功能失調(diào)性子宮出血(dysfunctional uterine bleeding,DUB),簡(jiǎn)稱功血,系指由于HPOU軸功能失調(diào),而非為生殖道器質(zhì)性病變所引起的,以月經(jīng)失調(diào)為特征的異常性子宮出血。
目的在于確定異常子宮出血病因、病理和臨床分型,并排除生殖道器質(zhì)性病變所致出血。
一、病史 仔細(xì)詢問(wèn)個(gè)人發(fā)育史和月經(jīng)史(初潮年齡、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、伴隨癥狀和體征)、病因和誘因、發(fā)病情況、診療過(guò)程,尤應(yīng)注意所用激素和藥物的名稱、劑量、療效、激素測(cè)定和內(nèi)膜診刮的病理結(jié)果。
二、查體 注意全身營(yíng)養(yǎng)狀況,有無(wú)貧血、血液病、出血疾病癥狀體征(出血點(diǎn)、淤斑、紫癜和黃疸)、淋巴結(jié)和甲狀腺及乳房檢查。盆腹腔有無(wú)腫物和肝脾是否腫大等。
三、婦科檢查 未婚婦女僅作肛腹診。已婚婦女應(yīng)常規(guī)作三合診檢查。注意觀察出血量、來(lái)源、性質(zhì)、子宮頸、子宮、卵巢有無(wú)腫瘤、炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥等器質(zhì)病變。肛查了解后盆腔和直腸情況。
四、輔助檢查 目的了解卵巢功能(排卵和黃體功能)和子宮內(nèi)膜組織病理變化。
。ㄒ)診斷性刮宮:欲監(jiān)測(cè)排卵應(yīng)于月經(jīng)前1~2天或行經(jīng)頭6小時(shí)內(nèi)診刮。欲確定功血類(lèi)型,則應(yīng)于行經(jīng)第五天后診刮。診刮兼有診療雙重意義,故必須徹底全面,尤應(yīng)注意兩側(cè)宮角部,刮出物全部送檢。除未婚少女外,診刮是功血診療必行步驟。
。ǘ)排卵和黃體功能監(jiān)測(cè)
1.基礎(chǔ)本溫(BBT):雙相型曲線提示有排卵,高溫相縮短(<8天)或不穩(wěn)定見(jiàn)于黃體功能障礙。單相型曲線提示無(wú)排卵。
2.陰道細(xì)胞學(xué)和宮頸粘液功能(數(shù)量、粘稠度、拉絲度和結(jié)晶型)檢查:評(píng)估排卵和黃體功能。
3.激素測(cè)定:包括:FSH、LH、PRL、E2、P、TO、17KS、17OHCS、T3、T4等。
4.超聲檢查:觀察卵泡發(fā)育、排卵和黃體情況,并排除卵巢腫瘤。
。ㄈ)血液和凝血、纖溶功能檢查:包括血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血球壓積、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血清鐵測(cè)定和必要時(shí)骨髓穿刺檢查。
。ㄋ)肝腎功能檢查:包括:總蛋白、A/G、轉(zhuǎn)氨酶(GOT、GPT、γ-GT)膽紅素、BUN、血糖和血脂測(cè)定。
依患者年齡、功血類(lèi)型、內(nèi)膜病理、生育要求確定治療原則、方法、藥物和監(jiān)測(cè)。系統(tǒng)的功血治療包括:祛除病因、迅速止血、調(diào)整月經(jīng)、恢復(fù)功能和避免復(fù)發(fā)等方面。
一、無(wú)排卵型功血的治療 青春期無(wú)排卵功血以促排卵,建立規(guī)律月經(jīng),避免復(fù)發(fā)為治則。更年期無(wú)排卵功血,則以遏制子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)誘導(dǎo)絕經(jīng),防止癌變?yōu)橹攸c(diǎn)。
。ㄒ)止血:方法包括刮宮、激素和藥物療法
1.刮宮:除未婚婦女,無(wú)論有排卵抑或無(wú)排卵型功血出血時(shí),刮宮均可迅速而有效地止血兼有診治雙重意義。刮宮應(yīng)徹底,刮出物全部送病理檢查。并依內(nèi)膜病理于術(shù)后第五天開(kāi)始調(diào)經(jīng)治療。
