流產(chǎn)（abortion)為婦科常見疾病，如處理不當或處理不及時，可能遺留生殖器官炎癥，或因大出血而危害孕婦健康，甚至威脅生命；此外，流產(chǎn)易與婦科某些疾病混淆。妊娠于20周前終止，胎兒體重少于500克，稱為流產(chǎn)（1966年世界衛(wèi)生組織)。流產(chǎn)發(fā)生于孕12周前者，稱為早期流產(chǎn)。發(fā)生于12周后者，稱為晚期流產(chǎn)。
一、首先應(yīng)確定是否流產(chǎn)
�。ㄒ�)詳細詢問病史：有無停經(jīng)史，有無陰道流血，流血量，性質(zhì)，是否伴有腹痛及其他排出物等。
1.流產(chǎn)時子宮出血量一般較異位妊娠為多；與其他異常妊娠亦不同。異位妊娠多為點滴陰道流血；葡萄胎之流血常為暗紅色，也可反復(fù)流血，甚至發(fā)生大量陰道流血，如仔細檢查，有時在血中可查到水泡樣組織。功能失調(diào)性子宮出血則多發(fā)生在生育期年齡的兩端，其發(fā)生在40歲以上者常有停經(jīng)史，雖陰道大量流血，但多無腹痛，很少雜有其他排出物。凡此種種情況，結(jié)合孕產(chǎn)史及有無避孕措施，不難區(qū)別。如有疑問，可行診斷性刮宮，經(jīng)病理檢查，多可確診；也有利于治療。不少流產(chǎn)病例，確實誤診為功血。子宮肌瘤患者無明顯停經(jīng)史而有月經(jīng)過多及不孕史，檢查子宮大，如可觸及肌核，則診斷更為明確。
2.流血距末次月經(jīng)時間：即從末次月經(jīng)至開始發(fā)生陰道流血的時間，在異位妊娠常較短；而在流產(chǎn)、葡萄胎則較長。
3.流出血液的顏色：流產(chǎn)開始時為鮮紅，時間長方變?yōu)榘导t色或褐色。異位妊娠常為少量、色淡紅或褐色；葡萄胎則常為暗紅色。
4.腹部疼痛：流產(chǎn)、葡萄胎腹痛一般較輕，為陣發(fā)性，多在下腹部中央。異位妊娠為一側(cè)性下腹劇烈疼痛，可波及全腹，1～2日后逐漸減輕。功血時多無下腹部疼痛。子宮肌瘤可能有盆腔沉重感或痛輕。
5.了解停經(jīng)后有無早孕現(xiàn)象及流產(chǎn)之誘因，如性生活、負重、旅游等。
�。ǘ�)雙合診：注意子宮的位置、大小、形態(tài)、硬度，子宮峽部是否特別柔軟，猶如子宮體部與子宮頸部失去連續(xù)性；兩側(cè)附件有無包塊或壓痛、抵抗；子宮頸口有無糜爛、出血，有無子宮頸息肉；并須鑒別流血是否出自子宮，如為流產(chǎn)，則流血必定來自子宮。
�。ㄈ�)輔助檢查。
二、確定為何種流產(chǎn)
各種流產(chǎn)所表現(xiàn)之臨產(chǎn)經(jīng)過不同，其處理原則亦不同，故必須確定何種流產(chǎn)。
陰道流血量少，子宮口未開大，子宮大度符合停經(jīng)月份者，為先兆流產(chǎn)。子宮口開大，羊膜囊突出，或已破裂，陰道流血量甚多，則為難免流產(chǎn)。出血多，排出部分組織，子宮小于停經(jīng)月份，為不全流產(chǎn)。有先兆流產(chǎn)史，子宮口未開大，開始時流血量多，胚胎組織排出后，陰道流血迅速減少或停止，檢查子宮口已閉，子宮收縮良好，為完全流產(chǎn)。子宮體小于停經(jīng)月份，妊娠試驗陰性，則為過期流產(chǎn)。
首先了解流產(chǎn)原因，強調(diào)夫婦同時診斷，不僅查女方，應(yīng)重視男性因素，有條件的醫(yī)院均已設(shè)立遺傳優(yōu)生咨詢門診。習慣性流產(chǎn)的診治為其重要內(nèi)容之一。
（一)詳細詢問既往妊娠史、既往病史、家族遺傳史，有可疑遺傳病史應(yīng)繪制家譜圖。
（二)進行全身系統(tǒng)檢查及婦科檢查。
�。ㄈ�)進行必要的化驗及輔助檢查。男方：精液常規(guī)、血型、染色體等。女方：陰道細胞涂片、宮頸評分、基礎(chǔ)體溫、血型、染色體、B超檢查子宮發(fā)育情況有無畸形等。
�。ㄋ�)可根據(jù)情況進一步檢查：
1.疑子宮畸形除B超外，可行子宮輸卵管造影、子宮鏡、腹腔鏡檢查。
2.疑內(nèi)分泌異常，檢查空腹血糖�？山Y(jié)合基礎(chǔ)體溫行子宮內(nèi)膜病理檢查及放免查孕酮、LH、FSH、PRL、E2、T3、T4、TSH、17-OH、17-Cu等檢查，必要時可行顱腦CT，了解腦下垂體有無微腺瘤等。
