中西匯通:可怕的結(jié)核病案

可怕的結(jié)核病案

李SG，男，5歲，威縣？？村人，2008年5月17日初診。
患兒于2007年9月以發(fā)燒、咳嗽起病。在本村服藥、肌內(nèi)注射、輸液約1周病情反復(fù)，于是住縣醫(yī)院治療。在縣醫(yī)院住院6天，診為腦炎（病毒性？)，即轉(zhuǎn)入邢臺市人民醫(yī)院住院治療。在那里住院6天，診為結(jié)核性腦膜炎，即轉(zhuǎn)入邢臺市結(jié)核病醫(yī)院住院。那里診為原發(fā)性肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎，住院16天，效果不滿意，又轉(zhuǎn)入河北省兒童醫(yī)院住院治療。在那里住院兩次，共100多天，終于不好。
2008年4月3日門診復(fù)查腦脊液結(jié)果是：淺黃色、微濁、蛋白定性陽性、細胞總數(shù)1250X10^6／L、WBC110X10^6／L（參考值0－10)、多核細胞10％，單核細胞90％，GLU126.8mmol／L，蛋白1.07g／l。
2008年5月9日最后一次門診復(fù)查腦脊液結(jié)果是：WBC260X10^6／L，N85％，C15％。葡萄糖1.35mmol／L，蛋白2.05g／l。（未見化驗單，其余腦脊液檢驗結(jié)果不詳) 醫(yī)生在病歷本上寫的是：較上次腦脊液檢查結(jié)果細胞數(shù)增加，糖降低，蛋白增高。建議到北京兒童醫(yī)院進一步診治。
于是，病家立即去了北京。
總之，說此案可怕，不是結(jié)核病多么可怕，而是患兒在約7個月中先后在縣、市、省四家醫(yī)院住院，花費六七萬元，不但沒有治好，且病越治越多。最后去北京兒童醫(yī)院就診，那里還是讓他住院，病家再沒有財力，也失去了信心，于是5月16日從北京回鄉(xiāng)，次日就診于我。
假如您是患兒的父母，這么長時間奔走求醫(yī)，花這么多錢，只有這一個子女，最后還是兇多吉少，必然早已戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢而且要承受不住了。
這時就診于我，對我也有些壓力，不過，我看不是很嚴(yán)重。
這么長時間的病史，家屬不可能記清詳細診治經(jīng)過，最好參看全部住院病歷復(fù)印件。但是，由于要交出病歷復(fù)印件才能在“新農(nóng)合”部分報銷藥費，患者的多數(shù)住院記錄都交上去了。好在漏下了第一次在省兒童醫(yī)院住院時的出院小結(jié)，從中基本上清楚有關(guān)診治情況如下：
入院時情況：
患兒李樹剛，男孩，4歲，主因間斷發(fā)熱�？人园�嘔吐一月于2007－10－14日入院。查體T37C R22次／分 P106次／分。神志清晰，精神反應(yīng)可，全身皮膚無黃染，無皮疹及出血點，雙通孔正大等圓，對光反射靈敏。頸抵抗，咽充血，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，心率96次／分，律齊，未聞雜音，腹軟，肝脾未觸及。四肢肌力正常，膝腱反射正常存在，左側(cè)巴氏征陰性，右側(cè)巴氏征陽性。
住院診治經(jīng)過
患兒病例特點：4歲男孩，1個月來間斷咳嗽、嘔吐，3天前嘔吐較前頻繁，時有頭痛；當(dāng)?shù)夭樾夭緾T示：原發(fā)性肺結(jié)核，檢查頭部CT示：腦內(nèi)多發(fā)異常信號，基底池周圍腦膜及小腦幕多發(fā)樣硬化，腦脊液白細胞總數(shù)增高，多核為主，蛋白陽性：入院后查體：咽部充血，雙肺呼吸音清，無羅音，心音有力，無雜音，右側(cè)巴氏征陽性。入院后檢查：血沉28mm／h，肝功能ALT98u／L，AST102u／L，GRP8.5mg／L。血常規(guī)WBC7.7X10＊6／L，腦脊液檢查回報：無色透明，蛋白弱陽性，細胞總數(shù)210X10…6／L，白細胞70X106，多核24個，單核46個，氯119.9mmol／L，葡萄糖2.12mmol／L，蛋白0.55g／L，墨汁染色陰性，未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。胸片示：右肺門模糊。頭顱CT：雙側(cè)大腦半球及腦干多發(fā)大小不等片狀低密度影，幕上腦室擴張。診斷：1、原發(fā)性肺結(jié)核；2、結(jié)核性腦膜炎。治療上：1、先后給予頭孢曲松、氯霉素、環(huán)丙沙星、青霉素抗感染；2、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素聯(lián)合抗癆治療；3、補充氨基酸、多種維生素加強支持療法；4、給予三磷酸胞苷二鈉營養(yǎng)腦細胞，甘露醇靜推減低爐內(nèi)壓力；5、鞘內(nèi)注射異煙肼、地塞米松共11次。6、甘草酸二鈉、葡醛內(nèi)酯保肝將酶。11月19日檢查腦液：無色透明，蛋白陰性，細胞總數(shù)90X106／L，白細胞10X106／L，多核1個，單核9個，氯119.9mmol／L，葡萄糖2.21mmol／L，蛋白0.23g／L。12月3日復(fù)查腦脊液回報：無色透明，蛋白陰性，細胞總數(shù)1220X106／L，白細胞270X106／L，多核70％，單核30％，氯124.9mmol／L，葡萄糖3.56mmol／L，蛋白0.54g／L。復(fù)查肝功能及電解質(zhì)正常，頭顱CT示：幕上腦積水，左顳葉點狀低密度影。患兒目前無咳嗽、頭痛、嘔吐，頸部抵抗已經(jīng)明顯減輕，共住院51天，好轉(zhuǎn)出院。
出院時情況
患兒無發(fā)熱、頭痛、嘔吐，精神飲食可，大小便正常。查體：頸部無抵抗，咽無充血，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音，心音有力，心率118次／分，律齊，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，雙側(cè)巴氏征陰性。
出院診斷
1、原發(fā)性肺結(jié)核 2、結(jié)核性腦膜炎
出院醫(yī)囑
繼續(xù)抗癆治療：異煙肼02日1次 利福平015日1次鏈霉素025隔日1次 乙酰唑胺015日2次 吡嗪酰胺0125tid 強地松10mg qd.
1周后來院復(fù)查腦脊液
住院醫(yī)師：辛SX 主治醫(yī)師：辛SX 2007－12－4
  （待續(xù)，歡迎討論！)