2.性激素:包括:雌、孕、雄激素止血。
(1)大劑量雌激素止血:僅用于青春期功血貧血不甚嚴(yán)重(Hb≥80g/L)者。原理是大劑量雌激素快速促進(jìn)內(nèi)膜增生,修復(fù)創(chuàng)面而止血。缺點(diǎn)是劑量大,胃腸反應(yīng)重,停藥后撤退出血多,并有抑制下丘腦—垂體軸之虞,故現(xiàn)已較少采用。
方法:已烯雌酚或苯甲酸雌二醇2mg肌注,每6~8小時(shí)1次。經(jīng)3~4次注射(24~36小時(shí))流血停止后減量。即每3天遞減1/3劑量之幅度至1mg/d(肌注或口服),于止血后20天停藥。從撤退出血的第五天開(kāi)始調(diào)經(jīng)治療。
。2)大劑量孕激素止血:適用于各年齡組各類(lèi)功血。原理是促進(jìn)內(nèi)膜同步性分泌化而止血,停藥后出現(xiàn)集中性撤退出血。
方法:①口服:炔諾酮5.0~7.5mg,或甲地孕酮、安宮黃體酮8~10mg。每4~6小時(shí)1次。經(jīng)3~4次口服后(24~36小時(shí))流血停止,改每8小時(shí)1次口服。然后每3天遞減1/3劑量之幅度至維持量。炔諾酮2.5~5.0mg/d,或甲地孕酮、安宮黃體酮4~6mg/d,于止血后20天停藥。為防止突破性出血,也可配伍小劑量雌激素如乙菧酚0.25~0.5mg/d傍晚服。從撤退性出血的第五天開(kāi)始調(diào)經(jīng)治療;②肌注:復(fù)方已酸孕酮(已酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg/Amp)1支肌注,1~2天止血。于第七~十天再肌注1次復(fù)方已酸孕酮即完成1個(gè)周期治療。為加快止血也可加注苯甲酸雌二醇2mg,或復(fù)方黃體酮1支(黃體酮20mg+苯甲酸雌二醇2mg/Amp)。止血后每周注射1支復(fù)方黃體酮,3~4次完成1個(gè)周期治療。從撤退性出血的第五天開(kāi)始調(diào)經(jīng)治療;③藥物性刮宮:適用于少量淋漓出血且近期無(wú)大量出血者。原理是使用孕酮使內(nèi)膜在短期內(nèi)分泌化并集中撤退。方法:黃體酮20mg/d×3~5天,停藥后3~5天出現(xiàn)集中性撤退出血自然停止。為減少出血量也同時(shí)配伍丙酸睪丸酮25~50mg/d;蚴褂萌霞に1支/d×3天行藥物性刮宮。從撤退性出血第五天開(kāi)始調(diào)經(jīng)治療。
。3)雄激素:僅作為雌、孕激素止血的輔助療法,旨在抗雌激素,減少盆腔充血和增強(qiáng)子宮肌張力并減少出血量,但不能縮短出血時(shí)間和完全止血。青春期少女慎用。丙酸睪丸酮25~50mg/d×3~5天后,改每周1~2次,周期總劑量不超過(guò)300mg。
3.藥物療法:包括止血藥、抗纖溶藥、前列腺素合成酶抑制劑、凝血因子、宮縮劑和輸血等綜合措施。
。1)止血藥:目的在于改善血小板功能,縮短凝血時(shí)間,降低血管脆性和通透性,改善微循環(huán),刺激造血。方法:止血敏(dicynone)250~500mg肌注或靜滴;安絡(luò)血(adrenosin)5~10mg肌注;維生素K、C口服。
。2)抗纖溶藥物:目的在于抗纖維蛋白溶解并抑制纖溶酶原激活因子。方法:①6-氨基已酸(EACA)4~6g加入10%葡萄糖液100ml快速滴注(15~30分鐘),后改為1g/h速率維持,每天總量6~12g;②止血芳酸(PAMBA)300~500mg加入10%葡萄糖液100~200ml滴注,每天總量600~1000mg;③止血環(huán)酸(Trans-AMCA)200~300mg加入10%葡萄糖液中滴注,每天總量400~600mg。
。3)前列腺素合成酶抑制劑:①消炎痛(indomethacine)25mg×3/d;②甲滅酸(acid mefenamice)250mg×3/d;③氯滅酸(acid chlofenamice)200mg×3/d。