3.疑特殊感染可查巨細胞病毒，弓形體、衣原體檢查。
4.有不良環(huán)境接觸史者，行SLE、微核、染色體畸變率檢查。
5.疑ABO血型不合者，進一步檢查抗體效價。如妊娠期進行間段檢查，抗體效價是否有改變。接受治療后效價是否下降。
三、有無流產(chǎn)合并癥（詳后)。
一、先兆流產(chǎn) 臨床上以保胎為治療原則，約60%先兆流產(chǎn)經(jīng)恰當治療有效。先經(jīng)B超檢查胚胎存活者，絕對臥床休息，待癥狀消失后適當活動。盡量避免一切能引起子宮收縮的刺激，如陰道檢查、性生活等。減少患者不必要的思想緊張與顧慮。讓患者從優(yōu)生觀點來認識，多數(shù)早期流產(chǎn)系由于各種原因致胚胎不正常，流產(chǎn)是自然淘汰，不應(yīng)婉惜。
注意足夠的營養(yǎng)，對胎兒無損害的鎮(zhèn)靜藥物如魯米那0.03～0.06g，每日3次。保持大便通暢，如有便秘，可服用緩瀉劑，通便靈（蘆會、琥珀等)1～2粒，較果導(dǎo)、雙醋酚酊在劑量上容易掌握，軟化大便效果好。
內(nèi)分泌治療如黃體功能不足者，可用黃體酮20mg，每日1～2次，肌注，可幫助蛻膜生長及抑制子宮肌肉活動，應(yīng)在B超等監(jiān)護下治療。
對雌激素的應(yīng)用，近年來不少學者報道所生女嬰易發(fā)生陰道腺病，甚至腺癌。
絨毛膜促性腺激素早期應(yīng)用，促進孕酮合成。維生素E（生育酚)有利于孕卵發(fā)育，每日100mg，口服。有的作者認為維生素E對子宮局部有類似黃體酮的作用，并對中樞神經(jīng)起作用，每次200mg，日服2次。
基礎(chǔ)代謝低者，可給予甲狀腺片0.03g/d，口服。
可在B超監(jiān)護下了解胚胎情況，避免不必要的保胎。
中醫(yī)中藥：中醫(yī)認為先兆流產(chǎn)多系氣血虛弱，腎氣方損，胎元不固，以致氣血失調(diào)，沖任不固，影響胚胎著床發(fā)育，而致流產(chǎn)。
�。ㄒ�)氣血虛弱：妊娠初期，陰道流血，腰酸腹墜或妊娠中期，胎動不安，陰道流血，神疲乏力，舌淡，脈滑無力。
治法：益氣養(yǎng)血安胎。
方藥：泰山磐石飲加減：黨參10g、白術(shù)10g、黃芪10g、白芍10g、黃芩10g、川斷10g、橘皮6g、熟地10g、砂仁10g。
�。ǘ�)腎虛：系有腰酸、腿軟或有流產(chǎn)史，妊娠胎動不安，甚則腰酸腹痛，胎墜下血、小便頻數(shù)，脈沉弱，舌淡紅，少苔。
治法：補腎安胎。
方藥：壽胎丸加味：菟絲子30g、桑寄生10g、續(xù)斷10g、杜仲10g、熟地10g、阿膠10g（沖服)，炙甘草3g。
（三)血熱：胎動不安，下墜，漏下色鮮紅，口干，心煩、手心發(fā)熱，小便黃赤，舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。
治法：清熱安胎。
方藥：生地10g、杭芍10g、黃芩10g、川斷10g、山藥10g、旱蓮草10g。
二、難免流產(chǎn) 治療原則應(yīng)清除宮腔內(nèi)胚胎組織。早期妊娠應(yīng)行吸宮術(shù)。流血多者可隨即注射垂體后葉素10U（或催產(chǎn)素)以促進子宮收縮，排出組織，并準備吸宮。如為中期妊娠可給垂體后葉素（或催產(chǎn)素)引產(chǎn)。方法：①垂體后葉素（或催產(chǎn)素)5U，每半小時1次，肌注，連續(xù)4～6次，以待其自動排出。但子宮有創(chuàng)傷史或感染史者要慎用或不用，以免發(fā)生子宮破裂；②高濃度垂體素引產(chǎn)，可給1～5%催產(chǎn)素（每100ml里含1～5U)靜脈點滴，可從低濃度開始，逐漸增加至有效濃度（引起強有力的子宮陣縮)，并維持此濃度至胚胎組織排出。
流血多時，子宮口開大，可配合手術(shù)取出胚胎。
三、不全流產(chǎn) 應(yīng)清除宮腔。如流血多，有休克征，應(yīng)輸液、輸血糾正休克，同時靜推或肌注催產(chǎn)素10U，并準備清除宮腔。等休克糾正，即鉗刮胎盤或吸出胎盤出血。
