病理學(xué)理論與實(shí)驗(yàn)教學(xué)-電子教材:泌尿系統(tǒng)疾病

第十一章  泌尿系統(tǒng)疾病

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腎臟的結(jié)構(gòu)和功能

腎小球疾病

病因及發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)

基本病變和病理學(xué)分類

原發(fā)性腎小球疾病

繼發(fā)性腎小球疾病

腎小管和腎間質(zhì)疾病

急性腎小管壞死

腎盂腎炎

腎小管間質(zhì)性腎炎

泌尿系統(tǒng)腫瘤

   腎細(xì)胞癌

腎母細(xì)胞瘤

   移行細(xì)胞癌

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泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱和尿道。本系統(tǒng)疾病種類很多，依病因及病變發(fā)生部位可分為：①以腎小球損害為主的疾��；②以腎小管病變?yōu)橹鞯募膊�；③以腎間質(zhì)病變?yōu)橹鞯募膊�；④以腎血管病變?yōu)橹鞯募膊。虎莨Ｗ栊阅I臟疾��；⑥泌尿系統(tǒng)腫瘤；⑦先天性異常。其中腎臟疾病最為常見，特別是腎小球疾病，不僅常見，而且臨床病理分類復(fù)雜，是重點(diǎn)內(nèi)容，應(yīng)充分理解腎小球疾病臨床表現(xiàn)的病理學(xué)基礎(chǔ)，并熟練掌握各型原發(fā)性腎小球疾病的臨床病理特征。

第一節(jié) 腎臟的結(jié)構(gòu)和功能

腎臟是人體的重要排泄器官，其主要功能是過濾形成尿并排出代謝廢物，調(diào)節(jié)體內(nèi)的電解質(zhì)和酸堿平衡。腎臟具有內(nèi)分泌功能，通過產(chǎn)生腎素、促紅細(xì)胞生成素、前列腺素、1,25-二羥膽鈣化醇等，參與調(diào)節(jié)血壓、紅細(xì)胞生成和鈣的代謝。所以，腎的結(jié)構(gòu)和功能異常，上述正常功能均可受到影響，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。

腎單位(nephron)是腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能單位，由腎小球和其下屬的近端腎小管、髓袢、遠(yuǎn)端腎小管組成。其中腎小球的結(jié)構(gòu)和功能最復(fù)雜，通過毛細(xì)血管袢的過濾形成原尿，原尿流經(jīng)腎小管時(shí)，通過吸收和濃縮，將原尿改造為終尿。腎小球(glomerulus)由兩部分構(gòu)成，即位于中央的血管球和位于周圍的腎小囊(圖11-1)。腎小囊(renal capsule or Bowman’s capsule)是腎小管盲端凹陷而成的雙層囊，兩層間的狹腔稱為腎小囊腔(urinary space)。腎小囊的外層由單層扁平上皮構(gòu)成，在腎小球尿極處與近端腎小管上皮相連。在血管極處，外層細(xì)胞反折延續(xù)成腎小囊內(nèi)層，緊包在成簇的毛細(xì)血管袢的外面。血管球是一團(tuán)蟠曲成球狀的毛細(xì)血管。一條入球小動(dòng)脈由血管極處進(jìn)入腎小球后反復(fù)分支形成互相吻合的毛細(xì)血管袢，最后又在血管極處匯成一條出球小動(dòng)脈。

電鏡觀察，腎小球毛細(xì)血管壁有三層結(jié)構(gòu)，中間為基底膜，內(nèi)側(cè)襯以內(nèi)皮細(xì)胞(endothelium)，外側(cè)被以上皮細(xì)胞(epithelium)，即腎小囊內(nèi)層上皮細(xì)胞。毛細(xì)血管袢之間有支持毛細(xì)血管的系膜(mesangium)。系膜區(qū)域有系膜細(xì)胞(mesangial cell)和系膜基質(zhì)(mesangial matrix)充填在各葉毛細(xì)血管之間，構(gòu)成毛細(xì)血管袢的軸心，在正常3μm的切片下，一個(gè)系膜區(qū)有1～2個(gè)系膜細(xì)胞。系膜基質(zhì)是系膜細(xì)胞的產(chǎn)物，結(jié)構(gòu)與基底膜致密層相似，但電子密度稍低(圖11-2、圖11-3)。

圖11-2 腎小球超微結(jié)構(gòu)示意圖圖11-3 腎小球超微結(jié)構(gòu)

 Ep：上皮細(xì)胞  Ca：毛細(xì)血管腔

 M：系膜區(qū)  R：紅細(xì)胞

腎小囊內(nèi)層上皮細(xì)胞就是通常所說的腎小球上皮細(xì)胞，又稱足細(xì)胞(podocyte)，其形態(tài)特殊，胞體的一部分伸出并形成足狀突起，緊貼在基底膜外側(cè)。足突和足突之間有一裂隙，寬約25nm，稱為裂孔（slit pore)，裂孔上有厚約4～6nm的膜，稱為裂孔膜(slitmembrane)。裂孔膜實(shí)際上是足細(xì)胞單位膜最外面的一層。許多疾病狀態(tài)下，足突相互融合，裂孔消失�；�底膜(glomerularbasement membrane)由三層構(gòu)成，中間一層電子密度高，稱致密層；內(nèi)外兩側(cè)電子密度低，分別稱為內(nèi)、外疏松層(圖11-4)。急速冷凍深度蝕刻電鏡技術(shù)觀察表明，基底膜致密層是由細(xì)纖維構(gòu)成的網(wǎng)狀構(gòu)造，與上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞之間由垂直的架橋細(xì)纖維連接(圖11-5)。

圖11-4 腎小球超微結(jié)構(gòu)  圖11-5 腎小球基底膜網(wǎng)狀構(gòu)造

Fp：足突   Bm：基底膜 Ed：內(nèi)皮細(xì)胞  Ep：上皮細(xì)胞  Bm：基底膜 Ed：內(nèi)皮細(xì)胞

免疫復(fù)合物性腎小球腎炎時(shí)，內(nèi)外疏松層常有免疫復(fù)合物沉積。正�；�底膜厚約250nm，某些疾病時(shí)，其厚度可增加2倍以上。內(nèi)皮細(xì)胞位于基底膜內(nèi)側(cè)，胞漿很薄且布滿小孔，小孔無隔膜，孔徑50～100nm。通常把有孔的內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和上皮細(xì)胞的裂孔膜三層結(jié)構(gòu)稱為濾過膜(filtration membrane)或?yàn)V過屏障(filtrationbarrier)。另外，基底膜內(nèi)外疏松層，特別是外疏松層，有大量主要由硫酸類肝素多糖蛋白（heparansulfate proteoglycan醫(yī)學(xué)考研網(wǎng))構(gòu)成的負(fù)電荷位點(diǎn)(圖11-6)，可阻止血中帶負(fù)電荷的低分子物質(zhì)通過基底膜，稱之為電荷選擇屏障(charge- selective barrier)。

第二節(jié)   腎小球疾病

腎小球疾病(glomerular disease)也稱為腎小球腎炎(glomerulonephritis),是以腎小球損害為主的一組疾病，較為常見。主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫和高血壓。腎小球疾病可為原發(fā)性或繼發(fā)性，原發(fā)性腎小球疾病指原發(fā)于腎臟的獨(dú)立性疾病，多數(shù)類型是抗原抗體反應(yīng)引起的免疫性疾病。繼發(fā)性腎小球疾病的腎病變或繼發(fā)于其他疾病或作為全身性疾病的一部分，如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎病等。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，大部分腎小球疾病是Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)或免疫復(fù)合物沉積性變態(tài)反應(yīng)引起的。

(一)循環(huán)免疫復(fù)合物沉積

免疫復(fù)合物(抗原-抗體復(fù)合物)在血循環(huán)中形成，它們隨血液循環(huán)流經(jīng)腎臟時(shí)，在腎小球內(nèi)沉積下來，引起腎小球損傷。循環(huán)免疫復(fù)合物的抗原可為外源性也可為內(nèi)源性，但均為非腎小球性(即不屬于腎小球本身的組成成分)。外源性抗原(如細(xì)菌、病毒、異種蛋白、藥物等)和內(nèi)源性抗原(如DNA、甲狀腺球蛋白、腫瘤抗原等)均可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，抗原和抗體在血液循環(huán)中結(jié)合而形成循環(huán)免疫復(fù)合物。

人體血循環(huán)中的各種免疫復(fù)合物是否能在腎小球內(nèi)沉積并引起腎小球損傷，取決于免疫復(fù)合物的大小、溶解度和攜帶電荷的種類等。通常認(rèn)為，抗體明顯多于抗原時(shí)，常形成大分子不溶性免疫復(fù)合物，這些免疫復(fù)合物常被吞噬細(xì)胞所清除，不引起腎小球損傷。相反，抗原明顯多于抗體時(shí)，形成小分子可溶性免疫復(fù)合物，這些免疫復(fù)合物不能結(jié)合補(bǔ)體，且易通過腎小球?yàn)V出，也不引起腎小球損傷。只有當(dāng)抗原稍多于抗體或抗原與抗體等量時(shí)，所形成的免疫復(fù)合物能在血液中保存較長時(shí)間，隨血液循環(huán)流經(jīng)腎小球時(shí)沉積下來，引起腎小球損傷。

(二)原位免疫復(fù)合物形成

腎小球本身的固有成分，在某種情況下成為抗原；或非腎小球抗原進(jìn)入腎小球后與腎小球某一成分結(jié)合而形成植入性抗原，均可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體�？乖�與抗體在腎小球局部結(jié)合，形成的免疫復(fù)合物稱原位免疫復(fù)合物(in situ immune complex)，并引起原位免疫復(fù)合物腎小球腎炎(insitu immune complex glomerulone nephritis)。

