| 疾病名稱（英文) | maternal-fetal blood group incompatibility |
| 拚音 | MUERXUEXINGBUHE |
| 別名 | 中醫(yī)：胎漏，胎動不安 |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 產科疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 母兒血型不合是孕婦與胎兒之間因血型不合而產生的同族血型免疫性疾病。母兒之間下列情況容易發(fā)生本病：①胎兒血型是A型、B型或AB型，母親血型為O型；②胎兒血型為B型或AB型，母親血型為A型；③胎兒血型為A型或AB型，母親血型為B型，這三者都有可能發(fā)生新生兒溶血病。因為母親為O型可為A或B致敏，母親為A型或B型可為B或A致敏，產生抗體，此抗體經胎盤進入胎兒血液引起溶血。其中以胎兒為A型，母親為O型者多見。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | ABO血型不合的主要原因是O型母親血清中的抗A及抗B抗體為IgG免疫抗體，分子量為7S球蛋白較易通過胎盤，進入胎兒體內，引起溶血。而A型（B型)血母親血清中的抗B（抗A)抗體為IgM，分子量19S，不能通過胎盤，故母親為O型者較A型或B型易于發(fā)生溶血。 |
| 中醫(yī)病因 | |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機理 | 母兒血型不合主要有ABO和Rh血型系統(tǒng)兩大類，其他如MN血型系統(tǒng)不合極少見。ABO血型不合(ABO blood group incompatility)多見于母親為O型、胎兒為A型或B型時，因為O型婦女較易產生lgG抗A或抗B抗體，而A型或B型婦女被B或A致敏后主要產生lgM抗B或抗A抗體，其分子量大不能通過胎盤不產生危害。由于A、B血型物質廣泛存在于自然界中(如動植物食品、微生物、寄生蟲)，可引起異種免疫，使機體產生lgG抗A(B)抗體；此外母體亦可因注射疫苗、組織提取物或輸血而致敏，故ABO溶血病發(fā)生于第一胎者并不少見。據(jù)統(tǒng)計孕婦中母兒以ABO血型不合約占15％，臨床上ABO溶血病發(fā)病率并不高，原因可能在于①胎兒體液中存在可溶性A或B血型物質，能中和來自母體的免疫抗體。②母體血液中的1gG抗A(B)抗體水平低下，或胎兒紅細胞表面抗原密度低，結合的抗體量少，因此，溶血不嚴重、癥狀輕微而被誤診為生理性黃疽。 |
| 中醫(yī)病機 | 本病的形成多由母體素蘊濕熱之毒，遺于胎兒，胎兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾運不健，濕熱交蒸，膽汁不循常道，外溢肌膚所致、也有因氣血不合，血行瘀滯，胞胎失養(yǎng)，邪毒內犯而成。 |
| 病理 | |
| 病理生理 | Rh血型系統(tǒng)有6種主要抗原，即C、c、D、d、E、e，其抗原性強度順序為D＞E＞C＞c＞e＞d。由于D抗原較強，引起Rh血型不合(Rh blood group incompatibility)的發(fā)病率較高，故將有D抗原者，稱為Rh陽性，無D抗原者稱為Rh陰性。因此，Rh陽性的孕婦尚有可能產生其他抗體(如抗E、抗C等)而引起胎兒溶血。中國漢族99．7％為Rh陽性，故Rh溶血病少見，但少數(shù)民族中Rh陰性者多(如回族為0．74％，維吾爾族為4．96％，塔塔爾族為15．79％)，因而Rh血型不合的發(fā)病率高。