[體格檢查] (一)檢查前準(zhǔn)備 1．檢查器械 手電筒、棉簽、叩診錘、聽診器、視力表、音叉等o 2．注意事項(xiàng) (])全面檢查：鑒于神經(jīng)系統(tǒng)疾病與其他系統(tǒng)疾病之間在生理功能上的密切聯(lián)系及在病理狀態(tài)下的相互影響，因此，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病不可僅檢查神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)其他系統(tǒng)疾病也要作全面檢查，神經(jīng)系統(tǒng)本身的檢查也是如此。 (2)檢查要細(xì)致：神經(jīng)系統(tǒng)檢查要求準(zhǔn)確性很高，測(cè)試時(shí)要在被檢查者的充分合作下，耐心細(xì)致地進(jìn)行。如視野檢查是對(duì)被檢查者主觀感覺的測(cè)定，檢查前要向被檢查者說明檢查的意義和步驟以取得配合，檢查時(shí)要力求準(zhǔn)確可靠，不準(zhǔn)確的結(jié)果會(huì)直接導(dǎo)致對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)體征的錯(cuò)誤理解。 (3)檢查結(jié)果的判斷：首先要明確有無異常發(fā)現(xiàn)，異常表現(xiàn)可能是哪個(gè)系統(tǒng)或部位病變的體征，最后確定其中具有臨床價(jià)值的最明確和最突出的體征。 (二)檢查內(nèi)容 1．腦神經(jīng)檢查 (1)嗅神經(jīng)：囑被檢查者閉目，將盛有被檢查者熟悉而無刺激性氣味的溶液如灑、醋、香水分置于被檢查者左或右鼻孔下，以試其能否感覺和辨別各種氣味。結(jié)果為一側(cè)或雙側(cè)正常、減退或喪失，一側(cè)嗅覺減退或喪失提示同側(cè)嗅球、嗅索、嗅絲損害，見于創(chuàng)傷、前顱凹占位性病變等。鼻粘膜炎癥或萎縮也可致嗅覺減退。 (2)視神經(jīng) 1)視力：參見本章“第五節(jié)頭面部檢查”的有關(guān)部分。 2)視野：系檢查視網(wǎng)膜的邊緣視力。被檢查者被檢眼球正視前方，眼球不動(dòng)時(shí)所能看到的最大范圍即為視野。一般用手試法，囑被檢查者背光，距檢查者60—100cm相對(duì)而坐，各自遮蓋相對(duì)的眼睛，對(duì)視片刻，保持眼球不動(dòng)。檢查者以手指置于兩人中間，由視野周邊上、下、左、右逐漸向中心移動(dòng)，至被檢查者能見到手指移動(dòng)時(shí)為止。以檢查者正常視野為參照物，比較檢查者與被檢查者的視野，以評(píng)定被檢查者視野是否正常。被檢查者視野變小或異常時(shí)應(yīng)作視野計(jì)檢查。 3)眼底檢查：借助眼底鏡。正常眼底視神經(jīng)乳頭圓形，色淡紅，邊緣清楚。視網(wǎng)膜血管動(dòng)脈較細(xì)，色鮮紅，靜脈較粗，色紫紅。 (3)動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)；3對(duì)腦神經(jīng)均支配眼球的運(yùn)動(dòng)、所以可同時(shí)檢查。主要觀察有無眼瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、斜視、復(fù)視等。動(dòng)眼神經(jīng)支配提瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌及下斜肌的運(yùn)動(dòng)。