授課時(shí)間 教案完成時(shí)間
| 授課名稱： | 外科學(xué) | 年級(jí)臨床專業(yè)（本√、專、研) | 授課時(shí)間 | 學(xué)時(shí) | 4 | ||||
| 授課教師 | 專業(yè)技術(shù)職務(wù) | 教學(xué)班學(xué)生數(shù) | |||||||
| 教學(xué)目的 及任務(wù) | 1.熟悉外科感染的概念、特點(diǎn)、發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸。2.熟悉診斷癤、癰、蜂窩組織炎、丹毒、急性淋巴gydjdsj.org.cn/jianyan/結(jié)炎。熟悉手部化膿性感染的特點(diǎn)、處原則。3.熟悉膿毒血癥、菌血癥、SIRS. MODS的概念，革蘭氏陽性、陰性菌全身性感染的特點(diǎn)、診斷。4.掌握破傷風(fēng)的臨床特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和治療。5.了解抗菌藥物在外科感染中的應(yīng)用原則。 | ||||||||
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第十三章 外科感染 （共4學(xué)時(shí)) 第一節(jié) 外科感染概論 （40分鐘) 第二節(jié) 全身性外科感染 （20分鐘) 第三節(jié) 軟組織急性化膿性感染 (1) 癤 （5分鐘) (2)
(3) 皮下急性蜂窩組織炎 （10分鐘) (4) 丹毒 （10分鐘) (5) 淺部急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎 （5分鐘) 第四節(jié) 手部急性化膿性感染 (2) 急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎 （10分鐘) (3) 掌深間隙感染 （5分鐘) 第五節(jié) 有芽胞厭氧菌感染 (1)破傷風(fēng) （15分鐘) (2)氣性壞疸 （10分鐘) 第六節(jié) 外科應(yīng)用抗菌藥的原則 （10分鐘) 總結(jié) （5分鐘) | |||||||||
| 本單元重點(diǎn) | 外科感染的發(fā)生和防治原則，淺部組織的化膿性感染及全身性外科感染的診斷與處理，破傷風(fēng)的診斷、預(yù)防及處理。 | ||||||||
| 本單元難點(diǎn) | 外科感染的病理，掌深間隙感染的診治。 | ||||||||
| 教學(xué)方法及準(zhǔn)備 | 多媒體、板書 | ||||||||
| 所用教材 | 全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》 第六版 人民衛(wèi)生出版社 03年8月出版 | ||||||||
| 參考資料 | 全國(guó)高等學(xué)校教材《微生物學(xué)》第六版 人民衛(wèi)生出版社 03年8月出版 全國(guó)高等學(xué)校教材《藥理學(xué)》 第六版 人民衛(wèi)生出版社 03年8月出版 | ||||||||
| 教研室審閱意見 | 同意實(shí)施 | ||||||||
（教案續(xù)頁)
| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助手段和時(shí)間分配) | ||
| 第十三章 外科感染
第一節(jié) 概論(conspectus) 外科感染是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)的感染。
(一) 按病菌種類和病變性質(zhì)歸類 1.非特異性感(nonspecificinfection) 通稱化膿性或一般性感染，占外科感染的大多數(shù)。如癤、癰、丹毒、急性闌尾炎等。防治原則基本相似。 常見致病菌： 葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等。 特 點(diǎn)： 同一種致病菌可引起幾種不同的化膿性感染，而不同的致病菌又可引起同一種化膿性感染。 共 同 特 征：即紅、腫、熱、痛和功能障礙。 2. 特異性感染(specific infection)
