講稿-普通外科講稿:第三十五章 腹外疝

第三十五章  腹外疝

　　第一節(jié) 概述

凡是腹內臟器通過腹壁先天性或后天性缺損、或薄弱區(qū)向體表突出，在局部形成一腫塊者稱為腹外疝。如臟器進入原有腹腔內間隙囊內，則稱腹內疝，不能為視診所見，例如小網膜孔疝、膈疝等。腹外疝遠較腹內疝多見，真正的腹外疝必須位于有腹膜壁層所組成的囊袋內，以別于內臟脫出，后者無腹膜壁層復蓋。

　　腹外疝是腹部外科最常見的疾病之一，并以突出的解剖部位命名，其中以腹股溝疝發(fā)生率最高，占90％以上，股疝次之，占5％左右，較常見的腹外疝還有切口疝、 臍疝和白線疝。此外，尚有腰疝等罕見疝。

　　病因　其發(fā)生與該處腹壁強度降低和腹內壓增加兩大因素有關。

　�。ㄒ�)腹壁強度減弱：屬于解剖結構原因，是疝發(fā)生的基礎，有先天性和后天性兩種情況。先天性的如腹膜鞘狀突未閉，腹內斜肌下緣高位，寬大的腹股溝（黑塞爾巴赫)三角，臍環(huán)閉鎖不全，腹壁白線缺損等，有些正常的解剖現(xiàn)象，如精索或子宮園韌帶穿過腹股溝管，股動靜脈穿過股管區(qū)，也可造成該處腹壁強度減弱。后天獲得性原因有手術切口、引流口愈合不良、外傷、炎癥、感染、手術切斷腹壁神經，肥胖者過多的脂肪浸潤，老齡的肌肉退化萎縮，以及膠原代謝異常，致堅實的筋膜組織為疏松而有微孔的結締組織層或脂肪所代替的解剖方面原因。

　　（二)腹內壓增加：是一種誘發(fā)因素，原因很多，如慢性咳嗽（如吸煙者和老年人支氣管炎)、慢性便秘、晚期妊娠、腹水、排尿困難（前列腺肥大、包莖)、嬰兒經常嚎哭、舉重、經常嘔吐、以及腹內腫瘤等。

　　病理解剖 　典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內容物和疝被蓋四部分組成。

　　1、疝門：它是疝囊從腹腔突出的“口”多呈環(huán)形，亦稱疝環(huán)，亦即相當于腹壁薄弱或缺損處。各類疝多依疝門部位而命名，如腹股溝疝、股疝、臍疝等。

　　2、疝囊：疝囊是腹膜壁層經疝門而突出的囊袋結構，可分為囊頸、囊體、囊底三部。囊頸指疝囊與腹腔相連接的狹窄部，位置相當于疝門，由于腸內容物經常經此而進出，故常受摩擦而增厚。特別在老年患者，病史長，受佩用疝帶的軟壓墊壓迫，可使囊頸格外肥厚堅韌。囊體是疝囊的膨大部分。形成的囊腔是疝內容物留居之處。囊底指疝囊的頂端部分。

　　3、疝內容物：即指從腹腔突出而進入疝囊的臟器和組織。常見的內容多是活動度大的。以小腸占首位，其次是大網膜，其它有盲腸、闌尾、乙狀結腸、橫結腸、膀胱、卵巢、輸卵管、Meckel憩室等，但較少見。

　　4、疝被蓋：指疝囊以外的腹壁各層組織，通常由筋膜、肌肉、皮下組織和皮膚組成，可因疝的部位尚有所增減。上述各層組織常因疝內容出入，留居而被擴大或受壓，以致萎縮、變薄。

　　臨床病理類型　 按疝內容物的病理變化和臨床表現(xiàn)，腹外疝可分為下列類型，即按疝的內容物能否回納分可復性疝、難復性疝；按疝的內容物有無血循環(huán)障礙可分為嵌頓性疝、絞窄性疝。

　　1、可復性疝：凡疝內容很容易回入腹腔的，稱為可復性疝。一般說來，在腹外疝早期，腹內容物僅在病人站立、行走、奔跑、勞動以及咳嗽、排便等一時性腹內壓驟然升高時疝出；而在平臥時自然地或用手輕推即可回納入腹腔。有的腹股溝疝的疝囊位于腹股溝管內，腸內容物疝出時，視診還不能看到，稱為隱匿性疝，很易自然回納，也屬可復性疝。

　　2、難復性疝：疝內容物不能完全回入腹腔但并不引起嚴重癥狀的，稱為難復性疝。常因疝內容物（多數是大網膜，也有小腸)反復疝出，表面受摩擦而損傷，與疝囊發(fā)生粘連所致；也有些病程冗長的巨型疝，疝門十分寬大，其周圍組織已萎縮變薄，或已消失成缺損，毫無抗力、大量疝內容物隨著重力下墜而久留在疝囊內、腹腔容積相應變小，無法再予容納，也可逐漸變成難復性疝。腹腔后位的臟器，在疝的形成過程中，可隨后腹膜壁層而被下牽，也滑經疝門，遂構成疝囊的一部分，稱為滑動性疝。常見臟器右側為盲腸，左側為乙狀結腸與降結腸，前位是膀胱。由于滑動過程容易發(fā)生粘連，滑動性疝通常也屬難復性疝，滑動性疝的病理學特點是和疝囊相連的組織內含有供應盲腸等臟器的主要血管、損傷切斷后可使其失去活力。

