膜性腎小球腎炎（membranous glomerulonephritis)是臨床上以大量蛋白尿或腎病綜合征為主要表現(xiàn)。病理上以腎小球毛細(xì)血管基底膜均勻一致增厚，有彌漫性上皮下免疫復(fù)合物沉積為特點(diǎn)，不伴有明顯細(xì)胞增生的獨(dú)立性疾病。
如在成人以大量蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，尤其是腎病綜合征者，應(yīng)想到本病的可能，而本病的確診主要靠腎活檢病理學(xué)。在診斷后，尚應(yīng)區(qū)別原發(fā)性抑或繼發(fā)性。①早期膜性腎病應(yīng)與輕微病變或局灶性腎小球硬化鑒別：有時(shí)在光鏡下不能區(qū)別，主要靠腎組織的電鏡學(xué)檢查。②除外其他繼發(fā)性原因所致的膜性腎病：如自身免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；可作ANA、抗ds-DNA抗體、Sm抗體、RNP及血清補(bǔ)體等，同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)；乙肝相關(guān)性膜性腎�。撼腋尾∈芳把迕庖邔W(xué)標(biāo)記外，主要靠腎組織中有HBsAg免疫復(fù)合物沉積或HBV-DNA方可確診；在60歲以上的老年人表現(xiàn)為難治性腎病綜合征，應(yīng)作各種有關(guān)影象學(xué)檢查，以除外惡性腫瘤相關(guān)性膜性腎病。③有否合并癥：如在臨床上出現(xiàn)肺栓塞，急性腰腹痛，難以解釋的血尿，蛋白尿增加，急性腎功能損害伴單或雙側(cè)腎體積增大等應(yīng)高度懷疑腎靜脈血栓形成，應(yīng)作影像學(xué)檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT)、B超或多普勒超聲血流圖，腎靜脈造影術(shù)等檢查。目前臨床上應(yīng)用最廣的是經(jīng)皮股靜脈穿刺選擇性腎靜脈造影術(shù)，若發(fā)現(xiàn)血管充盈缺損或靜脈分支不顯影即可確診。若僅觀察到某一局部造影劑引流延遲也應(yīng)懷疑該部位有小血栓存在。慢性型尤其發(fā)生在左腎時(shí)，有時(shí)還能見(jiàn)到側(cè)支循環(huán)。
由于膜性腎病病程長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢，臨床過(guò)程差異很大，部分病例有自發(fā)緩解的可能，療效難以估計(jì)。治療包括：
（一)對(duì)癥治療
1．休息 在水腫腎病綜合征時(shí)，宜休息改善腎血流。
2．飲食管理 ①對(duì)尿少而血容量偏多時(shí)，應(yīng)限制水量攝入。②熱量：在腎病綜合征水腫者，每日攝入熱量應(yīng)達(dá)7530～8370kJ（1800～2000kcal)，足夠的熱量攝入，以防止蛋白質(zhì)分解增加。③限鈉：水腫主要原因之一為水、鈉潴留，因此低鹽飲食為基本措施之一，成人每日攝鈉2～3g，兒童適當(dāng)減少。④蛋白質(zhì)：由于近年來(lái)許多報(bào)告證實(shí)高蛋白飲食可致腎小球高負(fù)荷、高濾過(guò)造成損害。我們認(rèn)為在明顯低白蛋白血癥，而腎功能無(wú)損害時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)攝入，以1～1．5g／（kg·d)為宜，含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白為主。必要時(shí)適當(dāng)靜脈輸入白蛋白，以提高膠體滲透壓，提高循環(huán)血漿量，增進(jìn)利尿作用，以緩解癥狀。
3．利尿劑的應(yīng)用 在明顯水腫，又無(wú)低血容量時(shí)，尿量減少，在限制鈉鹽無(wú)效時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑如速尿，安體舒通等。