孕母與胎兒血液循環(huán)各自成系統(tǒng)，正常情況下，胎兒紅細胞不能通過胎盤。但在妊娠、分娩過程中胎盤絨毛難免有所破損，絨毛血管內的胎兒紅細胞即可進入母體。據(jù)報道只需0．03—O．07ml胎血進入母體即可致敏，故分娩次數(shù)愈多，抗原進入母體的量愈多，抗體的產生愈多，胎兒、新生兒患病的機會也愈大，病情也愈重，故往往第一胎不發(fā)病而第二、三胎時發(fā)病。然而，胎兒紅細胞經胎盤進入母體循環(huán)的量若因流產、羊膜穿刺術、外倒轉術、并發(fā)妊娠高血壓綜合征或高血壓等而增多；或孕期輸入Rh(十)血或孕婦之夫為Rh(十)，則第一胎即可娩出Rh溶血病兒。少數(shù)情況下ABORh血型系統(tǒng)不合并存時，Rh(十)的胎兒紅細胞進入母體后，很快被抗A(B)抗體所中和，故ABO血型不合有減輕Rh血型不合嚴重性的作用。此外，Rh抗體的產生尚與個體敏感性有關，故在Rh(-)婦女懷有Rh(十)胎兒的情況下，約僅1／20的胎兒發(fā)生Rh溶血病。母兒血型不合對孕婦無影響，對胎兒的危害決定于進入循環(huán)的母體免疫抗體量與胎兒紅細胞與抗體結合程度和胎兒代償性造血能力。如胎兒期發(fā)生嚴重溶血而嚴重貧血以致髓外造血灶增多時，則可出現(xiàn)胎兒全身水腫、腹水及胸水，甚至頭皮水腫。 |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | 本病以陰道流血或腰腹疼痛伴陰道流血為主證，因此辨證時應以陰道流血的量、色、質及腰腹疼痛的性質、程度和伴有的全身癥狀作為本病的重點，參合舌質、舌苔、脈象進行認證，以明辨虛實，確立治則。 1．濕熱內蘊 主證：孕期有少量下血、色紅或腰酸腹痛，煩躁、胸悶、口膩、頭暈脅脹，口干不欲飲，大便不爽，小便短黃，舌紅苔薄黃膩，脈弦滑。 分析：濕熱內蘊，沖任氣機不暢，胎失所養(yǎng)故孕期下血，色紅，或有腰酸腹痛，胎動欲墮等；濕熱內阻，則煩躁、胸悶、口膩；濕濁內阻，清陽不升則頭暈脅脹津不上承故口干不欲飲；濕熱傷津則便不爽，小便短黃。舌脈為濕熱內蘊之象。 2．氣滯血瘀 主證：妊娠陰道下血色暗，或小腹墜痛腰酸，或口干不欲飲．舌質暗，或邊有瘀點，苔薄白，脈弦緊或澀。 分析：氣機阻滯，血行不暢，胞胎失養(yǎng)故孕期下血、色暗，小腹墜痛、腰酸，胎動欲墮；氣滯血瘀，津液不能上承故口干不欲飲。舌脈為氣滯血瘀之象。 |
| 西醫(yī)診斷標準 | 本病參考診斷標準如下； 1．有死胎、流產、早產，或新生兒24～26小時內發(fā)生黃疸者。 2．母親血型為O型，丈夫血型A型、B型或AB型，ABO血型抗體效價增高達1：512時常提示病情嚴重。 具備第一條可高度懷疑，具備第2條可確診。（王淑貞．實用婦產科學．第1版．北京：人民衛(wèi)生出版社．1992：280．) |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | 凡過去有不明原因的死胎、死產、或有新生兒溶血病史的孕婦，易發(fā)生母兒血型不合。 |
| 癥狀 | |
| 體征 | |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | 在B型超聲檢查或X線檢查時，可見胎頭顱骨周圍有一透明帶或雙層光環(huán)，肝脾腫大，有胸、腹水，四肢彎曲度減少，胎盤陰影增大、增厚，常伴羊水過多。更嚴重者則可造成死胎。新生兒出生后，主要表現(xiàn)為貧血、水腫、早發(fā)性不同程度的黃疸和肝脾腫大。ABO血型不合者，黃疸一般較輕，Rh血型不合時，黃疸一般較重，嚴重者可并發(fā)核黃疸。 |