特點(diǎn)：同一種病由相同的致病菌引起。各病的臨床表現(xiàn)和防治原則均不相同。 (二) 按病變進(jìn)展過程區(qū)分 1． 急性感染： 病變以急性炎癥為主，病程在3周以內(nèi)者大多數(shù)非特異性感染屬 于此類 2． 慢性感染： 超過2個(gè)月或更久者，部分為急性感染遷延而致 3． 亞急性感染： 介于急慢性感染之間者，病程在3周～2月，部分為急性感染遷延而致，部分與毒力弱、有耐藥性的細(xì)菌或宿主抵抗力較弱有關(guān)：如白色念珠菌、變形桿菌的尿路感染 (三) 按感染發(fā)生情況 1． 條件性感染（機(jī)會(huì)感染)：opportunistic infection 指平常為非致病或致病力低的病原菌，由于數(shù)量多和毒性增大，或人體抵抗力下降，乘機(jī)侵入而引起的感染 2． 醫(yī)院內(nèi)感染： nosocomial infection 指在醫(yī)院內(nèi)因致病微生物侵入人體所引起的感染如醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷和燒傷感染，呼吸和泌尿系統(tǒng)感染主要病菌是條件性病原菌 3． 二重感染（菌群交替癥)：superinfection 在感染應(yīng)用某種廣譜或聯(lián)合的抗菌藥物治療過程中，原來的病菌被制止，但耐藥的金黃葡萄球菌、難辨梭菌或白色念珠菌等大量繁殖，致使病情加重
| 5分鐘 多媒體幻燈、彩圖、講授、板書 |
（教案續(xù)頁)
| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助手段和時(shí)間分配) |
| 二、病原體致病因素與宿主防御機(jī)制。 (一) 病菌的致病因素 1．.粘附因子 ⑴ 能附于人體組織細(xì)胞 → 入侵； ⑵ 莢膜或微莢膜能抗拒吞噬細(xì)胞的作用 → 組織內(nèi)生存繁殖； ⑶ 抵御殺滅 → 細(xì)胞內(nèi)繁殖 → 組織細(xì)胞損傷、病變。 2. 病菌毒素 ⑴ 胞外酶：如蛋白酶、磷酯 酶、膠原酶等。 膿液的性狀與之有關(guān)(臭、氣泡)。 ⑵ 外毒素：溶血毒素、腸毒素、破傷風(fēng)毒素。 ⑶ 內(nèi)毒素：可致WBC↑或↓，發(fā)熱、 休克等。 3. 病菌的數(shù)量 細(xì)菌數(shù)>105可致傷口感染。 (二) 人體易感因素 1. 局部情況： ⑴ 皮膚、粘膜病變或缺損。 ⑵ 管道阻塞。 ⑶ 局部缺血、淤血。 ⑷ 留置血管或體腔內(nèi)的導(dǎo)管處理不當(dāng) ⑸ 異物，壞死組織 2. 全身抵抗力下降： 休克、糖尿病、使用激素、營(yíng)養(yǎng)不良、艾滋病等。 3. 條件性感染 表皮葡萄球菌是正常菌群，人體抵抗力降低時(shí)引起泌尿道感染、心內(nèi)手術(shù)后感染 （三) 宿主的抗感染免疫 ⒈ 天然免疫 ⑴ 宿主屏障：完整的皮膚和粘膜 ⑵ 吞噬細(xì)胞與自然殺傷（NK)細(xì)胞 ⑶ 補(bǔ)體 ⑷ 細(xì)胞因子、IL、TNF、IFN等，促炎癥細(xì)胞因子 2．獲得性免疫 ⑴ T細(xì)胞免疫應(yīng)答 ⑵ B細(xì)胞免疫應(yīng)答 ⑶ 免疫記憶 三、致病菌 (一) 非特異性感染的致病菌：（見下表) (二) 特異性感染的致病菌： 結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)桿菌、梭狀芽孢桿菌、 炭疽桿菌 （三) 其他感染的致病微生物： 病毒、真菌 | 10分鐘 多媒體、彩圖講解 5分鐘 多媒體 |
（教案續(xù)頁)
| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助手段和時(shí)間分配) |
| （四)寄生蟲： 阿米巴原蟲、蛔蟲、血吸蟲 非特異性感染的致病菌 細(xì)菌 G 膿液特點(diǎn) 葡萄球菌 + 稠厚、黃色無臭 鏈球菌 + 稀薄、淡紅、量多 大腸桿菌 - 稠厚、惡臭或糞臭 綠膿桿菌 - 淡綠色、特殊甜腥味 變形桿菌、克雷伯菌、沙雷菌 - 膿液惡臭產(chǎn)氣 類桿菌（厭氧菌)感染特點(diǎn)：內(nèi)源性；多菌性；遲發(fā)性；膿液惡臭產(chǎn)氣；普通培養(yǎng)（-- )；耐藥性 四、病程演變（病理) (一) 非特異性感染 病程演變與結(jié)局決定于致病菌的數(shù)量和毒力、人體的局部和 全身的抵抗力、治療措施的及時(shí)性和正確性 1、感染局限化，炎癥好轉(zhuǎn)或治愈 （有效治療) 2、局部化膿，肉芽生長(zhǎng)瘢痕愈合 3、炎癥擴(kuò)展（菌血癥、膿毒癥、SIRS)，病菌多、毒力大，機(jī)體抵抗力降低 4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥（少量病菌殘留，抵抗力降低，感染再發(fā)) (二) 特異性感染 1、結(jié)核病的局部病變： 菌體的磷脂、糖脂和結(jié)核菌素---較獨(dú)特的浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、肉芽腫和干烙樣壞死----冷膿腫、混合性感染 2、破傷風(fēng)： 急性炎癥，痙攣毒素引起隨意肌緊張與痙攣，不引起明顯的局部炎癥 3、氣性壞疽： 產(chǎn)氣莢膜梭菌---多種毒素---血細(xì)胞、 肌細(xì)胞崩解并有氣泡---嚴(yán)重全身中毒 4、真菌感染： 真菌侵入黏膜和深部組織---局部炎癥---肉芽腫、潰瘍、膿腫或空洞，甚至全身反應(yīng) 五、臨床表現(xiàn) (一) 局部表現(xiàn)： 1、急性炎癥：紅腫熱痛、功能障礙 2、慢性炎癥：疼痛輕、局部腫脹或硬節(jié)腫塊 3、淺表膿腫：波動(dòng)感 (二) 全身表現(xiàn)： 發(fā)熱、呼吸心率加快、血象紊亂、尿少、休克、MOF (三) 受累器官-系統(tǒng)的功能障礙 | 5分鐘 多媒體 5分鐘 多媒體、簡(jiǎn)述 |