　　臨床上滑動性疝絕大多數是男性，常見于50歲以上，無臨床特殊癥狀，多見于腹股溝，右側，患者肥胖，疝塊巨大，柔軟。部分內容多能復位，但不能全行回納，X線視灌腸可見疝囊內有腸段顯影。

3、嵌頓性疝：疝內容物突然不能回納，發(fā)生疼痛等一系列癥狀者，稱為嵌頓性疝（圖2－16)。如嵌頓的內容為小腸，則產生急性腸梗阻癥狀。嵌頓性疝的主要病理特征是腸腔受壓梗阻，但其供應的動靜脈血運尚未受阻。嵌頓性疝可造成嵌頓的近端與遠端腸袢內腔同時的完全性梗阻，所以屬于閉袢性腸梗阻，因而也叫嵌閉性疝。

需要提出的是，如果嵌頓的內容物僅為腸壁的一部分，系膜側腸壁及其系膜并未進入疝囊，稱為腸管壁疝，或稱瑞契（Richter)疝。如嵌頓的內容物為美克爾憩室，則稱為里脫（Littre)疝。

　　4．絞窄性疝：嵌頓性疝、如不及時解除，致使疝內容物因被箱閉后使內容物發(fā)生血循環(huán)障礙甚至壞死者，稱為絞窄性疝。嵌頓和絞窄常多為一個腸段，但有時嵌頓的內容物為兩個以上腸袢使腸袢呈W形狀者稱逆性嵌頓性疝。不僅在疝囊內的，而且在腹腔內的嵌頓腸管均可發(fā)生壞死。因此手術必需將全部嵌頓而發(fā)生病變的腸袢，拖出切口外作仔細檢查，以防遺漏。

　　臨床上，絞窄是嵌頓的進一步發(fā)展，是不能截然分開的兩個連續(xù)性階段。疝嵌頓或絞窄后有三大主要癥狀：①疝塊突然疝出腫大，伴有明顯疼痛，與往常不同，不能回納入腹腔；②疝塊堅實、變硬、有明顯壓痛，令患者咳嗽時疝塊無沖擊感也不像往常那樣呈膨脹性腫塊；③出現(xiàn)急性機械性腸梗阻癥狀：劇烈的陣發(fā)性腹痛，伴有嘔吐，排氣排便停止，腸鳴音亢進，稍晚時還出現(xiàn)腹脹。根據以上典型癥狀，診斷不難。但事實上，有報道稱：約有70％左右的嵌頓因診斷不及時而推遲1～8天，平均延誤手術92小時，特別是平時無典型可復性疝的病史者，據報道股疝以往無病史者，占病例一半。為了做到及時確診，對急腹癥病例的最根本一條，必須詳盡地仔細檢查所有疝門處，首先是腹股溝區(qū)，特別對肥胖婦女，必須考慮股疝嵌頓的可能。如發(fā)現(xiàn)有堅硬腫塊，壓痛，局部溫度較對側為高，X線直立透視發(fā)現(xiàn)腫塊附近有多個液平面聚集，均有助于診斷。

　　雖然腹股溝疝較股疝常見，但后者發(fā)生嵌頓多出一倍。

　　兒童的疝，由于疝環(huán)組織一般比較柔軟，嵌頓后的絞窄的機會較小。

　　  第二節(jié) 腹股溝斜疝

一、腹股溝解剖概要

腹腔內臟在腹股溝通過腹壁缺損突出者，稱為腹股溝疝，是最常見的腹外疝，占全部腹外疝的90％。根據疝環(huán)與腹壁下動脈的關系，腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。斜疝從位于腹壁下動脈外側的腹股溝管內環(huán)突出，向內下，向前斜行經腹股溝管，再穿出腹股溝環(huán)，可進入陰囊中，占95％。直疝從腹壁下動脈內側的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經內環(huán)，也從不進入陰囊，僅占5％。腹股溝疝發(fā)生于男性者占多數。男女發(fā)病率之比為15：1，右側比左側多見。老年患者中直疝發(fā)生率有所上升，但仍以斜疝為多見。

（一)腹股溝區(qū)解剖層次：

腹股溝區(qū)位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外緣，下界為腹股溝韌帶。腹股溝區(qū)的腹壁層次與腹前壁其它部一樣，由淺及深分為7層：皮膚、淺筋膜（camper’s筋膜)、深筋膜（Scarpa筋膜)、肌肉層（腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌以及它們的腱膜)、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁層)。層次結構雖同，但遠為薄弱。

（1)腹外斜肌：

此肌在髂前上棘與臍連線水平以下，已無肌肉，進入腹股溝區(qū)移行為腱膜。此腱膜在髂前上棘到恥骨結節(jié)之間，向后向上反折，增厚成為腹股溝韌帶。該韌帶內側部有一小部分纖維，繼續(xù)向后向下向外反折成陷窩韌帶（Gimbernat韌帶)，附著于恥骨梳上，邊緣呈弧形。此韌帶的游離內緣組成了股環(huán)的內界。陷窩韌帶繼續(xù)向外延續(xù)，附于恥骨疏韌帶（Coper韌帶)。上述各韌帶在腹股溝疝修補術中很為重要。腹外斜肌腱膜的纖維自外上方向下方行走，在恥骨結節(jié)的外上方分為上、下二腳，二腳之間形成一個三角形裂隙，即為腹股溝管的外環(huán)。正常人的外環(huán)口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有兩條呈平行的髂腹下神經和骼腹股溝神經于腹內斜肌表面行走，二者纖維可相互交叉相連，有時成為一條神經，行腹股溝疝修補術時，謹防誤傷。