(1)腎小球固有成分  目前已知的可作為靶抗原的腎小球固有成分有如下幾種：①可誘發(fā)抗GBM性腎小球腎炎和肺出血腎炎綜合征的腎小球基底膜抗原包括：層粘連蛋白、膠原的α鏈和Ⅳ型膠原α₃鏈的非膠原區(qū)(NCI)、蛋白聚糖、巢蛋白等；②β1整合素等上皮細(xì)胞抗原成分可誘發(fā)膜性腎小球腎炎；③可誘發(fā)系膜增生性腎小球腎炎的系膜抗原有系膜基質(zhì)抗原、細(xì)胞表面抗原Thy1.1；④抗內(nèi)皮細(xì)胞抗原有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抗原。

(2)植入性抗原   非腎小球抗原進(jìn)入機(jī)體，首先與腎小球某一固有成分結(jié)合，形成植入抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，抗原抗體在腎小球內(nèi)原位結(jié)合形成免疫復(fù)合物引起損傷，引起腎小球腎炎。可引起腎小球腎炎的植入性抗原有：免疫球蛋白、細(xì)菌、病毒和寄生蟲等感染的產(chǎn)物和某些藥物等。

(三)細(xì)胞免疫在腎小球腎炎發(fā)生中的作用

多數(shù)類型的腎小球腎炎是抗體介導(dǎo)的免疫損傷引起的。但研究表明，某些腎小球腎炎的發(fā)生和進(jìn)展與細(xì)胞免疫(cell-mediated immunity)密切相關(guān)。在人類和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的腎小球腎炎均可見一些腎小球內(nèi)存在激活的巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞，這些細(xì)胞的產(chǎn)物在疾病的發(fā)生和進(jìn)展中起作用；人類和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腎小球腎炎的體內(nèi)和體外實(shí)驗(yàn)表明，在引起腎小球腎炎的抗原的刺激下，淋巴細(xì)胞均可被激活；將淋巴細(xì)胞人為地去除后，腎小球的損傷可減輕或消退；將實(shí)驗(yàn)性腎小球腎炎動(dòng)物個(gè)體的T細(xì)胞移植給另一個(gè)體可引起受者腎小球發(fā)生與供者相同的組織學(xué)改變。實(shí)驗(yàn)性新月體性腎小球腎炎，抗腎小球基底膜抗體可通過激活淋巴細(xì)胞亞型啟動(dòng)或促進(jìn)腎小球損傷。在腎小球硬化過程中，淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的淋巴因子和細(xì)胞因子刺激系膜細(xì)胞增生，使系膜基質(zhì)增加，引起腎小球硬化。

(四)腎小球腎炎發(fā)生中的炎癥介質(zhì)

腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物形成或沉積僅是引起腎小球腎炎的致炎因子，真正的炎癥形成尚需炎癥介質(zhì)(mediators of inflammation)參與。參與腎小球腎炎形成的重要炎癥介質(zhì)有：

1. 補(bǔ)體的激活  沉積的免疫復(fù)合物可以激活補(bǔ)體(complement)。激活的補(bǔ)體有多種生物學(xué)活性，主要的是：C5b～9形成的膜攻擊復(fù)合物可使細(xì)胞溶解破壞。另外，在激活過程中產(chǎn)生多種蛋白水解片斷和生物活性物質(zhì)，引起炎癥反應(yīng)，如C3a、C4a和C5a可激發(fā)細(xì)胞釋放組織胺等血管活性物質(zhì)，使毛細(xì)血管通透性增加，C5a又是陽性趨化物質(zhì)，可吸引白細(xì)胞。

2. 炎細(xì)胞及其產(chǎn)物  中性白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和血小板等可產(chǎn)生多種蛋白溶解酶、細(xì)胞、血管活性物質(zhì)等，參與變質(zhì)、滲出和增殖等炎癥過程。

3. 腎小球固有細(xì)胞及其產(chǎn)物   腎小球固有細(xì)胞(系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞)受刺激和活化后，可分泌多種介質(zhì)，如多肽細(xì)胞因子(白介素1,6,8、上皮細(xì)胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、血小板衍生生長因子、胰島素樣生長因子、集落刺激因子、腫瘤壞死因子等)，生物活性酯、蛋白酶、膠原酶、凝血及纖溶因子、活性氧等，并可產(chǎn)生粘附糖蛋白和基質(zhì)成分，促進(jìn)增生和硬化。

二、臨床表現(xiàn)

    (一)尿的變化

1. 少尿或無尿  24h尿量少于400ml，稱少尿(oliguria)，少于100ml，稱無尿(anuria)。當(dāng)腎小球內(nèi)細(xì)胞高度增生擠壓毛細(xì)血管、腎小囊腔有形成分增多并形成新月體、腎小球結(jié)構(gòu)破壞或硬化，均可造成腎小球?yàn)V過率下降，出現(xiàn)少尿或無尿。

2. 多尿、夜尿和等比重尿  24h尿量超過2500ml稱多尿(polyuria)。見于大部分腎單位破壞，有效腎單位減少時(shí)，腎單位濃縮改造原尿功能下降，所以尿量增多、夜尿增多、尿比重恒定。

3. 血尿  尿沉渣檢查，每10個(gè)高倍視野(400×)有1～2個(gè)以下紅細(xì)胞為正常水平，每個(gè)視野超過1個(gè)紅細(xì)胞則為血尿(hematuria)。尿中混有0.1%以上的血液，尿呈紅色，稱為肉眼血尿(gross hematuria)，肉眼觀尿未呈紅色，光鏡下才見有血尿，稱為鏡下血尿(microscopic hematuria)。腎小球來源的血尿是由于毛細(xì)血管壁嚴(yán)重?fù)p傷和斷裂造成的，由于通過裂口時(shí)的擠壓和腎小管中的滲透壓的影響，紅細(xì)胞變成奇形怪狀，與非腎性血尿不同。

4. 蛋白尿  尿中蛋白量大于150mg/日為蛋白尿(proteinuria)，大于3.5g/日則提示腎小球有嚴(yán)重?fù)p傷。尿蛋白如為白蛋白等低分子蛋白構(gòu)成，說明腎小球?qū)Φ鞍壮蔬x擇性濾過，因而稱之為選擇性蛋白尿(selective proteinuria)，提示腎小球的電荷和大小選擇屏障損傷較輕；如尿蛋白中含有球蛋白等大分子蛋白，稱之為非選擇性蛋白尿(non-selective proteinuria)，提示腎小球的選擇屏障損傷較重。蛋白尿是由于腎小球毛細(xì)血管通透性增高造成的。

5. 管型尿  管型(cast)由蛋白質(zhì)、細(xì)胞或細(xì)胞碎片等在腎小管內(nèi)凝聚而成，為腎小管鑄型。管型的基質(zhì)均為腎小管來源的Tamm-Horsfall蛋白，但所含其他成分不同，形態(tài)和性質(zhì)不一。管型包括：透明管型(白蛋白構(gòu)成)，顆粒管型(細(xì)胞碎片構(gòu)成)，上皮細(xì)胞管型，紅細(xì)胞管型，白細(xì)胞管型，脂肪管型等。正常情況下，尿內(nèi)可見少量透明管型，但如有大量透明管型或見其他管型，則稱為管型尿，表明腎小球或腎小管有病變。腎小球病變時(shí)，透明管型和顆粒管型多見。

(二)系統(tǒng)性改變

1. 腎性水腫  腎性水腫(renal edema)是血漿滲透壓下降和水鈉潴留的結(jié)果，可表現(xiàn)為顏面水腫、腹水、胸水等。見于尿蛋白長期大量流失或腎臟水調(diào)節(jié)功能下降。

2. 腎性高血壓  由于腎臟功能異常導(dǎo)致的高血壓,稱腎性高血壓(renal hypertension)。各種腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞嚴(yán)重增生、腎小球結(jié)構(gòu)破壞和硬化，腎小球毛細(xì)血管擠壓閉塞乃至消失，導(dǎo)致腎小球缺血，腎素分泌增多，出現(xiàn)腎性高血壓。另外，由于腎功能異常，體內(nèi)水鈉潴留，導(dǎo)致有效循環(huán)血量增多，也可出現(xiàn)腎性高血壓。

3. 血肌酐值  肌酐(creatinine)主要從腎小球排出，血中肌酐值不受腎外因素影響，與腎小球?yàn)V過值密切相關(guān)，因而血肌酐濃度是了解腎功能損傷程度極為有用的指標(biāo)。正常值0.7～0.2mg/dl，大于2.5mg/dl則為腎功能不全。

4. 腎性貧血和腎性骨病  腎性貧血(renal anemia)和腎性骨病(renal osteopathia)  腎功能嚴(yán)重受損時(shí)，促紅細(xì)胞生成素減少，電解質(zhì)紊亂，鈣磷代謝失調(diào)，從而導(dǎo)致貧血、骨質(zhì)疏松。

    (三)腎小球腎炎的臨床綜合征

根據(jù)上述表現(xiàn)結(jié)合其他檢查結(jié)果、臨床經(jīng)過等,將腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)分以下8個(gè)綜合征：

1. 急性腎炎綜合征  急性腎炎綜合征(acute nephritis syndrome)簡稱急性腎炎。急性起病，主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、少尿、常伴高血壓和輕度水腫。主要病理類型是毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。

2. 快速進(jìn)行性腎炎綜合征  快速進(jìn)行性腎炎綜合征(rapidly progressive nephritis syndrome)簡稱快速進(jìn)行性腎炎。起病或急或緩，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、貧血，快速進(jìn)展至腎功能衰竭。病理類型主要是新月體性腎小球腎炎。

3. 慢性腎炎綜合征  慢性腎炎綜合征(chronic nephritis syndrome)簡稱慢性腎炎。臨床上所謂慢性腎炎是指蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等腎小球腎炎癥狀遷延不愈超過半年以上者，多緩慢發(fā)展，最終發(fā)展為腎功能不全。多種病理學(xué)類型的原發(fā)性腎小球腎炎均可表現(xiàn)為慢性腎炎。

4. 腎病綜合征  腎病綜合征(nephrotic syndrome) 臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫和高脂血癥。引起腎病綜合征的病理學(xué)類型很多，主要有膜性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎、系膜增生性腎小球腎炎、微小病變性腎小球腎炎和局灶性節(jié)段性腎小球硬化。

5. 反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性血尿  反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性血尿(recurrent or continuous haematuria)：起病或急或緩，常表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿，一般無腎小球腎炎的其他癥狀。病理學(xué)類型主要是IgA腎病。