（教案續(xù)頁)
| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助手段和時(shí)間分配) |
| (四) 特異性表現(xiàn) ：如破傷風(fēng)引起強(qiáng)直性痙攣 六、外科感染的診斷 (一) 臨床檢查 1、病史和體格檢查 2、局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、功能障礙。 深部膿腫：波動(dòng)感不明顯，表面水腫壓痛，可有發(fā)熱，白細(xì)胞增高，穿刺（+) 波動(dòng)感是膿腫的主要診斷依據(jù) 3、全身表現(xiàn)和特異性表現(xiàn) 4、器官-系統(tǒng)的功能障礙 (二) 輔助檢查 1、實(shí)驗(yàn)室檢查 ⑴ 白細(xì)胞數(shù)及分類： 總數(shù)>12×109/L或小于4×109/L或發(fā)現(xiàn)未成熟的白細(xì)胞，應(yīng)警覺病情較重 ⑵ 病菌的鑒定： 涂片G染色、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、免疫學(xué)診斷（結(jié)核、包蟲病、CMV) ⑶ 肝功能、腎功能、尿常規(guī)等 2、影像學(xué)檢查：用于深部感染的診斷：X片、超聲、CT、MRI 七、外科感染的預(yù)防 (一) 防止微生物污染：正確清創(chuàng)、無菌原則 (二) 增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力 1、及時(shí)使用有效的特異性免疫療法 2、積極治療糖尿病、尿毒癥等抗感染能力降低的病癥 3、改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 4、合理應(yīng)用抗菌藥物 (三) 切斷病原菌的傳播途徑：預(yù)防院內(nèi)感染 八、外科感染的治療 原則：消除感染病因和毒性物質(zhì)（膿液壞死組織等)增強(qiáng)人體抗感染和修復(fù)能力。 (一) 局部治療 1、保護(hù)感染部位 2、理療與外用藥物 3、手術(shù)、穿刺、切開引流、切除病灶 (二) 抗菌素應(yīng)用：聯(lián)合、有效 (三) 全身支持治療 1、降溫 2、維持水、電酸堿平衡和營(yíng)養(yǎng)代謝 3、輸血 4、治療感染前已有疾病(如糖尿病等) 5、激素應(yīng)用 | 3分鐘 多媒體、簡(jiǎn)述 3分鐘 多媒體、簡(jiǎn)述 4分鐘 多媒體、簡(jiǎn)述 （第一學(xué)時(shí)結(jié)束) |
（教案續(xù)頁)
| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助手段和時(shí)間分配) |
| 第二節(jié) 全身性外科感染 膿毒癥（sepsis) ：是指因感染引起的全身炎癥反應(yīng)，如：體溫、呼吸、循環(huán)有明顯改變者的統(tǒng)稱。 菌血癥(bacteremia) ：是膿毒癥的一種，即血培養(yǎng)檢出病原菌者。目前多指臨床有明顯感染癥狀的菌血癥。 一、病因 1、細(xì)菌量多、醫(yī).學(xué)全在線gydjdsj.org.cn毒力強(qiáng)；機(jī)體抵抗感染能力低下 2、靜脈導(dǎo)管感染 3、腸源性感染 4、原有抗感染低下的疾�。禾悄虿�，尿毒癥等 二、全身性感染的常見致病菌 1、革蘭染色陰性桿菌 （1)常見G- 菌為大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌。 其次為克雷伯菌、腸桿菌等 （2)主要毒性為內(nèi)毒素，抗生素對(duì)其無效 （3)G- 菌膿毒癥特點(diǎn)： 癥狀嚴(yán)重、發(fā)生感染性休克者多、三低現(xiàn)象（低溫、低白細(xì)胞、 低血壓) 2、革蘭染色陽性球菌 （常見三種) （1)金黃葡萄球菌：多重耐藥的菌株，傾向于血液播散，轉(zhuǎn)移性膿腫 （2)表皮葡萄球菌 （易附于醫(yī)用塑料制品中) （3)腸球菌：腸道常駐菌，參與各部位的多菌感染，耐藥性強(qiáng) 3、無芽胞厭氧菌 （1)常見菌：擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌 （2)特點(diǎn)： 有2/3合并需氧菌感染，易形成膿腫，且膿液呈糞樣惡臭。 