脊椎椎體結(jié)核約占所有骨關(guān)節(jié)結(jié)核病人的50％～75％，曾多見于兒童，近年來青壯年居多，女性略多于男性。多發(fā)性身體負(fù)重較大的胸椎（40.3％)、腰椎（35.97％)、后依次為胸腰椎（12.77％)和腰骶椎（7.36％)等。有兩處椎體病灶者約3％～7％，而其間為無病的椎體所隔開，稱之跳躍型脊椎結(jié)核。
根據(jù)病史、癥狀、體征和影像學(xué)檢查等對典型的病例的診斷多無困難。但是對X線攝片未見明顯異常的早期病例，診斷是十分困難的。應(yīng)熟知本病臨床癥狀學(xué)和體征，初步判斷脊柱受累的部位，進(jìn)行影像學(xué)和化驗檢查。必要時應(yīng)行穿刺乃至切開病理活檢。
�。ㄒ�)非手術(shù)治療 脊椎結(jié)核無手術(shù)指征的病人，應(yīng)用合理的化療方案治療（參閱總論)和局部制動。病人低熱和脊背痛或生物力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)臥硬板床休息，Glisson布帶牽引或Halo-vest背心適用于頸椎不穩(wěn)定的病人。體表有膿腫環(huán)樞椎結(jié)核咽后壁膿腫較大影響呼吸或吞咽者，可行穿刺抽膿。
頭顱環(huán)-背心（Halo-Vest)的應(yīng)用：Halo-Vest早在50年代為牽引裝置應(yīng)用頸椎疾病引起頸椎不穩(wěn)定，較其他牽引裝置如牽引鉗或Minerve石膏背心等傳統(tǒng)的外固定方法，有較大的優(yōu)越性。病人固定后，獲得三維牢穩(wěn)的固定。病人可以起坐、站立和行走，從而縮短病人臥床時間和避免其他并發(fā)癥的發(fā)生。
1.適應(yīng)證 年齡60歲以上，心肺功能欠佳者應(yīng)慎用。
�、蓬i椎復(fù)位 骨折、骨折脫位和半脫位等。
⑵頸椎不穩(wěn)定的外固定 骨折脫位、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤和以及不穩(wěn)定的環(huán)樞椎結(jié)核等。
2.Halo-Vest的結(jié)構(gòu) 頭顱環(huán)-背心由三個主要部分組成，即halo環(huán)和顱釘、塑料背心、可調(diào)節(jié)的金屬支柱藉以連接Halo環(huán)和背心。根據(jù)病人頭顱和軀干的大小可選用不同的規(guī)格的Halo-Vest。要求安裝時顱環(huán)至頭皮距離約1～1.5cm為宜，塑料背心可按病人胸圍尺寸來選擇。其他附帶的零件有顱釘、六角螺母、松緊螺旋扣、肩帶和背心帶等。
3.Halo-Vest安裝與固定 顱環(huán)高壓消毒備用。病人顱環(huán)安裝處的頭發(fā)剔去，皮膚刷洗消毒。
病人術(shù)前給少量鎮(zhèn)靜藥，平臥床上，頭置于床緣外，可以薄板支撐頭部。Halo應(yīng)置于顱最大經(jīng)線的下方，即眉弓上方1cm和耳廓頂上1cm。前頭部的顱釘應(yīng)固定在胃外1/3處上方1cm，后部顱釘應(yīng)與前顱釘對角線位置上，相當(dāng)耳下1.5cm處，選好顱釘固定點(diǎn)加以標(biāo)記。局部消毒注射普魯卡因，顱釘呈90刺入顱骨外板上，但切勿過深，應(yīng)使顱環(huán)牢靠固定，以防止?fàn)恳龝r顱環(huán)向外滑脫。
先將塑料背心后頁置于病人后背，放好背心前頁，用尼龍帶將前后背心固定。通過旋轉(zhuǎn)螺旋扣、肩帶、胸帶和背帶將Halo環(huán)與背心相連。
當(dāng)Halo-Vest安裝完畢后，拍頸椎正側(cè)位片，必要時再調(diào)整Halo環(huán)的牽引方向和牽引力以達(dá)到預(yù)期固定的目的。
�。ǘ�)手術(shù)治療 按手術(shù)適應(yīng)證，在全身結(jié)核中毒癥狀減輕后，擇期施行病灶清除術(shù)。手術(shù)采用的途徑，根據(jù)病情，客觀條件和術(shù)者所熟悉的途徑選取。胸椎結(jié)核一般采用胸膜外入路。年齡60歲以下，其心肺功能尚可，椎旁膿腫長、椎本破壞4～6個、死骨多，要準(zhǔn)備椎前植骨者；或椎旁膿腫穿入胸腔或肺臟者可考慮經(jīng)胸病灶清除。腰椎結(jié)核經(jīng)腹膜外途徑，脊椎多段（跳躍型)結(jié)核病灶清除的原則：①優(yōu)先處理可能引起截癱的病灶；②兩段病灶嚴(yán)重性相近者，先處理上段，而后下段；③先處理較重者，而輕者可能經(jīng)非手術(shù)治愈；④頸椎結(jié)核血供好，不手術(shù)可治愈。脊椎結(jié)核并發(fā)竇道經(jīng)非手術(shù)治療3～6月未愈者，可手術(shù)治療。脊椎結(jié)核手術(shù)后一般臥床休息6～8周，脊柱疼痛減輕，原有膿腫消失，體溫趨于正常，血沉下降，脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定者，可鍛煉起床。先自理生活瑣事，隨后逐漸加大活動量，并堅持化療滿療程。
1.頸椎1～2結(jié)核病灶清除術(shù) 頸椎1～2結(jié)核較為少見，占脊椎結(jié)核0.27%，其膿腫可致病人吞咽和呼吸困難，而引起四肢癱瘓者則少見。
⑴術(shù)前準(zhǔn)備 注意口腔衛(wèi)生，治療鼻、咽喉感染灶，術(shù)前2～3天以硫酸慶大霉素溶液霧化吸入和漱口。頸椎不穩(wěn)定，頸椎1～2半脫位或脫位者，術(shù)前應(yīng)行枕頜帶或顱骨牽引。
⑵體位 仰臥位，兩肩和頸根部墊軟枕，使頸部后伸，但不可過伸。頭部兩側(cè)以小沙袋固定之。
⑶麻醉 先在局麻下行氣管切開，在氣管切開處插管行全身麻醉。
⑷操作步驟 用開口器將口張開，口腔和咽后壁粘膜用0.1%新潔爾滅液消毒。
切口將懸雍垂用絲線縫在軟腭上，以壓舌板將舌根下壓，用細(xì)紗條堵塞食管和氣管入口處，以防止血液或膿液流入。在咽后壁濃腫隆起正中處，以尖刀先縱行切開1cm，吸盡膿液，然后再將切口延長3～4cm（圖1①)，該中線區(qū)無特殊血管。
手術(shù)切開膿腫后，吸盡膿汁，伸入刮匙，將死骨、肉芽和干酪壞死組織清除干凈，這時在骨膜下分別向兩側(cè)剝離，注意不超過環(huán)椎側(cè)塊，以免損傷椎動脈。在刮除病灶后方時應(yīng)注意勿損傷脊髓。病灶清除完畢徹底沖洗，分兩層縫合（圖1②③)。
圖1 頸椎1～2結(jié)核病灶清除術(shù)
由于解剖關(guān)系，手術(shù)野顯露有限，刮除病灶不易徹底，且環(huán)椎前弓松質(zhì)骨少，感染率高，這些都將影響植骨成活。注意植骨塊太大，切口不易縫合。Fang(1983)植骨4例，滑脫2例。感染嚴(yán)重者引起腦炎或腦膜炎可致死亡。因而必要時行后側(cè)枕骨頸椎植骨融合。