| 實驗室診斷 | 3．產后診斷：對有早發(fā)性黃疸的新生兒、水腫兒，應立即檢查新生兒母親血型，以排除新生兒溶血。 ABO血型不和者，貧血較輕，紅細胞呈球型改變，膽紅素 72 小時較少超過 12mg／dl。 |
| 血液 | 1、血型檢查：測定孕婦及其丈夫的血型和Rh因子，若丈夫為A型、B型或AB型，孕婦為O型，有ABO血型不合可能；若丈夫為Rh陽性，孕婦為Rh陰性，則有Rh血型不合可能，應作特異抗體檢查。 2、測定羊水膽紅素含量：如過去有溶血病兒分娩史，此次妊娠血清抗體效價高，應進行羊膜腔穿刺，測定羊水中膽紅素含量，以確切了解胎兒的溶血程度。一般從妊娠30—32周開始測定，必要時2周重復一次�？捎梅止夤舛扔嫹治鲅蛩心懠t素吸光度，當OD450＞0．06為危險值，0．03—0．06為警戒值，＜0．03為安全值。亦可測定羊水中膽紅素含量，孕36周以上膽紅素增至3.42μmol/L(0．2mg／dl)提示胎兒有嚴重溶血。 3、對有早發(fā)性黃疸新生兒、水腫兒、出生前未明診斷者，應立即檢查新生兒及孕婦血型以排除新生兒溶血，同時作下列檢查以助判斷：如臍血血紅蛋白＜140g／L，網(wǎng)織紅細胞＞6％，有核紅細胞＞2％；臍血膽紅索＞5lμmol/L(3mg／d1)，出生后72h＞342μmol/L(20mg／dl)，則新生兒有溶血可能，需進一步觀察黃疸發(fā)展情況并采血作抗人體球蛋白試驗。 |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學 | 抗體效價測定：若孕婦血清學檢查陽性，提示已被致敏，則應定期測定抗體效價。在妊娠28～32周間每2周測定一次，妊娠32周以后每周測定一次，抗體效價在1：512以上提示病情嚴重。 |
| 組織學檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 一、以水腫為主者的鑒別 1．先天性畸形所致的胎兒水腫：如先天性心臟病，多囊腎、或其它腎先天畸形等，均可致胎兒水腫，但通過B超檢查可判別畸形的部位，此外尚有其它實驗室特異性指標不同，有助于鑒別。 2．糖尿病所致的胎兒水腫：孕婦多有較重的糖尿病史，并且以往也多有流產或難產史，血糖增高但血清無特異性抗體�；純撼兴[外，常呈現(xiàn)巨嬰，無黃疸，血清中無特異抗體。 二、以黃疸為主者的鑒別 1．新生兒生理性黃疸：一般新生兒于出生后第2～3天以后發(fā)生黃疸。黃染輕，進展慢，不伴貧血及肝脾腫大，周圍血中可有少量的有核紅細胞，大多于一周后消失。僅個別患兒可發(fā)生高膽紅素血癥。 2．葡萄糖—6—磷酸脫氫酶缺乏癥：本病為伴性隱性遺傳病，多為男性、當患兒接受維生素K、磺胺藥治療后或接觸后可引起溶血。但血清特異性抗體檢查為陰性。谷胱甘肽測定（50mg／100個紅細胞)或紅細胞葡萄糖—6—磷酸脫氫酶缺乏玻片洗脫檢查法（正常者紅細胞血影在2％以下，患兒在20～50％)均有助于診斷本病。 3．遺傳性球形細胞增多癥：黃疸、貧血的發(fā)生多較晚，抗人球蛋白罕有陽性。紅細胞培育后的滲透性試驗和自身血清溶血試驗等均有異常改變，有助于本病的診斷。 4．先天性膽管閉鎖；黃疸多于出生后2～3周后開始加重，糞便呈灰白色，尿中有大量膽紅素，血清中直接膽紅素明顯增多，無貧血，血中網(wǎng)織紅細胞和有核紅細胞不增多。 三、以核黃疸為主者的鑒別 1．顱內出血：患兒有產傷或窒息史，腦脊液檢查有時可見紅細胞，但血清中無特異性抗體，有助于鑒別。 2．中樞神經系統(tǒng)感染性疾�。河绕湫律鷥夯撔�腦膜炎者，常出現(xiàn)黃疸。腦脊液細胞學、細菌學等檢查有助于診斷與鑒別診斷。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標準 | |