厭氧培養(yǎng)（+)，常見于腹腔膿腫、闌尾膿腫、腦膿腫、膿胸等 4、真菌 屬于條件性感染 （1)常見菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌 （2)發(fā)生原因： ① 在持續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素 ② 基礎(chǔ)疾病重，加上應(yīng)用免疫抑制劑、激素 ③ 長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管 （3)特點(diǎn)：經(jīng)血行播散，內(nèi)臟可形成肉芽腫或壞死灶， 特別是曲霉 菌、毛霉菌有嗜血管性（血管栓塞)；深部真菌感染常繼發(fā)于細(xì) 菌感染或混合存在 三、臨床表現(xiàn)： 膿毒癥的共同表現(xiàn)： 1、起病急、發(fā)展快、高燒40-41℃ | 20分鐘 多媒體、板書、彩圖詳細(xì)講解 典型病例講解、 |
（教案續(xù)頁)
| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助手段和時(shí)間分配) |
| 3、 呼吸急促、困難，心率加快，脈搏細(xì)速 4、 肝脾腫大，黃疸，皮下淤血 5、 代謝失調(diào)，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿 6、 白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑，大于2萬-3萬，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒 7、 血細(xì)菌培養(yǎng)陽性 8、 神志異常、出現(xiàn)感染性休克 四、診斷 1、根據(jù)在原發(fā)感染灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型膿毒癥的臨床表現(xiàn)，一般不難作出初步診斷 2、 根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)和膿液性狀大致判斷G+或G-菌感染 3、 確定致病菌應(yīng)作血和膿液的細(xì)菌培養(yǎng) 4、 多次血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，應(yīng)考慮厭氧菌或真菌性膿毒癥，可抽血作厭氧性培養(yǎng) 五、治療 1、原發(fā)感染灶的處理：盡早，徹底充分引流。 2、抗菌藥物的應(yīng)用：早期、大量、廣譜、聯(lián)合用藥。 3、支持治療：輸血、輸液等，提高機(jī)體抵抗力。 4、對(duì)癥處理：降溫、糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂等。 第三節(jié) 軟組織急性化膿性感染 一、癤(Furancle) 單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，稱為癤。多個(gè)癤同時(shí)發(fā)生或反復(fù)出現(xiàn)，此起彼伏, 經(jīng)久不愈者，稱為癤病。 1、 病因: 皮膚不潔、擦傷、機(jī)體抵抗力降低 2、 致病菌：金葡菌多見 3、 好發(fā)部位：頭面、頸、背、腋窩、腹股溝、會(huì)陰部和小腿等多毛 區(qū)和皮脂腺豐富的地方 4、臨床表現(xiàn)：局部圓錐形隆起小結(jié)節(jié)，紅、腫、痛，頂部黃白色膿 頭。亦可無膿頭。上唇、鼻及其周圍危險(xiǎn)三角區(qū)的癤如隨意挑刺、擠壓等容易發(fā)生危及生命的化膿性海綿狀靜脈竇炎。(因細(xì)菌可沿內(nèi)眥靜脈、眼V進(jìn)入海綿狀靜脈竇。) 5、診斷：表現(xiàn)明顯，診斷較易 6、鑒別診斷：（1)痤瘡合并感染：頂端有凝脂。（2)粉瘤合并感染：病變較久，表皮正常。（3)癰：病變范圍大 7、防治：（1)初期：理療外敷。（2)成膿后：剔出膿栓，出膿后敷利凡諾等。（3)應(yīng)用抗生素。 二、癰(carbuncle)： 兩個(gè)以上相鄰的毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，或?yàn)槎鄠�(gè)癤融合，稱為癰。 1、 致病菌：金葡菌多見 2、好發(fā)部位：頸項(xiàng)、背等皮膚厚韌的部位
| 5分鐘 多媒體、典型病例講解、彩圖 10分鐘 多媒體、彩圖、典型病例講解 |
（教案續(xù)頁)
| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助手段和 時(shí)間分配) |
| 3、臨床表現(xiàn)：炎性浸潤(rùn)塊，疼痛劇烈，多個(gè)膿頭，破潰塌陷，狀如 火山口，淋巴結(jié)腫大、疼痛。全身癥狀重，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。 唇癰易引起化膿性海綿狀V竇炎，危險(xiǎn)性更大。 4、診斷: 發(fā)病部位 + 臨床癥狀，血糖、尿糖5、鑒別診斷: 帶狀皰疹6、預(yù)防與治療：（1)及早應(yīng)用抗菌素（2)局部治療① 早期: 魚石脂軟膏② 切開引流: 切口要超過皮膚病變邊緣，清除化膿和壞死組織，填塞生理鹽水紗布三、皮下急性蜂窩織炎 指疏松結(jié)締組織的急性感染，發(fā)于人體各部。 1、 病因: 皮膚粘膜受損等 2、 致病菌：致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細(xì)菌 3、 病理：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。特點(diǎn)是：病變不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無明顯界限。 4、 臨床表現(xiàn)： （1)一般性皮下蜂窩織炎 溶血鏈和金葡菌。先有皮膚破損或局部化膿感染，繼之患處紅腫、劇痛，邊界不清楚，鄰近淋巴結(jié)腫大。病情部分變?yōu)楹稚�，可起水皰或破潰，病人常有畏寒、發(fā)熱、全身不適。 （2)產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 由厭氧菌（腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌)引起，下腹、外陰常見，主要局限皮下結(jié)締組織，不侵及肌層，皮下捻發(fā)音，破潰后有臭味，病情發(fā)展快。 （3)新生兒皮下壞疽 是一種由金黃色葡萄球菌引起的急性蜂窩織炎，多發(fā)生在臀和背部，皮膚發(fā)紅，觸之稍硬，病變擴(kuò)大后皮下空虛、漂浮感、積膿多時(shí)有波動(dòng)感。發(fā)熱，拒吃乳，哭鬧。 （4)頜下急性蜂窩織炎 小兒多見局部水腫，深壓痛，影響吞咽和呼吸，全身癥狀重。 （5)產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 厭氧菌，如腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、或產(chǎn)氣莢膜梭菌。進(jìn)展快、皮下捻發(fā)音。全身癥狀重，惡化快5、診斷: 臨床表現(xiàn) + 體征 + 實(shí)驗(yàn)室檢查+影像學(xué)檢查6、鑒別診斷：①新生兒皮下壞疽與硬腫癥②小兒頜下蜂窩織炎與急性咽峽炎③產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎與氣性壞疽7、預(yù)防和治療：①全身治療: 抗菌素②局部治療: 切開引流 | 10分鐘 多媒體、彩圖、典型病例講解 |
| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助手段和時(shí)間分配) |
| 四、丹毒（erysipelas) 皮膚和粘膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥 1、病因: 皮膚粘膜受損、足癬、口腔潰瘍、鼻竇炎等…2、致病菌: 乙型溶血性鏈球菌3、好發(fā)部位: 下肢和面部4、臨床表現(xiàn)：局部片狀紅疹， 顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚、略 隆起，指壓可退色，紅腫區(qū)皮膚可有張力性水皰，引流區(qū)域 淋巴結(jié)腫大。全身癥狀較劇，可伴有頭痛、畏寒、發(fā)熱等。足癬 和絲蟲病可引起。下肢丹毒反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致淋巴水腫 5、治療： （1)休息、抬高患肢 （2)局部用50%硫酸鎂濕熱敷 （4)下肢丹毒有足癬者應(yīng)同時(shí)治療 五、淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎 1、病理和臨床表現(xiàn)：疾病從皮膚、黏膜破損處或其它感染病灶侵入 淋巴管，導(dǎo)致淋巴管與淋巴結(jié)的急性炎癥。 急性淋巴管炎（acute lymphangitis) 表淺淋巴管炎：沿淋巴管走 行有紅線征，局部觸痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有條形觸 痛區(qū)。 