⑸術(shù)后處理 術(shù)后2～3天內(nèi)靜脈輸液，待局部情況好轉(zhuǎn)，即可進(jìn)無渣流食。咽喉易感染術(shù)后應(yīng)加用抗感染藥物。氣管切開插管處待術(shù)后3～5天，呼吸道炎癥消退，分泌物減少，呼吸道通暢后，即可試行堵住氣管導(dǎo)管，經(jīng)24～48小時如呼吸、排痰和發(fā)音功能良好時，即可拔除氣管插管，拔管后不必縫合創(chuàng)口，局部消毒敷以無菌紗布即可。繼續(xù)用枕頜帶牽引6～8周，如環(huán)樞椎穩(wěn)定，病變好轉(zhuǎn)，可在戴圍頸保護(hù)下逐漸開始下床活動。
2.頸椎3～7胸椎1結(jié)核病灶清除術(shù)
⑴清除這些頸椎包括胸椎1結(jié)核病灶，常用的手術(shù)途徑，是采取經(jīng)胸鎖乳突肌前緣斜切口，或頸部一側(cè)的橫切口清除病灶，后者符合頸部皮紋走行，術(shù)后不致引起瘢痕攣縮，而影響美觀，頸部細(xì)長和垂肩的病人，較易達(dá)到胸椎1，但對體健、頸部粗短者清除胸椎1病灶，特別行椎前植骨，頸橫切口就不滿意。
⑵麻醉 病人合作者可采用局麻，小兒和不合作病人采用全麻。
�、求w位 仰臥位，雙肩墊以軟枕，頭頸自然向后伸，但不可過伸，于頸部放一稍硬的枕頭，以維持頸部的位置，頭兩側(cè)各放置小沙袋一個固定之。上半身抬高約15°以減輕頭頸部靜脈充血。
⑷操作步驟
1)切口 斜切口位于顳骨乳突沿右側(cè)胸鎖乳突肌前緣下行胸骨柄切跡線上，以病灶為中心，成人約10cm。為了便于術(shù)者操作，又不易誤傷該側(cè)喉返神經(jīng)，多選擇右側(cè)。病灶和寒性膿腫偏左者，當(dāng)然選擇左側(cè)。
橫切口起自手術(shù)側(cè)胸鎖乳突肌中點(diǎn)越過頸中線對線2cm，全長5～7cm，切口水平高度也根據(jù)病灶部位而定（圖2①)。
圖2 頸椎3～7結(jié)核病灶清除術(shù)（前側(cè)徑路)
2)手術(shù)方法 切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，淺靜脈分支以及頸外靜脈有礙操作者可切斷結(jié)扎。銳性和鈍性松解頸深筋膜，特別是采取橫切口時，縱行松解的范圍要大于橫向，否則影響椎體前方的顯露。顯露頸前中部筋膜切口下部，切開頸前筋膜，將胸鎖乳突肌向外牽拉，分離肩胛舌骨肌，在其肌腹腱部切斷。分離胸鎖乳突肌與頸動脈鞘，如要顯露頸椎3～4病灶時，將頸動脈鞘、甲狀腺、咽縮肌和喉頭等，向中線牽拉，將胸鎖乳突肌牽向外側(cè)，注意勿損傷穿入該肌上1/3的副神經(jīng)，隨即可顯露前斜角肌、頸長肌和隆起的咽后壁膿腫；如無膿腫，特別是小兒患者，勿將橫突前結(jié)節(jié)誤認(rèn)為椎體。必要時應(yīng)行X線攝片確定病灶的位置。
顯露頸椎5～6～7或胸椎１時，將頸動脈鞘與胸鎖乳突肌牽向外側(cè)，而內(nèi)臟鞘（甲狀腺、氣管和食道)向內(nèi)側(cè)牽拉，即可顯露椎前筋膜（圖2②③)。
為了便于手術(shù)操作，可將頸橫動、靜脈結(jié)扎切斷。在相當(dāng)于胸鎖關(guān)節(jié)、前斜角肌內(nèi)緣處，鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合成無名靜脈，此匯合角稱為靜脈角，左側(cè)有胸導(dǎo)管，右側(cè)有淋巴管由該處注入靜脈內(nèi)，手術(shù)時務(wù)必防止損傷。若椎前有膿腫者，局部隆起，筋膜表面多見有水腫和出血點(diǎn)，試行穿刺抽膿，確定病灶的位置。如椎體破壞不嚴(yán)重者在中軸線上在頸椎6平面及其下方，于吞咽時（局麻)可見上下移動的食管，請加以注意。于椎體正中以血管鉗對稱地夾住筋膜提起，在兩血管鉗間縱行切開，縫合結(jié)扎并作為牽引線，即達(dá)到椎前間隙，有膿溢出，吸盡膿液，在骨膜下游離至椎體兩側(cè)的頸長肌直達(dá)前縱韌帶。
再縱行擴(kuò)大筋膜的切口顯露椎體，應(yīng)避免損傷交感神經(jīng)鏈，椎動脈和頸長肌血管。顯露頸椎7胸椎1時，可將附著于胸骨上的胸鎖乳突肌的胸骨頭切斷，更便于處理病椎，注意勿損傷胸膜頂。在顯露椎體過程中，小出血點(diǎn)應(yīng)予以結(jié)扎或電烙止血。甲狀腺上動脈，喉上神經(jīng)，舌下動脈、頸外動脈及其分支，甲瘙腺中靜脈或甲狀腺下動脈以及喉返神經(jīng)等，如不妨礙手術(shù)操作，不必特別去顯露或處理。
清除病灶時，吸盡膿液后，刮除膿腫壁上結(jié)核性肉芽組織、干酪物質(zhì)和死骨。進(jìn)一步明確病灶的位置及其解剖關(guān)系，將骨病灶入口處用咬骨鉗加以擴(kuò)大，以便徹底清除病灶，摘除殘余椎間盤，搔刮病灶后側(cè)時，注意勿損傷脊髓，病灶清除后用生理鹽水徹底沖洗。
在骨質(zhì)缺損大的病人，于病灶（椎體)的前側(cè)或前外側(cè)用環(huán)鋸或咬骨鉗以及銳利的刮匙作一長方形或方形的骨槽，這過程不用骨刀鑿槽，以免振動或失手損傷脊髓。自髂骨處取一塊大小形狀合適的骨塊，請麻醉師適當(dāng)牽引頸部，但不可過牽引，以免損傷脊髓，將骨塊植入。植入骨塊的前方不超出椎體和后方不壓迫脊髓為要，此時令病人頭部左右搖動，以植骨塊穩(wěn)定不脫出為合適。再次沖洗。徹底止血，局部放置抗菌素，將椎前軟組織緊密縫合，以維持植骨的正確位置。膿腔大者可置硅膠引流管或橡皮引流管。
⑸術(shù)后處理 術(shù)后48小時開始進(jìn)流食，拔除引流管。枕頜帶持續(xù)到2～3個月，直至植骨融合，穿頸圍起床活動。
3.胸椎2～12結(jié)核經(jīng)胸腔病灶清除術(shù) 經(jīng)胸腔施行胸椎結(jié)核病灶清除較傳統(tǒng)的胸膜外途徑有如下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)野寬敞，能徹底清除病灶，施行椎前植骨以保持脊柱的穩(wěn)定性；可同期處理肺或胸膛的病變。肺通氣功能差，最大通氣量的實(shí)測值占其預(yù)測值40%以下者，有心血管疾患以及嬰幼兒和年長者則應(yīng)謹(jǐn)慎。這途徑經(jīng)長期實(shí)踐證明無胸腔感染之虞。
麻醉：氣管插管全麻，位于胸椎2～4或胸椎11～12病變者，采用支氣管插管使術(shù)側(cè)肺萎陷，更有利于顯露病灶。
體位：側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)在上方，兩上肢向前伸直90°，并置于雙層托架上，下側(cè)下肢伸直，術(shù)側(cè)下肢屈寬45°，屈膝90°，兩下肢間墊以軟枕，膝帶固定，骨盆以約束帶固定維持身體的位置。
操作步驟：
⑴切口 采取胸部后外側(cè)切口，選椎旁膿腫較大、椎體破壞嚴(yán)重、椎旁膿腫穿入肺或胸腔，并參看胸片估計肺通氣較差的一側(cè)為手術(shù)側(cè)。但是，胸椎2～5結(jié)核以右側(cè)經(jīng)胸暴露病灶較為方便；中段胸椎6～10結(jié)核，左或右側(cè)勻可；胸椎11～12結(jié)核，取決于膈肌附著點(diǎn)的高低而定（參考胸椎側(cè)位X片)，一般取左側(cè)經(jīng)胸更易暴露病椎。
