物理診斷學(xué):第二節(jié)　頭部器官

一、眼

（一)眉毛正常眉毛為黑色，不易脫落。眉毛脫落見于麻風(fēng)、垂體前葉功能減退癥（席漢底綜合癥)、二期梅毒、粘液水腫等。

（二)眼瞼（eyelids)

1.由于篩竇炎或其他感染所致鐵海綿竇血栓，除眼瞼炎癥性水腫外，常有眼球突出；有時健康人用低枕睡眠或睡眠不足亦可出現(xiàn)水腫。

2. 瞼內(nèi)翻[entropion]由于癜痕形成使眼瞼緣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，見于沙眼。

3. 眼瞼下垂（Ptosls)雙側(cè)眼瞼下垂見于先天性上瞼下垂、重癥肌無力；單側(cè)上瞼下垂見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、外傷等引起的第lll顱神經(jīng)損害。

眼瞼閉合無力單側(cè)閉合障礙見于面神經(jīng)麻痹，兩側(cè)閉合障礙見于甲狀腺功能亢進(jìn)。

黃色瘤見于血脂過高癥及糖尿病。

睫毛反射睫毛反射檢查只用于昏迷病人。用手指或棉花纖維輕觸一側(cè)睫毛，可引起眨眼，稱為睫毛反射。睫毛反射消失表示昏迷程度已深。

（三)眼球（eyeball)注意眼球的外形有無凹陷、突出、運動、震顫及眼壓等。

1. 眼球突出（Exoph thalmos)雙側(cè)眼球突出見于甲狀腺功能亢進(jìn)�；颊叱�突眼外還有以下眼征：（1)Graefe征：眼球下轉(zhuǎn)時上瞼不能相應(yīng)下垂；（2)Stellwag征：瞬目減少；（3)Mobius征：輻輳運動減弱。單側(cè)眼球突出，多由于局部炎癥或眶內(nèi)占位性疾病所致。

2. 眼球凹陷（Enophthalmos)雙側(cè)凹陷見于嚴(yán)gydjdsj.org.cn/hushi/重脫水。單側(cè)凹陷見于Hornet綜合征。

3.眼球運動檢查方法為讓病人頭部不動，視線隨醫(yī)生手指所示方向作上下左右和旋轉(zhuǎn)運動，觀察是否正常。斜視見于動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)受損時，如腦炎、腦膜炎、腦出血、腦腫瘤等，眼球震顫多見于耳源性眩暈、小腦疾病等。

4. 眼壓正常人的眼壓為1。3～2.99kPa。精確測量眼壓，可用眼壓計，簡便方法可用手指測量，讓受檢者向下方看，醫(yī)生以兩手指輕按上眼瞼兩側(cè)，避免壓迫角膜，其余手指放在額及顴部，不應(yīng)懸空，以手測定，與醫(yī)生自己的眼壓相比，判斷眼壓有無增高或減低，眼壓明顯降低（觸之很軟)，見于嚴(yán)重脫水及糖尿病酮中毒昏迷；青光眼時眼壓明顯增高。

（四)結(jié)合膜與鞏膜注意結(jié)合膜有無充血、蒼白、顆粒、濾泡、巴痕及水腫等。鞏膜有無黃染。

結(jié)合膜（Conjunctiva)正常結(jié)合膜為透明有光澤的薄膜，分瞼結(jié)膜、穹窿部結(jié)膜與球結(jié)膜三部分。檢查時需翻轉(zhuǎn)眼瞼才能進(jìn)行。結(jié)合膜如出現(xiàn)充血及紅腫時，除為其本身的急慢性炎癥外，亦可見于某些傳染病的早期，如麻疹、流感、斑疹傷寒、流行性出血熱等、顆粒與濾泡見于沙眼；結(jié)合膜蒼白見于貧血；散在栓塞性瘀點，可見于亞急性心內(nèi)膜炎。結(jié)合膜下水腫，可見于流行性出血熱、腦水腫及輸液過多等。