術(shù)后預(yù)防感染。同時給鐵劑、中藥，以糾正貧血。
四、完全流產(chǎn) 胚胎組織排出后，流血停止，腹痛消失，除囑患者休息，注意產(chǎn)后攝生外，無需特殊處理。但胚胎組織是否完全排出，必須正確判斷。如經(jīng)檢查排出組織已見到完整胎囊、蛻膜或胎兒胎盤，結(jié)合癥狀及檢查，必要時B超檢查證實，可診斷為完全流產(chǎn)；如不能確定，應(yīng)按不全流產(chǎn)處理，以再作一次刮宮為妥。
五、稽留流產(chǎn) 處理意見不一，甚至有完全相反的意見。有人認為不必干擾，待其自然排出。但有人則認為確診后即應(yīng)行手術(shù)清除。目前常用的處理原則是：妊娠3個月內(nèi)如已確診為死胎，可立即清除宮腔。如孕期超過3個月，先用大量雌激素，然后再用催產(chǎn)素引產(chǎn)，如不成功，可考慮手術(shù)。在稽留流產(chǎn)，胚胎死亡時間愈久，由于組織機化，刮宮愈困難；且近年來臨床上及文獻報道孕16周以上之稽留性流產(chǎn)，可能引起凝血功能障礙，造成嚴重流血，故以確診后積極處理為宜。
術(shù)前給予雌激素或已烯雌酚5mg，每日4次，共3～5天，使子宮對催產(chǎn)素敏感。術(shù)前檢查血常規(guī)，出凝血時間，如有條件，應(yīng)查纖維蛋白原，并作好輸血準備。
3個月以內(nèi)者，可行吸宮或術(shù)前12小時行宮腔插管，再行鉗刮術(shù)。
月份較大者，先行B超檢查了解胎兒死亡時大小，有否羊水。如有羊水，可行羊膜腔穿刺，利凡諾80～100mg羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)。必要時亦可應(yīng)用催產(chǎn)素引產(chǎn)，前者更為方便、安全。
六、習慣性流產(chǎn) 有習慣性流產(chǎn)史者，應(yīng)經(jīng)常測量基礎(chǔ)體溫，如月經(jīng)周期稍有延長而基礎(chǔ)體溫不下降，有妊娠可能時，即可開始治療。避免體力勞動及精神緊張，禁止性生活，并開始口服維生素E100mg/d，并給予維生素B、C，早期做β-hCG和B超檢查，以確定診斷。找出原因針對病因進行治療：
1.染色體異常：進行產(chǎn)前診斷。男方染色體異常，征求夫婦同意可行AID。其他遺傳因素，要根據(jù)遺傳方式來考慮，對有明顯遺傳傾向、又無好的產(chǎn)前診斷方法者，應(yīng)勸阻終止妊娠。
2.ABO血型不合：IgG抗體效價Ⅱ區(qū)以上者，給予茵陳湯（茵陳10g、制大黃3g、黃芩12g、甘草10g)早、中、晚孕期各服10付。益母丸（益母草500g、當歸250g、川芎250g、白芍300g、廣木香12g。共研細末，煉蜜為丸，每丸重10g)，每次1丸，1日2～3次。并定期隨訪，除產(chǎn)科情況外，了解抗體效價有無變化。山東省立醫(yī)院228例母兒血型不合中，ABO血型不合并在血清中測到IgG抗A（B)抗體者214例，Rh血型不合者12例。再孕后在該院定期復(fù)查治療，分娩88例，17例母兒血型相合，71例血型不合，其中查臍血含IgG抗A（B)抗體者58例，內(nèi)有10例新生兒受損嚴重，經(jīng)治療后全部成活；12例Rh血型不合中9例再孕，5例治療后成活。山東省立醫(yī)院在治療時除用上述中藥外，對抗體效價在Ⅲ區(qū)以上者，于孕早、中、晚期行十日療法：50%葡萄糖40ml加維生素C500mg，1日1次，靜脈推注。氧氣吸入每日1次30分鐘連續(xù)10日。維生素E100mg，每日1次。中草藥具有血型物質(zhì)的特性，能特異性地同相對應(yīng)的抗體結(jié)合，而使抗體抑制，效價下降，起到預(yù)防ABO新生兒溶血癥的發(fā)生及流產(chǎn)。
Rh溶血癥新生兒采用換血治療，預(yù)防換血后并發(fā)癥的發(fā)生是治療成功的關(guān)鍵。對患重癥Rh溶血癥患兒的孕婦，進行產(chǎn)前血漿換置術(shù)，能使母體內(nèi)抗體量減少，抗體效價下降，緩和抗原抗體結(jié)合，能使胎兒受損程度減輕，提高新生兒成活的機會。