（2)腹內斜肌與腹橫肌：

在腹股溝區(qū)，腹內斜肌與腹橫肌分別起自腹股溝韌帶的外側1／2與1／3，兩者的肌纖維都向內下行走，下緣構成弓狀，越過精索前、上方，在其內側都折向后方，止于恥骨結節(jié)。在手術和尸體解剖中，發(fā)現(xiàn)腹內斜肌下緣弓多為肌肉，甚至少形成腱膜；而位于深面的腹橫肌www.med126.com下緣多為腱膜結構，稱腹橫腱膜弓。此腹橫腱膜弓在各類疝修補術中是修補的基本用物，有極重要的臨床意義。有約5％的病例，腹橫腱膜弓與腹內斜肌下緣腱膜結構在精索內后側互相融合，形成聯(lián)合肌腱或稱腹股溝鐮，止于恥骨結節(jié)。

（3)腹橫筋膜：

在腹股溝區(qū)，腹橫筋膜外側與腹股溝韌帶，內側與恥骨梳韌帶相連。在腹股溝韌帶中點上方約2cm處，腹橫筋膜有一卵圓狀裂隙，即為腹股溝內環(huán)。精索由此通過，腹橫筋膜向下將其包繞，成為精索內筋膜，腹橫筋膜在內環(huán)內側增厚致密，形成凹間韌帶；而在腹股溝韌帶內側半，則覆蓋股動靜脈，并隨伴至股部，形成股鞘前層。

　　綜上所述，可以清楚地看到，在腹溝內側1／2區(qū)，腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱)下緣與腹股溝韌帶之間，有一個極為薄弱的腹壁“空隙”區(qū)，因為在此區(qū)，與其它腹前壁不同，完全沒有強有力的肌肉層（腹內斜肌與腹橫肌)的保護，僅一層腹外斜肌的腱膜和一層非薄的腹橫筋膜，力量極為薄弱，這就構成了腹股溝區(qū)好發(fā)疝的解剖基礎。更何況，當人立位時，該區(qū)所承受的腹內壓力比平臥時約增加三倍。

（二)腹股溝管解剖：

腹股溝管在正常情況下為一潛在的管道，位于腹股溝韌帶的內上方，大體相當于腹內斜肌、腹橫肌的弓狀下緣與腹股溝韌帶之間。在成人管長4～5厘米，有內、外兩口和上下前后四壁。內口即內環(huán)或稱腹環(huán)，即上文所述腹橫筋膜中的卵園形裂隙；外口即外環(huán)，或稱皮下環(huán)，是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外側1／3尚有部分腹內斜肌；后壁是腹橫筋膜及其深面的腹膜壁層，后壁內、外側分別尚有腹橫肌腱（或聯(lián)合肌腱)和凹間韌帶。上壁為腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱)，下壁為腹股溝韌帶和陷窩韌帶。腹股溝管內男性有精索，女性有子宮圓韌帶通過，還有髂腹股溝神經和生殖股神經的生殖支。

（三)直疝三角：

又稱Hesselbach三角。亦稱腹股溝三角。直疝三角是由腹壁下動脈構成外側邊，腹直肌外緣構成內側邊，腹股溝韌帶構成底邊的一個三角形區(qū)域。此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍部分為薄，所以是腹壁的一個薄弱區(qū)。腹股溝直疝即在此由后向前突出，故稱直疝三角。直疝三角與腹股溝管內環(huán)之間有腹壁下動脈和凹間韌帶（腹橫筋膜增厚而成)。

二、發(fā)病機理：

腹股溝疝有先天性和后天性兩種。

胚胎早期，睪丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，以后逐漸下降，同時在未來的腹股溝管內環(huán)處帶動腹膜、腹橫筋膜以及各層肌肉徑腹股溝管逐漸下移，并推動皮膚而形成陰囊。隨之下移的腹膜形成一鞘狀突，而睪丸則緊貼在鞘狀突的后壁。鞘狀突在嬰兒出生后不久，除陰囊部分成為睪丸固有鞘膜外，其余部分即自行萎縮閉鎖而遺留一纖維索帶。如環(huán)不閉鎖，就可形成先天性斜疝，而未閉的鞘狀突就成為先天性斜疝的疝囊)。有時，未閉的鞘狀突只是一條非常細小的管道，則在臨床上并不表現(xiàn)為疝，僅形成交通性睪丸鞘膜積液。如果鞘狀突下段閉鎖而上段未閉，也可誘發(fā)斜疝；如兩端閉鎖而中段不閉，則在臨床上表現(xiàn)為精索鞘膜積液。右側睪丸下降比左側略晚，鞘突閉鎖也較遲，因此，右側腹股溝疝較為多見。

