抗心律失常藥

　　目前臨床應(yīng)用的抗心律失常藥分類(lèi)是根據(jù)藥物主要電生理作用而區(qū)分的（表22-8)。

　　第Ⅰ類(lèi)鈉通道阻滯劑，也稱(chēng)膜抑制劑，有局麻作用，對(duì)心肌細(xì)胞膜電位。相有直接抑制作用，此外有抗膽堿能作用，通過(guò)植物神經(jīng)間接影響傳導(dǎo)系統(tǒng)，減慢傳導(dǎo)；對(duì)動(dòng)作電位時(shí)間，4相除極電位坡度也有不同程度影響，根據(jù)其影響程度又可分為Ⅰ_A、Ⅰ_B、Ⅰ_C三亞類(lèi)型。

表22-8　抗心律失常藥依據(jù)其作用機(jī)制分類(lèi)

　　急診常用的有利多卡因、奎尼丁、普魯卡因酰胺、心律平、茚滿(mǎn)丙胺等。

　　第Ⅱ類(lèi)交感阻滯劑，常用的為β阻滯劑，如心得安、氨酰心安等。

　　第Ⅲ類(lèi)延長(zhǎng)除極藥，顯著延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間和心肌纖維的絕對(duì)不應(yīng)期，有胺碘酮、溴芐胺。

　　第Ⅳ類(lèi)鈣通道阻滯劑，拮抗鈣離子內(nèi)流，作用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢反應(yīng)纖維，抑制與慢反應(yīng)有關(guān)的異位自律灶，并阻斷近返途徑。這類(lèi)藥中以維拉帕米的抗心律失常作用最明顯。

　　其他有抗心律失常作用的藥物還有洋地黃、鉀鹽、異丙腎上腺素等。

　�。ㄒ�)利多卡因（Lidocaine,Lignocaione,Xylocaine)

　　1．藥理作用�、倏剐穆墒С�屬Ⅰ_B類(lèi)，抑制Purkinje纖維的舒張期除極電位，并縮短其動(dòng)作電位時(shí)間。血鉀正常時(shí)，對(duì)O相電位上升速度抑制作用弱，對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)作用較安全。對(duì)已延長(zhǎng)的動(dòng)作電位時(shí)間，有縮短作用，可減少折返激動(dòng)條件，防止折返心律失常發(fā)生。治療劑量對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)影響小。②治療劑量的利多卡因極少引起癥狀性或臨床主要的血流動(dòng)力學(xué)異常，可安全用于已洋地黃化的心衰患者。③利多卡因可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，小劑量具有鎮(zhèn)靜、中樞鎮(zhèn)痛及抗驚厥作用，過(guò)大劑量則引起驚厥及呼吸停止。

　　2．藥代學(xué)　利多卡因口服雖可吸收，但因其高度的肝清除率，故只宜靜脈或肌注給藥。靜脈入壺，3min內(nèi)即達(dá)峰濃度，持續(xù)10～20min。呈二室模型分布。消除半減期1～2h。利多卡因抗心律失常有效治療血濃度為1.5～5μg/ml(即6.5～21μmol/L)，濃度為3～5μg/ml時(shí)治療作用與致毒作用交叉，大于6μg/ml(25～26μmol/L)常出現(xiàn)中樞神經(jīng)中毒癥狀。心力衰竭、活動(dòng)性肝病時(shí)利多卡因清除率降低，半減期延長(zhǎng)，易出現(xiàn)中毒癥狀。利多卡因靜滴24h，半減期也延長(zhǎng)，可達(dá)4h，故宜減量使用。

　　3．適應(yīng)證�、俑鞣N室性早搏，特別是頻發(fā)（5次/min以上)，成聯(lián)律或多源性，發(fā)生于T波頂峰；各種急診情況，如急性心肌梗死、心導(dǎo)管檢查或心外科手術(shù)時(shí)，療效佳；②室性心動(dòng)過(guò)速，效佳；③洋地黃中毒或電復(fù)律后的室性快速性心律失常；④室顫引起的心臟停止，效佳。

　　4．禁忌證�、賹�(duì)胺類(lèi)麻醉藥過(guò)敏者；②高度竇房、房室或心室內(nèi)阻滯；③竇性心動(dòng)過(guò)緩伴室性（或房室交界性)逸搏，除非預(yù)先用異丙腎上腺素使心率增快，否則利多卡因可增加逸搏頻率，或出現(xiàn)更嚴(yán)重的室性心律失常；④房顫伴差異性傳導(dǎo)（QRS畸形)，誤給利多卡因可增加房室傳導(dǎo)而增快心室率。

　　5．劑量用法　針刺，每支0.2g(10ml)或0.4g(20ml)�？捎尚�壺入，靜滴劑量為先50～100mg，小壺入（不稀釋)，或每15min50mg，必要時(shí)重復(fù)1～2次；同時(shí)靜滴，速率1～3mg/min(即100～300mg利多卡因加入5%葡萄糖液100ml中)，每分鐘1ml或用恒速輸液泵調(diào)節(jié)。

　　6．不良反應(yīng)　與劑量有關(guān)，通常發(fā)生于劑量在200～300mg/h以上時(shí)。局部可發(fā)生血栓靜脈炎。

　　神經(jīng)系統(tǒng)可有頭暈，激動(dòng)或欣快，倦睡，耳鳴或聽(tīng)力減退，視物模糊或復(fù)視，呼吸、說(shuō)話(huà)或吞咽困難，熱、冷或發(fā)麻感覺(jué)，嘔吐，肌肉震顫，局部或全身抽搐或發(fā)生驚厥，神志不清，呼吸抑制甚至呼吸停止。