3.子宮異常：在非孕期證實雙角子宮、雙子宮、縱隔子宮可行子宮成形術(shù)。山東聊城張陪生報告，2例雙角子宮（1例不孕、1例習慣性流產(chǎn))行子宮成形術(shù)后不久均獲活嬰。術(shù)后避免了原雙子宮對激素的不同步反映，從而消除了未孕子宮對妊娠子宮的異物刺激，也增加了孕卵的著床機會。術(shù)后避孕3個月。如能妊娠至足月臨產(chǎn)前應(yīng)行剖腹產(chǎn)。 對于切盼小孩者可允許再有一次妊娠。由于手術(shù)后6個月內(nèi)妊娠與6個月后妊娠的妊娠維率無大區(qū)別，行剖腹產(chǎn)時觀察子宮疤痕，手術(shù)后6個月內(nèi)妊娠者與6個月后妊娠者亦無大區(qū)別。故無須過久避孕。
習慣性流產(chǎn)無其他原因而僅為子宮肌瘤所致者，可在非孕期行肌核切除術(shù)，但應(yīng)和家屬及本人講明仍有流產(chǎn)可能。子宮粘連，可行粘連分離術(shù)。宮頸機能不全詳后。
4.黃體功能不全：應(yīng)用黃體酮、絨毛膜促性腺激素、克羅米酚等治療。
5.免疫療法：用于無確切原因的習慣性流產(chǎn)，妻血清中無丈夫HLA抗體者。方法采用無菌法從丈夫靜脈血中分離出淋巴細胞，濃度為3000～4000×104/ml每3～4周給妻子皮內(nèi)注射1次，共免疫3～5次。有作者報道應(yīng)用丈夫的淋巴細胞行免疫療法取得較好療效，311例中有200例妊娠，其中已分娩124例，繼續(xù)妊娠已超過24周者23例，共占73.5%。山東省立醫(yī)院32例經(jīng)免疫治療后28例成功，妊娠成功率87.5%。
中醫(yī)中藥：
1.氣血虛弱：治法見先兆流產(chǎn)。癥狀好轉(zhuǎn)后，隔3～5日1劑，至4個月。有晨熱者，倍加黃芩減砂仁；胃寒者多用砂仁，少加黃芩。已有陰道流血者，并用膠艾湯，有時配杜仲、桑寄生二藥；對胎火旺者，配用黃柏、知母。
2.腎氣不固：
治法：補腎固沖。
方藥：補腎固沖丸：菟絲子75g、續(xù)斷30g、阿膠45g、鹿角霜30g、熟地45g、白術(shù)30g、杜仲30g、枸杞子30g、砂仁10g、當歸身24g、巴戟天30g、大棗肉二十枚。共為細末煉蜜丸，每重10g。服法：每次1丸，日3次。月經(jīng)來潮停服，兩個月為一療程。已受孕，可服補腎安胎飲加味：黨參12g、白術(shù)10g、杜仲12g、川斷12g、狗脊12g、阿膠10g、艾葉炭10g、菟絲子10g、桑寄生10g、益智仁10g、補骨脂10g。
自習慣性流產(chǎn)月份前兩周開始服用，隔日1劑，連服過習慣流產(chǎn)月份。
導(dǎo)致流產(chǎn)的原因很復(fù)雜，是多種的，早期流產(chǎn)較為常見的原因為染色體異常、內(nèi)分泌異常、子宮發(fā)育不良或畸形。
一、染色體異�！� 染色體異常包括染色體數(shù)目異常，如單體、三體、多倍體；結(jié)構(gòu)異常，如斷裂、缺失、易位均可致流產(chǎn)。有人對自然流產(chǎn)和治療性流產(chǎn)進行染色體的研究，發(fā)現(xiàn)在自然流產(chǎn)中核型異常者占60%。核型異常者每伴有胎兒或胎盤等一種結(jié)構(gòu)上的異常。而核型正常者流產(chǎn)的胎兒多正常。
二、內(nèi)分泌失調(diào) 雌激素過多與孕酮不足亦為早期流產(chǎn)的原因。因在妊娠12～14周正處于胎盤形成代替妊娠黃體功能的時期，易有內(nèi)分泌失調(diào)，尤以黃體功能不足。此外，甲狀腺素缺少，使細胞的氧化過程遭受障礙，以及甲狀腺機能亢進與糖尿病等皆易發(fā)生流產(chǎn)。
三、胎盤異常與胎盤內(nèi)分泌不足 早期妊娠時的蛻膜炎可使底蛻膜出血或增生，絨毛上皮細胞及蛻膜細胞被溶解，絨毛內(nèi)血管阻塞，影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收與運送，以致孕卵從附著處分離、出血而流產(chǎn)。此外如胎盤內(nèi)巨大梗塞可使胎盤功能降低，影響胎兒生存；而前置胎盤、胎盤絨毛水腫變性致成流產(chǎn)者亦不少見。妊娠后母血中β-hCG、hPL、P、E2、雌酮，早孕時如這些激素值下降，則50%流產(chǎn)。