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹時(shí)，可出現(xiàn)上瞼下垂和外斜視�；嚿窠�(jīng)支配眼球的上斜肌，眼球向下及外展運(yùn)動(dòng)減弱提示滑車神經(jīng)麻痹。展神經(jīng)支配眼外直肌，展神經(jīng)受損時(shí)有內(nèi)斜視。3對(duì)腦神經(jīng)合并麻痹時(shí)，眼球固定于中間，向各方面運(yùn)動(dòng)均不能。 (4)三叉神經(jīng) 1)面部感覺：用棉簽自上而下，由內(nèi)向外輕觸前額、鼻部?jī)蓚?cè)及下頜，比較雙側(cè)感覺有無差異。 2)咀嚼運(yùn)動(dòng)檢查：囑被檢查者作咀嚼運(yùn)動(dòng)，檢查者兩手分置于兩側(cè)咀嚼肌，比較雙側(cè)肌力是否相等，或囑被檢查者張口，觀察張口時(shí)下須有無向病例偏斜。 3)角膜反射：參見本節(jié)“神經(jīng)反射檢查”。 (5)面神經(jīng) 1)表情肌檢查：觀察眼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)是否對(duì)稱。檢查時(shí)囑被檢查者作皺眉、閉眼、吹哨、露齒或鼓腮動(dòng)作，比較兩側(cè)是否相等。上述活動(dòng)障礙示面神經(jīng)癱瘓。中樞性面癱時(shí)，病變對(duì)側(cè)眶部以下表情肌癱瘓，見于腦血管意外、腦瘤或炎癥；一側(cè)周圍型面癱表現(xiàn)為病變同側(cè)額紋變淺或消失，眼裂增寬，不能皺眉、閉眼、露齒、鼓腮和吹哨，鼻唇溝變淺．口角下垂并向健側(cè)偏斜，見于病毒感染、聽神經(jīng)瘤等。 2)味覺檢查：囑被檢查者伸舌．以蘸醋、鹽、糖等試液的棉簽輕擦于舌前部以試味覺。注意先可疑側(cè)再患側(cè)，并作兩側(cè)對(duì)比。 (6)位聽神經(jīng) 1)聽力檢查：參見本章“第五節(jié)頭面部檢查”。 2)前庭神經(jīng)檢查：詢問被檢查者有無眩暈、夜行困難，觀察被檢查者有無眼球震顫，如有以上表現(xiàn)提示有耳蝸及前庭神經(jīng)病變。 (7)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng) 1)咽喉檢查：詢問被檢查者有無發(fā)音低啞帶鼻音、飲水嗆咳或吞咽困難等癥狀。囑被檢查者張口發(fā)“阿”音．觀察腭垂有無偏斜．兩側(cè)軟腭上抬是否有力、對(duì)稱。用壓舌板輕觸軟腭及咽后壁，了解有無感覺。 2)咽反射：用壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽后壁，觀察有無惡心、嘔吐動(dòng)作。雙側(cè)吞咽、迷走神經(jīng)損害，可出現(xiàn)構(gòu)音障礙、發(fā)音低啞帶鼻音、飲水嗆咳及吞咽困難，咽反射消失常伴舌肌萎縮，見于腦干病變、鼻咽癌腦轉(zhuǎn)移等。 (8)副神經(jīng)：重點(diǎn)觀察胸鎖乳突肌及斜方肌有無萎縮，有無斜頸或垂肩。檢查時(shí)檢查者將一手置于被檢查者腮部，圍被檢查者向該側(cè)轉(zhuǎn)頭以測(cè)試胸鎖乳突肌的肌力，然后將雙手置于被檢查者雙肩上下壓．囑被檢查者作詰抗性抬肩動(dòng)作。力量減弱見于副神經(jīng)損傷、肌萎縮、后顱凹腫瘤等。 (9)舌下神經(jīng)：囑被檢查者伸舌，觀察有無舌偏斜、舌緣兩側(cè)厚薄不等及顫動(dòng)等。一側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變時(shí)，無舌肌萎縮與肌震顫，仲舌偏向病變對(duì)側(cè)，多見于腦血管意外。雙側(cè)舌下神經(jīng)麻痹，舌不能伸出口外，伴語言及吞咽困難。 2．