或問：主帖中沒有一個字涉及中醫(yī)，討論什么呢？
我說：醫(yī)生一般不能選擇病人，假如這個病人或類似病人找到您，莫非不該了解此前西醫(yī)是怎樣診治的嗎？
為此，請討論：
1患者一開始應(yīng)該是什么��？
2何謂原發(fā)性肺結(jié)核？該患兒的表現(xiàn)是否典型呢？
3患兒的結(jié)核性腦膜炎的診斷是否有充分的依據(jù)？

“醫(yī)生不能選擇病人”！關(guān)鍵！
一個咳嗽、發(fā)熱的病人，來到我等自稱中醫(yī)的醫(yī)生面前，自然不能說不會治療。
既然要治療，也不能因“中醫(yī)擅于治療慢性咳嗽”之類的說法，就能保證接診者必然有好的療效。

現(xiàn)代的中醫(yī)已經(jīng)知道，慢性的咳嗽有的不好治療，比如肺癌和肺結(jié)核。

就肺結(jié)核來說，在歷史上中醫(yī)的療效也不十分理想。

況且是首診的話，未必就能確診是結(jié)核病。

所以，診斷和鑒別診斷就顯得十分必要。

      上世紀(jì)，章次公先生碰到慢性咳嗽久治不愈，精神疲倦、易發(fā)熱，或兼有咯血病史，體瘦頸長、脈細數(shù)者多從結(jié)核論治，并注重營養(yǎng)療法和調(diào)攝心神，如下案：