四、血型不合 由于以往妊娠或輸血，致Rh因子、不合的ABO血型因子在母體中產(chǎn)生抗體，此次妊娠由胎盤進入胎兒體內(nèi)與紅細胞凝集而產(chǎn)生溶血，以致流產(chǎn)。
五、精神神經(jīng)因素 如驚嚇、嚴重精神刺激等也都可致成流產(chǎn)。近年來通過研究認為，噪音與振動對人的生殖有一定影響。
六、母體全身性疾病
（一)嚴重的急性傳染病和感染疾�。喝绱笕~性肺炎，多伴發(fā)生高熱導(dǎo)致子宮收縮，或/和胚胎死亡均可致流產(chǎn)。
�。ǘ�)慢性疾病：嚴重貧血、心臟病、心力衰竭可引起胎兒缺氧、窒息而死亡；慢性腎炎、嚴重高血壓可使胎盤發(fā)生梗死或早剝離而引起流產(chǎn)。
（三)營養(yǎng)不良或藥物中毒：如維生素缺乏，特別是維生素E—生育醇的缺乏，汞、鉛、酒精及嗎啡等慢性中毒，均可引起流產(chǎn)。
七、生殖器官疾病 子宮畸形，如雙角子宮、子宮腔縱隔，常為流產(chǎn)的原因。但子宮發(fā)育不良往往是不孕的原因。此外，如子宮肌瘤，尤其是向子宮腔內(nèi)發(fā)展的粘膜下肌瘤或嵌頓在骨舅腔中的卵巢囊瘤，均可影響胎兒的發(fā)育而導(dǎo)致流產(chǎn)。子宮內(nèi)口松弛為習慣性流產(chǎn)常見原因之一。近年來發(fā)現(xiàn)宮腔粘連患者中，約14%發(fā)生在流產(chǎn)后。粘連引起宮腔縮小、變形和子宮內(nèi)膜面積減少，且有硬化，影響胚胎發(fā)育。
八、免疫因素 對原因不明者，近年來研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)與免疫因素密切相關(guān)。
�。ㄒ�)組織相容抗原（histocompatibility locus antigen，HLA)：HLA復(fù)合體定位于人的第六對染色體短臂的一個區(qū)段上，至少包括4個與移植有關(guān)的基因位點：HLA-A、B、C、D/DR等。正常妊娠時夫婦HLA不相容，可維持遺傳的多樣性，防止致死純合子的產(chǎn)生。而習慣性流產(chǎn)夫婦間HLA抗原相容的頻率大于正常妊娠者，其中以DR抗原相同的機會更多。過多的共有抗原，阻止母體對妊娠作為異體抗原的辨認，不能刺激母體產(chǎn)生維持妊娠所需的抗體，缺乏抗體的調(diào)節(jié)作用。母體免疫系統(tǒng)易對胎兒產(chǎn)生免疫學攻擊，而導(dǎo)致流產(chǎn)。
（二)抗磷脂抗體：為一組自身免疫性抗體，其中包括狼瘡抗凝抗體（LA)及抗心磷脂抗體（acl)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，在自身免疫性疾病，某些感染、藥物，或不明原因的疾患中，如抗磷脂抗體陽性，習慣性流產(chǎn)發(fā)生率極高。患者常有動靜脈血栓形成，血小板減少，考慮致流產(chǎn)的原因是由于血栓形成，引起蛻膜或胎盤功能不足。抗磷脂抗體不是作用于妊娠早期導(dǎo)致流產(chǎn)，而是作用于妊娠中、晚期使胎兒死亡，抗磷脂抗體可能是中晚期流產(chǎn)的因素。
�。ㄈ�)抗精子抗體：在反復(fù)自然流產(chǎn)（recurent spontaneous abortion，RSA)夫婦中，研究發(fā)現(xiàn)雙方或男方血清中的抗精子抗體。動物實驗證明抗精子抗體有殺死胚胎的作用。提示該抗體的存在與RSA有關(guān)。國內(nèi)亦有報道女方抗精子抗體陽性多見，說明女方對精子的同種異體免疫及丈夫的自身免疫均與RSA有關(guān)。
抗精子抗體引起的流產(chǎn)，多發(fā)生在3個月以內(nèi)的早期流產(chǎn)，即母體內(nèi)精子凝集抗體持續(xù)作用于早期胚胎組織致病變，使胚胎受損而流產(chǎn)。