后天性斜疝較先天性者為多，其發(fā)病機理則完全不同。此時，腹膜鞘狀突已經閉鎖，而有另外新的疝囊形成，經腹股溝所引起的。它是因為腹股溝區(qū)存在著解剖上的缺陷所致，即腹股溝管區(qū)是腹壁薄弱區(qū)，又有精索通過而造成局部腹壁強度減弱，但主要是發(fā)育不良或腹肌較弱而腹橫肌與腹內斜肌對內環(huán)括約作用減弱，以及腹橫肌弓狀下緣（或為聯(lián)合肌腱)收縮時不能靠攏腹股溝韌帶，均誘發(fā)后天性斜疝。

三、臨床表現(xiàn)與診斷：

臨床癥狀可因疝囊大小或有無并發(fā)癥而異。基本癥狀是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復性腫塊，開始腫塊較小，僅在病人站立、勞動、行走、跑步、劇咳或嬰兒啼哭時出現(xiàn)，平臥或用手壓時塊腫可自行回納，消失不見。一般無特殊不適，僅偶爾伴局部脹痛和牽涉痛。隨著疾病的發(fā)展，腫塊可逐漸增大，自腹股溝下降至陰囊內或大陰唇，行走不便和影響勞動。腫塊呈帶蒂柄的梨形，上端狹小，下端寬大。

　　檢查時，病人仰臥，腫塊可自行消失或用手將包塊向外上方輕輕擠推，向腹腔內回納消失，常因疝內容物為小腸而聽到咕嚕聲。疝塊回納后，檢查者可用食指尖輕輕經陰囊皮膚沿精索向上伸入擴大的外環(huán)，囑病人咳嗽，則指尖有沖擊感。有的隱匿性腹股溝斜疝，可以通過此試驗，確定其存在。檢查者用手指緊壓腹股溝管內環(huán)，然后囑病人用力咳嗽、斜疝腫塊并不出現(xiàn)，尚若移開手指，則可見腫塊從腹股溝中點自外上方向內下鼓出。這種壓迫內環(huán)試驗可用來鑒別斜疝和直疝，后者在疝塊回納后，用手指緊壓住內環(huán)囑病人咳嗽時，疝塊仍可出現(xiàn)。

　　以上為可復性疝的臨床特點。其疝內容物如為腸袢，則腫塊柔軟、表面光滑、叩之呈鼓音�；丶{時，常先有阻力；一旦開始回納，腫塊即較快消失，并常在腸袢進入腹腔時發(fā)出咕嚕聲。內容物如為大網膜，則腫塊堅韌無彈性，叩之呈濁音，回納緩慢。

　　難復性斜疝在臨床表現(xiàn)方面除脹痛稍重外。其主要特點是疝塊不能完全回納。

　　滑動性斜疝往往表現(xiàn)為較大而不能完全回納的難復性疝�；�出腹腔的盲腸常與疝囊前壁發(fā)生粘連。臨床上除了腫塊不能完全回納外，尚有“消化不良”和便秘等癥狀�；瑒有责薅嘁娪谟覀�，左右發(fā)病率之比約為1∶6。在臨床工作中應對這一特殊類型的疝應有所認識，否則在手術修補時，滑出的盲腸或乙狀結腸可能被誤認為疝囊的一部分而被切開。

　　嵌頓性疝常發(fā)生在強力勞動或排便等腹內壓驟增時，通常都是斜疝。臨床上常表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送腫塊不能使之回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛。嵌頓的內容物為大網膜，局部疼痛常輕輕微；如為腸袢，不但局部疼痛明顯，還可伴有陣發(fā)性腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹等機械性腸梗阻的病象。疝一旦嵌頓，自行回納的機會較��；多數病人的癥狀逐步加重，如不及時處理，終將成為絞窄性疝。腸管壁疝嵌頓時，由于局部腫塊不明顯，又不一定有腸梗阻表現(xiàn)，容易被忽略。

　　絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴重。

四、鑒別診斷：

腹股溝疝雖是一種比較容易診斷的疾病，但它很易和以下疾病混淆，應注意鑒別。

（一)腹股溝直疝與斜疝的鑒別。

（二)睪丸鞘膜積液：

完全在陰囊內，腫塊上緣可觸及，無蒂柄進入腹股溝管內。發(fā)病后，從來不能回納，透光試驗檢查呈陽性。腫塊呈囊性彈性感。睪丸在積液之中，故不能觸及，而腹股溝斜疝時，可在腫塊后方捫到實質感的睪丸。

（三)精索鞘膜積液：

腫塊位于腹股溝區(qū)睪丸上方，無回納史，腫塊較小，邊緣清楚，有囊性感、牽拉睪丸時，可隨之而上下移動。但無咳嗽沖擊感，透光試驗陽性。

（四)交通性鞘膜積液：

腫塊于每日起床或站立活動后慢慢出現(xiàn)逐漸增大，平臥和睡覺后逐漸縮小，擠壓腫塊體積也可縮小，透光試驗陽性。

（五)睪丸下降不全：

隱睪多位于腹股溝管內，腫塊小，邊緣清楚，用手擠壓時有一種特殊的睪丸脹痛感，同時，患側陰囊內摸不到睪丸。

（六)髂窩部寒性膿腫：

腫塊往往較大，位置多偏右腹股溝外側，邊緣不清楚，但質軟而有波動感。腰椎或骶髂關節(jié)有結核病變。

五、治療：

除部分嬰兒外，腹股溝斜疝不能自愈，且隨著疝塊增大，必將影響勞動和治療效果，并因�？砂l(fā)生嵌頓和絞窄而威脅病人的生命安全。因此，除少數特殊情況外，均應盡早施行手術修補。