(二)激素及其他免疫抑制劑 由于病程進(jìn)展緩慢，25％病例可以自發(fā)緩解，對(duì)激素及其它免疫抑制劑療效難以評(píng)價(jià)，對(duì)其應(yīng)用仍有爭(zhēng)議。Donadio等回顧性分析了140例原發(fā)性膜性腎病患者，其中116例有腎病綜合征，51例給予強(qiáng)的松60mg/D，連續(xù)2月，另一組聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑治療，兩組尿蛋白緩解率，腎功能、死亡率、發(fā)生終末期腎衰率無(wú)顯著差別。Ponticelli等報(bào)告原發(fā)性膜性腎病，治療組43例隔日交替用激素、苯丁酸氮芥6個(gè)月，對(duì)照組40例，隨訪5年，蛋白尿緩解率治療組70％，對(duì)照組28％有顯著區(qū)別，血清肌酐濃度治療組也較對(duì)照組為好。Wehrmann等亦認(rèn)為交替應(yīng)用激素與苯丁酸氮芥治療原發(fā)性膜性腎病是有效的。Cattran等復(fù)習(xí)了20多年來(lái)用激素治療原發(fā)性膜性腎病的文獻(xiàn)，從激素治療對(duì)腎功能和蛋白尿的效果兩個(gè)方面進(jìn)行仔細(xì)地分析，發(fā)現(xiàn)各作者所報(bào)導(dǎo)的結(jié)果有很大不同。另外，West等用CTX治療原發(fā)性膜性腎病腎病綜合征20例，治療23個(gè)月，對(duì)照組17例，治療組在腎功能改善，蛋白尿減少明顯優(yōu)于對(duì)照組。近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)告用環(huán)孢素A治療，有近期療效，但停藥后復(fù)發(fā)率可高達(dá)80％以上。根據(jù)我院自己的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)原發(fā)性膜性腎病綜合征患者，采用中等量激素0．5～1．0mg／（kg·d)，觀察6～8周，無(wú)效者較快減藥至停藥。有效者則緩慢減量至隔日療法，較長(zhǎng)時(shí)間維持。對(duì)有腎功能損害者，則采用較強(qiáng)有力的方案，如激素聯(lián)合CTX等。另外，最好設(shè)計(jì)前瞻性，有對(duì)照組的治療方案，進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察，以得到合理的有意義的資料。
（三)高凝血癥及腎靜脈血栓形成的治療 膜性腎病患者除了高凝血癥外，腎內(nèi)凝血在疾病的發(fā)生發(fā)展中起了一定的作用。大多主張對(duì)本病腎病綜合征者，常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性治療。我院對(duì)這類患者，常用肝素1～2mg/（kg·d)加入5％葡萄糖液250～500ml中緩慢靜滴，2～4周為一療程，療程結(jié)束后，口服華弗林2．5mg/d，潘生丁25～50mg，一日3次，可較長(zhǎng)期服用。近亦有用低分子量肝素皮下注射。
上述治療除抗凝外，尚可減少蛋白尿，改善腎功能。鑒于抗凝治療有潛在出血的危險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。亦有人不主張對(duì)膜性腎病腎病綜合征患者均行抗凝治療，證實(shí)有腎靜脈血栓形成再予以抗凝。在腎靜脈血栓形成者，除上述治療外，可早期（起病后3日內(nèi))腎動(dòng)脈插管局部給予溶纖藥如尿激酶等。我院也取得較好的療效。在急性腎靜脈大血栓，保守治療無(wú)效時(shí)，尤其是雙腎，孤立腎或右腎大血栓（右腎血栓不易建立側(cè)支循環(huán)，可考慮手術(shù)摘除血栓。在腎靜脈血栓形成后，抗凝治療的同時(shí)應(yīng)積極治療腎病綜合征，防治加重高凝的因素如：合理應(yīng)用激素與利尿劑，治療高脂血癥等。密切注意栓塞并發(fā)癥的發(fā)生如：肺栓塞等。