蔣右 6月25日方
    受驚立有寒熱，寒熱一日數(shù)度起伏。自汗，（按)脈數(shù)而軟，此營衛(wèi)不能和也，屬桂枝湯證。既往癥咳而經(jīng)不以時日，面容消瘦，然則受驚正是體弱之表現(xiàn)。此方只能治標(biāo)，而隱憂在潛伏之受驚及虛勞。
    川桂枝 錢半，杭白芍 五錢，左秦艽 三錢，黑大豆 四錢，櫓豆衣 四錢，刺蒺藜 三錢，浮小麥 四錢，粉甘草 錢半，紅大棗 五枚，老生姜 二片
二診 6月24日方
    桂枝湯之脈，為緩而軟。如軟而數(shù)者，多服無效。考病者之?dāng)?shù)而軟，當(dāng)是主要之點�？瘸劣簦�喉際為初期肺病之癥候也。夜寐初興自汗如滲，其端倪也。
    生黃芪 三錢，北柴胡 二錢，地骨皮 三錢，桑白皮 三錢，杭白芍 三錢，烏梅 一錢，左秦艽 二錢，粉前胡 二錢，川雅連 四分，蒸百部 二錢，浮小麥 四錢，甘草 一錢
    另，鱉甲 六錢，川貝 三錢，海蛤 六錢，共研末和入瓊玉膏四兩，每服一湯匙，日三次。
三診 6月27日方
    桂枝湯不能退，柴前連梅湯亦不能退。原來此種熱，純因毒素之刺激。
    紫花地丁 四錢，黃芩 二錢，香青蒿 三錢，青葙子 三錢，粉甘草 一錢，地骨皮 三錢，白芍 三錢，桃仁泥 四錢，苦參片 錢半
四診 6月30日方
    初起肺病之熱，其熱僅有一二分。但亦須靜養(yǎng)，不可忽視（服上方熱已退)。
    蒸百部 六錢，款冬花 四錢，杏仁泥 一兩，每次服一匙，日三次。
五診 7月5日方
    發(fā)熱咳嗽，均已告愈，原方續(xù)服，以鞏固其成果，并須持續(xù)注意營養(yǎng)。

按：近來趙先生精力不太好，又比較忙，故遲遲沒有命我跟貼。感謝諸位的討論。下面是主帖的繼續(xù)。

我相信，患兒第二次住兒童醫(yī)院還是大體如上治療的。
  在邢臺市人民醫(yī)院和邢臺市結(jié)核病院的治療原則也不會有大出入。
  不過，這里先不講西醫(yī)治療中的得失，而先說一下患兒初次就診于我時的情況、我的處理以及近期療效。
  患兒精神萎靡，面色黎青，明顯虛腫，多毛發(fā)和細胡須。走路不穩(wěn)，彎腰困難（需慢慢蹲下)，但神志清楚，很合作。頭痛不明顯，近10天沒有嘔吐。體溫偶可達37.5℃。家屬說他食少，但食后無大不適。二便、睡眠可。脈舌象可。手足心發(fā)熱。心肺查體無大異常，服部平坦柔軟，無壓痛。肝脾未觸及。無頸抵抗。雙足巴氏征陰性。已經(jīng)停用鏈霉素3個月，正在服用雷米封、利福平、吡嗪酰胺和潑尼松。其中潑尼松每3天口服1次5mg。其余量不詳。處理如下：
人參10g、黨參10g、黃芪15g、當(dāng)歸8g、白芍10g、川芎8g、熟地15g、懷牛膝10g、白術(shù)3g、蒼術(shù)3g、五味子8g、陳皮10g、桂枝15g、茯苓10g、生三仙各10g、生甘草3g、生姜15g。常規(guī)水煎日1劑。
補中益氣丸9g日2次
金匱腎氣丸9g日2次
3日后潑尼松減量為每3日口服1次2.5mg。
按：上方就是大補氣血之劑——略加活血、利氣、消導(dǎo)藥。
讀過上述病案之后，對此案的中醫(yī)處理原則應(yīng)無疑義�；純好黠@氣血不足也沒有什么疑問。只是，他還有多毛發(fā)和細胡須并虛腫——長期使用地塞米松和潑尼松所致。但不是很嚴(yán)重，上方已經(jīng)有參芪歸地和桂枝、茯苓，不必再使用附子、澤瀉等溫陽利水——用上亦無不可。他的精神萎靡的原因之一也是長期使用皮質(zhì)激素的結(jié)果。走路不穩(wěn)和彎腰困難主要也是皮質(zhì)素的副作用——肌肉萎縮——所致。此外還需注意的是，患兒長期使用較大劑量的抗癆藥，也會損害肝臟而影響食欲和消化。上方在對抗這一副作用方面也肯定有好處。
6月17日三診：精神、體力、食欲、食量均明顯大好。虛腫基本消退。面部和口唇周圍毛發(fā)減少。走路、彎腰、蹲踞起立大體正常。脈舌象大體正常。近20天來體溫未超過37℃。潑尼松已經(jīng)停用1周�；純汉芄�，他服中成藥有些困難，但服煎劑很順利——他說中藥味道很好。家長頗感欣慰。
繼續(xù)服中藥煎劑如上。其他抗癆藥，劑量減半。
按：5月底至6月16日我赴香港參加學(xué)術(shù)會議，但上方一直是每天1劑。到目前為止的療效應(yīng)該說相當(dāng)滿意。
患兒第一次就診時我就說過：既然西醫(yī)治療這么長時間效果不好，我不贊同再去復(fù)查腦脊液或再做其他西醫(yī)治療，但家長愿意去我也無權(quán)禁止。
6月23日四診：一般情況大好。體溫一直正常。飲食、二便、睡眠均好。除不嚴(yán)重的盜汗外，無自覺癥狀�？觳脚芩坪醪缓芊�(wěn)。脈舌象正常�；純哼�是很乖，主動和周圍的人說話而且有禮貌，思路清楚。
今天證實了我的估計：患兒第二次住省兒童醫(yī)院時，西醫(yī)治療和第一次基本相同。
讀者不難看出，加用中藥治療35天來，西藥一直在減量，患兒的病情大好。沒有任何理由認為近期內(nèi)會有大反復(fù)。假如2周后病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，基本上即可認為此病近愈。
或問：可否完全停用抗癆藥呢？
答：為盡量保險起見，不宜完全停用。但兩周后即只用雷米封和乙酰唑胺，而且用量只有住院時的1／2。

