日4次口服或止血環(huán)酸25mg/kg每日3次口服，以抑制纖維蛋白溶解。經(jīng)過48小時(在內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)重新貯備VWF)，可第二次注射去氨加壓素，這樣會獲如同初次使用的效果。在有些情況下將去氨加壓素與冷沉淀物合用，可降低用以控制或預(yù)防出血所需的冷沉淀物的用量。對存在淋巴系增殖性疾病或單克隆丙球蛋白疾病的患者，使用丙球蛋白靜注是有效的。醫(yī).學(xué) 全在.線,提供www.med126.com
常染色體隱性遺傳的血管性血友病
常染色體隱性遺傳的血管性血友病(3型變異型)，罕見，純合子(或雙雜合子)有嚴(yán)重出血，血漿VWF和因子Ⅷ不到正常人的1%。
本病遺傳學(xué)復(fù)雜；常無嚴(yán)重出血的家族史，雙親作VWF檢查可無異常。3型患者常因替代療法而產(chǎn)生抗VWF抗體而使治療復(fù)雜化。
遺傳性內(nèi)源性血小板疾病
最常見的遺傳性內(nèi)源性血小板疾病是一組輕微的出血性疾病，可認(rèn)為是血小板活化作用放大功能紊亂�？赡苡捎谘“逯旅茴w粒(貯存池不足)中ADP減少；受到刺激的血小板的膜磷脂釋放的花生四烯酸不能產(chǎn)生血栓素A2；或由于血小板不能正常地對血栓素A2起反應(yīng)。血小板凝聚試驗同樣出現(xiàn)下列結(jié)果：(1)在接觸膠原，腎上腺素和低濃度的ADP后血小板的凝聚減弱或不凝聚；(2)接觸高濃度的ADP后血小板凝聚正常。阿司匹林和其他非皮質(zhì)類固醇抗炎制劑可使正常人產(chǎn)生與此同樣的凝聚試驗結(jié)果。由于阿司匹林的作用能持續(xù)數(shù)日，在進行試驗前必須確認(rèn)病人數(shù)日內(nèi)未服用過阿司匹林，以免誤認(rèn)為病人患有遺傳性血小板缺陷。
血小板功能不全(thrombasthenia)是罕見遺傳性血小板缺陷。該缺陷可影響在血小板表面的膜糖蛋白，常染色體隱性遺傳受累家族中常有血緣(consanguinity)。血小板功能不全的人可能有嚴(yán)重的粘膜出血(例如只有在鼻腔填塞或輸給濃縮血小板時才能止住的鼻出血)。其血小板由于缺乏膜糖蛋白(GPⅡb-GPⅢa)，在血小板被激活時不能與纖維蛋白原結(jié)合，因而不能凝聚。其典型的化驗結(jié)果是：使用包括高濃度外源性ADP在內(nèi)的任何生理性的凝聚劑均不能使血小板凝聚；血凝塊不退縮；手指采血制成的外周血涂片上只有單個的血小板而未見血小板的凝聚。
Bernard-Soulier綜合征是另一類罕見的常染色體隱性遺傳疾病，并可影響表面膜糖蛋白�？梢娋薮蟮难“�，這些血小板對瑞斯托霉素?zé)o聚集反應(yīng)，而對生理性凝聚劑ADP，膠原和腎上腺素的凝聚反應(yīng)卻正常。
含有VWF受體的表面膜糖蛋白(GPⅠb-Ⅸ)從血小板表面膜上消失。盡管血漿VWF濃度是正常的，然而血小板不能粘附在內(nèi)皮下膠原上。
伴有功能異常的巨血小板亦可見于有異常白細(xì)胞的血小板減少性疾病May-Hegglin anomaly，以及Chédiak-Higashi綜合征。
內(nèi)源性血小板疾病患者嚴(yán)重出血時需輸血小板治療。
由于普遍使用影響血小板功能的阿司匹林，因而獲得性血小板功能異常很常見，不少其他藥物亦可引起血小板功能異常。許多臨床疾病(例如骨髓增生性疾病，骨髓異常增生性疾病，尿毒癥，巨球蛋白血癥，多發(fā)性骨髓瘤，肝硬化以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡)也可影響血小板功能。
阿司匹林可使正常受試者的出血時間稍有延長，但對于原有血小板功能障礙或嚴(yán)重血凝障礙(例如給予了治療劑量肝素或是嚴(yán)重血友病)的病人，卻能使其出血時間顯著延長。在外科體外循環(huán)期間，當(dāng)血液流經(jīng)泵氧合器時可導(dǎo)致血小板功能障礙，出血時間延長。因此不管病人血小板計數(shù)如何，心臟手術(shù)后只要有大量出血和出血時間延長，都應(yīng)給血小板濃縮物。血小板功能障礙看來主要是由于在血小板表面纖溶被激活，導(dǎo)致血小板膜糖蛋白Ib與VWF結(jié)合位點的丟失。文獻報告在外科體外循環(huán)期間，給予抑肽酶(一種中和纖溶酶活性的蛋白酶抑制劑)可預(yù)防出血時間延長和減少輸血量。
尿毒癥患者由于慢性腎功能衰竭，可出現(xiàn)原因不明的出血時間延長。在有效的透析，輸入冷沉淀物或去氨加壓素后出血時間可暫時縮短。輸入紅細(xì)胞或注射紅細(xì)胞生成素可使紅細(xì)胞數(shù)上升，亦可使出血時間縮短。
