執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試輔導(dǎo)：意識障礙
意識障礙的常見病因
醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站gydjdsj.org.cn為大家整理臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)內(nèi)容：意識障礙，希望對大家考試復(fù)習(xí)有所幫助。
1．顱內(nèi)疾病
(1)天幕上局限病變：①間腦及皮質(zhì)下破壞性病變；丘腦梗死、出血、腫瘤；②幕上占位性病變：出血(腦內(nèi)出血——高血壓性、血管畸形及硬膜外、硬膜下血腫、垂體卒中)；梗死(動脈阻塞——血栓、栓塞、靜脈阻塞)，腫瘤(原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性)，閉合性顱腦外傷(腦內(nèi)血腫、硬膜外或硬膜下血腫)，感染(腦膿腫、硬膜下積膿，腦寄生蟲病或肉芽腫)等。
(2)天幕下局限病變：①占位性病變(小腦出血，后顱窩硬膜下或硬膜外出血，小腦腫瘤和膿腫，椎一基底動脈瘤；②脫髓性或缺血性病損(腦橋出血、腦干梗死、小腦梗死、腦干脫髓鞘病)。
(3)腦彌漫性病變：①顱內(nèi)感染(腦膜炎、腦炎、顱內(nèi)靜脈竇感染)；②彌漫性顱腦外傷；③腦水腫；④蛛網(wǎng)膜下腔出血；⑤腦變性疾病、慢病毒感染和朊蛋白病(皮質(zhì)紋狀體脊髓變性)、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病等。
(4)癲癇性昏迷。
2．顱外疾病
(1)缺乏正常代謝物質(zhì)：①缺氧(腦血流量正常)：血氧分壓和血含氧量均降低(肺部疾病、窒息、高山病)，血氧分壓正常而含氧量降低(一氧化碳中毒、變性血紅蛋白血癥、嚴(yán)重貧血)；
②缺血(腦血流量降低)：心輸出量減少(心律失常、心臟停搏、心房黏液瘤、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、肺梗死)；血壓降低(血容量減少、中毒性休克、夾層動脈瘤)；腦血管阻力增加(高血壓腦病，過度換氣綜合征，血黏度增高如紅細(xì)胞增多癥、鐮狀細(xì)胞性貧血、冷球蛋白血癥、巨球蛋白血癥)；廣泛性小血管阻塞(彌漫性血管內(nèi)凝血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、人工心肺機應(yīng)用后、腦型瘧疾、脂肪栓塞等)；③低血糖：空腹型——體內(nèi)胰島素增多(胰島細(xì)胞瘤)、糖代謝障礙(嚴(yán)重肝病和內(nèi)分泌病)；胰島素注射過量；餐后型——胃切除后、β細(xì)胞功能紊亂，胰島素釋放延遲；④輔酶不足(缺乏維生素B1、煙酸、維生素B6、B12，葉酸等)。
(2)內(nèi)臟疾病(內(nèi)源性中毒)與內(nèi)分泌病：①肝性腦病(肝昏迷)；②腎性腦病(尿毒癥)；③
醫(yī)學(xué)全在線執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)肺性腦病；④糖尿病性昏迷(酮癥、高血糖性、乳酸性酸中毒、腦水腫)；⑤胰性腦�。虎薮贵w功能減退或亢進(jìn)；⑦黏液性水腫；⑧甲狀腺危象；⑨血紫質(zhì)�。虎饽I上腺皮質(zhì)功能減退或亢進(jìn)；
⑩甲狀旁腺功能減退或亢進(jìn)。