鞏膜（Selera)正常為瓷白色或青白色、鞏膜黃染可見于肝膽疾病、溶血性疾病、胰頭癌等，但應(yīng)與眼裂斑及長期服用阿的平后所致鐵鞏膜黃染及胡蘿卜素血癥所致鐵皮膚黃染相區(qū)別。對于黃疸的確診及與非黃疸（黃皮癥)的鑒別，除詳問病史及體格檢查外，應(yīng)測定血清膽紅素確定。

眼裂斑為球結(jié)合膜兩側(cè)眼瞼部出現(xiàn)的淡黃色或黃褐色稍稍隆起的斑塊，由于脂肪沉著所致，多見于正常中年人。

如幼年出現(xiàn)，則應(yīng)注意有無代謝異常疾病，如家族性類脂質(zhì)代謝異常的腦甙脂網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞病又稱高雪病（Gaucher病)。

此外注意鞏膜有無藍(lán)斑及藍(lán)點，可見于蛔蟲病及先天性結(jié)締組織病。

（五)角膜（Corneq)正常角膜為透明光亮、感覺十分靈敏，檢查時有無混濁、白斑、云翳及潰瘍等。維生素A缺乏、角膜炎及外傷時可發(fā)生角膜軟化，潰瘍或混濁。老年人的角膜周圍可出現(xiàn)灰白色混濁環(huán)，稱為老年環(huán)（arcus Senilis)，由于類脂沉著所致,不影響視力。角膜邊緣若出現(xiàn)黃色或棕褐色的結(jié)果，見于肝豆?fàn)詈俗冃?/a>（Wilson’s病)。

角膜反射用棉花纖維輕觸角膜邊緣時，立即引起眼瞼閉合，為直接角膜反射。正常人角膜反射迅速存在；單側(cè)角膜反射遲鈍或消失，表示同側(cè)三叉神經(jīng)第一支有病變；雙側(cè)角膜反射遲鈍或消失，見于腦干損傷及昏迷。

（六)瞳孔（Pupil)注意瞳孔大小、形狀、雙側(cè)是否等圓、等大，對光反射及調(diào)節(jié)反射等。

正常瞳孔兩側(cè)等大，一般室內(nèi)光線下直徑約3mm。生理情況下，嬰兒、老年人及光亮處瞳孔較小。青少年、精神興奮或在暗處瞳孔可見擴大。在沒有用擴瞳劑及縮瞳劑的情況下，如發(fā)現(xiàn)瞳孔有擴大或縮小均屬病理現(xiàn)象。瞳孔縮小見于有機磷農(nóng)藥、嗎啡、毛果蕓香堿、毒扁豆素等中毒；當(dāng)頸部或胸部交感神經(jīng)麻痹時，出現(xiàn)病側(cè)瞳孔縮小，上眼瞼下垂，眼球可凹陷及汗閉等癥狀，稱為霍納綜合征（Hornet綜合征)。瞳孔大小不等，常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)梅毒、腦疝等。雙側(cè)瞳孔不等大，且變化不定，可能為中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙；如瞳孔不等且胖有光反射減弱或消失以及神志不清，往往為中腦功能損害的表現(xiàn)。

對光反射是檢查瞳孔的功能活動的測驗。檢查方法有直接及間接兩種：檢查時，先使病人向遠(yuǎn)方平視，用電筒對準(zhǔn)瞳孔，突然打開電門照射，觀察瞳孔的收縮，此為直接對光反射。再用左手隔開兩眼，用右手持電筒照射一側(cè)瞳孔，同時觀察另一側(cè)瞳孔的收縮，此為間接對光反射。深度昏迷病人瞳孔對光反射消失。

調(diào)節(jié)與輻輳反射囑病人注視1米以上的目標(biāo)（手指)，然后將目標(biāo)迅速移近眼球距眼球約為20cm處。在正常人此時瞳孔逐漸縮小，稱為調(diào)節(jié)反射（accommodation)。如同時雙側(cè)眼球向內(nèi)聚合，稱為輻輳反射（conver－geme refler)。動眼神經(jīng)功能損害時虹膜麻痹，調(diào)節(jié)反射和輻輳反射均消失。