由于流產(chǎn)發(fā)生時期不同，其病理過程亦不一致。發(fā)生于妊娠8周以前者，多數(shù)胚胎先死亡，然后底蛻膜的海綿層出血、壞死及血栓形成。因此時絨毛發(fā)育不全與母體聯(lián)系不牢固，流產(chǎn)時多數(shù)是胚胎和整個胎囊與子宮壁完全剝離而排出，故一般出血不多。這種流產(chǎn)常被忽視而誤認為是一次過期的月經(jīng)。流出的典型標本為一厚而不透明稍有血性浸潤之胚囊。囊中最厚的部分為繁生絨毛所在，放入水中，可見有絨毛漂浮。切開囊壁，囊內(nèi)有少量羊水，可見胚胎或已被吸收之胚胎組織如米粒大，色灰，聯(lián)系在灰色的羊膜上。發(fā)生于8～12周者，因絨毛已發(fā)育相當完全，與底蛻膜聯(lián)系較牢固，往往僅胎兒或胎兒同一部分胎盤絨毛流出，而另一部分組織稽留于宮腔，影響子宮收縮，故流血甚多。有的胎兒雖已死亡，但未立即排出，胚胎周圍有多次少量出血，血積在底蛻膜絨毛間隙，并可侵及胎囊，血液流出后凝結(jié)，可再次出血形成新血塊，包圍舊血塊，胚胎為多層血塊所包圍，稱為血樣胎塊，時間久后血紅蛋白被吸收，則呈肉樣胎塊。血液凝結(jié)于絨毛與蛻膜之間，形成凹凸不平的結(jié)節(jié)狀物，凸向羊膜囊，使羊膜囊被擠壓變小，胎盤血循環(huán)中斷，胎兒被吸收，成為結(jié)節(jié)狀胎塊。胎盤已形成，與子宮壁聯(lián)系牢固，流產(chǎn)過程與早產(chǎn)、足月產(chǎn)相仿。開始陣縮，子宮口逐漸擴大，羊膜破裂，胎兒排出，隨后胎盤剝離，自行排出，或稽留于宮腔。流血量可多可少，視胎盤剝離情況而不同。如胎兒死于宮內(nèi)，無感染者，則變?yōu)榻浱ィ浩つw及臍帶均被浸軟，血紅蛋白沉著，而現(xiàn)暗紅色，羊水被血所染，時間久后，則呈棕色。
較少見的是干尸化。羊水被吸收，胎兒的皮膚貼在骨骼上呈干枯白色，胎體被壓扁，而呈紙樣胎兒。
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一、流產(chǎn)的主要癥狀為出血與腹痛
（一)陰道流血：在妊娠3個月內(nèi)流產(chǎn)者，開始時絨毛和蛻膜分離，血竇開放，即開始出血。當胚胎全部剝離排出，子宮強力收縮，血竇關(guān)閉，出血停止。故早期流產(chǎn)的全過程均伴有陰道出血。晚期流產(chǎn)時，胎盤已形成，流產(chǎn)與早產(chǎn)及足月產(chǎn)相似，一般流血不多。
�。ǘ�)腹痛：早期流產(chǎn)開始流血后，宮腔內(nèi)存有血液特別是血塊，刺激子宮收縮，呈持續(xù)性下腹疼痛。晚期流產(chǎn)則先有陣發(fā)性子宮收縮，然后胎盤剝離，故陰道流血前即有腹痛。
腹痛與流血多數(shù)是進行性的，與其臨床經(jīng)過及進度有關(guān)。
二、流產(chǎn)的臨床分型
流產(chǎn)大多有一定的發(fā)展過程，雖然有的階段在臨床表現(xiàn)不明顯，且不一定按順序發(fā)展。但一般不外后列幾種過程，即臨床分型：先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)和完全流產(chǎn)。過期流產(chǎn)為流產(chǎn)發(fā)展的另一種特殊情況。習慣性流產(chǎn)是從其反復(fù)流產(chǎn)這一特點命名的。但兩者在流產(chǎn)過程中仍包含有以上臨床分型。
�。ㄒ�)先兆流產(chǎn)（threatened abortion)：有流產(chǎn)的表現(xiàn)，但經(jīng)保胎處理后，可能繼續(xù)妊娠至足月者。常發(fā)生在妊娠早期，僅有少量陰道流血，伴發(fā)輕微的間歇性子宮收縮。檢查時子宮口未開大，羊膜囊未破裂，子宮大度與停經(jīng)月份相符，妊娠試驗陽性。
�。ǘ�)難免流產(chǎn)或不可避免流產(chǎn)（inevitable abortion)：有以上過程，但胚胎繼續(xù)與子宮壁分離，流血時間長，出血量增多，超過正常月經(jīng)量，且有血塊排出，陣發(fā)性下腹部疼痛加劇，為痙攣性或為墜脹感。檢查子宮口逐漸開大，妊娠月份較大的，有的羊膜囊已膨出或破裂；有的胚胎組織阻塞于子宮頸管中甚至露見于宮頸外口，流產(chǎn)勢必發(fā)生，妊娠已不能繼續(xù)。
�。ㄈ�)不全流產(chǎn)（imcomplete abortion)：常發(fā)生于較晚期妊娠（10周以后)，胎盤正在發(fā)育或已形成，流產(chǎn)時胎兒及部分胎盤排出，整個胎盤或部分胎盤仍附在子宮壁上，子宮不能很好收縮，以致陰道流血甚多。殘留的胎盤日久可形成胎盤息肉，反復(fù)出血，且易誘發(fā)感染。