(3)外源性中毒：①藥物：精神病藥物(三環(huán)抗抑郁劑、吩噻嗪類、苯二氮草類、鋰鹽、單胺氧化酶抑制劑)，鎮(zhèn)靜安眠藥(巴比妥類、格魯米特、水合氯醛、甲喹酮)，抗癲癇藥(苯妥英鈉、卡馬西平、乙琥胺)，退熱鎮(zhèn)痛劑(水楊酸鹽、吡唑類、苯胺衍生物)，降血糖藥(胰島素、口服降糖藥)，麻醉鎮(zhèn)痛藥(麻醉藥、鴉片類)，其他(抗組織胺藥、氯喹、維生素D、磺胺類、苯丙胺、抗膽堿酯酶藥、阿托品類、腎上腺皮質(zhì)醇、青霉素、強心苷、甲氰咪呱、萘甲唑啉、氯化銨、普萘洛爾、氯噻嗪、D一青霉胺、長春新堿、麥角酰二乙胺)；②化學(xué)物質(zhì)：鉛、砷、鉈、鎂、烷基汞、酒精、芳香族碳水化合物、乙烯二醇、氰化物、有機磷農(nóng)藥、一氧化碳、四氯化碳、五氯酚、氯甲烷、甲醛、萘、酚等。
(4)水、電解質(zhì)或酸、堿平衡障礙：代謝性或呼吸性酸中毒、堿中毒；血鈉、血鎂或血鈣的過高或過低癥；低磷血癥。
(5)體溫調(diào)節(jié)紊亂：中暑、高熱或體溫過低。
(6)感染：敗血癥、急性中毒性腦病等。
(7)癌腫：癌性腦病。
意識障礙的發(fā)生機制
清醒意識必須包括特異性和非特異性上行投射系統(tǒng)完整。特異性上行投射系統(tǒng)是各種感覺傳人通路的總稱。人體通過各種感覺器官接受軀體感覺沖動，經(jīng)各傳導(dǎo)束終止于丘腦特異性核團(tuán)，再投射到大腦皮質(zhì)相應(yīng)的感覺區(qū)，引起大腦皮質(zhì)的覺醒。丘腦非特異性核團(tuán)沖動途經(jīng)腦干時發(fā)出側(cè)支或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；后者彌散地作用于整個大腦皮質(zhì)，使大腦皮質(zhì)處于醒覺狀態(tài)，稱為上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。丘腦下部則接受來自內(nèi)臟的感覺沖動及體液性刺激，激活大腦邊緣系統(tǒng)，稱為丘腦下部激活系統(tǒng)。大腦皮質(zhì)受到這兩種激活系統(tǒng)的調(diào)節(jié)與維持，保持覺醒狀態(tài)。大腦皮質(zhì)又通過皮質(zhì)網(wǎng)狀束的離皮質(zhì)聯(lián)系，向網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)傳遞反饋神經(jīng)沖動，以調(diào)節(jié)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的活動。
因此，凡上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦下部激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)發(fā)生器質(zhì)性或可逆性病變時，均可引起上述回路損害出現(xiàn)意識障礙，損害或抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)引起醒覺障礙。雙側(cè)大腦半新醫(yī)學(xué)全在線執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)球的急性廣泛損害或功能抑制(如代謝性腦病)固然可以引起急性意識障礙或昏迷；一側(cè)大腦半球的急性廣泛病變，尤其是主側(cè)半球，亦可發(fā)生意識障礙。顱內(nèi)局灶病變一般不引起意識障礙，但由于病變的性質(zhì)、部位、大小，病變發(fā)生發(fā)展速度及伴隨的病理變化(腦循環(huán)障礙、腦水腫、顱內(nèi)高壓等)不同，也可引起不同程度的意識障礙。例如，局灶病變小但伴有廣泛腦水腫(如腦轉(zhuǎn)移癌)，或腦脊液循環(huán)阻塞而引起顱內(nèi)高壓(如第四腦室腫瘤)，可產(chǎn)生意識障礙；病變侵犯間腦部位也可早期發(fā)生意識障礙，并且進(jìn)展迅速。緩慢發(fā)展的大腦局灶病變一般無意識障礙，但如合并腦疝，病人可迅速進(jìn)入意識障礙。