下面是趙先生對有關(guān)問題的看法：
1患兒一開始的病最大的可能還是感冒或流感，但也不能完全排除原發(fā)性結(jié)核病。
2關(guān)于原發(fā)性肺結(jié)核，請朋友們查西醫(yī)書。但可以肯定，患兒的表現(xiàn)不典型。
3結(jié)核性腦膜炎的出現(xiàn)——假如有的話——肯定是誤治的惡果。主要是濫用皮質(zhì)激素所致。因為，結(jié)核性腦膜炎的出現(xiàn)必然是結(jié)核擴散了。結(jié)核病不按結(jié)核治，再使用皮質(zhì)激素，擴散就是必然的。
4按出院小結(jié)所示，結(jié)核性腦膜炎的診斷依據(jù)充分。

問題是：既然診斷無誤，為什么療效不好。

有朋友愿意指出住院期間的西醫(yī)治療，有何不當(dāng)么？

更重要的是：為什么停用或大大減量使用西藥的同時加用中藥，至今的療效相當(dāng)好呢？

比如，此前省兒童醫(yī)院的主治醫(yī)生或北京兒童醫(yī)院的門診醫(yī)生，看到目前的結(jié)果會怎樣看呢？

關(guān)于結(jié)核病使用激素的情況，網(wǎng)上搜索的結(jié)果之一如下：



哪些類型結(jié)核病須用激素治療
http://www。511511。com 2004-12-17 10:30:00 　　

　　糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素)具有抗炎、抗過敏、抗毒素及免疫抑制等功效。但針對許多疾病其既非病因治療，也不能治愈疾病，僅僅是一種輔助療法，對于結(jié)核病同樣如此。所以，激素用于結(jié)核病治療的基本原則是嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，只有當(dāng)必需時才考慮使用，并且要在應(yīng)用有效抗結(jié)核藥的前提下合理使用劑量，控制用藥期限，絕不能盲目或無限制用藥。

　　以下簡介激素在結(jié)核病治療中的適應(yīng)證、用法：

　　結(jié)核性腦膜炎：給予激素可明顯提高該病的療效，改善預(yù)后。病情較輕的患者一般口服潑尼松，開始1～2周每日口服30～40毫克，早晨1次頓服，隨后開始遞減，每周減量5毫克，減至每日10毫克后維持1～2周停藥，總療程為8～12周。病情較重，出現(xiàn)昏迷、嘔吐及顱內(nèi)壓增高明顯者，可用氫化可的松100毫克或地塞米松10～20毫克加入5％葡萄糖中靜脈滴注，每日1次，連用1～2周。病情穩(wěn)定、癥狀緩解后改為口服，療程可延長至4～5個月。

　　結(jié)核性胸膜炎或結(jié)核性心包炎：給予激素配合治療可促進胸膜或心包滲出液吸收，減少黏連形成，并可減輕胸膜或心包肥厚，對改善癥狀及預(yù)后十分有益。一般宜在疾病早期就給予，以口服潑尼松為主要給藥途徑。開始的1～2周每日30～40毫克，清晨1次頓服，繼之每周遞減2.5～5毫克，直至減到每日10毫克后再持1～2周停藥，總療程為3～4個月。另外，在每次胸膜或心包穿刺抽液后給予地塞米松5～10毫克腔內(nèi)注入，能更好地減輕黏連及肥厚的發(fā)生。