（四)完全流產(chǎn)（complete abortion)：通過先兆及難免流產(chǎn)過程，在短時間內(nèi)胚胎組織完全排出，流血、腹痛停止。
�。ㄎ�)稽留流產(chǎn)（missed abortion)：亦稱過期流產(chǎn)或死胎不下。系指胚胎死亡而仍稽留于宮腔內(nèi)者，且孕產(chǎn)物一般多在癥狀產(chǎn)生后1～2個月內(nèi)排出。因此，皆規(guī)定胚胎停止發(fā)育后2個月尚未自然排出者，稱為稽留流產(chǎn)。孕婦多有早期妊娠先兆流產(chǎn)經(jīng)過，此后子宮不再長大，反漸縮小，且亦不象一般妊娠那樣柔軟。妊娠試驗從陽性變?yōu)殛幮裕ケP機化與子宮壁緊密粘連，不易分離。另一方面因性激素不足，子宮收縮力降低，不易排出而稽留宮腔。胚胎死亡后，胎盤溶解，產(chǎn)生溶血活酶進入母體血液循環(huán)，引起微血管內(nèi)凝血，消耗大量凝血因子，稽留宮腔時間愈長，引起凝血功能障礙的可能性愈大。近年來B超廣泛應(yīng)用于臨床，停經(jīng)6～7周時即可探及胎囊、胎芽。如疑及胚胎停止發(fā)育，可用B超觀察，及時做出診斷及處理。故有人提出現(xiàn)今是否再用稽留流產(chǎn)一詞，但臨床上也有癥狀不明顯，未引起患者注意，來診時胚胎死亡稽留宮腔為時較長者。
�。�)習慣性流產(chǎn)（habitual abortion)：連續(xù)3次以上自然流產(chǎn)稱為習慣性流產(chǎn)，且流產(chǎn)往往發(fā)生于同一月份，而流產(chǎn)的過程可經(jīng)歷前述的臨床分型。
一、大失血 有時難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn)可造成嚴重大失血，甚至休克。所以應(yīng)積極處理。各種措施可同時進行。靜脈或肌注催產(chǎn)素或垂體后葉素10U。爭取給病人輸血。在沒有血庫的條件下，可動員醫(yī)務(wù)人員或其家屬獻血。確實一時得不到血，也可暫時靜脈滴注右旋糖酐。與此同時給予刮宮，在取出胎胚組織后，出血往往停止，即使在有感染存在的情況下也應(yīng)將大塊的胚胎組織取出。隨后還應(yīng)積極創(chuàng)造條件予以輸血。
二、感染 上述各型流產(chǎn)皆可合并感染，發(fā)生在不全流產(chǎn)者較多。感染常發(fā)生于用未經(jīng)嚴密消毒的器械施行流產(chǎn)手術(shù)；器械損傷宮頸；或?qū)m腔原有感染病灶，手術(shù)流產(chǎn)或自然流產(chǎn)后可引起感染擴散。此外，流產(chǎn)后（自然或人工流產(chǎn))不注意衛(wèi)生、過早性交等均可引起感染。感染性的病原菌常為多種細菌，厭氧及需氧菌混合感染，近年來各家報道以厭氧菌占大多數(shù)可達60～80%。
感染可局限于子宮腔內(nèi)，亦可蔓延至子宮周圍，形成輸卵管炎、輸卵管卵巢炎、盆腔結(jié)締組織炎甚至超越生殖器官而形成腹膜炎、敗血癥。
患者發(fā)冷發(fā)熱、腹痛、陰道流血，有時有惡臭分泌物，子宮及附件壓痛，子宮復(fù)舊不好，白細胞增多等炎癥表現(xiàn)。嚴重者可發(fā)生感染性休克�？勺鲅�、宮頸或?qū)m腔分泌物涂片、培養(yǎng)（需氧菌及厭氧菌)。B超檢查子宮腔有無組織殘留。
治療：
1.迅速控制感染，應(yīng)用甲硝唑靜脈點滴、抗生素應(yīng)用，種類、劑量、給藥途徑，可根據(jù)病情嚴重程度來考慮。已有培養(yǎng)、藥敏結(jié)果者，可針對情況選用。
2.盡早清除宮腔內(nèi)感染組織，刮宮可在靜脈給藥后6小時進行，將大塊組織鉗出。
3.支持療法，必要時給新鮮血液輸入。各種維生素。
4.中醫(yī)治療見盆腔器官炎癥章。
三、子宮復(fù)舊不佳 可給予子宮收縮藥物，如麥角流浸膏或益母草流浸膏。懷疑有胎盤殘留者，可待炎癥控制后，再予刮宮。但有大出血者，當立即施行。
四、急性腎功衰竭 流產(chǎn)后可因急性大量失血及嚴重感染發(fā)生休克而引起急性腎功衰竭。