（一)非手術治療

　　1、嬰兒在長大過程中，腹肌逐漸強壯，部分有自愈可能，一般主張在一周歲內的嬰兒，可暫不手術，先用棉線束帶或繃帶壓迫腹股溝管內環(huán)，以防疝的突出。

2、對于年老體弱或伴其它嚴重疾病不宜手術者，可配用疝帶。方法是回納疝內容物后，將疝帶一端的軟壓墊對著疝環(huán)頂住，可阻止疝塊突出。疝帶可以白天佩帶，晚間除去。長期使用疝帶可使疝囊頸經常受到摩擦變得肥厚堅韌而增高疝嵌頓的發(fā)病率，并有促使疝囊與疝內容物粘連的可能。這是使用疝帶的缺點。

3、嵌頓性疝手法復位法：嵌頓性疝原則上應緊急手術，以防止腸管壞死。但在下列少數情況下：①如嵌頓時間較短（3～5小時內)，局部壓痛不明顯，沒有腹部壓痛和腹膜刺激癥狀，估計尚未形成絞窄。尤其是小兒，因其疝環(huán)周圍組織富于彈性，可以試行復位；②病史長的巨大疝，估計腹壁缺損較大，而疝環(huán)松弛者。復位方法：注射杜冷丁以鎮(zhèn)靜、止痛、松弛腹肌，讓病人取頭低腳高位，醫(yī)生用手托起陰囊，將突出的疝塊向外上方的腹股溝管作均勻緩慢、擠壓式還納，左手還可輕輕按摩嵌頓的疝環(huán)處以協(xié)助回納。手法復位，切忌粗暴，以免擠破腸管。回納后，應反復嚴密觀察24小時，注意有無腹痛、腹肌緊張以及大便帶血現(xiàn)象，也須注意腸梗阻現(xiàn)象是否得到解除。手法復位成功，也僅是一種姑息性臨時措施，有一定的危險性，須嚴格控制應用，成功后建議病人盡早進行手術治療，以防復發(fā)。

（二)手術治療

術前如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠等腹內壓增加情況，應先予處理，否則，手術治療易復發(fā)。斜疝的手術方法很多，但可歸為高位結扎術、疝修補術和疝成形術三類。

　　1、疝囊高位結扎術：手術在內環(huán)處顯露斜疝囊頸，在囊頸根部以粗絲線作高位結扎或貫穿縫合術，隨即切去疝囊。此手術沒有修補腹股溝區(qū)的薄弱區(qū)，因此僅適用于嬰幼兒，因其在發(fā)育中腹肌逐漸強壯可使腹壁加強；但對成年人不能預防其復發(fā)。疝囊切除高位結扎術也適用于斜疝絞窄發(fā)生腸壞死局部有嚴重感染的病例。因當時不能進行疝的修補手術。

　　2、疝修補術：是治療腹股溝斜疝最常見的手術。修補在高位切斷、結扎疝囊頸后的基礎上進行的。修補應包括內環(huán)修補和腹股溝管壁修補兩個主要環(huán)節(jié)。內環(huán)修補只適用于內環(huán)擴大、松弛的病例；它是在疝囊頸高位結扎后，把內環(huán)處腹橫筋膜間斷縫合數針或作一“8”字縫合，以加強因疝內容物經常通過而松弛、擴大了的內環(huán)。這是疝修補術中的一個重要步驟，可以減少手術后疝復發(fā)；但對于內環(huán)區(qū)缺損不明顯的病人，并無必要。而腹股溝管壁的加強或修補是絕大部分腹股疝手術的主要步驟。但迄今尚無一種術式適用各種情況，故而方法很多，通常有加強腹股溝前壁和后壁兩類手術。（各種術式依主張如何修補的創(chuàng)制者而命名的)。

　　加強腹股溝前壁的方法有佛格遜（Ferguson)法。在切斷疝囊頸作高位結扎后，不游離精索，將腹內斜肌下緣和腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱)在精索前面縫至腹股溝韌帶上，目的是消滅上述兩者間的空隙薄弱區(qū)。這是一種加強腹股溝管前壁的修補術。此法適用于腹橫腱膜弓無明顯缺損，腹股溝管后壁尚腱合的兒童和年青人的小型斜疝。

　　加強腹股溝后壁的方法有三種：① 巴西尼（Bassini)法、是切斷并高位結扎疝囊頸部后，將精索游離提起，在精索后面將腹內斜肌下緣和腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱)縫至腹股溝韌帶上，以加強腹股溝管后壁。經此手術后，精索移位，處于腹內斜肌和腹外斜肌腱膜之間。此法應用最廣，適用于成人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄弱者。②赫爾期坦（Halsted)法。此法也是加強腹股溝管后壁。不同之處，在于精索稱位于皮下，在其深面先和腹內斜肌，腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱)與腹股溝韌帶的對合縫合，再做腹外斜肌腱膜縫合。此法也適用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位較高，可能影響其發(fā)育，不適用于兒童與年青患者，適于老年人大斜疝。③麥克凡（Mc Vay)法。此法與巴西尼氏法唯一區(qū)別處，是將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱)縫于恥骨梳韌帶上，以達到加強腹股溝管后壁的目的。此法如同Bassini手術，將精索移位于腹內斜肌和腹外斜肌腱膜之間。此式適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和復發(fā)性斜疝。加強后壁的方法亦宜于不同情況的腹股溝直疝修補術。

