第四節(jié) 泌尿系統(tǒng)疾病
一、急性腎小球腎炎(acuteglomerulonephritis)
1. 病因 急性腎小球腎炎多由鏈球菌(亦可見于其他細(xì)菌、病毒和寄生蟲)感染后,導(dǎo)致機(jī)體免疫反應(yīng)引起。
2. 診斷
⑴起病較急,病情輕重不一。
⑵有血尿、蛋白尿、高血壓及水鈉潴留癥狀,有時有短暫的氮質(zhì)血癥。
⑶血清補體C3及總補體常下降,8周內(nèi)恢復(fù)正常。B超檢查雙腎無縮小，病理類型為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎,電鏡觀察在上皮下可見駝峰狀大塊電子致密物。
⑷部分患者有急性鏈球菌或醫(yī)學(xué)全.在線其他病原微生物的前驅(qū)感染史，多在感染后1～3周發(fā)病。
⑸大多數(shù)預(yù)后良好，一般在數(shù)月內(nèi)臨床自愈。
3. 治療
⑴休息：起病后應(yīng)臥床休息2~4周。
⑵飲食：早期低鹽（＜3g/d ) 或忌鹽、低蛋白高糖飲食,水腫明顯者應(yīng)限制水分。
⑶感染灶治療：若行扁桃體摘除，術(shù)前、術(shù)后兩周需注射青霉素。
⑷對癥治療：①利尿消腫，降血壓，預(yù)防心腦合并癥的發(fā)生；②透析治療用于急性腎功能衰竭有透析指征時。
二、慢性腎小球腎炎(chronicglomerulonephritis)
1. 病因 慢性腎小球腎炎的病因尚不清楚。少部分由急性腎炎轉(zhuǎn)化而來。 發(fā)病機(jī)制以免疫介導(dǎo)性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腎小球損害為主,非免疫非炎癥因素也占有重要作用。
2. 診斷
⑴起病緩慢隱襲,病情遷延,臨床表現(xiàn)可輕可重或時輕時重。隨著病情發(fā)展,可有腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等情況。
⑵臨床表現(xiàn)多樣性�；九R床表現(xiàn)可有水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及管型尿等。有時可伴有腎病綜合征或重度高血壓。
⑶病程中可有腎炎急性發(fā)作,常因感染誘發(fā),發(fā)作時有時類似急性腎炎,其中部分可自動緩解,部分出現(xiàn)病情加重。
⑷可表現(xiàn)為各種病理類型,但進(jìn)展到晚期都可轉(zhuǎn)化為硬化性腎小球腎炎。
3. 治療
⑴一般治療：休息,水腫或高血壓者低鹽飲食。氮質(zhì)血癥者給予優(yōu)質(zhì)蛋白及低磷飲食。
⑵積極控制高血壓：①限鹽,<3g/d；②明顯水鈉潴留者首選利尿劑(見"急性腎炎")；③酌情單用或聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE)。如美托洛爾口服12.5～50mg.一日2次，或氨氯地平5～10mg一日1次，哌唑嗪口服0.5mg,一日2次,可逐漸增大至5mg一日2次;貝那普利口服10mg,一日1次。
⑶抗凝和血小板解聚藥：①小劑量肝素5000u/12h靜脈滴注,連續(xù)5～7日。注意監(jiān)測凝血時間, 使保持在正常值的1.5～2倍之間；②大劑量雙嘧達(dá)莫口服100～200mg,一日3次；③小劑量阿司匹林口服40～80mg,一日1次。
⑷防治能引起腎損害的其他因素。國家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)
⑸糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑適用于腎功能正�；蜉p度受損,尿蛋白≥2.0g/24h,病理類型為輕度系膜增殖性腎炎、輕微病變或病變較輕者。
三、腎病綜合征（nephroticsyndrome)
腎病綜合征是由多種病理類型的腎小球病引起的臨床征候群。 可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。
1. 病因
⑴原發(fā)性：①原發(fā)性腎小球腎病；②原發(fā)性腎小球腎炎。
⑵繼發(fā)性：①系統(tǒng)性紅斑狼瘡；②過敏性紫癜；③糖尿病；④腎淀粉樣�。虎輴盒阅[瘤如多發(fā)性骨髓瘤；⑥感染及藥物反應(yīng)等。
2. 診斷
⑴有三高一低表現(xiàn)：①大量蛋白尿（＞3.5g/d)；②低蛋白血癥（血清白蛋白＜30g/L；③明顯水腫；④高脂血癥。其中①②為診斷之必需。