急性淋巴結(jié)炎（acute lymphadenitis) 早期：淋巴結(jié)腫大，疼痛和 觸痛，可活動(dòng)，皮膚正常。晚期：淋巴結(jié)融合成塊，疼痛和觸痛 加重，皮膚紅腫，可形成膿腫。 2、治療： （1)局部理療、熱敷 （2)處理原發(fā)病灶 （3)淋巴結(jié)化膿形成膿腫時(shí)切開引流 （4)應(yīng)用抗菌素 第四節(jié) 手部急性化膿性感染 1 、定義: 手部皮下、指甲下、指頭、腱鞘及手掌筋膜間隙等部位的急性化膿性感染2 、致病菌: 金黃色葡萄球菌3 、病因: 皮膚受損，如刺傷、擦傷、小片切傷、剪指甲過深、逆剝 新皮到刺，等 手部解剖特點(diǎn)與感染的特殊性 1、掌面表皮層厚，難從表面潰破，在角化層下形成亞鈴狀膿腫。 2、纖維組織索，連接真皮層和末節(jié)骨膜、中近節(jié)指腱鞘和掌深筋膜， 在掌面皮下組織分成小腔。感染后向深部組織蔓延，引起腱鞘炎 或骨髓炎。神經(jīng)末梢受壓，疼痛劇烈。 3、手掌面的腱鞘、滑液囊與掌深間隙解剖結(jié)構(gòu)相互溝通，以及與前 臂肌間隙有關(guān)聯(lián)，感染后可蔓延全手，累及前臂。 | 10分鐘 多媒體、彩圖、典型病例講解 5分鐘 多媒體幻燈、彩圖、講授 5分鐘 多媒體幻燈、彩圖、講授 |
| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助手段和時(shí)間分配) |
4、掌面致密、手背疏松，掌面感染時(shí)，手背卻腫脹明顯。一、甲溝炎和膿性指頭炎甲溝炎：甲溝或其周圍組織的急性化膿性感染。膿性指頭炎：手指未節(jié)掌面的皮下組織急性化膿性感染，俗稱“蛇頭疔”1、病因：甲溝周圍組織的損傷、異物、血腫感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌。當(dāng)甲溝炎不能控制后末節(jié)手指皮下化膿感染，就形成膿性指頭炎2、臨床表現(xiàn)：指甲一側(cè)組織發(fā)生紅、腫、痛、繼而出現(xiàn)白色膿點(diǎn)，炎癥沿指甲根部蔓延形成膿腫。如果形成膿性指頭炎，出現(xiàn)劇烈跳痛，并且有畏寒、發(fā)熱。感染仍然不能控制可形成慢性指骨骨髓炎。3、治療：（1)早期：浸泡、理療、抗菌治療。（2)皮下膿腫：兩側(cè)作縱行切口，甲根上皮片翻起，切除指甲根部，創(chuàng)口用無菌凡士林紗布復(fù)蓋引流。甲下膿腫：沿甲溝兩側(cè)作縱行切口，拔除指甲，創(chuàng)面用無菌凡士林紗布復(fù)蓋包扎。慢性甲溝炎：在指甲患側(cè)作縱形切口，拔除相應(yīng)半側(cè)指甲，并將過多的肉芽組織切除。膿性指頭炎：應(yīng)在患指?jìng)?cè)面作縱形切口，切斷指髓內(nèi)的纖維間隔，引流暢通，必要時(shí)行對(duì)口引流，如有死骨形成，盡量將死骨取出。
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| 二、急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎 1、病因：手掌或手指掌面深部刺傷+金葡菌感染。 2、解剖病理：手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包繞。小指腱鞘與尺側(cè)滑液囊相通，拇指的腱鞘與撓側(cè)滑液囊相通，兩側(cè)滑液囊在腕部相同，感染可相互擴(kuò)散。食指、中指及無名指的腱鞘感染則局限于各自的腱鞘內(nèi)不易蔓延到滑液囊，但有時(shí)可擴(kuò)散到手掌深部間隙 3、臨床表現(xiàn)： （1)患指除未節(jié)指外均出現(xiàn)腫脹，皮膚極度緊張 （2)患指沿腱鞘部位均有明顯壓痛 （3)患指疼痛劇烈，活動(dòng)受限，尤伸指運(yùn)動(dòng)為甚 （4)患指因屈指肌腱受刺激，手指呈半屈曲狀 （5)常伴有全身癥狀，滑液囊感染全身癥狀較重 4、診斷：臨床表現(xiàn)和體征容易作出診斷 5、治療： （1)局部制動(dòng)、休息、患肢抬高 （2)早期應(yīng)用抗生素 （3)初期可余理療、外敷金黃散 （4)切開引流：A：腫脹腱鞘遠(yuǎn)近端做對(duì)口引流，沖洗。B：膿性腱鞘炎也可切開引流，在手指?jìng)?cè)面，縱形切開。 三、手掌深部間隙感染 1、解剖特征：手掌深部間隙位于手掌屈指肌腱和滑液囊深面的疏松 組織間隙，被分割為魚際間隙（食指)和掌中間隙（中/無名指) 2、 臨床癥狀：掌中間隙感染時(shí)，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失， 同時(shí)手背部明顯腫脹，壓痛明顯。中指、無名指和小指呈半屈位，伸指困難，被動(dòng)伸指引起劇痛。