| 預后 | 本病對孕婦多無影響，病兒可因嚴重貧血而死亡，也可因溶血所產生的大量膽紅素引起核黃疸癥，影響病兒的智力和體格發(fā)育。一般ABO血型不合，胎兒受到生命威脅者少見。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 一、孕期治療 1. 于孕24、30、33周備進行10天的綜合治療：25％葡萄糖40ml、維生素C500mg，每日靜脈注射1次，維生素E100mg，每天1次，氧吸入每日1次，每次20分鐘。 2．預產期前二周開始口服魯米那0．01～0．03mg，每日3次，加強胎兒肝細胞葡萄糖醛酸酶與膽紅素結合的能力，減少新生地核黃疸的發(fā)生。 3．終止妊娠的指征：ABO血型不合者，病情較輕時，一般不需提前終止妊娠，如抗體效價達1：512，提示病情較嚴重，應根據(jù)情況考慮提前終止妊娠。孕足月，或近足月預測胎兒已成熟，應適時引產，脫離母體的不良環(huán)境。 二、分娩期處理 產婦最好于預產期前二周入院，或于以往發(fā)生死胎的孕周前4周入院，一般以自然分娩為原則，除非有產科指征才行剖宮產，因手術操作，能夠增加母血直接入胎兒體內的機會，而加重溶血。臨產后應縮短第二產程，用胎頭吸引器或產鉗，最好不用麻醉或鎮(zhèn)痛劑，胎兒分娩后立即夾住臍帶，防止帶有抗體的母血過多的進入胎體內，加重溶血、可自胎盤一端收集臍血作相關檢驗： ①CoombS試驗（直接)；②血型；③血紅蛋白；④網(wǎng)織紅細胞計數(shù)；⑤有核紅細胞計數(shù)；⑥膽紅素；⑦黃疸指數(shù)；⑧Apgar評分＜ 7時應作A／G、CO2 －CP的檢查、保留臍帶約10～15cm，并以浸有1：5000呋喃西林溶液的濕紗布包扎臍帶，以備換血。 三、新生兒的處理 注意新生兒有無貧血、水腫、肝脾腫大、心衰表現(xiàn)，如患兒與母親血型不合，則應觀察黃疸出現(xiàn)時間、程度及消長情況。一般ABO血型不合的黃疸多在24～36小時出現(xiàn)，3～7天內消退，輕者無病態(tài)，無貧血；但嚴重時可于24小時內發(fā)病，膽紅素明顯增高，甚至出現(xiàn)核黃疸，一般臍血Hb＜120g／L；血清膽紅素＞68mol／L，或72 小時內血清膽紅素＞205umol／L則屬病理性黃疸。血清膽紅素≥342umol／L，為換血指征。 對新生兒的處理原則是：①處理高膽紅素血癥，以預防核黃疸；②糾正貧血，以避免發(fā)生心衰；③換血以阻止溶血繼續(xù)發(fā)生，去除免疫抗體。 光照療法 1．目的：達到降低高膽紅素血癥，減少核黃疸發(fā)生。 2．方法：光照度長425～475mu最好，藍色熒光燈最適合于作光療光源。取20或40瓦藍色熒光燈管8～10只，呈弧形排列，燈管間距為2．5cm，燈管距患兒30～50cm。箱內溫度30～32℃，相對濕度50～6D％，患兒裸體臥于光療箱內，戴黑眼罩，男性患兒穿黑色小三角褲保護睪丸，防止性腺受損，每小時翻身一次，使T＜38℃為宜。 3．適應癥：間歇照射適用于無溶血性病例，一天照射12小時，持續(xù)照射適用于溶血性病例，可持續(xù)照射96小時。若光照后血清膽紅素未下降而上升，應考慮換血療法。 4．并發(fā)癥：①發(fā)熱，38℃以上的體溫應停止照射。②大小便增加，小便變黃，大便呈棕色。③光照下的粘膜呈青灰色，應與發(fā)紺相鑒別。④一過性濕疹，可不處理。⑤發(fā)生青銅皮膚綜合癥時應停止照射。 （二)藥物治療 1. 激素、血漿、葡萄糖綜合治療；①腎上腺皮質激素能活躍肝細胞的酶系統(tǒng)，增加葡萄糖醛酸與膽紅素結合抑制抗原反應，減少溶血。