6. 隱匿性腎炎綜合征  隱匿性腎炎綜合征(occult nephritis syndrome) 患者無癥狀，僅有鏡下血尿或蛋白尿。病理類型主要是系膜增生性腎小球腎炎。

7. 腎功能衰竭  腎功能衰竭(renal failure) 患者血肌酐和尿素氮升高，高血壓，少尿、無尿或多尿，根據(jù)病程和臨床表現(xiàn)，分為急性和慢性腎功能衰竭。腎小球腎炎的主要病理類型，包括新月體腎小球腎炎、硬化性腎小球腎炎、嚴(yán)重的毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎和系膜增生性腎小球腎炎都可導(dǎo)致腎功能衰竭。

8. 尿毒癥   尿毒癥(uremia)是嚴(yán)重的腎功能衰竭導(dǎo)致的自身中毒狀態(tài)。由于體內(nèi)毒性物質(zhì)的刺激和水電解質(zhì)失衡，使多系統(tǒng)出現(xiàn)病變，如毒性物質(zhì)刺激使毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致腦水腫、心肌水腫、胃腸道水腫以及各部位水腫和積液。毒性物質(zhì)刺激引起化學(xué)性炎，出現(xiàn)纖維素性小葉性肺炎、纖維素性心包炎、胸膜炎、腹膜炎、腸炎等。電解質(zhì)紊亂和代謝紊亂導(dǎo)致腎性貧血和腎性骨病。

三、基本病變和病理學(xué)分類

    (一)基本病變

1. 變質(zhì)性變化  腎小球腎炎時(shí)，由于各種蛋白溶解酶和細(xì)胞因子的作用，導(dǎo)致基底膜通透性增加，腎小球固有細(xì)胞變性，乃至纖維素樣壞死。

2. 滲出性變化  腎小球腎炎時(shí)常有白細(xì)胞滲出，主要是中性白細(xì)胞和單核細(xì)胞，偶見少許嗜酸性白細(xì)胞。滲出的中性白細(xì)胞釋放蛋白水解酶，破壞內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞及基底膜。此外，紅細(xì)胞也可漏出，其數(shù)量多少不等，大量漏出可見肉眼血尿；小量漏出時(shí)僅見鏡下血尿。腎小球內(nèi)有時(shí)可見纖維素滲出。滲出的液體成分多隨尿排出，所以形態(tài)學(xué)表現(xiàn)不明顯。

3. 增生性變化  腎小球內(nèi)細(xì)胞數(shù)目增多是多種腎小球腎炎的特征之一。主要是腎小球固有細(xì)胞的增生�？杀憩F(xiàn)為以系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生為主的毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生和以腎小囊上皮細(xì)胞增生為主的毛細(xì)血管外細(xì)胞增生，后者常形成新月體。腎小球腎炎的后期，系膜基質(zhì)增多，導(dǎo)致腎小球硬化。

    (二)病理學(xué)分類

近年來隨著腎臟病理學(xué)的發(fā)展，對腎小球疾病的病理學(xué)分類已趨一致。病理學(xué)分類的原則：①病變腎小球的分布特點(diǎn)；②腎小球內(nèi)增生細(xì)胞的種類和分布特點(diǎn)。

表1  原發(fā)性腎小球疾病分類

腎小球的病變根據(jù)其分布特點(diǎn)描述為彌漫性、局灶性、球性和節(jié)段性。彌漫性和局灶性是指受病變累及的腎小球占全部腎小球的比例而言，幾乎所有(50%以上)腎小球被病變累及，稱彌漫性(diffuse)；僅部分腎小球有病變，稱局灶性(focal)。球性和節(jié)段性是指病變對一個(gè)腎小球侵犯的程度而言，病變累及整個(gè)或幾乎整個(gè)腎小球，稱球性(global)；病變僅累及腎小球的一部分，稱節(jié)段性(segmental)。原發(fā)性腎小球疾病分類見表1。

四、原發(fā)性腎小球疾病

原發(fā)性腎小球疾病(primary  glomerular diseases)多數(shù)是變態(tài)反應(yīng)引起的以增生為主的炎癥。少數(shù)(如膜性腎小球腎炎，輕微腎小球病變)并無明顯炎癥變化。

(一)輕微腎小球病變

輕微腎小球病變(minimal change disease)也稱輕微病變性腎小球腎炎(minimalchange glomerulonephritis)，是一種常見的腎小球疾病，病理特點(diǎn)是光鏡下腎小球無明顯變化，電鏡下腎小球上皮細(xì)胞足突融合，臨床特點(diǎn)是大量蛋白尿或腎病綜合征。好發(fā)于兒童和青少年。

病理變化  光鏡下腎小球無病變或僅見局灶節(jié)段性輕度異常。近端腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)可見脂滴空泡，故又稱脂性腎病(lipoid nephrosis)。

免疫熒光  腎小球內(nèi)無免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積。

電鏡下腎小球基底膜和系膜無顯著變化，腎小球內(nèi)無電子致密沉積物，主要變化是腎小球上皮細(xì)胞足突融合(圖11-7)，故有人稱之為足突病(footprocess disease)。

臨床表現(xiàn)與預(yù)后  臨床上表現(xiàn)為腎病綜合征。蛋白尿發(fā)生的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)尚不明了，通常認(rèn)為與腎小球基底膜所帶的負(fù)電荷減少有關(guān)。負(fù)電荷減少有利于帶負(fù)電荷的血漿蛋白通過毛細(xì)血管壁漏出。腎小球無明顯炎癥，病變輕微，故一般無血尿及高血壓，腎功能無損害。糖皮質(zhì)激素治療效果好。

    (二)局灶性節(jié)段性腎小球病變

1. 局灶性增生性腎小球腎炎  局灶性增生性腎小球腎炎(focal proliferative glomerulonephritis)強(qiáng)調(diào)了腎小球病變的分布狀態(tài)，即病變腎小球占全部腎小球的50%以下，多數(shù)病例在30%以下。近年來，原發(fā)性局灶性腎小球腎炎逐漸減少，而繼發(fā)性局灶性腎小球腎炎日漸增多，見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。

病理變化  光鏡下腎小球表現(xiàn)為局灶性節(jié)段性系膜增生，纖維素樣壞死，或硬化。增生性病變輕微且可自發(fā)消退，極少數(shù)情況下形成節(jié)段性瘢痕。壞死性病變，初期多為節(jié)段性毛細(xì)血管纖維素樣壞死，血栓形成，并可刺激腎小囊壁上皮細(xì)胞增生，形成新月體，最后導(dǎo)致節(jié)段性瘢痕形成和腎小囊粘連，而腎小球其他部分結(jié)構(gòu)保存良好。這種硬化性病變?yōu)榉沁M(jìn)行性，通常不影響腎功能。

免疫熒光  IgG和補(bǔ)體C3在腎小球系膜沉積，纖維素樣壞死區(qū)有纖維素沉積。

電鏡下系膜細(xì)胞和基質(zhì)增多，部分可見系膜區(qū)有電子致密沉積物。

臨床表現(xiàn)  臨床表現(xiàn)較輕，主要為肉眼或鏡下血尿并可見紅細(xì)胞管型，蛋白尿通常較輕。表現(xiàn)為隱匿性腎炎或血尿。

    2. 局灶性節(jié)段性腎小球硬化  局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥(focalsegmental glomerulo-

sclerosis)以部分腎小球發(fā)生節(jié)段性硬化為特征，是局灶性腎小球腎炎的特殊類型。

病理變化  光鏡下部分腎小球，特別是位于皮髓質(zhì)交界處的腎小球呈節(jié)段性玻璃樣硬化，即PAS陽性物質(zhì)沉積(圖11-8)。有時(shí)可見硬化區(qū)周圍上皮細(xì)胞增生并與腎小囊粘連。

免疫熒光  腎小球硬化區(qū)可見IgM和C3沉積。

電鏡下腎小球基底膜厚薄不均，上皮細(xì)胞足突融合。系膜基質(zhì)增多，伴電子致密物沉積。

臨床表現(xiàn)  表現(xiàn)為腎病綜合征，伴血尿和高血壓，對糖皮質(zhì)激素治療不敏感。病變?yōu)檫M(jìn)行性，約半數(shù)在5年內(nèi)發(fā)展至腎功能衰竭。

    (三)膜性腎小球腎炎

膜性腎小球腎炎(membranous glomerulonephritis)，簡稱膜性腎炎，又稱膜性腎病(membranous nephropathy)。由于本型缺乏滲出、增生等炎癥表現(xiàn)，故稱膜性腎病似更合適。中老年人多見，40歲以上為發(fā)病高峰期。

病理變化  光鏡下彌漫性基底膜增厚，上皮下免疫復(fù)合物沉積(用Masson染色呈紅色)，免疫復(fù)合物之間新生的基底膜樣物質(zhì)形成釘狀突起(spike)(鍍銀染色呈黑色)(圖11-9)。初期毛細(xì)血管管腔無顯著變化，后期基底膜顯著增厚，毛細(xì)血管管腔變狹窄。

圖11-9(PASM染色) 膜性腎小球腎炎 圖11-10 膜性腎小球腎炎超微結(jié)構(gòu)變化

光鏡下觀察，可見基底膜彌漫性增厚，并有釘狀突起形成  電鏡下觀察，基底膜樣物質(zhì)增多，

并向上皮側(cè)突出, 形成釘狀突起并分隔上皮

下電子致密沉積物

免疫熒光  IgG、C3沿毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積，偶見IgM的沉積。

電鏡下觀察，以上皮下電子致密物沉積和電子致密物之間新生基底膜樣物質(zhì)形成釘狀突起為特征(圖11-10)，不同時(shí)期表現(xiàn)不同，可分為4期(圖11-11)：Ⅰ期：上皮下可見散在小型電子致密物，上皮細(xì)胞足突融合，基底膜無明顯變化。Ⅱ期：上皮下電子致密物較Ⅰ期增多，分布均勻，致密物之間出現(xiàn)新生的基底膜樣物質(zhì)，并形成釘狀突起，分隔致密物，基底膜增厚。Ⅲ期：基底膜內(nèi)可見電子致密物，基底膜樣物質(zhì)進(jìn)一步增多，包繞電子致密物，基底膜進(jìn)一步增厚。  Ⅳ期：上述各期的電子致密物部分溶解消失，不規(guī)則增厚的基底膜呈蟲蝕狀。有的患者同時(shí)可見兩期病變特點(diǎn)，以其中一期病變占優(yōu)勢。