三種手術(shù)切口，對胸椎2～5結(jié)核后端起自骶棘肌外緣與肩胛骨內(nèi)緣之前是，向下繞過肩胛骨下角上行，終止于腋前線，切口呈U形。
胸椎6～10結(jié)核，胸部后外側(cè)切口，后端起自術(shù)側(cè)骶棘肌外緣，沿預(yù)定截除的肋骨方向走行，前端終于腋前線。
胸椎10～12結(jié)核切口沿第9肋骨方向走行。
三種手術(shù)切口示意圖見圖3①②③④。
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圖3 經(jīng)胸胸椎2～12結(jié)核病灶清除術(shù)
①切口部位�、谳S面示意圖 ③剖胸后情況�、茏蹬阅撃[切開位置
根據(jù)椎體病變水平，總之，截除的肋骨應(yīng)高于病灶水平1～2肋骨，否則處理病灶和椎旁膿腫困難。截除相應(yīng)一段肋骨，前端不超過肋軟骨，后端不包括肋骨頭。
以胸椎7～9結(jié)核為例，切開皮膚、皮下組織，完善止血，于肩胛下角肌肉薄弱處，即聽三角處，切開肌肉至肋骨，以左手中、食指置胸壁肌肉下，并向上托起，向前切開背闊肌及其深層的前鋸肌，達(dá)腋前線為止，向后切開斜方肌與菱形肌，直達(dá)骶棘肌邊緣。
將肩胛下肌與肋間之間的疏松組織分離，用牽開器將肩胛骨托起，右手伸入肩胛骨下，由第二肋骨自上而下數(shù)，明確肋骨次第，一般切除第四肋骨，骨膜下切除肋骨，保留肋骨以備植骨用，切除肋骨時也可保留其肋間血管蒂，以帶血管蒂肋骨移植于椎間使植骨片更易于成活。兒童患者也可不切除肋骨，經(jīng)肋間隙進(jìn)入胸腔。處理中、下段胸椎結(jié)核時，也可從第12肋骨自下向上數(shù)明確要切除的肋骨。進(jìn)入胸腔后以自動牽開器撐開胸腔。
胸腔有粘連時，以鈍性和銳性將肺臟層與壁層胸膜分離，妥加止血。用寬鉤將肺拉向中線，支氣管插管者，這時術(shù)側(cè)肺可萎陷，直視下觸到椎前膿腫，右側(cè)胸椎3～4后縱隔可見奇靜脈，奇靜脈在T4高度，繞過食管后方，跨過右支氣管的背側(cè)合成奇靜脈弓，注入上腔靜脈。奇靜脈分支可以結(jié)扎，奇靜脈弓一般不妨礙手術(shù)，無需處理。經(jīng)左胸腔時，在T4平面以下可見胸降主動脈，進(jìn)胸后胸降主動脈隨著縱隔移向?qū)?cè)，不妨礙手術(shù)進(jìn)行，半奇靜脈多為胸主動脈所覆蓋。T1～4椎體僅以前縱韌帶和頸長肌末端與食管相隔，所以應(yīng)注意勿損傷食管，其余平面食管與脊椎關(guān)系不大（圖4)。
圖4 T1～4椎前解剖關(guān)系
A.胸椎1斷面圖 B.胸椎2斷面圖 C.胸椎3斷面圖 Th.G.甲狀腺 C.頸總動脈 LC.左鎖骨下動脈 LR.左喉返神經(jīng) OE.食管 P.胸膜 T.氣管 TD.胸導(dǎo)管 VA.奇靜脈 V.右迷走神經(jīng) A.主動脈
�、撇≡钋宄� 經(jīng)胸腔沿病變椎體膿腫前方而偏術(shù)側(cè)，將椎旁膿腫縱行切開，其切口勿過于接近椎間孔，以避免損傷由節(jié)段動脈經(jīng)椎間孔給脊髓的血運(yùn)；在胸椎上段也應(yīng)避開肋骨小頭特別是T2～4以免損傷交感神經(jīng)鏈。
椎旁膿腫沿縱軸對稱地夾兩把止血鉗，在兩鉗間切開，用7號絲線貫穿椎旁膿腫壁，縫合結(jié)扎血管。
切開膿腫壁后，在膿腔內(nèi)向左右側(cè)施行骨膜下剝離，顯露病椎，盡可能剝到對側(cè)的脊柱旁溝，充分暴露病灶，清除病椎周圍膿腫、干酪、椎體中的死骨和壞死椎間盤。
⑶椎間植骨 椎體破壞嚴(yán)重影響脊柱的穩(wěn)定性，特別是防治兒童患者后凸畸形，牢固的椎間植骨是行之有效的措施。骨缺損處用環(huán)鋸在椎體上開骨槽，取自身大塊髂骨嵌入，或以兩段肋骨植入骨槽，如僅植入單根肋骨日后多折斷、滑脫或下沉于椎體松質(zhì)骨中，不能達(dá)到預(yù)期的目的。
小兒椎間植骨作骨槽時，盡量保留其健康的椎骨，以免影響日后椎體的生長發(fā)育。
術(shù)畢，生理鹽水沖洗病灶，局部放INH200mg吸附于明膠海綿上，局部可維持有效濃度1個月（以后有關(guān)章節(jié)不再重復(fù))。切開的椎前膿腫壁用7號絲線全層間斷緊密縫合，在沖洗胸腔，在腋后線第7～8或8～9肋間放引流管，閉合胸腔，分層間段縫合胸膜、肋間肌和胸壁諸層肌肉和皮膚。
術(shù)后處理：病人臥硬板床，協(xié)助病人排痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染和肺不張。注意胸腔引流管通暢和負(fù)壓的變化，防止被血塊及纖維蛋白物堵塞。如遇引流管堵塞不通可用手指輕輕擠壓引流管或用無菌生理鹽水沖洗，以保持通暢。每日詳記引流液的量、色及性狀。引流管于術(shù)后48～72小時拔除，椎間植骨者術(shù)后臥床3～6個月，骨缺損大脊柱不穩(wěn)定者起床鍛煉時最好穿戴支架保護(hù)之。
4.胸椎結(jié)核經(jīng)胸膜外病灶清除術(shù) 本手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是適合兒童和年老體弱特別是心肺功能差的病例，術(shù)后處理簡單，肺部合并癥少；但是清除對側(cè)病灶不如經(jīng)胸途徑徹底�，F(xiàn)以胸椎7～8結(jié)核為例加以介紹。體位病人側(cè)臥位，椎體破壞較重，椎旁膿腫大的為手術(shù)側(cè)，軀干用軟枕和約束帶維持。
麻醉：氣管插管全麻。
操作步驟：
�、徘锌凇∫圆∽禐橹行模嚯x棘突中心5～6cm處作一弧形切口（圖5①)，沿切口方向切開淺筋膜。
圖5 胸椎結(jié)核經(jīng)胸膜外病灶清除術(shù)（仿Roof)
①切口�、�、③顯露病灶過程
�、骑@露病灶 剝離內(nèi)側(cè)皮瓣，沿脊柱緣縱行切開斜方肌、菱形肌附著處，并將之牽向外側(cè)。在距離棘突5cm骶棘肌較薄處縱行切開，將該肌分別向內(nèi)、外牽開，顯露出肋骨。沿將要切除肋骨方向，切開肋骨膜7～8cm,并剝離之，距肋骨頸6～7cm處剪斷肋骨，用柯赫氏鉗夾住肋骨的近側(cè)端向外牽拉，這時切斷肋椎關(guān)節(jié)，用娥眉鑿撬開肋骨頭、頸，注意勿損傷胸膜，將整個肋骨頭和頸取出，隨后咬去該橫突。這時即可見椎旁膿液溢出。吸盡膿液后，找出肋間動靜脈予以結(jié)扎，盡可能保留肋間神經(jīng)。同法切除病灶中心上下肋骨各一段也包括各肋骨頭、頸和其相應(yīng)的橫突，以擴(kuò)大病灶清除的手術(shù)野。但是為了脊柱穩(wěn)定性，在不影響顯露病灶的原則下，盡可能保留橫突。
�、遣≡钋宄∮霉悄冸x器或手指將椎旁軟組織和縱隔胸膜，沿脊柱外側(cè)逐漸向椎體前側(cè)鈍性剝離以顯露病灶（圖5②③)。