（七)晶體注意有無混濁。晶體混濁稱為白內(nèi)障，多見于老人、糖尿病及眼外傷等。

（八)視力、色覺及眼底檢查方法詳見眼科學(xué)。

一般用閱讀報大致檢查視力有無障礙。眼底檢查在高血壓病、腎炎、糖尿病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患的診斷上有輔助意義，檢查時注意視神經(jīng)乳頭、血管及視網(wǎng)膜的改變。色覺分為遺傳疾病，后天色盲多由于視神經(jīng)萎縮和球后視神經(jīng)炎所致。

二、耳

注意外耳道有無紅腫、溢液、流膿及疼痛，耳部有無小結(jié)及牽拉痛，乳突有無壓痛。尚應(yīng)注意聽力有無障礙。外耳道炎時局部有紅腫疼痛，并有耳部牽拉痛。慢性化膿性中耳炎病人的外耳道常有膿性分泌物，同時伴有鼓膜穿孔，乳突炎時突部有壓痛。

聽力檢查粗測方法為：讓病人閉目靜坐，醫(yī)生位于其后，一手握表或以手指互相磨擦。兩手自遠(yuǎn)方移至病人耳部，令病人聽到聲音，立即舉起同側(cè)的手，以表示聽到。精測方法（見耳鼻咽喉科學(xué))，更為準(zhǔn)確。

三、鼻

注意外形、分泌物、通氣與否、副鼻竇有無壓痛及有無鼻翼扇動是呼吸困難的表現(xiàn)。鼻腔有無分泌物，是水樣、粘液狀還是膿性，是否伴有出血。如鼻腔有大量水樣分泌物，見于過敏性鼻炎；粘液膿性分泌物常見于慢性鼻炎和鼻竇炎；如有血性鼻涕者，成人有鼻腔或鼻竇腫瘤的可疑，嬰兒則應(yīng)疑及白喉或異物。鼻衄除鼻本身疾病所致外，血液病為常見病因。鼻竇的壓痛點多在尖齒窩及眼眶上緣靠近內(nèi)眼角處，如果這些部位有壓痛，表示有鼻竇炎可能。鼻竇炎時可出現(xiàn)鼻塞gydjdsj.org.cn/rencai/流膿涕、頭痛及鼻竇區(qū)壓痛。各鼻竇壓痛檢查如下：

（一)上頜竇 醫(yī)生雙手固定于病人的兩側(cè)耳后，將拇指分別置于鼻翼兩側(cè)水平線與通過瞳孔向下垂直的交叉處，向后按壓。

（二)額竇 一手扶持病人枕部，用另一手置于眼眶上面內(nèi)側(cè)用力向后按壓。

（三)篩竇 一手扶持病人枕部，以另一只手拇指置于鼻根部與眼內(nèi)角之間向篩竇方向加壓。

（四)蝶竇 因解剖部位較深，不能進(jìn)行體表檢查。各鼻竇體表位置（圖5－3－1)

圖5－3－1　鼻竇體表位置

四、口

包括口唇，口腔器官及組織及氣味等。

（一)口唇健康人口唇紅潤光澤�？诖缴n白見于虛脫、主動脈瓣關(guān)閉不全和貧血。發(fā)紺表示缺氧。脫水時可出現(xiàn)皸裂，甚至形成痂皮。核黃素缺乏可引起口角糜爛�？诖街車�皰疹常見于急性傳染病。特別是流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、感冒等。口唇有紅色斑片，加壓后即退色為遺傳性毛細(xì)血管擴張癥，除口唇外在其它部位也可發(fā)生，口唇肥厚增大見于克汀病（Cretinism)、粘液性水腫（Myxedema)以及肢端肥大癥（acromegaly)等。

（二)口腔粘膜注意有無潰瘍、出血、充血及黃染。麻疹病人在出疹前2～3天，頰部粘膜可出現(xiàn)小米粒大的白色丘疹，周圍有紅暈，稱為麻疹粘膜斑（Koplik斑)，為麻疹的早期特征。腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison病)，口腔粘膜及舌上可有色素沉著斑點。粘膜充血、腫脹并伴有小出血點，稱為粘膜疹（Crathema)多為對稱性，見于猩紅熱、風(fēng)疹、某些藥物中毒。黃疸時可見舌下粘膜黃染。