臨床表現(xiàn)  基底膜嚴(yán)重?fù)p傷，通透性明顯增高，大量血漿蛋白(包括大分子蛋白)由腎小球?yàn)V過，引起嚴(yán)重的非選擇性蛋白尿，表現(xiàn)為腎病綜合征。約半數(shù)患者發(fā)病后十年左右進(jìn)展至慢性腎功能衰竭。

    (四)系膜增生性腎小球腎炎

系膜增生性腎小球腎炎(mesangial proliferative glomerulonphritis)以彌漫性系膜細(xì)胞增生為特征，通常伴系膜基質(zhì)增多，晚期病例系膜硬化顯著。

病理變化  光鏡下彌漫性系膜細(xì)胞增生伴系膜基質(zhì)增多，使系膜區(qū)域加寬。毛細(xì)血管壁無明顯變化。有時(shí)伴有局灶性節(jié)段性腎小球硬化。

免疫熒光  IgG和C3在系膜區(qū)沉積。有時(shí)可見IgM沉積。

電鏡下   系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生，伴低密度電子致密物沉積。

臨床表現(xiàn)  主要表現(xiàn)為隱匿性腎炎綜合征。部分表現(xiàn)蛋白尿甚至腎病綜合征。重度系膜增生者，可損傷腎功能，繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致系膜硬化和腎小球硬化。

(五)毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎(endocapillary proliferative glomeru- lonephritis)，多在扁桃體炎等上呼吸道感染1～2周后發(fā)病，其發(fā)病與感染，尤其是A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)，所以又叫感染后或鏈球菌感染后腎小球腎炎(post-infectious or post-streptococcal glomerulonephritis)。多見于兒童青少年。

病理變化  肉眼觀察，腎臟腫大，充血、被膜緊張、表面光滑、色較紅，故稱大紅腎(圖11-12)。光鏡下，彌漫性腎小球腫脹，細(xì)胞數(shù)目顯著增多(hypercellular)是其主要特征(圖11-13)。系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞明顯增生腫脹為主，早期尚可見多少不等的中性白細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤。增生的細(xì)胞使毛細(xì)血管管腔狹窄、甚至閉塞，從而導(dǎo)致腎小球缺血。少數(shù)嚴(yán)重病例可見腎小球壁層和臟層上皮細(xì)胞增生，壁層細(xì)胞的增生形成新月體，易引起腎小球纖維化，如數(shù)量少，對功能影響不大。如病變廣泛可發(fā)展為新月體性腎炎。

間質(zhì)充血、水腫，少量淋巴細(xì)胞和中性白細(xì)胞浸潤。腎小管上皮細(xì)胞可有水變性、脂肪變性及玻璃樣變等。管腔內(nèi)常含有各種管型，如透明管型、紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞管型等。

圖11-12 毛細(xì)血管內(nèi)增生性圖11-13 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

腎小球腎炎（大紅腎)  腎小球內(nèi)細(xì)胞數(shù)量明顯增多，毛細(xì)血管腔狹窄

免疫熒光  可見免疫球蛋白IgG和補(bǔ)體C3呈粗顆粒狀沉積于腎小球毛細(xì)血管壁。

電鏡下除證實(shí)腎小球內(nèi)增生的細(xì)胞主要是系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，滲出的細(xì)胞是中性粒細(xì)胞等外，可見基底膜外側(cè)或上皮下有高密度、大團(tuán)塊電子致密物沉積。沉積物從基底膜向外側(cè)形成駝峰狀突起(hump)(圖11-14)。

臨床表現(xiàn)  表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。多數(shù)預(yù)后較好。

(六)膜增生性腎小球腎炎

膜增生性腎小球腎炎(membranoproliferative glomerulonephritis)的病變特點(diǎn)是既有基底膜的增厚，又有系膜的增生。有兩個(gè)亞型，Ⅰ型多見(90%)，也稱為系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎(mesangiocapillaryglomerulonephritis)，Ⅱ型少見(10%)，也稱為致密沉積物病(dense deposit disease)。有些病人持續(xù)性血清補(bǔ)體降低，又稱為低補(bǔ)體血性腎小球腎炎(hypocomplementic glomerulonephritis)。

病理變化  光鏡下，Ⅰ型典型的病變是，彌漫性系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)重度增生，沿內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜之間長入或插入(mesangial interposition)，使毛細(xì)血管壁增厚，鍍銀染色或PAS染色基底膜呈雙層(double contour)或多層狀改變(圖11-15)，這是由于系膜基質(zhì)插入造成的。由于系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)重度增生，系膜區(qū)域擴(kuò)大導(dǎo)致腎小球呈明顯的分葉狀。Ⅱ型膜增生性腎小球腎炎也呈現(xiàn)這些病變，但與Ⅰ型相比，系膜增生輕，腎小球分葉狀結(jié)構(gòu)不明顯。

免疫熒光  Ⅰ型膜增生性腎小球腎炎顯示IgG和補(bǔ)體C3呈顆粒狀和團(tuán)塊狀沉積于毛細(xì)血管壁和系膜區(qū)。Ⅱ型膜增生性腎小球腎炎顯示大量補(bǔ)體C3沉積于毛細(xì)血管壁和系膜區(qū)。

圖11-15  膜增生性腎小球腎炎（PASM染色)   圖11-16 Ⅱ型膜增生性腎小球腎炎超微結(jié)構(gòu)特征

系膜增生并插入內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜之間，  高電子密度沉積物沿基底膜呈帶狀沉積

毛細(xì)血管壁呈分層狀

電鏡下系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生伴系膜插入，即增生的系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)插入到基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間。系膜基質(zhì)和基底膜形態(tài)相似，因而看上去似有兩層或多層基底膜，這就是光鏡下所見的雙層或多層的形態(tài)，一層是原有基底膜，另幾層是插入到內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜之間的系膜基質(zhì)。腎小球內(nèi)可見電子致密物。Ⅰ型大量電子致密物位于基底膜內(nèi)皮側(cè)及系膜區(qū)域，少量見于上皮下；Ⅱ型 電子致密物的電子密度較Ⅰ型明顯高，沿基底膜致密層呈帶狀分布(圖11-16)。

臨床表現(xiàn) 兩型膜增生性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)相似，均多見于青少年，女性稍多于男性�？蓛H表現(xiàn)為無癥狀性血尿，但多為腎病綜合征或慢性腎炎綜合征，呈慢性進(jìn)行性，50%～70%的病例在10年內(nèi)進(jìn)展至慢性腎功能衰竭。Ⅱ型膜增生性腎小球腎炎在行腎移植后有復(fù)發(fā)傾向。

    (七)新月體性腎小球腎炎

新月體性腎小球腎炎(crescentic glomerulonephritis)的病理學(xué)特征是大量腎小球內(nèi)新月體形成，故名。又因主要病變位于腎小球毛細(xì)血管叢之外而稱為毛細(xì)血管外增生性腎小球腎炎(extracapillary glomerulonephritis)。根據(jù)病因分為5型：Ⅰ型，抗基底膜型，患者血內(nèi)有GBM抗體；Ⅱ型，免疫復(fù)合物介導(dǎo)型，病變腎小球內(nèi)有免疫復(fù)合物沉積；Ⅲ型，血管炎型，患者血內(nèi)有中性白細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)；Ⅳ型，抗基底膜和血管炎混合型，患者血內(nèi)ANCA和抗GBM抗體均陽性；Ⅴ型，特發(fā)型，所有抗體均陰性。

病理變化  光鏡下病變腎小球毛細(xì)血管袢嚴(yán)重?fù)p傷，毛細(xì)血管壁斷裂，血液流入腎小囊并凝固，導(dǎo)致腎小囊上皮細(xì)胞增生，形成新月體(圖11-17)。有新月體的腎小球呈彌漫性，超過全部腎小球的50%。早期，構(gòu)成新月體的主要成分是增生的腎小囊上皮細(xì)胞，其間混有單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和纖維蛋白。此種以細(xì)胞成分為主的新月體，稱為細(xì)胞性新月體(cellular crescent)。進(jìn)而上述細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞，并產(chǎn)生膠原纖維，形成細(xì)胞和纖維共存的細(xì)胞纖維性新月體(fibrous crescent)。后期，細(xì)胞成分完全被纖維組織代替，形成纖維性或硬化性新月體。腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。

免疫熒光 Ⅰ型和Ⅳ型新月體性腎小球腎炎顯示IgG和C3沿腎小球毛細(xì)血管壁呈線狀沉積；Ⅱ型新月體性腎小球腎炎可見不同的免疫球蛋白和C3在腎小球不同部位沉積；Ⅲ型和Ⅴ型新月體性腎小球腎炎IgG和C3陰性。

電鏡下：腎小球基底膜不規(guī)則增厚，有時(shí)可見基底膜斷裂缺損，新月體形成。Ⅱ型新月體性腎小球腎炎可見電子致密物沉積。

臨床表現(xiàn)  臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)行性腎炎綜合征，所以也稱快速進(jìn)行性腎小球腎炎(rapidly progressive glomerulonephritis) 。雖然，血漿交換、激素治療、細(xì)胞毒藥物治療可以使患者的腎病變有所逆轉(zhuǎn)，但是本病的預(yù)后不好，最終需要腎透析和腎移植治療。

附：肺出血腎炎綜合癥(Goodpasture’s syndrome)