　　3、無張力疝修補術：適用于巨型斜疝、復發(fā)性疝、腹股溝管后壁嚴重缺損，腹橫腱膜弓完全萎縮，不能用于縫合修補的病例。手術步驟按Bassini法進行，在精索深面用同側腹直肌前鞘瓣，向外下方翻轉縫于腹股溝韌帶上；或用移植游離的自體闊筋膜以修補腹股溝管后壁，也可用各種人工制品材料如尼龍布、不銹鋼絲網、鉭絲網等。

（三)嵌頓性和絞窄性疝的處理原則：

嵌頓性疝需要緊急手術，以防止疝內容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻，絞窄性疝的內容物已壞死，更需手術。術前應做好必要的準備。如有脫水和電解質紊亂，應迅速補液或輸血。這些準備工作極為重要，可直接影響手術效果。手術的主要關鍵在于正確判斷疝內容物的生命力，然后根據病情確定處理方法。判斷嵌頓腸管的生命力應先擴張或切開疝環(huán)，在解除疝環(huán)壓迫前提下，根據腸管的色澤、彈性、蠕動能力以及相應腸系膜內是否有動脈搏動等情況加以判定。凡腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性，刺激后無蠕動和相應腸系膜內無動脈搏動者，即屬已經壞死。如判定腸管尚未壞死，則可將其送回腹腔，按一般易復性疝處理。但如嵌頓的腸袢較多，應特別警惕逆行性嵌頓的可能。所以，不僅要檢查疝囊內腸袢的生命力，還應檢查位于腹腔內的中間腸袢是否壞死。

　　如果檢查后認為腸袢生命力可疑，可在其系膜根部注射0．25％普魯卡因60～80ml，再用溫熱等滲鹽水紗布覆蓋該段腸管，或將該段腸管暫時送回腹腔，10～20分鐘后，再行觀察。如果腸壁轉為紅色，腸蠕動和腸系膜內動脈搏動恢復，則證明腸管尚具有生命力，可回納入腹腔。如腸管確已壞死，或經上述處理后病理改變未見好轉，或一時不能肯定腸管是否已失去生命力時，則應在病人全身情況允許的前提下，切除該段腸管并進行一期吻合。病人情況不允許腸切除吻合時，可將壞死或生命力可疑的腸管外置于腹外，并在其近側段切一小口，插入一肛管，以期解除梗阻；7～14日后，全身情況好轉，再施行腸切除吻合術。切勿把生命力可疑的腸管送回腹腔，以圖僥幸。

　　少數嵌頓性或絞窄性疝，臨手術時因麻醉的作用而回納腹內，以致在術中切開疝囊時無腸袢可見。遇此情況，必須仔細探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內。必要時另作腹部切口探查之。

　　凡施行腸切除吻合術的病人，因手術區(qū)污染，在高位結扎疝囊后，一般不宜作疝修補術，以免因感染而致修補失敗。

　　絞窄的內容物如系大網膜，可予切除。

（四)修補術手術步驟（以常見的Bassini法為例)

　　1、麻醉：多選用局麻，也可用腰麻，小兒宜用乙醚全麻。局部麻醉方法：1％普魯卡因溶液，約100毫升左右，首先在髂前上棘內側約2橫指處做皮內小丘，隨即浸潤腹內斜肌和腹橫肌之間組織，用來阻滯髂腹下神經和髂腹股溝神經。再在恥骨結節(jié)外側，即相當于外環(huán)的內上側，做皮下小丘，注入普魯卡因溶液于恥骨骨膜附近及精索周圍組織以阻滯局部神經。然后，在兩注射點之間，行菱形的浸潤麻醉（從皮膚、皮下組織、筋膜到肌層)，必要時，再加沿切口作各層浸潤。

　　2、切口：在腹股溝韌帶上2厘米，切口起自腹股溝韌帶中點稍外斜行至恥骨結節(jié)上方（相當于外環(huán)處)，切口與腹股溝韌帶平行，切開皮膚與皮下組織，顯露出銀白色的腹外斜肌腱膜與外環(huán)。

　　3、以手指找到外環(huán)，用有齒鑷在外環(huán)處提起腹外斜肌腱膜，以彎血管鉗細心分開深層組織，推gydjdsj.org.cn開在腱膜下面的髂腹股溝神經，沿著纖維方向用直剪刀將腱膜剪開。然后用鈍力將腱膜兩葉分離、推開，內側顯露腹內斜肌、腹橫肌及其腱膜弓（或為聯(lián)合肌腱)，外側顯露腹股溝韌帶的內面。

　　4、用牽開器將骼腹股溝神經和腹內斜肌、腹橫肌及其腱膜弓（或聯(lián)合肌腱)一起拉開，充分顯露提睪肌，沿肌纖維分開提睪肌，看到疝囊。有時，為了幫助辨識，囑病人用力咳嗽，可使疝囊沖動而鼓動起來。術者用有齒鑷輕輕提起疝囊，第一助手在離0．5cm處提起疝囊另一點，在此二點之間切開疝囊。將疝囊內的小腸、大網膜等內容物回納入腹腔，如有粘連，宜先分離。