粘膜潰瘍可見于慢性復(fù)發(fā)性口瘡。雪口病（口瘡)為白色念珠菌感染，多見于衰弱的病兒或老年患者，也可出現(xiàn)于長期使用廣譜抗生素和抗癌藥之后。

（三)牙齒及齒健注意有無齒禹齒、殘根及義齒，并記錄其名稱及部位。記錄牙齒部位的方法按下列格式。

正常牙齦為粉紅色，不易出血。齒齦紅腫容易出血多見于齒齦炎、壞血病、急性白血病齒槽溢膿等。在齒齦游離緣出現(xiàn)灰藍(lán)色點線、是鉛中毒特征，稱為鉛線。出現(xiàn)黑褐色點線，色素沉著，見于慢性鉍汞等重金屬中毒，分別稱為鉍線或汞線。應(yīng)結(jié)合病史注意鑒別。

（四)氣味（見第四章第一節(jié))

（五)舌許多局部或全身疾病可使舌的感覺、運動與形態(tài)發(fā)生變化，這些變化往往為臨床診斷的重要依據(jù)。檢查時應(yīng)注意舌的顏色，舌的位置與運動，舌苔厚薄及顏色等，舌下神經(jīng)麻痹時伸出偏向患側(cè)；甲狀腺機能亢進(jìn)時舌平伸常有震顫；呼吸循環(huán)衰竭而缺氧時舌呈紫色；猩紅熱是舌呈楊梅狀，稱為楊梅舌；貧血及萎縮性胃炎時舌面光滑，稱為鏡面或光滑舌；長期使用抗菌素或久病衰弱病人舌面呈黑色或黑褐色毛苔，稱黑毛舌；由于核黃素缺乏或不明顯原因，舌面出現(xiàn)黃色不規(guī)格的隆起如地圖狀，時而剝脫消退，時而重新出現(xiàn)，稱為地圖舌或移行性舌炎。

（六)咽扁桃體檢查病人時讓病人張口發(fā)阿音，以壓舌板壓舌的前2／3處，可見腭 、軟腭，懸雍垂、扁桃體及咽后壁的情況、視診時應(yīng)注意有無充血、潰瘍、分泌物或偽膜。扁桃體位于咽腭及或舌腭 間的扁桃體窩內(nèi)，正常人不易看見，急性扁桃體炎時，可見扁桃體局紅腫，表面有黃白色滲出物或偽膜，容易剝離。白喉的偽膜呈灰白色，與粘膜緊密粘連。如強行剝離，則引起出血，咽炎時有咽后壁粘膜充血或濾泡增生。正常軟腭及縣雍垂，在發(fā)阿音時即向上提，如發(fā)生舌咽、迷走神經(jīng)麻痹時，則不能升起，伴說話帶鼻音，吞咽流食時，可逆行至鼻腔。

扁桃體按其大小可分為三度。

一度扁桃體腫大不超過咽腭；

二度扁桃體腫大超過咽腭；

三度扁桃體腫大接近中線。

（七)喉

位于口咽之下，喉下為氣管，喉為軟骨、肌肉、韌帶、纖維組織及粘膜所組成的一個管腔結(jié)構(gòu)，是發(fā)音的主要器官。急性聲音嘶啞或失音見于急性喉炎；慢性失音見于喉癌(檢查方法見耳鼻喉科學(xué))。

1.懸雍垂　2.扁桃體3.舌腭弓　 4.咽腭弓

圖5－3－2 扁桃體位置及其大小分度示意圖

五、腮腺

腮腺位于耳屏、下頜角，顴 所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)。正常腮腺體薄而軟，不易觸及。腮腺腫大常見于流行性腮腺炎、為冬春季流行的一種病毒性傳染病。多發(fā)生于小兒及青年，主要癥狀有發(fā)熱、開始常為單側(cè)，繼而可累及雙側(cè)腮腺腫大及壓痛。化膿性腮腺炎，多為口腔不潔所引起。

腮腺導(dǎo)管開口相當(dāng)于上頜第二磨牙對面的粘膜上，檢查時應(yīng)注意導(dǎo)管口有無分泌物。

腮腺腫瘤混合呈結(jié)節(jié)狀，邊界清楚，可有移動性。惡性腫瘤質(zhì)硬、有痛感、發(fā)展迅速，與周圍組織有粘連，可伴有面癱。