是一種罕見的自身免疫性疾病，發(fā)生于青年男性。致敏機(jī)制不清，通常認(rèn)為是一種抗腎小球基底膜病(anti-glomerularbasement membrane disease, 簡稱 anti-GBM disease)，自身抗基底膜抗體(通常為IgG型)結(jié)合至腎小球基底膜，激活補(bǔ)體引起基底膜嚴(yán)重?fù)p傷�？够�底膜抗體的靶抗原(Goodpasture antigen)是基底膜Ⅳ型膠原上的一個(gè)位點(diǎn)。該自身抗體也可結(jié)合至肺泡毛細(xì)血管基底膜，引起肺毛細(xì)血管出血。典型的病例，可見大部分腎小球內(nèi)有新月體形成，電鏡下常可發(fā)現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管基底膜的破裂，周圍紅細(xì)胞和纖維蛋白聚集，免疫熒光檢查可見免疫球蛋白和補(bǔ)體沿腎小球毛細(xì)血管基底膜沉積，呈連續(xù)性線性熒光。臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性血尿，輕度蛋白尿，高血壓，偶有腎炎綜合征；咯血。通常發(fā)展為快速進(jìn)行性腎小球腎炎，晚期大量腎小球受累，進(jìn)展為快速進(jìn)行性腎功能衰竭，未經(jīng)治療的患者，預(yù)后差，血漿交換可改善預(yù)后。

(八)IgA腎病

IgA腎病(IgA nephropathy， Berger’s disease)是世界范圍內(nèi)常見病，是腎功能衰竭的主要原因之一。臨床特征是，青年和兒童多見，復(fù)發(fā)性血尿，血尿發(fā)生時(shí)常伴上呼吸道感染，輕度蛋白尿，極少有腎病綜合征，可有高血壓，血清IgA水平升高。病因不清，但發(fā)病有地區(qū)分布不同，亞洲和太平洋地區(qū)發(fā)病率最高。血清IgA水平升高可能與病毒感染及食物蛋白相關(guān)。由于血清IgA水平升高，  IgA伴有C3大量沉積于腎小球系膜區(qū)，特別是旁系膜區(qū)(系膜和基底膜之間的交界區(qū))，激活補(bǔ)體，刺激系膜細(xì)胞輕度增生，之后系膜基質(zhì)增多，最終致節(jié)段性硬化。

組織學(xué)檢查，病變程度參差不齊，但免疫組織化學(xué)發(fā)現(xiàn)系膜區(qū)大量IgA沉積為其特征(圖11-18)。輕者，輕度局灶性系膜增生，其他腎小球僅見系膜內(nèi)IgA 和C3沉積，電鏡下，相應(yīng)地可見系膜區(qū)，特別是旁系膜區(qū)電子致密沉積物(圖11-19)，預(yù)后好。重者，似系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，彌漫型增生，并有節(jié)段性壞死，腎功能迅速惡化，預(yù)后不良。IgA腎病有的可見腎間質(zhì)活動(dòng)性炎癥，如有間質(zhì)纖維化則預(yù)后不良。兒童患者預(yù)后較好，成人較差。此外不利的預(yù)后因素還有持續(xù)高度蛋白尿和高血壓。

圖11-18 IgA 腎病 圖11-19 IgA 腎病超微結(jié)構(gòu)

免疫熒光染色示系膜區(qū)IgA 沉積    示系膜區(qū)和旁系膜區(qū)致密沉積物

(九)硬化性腎小球腎炎

硬化性腎小球腎炎(sclerosing glomerulonephritis)不是一個(gè)獨(dú)立的腎小球腎炎病理類型，而是許多類型腎小球腎炎的終末階段。病變特點(diǎn)是大量腎小球硬化，腎小管萎縮、消失，間質(zhì)纖維化。起始病變的類型多不能辯認(rèn)。

病理變化  兩側(cè)腎臟對稱性固縮，表面呈微小顆粒狀(圖11-20)，故稱之為顆粒性固縮腎(granular nephrosclerosis)。切面觀，皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)分界不清。光鏡下大量腎小球硬化(圖11-21)、玻璃樣變(超過全部腎小球的50%)。腎小球中央部分變?yōu)闊o細(xì)胞、嗜伊紅、PAS陽性之玻璃樣小體，周圍部分纖維化。少數(shù)腎小球結(jié)構(gòu)殘存。硬化腎小球所屬腎小管萎縮、消失、使玻璃樣變的腎小球相互靠攏集中。殘留腎單位常呈代償性肥大，腎小球體積增大，腎小管擴(kuò)張。間質(zhì)纖維組織增生并有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。間質(zhì)內(nèi)小動(dòng)脈硬化，管壁增厚，管腔狹窄。

免疫熒光和電鏡下：多無特異性發(fā)現(xiàn)。

臨床表現(xiàn) 慢性腎功能衰竭，最后發(fā)展為尿毒癥。

圖11-20硬化性腎小球腎炎  圖11-21 硬化性腎小球腎炎

 大量腎小球硬化，玻璃樣變，腎小管萎縮，

  間質(zhì)纖維組織增生，慢性炎細(xì)胞浸潤

五、繼發(fā)性腎小球疾病

繼發(fā)性腎小球疾病(secondary glomerular diseases)種類繁多，其特點(diǎn)是：腎小球病變僅作為全身性疾病的一個(gè)構(gòu)成部分。伴發(fā)腎小球疾病的全身性疾病可以是免疫復(fù)合物引起的疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、感染性心內(nèi)膜炎等，可以是代謝性疾病，如糖尿病、腎淀粉樣變、多發(fā)性骨髓瘤等，也可以是血管性疾病，如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Wegener氏肉芽腫、溶血性尿毒癥綜合癥等。選擇較常見的舉例如下：

    (一)狼瘡性腎炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus)是一種多見于青年女性的自身免疫性疾病，病變可累及皮膚、關(guān)節(jié)、漿膜、心臟和肺臟等，伴腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物沉積引起的腎損傷，稱之為狼瘡性腎炎(lupus nephritis)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合并有顯性腎炎(有腎炎臨床表現(xiàn))者約50%～60%，但腎活檢材料幾乎100%可見腎小球病變。顯性狼瘡性腎炎臨床表現(xiàn)多樣，可見血尿、蛋白尿、急性腎炎綜合征或腎病綜合征，嚴(yán)重者可致腎功能衰竭�；颊哐�中可查出各種自身抗體和免疫復(fù)合物，血清補(bǔ)體水平降低。

    病理變化  光鏡下病變多樣化，從極輕微到極嚴(yán)重，程度各異，原發(fā)性腎小球腎炎的幾乎各種類型均可見到�？煞譃�6種病理類型：①正常腎小球：臨床診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，尚未累及腎臟；②系膜型：以系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)輕度增生為特征。與原發(fā)性輕度系膜增生性腎小球腎炎相似；③局灶型：以腎小球局灶性節(jié)段性增生、壞死或硬化為特征。與原發(fā)性局灶性腎小球腎炎相似；④彌漫增生型；病變幾乎累及所有腎小球，與原發(fā)性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎、重度系膜增生性腎小球腎炎和新月體性腎小球腎炎相似；⑤膜型：與原發(fā)性膜性腎小球腎炎相似；⑥硬化型：與原發(fā)性硬化性腎小球腎炎相似。

所以，狼瘡性腎炎的病理表現(xiàn)較復(fù)雜，包含了所有的原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型，但是由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡病程遷延，自身抗原復(fù)雜，所以與相應(yīng)的原發(fā)性腎小球腎炎相似，具有多樣性和不典型性，如原發(fā)性膜性腎小球腎炎病變僅表現(xiàn)GBM彌漫性增厚，而膜型狼瘡性腎炎除大多數(shù)腎小球?yàn)榛�底膜增厚外，總混有一些局灶增生或硬化的病變在其中；而且在基底膜增厚的同時(shí)，總伴有系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生。

免疫熒光  多種免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)和補(bǔ)體(C3、C1q、C4)、多部位沉積(系膜區(qū)、毛細(xì)血管壁、腎小管基底膜和小動(dòng)脈基底膜等)，是狼瘡性腎炎的特點(diǎn)。

電鏡下除相應(yīng)的各種細(xì)胞和基底膜病變外，可見大塊高密度的電子致密物多部位沉積(基底膜的上皮下、內(nèi)皮下、基底膜內(nèi)、系膜區(qū)、腎小囊壁、腎小管基底膜和小動(dòng)脈壁等)。

臨床表現(xiàn)  臨床表現(xiàn)多種多樣，包括血尿、蛋白尿、急性腎炎綜合征、腎病綜合征、慢性腎炎綜合征和腎功能衰竭等。不同病理類型決定于病變的活動(dòng)程度，彌漫增生型和局灶型意味著病變活動(dòng)。

    (二)紫癜性腎炎

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura)多見于兒童，但成年人也有發(fā)病，通常男孩多于女孩。其特征性皮膚病變多為臀部，下肢紫斑或大片皮下出血，并可累及胃腸道(嘔血、咯血、便血和腹痛)和關(guān)節(jié)(關(guān)節(jié)痛)。過敏性紫癜患者并發(fā)的腎小球病變稱之為紫癜性腎炎(purpura nephritis)。

病理變化  光鏡下腎小球病變可表現(xiàn)為：①輕度或重度系膜細(xì)胞增生型；②局灶壞死、增生和硬化型；③毛細(xì)血管內(nèi)增生型；④膜增生型；⑤新月體型；⑥硬化型。不結(jié)合臨床表現(xiàn)和免疫病理學(xué)檢查，僅根據(jù)光鏡觀察，紫癜性腎炎和相應(yīng)的原發(fā)性腎小球腎炎無區(qū)別。

免疫熒光  IgA和補(bǔ)體C3在腎小球系膜區(qū)團(tuán)塊狀沉積。有時(shí)伴有IgG和IgM在系膜區(qū)沉積，但不如IgA的強(qiáng)度高。

電鏡下系膜區(qū)可見高密度電子致密物沉積，有時(shí)可延續(xù)到內(nèi)皮下。

臨床表現(xiàn)  依病理類型不同，可表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、急性腎炎綜合征、腎病綜合征、慢性腎炎綜合征、腎功能衰竭等。

（三)糖尿病腎病(diabetic nephropathy)（見內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病)