本病為多病因所致。特發(fā)性膜性腎病約占成人腎病綜合征的50％左右。本節(jié)主要介紹特發(fā)性膜性腎炎，在診斷上需除外，伴發(fā)于其他各種原因的膜性腎�。孩偎幬铮�青霉胺、金、巰甲丙脯酸等。②結(jié)締組織病：如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。③混合性結(jié)締組織病等。④感染抗原及某些寄生蟲(chóng)：如瘧疾、血吸蟲(chóng)等。⑤肝炎病毒：乙肝病毒所致乙肝相關(guān)性腎炎（HBV-ASGN)、丙肝病毒性膜性腎病。⑥惡性實(shí)體腫瘤：在大于60歲的膜性腎病患者中，約22％的人存在惡性腫瘤，而癌性相關(guān)性腎炎中，最常見(jiàn)為膜性腎病占60％～70％。常見(jiàn)的腫瘤如：肺、乳腺、胃腸道、卵巢、腎細(xì)胞癌、淋巴瘤、白血病及類肉瘤等。⑦其他伴隨的可有：糖尿病、結(jié)節(jié)病、甲狀腺炎、重癥肌無(wú)力、鐮狀紅細(xì)胞貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、多發(fā)性結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、壞疽性膿皮病及大皰性天皰瘡等。
本病為免疫復(fù)合物長(zhǎng)期、緩慢沉積于上皮細(xì)胞下（又稱慢性免疫復(fù)合物沉積病)。一般不引起炎癥細(xì)胞反應(yīng)，而通過(guò)補(bǔ)體的終末成分C3b～C9是補(bǔ)體的攻膜系統(tǒng)，導(dǎo)致基底膜損傷。免疫熒光顯示有顆粒狀I(lǐng)gG、C3沉積于腎小球基底膜。Dixon等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，以每日2mg低劑量異性蛋白注入家兔產(chǎn)生慢性血清病，循環(huán)免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致膜性腎病。
本病基底膜上皮側(cè)免疫復(fù)合物主要原位形成，抗原可為事先“植入”，也可是臟層上皮細(xì)胞表面糖蛋白與相應(yīng)的抗體在上皮細(xì)胞表面形成免疫復(fù)合物，而脫落于基底膜上。
細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能障礙亦是本病的免疫學(xué)特征之一。有資料提示：尤其在腎病綜合征發(fā)作期，T淋巴細(xì)胞亞群的異常，如CD4，CD8細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)和絕對(duì)值異常，前者偏高，后者減少。
原發(fā)性膜性腎病與免疫遺傳學(xué)標(biāo)證明顯相關(guān)；歐洲如英國(guó)、德國(guó)、西班牙及芬蘭等國(guó)原發(fā)性膜性腎病病人HLA-DR3檢出率顯著增高，美國(guó)原發(fā)性膜性腎病病人顯示Ｂ細(xì)胞抗原MT2，日本原發(fā)性膜性腎病患者HLA-DR2檢出率明顯高，美國(guó)、英國(guó)本病患者有B18-BfF1-DR3單型陽(yáng)性者往往較其它類型預(yù)后差。
本病為免疫復(fù)合物長(zhǎng)期、緩慢沉積于上皮細(xì)胞下（又稱慢性免疫復(fù)合物沉積病)。一般不引起炎癥細(xì)胞反應(yīng)，而通過(guò)補(bǔ)體的終末成分C3b～C9是補(bǔ)體的攻膜系統(tǒng)，導(dǎo)致基底膜損傷。免疫熒光顯示有顆粒狀I(lǐng)gG、C3沉積于腎小球基底膜。Dixon等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，以每日2mg低劑量異性蛋白注入家兔產(chǎn)生慢性血清病，循環(huán)免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致膜性腎病。
本病基底膜上皮側(cè)免疫復(fù)合物主要原位形成，抗原可為事先“植入”，也可是臟層上皮細(xì)胞表面糖蛋白與相應(yīng)的抗體在上皮細(xì)胞表面形成免疫復(fù)合物，而脫落于基底膜上。