意識障礙的臨床表現(xiàn)詳見“意識障礙”節(jié)。
意識障礙的診斷思路
1．病史采集
(1)現(xiàn)病史
1)昏迷起病緩急、發(fā)生過程、歷時長短、昏迷的演化過程。意識障礙時有無伴惡心嘔吐、嘔吐物的性狀；有無伴有抽搐、頭部外傷和耳道內(nèi)流血；意識障礙是首發(fā)癥狀還是在某些疾病基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)化的；意識障礙系首次發(fā)生，還是反復(fù)多次。
2)相關(guān)鑒別問診：急性意識障礙者有皮膚、黏膜發(fā)紺者，則應(yīng)詢問有無硝基苯、亞硝酸鹽、吸人過麻醉毒品。有皮膚出血、黃疸應(yīng)問有無肝膽疾病或溶血病。皮膚淤點者應(yīng)注意敗血癥、流行性腦膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的病史特征。
急性意識障礙伴呼吸緩慢者應(yīng)問有無嗎啡、巴比妥類藥物中毒或黏液性水腫相關(guān)病史。意識障礙有水腫者應(yīng)問有無腎病、甲狀腺功能減退等病史。
3)診療經(jīng)過問診：意識障礙后有無經(jīng)過轉(zhuǎn)診治療，曾到過醫(yī)院做過檢查，血、尿、肝腎功能、腦脊液、腹部B超、腦部CT,MRI等，結(jié)果如何。
4)意識障礙后的治療療效再評估。
(2)相關(guān)既往及其他病史的問診：有無外傷、藥物、毒品和毒物服用，毒物或煤氣等化學(xué)物接觸。有無癲癇、高血壓，心、肝、腎和肺部疾病。有無糖尿病等代謝病。
2．體格檢查
(1)內(nèi)科檢查：體溫、血壓。呼吸的快、慢和節(jié)律。皮膚和黏膜有無潮紅、發(fā)紺、蛛蜘痣、淤點、皮膚干燥。
注意頭、面部有無傷痕及頭顱骨折，心臟雜音、心律、心率、肺部噦音，肝大、脾大、醫(yī)學(xué)全在線執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)腹水征、腹肌緊張、水腫等，并注意檢查眼、耳、鼻、口腔及咽部。
(2)神經(jīng)系統(tǒng)檢查：
1)意識障礙程度：根據(jù)言語對答、疼痛刺激、反射情況，判斷意識障礙的程度。一般分為嗜睡、昏睡及昏迷，不同程度的意識障礙以及去皮質(zhì)狀態(tài)與無動性緘默等特殊表現(xiàn)的意識障礙。
2)眼部體征
眼球運動：淺昏迷時眼球有水平或垂直的自發(fā)性游動，隨昏迷加深，中腦及腦橋受累時眼球游動消失。兩眼球明顯分開斜眼提示中腦受損。兩眼球偏向偏癱對側(cè)，表示病灶在偏癱對側(cè)的大腦半球，如偏向偏癱側(cè)表示病變位于偏癱對側(cè)的腦干。兩眼向下偏斜見于丘腦及丘腦底部病變與廣泛的中腦損害。
如昏迷病人無自發(fā)眼球游動時，可用眼頭運動反射或玩偶眼現(xiàn)象及眼前庭反射觀察反射性眼球活動。如昏迷病人有完好的兩眼反射性水平協(xié)同運動，病變多位于大腦半球；疾病早期就出現(xiàn)眼球運動受損，昏迷常系腦干病損所致；如于晚期出現(xiàn)眼球運動受損則提示天幕上病變繼發(fā)腦干損害(天幕疝)。