第三節(jié) 腎小管和腎間質(zhì)疾病

腎小管和腎間質(zhì)性疾病(Diseases of the tubules and interstitium)是一組病變主要累及腎小管上皮細(xì)胞和腎間質(zhì)的疾病，腎功能不全有相當(dāng)一部分是腎小管和腎間質(zhì)疾病引起的。由于腎小管的主要功能是吸收、分泌和排泄，腎小管受損，尿量和尿比重的變化更為明顯。臨床表現(xiàn)：急性腎功能衰竭(acute renal failure)，尿量減少，少尿甚至無尿，造成水鈉潴留和高鉀血癥，前者可引起肺水腫和心功能不全，后者可引起心律失常和心肌受損；尿濃縮功能下降，無論尿量多少，尿比重均下降，隨著腎小管功能的改善尿比重上升，尿比重可作為監(jiān)測腎小管病變狀態(tài)的一個(gè)重要指標(biāo)；細(xì)菌尿(bacteriuria)，新鮮尿尿沉渣鏡檢，每個(gè)視野20個(gè)以上定為細(xì)菌尿，伴有中性白細(xì)胞，呈膿狀的，稱為膿尿(pyuria)。腎小管性蛋白尿，低分子蛋白，如β2微球蛋白，大部分在近曲腎小管重吸收，(健康人從尿中的排出量為100μg/日)，腎小管損傷時(shí)，從尿中的排出量增加，形成腎小管性蛋白尿。

一.急性腎小管壞死

急性腎小管壞死(acute tubular necrosis)是急性腎缺血(ischaemic)或中毒(toxic)引起的腎小管上皮細(xì)胞廣泛變性壞死，是引起急性腎功能不全的原因之一。臨床表現(xiàn)為急性腎功能不全，但經(jīng)恰當(dāng)?shù)闹委熆赏耆�恢�?fù)。

病因及發(fā)病機(jī)制  引起廣泛的腎小管變性壞死的最常見原因是急性腎循環(huán)障礙，中毒性腎癥也可發(fā)生急性腎小管壞死，有時(shí)循環(huán)障礙和毒性損傷共同引起腎小管壞死。1)急性腎缺血，多種原因可引起急性腎缺血而發(fā)生急性腎小管壞死，外傷、燒傷、感染、手術(shù)、造影、產(chǎn)科疾病等引起的休克。休克時(shí)，極低的血壓造成周圍器官血流灌注不足，腎小管缺血而發(fā)生變性壞死。手術(shù)后的急性腎功能不全其原因不僅因?yàn)槭中g(shù)引起的休克，組織破壞引起的血管內(nèi)凝血，也是造成腎缺血的原因。2)中毒，可引起急性腎小管壞死的腎毒性物質(zhì)有多種，包括重金屬、有機(jī)溶劑、乙二醇類、醫(yī)用藥物、碘化攝影對照基質(zhì)、酚類、農(nóng)用殺蟲劑。

病理變化  急性腎缺血引起的急性腎小管壞死，腎臟蒼白腫脹。鏡下，各段腎小管均出現(xiàn)上皮細(xì)胞損傷，細(xì)胞低平并見空泡變性，凝固性壞死，部分崩解脫落，腎小管腔內(nèi)可見細(xì)胞碎片。腎間質(zhì)水腫，少許炎細(xì)胞浸潤。遠(yuǎn)曲腎小管和集合管管腔內(nèi)可見由細(xì)胞碎片和蛋白構(gòu)成的管型。中毒引起的急性腎小管壞死，腎腫脹，紅。光鏡下，腎小管上皮細(xì)胞漿內(nèi)常有大量空泡。上皮細(xì)胞損傷特征性地限于近曲小管，遠(yuǎn)曲小管病變不明顯，與缺血引起的急性腎小管壞死形成鮮明對照�；謴�(fù)期可見腎小管上皮細(xì)胞再生、修復(fù)，細(xì)胞扁平，并出現(xiàn)核分裂像。

 臨床表現(xiàn)  廣泛的腎小管壞死引起急性腎功能不全，臨床經(jīng)過可分為三期：少尿期(oliguric phase)，初期由于腎小管上皮細(xì)胞壞死腫脹，引起腎小管阻塞，并伴有繼發(fā)性的腎小動(dòng)脈收縮，腎小球血流量減少，濾過率降低，尿量減少，嚴(yán)重的患者24小時(shí)尿量甚至少于100ml。此期由于高鉀血癥極易誘發(fā)心律不齊，對患者的生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅；多尿期 (polyuric phase) 發(fā)病后1-3周，腎小管上皮細(xì)胞再生修復(fù)，阻塞腎小管管腔的壞死物質(zhì)部分被吞噬細(xì)胞吞噬，部分形成管型后從尿中排出，腎小管管腔逐漸再通，腎小球血流增加。然而再生的腎小管上皮細(xì)胞尚未完全分化成熟，再吸收功能不健全，即濃縮功能尚差，因而出現(xiàn)多尿。此期，大量鉀從尿中排出，形成低鉀血癥，與上一期形成鮮明對照；恢復(fù)期 (recovery phase)腎小管上皮細(xì)胞分化成熟，腎功能恢復(fù)。

二.腎盂腎炎

(一)急性腎盂腎炎

急性腎盂腎炎(acute pyelonephritis)是化膿菌感染引起的腎盂、腎小管和腎間質(zhì)的急性化膿性炎癥(acute suppurative inflammation)。發(fā)生于任何年齡， 女性多見，發(fā)病率為男性的9-10倍。

病因及發(fā)病機(jī)制  腎盂腎炎主要由細(xì)菌感染引起，致病菌多為革蘭氏陰性細(xì)菌，大腸桿菌最多見，占85%，其他細(xì)菌包括變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、葡萄球菌等。感染途徑：

血源性感染(haematogenous spread)， 細(xì)菌從身體某處感染灶侵入血流，隨血流到達(dá)腎，引起急性腎盂腎炎。腎血供豐富，因而，嚴(yán)重的全身性感染，如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者發(fā)生的菌血癥等，細(xì)菌易播散至腎。病原菌多為葡萄球菌，兩側(cè)腎同時(shí)受累。

上行性感染(ascending infection)， 腎盂腎炎多是上行性感染引起的。尿道炎或膀胱炎時(shí)，細(xì)菌沿輸尿管或輸尿管周圍的淋巴管上行到腎盂，引起腎盂、腎小管和腎間質(zhì)的炎癥。病原菌多為革蘭氏陰性菌，病變可累及一側(cè)或兩側(cè)腎。

正常情況下，排尿?qū)γ谀虻烙袥_洗自凈作用，膀胱粘膜的白細(xì)胞及產(chǎn)生的抗體具有抗菌作用，細(xì)菌不易在泌尿道繁殖，膀胱內(nèi)尿液呈無菌狀態(tài)。只有當(dāng)防御機(jī)制削弱時(shí)，細(xì)菌才可乘虛而入，感染泌尿道，引起急性腎盂腎炎。泌尿道結(jié)石、前列腺肥大、妊娠子宮和腫瘤的壓迫等引起的尿道阻塞（obstruction ofurinary tract)，可致尿流不暢、尿液潴留，有利于細(xì)菌感染、繁殖；膀胱三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)異常、下尿道梗阻、膀胱功能紊亂等引起的膀胱輸尿管返流(vesicouretericreflux)是導(dǎo)致細(xì)菌由膀胱到達(dá)輸尿管和腎盂的重要途徑；導(dǎo)尿、膀胱鏡檢查及其他尿道手術(shù)引起的泌尿道損傷（urethral trauma)為細(xì)菌感染提供了條件。此外，女性發(fā)病率明顯高于男性與下列因素相關(guān)：女性尿道短，易發(fā)生上行性感染；妊娠子宮壓迫輸尿管，黃體酮使輸尿管張力降低，均可引起尿液潴留；男性前列腺液含有抗菌物質(zhì)。

病理變化  腎臟腫大，充血，質(zhì)軟。表面散在大小不等的黃白色膿腫(圖11-22A)，膿腫周圍是紫紅色的充血帶。切面見膿腫不規(guī)則地分布于腎皮質(zhì)和髓質(zhì)各處，并見黃色條紋狀病灶由髓質(zhì)向皮質(zhì)延伸，或呈楔型分布。腎盂粘膜充血，水腫，表面有膿性滲出物覆蓋，有時(shí)可見小出血點(diǎn)。鏡下，主要病變?yōu)槟I間質(zhì)的化膿性炎癥和腎小管上皮細(xì)胞的壞死、崩解(圖11-22B)。間質(zhì)水腫，大量中性白細(xì)胞浸潤，形成膿腫或條索狀化膿病灶。膿腫和化膿灶破壞腎小管，管腔內(nèi)可見大量中性白細(xì)胞和膿細(xì)胞。腎小球通常無病變，嚴(yán)重的病例大量腎組織壞死可破壞腎小球。腎盂粘膜充血水腫，大量中性白細(xì)胞浸潤。上行性感染和血源性感染病理變化特點(diǎn)不同，前者腎盂炎癥明顯，從腎乳頭部向皮質(zhì)形成索狀或不規(guī)則膿腫。后者主要在皮質(zhì)內(nèi)形成小膿腫。

圖11-22 急性腎盂腎炎  

A：腎表面散在黃白色小膿腫

B：腎皮質(zhì)內(nèi)大量中性白細(xì)胞浸潤并破壞腎小管，形成膿腫

合并癥  糖尿病或有尿路阻塞的病人易合并腎乳頭壞死(renal papillarynecrosis)，嚴(yán)重的炎癥引起腎髓質(zhì)血供障礙，特別是為腎乳頭部供血的直小動(dòng)脈內(nèi)有炎性血栓形成者，腎乳頭發(fā)生缺血、壞死，為凝固性壞死；伴有輸尿管高位完全阻塞者，由于膿性液體不能排出，壅滯于腎盂腎盞內(nèi)，形成腎盂積膿(pyonephrosis)，如不及時(shí)治療，最終，腎組織大部被破壞，整個(gè)腎變成充滿膿液的囊腔；化膿性炎侵破腎被膜，擴(kuò)展至腎周圍組織，可形成腎周圍膿腫(perinephricabscess)。由于抗菌素的應(yīng)用，合并癥已少見。 