五、胎盤息肉 足月妊娠與流產(chǎn)比較，以發(fā)生于流產(chǎn)者為多�？芍鲁蓢乐刈訉m出血，多在流產(chǎn)后幾周內(nèi)發(fā)生。檢查時子宮稍大于正常，較軟，宮頸口稍許擴張。有時妊娠試驗還可呈陽性。應(yīng)進行宮頸擴張刮宮術(shù)刮除息肉。必須送病理檢查，可見完整絨毛或退變的絨毛由血塊所包繞。
超聲技術(shù)圖象分辨率清晰，對早期各類流產(chǎn)進行經(jīng)腹超聲檢查，符合率高，為早期診斷早期治療提供了條件。尤其是近數(shù)年陰道探頭檢查早期妊娠及早期流產(chǎn)，比經(jīng)腹檢查更為優(yōu)越。此外，基礎(chǔ)體溫（如為妊娠，則體溫不再下降)、妊娠試驗、陰道涂片、宮頸粘液結(jié)晶，在診斷上均有一定意義。絨毛膜促性腺激素水平降至正常范圍。
（一)超聲診斷：一般在孕5～6周可見胎囊，孕6～7周可見胎芽，經(jīng)陰道探頭比經(jīng)腹早。當臨床尚無流產(chǎn)征象時，經(jīng)超聲檢查即可發(fā)現(xiàn)枯萎孕卵。胎囊＞20mm無卵黃囊或胎囊＞25mm而無胎芽者，為枯萎孕卵。圖象僅見一較大胎囊內(nèi)為無回聲區(qū)。
可診斷為何種流產(chǎn)：
1.先兆流產(chǎn)：超聲檢查輕者由于少量出血，胎囊一側(cè)為無回聲區(qū)包繞，量不多但清晰；重者宮腔有較大量積血，有時可見到胎膜與宮壁剝離，胎膜后有無回聲區(qū)，根據(jù)不同孕期可見胎芽、原始胎心搏動等。
2.難免流產(chǎn)：超聲表現(xiàn)：①胎囊變形，胎囊下移，或羊水已流出；②宮內(nèi)口或?qū)m頸管已開大，胚胎產(chǎn)物下移堵塞于宮內(nèi)口或?qū)m頸管內(nèi)，如胎膜未破則宮頸管或陰道內(nèi)見囊性暗區(qū)；③胎兒多已死亡，無胎心搏動。
3.不全流產(chǎn)：超聲表現(xiàn)：①子宮略大；②宮腔內(nèi)有不規(guī)則光團或小暗區(qū)。
4.完全流產(chǎn)：超聲圖象：①子宮正常大小或正常略大；②宮腔內(nèi)見規(guī)則宮腔波，未見不規(guī)則光團。
5.稽留流產(chǎn)：近年來應(yīng)用超聲可及時發(fā)現(xiàn)胚胎死亡，不需等待2個月后才診斷，因此近年來有人提出用“胎死宮內(nèi)”。超聲表現(xiàn)：①子宮小于孕周；②未見胎心搏動或胎動；③子宮內(nèi)回聲紊亂，難以分辨胎盤或胎兒結(jié)構(gòu)。
�。ǘ�)陰道細胞學
1.絨毛膜合體細胞在涂片中的出現(xiàn)傾向于發(fā)生流產(chǎn)。絨毛膜合體細胞為大小不等的細胞團，胞漿呈堿性，含有不同數(shù)目的深染大核，且常被紅、白細胞所包圍，為其特點。
2.核固縮指數(shù)：妊娠期陰道涂片中核固縮指數(shù)升高表示孕激素不足，其原因，一是卵巢黃體功能不全，致子呂內(nèi)膜和蛻膜發(fā)育欠佳，從而使滋養(yǎng)葉發(fā)生缺陷；一為滋養(yǎng)葉本身的缺陷。黃體素不足可自然恢復(fù)或經(jīng)治療后恢復(fù)。如滋養(yǎng)葉呈大片異常，則無論是原發(fā)于受精卵的缺陷，或繼發(fā)于滋養(yǎng)葉的分離或蛻膜的缺陷，流產(chǎn)均將不可避免。上述兩種情況的預(yù)后不同，但核固縮指數(shù)均升高，故核固縮指數(shù)不能鑒別兩種不同的情況。只有連續(xù)觀察核固縮的變化才有意義。
（三)宮頸粘液結(jié)晶：雌激素能產(chǎn)生宮頸粘液結(jié)晶，而孕激素對結(jié)晶則有抑制作用。因此，在孕期檢查宮頸粘液結(jié)晶，可測知流產(chǎn)的預(yù)后。
（四)基礎(chǔ)體溫：早期妊娠應(yīng)保持高溫曲線，持續(xù)16周左右，逐漸正常。有流產(chǎn)先兆時如基礎(chǔ)體溫與正常妊娠相同，預(yù)后良好，若較正常妊娠降低者，預(yù)后不良。
（五)激素測定：由于內(nèi)分泌異常所致流產(chǎn)，可根據(jù)不同情況測定激素，如疑黃體功能不全，可測定孕二醇觀察動態(tài)變化，選擇適當方法治療。