運(yùn)動(dòng)功能檢查 為神經(jīng)系統(tǒng)檢查重點(diǎn)，大致可分為隨意運(yùn)動(dòng)和不隨意運(yùn)動(dòng)兩種，前者由錐體束系司理，后者由錐體外系和小腦司理。 (1)姿勢(shì)和步態(tài)：肌力、肌張力、深感覺、小腦、錐體外系功能障礙等均會(huì)影響姿勢(shì)和步態(tài)，常見異常如下： 1)蹣珊步態(tài)：行走時(shí)身體左右擺動(dòng)(鴨步)，見于佝僂病、大骨節(jié)病、肌營(yíng)養(yǎng)不良或雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位。 2)醉酒步態(tài)：行走時(shí)重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂如醉酒狀，見于小腦疾患、酒精中毒等。 3)慌張步態(tài)：起步后小步加速前沖，軀干前傾，難以止步，兩上肢前后擺動(dòng)的聯(lián)帶動(dòng)作喪失，見于展顫性麻痹者。 4)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：站立時(shí)雙足分開過寬，行走時(shí)一腳高抬，驟然垂落，且雙目下視，搖晃不穩(wěn)。感覺性共濟(jì)失調(diào)者因深感覺障礙，睜眼稍好，閉目時(shí)不穩(wěn)甚至不能行走， 見于脊髓結(jié)核；小腦性共濟(jì)失調(diào)者睜、閉眼時(shí)均困難，閉時(shí)更甚，見于小腦病變。 5)跨閾步態(tài)：見于腓神經(jīng)麻痹足下垂者，因患足下垂，行走時(shí)高抬下肢才可起步。 6)剪刀步態(tài)：因雙下肢肌尤其內(nèi)收肌張力增高，移步時(shí)下肢過度內(nèi)收，兩腿交叉前行呈剪刀狀，見于腦癱與截癱病人。 (2)隨意運(yùn)動(dòng)：包括隨意運(yùn)動(dòng)、肌力和肌張力檢查，參見本章“第九節(jié)骨骼和肌肉系統(tǒng)檢查”有關(guān)部分。 (3)不隨意運(yùn)動(dòng)：為隨意肌不自主收縮所產(chǎn)生的一些無目的運(yùn)動(dòng)，最常見有震顫、手足搐搦、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、摸空癥等。參見本章“第九節(jié)骨骼和肌肉系統(tǒng)檢查”有關(guān)部分。 (4)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：主要檢查小腦功能。 1)指鼻試驗(yàn)：囑被檢查者前臂伸直外旋，以手指觸自己的鼻尖，先睜眼后閉眼，先慢后快，反復(fù)上述動(dòng)作。正常人動(dòng)作準(zhǔn)確；共濟(jì)失調(diào)者指鼻不準(zhǔn)；睜眼無困難，閉眼不能完成者為感覺性共濟(jì)失調(diào)；睜、閉眼均有困難者為小腦性共濟(jì)失調(diào)。 2)指指試驗(yàn)：囑被檢查者伸直食指、屈肘，然后伸直前臂以示指觸碰對(duì)面檢查者的示指，先睜眼后閉眼。正常人可準(zhǔn)確完成�？偸瞧蛞粋�(cè)者示該側(cè)小腦病變。 3)輪替運(yùn)動(dòng)：囑被檢查者伸直手掌并反復(fù)作前臂快速旋前、旋后動(dòng)作，以觀察拮抗肌群的協(xié)調(diào)性。共濟(jì)失調(diào)者動(dòng)作緩慢而不勻。一側(cè)快速動(dòng)作障礙提示該側(cè)小腦病變。 4)跟—膝—脛試驗(yàn)：囑被檢查者仰臥，抬一側(cè)下肢使足跟置于對(duì)側(cè)膝部下端，沿脛骨直線下移。共濟(jì)失調(diào)者動(dòng)作不穩(wěn)或失誤。 