吸盡膿液，在直視下刮除干酪物質(zhì)、死骨和肉芽組織等。詳細(xì)檢查病灶的上、下和椎前病灶膿腔的范圍，用髓核鉗取出兩病椎間的壞死間盤時，隨之在其上下病椎經(jīng)常可帶出大小死骨；在椎體間骨缺損處，通氣對側(cè)椎旁，吸取刮除一切結(jié)核物質(zhì)；或于病椎的側(cè)前方縱行切開前縱韌帶和骨膜，骨膜下剝離，盡可能達(dá)到椎體的對側(cè)，在這過程輔以紗布塊堵塞擴(kuò)大椎旁的膿腔，同時清除病灶。在病椎的后側(cè)，近椎管的前方骨質(zhì)缺損處，刮除時應(yīng)小心勿損傷脊髓，勿將椎間孔誤認(rèn)為病灶加以搔刮。
在病灶清除過程中，燈光照明應(yīng)良好，用骨蠟或明膠海綿止住活動性出血點(diǎn)，保持手術(shù)野清楚，以免誤傷脊髓。
病灶徹底清除后，沖洗局部，當(dāng)椎旁膿腔大或術(shù)中滲血較多者，術(shù)畢膿腔內(nèi)可置硅膠管引流。
�、瓤p合 用7號絲線按層縫合。
術(shù)后處理：病人仰臥床板上，按時協(xié)助翻身，預(yù)防褥瘡。若是椎體對側(cè)清除不徹底，則在第一次術(shù)后4～6周施行第二次病灶清除。手術(shù)清除較徹底時，可用肋骨或另取髂骨行椎間植骨，以防脊柱后實(shí)畸形，促進(jìn)椎間骨性愈合。
5.胸椎結(jié)核經(jīng)胸廓內(nèi)胸膜外病灶清除
此途徑較滿意顯露病灶，不進(jìn)胸腔，可避免因開胸引起呼吸功能紊亂和并發(fā)癥。適合上中下段胸椎結(jié)核。手術(shù)時僅切除一根肋骨對脊穩(wěn)定性影響小。
麻醉：氣管插管全麻。
體位：病人側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)的選擇，軀干固定同前面所述。
操作步驟
⑴切口 以胸椎4～5為例，切口自肩胛骨內(nèi)側(cè)和棘突間、第2肋骨平面開始，略呈弧形，繞過肩胛下角約2～3cm，止于胸側(cè)壁腋前線。根據(jù)胸椎病灶的水平，切口可上下移動（圖6①)。
�、骑@露病灶 切開深筋膜后，找出肩胛聽三角區(qū)，前下方為背闊肌，后上方為斜方肌與大菱肌。切開聽三角的筋膜，將左手示，中指由切口伸入，在肌肉深面與胸壁之間的疏松組織作鈍性分離，向三角區(qū)后上切斷斜方肌和大菱形肌，將肌肉向兩側(cè)牽引，顯露肋骨。將右手伸入肩胛下間隙，由第二肋骨向下數(shù)，根據(jù)病灶水平確定需要切除的肋骨。切開肋骨骨膜，行骨膜下剝離，切除一根肋骨，后起肋骨角前止腋中線。切除肋骨后，沿肋骨床小心作一切口（小心勿切破胸膜)（圖6②③④⑤)。
圖6 經(jīng)胸廓內(nèi)胸膜外病灶清除術(shù)
在胸膜外脂肪層作鈍性分離，將壁層胸膜自胸廓內(nèi)剝下來，胸膜剝離的范圍至少應(yīng)包括切口上下各3根肋骨，內(nèi)側(cè)應(yīng)達(dá)脊柱中線，如椎旁膿腫大者還應(yīng)擴(kuò)大剝離的范圍。兒童和消瘦的病人胸膜外脂肪少壁層胸膜薄易撕破，如撕破應(yīng)立即縫合。反之，如曾患胸膜炎者，因胸膜增厚就不易撕破胸膜。
用撬開器牽開胸壁顯露膿腫，穿刺膿腫定位。
在膿腫周圍用鹽水紗布保護(hù)好，縱行切開膿腫壁，病灶處理的步驟和方法與經(jīng)胸病灶清除相同，不再贅述。
沖洗病灶，縫合膿腫壁，放一根閉氏引流管，有利肺臟膨脹和防止胸膜外腔積液和感染，分層縫合胸壁切口。
6.胸椎11～腰椎2結(jié)核病灶清除術(shù)
麻醉：插管全麻。
體位：病人側(cè)臥位，胸腹部平面與手術(shù)臺成60°角，軀干兩側(cè)用沙袋維持。術(shù)側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)屈曲懸吊固定在頭部橫架上。下面的下肢伸直，上面的下肢和膝關(guān)節(jié)半屈曲，兩上肢間墊軟枕。健側(cè)腰部墊以軟枕，使患側(cè)季肋部與髂骨充分分開，便于手術(shù)時顯露病灶。
操作步驟：
�、徘锌凇∽缘�10胸椎棘突旁開3～4cm處起，延伸至第12肋橫突，然后彎向外側(cè)，沿第12肋骨至其游離端，止于髂前上棘內(nèi)上方3～4cm處（圖7)。
圖7 胸椎11～腰椎2結(jié)核病灶清除術(shù)體位與切口
�、骑@露病灶 切開皮膚、皮下組織和筋膜，并分別將皮瓣向兩側(cè)適當(dāng)游離，保護(hù)兩側(cè)皮瓣。沿脊柱方向縱行切開斜方肌下部和背闊肌的上部，而后沿第12肋骨下緣切開背闊肌和后下鋸肌，將上述肌肉向兩側(cè)牽開，顯露骶棘肌外側(cè)部分，并將之分離，切斷下后鋸肌，顯露第12肋骨，骨膜下剝離肋骨，先在橫突平面切斷第12肋骨，然后再全部切除，必要時可切除一段第11肋骨。注意勿損傷第12肋神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)。
沿第12肋遠(yuǎn)端下緣和髂上棘之間，切開腹外、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌后，將肌瓣分別向前后牽開，即見腹膜后脂肪和腹膜。用紗布球在后腹膜和膿腫壁前側(cè)之間進(jìn)行分離，并將腹膜和腹腔內(nèi)容物、腎臟和輸尿管一并推向中線，直達(dá)腰椎1～2椎體。隨后沿第12肋骨床作骨膜下部分切開，將肋骨床、胸壁和膈肌與胸膜分開。
注意防止胸膜撕破，如發(fā)生破裂即行縫合，結(jié)扎裂口之前令麻醉師加壓皮球使肺膨脹。如無法修補(bǔ)術(shù)畢應(yīng)放置胸腔閉式引流為妥。
用前述方法取出第11和12肋骨頭頸，經(jīng)胸膜外清除胸椎結(jié)核病灶，方法同有關(guān)章節(jié)。也可于切口上段切除第10肋骨后，切開第10肋骨床進(jìn)入胸腔，顯露胸椎10～12施行病灶清除，即經(jīng)胸、腹膜外途徑。
�、乔宄≡睢〔≡钋宄椒ㄍ八�，值得提出第1～4對腰動脈都以總干起于腹主動脈的背側(cè)，越過椎體前方，而第1、2對腰動脈較粗，位于膈腳的深處，行椎體側(cè)方切開顯露病灶時應(yīng)避免損傷之，事先尋找將之切斷結(jié)扎。
對側(cè)椎體嚴(yán)重破壞嚴(yán)重，腰大肌膿腫大者，在病人一般情況恢復(fù)后即術(shù)后4～6周，施行對側(cè)病灶清除術(shù)。如對側(cè)只有膿腫而骨病灶破壞較輕，病人情況尚好，可同期將病人改變?yōu)榕P位施行補(bǔ)充性膿腫清除術(shù)。
�、瓤p合 沖洗病灶，放置抗結(jié)核藥物于病灶，按層縫合。
術(shù)后處理 同前所述。
7.腰椎3～5結(jié)核病灶清除術(shù)
麻醉：氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。