　　5、以血管鉗夾位疝囊切口邊緣幾點，術前左手提起疝囊，左示指伸進疝囊內頂住囊壁，右手示指裹以鹽水紗布，用鈍力將疝囊與其周圍組織和精索分離。精索動靜脈與輸精管位于疝囊外側，與疝囊粘連，宜細心推開，特別要注意不可損傷靜脈引起出血。大此處，不可盲目動力，以免切斷或誤傷輸精管。

　　6、游離疝囊頸部一圈，然后在中間橫形切斷，分疝囊為近、遠兩部分。術前細心用鈍力或以剪刀分離近側囊壁，直至內環(huán)。然后將疝囊用血管鉗向四周牽開，再將探查疝囊內的內臟組織確已全部回納入腹腔后，用絲線在疝囊頸部（內環(huán)處)作荷包口或貫穿縫合（圖2－27)。剪去多余的疝囊壁，荷包口的遠端再以絲線貫穿縫合一次。將兩根縫合線分別以彎針從腹橫肌腱膜弓深面穿過腹橫肌、腹內斜肌兩肌淺面結扎，以期達到將疝囊殘端向高處移位，避免成為腹內壓直接壓住點的目的。如查得內環(huán)松弛寬大者，可將其附近腹橫筋膜縫合數針以修補加固。

7、遠側疝囊應根據粘連程度，可以全部、部分剝離，或者全部不剝離。但需檢查剝離的邊緣以及疝囊與精索的剝離面、予以妥善和嚴密的止血。

　　8、腹股溝管管壁修補（Bassini法)：游離并以紗布條提起精索。在其深面用粗絲線將腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱)與腹股溝韌帶內側面作間斷縫合，自上而下縫合3～4～ 5針。最后一針應將腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱)縫于恥骨結切的骨膜上，以防止最內端殘留三角形空隙，術后易引起疝的復發(fā)。近內環(huán)一針與精索間的距離可通過一小指尖為宜，避免過緊，引起精索血液循環(huán)障礙。

9．將精索放置于新位，再次檢查無出血后，以粗絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜。分層縫合皮下及皮膚層。

　　其它的腹沒溝斜疝修補術1～7和9的步驟均相同，僅在第8項腹股溝管壁修補有異。如Mc Vay法，在完成前7項后，將精索牽開，在恥骨上支的淺面切開腹橫筋膜，推開疏松組織，以顯示恥骨梳韌帶。術者左手示指沿恥骨梳韌帶由內向外側移動，直到觸到股靜脈，固定不動，以擋開股靜脈。此時將腹內斜肌、腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱)的游離緣縫穿一針于恥骨梳韌帶上。然后，在第一針縫合和恥骨結節(jié)之間，再縫合2～3針�？p合完畢后，放回精索，在精索淺面縫合腹外斜肌腱膜。

第三節(jié) 腹股溝直疝

腹股溝直疝系指從腹壁下動脈內側、經腹股溝三角區(qū)突出的腹股溝疝。其發(fā)病率較斜疝為低，約占腹股溝疝的5％，多見于老年男性，常為雙側。

一、病因：

腹股溝直疝絕大多數屬后天性，主要病因是腹壁發(fā)育不健全、腹股溝三角區(qū)肌肉和筋膜薄弱。老年人因肌肉萎縮退化，使腹股溝管的間隙變得寬大，同時腹內斜肌、腹橫肌和聯(lián)合肌腱的支持保護作用也減弱，當有慢性咳嗽、習慣性便秘或排尿困難而致腹內壓增高時，腹橫筋膜反復遭受腹內壓力的沖擊，造成損傷、變薄、腹腔內臟即逐漸向前推動而突出，形成直疝。沒有先天發(fā)生的。

二、臨床表現(xiàn)：

主要為腹股溝區(qū)可復性腫塊。 位于恥骨結節(jié)外上方呈半球形，多無疼痛及其它不適。當站立時，疝塊即刻出現(xiàn)，平臥時消失。腫塊不進入陰囊，由于直疝頸部寬大，極少嵌頓。還納后可在腹股溝三角區(qū)直接捫及腹壁缺損，咳嗽時指尖有膨脹性沖擊感。用手指在腹壁外緊壓內環(huán)，讓病人起立咳嗽，仍有疝塊出現(xiàn)，可與斜疝鑒別。雙側性直疝、疝塊常于中線兩側互相接近。

三、治療：

直疝多采用手術療法。手術要點：加強腹內斜肌和腹橫筋膜的抵抗力，以鞏固腹股溝管的后壁。直疝修補方法，基本上與斜疝相似（圖2－28、29)。常用 Bassini法，如果在手術過程中，發(fā)現(xiàn)腹橫筋膜缺損很大，不能直接縫合時，可利用自身闊筋膜、腹直肌前鞘，以及尼龍布等材料，作填充缺損成形術。

　　直疝屬繼發(fā)性疝。術前須考慮其發(fā)病原因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等)，應予處理。若不能控制或另伴有嚴重內臟疾病者，則不宜手術，可使用疝帶治療。

 第四節(jié) 股疝

　　凡經股環(huán)、股管而自卵園窩突出的疝，叫做股疝。股疝多見于中年以上的經產婦女，右側較多見。臨床上較少見，約占腹外疝的5％。

一、解剖基礎

股管是一個狹長形潛在性間隙，長約1．0～1．5cm。股管有上、下兩口，上口為股環(huán)，橢圓形，直徑約1．25cm，上覆蓋有股壞隔膜。股管前界是腹股溝韌帶，內界是陷窩韌帶，后界是恥骨梳韌帶，外界是股靜脈。股管下口為卵圓窩，在恥骨結節(jié)的下外側約2cm處，是闊筋膜的一個缺陷，呈橢圓形，上有一層薄膜覆蓋，稱為篩狀板。大隱靜脈也在此穿過篩狀板而匯入股靜脈。