5)龍貝格征：又稱閉目難立征。囑被檢查者閉目雙足并攏直立，兩臂向前平伸．出現(xiàn)搖晃或傾斜即為陽(yáng)性。僅閉目不穩(wěn)者示雙下肢感覺障礙，閉目睜目都不穩(wěn)者示小腦蚓部病變。 3．感覺功能檢查 檢查時(shí)被檢查者應(yīng)意識(shí)清晰、合作，注意左右側(cè)、遠(yuǎn)近端對(duì)比，一般從感覺障礙區(qū)向健處逐步移行。 (1)淺感覺檢查：包括皮膚、粘膜的痛覺、溫覺和觸覺檢查。 1)觸覺檢查可用棉簽、毛筆輕觸被檢查者皮膚或粘膜，囑病人閉目，正常人對(duì)輕觸敏感。觸覺障礙見于神經(jīng)根疾患、后索病損。 2)痛覺檢查可用大頭針尖部以均勻的力量輕刺被檢查者皮膚，傾聽病人陳述其具體感受。被檢查者應(yīng)閉目接受測(cè)試以避免主觀或暗示作用。測(cè)試后記錄痛覺障礙的類型如正常、過敏、減退或消失及其范圍。 3)溫度覺通常用盛有熱水(40～50℃)或冷水(5～100)的試管測(cè)試，讓被檢查者回答自己的冷或熱的感受。正常人能明辯冷熱。溫度覺障礙見于脊髓丘腦側(cè)柬?yè)p傷。 (2)深感覺儉查 1)關(guān)節(jié)覺：包括關(guān)節(jié)對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)覺和位置覺。檢查時(shí)囑被檢查者閉目，檢查者以食指和拇指輕持被檢查者手指或足趾兩側(cè)，作被動(dòng)伸、屈動(dòng)作，或?qū)⒅w放置于某一位置上，詢問被檢查者能否明確回答運(yùn)動(dòng)方向和肢體所處位置。關(guān)節(jié)黨障礙見于后索病損。 2)震動(dòng)覺：用震動(dòng)的音叉(C128或C256)置于被檢查者肢體的骨突起處如內(nèi)踝、外踝、腕關(guān)節(jié)、髂嵴等處，注意兩側(cè)對(duì)比。正常人有共鳴性震動(dòng)感。震動(dòng)覺障礙見于脊髓后索損害。 (3)復(fù)合感覺：包括皮膚定位覺、兩點(diǎn)辨別覺、實(shí)體辨別覺和體表圖形覺。 1)皮膚定位覺：為測(cè)定觸覺定位能力的檢查。檢查者以手指輕觸被檢查者皮膚某處．讓被檢查者用手指出被觸部位。皮膚定位覺障礙見于皮質(zhì)病變。 2)兩點(diǎn)辨別覺：用分開的兩腳規(guī)同時(shí)輕刺兩點(diǎn)皮膚，如被檢查者有點(diǎn)感覺，再將兩胸規(guī)距離縮短，直至被檢查者感覺為一點(diǎn)時(shí)止。身體各部對(duì)兩點(diǎn)辨別感覺的敏感度以舌尖、鼻端、手指為最高，四肢近端和軀干最差。觸覺正常而兩點(diǎn)辨別感障礙，見于額葉病變。 3)實(shí)體辨別覺：是對(duì)實(shí)物大小、形狀、性質(zhì)的識(shí)別力。檢查時(shí)囑被檢查者閉目，將鉛筆、橡皮等物體置于被檢查者手中，經(jīng)撫摸后，要求被檢查者說出物體名稱。注意先患側(cè)后健側(cè)。實(shí)體辨別覺障礙見于皮質(zhì)損害。 4)體表圖形覺：囑被檢查者閉目，在其皮膚上畫方形、圓形或?qū)懽郑^察被檢查者能否辨別，如有障礙示丘腦水平以上病變。 4．神經(jīng)反射檢查 由于反射在正常人并不一致，一定程度內(nèi)的增強(qiáng)或減弱有時(shí)并不表示病理情況，但自體左右側(cè)或上下肢反射相比較合差別時(shí)，常提示一側(cè)或某一部位有病變，因此，作反射檢查時(shí)應(yīng)注意雙側(cè)對(duì)比。深反射易受精神緊張影響，如出現(xiàn)可疑性減弱或消失，應(yīng)于轉(zhuǎn)移被檢查者注意力后重新測(cè)試。 (1)淺反射檢查 1)角膜反射：囑被檢查者向內(nèi)上方注視，檢查者用棉簽毛輕觸角膜外緣，被刺激側(cè)眼瞼即刻閉合，稱直接角膜反射；刺激一側(cè)角膜，對(duì)側(cè)角膜也閉合，稱間接角膜反射。反射弧為刺激經(jīng)三叉神經(jīng)眼支傳到橋腦，再傳至面神經(jīng)核支配雙側(cè)眼輪匝肌作出反應(yīng)。三叉神經(jīng)病變時(shí)，因傳入障礙，直接與間接角膜反射均消失；一側(cè)面神經(jīng)癱瘓，因傳出障礙出現(xiàn)同側(cè)直接角膜反射消失，間接角膜反射存在；角膜反射完全消失見于深昏迷病人。 2)腹壁反射(上：胸髓7—8節(jié)段；中：胸髓8—10節(jié)段；下：胸髓ll—12節(jié)段)：被檢查者仰臥，雙下肢屈曲使腹壁松弛，用鈍頭竹簽按上、中、下3個(gè)部位輕劃腹壁皮膚，正�？梢娛艽碳げ课桓辜∈湛s。肥胖者、經(jīng)產(chǎn)婦或老年人因腹壁過于松弛，反射減弱或不易引出；腹壁各部位反射消失見于相應(yīng)脊髓節(jié)段病損；昏迷、急腹癥者雙側(cè)腹壁反射消失；一例腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病損(圖4—12—1)。 3)提睪反射(腰髓1～2節(jié)段)：用鈍頭竹簽從下往上輕劃大腿內(nèi)上方皮膚，正常反應(yīng)為同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙側(cè)反射消失見于脊髓腰1—2節(jié)段病損，一側(cè)反射減弱或消失見于同側(cè)錐體束受損、老年人或腹股溝疝、陰囊水腫、睪丸炎等局部病變者(圖圖4—12—1) 4)柘反射(脊髓1—2節(jié)段)：病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直。檢查者手持被檢查者踝部，用鈍頭竹簽沿足底外側(cè)劃至小趾根部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，正常反應(yīng)為足趾閉屈。 (2)深反射 1)肱二頭肌反射(頸髓5～6節(jié)段)：檢查者以左手托扶被檢查者肘部使前臂屈曲900。并將拇指置于其肱二頭肌肌腱上，右手持叩診錘叩擊拇指甲。正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，肘關(guān)節(jié)快速屈曲(圖4—12—2)。 2)肱三頭肌反射(頸髓7—8節(jié)段)：檢查者左手托起被檢查者肘部，囑其前臂屈曲，用叩診錘叩擊鷹嘴上方的肪三頭肌肌膜，正常反應(yīng)為肱三頭肌收縮致前臂稍伸展(圖4—12—3)o 3)橈骨骨膜反射(頸髓5—8節(jié)段)：檢查者以左手托扶被檢查者腕部，使腕關(guān) 節(jié)目然下垂，叩其橈骨莖突上方，正常反應(yīng)為前臂旋前屈肘(圖4—12—4)。 4)膝腱反射(腰留2～4節(jié)段)：坐位時(shí)小腿完全松弛下垂與大腿成直角。仰臥時(shí)檢查者以左手在腘窩處托起被檢查者雙下肢使與小腿成1200。右手持錘叩擊股四頭肌肌腱，正常反應(yīng)為小腿伸展。 5)跟腱反射(骶髓1—2節(jié)段)：仰臥位時(shí)使被檢查者屈膝近900，下肢外展外旋，檢查者左手握病人足掌使足呈過伸位，叩擊跟腱。正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足柘屈。如不能引出，使被檢查者跪于凳上，足垂凳邊，叩擊跟腱，反應(yīng)同前(圖4—12—6)。 