常用強的松2．5mg，每日3次口服，或氫考10～20mg稀釋于糖中靜脈滴注。②白蛋白能結合游離膽紅素，使其不透血腦屏障，用25％白蛋白20ml靜脈滴注。無白蛋白時可用血漿25～30ml靜脈滴注。③葡萄糖可增加葡萄糖醛酸的形成，可喂葡萄糖水或靜脈滴注葡萄糖液。 2．苯巴比妥治療：可作為酶的誘導劑，促進肝細胞對膽紅素的攝取、結合及排泄，于出生后24 小時開始，每日口服苯巴比妥5mg／kg；連用5～7天。 3．藥用炭治療：藥用炭能吸附腸道的間接膽紅素，減少被重吸收，于出生后24小時開始，每4小時口服0.75g。 （三)換血療法 1．換血療法的指征（1)產前診斷已明確，新生兒出生時已有嚴重的貧血、水腫、肝脾腫大。（2)經中西醫(yī)方法治療，動態(tài)觀察膽紅素繼續(xù)上升接近342umol／L（成熟兒)或275umol／L（早產兒) 2．換血療法的作用（1)能清除血中的膽紅素、抗體及抗體覆蓋的紅細胞。（2)提供可供膽紅素聯(lián)結的白蛋白。（3)糾正貧血。 3．換血療法的方法選用新鮮AB型血漿及O型紅細胞、（不得已時用O型血，但血漿中的抗A或抗B的抗體效價＜1：32)，換血量按體重150ml／kg計算，約新生兒全血量的2倍。換血途徑可選擇臍靜脈或隱靜脈。換血后仍需注意黃疸消退情況及血中膽紅素的含量，必要時進行第二次換血。換血后常出現(xiàn)貧血，以后尚需小量輸血糾正。 4．換血的并發(fā)癥（1)心臟可因輸入血量多而致心衰。或心臟溫度下降導致心律失常。（2)血管可因空氣或血塊栓塞，門靜脈可形成血栓。（3)代謝性高血鉀、高鈉、低鈉、低鎂、酸中毒、低血糖等。（4)可并發(fā)出血、血小板減少，臍靜脈破裂。（5)可感染，形成菌血癥，血清性肝炎、瘧疾等�？傊瑩Q血后新生兒仍處于高危狀態(tài)。 |
| 中醫(yī)治療 | 一、辨證選方 1.濕熱內蘊。 治法：清熱利濕，養(yǎng)血安胎。 方藥：茵陳蒿湯加味：茵陳20g，炒山梔、菟絲于、川斷各15g。當歸、白芍、黨參、大黃各10g，生甘草6g。脾虛者加炒白術10g；陰道出血者加苧麻根、阿膠各15g；腰痛明顯者加桑寄生20g。 2．氣滯血瘀 治法：活血養(yǎng)血安胎。 方藥：當歸芍藥散加減；當歸12g，茯苓12g，白術12g，白芍15g，菟絲子30g，丹皮15g，黨參10g，黃芩12g，香附6g，砂仁5g。 二、專方驗方 1．茵陳湯：茵陳15g，黃芩9g，制大黃3g，甘草1．5g，制成沖劑，每日2～3次，每次1 袋，從確診即用，直至分娩為止。對出生后發(fā)生高膽紅質血癥的新生兒，每日糖水沖服1包，共3～6天，有較好治療作用。 2．益母活血化瘀方：益母草500g，當歸、川芎 250g，白芍240g，廣木香12g，諸藥共研細末，煉蜜為丸，每丸9g，孕17周始服用直至分娩，每日1～3次，每次1丸。 三、其它療法 1. 吳茱萸研末，酒調敷腳心，胎安即洗去，用胎動不安。 2．灶心土（伏龍肝)16g。研末，水濕潤，涂臍下，適用于各種類型的胎動不安。 |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結合治療 | |
| 護理 | |
| 康復 | |
| 預防 | 應用抗D丙種球蛋白，可減少Rh免疫抗體的產生。對未致敏的Bh陰性婦女，于孕28周時肌注抗D丙種球蛋白300μg，分娩Rh陽性新生兒后72h內再肌注300μg，可阻斷進人母體內胎兒紅細胞上的D抗原，使母體不致敏。孕期未發(fā)現(xiàn)Rh血型不合而在產后發(fā)現(xiàn)者，則于產后72h內注射300μg，一次性預防。 |
| 歷史考證 |