　　心血管系統(tǒng)通常不受影響，但過(guò)量時(shí)可產(chǎn)生低血壓、休克、心動(dòng)過(guò)緩、完全性房室阻滯、竇房阻滯或心臟停頓。

　　如發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，應(yīng)即中止給藥；如有搐搦，可用超短作用的巴比妥鹽，如硫賁妥鈉0.1～0.2g或安定10mg靜注。

　　7．藥物相互作用　利多卡因與普魯卡因酰胺間或利多卡因與奎尼丁間的交叉敏感罕見(jiàn)，但可發(fā)生。利多卡因與普魯卡因同用，可增加中樞神經(jīng)敏感性，產(chǎn)生煩躁不安、幻視或其他癥狀。

　　心得安可增加利多卡因毒性。甲氰咪胍也可增加利多卡因毒性。

　　（二)奎尼�。≦uinidine)為奎寧的右旋體。

　　1．藥理作用　屬Ⅰ_A類(lèi)抗心律失常藥。①也直接作用傳導(dǎo)系統(tǒng)，減緩AV傳導(dǎo)，可延長(zhǎng)P-Q間期，延長(zhǎng)心室肌動(dòng)作電位時(shí)間，可增寬QRS及QT間期，QRS較對(duì)照值增寬25%至50%為毒性癥狀。②有抗膽堿能作用，可加快心室率，特別于房顫或房撲時(shí)。③有β受體阻滯作用，在嚴(yán)重心臟病，快速性心律失常伴低血壓，奎尼丁對(duì)心肌抑制作用。④α受體阻滯作用，使周?chē)�血管�?duì)α腎上腺素能興奮劑不起反應(yīng)，故奎尼丁引起的低血壓嚴(yán)重。

　　2．藥代學(xué)　口服吸收良好�？诜�單劑，達(dá)峰時(shí)間1～3h，作用持續(xù)6～8h，T_1/2為6h,老年人延長(zhǎng)（9.7h左右)。80%與血漿蛋白結(jié)合，經(jīng)肝氧化途徑消除。10%～20%以不變形式經(jīng)尿排出。充血性心衰或腎功能不全時(shí)，奎尼丁尿排泄減慢，血中游離型濃度較高，宜減少劑量。堿性尿延緩奎尼丁排泄，酸性尿加速其排泄。治療范圍的血漿奎尼丁濃度為1.5～5μg/ml(平均3.5μg/ml)，宜測(cè)峰值和谷值（末次劑量后1h后6～8h取血，如為奎尼丁葡萄糖醛酸鹽，峰值在口服后4～8h)。腎功能不全時(shí)，奎尼丁血濃度可升高，但并不提示奎尼丁毒性。

　　3．適應(yīng)證�、俜啃栽绮�，效佳。②陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速，效佳。③房顫轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律，效佳。轉(zhuǎn)復(fù)過(guò)程可出現(xiàn)暫時(shí)性房撲（如用藥過(guò)程中房撲持續(xù)，應(yīng)停奎尼丁)。為預(yù)防其阻滯迷走神經(jīng)作用而增快心室率，宜先給速效洋地黃。④預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性房顫，效佳。⑤房撲轉(zhuǎn)復(fù)（洋地黃化后)，效可。⑥交界性早搏，效好。⑦交界性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，效好。⑧室性早搏，室性心動(dòng)過(guò)速，效好至效佳。⑨洋地黃所致室性心動(dòng)過(guò)速，效可。

　　4．禁忌證�、偈翌�，奎尼丁減低室顫波幅度，增加電復(fù)律電能；②Ⅱ度或完全性傳導(dǎo)阻滯；③對(duì)奎尼丁或奎寧類(lèi)藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)或毒性史。

　　5．劑量、用法　硫酸奎尼丁，每片0.2g，主要口服。為復(fù)律目的。第一天0.2g，每2h一次，共5次。如無(wú)效也無(wú)毒性反應(yīng)，第2天增至0.3g，每2h一次，連續(xù)5次，每日總量一般不超過(guò)2g。每次給藥前應(yīng)測(cè)血壓與心電圖�；謴�(fù)正常心律后，即給維持量。一般為有效量減去0.2g，2～3次/d。奎尼丁有效劑量與中毒劑量之間距離甚狹窄。不宜靜脈用奎尼丁。

　　6．不良反應(yīng)　最常見(jiàn)不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈或頭痛、耳鳴、視力障礙（金雞納反應(yīng))。如不嚴(yán)重一般可不停藥，其發(fā)生與血藥濃度無(wú)相關(guān)。心血管系統(tǒng)可有心動(dòng)過(guò)緩、心力衰弱、低血壓、休克、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心室停搏、扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速、室顫等。暈厥為嚴(yán)重不良反應(yīng)，由于尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，可致猝死。奎尼丁暈厥甚至可發(fā)生于治療血濃度范圍內(nèi)。過(guò)敏反應(yīng)如血管神經(jīng)性水腫、特異質(zhì)反應(yīng)、潮紅與呼吸困難、丘疹等。

　　7．藥物相互作用　奎尼丁抑制腎小管對(duì)地高辛的排泄，使地高辛穩(wěn)態(tài)血濃度倍增。兩者合用時(shí)，地高辛量應(yīng)減半。苯巴比妥、苯妥英、利福平等增快奎尼丁的代謝清除，合用時(shí)奎尼丁量需增大。奎尼丁不宜與延長(zhǎng)QT間期的藥物（如普魯卡因胺、胺碘酮、雙異丙吡胺等)合用。利尿劑等引起的低血鉀可減弱Ⅰ型抗心律失常藥的效應(yīng)，應(yīng)用奎尼丁時(shí)應(yīng)先糾正低血鉀。

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