臨床表現(xiàn)  發(fā)病急驟，發(fā)熱，寒戰(zhàn)，中性白細(xì)胞增多等全身癥狀明顯。腎腫大，被膜緊張引起腰痛。化膿性病灶破入腎小管，中性白細(xì)胞、膿細(xì)胞和細(xì)菌等從尿中排出，因而尿中可查出膿細(xì)胞、細(xì)菌和白細(xì)胞，有的形成白細(xì)胞管型。上行性感染引起者由于泌尿道炎癥對膀胱和尿道粘膜的刺激，還出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥。急性腎盂腎炎，及時(shí)徹底治療多可痊愈，如治療不徹底或尿路阻塞未解除，易反復(fù)發(fā)作而轉(zhuǎn)為慢性。

 (二)慢性腎盂腎炎

急性腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作可逐漸進(jìn)展為慢性腎盂腎炎(chronic pyelonephritis)；但有的病人臨床上急性腎盂腎炎的表現(xiàn)不明顯，隱性進(jìn)展至慢性階段；甚至有的難以明確細(xì)菌感染及尿路阻塞，不能證明與細(xì)菌感染有直接關(guān)系，推測這部分慢性腎盂腎炎的發(fā)病是細(xì)菌感染后，遲發(fā)性出現(xiàn)抗腎小管成分的細(xì)胞性自身免疫異常引起的。

病理變化  病變可為單側(cè)或雙側(cè)性，如為雙側(cè)性，兩側(cè)不對稱，病變腎體積縮小，變硬，表面高低不平，有不規(guī)則凹陷性瘢痕(圖11-23)。切面可見，腎被膜增厚，皮髓質(zhì)界限不清，腎乳頭萎縮，腎盂腎盞變形，腎盂粘膜增厚，粗糙。鏡下，病變呈不規(guī)則灶狀分布，腎間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，淋巴濾泡形成，間質(zhì)纖維化。部分腎小管萎縮，基底膜增厚，進(jìn)而腎小管壞死、消失。部分腎單位代償性肥大，腎小管擴(kuò)張，管腔內(nèi)充滿紅染的膠樣管型(圖11-24)，形似甲狀腺濾泡，稱為甲狀腺樣變(thyroid like appearance)�；顒�(dòng)期可見中性白細(xì)胞浸潤及膿腫。早期，腎小球病變較輕，僅可見腎小球周圍纖維化 (periglomerular fibrosis)。末期，包括腎小球在內(nèi)的腎單位整體荒廢，腎小球發(fā)生萎縮、纖維化、玻璃樣變。動(dòng)脈內(nèi)膜高度增厚，管腔狹窄。

圖11-23 慢性腎盂腎炎 圖11-24 慢性腎盂腎炎

腎體積變小，表面有凹陷性瘢痕 部分腎小管萎縮，間質(zhì)大量慢性炎細(xì)胞浸潤，

  部分腎小管擴(kuò)張，管腔內(nèi)充滿紅染的膠樣管型

臨床表現(xiàn)

慢性腎盂腎炎病程較長，常反復(fù)發(fā)作。有腰疼、發(fā)熱、膿尿、菌尿等。由于腎小管病變較腎小球病變出現(xiàn)早且重，腎小管功能障礙出現(xiàn)早而明顯。腎小管濃縮功能降低，多尿、夜尿癥狀顯著，蛋白尿較輕。電解質(zhì)喪失過多，可出現(xiàn)缺鉀、缺鈉和酸中毒。晚期腎小球廣泛硬化，致腎缺血而引起高血壓。最后可出現(xiàn)腎功能衰竭。

三.腎小管間質(zhì)性腎炎

腎小管間質(zhì)性腎炎(tubulointerstitial nephritis)是一組病因不同但具有共同的形態(tài)改變和臨床特征的疾病。病因多種多樣，以藥物特別是止痛藥和抗生素過敏最為常見，其他如物理性因素(如放射線、泌尿道阻塞等)，重金屬中毒(如鉛、金、汞等)，代謝性因素(如尿酸鹽)，腫瘤性因素(如骨髓瘤)等也可引起腎小管間質(zhì)性腎炎。發(fā)病機(jī)制不清，病理變化主要是腎小管和間質(zhì)結(jié)締組織內(nèi)以T淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤。

(一)急性腎小管間質(zhì)性腎炎

病理變化特征是腎間質(zhì)水腫伴淋巴細(xì)胞和嗜酸性白細(xì)胞浸潤(lymphocytic and eosinophilicinfiltration)，偶有巨噬細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞出現(xiàn)，形成肉芽腫。腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死。通常在接觸致病原后2-3周出現(xiàn)臨床癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、血尿、蛋白尿、血中尿素升高，一些病例出現(xiàn)急性腎功能衰竭。致病原清除后，可完全恢復(fù)。

(二)慢性腎小管間質(zhì)性腎炎

病理變化特征是腎間質(zhì)纖維化(interstitial fibrosis)、慢性炎細(xì)胞浸潤和腎小管萎縮，晚期腎小球發(fā)生繼發(fā)性硬化。典型的病例表現(xiàn)為慢性腎功能衰竭，間質(zhì)纖維化的程度與腎功能不全的程度密切相關(guān)。常很難確定致病因素。慢性腎功能衰竭是不可逆性的www.med126.com。

第四節(jié) 泌尿系統(tǒng)腫瘤

一.腎細(xì)胞癌

腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma ) 是成年人原發(fā)性腎腫瘤中最常見的類型，占腎腫瘤的70～80%，占腎惡性腫瘤的90%。多見于60歲左右的人群，男性多于女性。多以無癥狀性血尿?yàn)槭及l(fā)癥狀，漸出現(xiàn)腰痛并能觸及腫物。初診時(shí)腫瘤限于腎內(nèi)的患者，術(shù)后五年生存率可達(dá)70%以上，但侵及腎靜脈或擴(kuò)散至腎周圍脂肪組織的患者，五年生存率僅5～20%。腎細(xì)胞癌來源于腎小管上皮細(xì)胞，吸煙者比不吸煙者發(fā)病率高，尚未證實(shí)有其他與發(fā)病相關(guān)的因素。

病理變化

腫瘤多為單發(fā)，球形，見于腎的兩極，尤以上極多見，常致腎臟變形。腫瘤常有假包膜形成，因而與周圍腎組織界限清楚。切面見腫瘤多為實(shí)性，少數(shù)為囊性，灰黃（癌細(xì)胞胞漿內(nèi)含有大量脂質(zhì))或灰白色，常有出血(紅褐色)、壞死(灰白)和纖維化(白色)區(qū)相間，呈現(xiàn)出多彩顏色。

光鏡下，癌細(xì)胞多排列成腺泡狀，也見腺管狀或乳頭狀，多為實(shí)性癌巢，少數(shù)呈囊狀。癌巢之間的間質(zhì)富于毛細(xì)血管，纖維成分少。透明細(xì)胞型(clear cell type)最多見，有些為顆粒細(xì)胞型(granular celltype)，少數(shù)為透明細(xì)胞顆粒細(xì)胞混合型，偶見未分化型。透明細(xì)胞型(圖11-25)，癌細(xì)胞呈多角形，胞漿透明， 細(xì)胞核小而深染，也稱透明細(xì)胞癌(clearcell carcinoma )。癌細(xì)胞排列成腺管狀或腺泡狀。胞漿透明是由于胞漿內(nèi)含有大量脂質(zhì)，另外，胞漿內(nèi)含豐富的糖原也可能與胞漿的透明相關(guān)。間質(zhì)內(nèi)幾乎無纖維組織，富于血管。顆粒細(xì)胞型，癌細(xì)胞呈立方形或多角形，胞漿呈伊紅色顆粒狀，腺管狀結(jié)構(gòu)明確，癌細(xì)胞呈立方型。間質(zhì)由毛細(xì)血管構(gòu)成。癌細(xì)胞胞漿富于細(xì)胞器特別是線粒體，因而HE染色呈細(xì)顆粒狀。較透明細(xì)胞型癌細(xì)胞核異型性顯著，細(xì)胞排列也較亂，惡性度高，予后較差。未分化型（undifferentiated type) 癌細(xì)胞呈梭形或不規(guī)則形，似肉瘤。

播散途徑

腫瘤逐漸生長，可直接侵入腎盂，腎盞，甚至輸尿管。癌細(xì)胞穿破腎被膜，可侵犯腎上腺和腎周圍脂肪組織。此外，腎細(xì)胞癌常侵入腎靜脈，有的在靜脈腔內(nèi)形成條索向下腔靜脈延伸，甚至達(dá)右心房。癌組織血管豐富，早期即可發(fā)生血路轉(zhuǎn)移，最常轉(zhuǎn)移到肺、骨髓和對側(cè)腎臟。淋巴道轉(zhuǎn)移常首先到腎門及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。

二.腎母細(xì)胞瘤

腎母細(xì)胞瘤(nephroblastoma， Wilms’tumour)來源于腎胚基，是典型的胎兒型腫瘤。在小兒惡性腫瘤中，發(fā)病率僅次于白血病和神經(jīng)母細(xì)胞瘤。1～4歲為發(fā)病高峰，成人罕見�；颊�90%小于7歲，50%小于3歲。男女發(fā)病率無差別。腎母細(xì)胞瘤患者可伴發(fā)各種先天性畸形，最常見的有先天性無虹膜、生殖泌尿器畸形、精神神經(jīng)發(fā)育遲緩等。最常見的臨床表現(xiàn)為腹部腫塊、血尿、高血壓，腹痛和腸梗阻也可為首發(fā)癥狀。腫瘤生長迅速，相當(dāng)數(shù)量的病例初診時(shí)，腎的大部分已被腫瘤占據(jù)或已經(jīng)轉(zhuǎn)移到肺。目前由于手術(shù)和放療或化療的并用，病人的預(yù)后得到了很大的改善。