瞳孔：幕上病變一般不影響瞳孔。如發(fā)生早期天幕疝時，病側(cè)瞳孔擴大，光反射消失。腦干的不同平面受損引起瞳孔或大或小。鎮(zhèn)靜藥或嗎啡中毒時瞳孔縮小似針尖，阿托品類藥物中毒時瞳孔散大。
眼底：視乳頭水腫提示顱內(nèi)壓增高。顱腦外傷或顱內(nèi)出血后l2～24小時可出現(xiàn)視乳頭水腫。視網(wǎng)膜出血及滲出物見于尿毒癥、糖尿病、高血壓、動脈硬化及血液病。玻璃體下出血見于蛛網(wǎng)膜下腔出血。
3)腦膜刺激征：腦膜炎與蛛網(wǎng)膜下腔出血等有腦膜刺激征，腦疝也可有該征，嚴(yán)重的腦膜刺激征可引起角弓反張。深昏迷時腦膜刺激征常消失。
4)運動：注意體位、肢體姿勢、不自主運動及肌張力。如無自主運動可施以疼痛刺激，觀察有無癱瘓。局限性癱瘓系腦局灶性病變，兩側(cè)性癱瘓則系腦廣泛性損害。去腦強直出現(xiàn)于大腦與中腦、腦橋間的結(jié)構(gòu)性或功能性中斷。去皮質(zhì)強直見于間腦以上損害。昏迷病人可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、肌陣攣、肌肉抽搐及震顫等不自主運動。局限性癲癇性發(fā)作常提示腦局灶性病變。天幕疝所致常有去腦強直。
5)反射：無局限性腦病變者的深、淺反射呈對稱性減弱或消失，有時深反射亢進(jìn)及病理時雙側(cè)腱反射可呈對稱性改變，對側(cè)也出現(xiàn)病理征。
1)盡可能保證心和肺功能正常，血壓平穩(wěn)、各種代謝指標(biāo)穩(wěn)定，維持正常生命體征。急診意識障礙者多為重癥病員如腦外傷、腦血管意外、腦疝、中毒和休克性疾病，重肌無力危象、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。必須及時處理，有呼吸道阻塞者，立即吸痰，氣管插管。有呼吸衰竭者，用人工呼吸機，用升壓藥治療休克等，保證維持生命體征。搶奪時間，進(jìn)行病因診斷，以期作出疾病處理。
(2)是否為意識障礙：有患者就診時可以一直處于意識障礙的不同水平上。也有患者意識模糊或譫妄狀態(tài)在淺昏迷之前或與它們交替出現(xiàn)。
意識障礙診斷必須與閉鎖綜合征、癔癥、緊張癥、木僵狀態(tài)等區(qū)別。
緊張癥(catatonia)：可在精神分裂癥、憂郁、中毒性精神癥狀或其他腦部疾病時造成。在緊張癥時可出現(xiàn)無動性緘默(akineticmutism)、四肢強直伸展。但偶爾也有體位變化，頭眼反射、瞳孔反射、呼吸和心跳均正常。腦電圖也正常。這些可與意識障礙區(qū)別。
閉鎖綜合征：檢查時可發(fā)現(xiàn)患者有自主的垂直眼球聯(lián)合運動，有時有水平眼球聯(lián)合活動；盡管面肌癱瘓，但能雙眼瞼自主張合，所以患者并無意識障礙，而是無法與外界交流和溝通。
醫(yī)學(xué)全在線執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)患者僅能用眨眼或眼部某種運動表示“是”與“否”。
(3)迅速通過對患者的瞳孔、呼叫、針刺與壓眶反應(yīng)等檢查對意識障礙水平作出初步快速的診斷(評估方法見“意識障礙”節(jié))。
(4)找尋意識障礙的原因和病損部位。
(5)作必須的輔助檢查以完善和證實意識障礙原因，排除疑點詳見表8。同時對意識障礙的疾病作出相應(yīng)處理。
(6)治療后必須再次檢查和復(fù)查病人，評估治療的療效和對疾病的預(yù)后作出評價。如果療效不佳時必須對疾病的病因再診斷和再思考，達(dá)到最終肯定診斷。
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