。4)凝血因子和輸血:如纖維蛋白原、血小板和新鮮血液輸入。中藥三七、云南白藥也有良好止血效果。宮縮劑無(wú)明顯止血效果。
(二)調(diào)節(jié)周期:系在止血治療的基礎(chǔ)上,模擬生殖激素節(jié)律,以雌-孕激素人工周期療法,促使子宮內(nèi)膜周期發(fā)育和脫落,改善HPO軸反饋功能,停藥后可出現(xiàn)反跳性排卵和重建規(guī)律月經(jīng)。
1.全周期療法
。1)雌-孕激素序貫療法:適用于青春期功血。于月經(jīng)周期第五天開(kāi)始口服已烯雌酚0.5~1.0mg/d×20~22天。后10天加服安宮黃體酮8~10mg/d,或后5天加注黃體酮20mg/d。3個(gè)周期1療程。
(2)雌-孕激素合并療法:適用于育齡和更年期功血,內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng),月經(jīng)過(guò)多者。①口服避孕藥Ⅰ號(hào)或Ⅱ號(hào)片(全量或半量片)從月經(jīng)周期第五天口服1片/d×22天,共3個(gè)周期。②安宮黃體酮4mg+已烯雌酚0.5mg/d,或炔諾酮2.5mg+已烯雌酚0.5mg/d×20~22天,共3個(gè)周期。
。3)孕激素療法:炔諾酮2.5~5.0mg/d;或甲地孕酮、安宮黃體酮4~8mg/d;或氯地孕酮12mg/d×20~22天。共3個(gè)周期。
(4)孕-雄激素療法:即在孕激素療法基礎(chǔ)上,每天輔加甲基睪丸素5~10mg含化,以加強(qiáng)對(duì)HPOU軸抑制作用。
2.后半周期療法:僅限于調(diào)節(jié)周期,輔佐黃體,控制出血。方法:從月經(jīng)周期的第十五~二十四天(后半周期)每天口服或肌注雌-孕激素共10天。藥物包括:①口服避孕藥Ⅰ號(hào)或Ⅱ號(hào)片(全量或半量片)/d;②炔諾酮2.5~5.0mg,或甲地孕酮、安宮黃體酮6~8mg+已烯雌酚0.25~0.5mg/d;③復(fù)方黃體酮1支/d×5~7天(周期第二十一~二十五天)。
。ㄈ)促排卵治療:適用于青春期無(wú)排卵型功血,及育齡婦女功血希冀生育者。促排卵治療可從根本上防止功血復(fù)發(fā)。
促排卵治療以生殖激素測(cè)定為指導(dǎo),適當(dāng)選擇促排卵藥物和配伍:①CC-hCG;②hMG-hCG;③GnRHa脈沖療法;④溴隱亭療法等。
。ㄋ)遏制子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng),防止癌變,誘導(dǎo)絕經(jīng),適合于更年期無(wú)排卵功血伴內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)(腺囊型/腺瘤型),或合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥者。常用藥物和療法包括:
1.丹那唑(Danazol)200mg×3/d,口服。
2.內(nèi)美通(R2323,Gestrinone)2.5mg×2/周,口服。
3.三苯氧胺(Tamoxifen)20~40mg/d,口服。
4.GnRHa 300~500μg×/d,1H。
以上藥物均為3個(gè)月1個(gè)療程。必要時(shí)重復(fù)治療。
(五)手術(shù)療法:適合于激素或藥物治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者。方法包括:經(jīng)宮腔鏡行微波、紅外線、液氮冷凍、激光或顯微外科內(nèi)膜剝脫術(shù)。近絕經(jīng)婦女,內(nèi)膜腺瘤型增生、不典型增生,合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、嚴(yán)重貧血者可施行子宮切除術(shù)。
二、排卵型功血的治療 原則是抑制月經(jīng)過(guò)多,輔佐黃體功能,調(diào)整周期,防止復(fù)發(fā)。