細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能障礙亦是本病的免疫學(xué)特征之一。有資料提示：尤其在腎病綜合征發(fā)作期，T淋巴細(xì)胞亞群的異常，如CD4，CD8細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)和絕對(duì)值異常，前者偏高，后者減少。
原發(fā)性膜性腎病與免疫遺傳學(xué)標(biāo)證明顯相關(guān)；歐洲如英國(guó)、德國(guó)、西班牙及芬蘭等國(guó)原發(fā)性膜性腎病病人HLA-DR3檢出率顯著增高，美國(guó)原發(fā)性膜性腎病病人顯示Ｂ細(xì)胞抗原MT2，日本原發(fā)性膜性腎病患者HLA-DR2檢出率明顯高，美國(guó)、英國(guó)本病患者有B18-BfF1-DR3單型陽(yáng)性者往往較其它類型預(yù)后差。
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原發(fā)性膜性腎病可發(fā)生于任何年齡，以成人多見(jiàn)，平均年齡35歲左右，男女之比約1．5～2∶1。起病隱匿，少數(shù)有前驅(qū)感染后發(fā)病。15％～20％以無(wú)癥狀性蛋白尿?yàn)槭装l(fā)癥狀，80％表現(xiàn)為腎病綜合征，為非選擇性蛋白尿。成人鏡下血尿約占60％，兒童可有肉眼血尿，但很少見(jiàn)紅細(xì)胞管型。早期血壓多正常，隨病程進(jìn)展約50％出現(xiàn)高血壓，可隨腎病緩解而消失。在早期，腎功能多屬正常。80％有不同程度的水腫，嚴(yán)重者可有胸、腹水等體腔積液，其產(chǎn)生機(jī)制是多因素的。原發(fā)性膜性腎病有兩種嚴(yán)重的合并癥：①高凝血癥和腎靜脈血栓形成：由于腎病綜合征時(shí)血中凝血因子水平增加，血小板的粘附和凝聚力增強(qiáng)，抗凝血酶Ⅲ與抗纖溶酶活力增高，而產(chǎn)生高凝血癥。激素應(yīng)用可促進(jìn)高凝。本病腎靜脈血栓形成的發(fā)生率約50％，以慢性型多見(jiàn)，可無(wú)明顯癥狀，但使腎病綜合征加重。急性型可表現(xiàn)為突然出現(xiàn)腰痛，常較劇烈，伴有腎區(qū)即擊痛，血尿，常出現(xiàn)肉眼血尿，白細(xì)胞尿，尿蛋白突然增加，高血壓及急性腎功能損害，雙側(cè)腎靜脈血栓形成甚至少尿和急性腎衰，可出現(xiàn)病側(cè)腎臟增大。慢性型可有腎小管功能損害表現(xiàn)如：腎性糖尿、氨基酸尿、腎小管性酸中毒。另外，可并發(fā)肺栓塞。亦可發(fā)生腎外血栓形成如：腦、心、下肢等。明確診斷需作腎靜脈或腎動(dòng)脈造影，放射性腎圖及CT亦有助于診斷。②合并抗腎小球基底膜新月體腎炎：由于基底膜損害，膜抗原暴露或釋放可導(dǎo)致抗基底膜抗體形成。血清中可能檢測(cè)到抗基底膜抗體，抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA)。因此，如果病情穩(wěn)定的患者出現(xiàn)迅速的腎功能減退和急進(jìn)性腎炎樣表現(xiàn)，應(yīng)高度警惕此合并癥的可能。
膜性腎病進(jìn)展緩慢，甚至可靜止，兒童自然緩解率30％～50％，成人約15％～20％。但有15％患者起病5～10年后發(fā)展為尿毒癥，約50％病人15～20年進(jìn)入終末期腎衰。其預(yù)后與多種因素有關(guān)：①年齡：兒童較好。②性別：女性比男性好。③就診時(shí)的臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿，尤其＞10g/d，早期出現(xiàn)高血壓及腎功能損害者往往預(yù)后不良。④腎活檢病理分期：Ｉ期多可緩解，甚至恢復(fù)，Ⅱ期亦較好，Ⅲ～Ⅳ期和／或有明顯小管間質(zhì)或血管病變者預(yù)后不佳。⑤有嚴(yán)重合并癥者亦差。在腎移植中，本病很少?gòu)?fù)發(fā)。