病理變化

腫瘤體積大，灰白色，瘤組織常突破腎被膜侵及腎周圍脂肪組織，甚至擴(kuò)散至腸系膜根部。切面隆起，實(shí)性或囊性，色彩多樣，與腫瘤的成分有關(guān)。部分質(zhì)硬，灰白色，部分質(zhì)軟，粘液樣，部分可見透明軟骨樣組織，并有鈣化、出血和壞死灶。鏡下，腫瘤組織有三種成分：未分化的腎母細(xì)胞（nephroblasticcells)，體積小，呈梭形，胞漿少，核染色深，肉瘤樣，彌漫分布；在彌漫性分布的未分化梭形細(xì)胞中，可見由腎母細(xì)胞分化而來的未成熟的腎小球和腎小管樣結(jié)構(gòu)；不同分化程度的橫紋肌及平滑肌、膠原纖維、軟骨、骨和脂肪組織等間葉組織（mesenchymaltissues)，這些間葉組織的分化程度與預(yù)后密切相關(guān)。

根據(jù)腫瘤所含成分比例的不同，可分為三型，未分化腎母細(xì)胞占優(yōu)勢的為腎母細(xì)胞型（nephroblastic type)；腎小球和腎小管樣結(jié)構(gòu)占優(yōu)勢的為上皮型（epitheloid type)；橫紋肌等間葉組織占優(yōu)勢的為間葉型（mesenchymaltype)。

三．移行細(xì)胞癌

腎盂、輸尿管、膀胱粘膜上皮及尿道的部分上皮均為移行上皮，最常發(fā)生的腫瘤為移行細(xì)胞癌。鱗癌和腺癌也偶有發(fā)生。移行細(xì)胞癌多發(fā)生在膀胱，有多中心性發(fā)生傾向，提示致癌因子可能在尿中。發(fā)病相關(guān)因素包括吸煙和接觸化學(xué)性致癌物(紡織、印刷所用的染料，橡膠、電纜、塑料工業(yè)所用的試劑等)。

男性多于女性(男性是女性的3倍)，高齡人群(60-70歲)多發(fā)。始發(fā)癥狀，血尿占70%～90%，其中60%～70%為無癥狀性血尿。部分病例是在門診檢查時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)的。未侵及粘膜下的淺表性膀胱癌預(yù)后較好，五年生存率60%～100%。但浸潤性膀胱癌進(jìn)展迅速，五年生存率僅25～60%。血行轉(zhuǎn)移多及肺、肝和骨，淋巴道轉(zhuǎn)移多見于腹膜后和主動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)。

病理變化 

移行細(xì)胞癌的好發(fā)部位為膀胱側(cè)壁和三角區(qū)近輸尿管開口處，單發(fā)或多發(fā)，大小不等(數(shù)mm～數(shù)cm)。呈乳頭狀、息肉狀或扁平的突起狀，并向深層浸潤。切面灰白，可有壞死等改變。根據(jù)細(xì)胞分化程度可將移行細(xì)胞癌分為三級。Ⅰ級：呈乳頭狀生長。癌細(xì)胞具有明顯的極性，多層(可超過7層)，似移行上皮，細(xì)胞僅見輕微異型性，核異型和核分裂像罕見；Ⅱ級，腫瘤細(xì)胞增生達(dá)7層以上，仍保留乳頭狀增生的形態(tài)，但細(xì)胞的極性部分紊亂，從基底部向表層分化傾向不明了，可見大且深染的異型核(圖11-26)，莖部和粘膜下浸潤；Ⅲ級，癌細(xì)胞呈巢狀分布，乳頭狀增生傾向不明顯，癌細(xì)胞異型性明顯，核大，大小不一，深染，核分裂像多，癌巢中央細(xì)胞壞死明顯，腫瘤邊緣常侵及粘膜下層和肌層。預(yù)后受組織學(xué)分級，有無血管、淋巴管浸潤，膀胱壁內(nèi)的浸潤深度，有無轉(zhuǎn)移等因素影響。

易混概念

1.膜(membrane)與系膜(mesangium)

膜通常指腎小球基底膜，位于腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞之間，分為致密層和內(nèi)、外透明層；系膜充填在腎小球毛細(xì)血管之間，由系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)構(gòu)成。

2.血尿(haematuria)和血紅蛋白尿(haemoglobinuria)

血尿指尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞，提示腎小球有嚴(yán)重?fù)p傷或泌尿道腫瘤、創(chuàng)傷；血紅蛋白尿見于血管內(nèi)凝血，可在泌尿系統(tǒng)無任何病變的情況下發(fā)生。

3.局灶性（focal)、節(jié)段性（segmental)、球性（global)和彌漫性（diffuse) 區(qū)別這些概念對于診斷和預(yù)后極為重要，局灶性指僅少部分腎小球有病變，彌漫性指所有或大部分腎小球有病變；節(jié)段性指病變僅累及某一腎小球的一個(gè)或幾個(gè)節(jié)段，球性指病變累及整個(gè)腎小球。

4.膜性腎小球腎炎和膜增生性腎小球腎炎

膜性腎小球腎炎是以腎小球基底膜顯著增厚為特征，無滲出和增生等炎癥現(xiàn)象的腎小球疾��；膜增生性腎小球腎炎是既有腎小球基底膜明顯增厚又有系膜重度增生的腎小球疾病。

5.慢性腎炎和硬化性腎小球腎炎

慢性腎炎，臨床上是指病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，最終發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾��；慢性腎炎發(fā)展至終末階段即為硬化性腎小球腎炎。

Summary

    A variety of diseases occur in thekidneys and urinary tract. According to aetiology and location, they may beclassified as: glomerular disease, tubulo-interstitial disorder, vasculardamage, obstructive disease, congenital disease, tumor and so on. Glomerulardisease is the most importamt and common.  

 Minimal change disease affects allages, but is much more common and is the commonest cause of nephrotic syndromein children. The pathological feature is that no significant abnormalities canbe detected in glomeruli  by lightmicroscopy and immunofluorescence techniques. The loss of epithelial footprocesses is evident only by electron microscopy. Tubular epithelium  may show accumulation of lipid, givingrise to the alternative name of lipoid nephrosis. Nephrotic syndrome responsiveto steroid therapy is the classical presentation. The prognosis in children isgood.

Membranous nephropathy affectsall age groups, but adults are affected more commonly. Males are affected morethan females. Capillary wall thickening without proliferation or inflammationis present in all glomeruli. Light microscopy reveals characteristic spikes onthe thickened capillary wall by PASM staining. Electron microscopy reveals theimmune complexes deposited on the epithelial side of the basement membrane andnew basement membrane around immune complex deposits. There are fourpathological stages. The clinical feature is  heavy  proteinuria or nephrotic syndrome.Membranous nephropathy is one of the most important causes of the nephroticsyndrome in adults. About 50% of the patients develop chronic renal failureover a period of about 10 years.  

Endocapillaryproliferative glomerulonephritis is caused by the depositionof immune complexes in glomeruli, with a preceding infection, especially β- haemolytic streptococcal infection. Light microscopyreveals that all of the glomeruli are hypercellular and the increase incellularity is due to the proliferation and swelling of mesangial andendothelial cells, together with a variable infiltration of polymorphonuclearleucocytes. Ultrastructurally, electron dense deposits on the side ofepithelial cells of the basement membrane, referred to as humps, are the mainfeature. Clinical manifestation is acute nephritic syndrome.

Membranoproliferativeglomerulonephritis(MPGN) is a diffuse , globalpattern of glomerulonephritis with features of both proliferation and membranethickening. Primary MPGN is subdivided into two types, according to clinical and pathological features. Type Ⅰ MPGN is characterized by subepithelial immune complexdeposits, proliferation of mesangial cells and  reduplication of the basementmembrane.  The feature of  Type Ⅱ MPGNis  dense continuous lineardeposition of C3 by immunofluorescence technique. Ultrastructurally, largeelectron-dense ribbon-like deposits are seen in the basement membrane and thealternative name –dense deposit disease- is preferable.The two types have many clinical similarities and majority of patients presentwith nephrotic syndrome, but some have haematuria.

Crescentic glomerulonephritis isa manifestation of severe glomerular injury characterized by the presence ofcrescents composed of epithelial cells and macrophages within the Bowman’s space.The crescents are seen in the majority of the glomeruli and eventually compress the glomeruli, resulting in glomerular ischaemia.The salient clinical feature is rapidly progressive renal failure. The prognosisis poor.

IgAdisease is  one ofthe common causes of renal failure throughout the world. There is ageographical localization, with the highest incidence in the Asia-Pacific area.Serum IgA level is increased and IgA with C3 is deposited in the mesangium andthe junction between the mesangium and basement membrane. A wide spectrum of changesis seen histologically.

Sclerosingglomerulonephritis  may be caused by many types ofglomerular diseases  at theirend-stage. Histologically, there is diffuse glomerular hyalinization withtubular atrophy and interstitial fibrosis. Affected  kidneys are small and contracted, withgranular appearance  of externalsurface. The patients present with chronic renal failure.

復(fù)習(xí)思考題

1.  腎小球疾病的免疫發(fā)病機(jī)制?

2.  蛋白尿和腎病綜合征發(fā)生的病理形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)是什么?

3.  血尿和腎炎綜合征發(fā)生的病理形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)是什么?

4.  列舉腎小球病變的分布形式。

5.  腎小球疾病的常見臨床綜合征有哪幾個(gè)?根據(jù)本章所學(xué)內(nèi)容思考各種綜合征發(fā)生的病理學(xué)基礎(chǔ)。

6.  腎病綜合征主要見于哪幾型腎小球疾��？

7.  增生性腎小球腎炎有哪幾個(gè)類型?

8.  各型原發(fā)性腎小球腎炎的臨床、光鏡下和電鏡特征？

9.  急性腎盂腎炎有哪幾個(gè)感染途徑？有哪些臨床病理特征?可發(fā)生哪些合并癥？

10. 慢性腎盂腎炎肉眼和鏡下特征? 比較慢性腎盂腎炎和硬化性腎小球腎炎的病理特征。

主要參考文獻(xiàn)

1.  Churg J，Bernstein J， Glassock RJ： Renal Disease， Classification and atlas of glomerular disease， 2nd ed. Igaku-shoin Tokyo， 1995.

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7. Jones BJ： Mosby s Crash Course， Pathology.Harcourt Asia， ChurchillLivingstone， 2002