⑵原發(fā)性腎病綜合征：主要依靠排除繼發(fā)性腎病綜合征。主要病理類型有微小病變腎病、系膜增生性腎炎、膜性腎病、系膜毛細(xì)血管性腎炎、腎小球局灶硬化性腎炎。
⑶繼發(fā)性腎病綜合征：①系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎 有系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床表現(xiàn)及血清免疫學(xué)異常；②過敏性紫癜性腎炎 皮膚有紫癜,有時有腹痛、關(guān)節(jié)痛或便血，多伴血尿；③糖尿病腎病 有糖尿病史l0年以上，有視網(wǎng)膜病變；④腎淀粉樣變 血蛋白電泳α球蛋白升高、β與γ可高可不高，可伴有其他臟器淀粉樣變的癥狀；⑤骨髓瘤性腎病 多發(fā)于中老年病人。有骨痛及貧血,并伴有高丙球蛋白血癥。
3. 治療 繼發(fā)性腎病綜合征以治療原發(fā)病為主。原發(fā)性腎病綜合征的治療：
⑴一般治療：休息,正常量優(yōu)質(zhì)蛋白〈1g/kg.d〉,低脂飲食,限鹽。
⑵糖皮質(zhì)激素：潑尼松1mg/kg每日頓服或分次口服,共8～12周。有效者每2～3周減原量的5%～10%,減至5~15mg/d時,作為維持量再服半年至1年或更久。
⑶細(xì)胞毒藥物：常用于激素?zé)o效型或"激素依賴型"腎病綜合征或?qū)に赜薪勺C者。①環(huán)磷酰胺日量100～150mg,分2～3次口服,或200mg每日或隔日靜脈滴注1次,總量6～8g。②硫唑嘌呤一日100～150mg,分次口服,產(chǎn)生療效后減至25～50mg/d,做維持治療。③氮芥靜脈注射,第1次1mg,以后每次遞增lmg,至每次5mg后不再增加,并改為每周用藥2～3次,療程累積總量1.5～2mg/kg。
⑷環(huán)孢素A 用于激素及細(xì)胞毒藥物治療無效的難治性腎病綜合征。用量為每日5mg/kg,分2次口服,服2～3個月后緩慢減量,共服半年左右。
⑸降血脂：洛伐他汀40mg,每日2次口服；普伐他汀或辛伐他汀均為20mg,每日1～2次口服。
⑹對癥治療：利尿, 降壓, 抗感染，抗凝(見慢性腎炎),慎用血漿制品,。
（張明亮)
四、尿路感染（urinary tract infection)
尿路感染（簡稱尿感)是由很多微生物直接侵襲引起的尿路炎癥。尿路感染分為上尿路感染（腎盂腎炎)和下尿路感染（膀胱炎)，統(tǒng)稱為尿路感染。
1．診斷
（1)膀胱炎：尿頻、尿急、尿痛、下腹部不適或脹感、排尿不暢，可有血尿，全身癥狀不明顯。尿白細(xì)胞增多。
（2)急性腎盂腎炎：①急起畏寒、發(fā)熱、頭痛、惡心、乏力等全身表現(xiàn)；②尿頻、尿急、尿痛及下腹部墜脹感，腰部鈍痛或酸痛；③腎區(qū)及肋脊點有壓痛和叩擊痛；④尿白細(xì)胞增多；⑤尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性。
（3)慢性腎盂腎炎：①病史較長；②反復(fù)發(fā)作尿感史；③影像學(xué)檢查腎皮質(zhì)瘢痕，腎盞變形；④腎小管功能持續(xù)損害。
（4)感染性尿道綜合征：患者有尿頻，尿急，尿痛癥狀。尿白細(xì)胞增多，尿培養(yǎng)衣原體、淋球菌陽性。常有不潔性交史。
2．輔助檢查
（1)尿常規(guī)：尿蛋白陰性或微量，尿白細(xì)胞明顯增加，腎盂腎炎可有白細(xì)胞管型，鏡下血尿或肉眼血尿。
（2)尿細(xì)胞學(xué)：尿沉渣涂片作革蘭染色找細(xì)菌，每個視野≥1個細(xì)菌，為有意義細(xì)菌尿。清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，尿菌量≥105/ml，有診斷意義。
（3)影像學(xué)：X線靜脈腎盂造影，逆行腎盂造影，B超檢查等，對慢性腎盂腎炎的診斷，尋找引起尿路感染的不利因素有一定的幫助。
（4)其他：血白細(xì)胞檢查，血沉增快，腎功能，亞硝酸鹽還原試驗，β2－MG以及Tamm－Horsfall蛋白抗體測定，在腎盂腎炎可有異常改變。
3．治療
（1)急性膀胱炎：①單劑療法 磺胺甲噁唑6片頓服；氧氟沙星或環(huán)丙沙星膠囊0.6g頓服；②3日療法 磺胺甲噁唑2片，2次/日，氧氟沙星或環(huán)丙沙星膠囊0.2，2次/日。治療效果不佳時，可給予14日常規(guī)療程治療或按細(xì)菌藥敏試驗給藥。