二、病因

女性骨盆較寬闊，聯(lián)合肌腱及陷窩韌帶常發(fā)育不全或變薄，導致股環(huán)寬大松弛，加上腹內壓增高的誘因，使下墜的腹腔內臟經股環(huán)進入股管，自卵圓窩突出（圖2－33)，故女性多見。疝內容物多為小腸和大網膜。

由于股管幾乎是垂直向下的，疝內容物似直線狀下墜，但一出卵圓窩后，卻突轉向前，形成一銳角。加以股環(huán)本身狹小，周圍韌帶堅韌，因此容易發(fā)生嵌頓和絞窄。

三、臨床表現(xiàn)

易復性腹疝的癥狀較輕，常為病人不注意，尤其肥胖者更易被疏忽和漏診。股疝之疝塊通常不大，主要表現(xiàn)為卵圓窩處有一半球形隆起，大小通常象一枚核桃或雞旦。質地柔軟，為可復性。由于囊外有豐富的脂肪組織，平臥而回納疝內容物后，有時疝塊并不完全消失。由于疝囊頸狹小，當咳嗽增加腹壓時，局部咳嗽沖動感不明顯，一部分病人可在久站后感到患處脹痛、下墜不適。

　　約半數病例，發(fā)生嵌頓，引起局部明顯疼痛，出現(xiàn)急性腸梗阻疝狀時才來就診。故對急性腸梗阻病人，尤其是中年婦女，應注意檢查有無股疝，以免漏診。

四、鑒別診斷

股疝應與下列疾病相鑒別：

　　1、腹股溝疝：腹股溝斜疝位于腹股溝韌帶的上內方，呈梨形，而股疝則位于腹股溝韌帶之下外方，多呈半球形。疝塊回納后，用手指緊壓腹股溝管內環(huán)、囑病人站立或咳嗽，為腹股溝斜疝時疝塊不再出現(xiàn)，而股疝則復現(xiàn)。腹股溝直疝位于腹股溝韌帶上方，手指檢查腹股溝（Hesselbach)三角，腹壁有缺損。

　　2、大隱靜脈曲張結節(jié)：在病人站立或咳嗽時可增大，平臥時消失，可誤為可復性股疝。鑒別要點在于用手指壓住股靜脈近側端，可使大隱靜脈曲線結節(jié)膨脹增大，而股疝則否。靜脈曲張者常伴有下肢其它部位的靜脈曲張，對鑒別診斷有重要意義。

　　3、淋巴結腫大：嵌頓性股疝應與急性淋巴結炎相鑒別，后者常呈橢圓形，雖有壓痛，但沒有劇烈腹痛等急性腸梗阻癥狀。�？稍谕瑐认轮�找到原發(fā)感染灶。

　　4、髂腰部寒性膿腫：因有咳嗽沖擊感,平臥時腫塊也能部分縮小，可與股疝相混淆，但它多位于腹股溝外側，偏髂窩處，有較明顯的波動征。X線片可見腰椎或骶髂關節(jié)結核。

五、治療　

股疝易嵌頓，又易發(fā)展為絞窄，應緊急手術治療，最常見的手術方法是Mc Vay修補術。有兩種手術經路：腹股溝上切口和腹股溝下切口。

　　1、腹股溝上修補術：切口同腹股溝斜疝修補術，逐層切開腹外斜肌腱膜，顯露腹股溝韌帶。將腹內斜肌、圓韌帶（在男性為精索)牽向內上方、顯露腹股溝管后壁，在腹壁下動脈內側切開腹橫筋膜，即可發(fā)現(xiàn)疝囊，進入股管。然后邊游離，邊向上提出疝囊，也可在卵圓孔處用力向上推壓，直到疝囊完全游離，提出切口外，切開疝囊，回納疝內容物，以絲線作高位縫扎，切除多余疝囊壁，按照Mc Vay術式，將腹橫筋膜，腹內斜肌、 腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱)縫至恥骨梳韌帶和陷窩韌帶。然后還可縫合恥骨肌筋膜和腹股溝韌帶，以封閉股環(huán)。最后，逐層縫合切口。

　　2、腹股溝下修補法：卵圓窩處直切口。切開篩筋膜，直接顯露疝囊。細心推開股靜脈和大隱靜脈，向上分離至疝囊頸部切開疝囊，回納疝內容物，高位貫穿縫扎疝囊頸，修去多余囊壁。然后、將腹股溝韌帶、隱窩韌帶與恥骨梳韌帶縫合，以關閉股環(huán)。在外側宜注意勿損傷或壓緊股靜脈。

　　嵌頓性或絞窄性股疝手術時，因疝環(huán)狹小，回納疝內容物常有一定困難。遇有這種情況時，可切斷腹股溝韌帶以擴大股環(huán)，但在疝內容物回納后，應仔細修復其切斷的韌帶。切開陷窩韌帶也可擴大股環(huán)，但有損傷異位閉孔動脈的可能，應予慎重考慮。