。ㄒ)抑制月經(jīng)過(guò)多:①全周期雌—孕激素合并療法;②孕激素周期療法;③孕—雄激素療法;④雄激素療法:從月經(jīng)周期第五天開(kāi)始口服含化甲基睪丸素10mg/d×20~22天;虮岵G丸酮25mg×2/周,共4周;⑤后半期雌孕激素合并療法;⑥前列腺素合成酶抑制劑;⑦抗雌—孕激素療法(丹那唑 、內(nèi)美通、三苯氧胺等)。
。ǘ)輔佐黃體功能
1.促排卵療法;適合于卵泡成熟不良,黃體不健,不孕和習(xí)慣性流產(chǎn)者。方法:①CC-hCG;②hMG-hCG;③pFSH-hCG;④GnRHa療法等。
2.輔佐黃體功能:適用于黃體功能不健和萎縮不全者。方法:①hCG療法:于排卵期肌注hCG5000~10000IU,5天后再肌注5000IU輔佐黃體。或排卵后4、6、8天每天肌注hCG2000IU;②CC療法;③孕酮療法:排卵后安宮孕酮4~8mg/d×10天口服;或BBT上升后7天開(kāi)始肌注黃體酮10~20mg/d×5~7天;④后半周期雌—孕激素合并療法;⑤溴隱亭療法。適用于合并高泌乳素血癥者,從月經(jīng)周期第五天開(kāi)始口服溴隱亭2.5mg/d;⑥地塞米松療法。適用于合并高雄激素血癥者,0.5mg/d。
三、合并癥治療 功血常并發(fā)貧血、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良,故應(yīng)加強(qiáng)支持療法。另外,功血可為某些全身疾病首發(fā)癥狀(如再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜、脾亢、肝硬化),或伴存內(nèi)分泌代謝疾。谞钕、腎上腺疾病、糖尿病)和婦科疾。ㄗ訉m肌瘤、內(nèi)膜息肉、盆腔淤血癥、多囊卵巢、卵巢功能性腫瘤、內(nèi)膜癌),故積極治療原發(fā)病和合并癥是十分重要的。
一、全身性因素 包括不良精神創(chuàng)傷、應(yīng)激、營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌和代謝紊亂,如缺鐵、貧血、再障性貧血、血液病和出血病、糖尿病、甲狀腺和腎上腺疾病。
二、HPO軸功能失調(diào) 包括生殖激素釋放節(jié)律紊亂、反饋功能失調(diào)、排卵和黃體功能障礙。
三、子宮和子宮內(nèi)膜因素 包括螺旋小動(dòng)脈、微循環(huán)血管床結(jié)構(gòu)和功能異常,內(nèi)膜甾體受體和溶酶體功能障礙,局部凝血機(jī)制異常,和前列腺素TXA2、PGI2分泌失調(diào)。
四、醫(yī)源性因素 包括甾體類(lèi)避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器干擾正常HPOU軸功能。某些全身疾病的藥物(尤以精神、神經(jīng)系)可經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)轉(zhuǎn)影響正常月經(jīng)功能。
正常月經(jīng)周期是一種生物鐘現(xiàn)象(biological clock)受內(nèi)外環(huán)境因素的影響及神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié),使女性生殖生理、生殖內(nèi)分泌功能遵循嚴(yán)格的生物節(jié)律(biological rhythm),即出現(xiàn)明顯的晝夜節(jié)律(circadian Rhythm)、月節(jié)律(lunar rhythm)和季節(jié)律等。任何干擾月經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的因素,均可以致月經(jīng)失調(diào)和異常子宮出血。