手掌深部間隙感染常伴有全身癥狀，發(fā)燒至38~39℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。 3、 治療： （1)早期：非手術(shù)治療，全身應(yīng)用抗生素，局部制動(dòng)休息，理 療和外敷中藥等 （2)手術(shù)：切開引流，術(shù)中注意勿損傷掌淺弓及正中神經(jīng)支配魚際肌的返支，排膿后置橡皮片引流，手固定在功能位置，術(shù)后抬高患肢 第五節(jié) 有芽胞厭氧菌感染 一、破傷風(fēng)(tetanus) 由破傷風(fēng)桿菌外毒素引起的以橫紋肌抽搐為特征的一種急性厭 氧性感染。無論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)均較多見，救治不當(dāng)死亡率仍高達(dá)20 一40％，如能及時(shí)妥善處理死亡率可降低至10％。 1、 病因： 主要致病菌是破傷風(fēng)桿菌，為G+梭狀芽胞桿菌。孢子抵抗力強(qiáng)，侵入機(jī)體后只有在缺氧的條件下才能繁殖和產(chǎn)生外毒素致病。 | 10分鐘 多媒體幻燈、彩圖、講授 5分鐘 多媒體幻燈 15分鐘 多媒體、彩圖、典型病例講解 |
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| 2、病理生理： （1)增殖體-- 外毒素 （痙攣毒素 )--脊髓、腦干神經(jīng)突觸 — 抑 制抑制性介質(zhì)釋放—隨意肌緊張與痙攣。 （2)破傷風(fēng)毒素阻斷脊髓對(duì)交感神經(jīng)的抑制— 交感神經(jīng)過度興奮 — 血壓、脈搏、體溫升高、自汗 3、臨床表現(xiàn)： （1)潛伏期：24小時(shí)～30日甚至數(shù)月，平均為6～10日，潛伏期越短，癥狀愈重，死亡率越高 （2)前驅(qū)期：乏力、頭暈、頭痛、項(xiàng)肌酸痛或嚼肌酸脹緊張，局部疼痛、反射亢進(jìn)等前驅(qū)癥狀，一般持續(xù)12～24小時(shí) （3)癥狀期： 全身型：典型的橫紋肌痙孿性抽搐，順序：先從嚼肌-面肌-頸項(xiàng) 肌-背肌-腹肌-四肢肌群-隔肌及肋問肌。“苦笑臉”“角弓 反張”“呼吸困難、窒息死亡” 局部型：僅限于創(chuàng)傷部位的肌肉 4、并發(fā)癥： （1)骨折 （2)尿潴留 （3)窒息：喉頭、呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致 （4)肺部感染：呼吸道不暢，支氣管分泌物郁積，不能經(jīng)常翻身等，都是導(dǎo)致肺炎、肺不張的原因 （5)酸中毒（代謝增加、呼吸不暢) （6)循環(huán)衰竭 5、診斷： 受傷史和臨床表現(xiàn)和癥狀、體征。 6、鑒別診斷： （1)化膿性腦膜炎：可有頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，但無陣發(fā)性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細(xì)胞↑，腦脊液檢查異常。 （2)狂犬病：有瘋狗、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎。 （3)顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癲、癔病等。 7、破傷風(fēng)的預(yù)防： （1)正確處理傷口及時(shí)徹底清創(chuàng)，清除異物，敞開傷口，充分引流。 （2)免疫注射：自動(dòng)和被動(dòng)（破傷風(fēng)抗毒素:TAT)1500～3000u，脫敏注射 （3)抗生素：消滅傷口內(nèi)混合感染的細(xì)菌，抑制破傷風(fēng)桿菌 8、破傷風(fēng)的治療： （1)消除毒素來源： 傷口處理、H2O2、青霉素 | |
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（2)使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離的毒素 ： TAT：20000～30000u或人體破傷風(fēng)免疫球蛋白 ：3000～6000u（3)控制和解除痙攣： 隔離、安定、冬眠合劑（4)防治并發(fā)癥、 保持呼吸道通暢、預(yù)防繼發(fā)感染（5)保持水、電平衡 、與營(yíng)養(yǎng)支持二、氣性壞疽(gas gangrene)1、定義：厭氧菌梭狀芽孢桿菌所致的肌壞死或肌炎。 2、主要菌種：產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫梭菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌，常為多種細(xì)菌混合感染。 