體位：病人仰臥位，兩腿用約束帶制動，腰椎病灶中心對準(zhǔn)腎橋，清除病灶時升高腎橋便于顯露病灶。選擇左側(cè)或右側(cè)手術(shù)途徑，以骨病灶破壞嚴(yán)重和髂腰肌膿腫較大的一側(cè)為重點(diǎn)，如對側(cè)僅有輕音樂 上寒性膿腫可在同期或二期簡單膿腫清除。
操作步驟：
⑴切口 以第11肋骨的游離端向下畫一止于恥骨結(jié)節(jié)以5～7cm處的斜線或弧線，切開皮膚皮下組織，適當(dāng)向左右分離。
腰椎3～4并雙側(cè)髂腰肌膿腫者，也可采取腹部臍下沿皮紋切口，愈合后瘢痕小，美觀。
皮瓣充分向上下剝離松解的范圍要等于橫向，否則影響椎體病灶的顯露。腹外、腹內(nèi)和腹橫肌仍按肌纖維方向切開，其切開的長度于一般斜切口相仿，分開腹橫筋膜，再行腹膜后剝離推向中線達(dá)到髂腰肌膿腫和椎體病灶。如髂腰膿腫壁薄者其表面色蒼白或間有點(diǎn)狀出血點(diǎn)。
⑵顯露病灶 在這過程中，認(rèn)清自上而下蠕動的輸尿管及其伴行的精索（或卵巢)靜脈、腹主動脈（左)、或下腔靜脈（右)、髂總動靜脈或髂外動靜脈的位置，以免損傷（圖8)。
圖8 腰椎3～5結(jié)核病灶清除術(shù)，顯露和穿刺吸引膿腫，其內(nèi)側(cè)為輸尿管
髂腰膿腫經(jīng)穿刺抽膿加以證實(shí)，為便于顯露病灶，膿腫切開處盡量接近椎體病灶，膿腫壁順其肌纖維方向銳性和鈍性分開，向遠(yuǎn)側(cè)分開時勿損傷髂總動靜脈，特別是壁薄而無搏動的靜脈。在清除膿腫內(nèi)容物時，在其后壁，從脊椎斜向外下方走行的、從上到下排列有髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、（在本切口前述神經(jīng)見不到)股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)等，即較堅實(shí)索條狀物疑疑為神經(jīng)干都應(yīng)妥加保護(hù)。
通常先在膿腔內(nèi)尋找通向病椎的竇道，并加以擴(kuò)大進(jìn)行病灶清除。勿將椎間孔認(rèn)為椎體骨病灶，椎間孔處除有腰動靜脈外還有腰升靜脈及腰動脈的背支經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)，如在該處誤認(rèn)為病灶切開擴(kuò)大，有可能招致不易控制的出血，且有損傷神經(jīng)根的可能。
如在腰大肌膿腔內(nèi)無竇道通向椎體病灶，先確定病椎的水平，X線正位片測量腰椎3～4病灶時，采取距髂骨嵴向上方幾厘米來確定病椎的水平位，在腹主動脈（或下腔靜脈)與椎間孔之間，椎體的側(cè)前方。
為了達(dá)到椎體病灶特別是髂腰肌強(qiáng)壯發(fā)達(dá)不易顯露者，應(yīng)分層逐步切開椎旁軟組織，包括髂腰肌的起點(diǎn)和椎體的前縱韌帶，邊切開邊尋找腰動靜脈，切忌一刀切開直達(dá)椎體的骨膜，以免被切斷的血管回縮至軟組織的深面，而不易找到出血點(diǎn)。如屬上述情況時，最有效方法是用紗布緊緊堵塞出血點(diǎn)5～10分鐘后，再尋找出血點(diǎn)并結(jié)扎之。
在椎體骨病灶處行骨膜下剝離，以骨鑿擴(kuò)大椎體骨病灶外口，就便于徹底清除病灶。
L3～4～5病灶破壞嚴(yán)重，脊柱后突畸形者，因兩季肋部與髂骨間距離小，病灶顯露困難，血管或神經(jīng)根受損傷的可能性大，應(yīng)加小心。
在腰椎病灶清除全過程中，切勿擠壓下腔靜脈，否則影響椎靜脈系統(tǒng)的回流，病灶處滲血更多。
病灶植骨和膿腔放置引流管與否不在生贅。
�、怯媒z線按層間斷縫合腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、皮下組織和皮膚。
術(shù)后處理 同有關(guān)章節(jié)。
8.腰骶椎結(jié)核經(jīng)腹腔病灶清除術(shù)。
�、沤勺C 有急腹癥病史、有腸粘連者不宜，L5破壞嚴(yán)重殘留無幾，具有后突畸形，這時髂總動靜脈分叉下移，經(jīng)骶前處理病灶較為困難，用腹膜外病灶清除途徑為妥。雙側(cè)髂腰肌有較大膿腫者最好也不采取此途徑。
�、菩g(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前一天清潔灌腸，當(dāng)天膀胱留置一導(dǎo)尿管。
麻醉：全麻或硬膜外麻醉。
體位：病人仰臥取頭低腳高位。
�、遣僮鞑襟E
1)切口 左側(cè)下腹正中旁切口，從臍平面起直達(dá)恥骨聯(lián)合。沿切口方向切開腹膜，至下方勿傷膀胱壁。
2)顯露病灶 將大網(wǎng)膜小腸推向上腹腔，用鹽水紗布墊塞，將升結(jié)腸或降結(jié)腸牽向兩則，顯露骶前部，并用自動牽開器維持其位置，將膀胱（和子宮)牽向下方。認(rèn)出腹主動脈及下腔靜脈的位置，在骶前正中前方提起后腹膜，縱行切開之，并用細(xì)絲線將后腹膜兩片懸吊牽向兩側(cè)，這樣清除病灶時可避免膿液污染腹腔。這時清晰可見到髂總動靜脈及其兩側(cè)的輸尿管和精索（卵巢)靜脈，妥加保護(hù)。中國人左右髂總動脈脈于L4～5間盤平面在骶前叉所形成角度為56～72°，如所形成角度小，且位置又低時，在骶前進(jìn)行病灶清除術(shù)較為困難，值得注意。腰骶部前方以右髂總動脈為右緣，左髂總靜脈為左緣，形成“安全三角區(qū)”此處進(jìn)入病灶較為安全。
3)病灶清除 在骶前部正中，偏向右髂總動脈，用細(xì)針穿刺以確定骶前正中切開線，在無血管處，縱行逐步分層切開，注意避開骶中動靜脈特別是骶中靜脈回流到兩側(cè)髂總靜脈交叉處易被損傷，也難于止血。切開小口吸盡骶前膿腫，擴(kuò)大切口包括前縱帶，稍向左右剝離，勿損傷左右骶神經(jīng)支。
清除病灶以吸刮為主，盡量清除干凈，沖洗之，一般不勉強(qiáng)行椎間植骨（圖9)。
圖9 腰骶椎結(jié)核經(jīng)腹腔病灶清除術(shù)椎間植骨融合
4)縫合 前縱韌帶和骶前軟組織兩層間斷縫合，后腹膜用細(xì)絲線連續(xù)縫合。取出阻擋覆蓋大小腸的紗布，大小腸自然復(fù)位，切勿扭轉(zhuǎn)，分層縫合創(chuàng)口。
�、刃g(shù)后處理 腸蠕動恢復(fù)后，可進(jìn)流食，余同有關(guān)章節(jié)。
9.腰5骶1椎結(jié)核腹膜處病灶清除術(shù)
�、朋w位 仰臥位，略采取頭低腳高位，膀胱置一導(dǎo)尿管。
⑵麻醉 全麻或連續(xù)硬脊膜外麻醉。
⑶手術(shù)步驟
1)切口 無特殊原因，以右下腹部切口長約12～14cm（圖10)。
圖10 腰5骶1椎結(jié)核腹膜外病灶清除術(shù)切口部位
2)顯露病灶同前述顯露腰椎病灶相仿，腹膜鈍性剝離，將輸尿管和腹腔內(nèi)容，腹膜后剝離一并推向中線，在骶前越過右髂總動靜脈到達(dá)骶前。右髂總動脈位于右髂總靜脈的內(nèi)側(cè)，有搏動易于辨認(rèn)，在骶正中病灶縱行切口時，不至損傷右髂總動脈。如經(jīng)左下腹部切口途徑，腹膜后剝離達(dá)到骶前時，左髂總動脈無搏動，與骶前膿腫連成一片，因而易被誤傷，因此右下腹部切口腹膜外途徑較左側(cè)安全。