一、性激素分泌失調(diào) 無(wú)排卵功血時(shí),單一而長(zhǎng)期雌激素刺激使子宮內(nèi)膜漸進(jìn)性增生、增殖至高度腺囊型、腺瘤型增生過(guò)長(zhǎng),甚至進(jìn)展成為子宮內(nèi)膜癌。由于缺乏孕酮對(duì)抗和腺體分泌化,子宮內(nèi)膜肥厚、腺體增多、腺腔擴(kuò)大、腺上皮異常增生。內(nèi)膜血運(yùn)增多,螺旋小動(dòng)脈迂曲纏繞。而雌激素引起的酸性粘多糖(AMPS)聚合和凝膠作用,使間質(zhì)內(nèi)血管通透性降低,影響物質(zhì)交換,造成局部?jī)?nèi)膜組織缺血、壞死脫落而引起出血,而AMPS的凝聚作用,同時(shí)也妨礙了子宮內(nèi)膜脫卸,使內(nèi)膜呈非同步性剝脫,造成內(nèi)膜長(zhǎng)期不規(guī)則性出血。
有排卵功血時(shí),黃體或?yàn)檫^(guò)早退化致黃體期過(guò)短、月經(jīng)頻發(fā);或?yàn)槲s不全、孕酮持續(xù)分泌致黃體期(經(jīng)前)出血、經(jīng)期延長(zhǎng)、淋漓不止,或?yàn)閮烧呒娑兄C(jī)理是雌—孕激素分泌不足,尤孕酮分泌不足,以使子宮內(nèi)膜完全分泌化,腺體、間質(zhì)和血管發(fā)育不成熟,且由于雌—孕激素非同步性撤退,而造成子宮內(nèi)膜不規(guī)則剝脫和異常出血。
二、前列腺素作用 現(xiàn)知前列腺素(PG),尤PGE1、E2、F2α、血栓素(thromboxane,TXA2)和前列環(huán)素(prostacyclin,PGI2)是一組活性較強(qiáng)的血管和血凝功能調(diào)節(jié)因素,它們經(jīng)調(diào)節(jié)子宮血量、螺旋小動(dòng)脈和微循環(huán)、肌肉收縮活性、內(nèi)膜溶酶體功能和血凝纖溶活性5個(gè)方面影響子宮內(nèi)膜出血功能。
TXA2在血小板生成,其引起微血管收縮、血小板凝聚、血栓形成和止血。而PGI2在血管壁生成,作用與TXA2相反呈強(qiáng)力擴(kuò)張微血管,抗血小板凝聚,防止血栓形成,其活性為PGE120~30倍,PGD210~15倍。PGI2也抑制花生四烯酸、ADP、膠原所誘發(fā)的血小板凝聚,并逆轉(zhuǎn)內(nèi)/外源促凝物質(zhì)所引起的凝血反應(yīng)。TXA2和PGI2功能協(xié)調(diào)和動(dòng)力平衡,是維持正常子宮內(nèi)膜出血和止血的重要機(jī)制,其作用也受性激素、腎上腺素能神經(jīng)活動(dòng)的調(diào)節(jié),也受子宮肌收縮活動(dòng)的影響。
人類(lèi)子宮肌肉和內(nèi)膜存在兩類(lèi)PG受體(R1和R2),其分別與PGE2、PGF2α有強(qiáng)親和力、PGA、E舒張,而PGE2、F2α收縮微血管、微循環(huán);而對(duì)子宮肌層PGI2、E1、D2呈松弛作用,PGD2、H2呈收縮作用。
三、子宮內(nèi)膜螺旋小動(dòng)脈和溶酶體結(jié)構(gòu)和功能異常。
螺旋小動(dòng)脈異常,干擾子宮內(nèi)膜微循環(huán)功能,影響內(nèi)膜功能層脫落和剝離面血管和上皮修復(fù),影響血管舒縮功能和局部血凝纖溶功能導(dǎo)致異常子宮出血。
子宮內(nèi)膜細(xì)胞溶酶體功能受性激素調(diào)節(jié),并直接影響前列腺素合成,從而與內(nèi)膜脫落和出血相關(guān)。現(xiàn)知子宮內(nèi)膜細(xì)胞內(nèi)高爾基體—溶酶體復(fù)合物(Golgi-lysomal complex)巰基水解酶(acy-hydrolase enzymes)中的磷脂酶A2(phospholipase A2),控制著花生四烯酸從磷脂酰甘油中的釋放。花生四烯酸一經(jīng)釋放,即瀑布性地代謝生成活性PGE2、F2α、TXA2、PGI2而影響內(nèi)膜結(jié)構(gòu)和功能。