深反射減弱或消失多為器質(zhì)性病變，見于末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、脊髓前角灰質(zhì)炎等所致反射弧受損；周期性麻痹、重癥肌無力、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓、深昏迷、腦或脊髓急性損傷休克期均可使深反射減弱或消失；骨關(guān)節(jié)病和肌營(yíng)養(yǎng)不良也可使深反射減弱或消失。深反射亢進(jìn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的重要體征。 6)踝陣攣：被檢查者仰臥，筋、膝關(guān)節(jié)稍曲，檢查者一手托扶被檢查者小腿，一手持被檢查者足掌前端，用力使踝關(guān)節(jié)過伸，并保持一定的推力，如足有節(jié)律屈伸運(yùn)動(dòng)即為陽(yáng)性，為腱反射極度亢進(jìn)的表現(xiàn)，見于錐體束損害(圖4—12—7)。 (3)病理反射檢查：病理反射系指當(dāng)錐體束受損時(shí)因失去對(duì)腦于和脊髓的抑制作用而釋放出的踝及拇趾背伸反射。一歲半內(nèi)的嬰兒錐體束尚未發(fā)育完善，可出現(xiàn)上述反射。成人出現(xiàn)上述反射時(shí)則為病理反射。 1)巴賓斯基征：檢查方法同柘反射。陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾緩慢背伸，其余凹趾呈扇形展開。 2)奧本海姆征：檢查者以拇指和食指沿被檢查者脛前自上而下加壓移動(dòng)，陽(yáng)性表現(xiàn)同巴賓斯基征。 3)戈登征：檢查者用手勢(shì)壓腓腸肌，陽(yáng)性表現(xiàn)同巴賓斯基征。 4)查多克征：檢查者用竹簽從外踝下方向前劃至足背外側(cè)，陽(yáng)性表現(xiàn)向巴賓斯基征。 上述各種測(cè)試方法不同(圖4—12—8)，但陽(yáng)性表現(xiàn)形式與臨床意義相同，以巴賓斯基征最常用，也最易在錐體束損害時(shí)引出。 5)霍夫曼征：檢查者以左手持被檢查者腕關(guān)節(jié)上方，右手中指與示指扶持被檢查者中指，被檢查者腕輕度過伸而其余各手指自然彎曲，然用拇指迅速?gòu)椆沃兄钢讣�，由于中指深屈肌受牽引而引起其�?指輕微掌屈，稱霍夫曼征陽(yáng)性。此為上肢錐體束征，但一般多見于頸髓病變(圖4—12—9)。 (4)腦膜刺激征：為腦膜受激惹的表現(xiàn)，見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高等。 1)頸強(qiáng)直：被檢查者仰臥，檢查者以于托被檢查者枕部作屈頸動(dòng)作。頸強(qiáng)直表現(xiàn)為頸部僵直，被動(dòng)屈頸時(shí)阻力增強(qiáng)�？梢娪陬i椎關(guān)節(jié)炎、肌肉損傷、頸椎骨折、脫位等。 2)凱爾尼格征：被檢查者仰臥，檢查者托其枕部，使頭向胸部屈，陽(yáng)性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲 (圖4—12—10)。 3)布魯津基征：被檢查者仰臥，下肢自然伸直，檢查者一手托被檢查者枕部，一手置于被檢查者脛前，然后使頭前屈，陽(yáng)性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲(團(tuán)4—12—11)。 4)拉塞格征：被檢查者仰臥，兩下肢伸直，抬高一側(cè)下肢，正常人可抬高達(dá)700角以上，若在300內(nèi)沿坐骨神經(jīng)有疼痛時(shí)為陽(yáng)性，為神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)，見于坐骨神經(jīng)痛、腰錐間盤突出。 | 