3)病灶清除 步驟與方法同前述。骶前正中切開如有困難時，兩側(cè)髂總動靜脈夾角小，位置又低者，可在腰骶椎的側(cè)方，順肌纖維分開膿腫達(dá)到腰骶椎的側(cè)前方，注意右側(cè)髂總靜脈、髂外動、靜脈，腰升靜脈和髂腰靜脈勿損傷。
4)縫合 同前
5)操作注意事項 以病灶為中心，切口要夠大到足以顯露病灶，每步切割骶前軟組織，要確定血管的位置，特別是靜脈的位置，以免誤傷。
10.脊椎后融合術(shù)（Hibbs)
�、胚m應(yīng)證 脊椎結(jié)核廣泛采取病灶清除或/和椎間前融合術(shù)之后，脊椎后融合的必要性與指征相對減少。目前仍適用于：①椎體廣泛而嚴(yán)重破壞，而椎間植骨有困難（如頸胸段)或椎間植骨尚不能使脊柱穩(wěn)定者；②胸椎結(jié)核并截癱后外側(cè)椎管減壓術(shù)后，對側(cè)椎板可行后融合術(shù)；③預(yù)防脊椎結(jié)核后突畸形加重，特別是兒童患者由于患病椎體環(huán)狀骨骺生長延緩，而后側(cè)附件卻過度生長進(jìn)行性后突畸形加重者（Fountain等1975)。
�、坡樽怼∵x用局麻、硬膜外或全麻。
�、求w位 病人側(cè)臥位，軀干與手術(shù)臺呈60°前傾位或俯臥位，將胸上部和兩髂前上棘用枕頭墊起，避免腹部受壓。要準(zhǔn)確地認(rèn)定要融合手術(shù)平面，最好的方法是方金屬標(biāo)記于棘突上，行脊柱側(cè)位X線攝片，以免錯誤。
⑷操作步驟
1)切口 在脊柱后側(cè)正中，張貼護(hù)皮薄膜，在皮下及兩側(cè)椎板注入1∶500000腎上腺生理水溶液以減少手術(shù)中出血。沿棘突作正中切口，長度包括患病椎的上下各兩個椎體。
2)手術(shù)方法 此手術(shù)融合五個部位即兩側(cè)椎板關(guān)節(jié)突和棘突。切開皮膚組織，直達(dá)深筋膜和棘上韌帶，保留棘突用Cobb剝離器行兩側(cè)行骨膜下剝離附著于棘突及椎板和兩側(cè)小關(guān)節(jié)上的骶棘肌，用紗布堵塞止血。
3)植骨融合 以標(biāo)記為準(zhǔn)，確定融合的范圍。切口上下兩端用自動牽開器將皮膚和骶棘肌牽開。用骨鑿鑿去下一椎體的上關(guān)節(jié)突，用小刮匙刮去小關(guān)節(jié)的軟骨，用圓鑿輕輕移除棘突和椎板薄層骨皮質(zhì)，直至顯露松質(zhì)骨。
取自體的髂骨，剪成火柴桿大小和長短，平鋪于棘突兩側(cè)板椎和小關(guān)節(jié)突上，緊壓使植骨桿與植骨床緊密接觸。然后縫合筋膜，間斷縫合皮下組織與皮膚。
�、尚g(shù)后處理 平臥硬板床3～4個月，脊柱正側(cè)位X線攝片檢查，植骨片融合牢固者，可起活動，否則再繼續(xù)臥床休息。
脊椎結(jié)核病變多發(fā)生在椎體，少數(shù)在椎板、椎弓、棘突及橫突。
�。ㄒ�)中心型或幼年型 小兒椎體周圍軟骨成份多，中心骨化部分病變發(fā)展后可有塌陷早期椎間隙尚在。
�。ǘ�)邊緣型 又稱骨骺型或成人型，發(fā)生在較大兒童或成人，起于椎體上緣或下緣的骨骺，病變常迅速破壞椎間軟組織，使椎間隙狹窄或消失，上下椎體相連。
�。ㄈ�)前側(cè)型或骨膜下型 也在成人發(fā)生，位于椎前韌帶下，常擴(kuò)散累及上下鄰近脊椎。
�。ㄋ�)附件結(jié)核 如橫突、椎板、椎弓根或棘突結(jié)核，較少見。
椎體病變因循環(huán)障礙及結(jié)核感染，有骨質(zhì)破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結(jié)核尤為明顯。由于椎體塌陷，死骨、肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓發(fā)生截癱，發(fā)生在頸椎及胸椎較多。骨質(zhì)破壞，寒性膿腫在脊椎前縱韌帶下形成，可穿過韌帶至脊椎前筋膜間隙，因重力關(guān)系可擴(kuò)散至遠(yuǎn)離病變的部位。頸椎結(jié)核膿腫可出現(xiàn)在頸椎前使咽后壁隆起，可引起吞咽或呼吸困難；在頸部兩側(cè)可出現(xiàn)在胸鎖乳肌后緣的皮下。胸椎結(jié)核常形成椎前和椎旁膿腫，也可出現(xiàn)在后縱隔區(qū)或沿肋間向胸壁發(fā)展；向椎管發(fā)展可引起截癱。腰椎結(jié)核膿腫常至盆腔，形成腰肌膿腫，沿髂腰肌向下蔓延到腹股溝或股內(nèi)側(cè)，從股骨后達(dá)大粗隆，沿闊筋膜張肌和髂脛束至股外側(cè)下部；或向后蔓延到腰三角區(qū)。這些膿腫，因為沒有急性炎癥的表現(xiàn)，稱為寒性膿腫。脊椎結(jié)核在好轉(zhuǎn)過程中，病變的破壞性產(chǎn)物，如膿腫、死骨等可逐漸被吸收，同時有纖維組織充填修復(fù)，最后形成纖維愈合和骨性愈合，病程很長。但通過積極治療，可使病程大為縮短�！�
一、解剖要點(diǎn)
脊柱構(gòu)成人體的中軸，是支持體重，并參與胸、腹腔和盆腔的構(gòu)成，保護(hù)體腔內(nèi)在器官，特別是脊髓。
為解除脊柱和脊髓的病損，所采取的手術(shù)途徑和方法，而不要損害或盡可能少損害脊柱的穩(wěn)定性，必要時還應(yīng)采取措施，如植骨或內(nèi)固定等重建其穩(wěn)定性。
值得指出胸腰段解剖力學(xué)上具有一個特點(diǎn)：①由較固定的胸椎與活動性大的腰椎相連接的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，軀干的應(yīng)力易集中于此；②胸椎生理后突和腰椎生理前突兩曲度的銜接點(diǎn)，肩背負(fù)重應(yīng)力也集中于此；③關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面的朝向在胸腰段移行�；谏鲜鲂匮谓馄柿W(xué)上的特點(diǎn)，在實(shí)際工作中見到短期內(nèi)（4～6周)，在同一平面上對椎體的左右側(cè)先后施行清除或/和椎管側(cè)前方減壓術(shù)，而不加內(nèi)固定，致使該段脊柱不穩(wěn)，嚴(yán)重者使椎體移位，加重了脊髓的損傷。
Denis-Armstrong的三柱理論原先用于胸腰椎骨折或/和脊髓損傷的分類與分析。若藉之指導(dǎo)脊椎結(jié)核手術(shù)方面，也有其現(xiàn)實(shí)意義。脊椎結(jié)核特別是病變累及多椎體病例，椎體的前、中柱已有不同程度損害，故在手術(shù)時應(yīng)盡量不損害病椎殘存的健康骨質(zhì)，尤其是其后柱，如果采取椎板切除術(shù)治療椎體結(jié)核并發(fā)截癱，特別是病灶位于頸胸段或胸腰段者，若不加內(nèi)固定，將會導(dǎo)致椎體移位，而進(jìn)一步損害脊髓。在徹底病灶清除后，施行椎體（前、中柱)間植骨，特別是胸椎和胸腰椎應(yīng)盡可能恢復(fù)其高位，重建脊柱的穩(wěn)定，為預(yù)防后突畸形所致的胸椎晚發(fā)截癱是十分重要的。