子宮內(nèi)膜超微結(jié)構(gòu)觀察證實(shí):從卵泡期至黃體期,溶酶體數(shù)目和酶活性進(jìn)行性增加。孕酮穩(wěn)定而雌激素破壞溶酶體膜的穩(wěn)定性。因此,當(dāng)月經(jīng)前孕酮降低,或功血時(shí)雌激素/孕酮比例失調(diào),均將破壞溶酶體膜的穩(wěn)定性,導(dǎo)致磷脂酶A2從溶酶體中析出釋放,而進(jìn)入胞漿體細(xì)胞(Cytoplasmic cell),引起花生四烯酸活化和PGs瀑布性形成。另一方面溶酶體膜破裂使破壞性水解酶(destructive hydrolases)析出和釋放,將引起內(nèi)膜細(xì)胞破裂、內(nèi)膜層崩塌、壞死和出血。
四、凝血和纖溶系統(tǒng)激活作用 觀察表明:功血時(shí)常伴有凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ缺乏,血小板減少,貧血,缺鐵和Minot-Von Willebrand綜合征。同時(shí),子宮內(nèi)膜纖溶酶活化物質(zhì)增多,活性增強(qiáng),激活纖溶酶原形成纖溶酶。纖溶酶裂解纖維蛋白使纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)增加,血漿纖維蛋白減少,形成子宮內(nèi)去纖維蛋白原(afibrinogenaemia)狀態(tài),從而影響正常內(nèi)膜螺旋小動(dòng)脈頂端和血管湖(vascular lakes)凝血和止血過(guò)程,釀成長(zhǎng)期大量出血。
一、無(wú)排卵型功血子宮內(nèi)膜病理改變
。ㄒ)增生型子宮內(nèi)膜:多見(jiàn)。組織象同正常增生期改變,但一直持續(xù)存在于經(jīng)前期(照片1)。
照片1 子宮內(nèi)膜增生癥
(二)腺囊型內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng):也稱瑞士干酪型內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)。內(nèi)膜肥厚呈息肉狀增生,腺體數(shù)目增多,腺腔擴(kuò)大,但形態(tài)不一,呈瑞士干酪狀(Swiss cheese)結(jié)構(gòu)。腺上皮呈高柱狀并增生呈復(fù)層或假?gòu)?fù)層。間質(zhì)水腫,螺旋小動(dòng)脈發(fā)育不良,內(nèi)膜表層微血管迂曲、淤血、壞死或局灶性出血。
。ㄈ)腺瘤型內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng):腺體數(shù)目明顯增多,大小不一,排列緊密呈背靠背現(xiàn)象。腺上皮顯著增生呈假?gòu)?fù)層或乳頭狀突入腺腔,細(xì)胞核大居中,深染,核漿界限清楚,偶可見(jiàn)有絲分裂(照片2)。
照片2 子宮內(nèi)膜腺瘤樣增生
。ㄋ)非典型內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng):即在腺瘤型增殖的基礎(chǔ)上,腺上皮高度增生并出現(xiàn)活躍的有絲分裂,核異質(zhì),核大小不一,深染,核漿界限不清,比例失調(diào)(照片3)。
照片3 子宮內(nèi)膜非典型增生
不同類(lèi)型增生型內(nèi)膜占無(wú)排卵功血90%以上,占所有功血的30.8~39.4%。(31篇文獻(xiàn),4850例功血分析)。并認(rèn)為:腺瘤型和非典型內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng),為子宮內(nèi)膜癌前病變,應(yīng)引起臨床醫(yī)師足夠重視并施以積極的治療。
二、排卵型功血子宮內(nèi)膜病理改變
。ㄒ)不規(guī)則成熟型子宮內(nèi)膜:檢出率21%。系黃體功能不健,孕酮分泌不足所致。臨床呈現(xiàn)黃體期縮短,月經(jīng)頻發(fā)。月經(jīng)前內(nèi)膜檢查呈現(xiàn)分泌化和分泌化不完全內(nèi)膜并存現(xiàn)象。特點(diǎn)是血管周?chē)鷥?nèi)膜分泌化正常,而遠(yuǎn)離血管內(nèi)膜分泌化不完全,腺體發(fā)育不良,輕度彎曲,腺上皮分泌少,細(xì)胞核呈長(zhǎng)橢圓形。間質(zhì)無(wú)蛻膜反應(yīng)。