3、致病條件：缺氧環(huán)境 4、病因及病理：G+厭氧桿菌,主要有產(chǎn)氣莢膜桿菌、水腫桿菌、腐敗 桿菌和溶組織桿菌等。病原菌分解糖類和蛋白質(zhì)產(chǎn)生大量氣體， 使組織膨脹，蛋白質(zhì)分解和組織液化產(chǎn)生硫化氫使傷口產(chǎn)生惡臭 5、臨床表現(xiàn)： （1)發(fā)病時(shí)間：最早為傷后8-10小時(shí)，最遲為5-6日，通常在傷后1-4日。 （2)全身表現(xiàn)： ① 病情突然惡化，煩躁不安，雜有恐懼或欣快感 ② 皮膚和口唇變白、大量出汗、脈搏快速、體溫 ③ 溶血性貧血、黃疸、血紅蛋白尿、酸中毒 ④ 全身情況可在12-24小時(shí)內(nèi)全面迅速惡化 （3)局部表現(xiàn) ① 傷肢沉重或疼痛，持續(xù)加重，有如脹裂。 ② 傷口中有大量漿液性或漿液血性滲出物。 ③ 氣泡從傷口中冒出，可觸及捻發(fā)音。 ④ 大理石樣班紋，傷口可有惡臭。 6、診斷：早期診斷和及時(shí)治療是保存?zhèn)屯炀壬年P(guān)鍵 （1)傷口劇痛，腫脹迅速 （2)皮膚蒼白，捻發(fā)音 （3)嚴(yán)重毒血癥狀及進(jìn)行性貧血 （4)分泌物涂片檢查有大量大、粗G+桿菌 （5)X線檢查傷口肌群間有氣體 7、預(yù)防： （1)早期徹底清創(chuàng) （2)大劑量抗菌素 8、治療： （1)急診清創(chuàng)：充分暴露傷口，廣泛切開深筋膜，充分引流，迅速切除病變組織，忌用止血帶。 （2)全身應(yīng)用抗菌藥物。 （3)高壓氧治療：抑制厭氧桿菌的繁殖生長(zhǎng)。 （4)全身支持治療。 | 10分鐘 多媒體、彩圖、典型病例講解 |
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| 第六節(jié) 外科應(yīng)用抗菌藥的原則 1、抗生素的分類 I類:繁殖期殺菌劑(青霉素族、先鋒霉素族) III類:快效抑菌劑(氯霉素、紅霉素族) IV類:慢效抑菌劑(磺胺類) 2、不良反應(yīng) 過敏反應(yīng):詢問藥物過敏史、準(zhǔn)備急救藥物:腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素 毒性反應(yīng):聽神經(jīng)損害、肝腎功能損害、骨髓損害 3、預(yù)防性應(yīng)用抗菌素的主要適應(yīng)癥： （1)嚴(yán)重創(chuàng)傷、開放性骨折、火器傷、腹內(nèi)臟器破裂、有嚴(yán)重污染和軟組織破壞的創(chuàng)傷。 （2)大面積燒傷、結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備。 （3)急癥手術(shù)的病人身體其它部位有化膿感染。 （4)營(yíng)養(yǎng)不良、全身情況差或接受激素、抗癌藥物治療的病人需手術(shù)治療時(shí)。 （5)進(jìn)行人造留置物手術(shù)。 （6)有心臟瓣膜病或已植有人工心臟瓣膜者、因病需做手術(shù)時(shí) 4、抗菌素選擇的原則： 可用窄譜抗菌素控制的感染，不用廣譜抗菌素。 | 10分鐘 多媒體講解 總結(jié) 5分鐘 |
（教案末頁)
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| 小結(jié)： 1、外科感染概論中的感染發(fā)生和防治原則 | ||
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復(fù)習(xí)思考題 或 作 業(yè) 題 | 1.外科感染的特點(diǎn)？ 2.外科感染的分類？ 3.癤和痛的臨床表現(xiàn)有什么不同？痛的局部處理？ 5.簡(jiǎn)述革蘭染色陰性桿菌膿毒癥的臨床特點(diǎn) 6.破傷風(fēng)的病理、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷？破傷風(fēng)的綜合治療原則？ | ||
| 教 學(xué) 效 果 與 分 析 | 1．授課內(nèi)容熟練，條理清楚，重點(diǎn)突出。 2．授課時(shí)結(jié)合典型病例，吸引學(xué)生的注意力，提高學(xué)生興趣，加深印象。 3．時(shí)間分配合理，按時(shí)完成教學(xué)任務(wù)，無拖堂。 4．多媒體教學(xué)具有新穎、直觀、內(nèi)容豐富及靈活的特點(diǎn)，教學(xué)效果良好。 |
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教學(xué)內(nèi)容、步驟及時(shí)間分配：.gif){kind=small}
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小 結(jié)