為脊椎結(jié)核病灶清除和其他原因施行脊柱手術(shù)的需要，復(fù)習(xí)后縱隔和腹腔后壁緊貼在脊柱及其兩旁的有關(guān)解剖關(guān)系是有所實(shí)質(zhì)裨益的。
1.后縱隔 指胸骨角平面以下，膈肌以上，前界心包，后為下位胸椎之間。在后縱隔內(nèi)，上下縱行排列的器官有：最前方為氣管、支氣管，居中有食管，食管左后方為氣管、支氣管，居中有食管，食管左后方為胸主動脈、迷走神經(jīng)；并在后縱隔下方與食管伴行。最后方緊貼脊柱前方及其兩側(cè)為胸導(dǎo)管、奇靜脈、半奇靜脈和胸交感神經(jīng)干。
2.腰骶神經(jīng)叢 在髂腰肌后側(cè)由中軸從內(nèi)上方走向外下方，從上到下排列有髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)等，在清除髂腰肌膿腫時，腰神經(jīng)叢有可能受傷。腰大肌前面的股生殖神經(jīng)誤傷時，術(shù)后可發(fā)生持久性神經(jīng)痛。所以術(shù)時凡遷有索條狀物，均應(yīng)多加保護(hù)，以免損傷這些神經(jīng)（圖11)。
圖11 腰骶神經(jīng)叢
二、病理類型
由于初起病變所在的部位不同，而將脊椎結(jié)核分為四型。
1.中心型 病變起于椎體中心松質(zhì)骨，椎體破壞后塌陷呈楔形，此型應(yīng)與椎體腫瘤特別是轉(zhuǎn)移癌鑒別（圖12③)。
圖12 脊椎結(jié)核病理類型示意圖
2.骨骺型 最常見，往往相鄰椎體骺部同時受累，早期X線攝片顯示間盤狹窄，約占脊椎結(jié)核75%病例（圖12①)。
3.骨膜下型 常見于胸椎椎體前緣，膿腫在前縱韌帶和骨膜下，縱向廣泛剝離，多椎體前緣被破壞；這類型應(yīng)與胸主動脈瘤侵蝕椎體相鑒別（圖12②)。
4.附件型 系指病變原發(fā)于棘突、橫突、椎板或上下關(guān)節(jié)突的致密骨處。CT問世之前，X線常規(guī)攝片所見本類型僅占脊椎結(jié)核的0.2%～2%，應(yīng)與椎體附件腫瘤特別是脊椎轉(zhuǎn)移瘤鑒別（圖12④)。
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�。ㄒ�)全身癥狀 病起隱漸，發(fā)病日期不明確。病人倦怠無力，食欲減退、午后低熱、盜汗和消瘦等全身中毒癥狀。偶見少數(shù)病情惡化急性發(fā)作體溫39℃左右，多誤診重感冒或其他急性感染。相反，有病例無上述低熱等全身癥狀，僅感患部鈍痛或放射痛也易誤診為其它疾病。
�。ǘ�)局部癥狀
1.疼痛 患處鈍痛與低熱等全身癥狀多同時出現(xiàn)，在活動、坐車震動、咳嗽、打噴嚏時加重，臥床休息后減輕；夜間痛加重，疼痛可沿脊神經(jīng)放射，上頸椎放射到后枕部、下頸椎放射到肩或臂，胸椎沿肋間神經(jīng)放射至上、下腹部，常誤診為膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎等。下段胸椎11～12可沿臀下神經(jīng)放射到下腰或臀部，為此X線攝片檢查時多僅攝腰椎片，從而下段胸椎病變經(jīng)常被漏診。腰椎病變沿腰神經(jīng)叢多放射到大腿的前方，偶牽涉腿后側(cè)，易誤診為間盤脫出癥。
2.姿勢異�！∈怯捎谔弁粗率棺蹬约∪獐d攣而引起。頸椎結(jié)核病人常有斜頸、頭前傾、頸短縮和雙手托著下頜。挺胸凸腹的姿勢常見于胸腰椎或腰骶椎結(jié)構(gòu)。
正常人可彎腰拾物，因病不能彎腰而是屈髖屈膝，一手扶膝另手去拾地上的東西，稱之拾物試驗（圖13)陽性。
圖13 拾物試驗
幼兒不能伸腰，可讓其俯臥，檢查者用手提起其雙足，正常者脊柱呈弧形自然后伸（圖14)，而患兒病椎間固定或脊旁肌痙攣，腰部不能后伸。
圖14 幼年脊柱活動側(cè)驗法
3.脊柱畸形 頸椎和腰椎注意有無生理前突消失，胸椎有無生理后突增加。自上而下捫每個棘突有無異常突出特別是局限性成角后突，此多見于脊柱結(jié)核，與青年椎體骺軟骨病、強(qiáng)直性脊柱炎、姿勢不良等成弧形后突與圓背有別。
4.寒性膿腫 就診時70%～80%脊椎結(jié)核并發(fā)有寒性膿腫，位于深處的脊椎椎旁膿腫藉X線攝片CT或MRI可顯示出。膿腫可沿肌肉筋膜間隙或神經(jīng)血管束流注至體表。環(huán)樞椎病變可有咽后壁膿腫引起吞咽困難或呼吸障礙；中、下頸椎膿腫出現(xiàn)頸前或頸后三角；胸椎結(jié)核椎體側(cè)方呈現(xiàn)張力性梭形或柱狀膿腫（圖15)，可沿肋間神經(jīng)血管束流注至胸背部，偶可穿入肺臟、胸腔、罕見的穿破食道和胸主動脈；胸腰椎、腰椎的膿腫可沿一側(cè)或兩側(cè)髂腰肌筋膜或其實(shí)質(zhì)間向下流注于腹膜后，偶穿入結(jié)腸等固定的臟器，向下不求上進(jìn)至髂窩、腹股溝、臀部或腿部；骶椎膿液常匯集在骶骨前方或沿梨狀肌經(jīng)坐骨大孔到股骨大轉(zhuǎn)子附近（圖16)，掌握寒性膿腫流注的途徑和其出現(xiàn)部位對診斷有所幫助。
圖15 胸椎結(jié)核椎旁膿腫的類型
圖16 脊柱結(jié)核寒性膿腫流注途徑
5.竇道 寒性膿腫可擴(kuò)展至體表，經(jīng)治療可自行吸收，或自行破潰形成竇道。竇道繼發(fā)感染時，病情將加重，治療困難，預(yù)后不佳，應(yīng)盡量避免。
6.脊髓壓迫征 脊椎結(jié)核特別是頸胸椎結(jié)核圓錐以上病人應(yīng)注意有無脊髓壓迫征，四肢神經(jīng)功能障礙，以便早期發(fā)現(xiàn)脊髓壓迫并發(fā)癥。
1.寒性膿腫的治療 如膿腫過大，宜先用穿刺法吸出膿汁，注入鏈霉素，以免膿腫破潰和發(fā)生繼發(fā)性感染以及竇道形成。在適當(dāng)時機(jī)應(yīng)盡早進(jìn)行病灶清除術(shù)和膿腫切除或刮除。
2.截癱的治療 脊椎結(jié)椎合并截癱的約有10%，應(yīng)貫徹預(yù)防為主的方針，主要措施為脊椎結(jié)核活動期堅持不負(fù)重，堅持臥床和抗癆藥物治療等。如已發(fā)生截癱，應(yīng)早期積極治療，大多可以取得良好的恢復(fù)。如失去時機(jī)，后果是嚴(yán)重的。如已有部分癱瘓，一般多先行非手術(shù)治療，按截癱護(hù)理，絕對臥床，進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，改善全身情況，爭取最好的恢復(fù)；如1～2月后不見恢復(fù)，應(yīng)盡早手術(shù)解除張力，如截癱發(fā)展很快，甚至完全截癱，應(yīng)盡快手術(shù)，不宜等待。在頸椎結(jié)核合并截癱，或有寒性膿腫，應(yīng)早行手術(shù)，可在頸部前側(cè)作切口，在胸鎖乳突肌前側(cè)與頸總動脈頸內(nèi)靜脈之間（或在頸動脈鞘之前)進(jìn)入，顯露和清除病灶，必要時一次處理兩側(cè)。在胸椎手術(shù)多采用肋骨橫突切除病灶清除術(shù)，或行椎前外側(cè)前灶清除減壓術(shù)，待截癱恢復(fù)，一般情況好轉(zhuǎn)后，再作脊椎融合術(shù)，使脊椎穩(wěn)定。