(二)不規(guī)則脫卸型子宮內(nèi)膜:檢出率11%。系黃體萎縮不全,孕酮持續(xù)分泌然量不足,乃致經(jīng)期延長(zhǎng)、淋漓不止。若于流血5天后內(nèi)膜檢查,可見(jiàn)一種退化分泌相內(nèi)膜和新增生內(nèi)膜混合或并存組織象。分泌反應(yīng)之腺體呈梅花狀或星狀。腺上皮胞漿豐富、透明、核固縮,間質(zhì)致密,螺旋小動(dòng)脈退化,某些區(qū)域仍有出血。該圖象也見(jiàn)于子宮肌瘤和內(nèi)膜息肉時(shí)。
三、萎縮型子宮內(nèi)膜
檢出率1.9~21.9%,多見(jiàn)于圍絕經(jīng)期功血婦女。
功血時(shí)卵巢組織病理學(xué)改變,與年齡和功血類(lèi)型相關(guān)。青春期功血卵巢增大并有潴留卵泡囊腫(d≥3cm)而無(wú)黃體形成,部分呈多囊卵巢和黃素化不破裂卵泡(LUFS)改變。
生育期功血卵巢正常,可見(jiàn)黃體囊腫。圍絕經(jīng)期功血卵巢也呈多囊卵巢改變,皮層內(nèi)充滿大小不等卵泡或卵泡囊腫。鏡檢可見(jiàn)間質(zhì)細(xì)胞一門(mén)細(xì)胞增生現(xiàn)象。
【臨床表現(xiàn)】 返回
以月經(jīng)周期紊亂和子宮出血數(shù)量及性質(zhì)改變?yōu)樘卣,可分為以下幾種類(lèi)型:
一、月經(jīng)稀發(fā)(oligomenorrhea) 周期≥40天的不規(guī)則性子宮出血,常伴月經(jīng)過(guò)少。
二、月經(jīng)頻發(fā)(polymenorrhea) 周期≤21天的不規(guī)則性子宮出血,常伴月經(jīng)過(guò)多。
三、月經(jīng)過(guò)多(hypermenorrhea or menorrhagia) 系指經(jīng)量過(guò)多和/或伴經(jīng)期延長(zhǎng)之有規(guī)律周期性子宮出血。
四、月經(jīng)不規(guī)則(metrorrhagia) 指月經(jīng)周期不規(guī)則,而經(jīng)量不多者。
五、不規(guī)則性月經(jīng)過(guò)多(menomefrorrhagia) 指月經(jīng)周期不規(guī)則并伴經(jīng)量過(guò)多,經(jīng)期延長(zhǎng)者。
六、月經(jīng)過(guò)少(hypomenorrhea) 指月經(jīng)周期規(guī)律,僅經(jīng)量減少者。
七、月經(jīng)中期出血(intermenstrual bleeding) 指兩次正常規(guī)律月經(jīng)之間少量子宮出血,常伴排卵和排卵痛。
臨床分型
一、無(wú)排卵型功血 依年齡分為兩組。
。ㄒ)青春期功血:見(jiàn)于初潮后少女,由于HPOU軸不成熟,不能建立規(guī)律排卵所致。臨床表現(xiàn)初潮后月經(jīng)稀發(fā),短時(shí)停經(jīng)后害發(fā)不規(guī)則性月經(jīng)過(guò)多,經(jīng)期延長(zhǎng),淋漓不止,而致嚴(yán)重貧血。
。ǘ)更年期(圍絕經(jīng)期)功血:即≥40歲婦女至絕經(jīng)前后之?huà)D女功血,其間無(wú)排卵功血發(fā)生率逐年增加。臨床表現(xiàn)為:月經(jīng)頻發(fā),周期不規(guī)則,經(jīng)量過(guò)多,經(jīng)期延長(zhǎng)。10~15%患者呈嚴(yán)重不規(guī)則月經(jīng)過(guò)多、崩漏和嚴(yán)重貧血。內(nèi)膜活檢多呈現(xiàn)不同程度的內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng),故診刮是必要的,尤應(yīng)注意排除婦科腫瘤(子宮肌瘤、內(nèi)膜癌、卵巢癌、子宮頸癌)所致非功血性子宮出血。
二、排卵型功血 最多見(jiàn)于育齡婦女,部分見(jiàn)于青春期少女和更年期婦女。臨床分為以下幾種類(lèi)型:
。ㄒ)排卵型月經(jīng)失調(diào)
1.排卵型月經(jīng)稀發(fā):見(jiàn)于青春期少女。初潮后卵泡期延長(zhǎng),黃體期正常,周期≥40天,月經(jīng)稀發(fā)并月經(jīng)過(guò)少,常為多囊卵巢之先兆,少見(jiàn)于更年期近絕經(jīng)期婦女,常進(jìn)展為自然絕經(jīng)。
2.排卵型月經(jīng)頻發(fā):青春期少女卵巢對(duì)促性腺激素敏感性增強(qiáng)而使卵泡發(fā)育加速,卵泡期縮短,月經(jīng)頻發(fā),但排卵和黃體期仍為正常。如患者為更年期婦女則呈現(xiàn)卵泡期和黃體期均縮短和早絕經(jīng)。
。ǘ)黃體功能障礙
1.黃體不健:即黃體過(guò)早退化,黃體期縮短≤10天。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)頻發(fā),周期縮短,經(jīng)前出血和月經(jīng)過(guò)多,合并不孕和早期流產(chǎn)。內(nèi)膜病理為不規(guī)則成熟(irregular ripening)或分泌化不完全(imcomplete secretion)。
2.黃體萎縮不全:亦稱黃體功能延長(zhǎng),即黃體不能在3~5天內(nèi)完全退化,或退化時(shí)間延長(zhǎng),或在月經(jīng)期仍持續(xù)分泌一定數(shù)量之孕酮而致子宮內(nèi)膜不規(guī)則性脫卸(irregular shedding)。經(jīng)期延長(zhǎng),淋漓不止,合并黃體過(guò)早退化時(shí),則表現(xiàn)月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過(guò)多。多見(jiàn)于人工流產(chǎn)、引產(chǎn)后,合并子宮肌瘤、內(nèi)膜息肉和子宮腺肌病者。
三、月經(jīng)中期出血 亦稱排卵期出血。常伴排卵痛(intermenstrual pain or mittelschmerz)系排卵刺激和雌素波動(dòng)引起少量出血(1~3天)和腹痛。個(gè)別出血較多并持續(xù)到月經(jīng)期而形成假性月經(jīng)頻發(fā)(pseadopolymenorrhea)。
目的在于排除器質(zhì)性病變引起的異常子宮出血。不同年齡婦女異常子宮出血原因?yàn)椋?P> 一、新生兒和幼女期
母親雌激素的影響
葡萄狀肉瘤
卵巢癌
損傷
感染
異物
二、青春期
精神創(chuàng)傷、應(yīng)激
下丘腦—垂體—卵巢軸不成熟
黃體功能障礙
營(yíng)養(yǎng)不良
三、生育期
(一)妊娠并發(fā)癥
宮外孕
胎盤(pán)稽留、胎盤(pán)息肉
流產(chǎn)
滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌)
。ǘ)無(wú)排卵型
中樞性:神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、精神創(chuàng)傷
內(nèi)分泌性:甲狀腺疾病、腎上腺疾病代謝性疾病
性腺性:多囊卵巢
靶器官性:內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)
器質(zhì)性病變:卵巢功能性腫瘤
。ㄈ)排卵型
月經(jīng)頻發(fā)(卵泡期或黃體期縮短)
子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫卸
血液、凝血和纖溶機(jī)制異常
持續(xù)黃體綜合征(Halban's syndrome)
醫(yī)源性因素(抗凝藥物。IUD)
器質(zhì)性病變(腫瘤、炎癥、粘膜下肌瘤)
四、絕經(jīng)期
子宮內(nèi)膜癌
子宮頸癌
宮頸息肉
五、絕經(jīng)后期
外源性雌激素
子宮頸癌
子宮內(nèi)膜癌
卵巢癌
萎縮性陰道炎