（2)急性腎盂腎炎：①癥狀較輕者的患者，先按單劑或三天療法給藥，無效時應(yīng)換藥或按藥敏試驗給藥。②癥狀較重的患者靜脈給予殺菌劑，如慶大霉素，頭孢噻肟鈉，氨芐西林，喹諾酮類等，效果不佳時多采用聯(lián)合用藥或按藥敏試驗選藥。
（3)慢性腎盂腎炎：復(fù)發(fā)和重新感染者，先按急性腎盂腎炎治療，感染控制后，可給予長程抑菌療法，時間1～2年或更長。
（4)感染性尿路綜合征：選用對衣原體和支原體有效的藥，如米諾環(huán)素等。
（5)其他尿感的處理：妊娠并尿路感染，宜選用毒性小，對胎兒副作用小的藥物；男性尿路感染，經(jīng)常再發(fā)者可選用長程抑菌療法；無癥狀性菌尿除兒童及孕婦予以治療外，其余患者可不予治療。
五、慢性腎衰竭（Chronic renal failure)
慢性腎衰竭是指各種原因造成腎實質(zhì)慢性進(jìn)行性的損害，致使腎功能減退至衰竭，而出現(xiàn)的各系統(tǒng)受累的一個臨床綜合征。
1．診斷
（1)有基礎(chǔ)病及慢性腎臟病病史。
（2)各系統(tǒng)病變的表現(xiàn)：①高血壓、心律失常、心力衰竭、心包炎及動脈硬化等；②食欲不振、惡心、嘔吐、口中有尿味，甚至消化道出血；③不明原因的貧血、出血傾向；④ 深而長的酸中毒呼吸；⑤ 無其他原因的乏力、失眠、注意力不集中、對外界反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、煩躁、嗜睡、昏迷等神經(jīng)精神癥狀；⑥皮膚騷癢、尿色素沉著；⑦ 腎性骨營養(yǎng)不良、代謝紊亂及內(nèi)分泌失調(diào)等。
（3)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)＜70ml/min,腎小球濾過率（GFR)＜70ml/min ,血肌酐（堿性苦味酸法)女＞97μmol/L，男＞103μmol/L。B超：雙腎彌漫性炎性改變伴雙腎萎縮。
2．輔助檢查 貧血，酸中毒，血鉀升高，高血磷，血鈣降低，二氧化碳結(jié)合率降低，血尿素氮，血肌酐升高，內(nèi)生肌酐清除率下降。X線檢查骨質(zhì)異常，B超雙腎可有萎縮，腎圖掃描異常改變。
3．治療
（1)治療基礎(chǔ)病和防治使腎衰惡化的因素：①糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，防治尿路感染，解除尿路梗阻，停止使用腎毒性藥物及糾正心衰等：②治療原發(fā)病 如SLE，糖尿病等。
（2)飲食治療：限制高蛋白飲食，以高質(zhì)量蛋白飲食為主。食用含維生素多易消化的食物，每天供給熱量約為125.6J/kg。水腫時限制鈉鹽攝入和入水量，給予低磷飲食，適當(dāng)補充必須氨基酸及a-酮酸，以防止低蛋白血癥和降低BUN水平。
（3)ACE抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：① ACE抑制劑 卡托普利25mg 3次/日或依那普利5～10mg，1次/日，嚴(yán)重腎功能障礙者禁用。②血管緊張素Ⅱ拮抗劑 氯沙坦50mg，1次/日，以上藥物可以減少蛋白尿和保護(hù)腎臟的作用。
（4)并發(fā)癥的治療：①水、電解質(zhì)失調(diào)：水腫明顯者可用呋噻米20mg，3次/日。補液量為先天尿量再加500ml，高血鉀癥者，限制鉀鹽攝入，用50％ 葡萄糖液50～100ml加普通胰島素6～12單位靜脈注射；5％碳酸氫鈉100～200ml稀釋后靜脈注射；10％葡萄糖酸鈣10～20ml稀釋后靜脈注射。以上處理無效時作血液透析治療。低鈣血癥可口服葡萄糖酸等。高磷血癥時，控制高磷飲食，口服碳酸鈣或氫氯化鋁凝膠等；②代謝性酸中毒者，輕者口服碳酸氫鈉，重者靜脈補充堿性液體。
（5)各系統(tǒng)并發(fā)癥的處理：①高血壓的治療見“原發(fā)性高血壓”，尿毒癥性心包炎，透析治療，心力衰竭，按照心衰治療效果欠佳時，作透析超濾；②貧血可給予硫酸亞鐵0.3g,3次/日，葉酸10mg,3次/日，促紅細(xì)胞生成素（EPO)1500～3000單位，皮下注射，隔日一次；③腎性骨營養(yǎng)不良者，骨化三醇0.25μg，1次/日，2～4周后可增至0.5～1.0μg；④感染 可選用腎毒性最小的抗生素；⑤皮膚騷癢，口服抗組胺藥物等；⑥消化系統(tǒng)及肺部表現(xiàn)對癥處理。
（6)透析療法：當(dāng)GFR＜10ml/min,SCr＞442μmol/L,可行血液透析，腹膜透析或腎移植術(shù)，以改善生活質(zhì)量，延長生命。
（朱輝軍)