影像學(xué)檢查
�。ㄒ�)X線攝片 在病早期多為陰性，據(jù)Lifeso等（1985)觀察，認(rèn)為起病后6個月左右，當(dāng)椎體骨質(zhì)50%受累時，常規(guī)X線攝片才能顯示出。
X線攝片早期征象表現(xiàn)在大多數(shù)病例先有椎旁陰影擴(kuò)大、隨著椎體前下緣受累、和有椎間變窄、椎體骨質(zhì)稀疏，椎旁陰影擴(kuò)大和死骨等。椎體骨質(zhì)破壞區(qū)直徑＜15mm者，側(cè)位攝片多不能顯示出，而體層攝片破壞區(qū)直徑在8mm左右就能查出。在椎體松質(zhì)骨或膿腫中時可見大小死骨。
在中心型椎體結(jié)核椎，椎間隙多無明顯改變，很難與椎體腫瘤鑒別；而某些生長緩慢的腫瘤如甲狀腺轉(zhuǎn)移癌、脊索瘤和惡性淋巴瘤等卻可顯示不同程度椎間狹窄，與骨骺型椎體結(jié)核鑒別十分困難。
通常椎體結(jié)核病例，除陳舊或者將治愈的病人外，椎旁陰影擴(kuò)大多為雙側(cè)。但脊椎腫瘤如椎體骨巨細(xì)胞瘤、脊索瘤、惡性淋巴瘤和腎癌脊椎轉(zhuǎn)移等，在正位X線攝片上時可見單側(cè)或雙側(cè)擴(kuò)大椎旁陰影，特別限于一側(cè)者，應(yīng)注意鑒別。
�。ǘ�)CT檢查 能早期發(fā)現(xiàn)細(xì)微的骨骼改變以及膿腫的范圍，對環(huán)樞椎、頸胸椎和外形不規(guī)則的骶椎等常規(guī)X線攝片不易獲得滿意影像的部位更有價值。有學(xué)者將脊椎結(jié)核CT的影像分為四型：①碎片型：椎體破壞后留下小碎片，其椎旁有低密度的軟組織陰影，其中常有散在的小碎片；②溶骨型：椎體前緣或中心有溶骨性破壞區(qū)；③骨膜下型：椎體前緣有參差不齊的骨性破壞，椎旁軟組織中�？梢姯h(huán)形或半環(huán)形鈣化影像；④局限性骨破壞型：破壞區(qū)周圍時有硬化帶（Jainr等1993)。
脊椎結(jié)核CT檢查以碎片型最為常見，而脊椎腫瘤也常有與之相似之處，故應(yīng)結(jié)合臨床資料綜合分析，如椎旁擴(kuò)大陰影中，有鈣化灶或小骨碎片時，有助于脊椎結(jié)核的診斷。盡管如此分型，CT有時還是無法鑒別脊椎結(jié)核如脊椎腫瘤。
（三)MRI檢查 具有軟組織高分辨率的特點(diǎn)，用于顱腦和脊髓檢查優(yōu)于CT，在脊椎矢面、軸面和冠面等均可掃描成像。脊椎結(jié)核MRI表現(xiàn)病變的椎體、間盤和附件與正常的脊椎對應(yīng)處的正常信號相比，高于者為高信號，低于者為低信號。
1.椎體病變 T1加權(quán)像顯示病變處為低信號，或其中雜有短T1信號。椎體病變T2加權(quán)像顯示信號增強(qiáng)。圖像顯示有病變椎體除信號改變外，可見椎體破壞的輪廓、椎體塌陷后順列改變和擴(kuò)大的椎旁影像等。
2.椎旁膿腫 脊椎結(jié)核椎旁膿腫在T1加權(quán)像顯示低信號，而T2加權(quán)像呈現(xiàn)較高信號。冠面能描繪出椎旁膿腫或雙側(cè)腰大肌膿腫的輪廓與范圍。
3.椎間盤改變 脊椎結(jié)核X線攝片間盤變窄是早期征象之一。MRI的T1加權(quán)像呈現(xiàn)低信號變窄的間盤。正常的髓核內(nèi)在T2加權(quán)像有橫行的細(xì)縫隙，當(dāng)有炎癥時這細(xì)縫隙消失，能早期發(fā)現(xiàn)間盤炎癥改變。
MRI在早期脊椎結(jié)核的診斷較其他任何影像學(xué)檢查包括ECT在內(nèi)更為敏感。臨床癥狀出現(xiàn)3～6個月，疑內(nèi)脊椎結(jié)核病人，X線攝片無異常，MRI可顯示受累椎體及椎旁軟組織（膿腫)，T1加權(quán)像為低信號，T2加權(quán)像為高信號。早期脊椎結(jié)核MRI影像可分為三型。①椎體炎癥；②椎體炎癥合并膿腫；③椎體炎癥、膿腫合并椎間盤炎。值得提出受累椎體處于炎癥期，而無軟組織和椎間盤信號改變者，不能與椎體腫瘤相鑒別，必要時應(yīng)行活檢證實(shí)。
�。ㄒ�)椎間盤退化癥 年齡40歲左右特別是體力勞動者，常見于頸椎和腰椎，表現(xiàn)患處慢性疼痛或并有所屬神經(jīng)根放射性疼痛。X線攝片椎間狹窄，其相鄰椎體邊緣致密，或有唇樣增生改變，椎旁無擴(kuò)大陰影，病人體溫和血沉正常。
�。ǘ�)先天性椎體畸形 多見于16～18歲，腰背疼痛，外觀或有脊柱側(cè)凸等畸形。X線攝片可見半椎體、椎體楔形改變或相鄰兩椎體融合或同時可見肋骨等畸形，兩側(cè)椎弓根橫突、肋骨的數(shù)目不等，這類先天畸形應(yīng)與治愈型椎體結(jié)核鑒別。
�。ㄈ�)腰椎間盤脫出 多見于20～40歲男性，腰痛及坐骨神經(jīng)痛，咳嗽時痛加重。檢查可見腰側(cè)彎，生理前凸減少或消失，患側(cè)直腿抬高試驗陽性但是患者血沉和體溫均正常。腰椎4～5或腰椎5骶1結(jié)核后側(cè)病變常與混淆。
�。ㄋ�)強(qiáng)直性脊柱炎 詳見總論。
（五)脊椎化膿性炎癥 發(fā)病前，病人多有皮膚癤腫或其他化膿灶病多驟起、體溫高，中毒癥狀明顯，受累部疼痛明顯，活動受限，局部軟組織腫脹和壓痛。X線攝片椎體可見骨質(zhì)破壞，椎間變窄，常有死骨形成，多無膿腫形成，應(yīng)行細(xì)菌和組織學(xué)檢查確診。
�。�)自發(fā)性環(huán)樞椎脫位 常繼發(fā)于咽部炎癥之后。10歲以下兒童，患兒常用手托住下頜，有斜頸，頸部活動受限，X線攝片環(huán)椎向前脫位，齒狀突向側(cè)位或后方移位，而無骨質(zhì)破壞，無寒性膿腫陰影。CT檢查有助診斷。
�。ㄆ�)扁平椎體 多見兒童，表現(xiàn)背痛、后凸畸形、脊柱運(yùn)動受限，無全身癥狀，本病常見的有兩種病因：椎體嗜伊紅肉芽腫和骨軟骨病。X線攝片患椎楔形改變，可殘留一薄片，而相鄰椎間隙正常，椎旁可見稍擴(kuò)大的陰影，病變治愈后，椎體高度多能不同程度恢復(fù)。
�。ò�)脊椎腫瘤 可分為原發(fā)和轉(zhuǎn)移兩大類
1.原發(fā) 常見30歲以下病人，常見良性的骨巨細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤、血管瘤、惡性的有淋巴瘤、脊索瘤、尤文肉瘤等。
2.轉(zhuǎn)移癌 多見于50歲左右病人，常見的有肺癌、乳癌、腎癌、肝癌、甲狀腺癌、前列腺癌等，轉(zhuǎn)移到椎體或附件，神經(jīng)母細(xì)胞瘤則多見于5歲以下嬰幼兒。