　　結(jié)核性腹膜炎：對于腹水型結(jié)核性腹膜炎，伴有高熱、結(jié)核中毒癥狀明顯及腹水量多者，可給予潑尼松口服，用法同結(jié)核性胸膜炎或結(jié)核性心包炎。但對于腹水趨于結(jié)核性化膿，合并腸結(jié)核，或是黏連性、干酪型結(jié)核性腹膜炎時，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，經(jīng)充分考慮后方可有針對性地應(yīng)用激素，切忌盲目。

　　粟粒型肺結(jié)核及干酪樣肺炎：這兩種類型均為播散性肺結(jié)核，結(jié)核桿菌增殖活躍，全身中毒癥狀重，常伴高熱、極度乏力等現(xiàn)象。給予激素輔治，通過其較強的抗炎和抗毒素作用，可明顯改善這兩類進展型結(jié)核的全身中毒癥狀，且能促使抗結(jié)核藥更好地殺滅繁殖期結(jié)核桿菌。一般為口服潑尼松，用法、用量及療程與結(jié)核性胸膜炎相同。

　　浸潤型肺結(jié)核：對浸潤型肺結(jié)核，一般情況只需給予常規(guī)抗結(jié)核化療藥物，注意休息、營養(yǎng)和對癥治療等，即可達到治愈目的，無需用激素治療。但對于少數(shù)有廣泛滲出性病變，呈現(xiàn)中高度發(fā)熱，伴盜汗、食欲不振等明顯中毒患者，可以考慮配合激素治療。一般給予潑尼松口服，初始1周每日用30毫克，清晨1次頓服，第2周起每周減去5毫克，至每日10毫克時維持1周停藥，總療程為4周左右。其他部位結(jié)核：包括眼、喉、腎結(jié)核等，為減輕這些部位的纖維化及瘢痕形成，保護這些器官的正常功能，可在正規(guī)抗結(jié)核化療的基礎(chǔ)上給予潑尼松口服，用法和療程與滲出性胸膜炎相同，可適當(dāng)縮短用藥時間，一般以8周左右為宜。

　　以上簡介了激素在結(jié)核病治療中的適應(yīng)證及用法，但并非遇到上述情況時都能安全使用。如果患者合并消化性潰瘍、嚴(yán)重精神病、皮質(zhì)醇增多癥等疾病時，激素屬于絕對禁忌，禁止使用。如果患者合并高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥或為妊娠早期、產(chǎn)褥期婦女，則激素屬于相對禁忌，最好不用。必須用時應(yīng)減少劑量和縮短用藥時間，謹慎使用并加強觀察，防止加重合并疾病或產(chǎn)生致畸作用。

　　■魏開敏
中國醫(yī)藥報


結(jié)核性腦膜炎有使用激素的說法，但具體的使用指征以及時機還需探討。個人的觀點，針對上述病例而言，激素的應(yīng)用時機和停止時間不當(dāng)，至少要應(yīng)當(dāng)早停用。

按：為了讓西醫(yī)同道對此案了解更清楚，下面附上患兒在北京兒童醫(yī)院就診的記錄。
首兒科專家門診：記錄如下：
特診：08年5月12日，男，4歲。07年9月患病毒腦炎，抽二次，無昏迷。在當(dāng)?shù)刈≡褐委�，約半年后出院，診斷：“結(jié)腦”。目前智力正常，行走乏力5月8日腰穿治療：細胞數(shù)940，白細胞260。未燒。一般可？？腦征（—)。雙肺呼吸音粗。腹軟。
閱外院片（洪鈞按：CT)：頭顱：幕上腦室擴張。室旁腦白質(zhì)密度減低。左側(cè)外？處及右側(cè)尾狀核頭部外側(cè)腦實質(zhì)內(nèi)可見低密度灶�；啬X室飽滿。顱底腦池模糊不清。中線結(jié)構(gòu)未見異常。印象：上述所見考慮為：結(jié)核性腦膜腦炎；梗阻性腦積水合并室旁水腫。
胸片：右肺下葉背段胸膜下可見高密度陰影；右肺門增大；腔靜脈后淋巴結(jié)腫大；心影正常。印象：考慮為肺TB，原發(fā)綜合征。
上述均請結(jié)合臨床及其他檢查綜合分析定性。XXX（簽名)
R：CT，腦室擴張。血常規(guī)＋CRP。
市兒童結(jié)核科XXX（簽名)
血常規(guī)＋CRP結(jié)果：WBC40X10^9／L，HGB124／L，C蛋白反應(yīng)小于1。（洪鈞按：余略)
又一專家寫的是：結(jié)腦、肺TB，治療8月……結(jié)腦合并腦積水；肺結(jié)核……住院錢不夠，回當(dāng)?shù)刂委煛?/div>